Issuu

2019.

LIJEČNIČKE NOVINE Broj 184

GODINA XIX

S J E Ć A N J E N A V U KO VA R 1 9 9 1 . —

ISSN 1333-2775

GLASILO HRVATSKE LIJEČNIČKE KOMORE BR. 184 STUDENI 2019.

Hyundai Vatrena Edicija Uštedite do 20.000 kn

Hyundai i20

Hyundai i30

Uštedite

8.000 kn

10.000 kn

Hyundai Tucson Uštedite

20.000 kn

Osjetite ponos – vozite Hyundai Vatrenu Ediciju. Hyundai donosi hattrick ponudu najbolje momčadi: Hyundai i20, Hyundai i30 i Hyundai Tucson, u neponovljivoj Vatrenoj Ediciji. Bez obzira jeste li ljubitelj nogometa ili ne, sigurno će osvojiti prvo vaša srca, a zatim i svaki teren. Hyundai i20 će kao pravi okretni gradski šarmer svaku vožnju pretvoriti u majstorsko driblanje, dok ćete vi uštedjeti 8.000 kn! Ljubitelji sporta, ali i sportske vožnje, sigurno će navijati za Hyundai i30 i uštedu 10.000 kn. Želite li još više prostora, Hyundai Tuscon ne samo da ima mjesta za veću ekipu navijača, nego će i vaše srce ispuniti ponosom pri svakoj vožnji, a pritom ćete uštedjeti i nevjerojatnih 20.000 kuna! Više na hyundai.hr

Ušteda od 8.000 kn odnosi se na model i20 Vatrena edicija 1.2 DOHC 84 KS. Ušteda od 10.000 kn odnosi se na model i30 Vatrena edicija 1.0 T-GDi 120 KS i Classic 1.6 CRDi 95 KS. Ušteda od 20.000 kn odnosi se na model Tucson Vatrena edicija 1.6 CRDi 48V 115 i 136 KS. Posebna ponuda isključuje ostale akcijske uvjete u ovlaštenoj Hyundai mreži i traje do isteka zaliha. Prikaz je simboličan.

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

IMPRESSUM

KAZALO

LIJEČNIČKE NOVINE Glasilo Hrvatske liječničke komore Adresa uredništva: Središnji ured Hrvatske liječničke komore Ulica Grge Tuškana 37, 10000 Zagreb, Hrvatska

UVODNIK

Što je nama Vukovar?

GLAVNA I ODGOVORNA UREDNICA Prof. prim. dr. sc. Lada Zibar, dr. med. e-mail: ladazibar@gmail.com

RIJEČ G LAVNE UREDNICE

Per aspera ad astra ne znači Preko leševa do cilja

RAZGOVOR

IZVRŠNI UREDNIK Prof. dr. sc. Željko Poljak, dr. med. Vlaška 12, 10000 Zagreb e-mail: zeljko.poljak@zg.t-com.hr

Milka Kosanović, dipl. iur.

IZDAVAČKI SAVJET Alen Babacanli, dr. med.. • Prim. dr. Ines Balint, dr. med. • Ivan Lerotić, dr. med. • Dr. sc. Krešimir Luetić, dr. med. • Prim. Mario Malović, dr. med. • Dr. sc. Jadranka Pavičić Šarić, dr. med. • Ivan Raguž, dr. med. • Marija Rogoznica, dr. med. • Prim. dr. Boris Ujević, dr. med. Vesna Štefančić, dr. med. • Prof. prim. dr. sc. Lada Zibar, dr. med. TAJNIK UREDNIŠTVA Doc. prim. dr. sc. Dražen Pulanić, dr. med. e-mail: lijecnicke.novine@hlk.hr UREDNIČKI ODBOR Doc. prim. dr. sc. Tomislav Franić, dr. med. • Prof. dr. sc. Zdenko Kovač, dr. med. • Prim. Slavko Lovasić, dr. med. • Dr. sc. Adrian Lukenda, dr. med. Doc. dr. sc. Ingrid Márton, dr. med. • Izv. prof. dr. sc. Anna Mrzljak, dr. med. Prim. Tatjana Nemeth Blažić, dr. med. • Izv. prof. dr. sc. Davor Plavec, dr. med. Prim. Matija Prka, dr. med. • Doc. prim. dr. sc. Dražen Pulanić, dr. med. Prof. dr. sc. Livia Puljak, dr. med. • Prof. prim. dr. sc. Adriana Vince, dr. med. Mr. sc. Ivica Vučak, dr. med. • Ksenija Vučur, dr. med.

TEMA BROJA

Naši liječnici odlaze, a tko nam dolazi? Dr. Jelena Kosier: Želim raditi u Hrvatskoj

IN MEDIAS RES

Da sam ja ministar...

IZ KOMORE

Prekovremeni rad • Ivana Šmit nova predsjednica HUBOL-a Tečaj medicinskog prava • Najbolja fotografija • Četvrti pub kviz

IZ HRVATSKOG ZDRAVSTVA

Odlikovana knjiga doc. Augustina • Zapošljavanje u Istri Svjetski dan bioetike u Zagrebu • Projekti KBC-a Zagreb i Srebrnjaka • Konferencija o palijativnoj skrbi • Simpozij o pretilosti • CRO-gastronet-ERCP • Big Band HLK-a Onkološka mreža u Hrvatskoj • Prof. Daniel Danovich u Hrvatskoj • Transplantacijska škola • Presađivanja u Hrvatskoj Novosti iz epileptologije

NEF ROLOŠ K I K UTA K

MLA DI LIJEČNICI

IZ S VIJETA

IZ JAVNOG A Z DRAVS T VA

G INEKOLOŠ K A T EMA

7 4

NOVOSTI IZ MEDICINSKE LITERATURE

H RVAT S K I Z A LIJEČNIK E

ES EJ

K NJIG OLIJEK

IZ POVIJES T I H RVAT S K E MEDI C I N E

DRAVA NT URA

Naklada: 19.000 primjeraka

MEDICINA I PRAVO

Predano u tisak 18. studenoga 2019.

B IOET IK A

PREMA IZ B ORU G LAVNE UREDN I C E

MEDICINS K A S TAT IS T IK A

UPUTA SURADNICIMA I ČITATELJIMA Liječničke novine su glasilo Hrvatske liječničke komore za staleška i društvena pitanja. Članovi ih dobivaju besplatno. Izlaze mjesečno (osim u siječnju i kolovozu). Godišnja pretplata: 400,00 kn. Pojedinačni broj 50,00 kn. Rukopisi se šalju e-mailom na adresu: hlk@hlk.hr ili e-adresu urednika. Članci ne podliježu recenziji i uredništvo se ne mora slagati s mišljenjem autora. Članci se mogu pretiskati samo uz naznaku izvora. OGLAŠAVANJE Na temelju odluke Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi od 12. prosinca 2005. (Klasa: 612-10/05-01/8. Ur. broj: 534-04-04/1005/01), za sve oglase lijekova objavljene u ovom broju Liječničkih novina, cjelokupni odobreni sažetak svojstava lijeka te cjelokupna odobrena uputa sukladni su člancima 16. i 22. Pravilnika o načinu oglašavanja i obavješćivanja o lijekovima, homeopatskim i medicinskim proizvodima (NN br. 62/05). HRVATSKA LIJEČNIČKA KOMORA NA INTERNETU www.hlk.hr • e-mail:hlk@hlk.hr Pretplatnička služba Radno vrijeme: svaki radni dan 8:00 - 20:00 Tel 01/ 45 00 830, Fax 01/ 46 55 465 e-mail: lijecnicke.novine@hlk.hr Dizajn: Restart, Hrvojka i Antonio Dolić, e-mail: hrvojka@restart.hr, tel. 091/3000 482 Tisak: Grafički zavod Hrvatske

LIJEČNIČKE NOVINE Journal of the Croatian Medical Chamber Address: Ulica Grge Tuškana 37, 10000 Zagreb, Croatia Editor-in-chief: Lada Zibar, MD, PhD Published in 19.000 copies IZDAVAČ Aorta d.o.o., Grge Tuškana 37, 10000 Zagreb, Croatia e-mail: info@aorta.hr, mob + 385 1 28 24 645

101 S AT IRIČK I K UTA K 1 0 2 KALENDAR STRUČNOG USAVRŠAVANJA

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

UVODNIK

Što je nama Vukovar? jateljski vojnici. Posljednji dan u kojem srbočetnička vojska još nije osvojila hrvatski Vukovar. Posljednji dan slobode. Sljedeće jutro, 18. dana toga tužnog mjeseca studenog, došlo je nažalost do sloma obrane i pada Grada u ruke agresora. Tragedija grada heroja doživjela je svoj vrhunac, a sljedećih nekoliko dana i tjedana uslijedio je krvav bestijalni pir bezobzirnih osvajača. Ovčara, Velepromet, Sotin, Mitnica, Begejci, Stajićevo... sve su to toponimi koji u nama bude živo sjećanje na žrtvu Vukovara i Vukovaraca.

D r. s c . K R E Š I M I R LU E T I Ć predsjednik Hrvatske liječničke komore

Ove retke pišem u Vukovaru, 17. studenog, uvečer. Pripremio sam svijeću koju ću upaliti i položiti na Spomenik za žrtve agresije na Vukovar 1991. g. u krugu Opće županijske bolnice Vukovar. Sedamnaesti studenoga datum je koji u hrvatskom nacionalnom sjećanju označava posljednji dan koji je Vukovar još bio pod kontrolom hrvatskih snaga, u koji još nisu zagazili nepri-

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

Stojim danas ovdje u Vukovaru, ponizan pred žrtvom Vukovara, ali istovremeno i neizmjerno ponosan. Ponosan na silno herojstvo vukovarskih branitelja, ali i na veliku humanost svih djelatnika Ratne bolnice Vukovar. Predanost, humanost, požrtvovnost, čovjekoljublje i nesebično davanje, vrline su koje zauvijek crpimo iz njihovog primjera. Vukovarska ratna bolnica nije bila samo mjesto gdje su liječeni ranjeni i bolesni, nego gdje je bila i posljednja nada svim građanima agresijom razorenog Vukovara. U bolnici u Vukovaru, unatoč potpunom bezumlju kojim je Grad bio razaran, do posljednjeg

se dana radilo stručno, požrtvovno i humano. Nije se pitalo tko je koje nacije ili vjere. Liječilo se ranjene i bolesne ljude. Ljudi su liječili ljude. To je inače i temelj našeg zanimanja, smisao našeg poziva, osnova naše liječničke dužnosti. Vrijednosti koje su svojim radom utemeljili naši kolege liječnici te slavne 1991. godine, trebali bi mlađi naraštaji hrvatskih liječnika shvatiti kao svojevrsno etičko, moralno i profesionalno ishodište kojem se mogu vraćati u svim izazovnim trenucima obnašanja liječničkog poziva. Od iznimne je važnosti otrgnuti zaboravu upravo te vrijednosti i vrline, koje su liječnici i ostali djelatnici Vukovarske bolnice živjeli i svjedočili unatoč tome što su bili okruženi nezamislivo užasnim ratnim vrtlogom, u potpuno neljudskim uvjetima. Vrijednosti kojima su nas zauvijek darivali, obogatili i poučili trebamo baštiniti, ponavljati, širiti i prenositi dalje. Samo na taj način svjetlo Vukovarske ratne bolnice svijetlit će još snažnije, sjajnije i blistavije. Dr. sc. Krešimir Luetić predsjednik Hrvatske liječničke Komore

RIJEČ GLAVNE UREDNICE

Per aspera ad astra ne znači Preko leševa do cilja Osluškujem kako se dvije mlade tenisačice pripremaju za meč u paru. Pa jedna kaže drugoj: ”Nećemo im dati više od dva gema!” A druga će:” Ma ne smiješ tako razmišljati. Onda izgubiš. Nećemo im dati niti jedan gem! Tako moraš misliti ako želiš pobijediti.” Mislim da pogrešno shvaćamo dihotomiju izvrsnosti i nesavršenosti. Izvrsnost je kao cilj određena vrsta utopije kojoj trebamo težiti kako bismo u nesavršenstvu bili što bolji i bliži savršenstvu. Ideja o dobromu važna je jer je skretanje s pravog puta vjerojatno manje opasno nego skretanje s lošega na još lošije puteve. Ipak, ne dočeka nas baš na svakoj stranputici zločesti vuk, kao u Crvenkapici. Neke si, pak, stranputice ne bismo smjeli dozvoliti, osobito prečace. OK je ako na tome putu ima trnja a stremimo zvijezdama, ali moramo znati da Per aspera ad astra ne znači Preko leševa do cilja. Nemamo opravdanje za ugrožavanje drugih (nevinih) čak ni kada nam je cilj uzvišeno pozitivan. NIKADA! I

još nešto: robovlasničko je društvo davno ukinuto, a nismo, bome, ni u ratu. NEMA zapovjedne odgovornosti, IMA priziva savjesti! Moda poderanih traperica legitimizira rupe, krpe, nedostatke i svakakve nepravilnosti. I dok odjeću većina nas može birati, zdravstveni sustav više ne može ni patchwork sastaviti jer je udio rupa veći od udjela cjelovitih komada sustava. Liječnici su najvažnije niti u tom tkanju, no više ni konca za krpanje nema! Čitam recept za kolač iz francuske kuharice: ”...kad ispečete malo će se raspadati, al’ nema veze.” Tako nekako u doslovnom prijevodu. Svaki naš plan se po defaultu mora bar malo raspasti u trenutku realizacije jer nas „sve više nema“ i uvijek (ne)predvidivo ponedostaje pokoji “sastojak” plana, čitaj liječnik. Does it matter at all, ima li veze? Možemo li ipak preživjeti kao struka u hrvatskim granicama? Možemo li se pripremati za meč u paru ako para nemamo? Hoćemo li uvrstiti uvozne karike u naše nizove i hoće li to postati najvaž-

LADA ZIBAR glavna urednica Liječničkih novina

nije karike? Ili ću imati čast i zadovoljstvo pisati o nečemu boljem, stojeći čvrsto na nogama stabilnog položaja hrvatskih liječnika? Liječničke novine u nastavku većinom pišu o polupunoj čaši, za promjenu. Polupuna, poluprazna, polupana... Nada umire posljednja. Lada Zibar glavna urednica Liječničkih novina

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

RAZGOVOR

MILKA KOSANOVIĆ, dipl. iur., direktorica odnosa s članstvom HUP-a

Razgovarala prof. dr. Lada Zibar U vijek mi se nakon Vaših izlaganja učinilo da rješenja financijske krize u zdravstvu nisu nedostižna. Možete li nam se predstaviti s obzirom na poziciju i obrazovanje zbog kojega nastupate kao ekspert za pojedine dijelove zdravstvene ekonomije? Po struci sam diplomirana pravnica, s poslijediplomskim studijem iz komunikacija završenog na Fakultetu političkih znanosti u Zagrebu i trenutačno pri završetku EMBA – magistarskog programa poslovnog upravljanja na jednoj od visokih poslovnih škola u Hrvatskoj. Iako pravnica po osnovnom obrazovanju, već dugo sam u managementu HUP-a te neposredno pratim uvjete poslovanja i funkcioniranje različitih segmenata nacionalne ekonomije. Moje neposredno djelovanje u zdravstvenom sektoru počelo je prije desetak godina, na poticaj nekoliko članova HUP-a domaćih proizvođača lijekova, s kojima sam osnovala Udrugu domaćih proizvođača lijekova te preuzela njezino vođenje. Udruga danas okuplja gotovo 100 % tržišta generičkih lijekova i biosimilara u Hrvatskoj, kako domaćih tako i stranih proizvođača te se pozicionirala kao neizostavan partner u kreiranju zdravstvenih politika u području lijekova u Hrvatskoj. Kako u HUP-u okupljamo sve sektore zdravstva – od proizvođača lijekova koje sam spomenula, preko veledrogerija, do usluga u zdravstvu – ljekarni,

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

privatnih bolnica i poliklinika, zdravstvene njege u kući, liječnika poslodavaca u ugovornom odnosu, odatle i moj krovni pogled i dostupnost informacija iz svih segmenata zdravstvenog sustava. Već u nekoliko mandata članica sam Upravnog vijeća HZZO-a, tako da vrlo detaljno i dubinski imam uvid u stanje i politiku zdravstvenog sektora u Hrvatskoj. V ećinom komentirate potrošnju lijekova. Koji su glavni nedostaci trenutačne hrvatske prakse, a koja moguća rješenja? Hrvatska odvaja manje na zdravstvenu zaštitu nego razvijene članice EU-a gledano u postotku BDP-a, a s druge strane puno više zdravstvenih usluga financira iz javne potrošnje. Često čujemo kako su lijekovi skupi i kako ih previše trošimo. Pritom gubimo iz vida činjenicu da potrošnja i izdvajanje za lijekove izravno pozitivno utječe na duljinu i kvalitetu života, što je, naravno, dobro. Svjedoci smo kako znanost nudi sve bolje terapije, ali uz povećanje troškova liječenja, pri čemu sve više udruga i dio javnosti zahtijeva od države plaćanje skupih, ponekad, eksperimentalnih terapija. Istovremeno, očigledno je da hrvatsko zdravstvo ne može servisirati niti postojeću razinu prava, što je najrazvidnije iz ogromnih dugovanja bolnica za lijekove i medicinske proizvode veledrogerijama. Svakako da je u zdravstvu najteže to, uvjetno rečeno, stalno „balansiranje“ između etike i ekonomike, odnosno između onoga što je dostupno kao terapijska mogućnost za pacijenta i ekonomike u

smislu ishoda liječenja uz određen trošak. U zdravstvu, a to liječnici najbolje znaju, ograničenja koja zadaje raspoloživi budžet pred sve nas dionike sustava stavljaju velik teret i odgovornost toga balansa, i to su po mom mišljenju najveći izazovi suvremene prakse, koje laici teško uopće mogu razumjeti. Izloženi smo velikim pritiscima javnosti koja je najčešće tek vrlo površno informirana o realnim mogućnostima određenih terapija. Taj problem nije hrvatska specifičnost, i najbogatije europske zemlje imaju slične probleme - stanovništvo stari, sve je dulji životni vijek, tzv. pametnih lijekova je sve više i nastavno tome zdravstveni budžeti sve su „napetiji“. Izazov je doista kako osigurati da sustavi budu održivi a pacijenti dobiju optimalnu skrb. U većini zemalja EU-a, pa i svijeta, okosnica održivosti su generički lijekovi koji po znatno nižim cijenama osiguravaju dostupnost jednako učinkovitih, najsuvremenijih terapija većem broju pacijenata. U segmentu bioloških terapija danas imate fantastične mogućnosti liječenja i zdravstvene ishode koji su do jučer bili nezamislivi. To su inače vrlo skupi lijekovi, ali s našim financijskim mogućnostima njima možemo liječiti ograničen broj pacijenata. No, ne i ako omogućimo širu penetraciju u sustav biosličnih lijekova, identičnih po učinkovitosti i sigurnosti. Ovdje vrlo često govorimo o razlici u cijeni od nekoliko tisuća EUR-a po samo jednoj terapiji, a bez razlika u ishodima. To su strašne razlike i trebamo se kao država doista potruditi da bolje iskoristimo mogućnosti koje nam te terapije pružaju. Jedna

RAZGOVOR

Norveška ima penetraciju biosimilara preko 90 %, Njemačka gotovo 70 %, Hrvatska tek oko 28 %. OK, netko će reći pa to su novi lijekovi koji tek dolaze u Hrvatsku, zato je manji postotak. U redu - idemo im dati veću podršku i na sve načine stimulirajmo njihovu snažniju zastupljenost. Jer je to win-win za državu i pacijente. I mate li uvida u probleme oko liječničkih plaća? Kakvo je Vaše mišljenje o nepravdama radnog vremena i cijeni liječničkog rada? Naravno, kao i svi, gledam i pratim što se po tom pitanju događa. I osobno i profesionalno. Osobno ne mislim da je to imalo dobro za sve nas kao građane i danas-sutra pacijente, a profesionalno nema nikakve logike. Ne razumijem kako je moguće da na jedan veliki „poslovni problem“ – ako ćemo čak samo s tog aspekta gledati - da gubiš kadar, i to prema anketama ne samo zbog visine plaća, nego velikim dijelom zbog generalno loših uvjeta rada i degradiranja statusa liječnika u društvu, odgovoriš na način da tom istom kadru ne daš niti toliko važnosti pa neposredno s njim, mislim na kolektivne pregovore, pokušaš postići

obostrano razumijevanje i odgovor na barem dio njihovih izazova i potreba. Pa tko bolje od liječnika razumije uvjete liječničkog rada i ono što je liječnicima potrebno? Uz dužno poštovanje svom ostalom zdravstvenom osoblju, koje također ima svoje specifične probleme i zahtjeve, koje također nitko drugi ne poznaje kao oni i niti ih spori, slažem se sa svima onima koji govore da je neprihvatljivo da o sudbinama liječnika pregovara i odlučuje itko osim njih samih. Toga u privatnom sektoru iz kojeg dolazim nema - zna se tko koga u radno-socijalnim odnosima zastupa i zašto. Stoga dosadašnji pristup smatram jako pogrešnim, koja god obrazloženja za to dobili. I to treba hitno promijeniti. Koliko imam informaciju radi se na tome. Š to učiniti radi bolje informatizacije sustava? Informatičari “izvoze” svoj rad iz Hrvatske, a zdravstveni sustav ne prati ni optimum razine informatizacije. U čemu je problem? Informatizacija zdravstvenog sustava počela je davno, još 1994. godine, i odvijala se kroz više faza te danas imamo niz sustava u funkciji koji svakodnevno olakšavaju posao djelatnicima u

>> 184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

RAZGOVOR

» Ne treba se bojati sinergije privatnog i javnog. « odnosno postaviti jasan okvir financiranja onoga što donosi najviše koristi za populaciju u cjelini. Tome ima prostora i u smjernicama i u normativima i u brojnim drugim segmentima racionalizacije poslovanja zdravstvenog sustava. Indikatore koje druge zemlje koriste premalo gledamo i uvažavamo njihove rezultate, a ti indikatori jasno pokazuju da nam pojedina ulaganja nisu isplativa. Dovoljno je samo pogledati ljestvice uspješnosti liječenja pojedinih bolesti i stanja pa uvidjeti da „ulaganja“ i ishodi nisu u korelaciji. Samoliječenje pacijenata je također područje u kojemu možemo postići neke uštede. M oje je mišljenje vezano za sustavnu edukaciju građana o održavanju zdravlja i sprječavanju bolesti na svim razinama, “od kolijevke pa do groba”. S idejom boljeg života, ali i ušteda u zdravstvu. Je li to romantizam ili realizam? zdravstvu kao i pacijentima. Posljednjih godina svjedoci smo pojave brojnih, novih - posebno personaliziranih - komunikacijskih kanala, medija i uređaja, što prati i snažan razvoj informacijskih i komunikacijskih tehnologija, koje onda nude rješenja za praćenje i upravljanje mnogim procesima zdravstvenih usluga. Ne vjerujem da će informatika ikada potpuno moći zamijeniti živu osobu, kažu da je to zbog toga što umjetnoj inteligenciji sve možemo ugraditi osim empatije, no svakako možemo pojednostavniti procese i olakšati svakodnevnicu i pacijentu i liječniku. Stoga ulaganje u IT vjerojatno spada među najkvalitetnije i najisplativije investicije za poboljšanje kvalitete i sigurnosti zdravstvenih usluga. No, kao i u svemu ostalome, to ovisi o raspoloživim sredstvima i jasno postavljenim ciljevima.

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

Bi li službene nacionalne smjernice i normativi donijeli uštedu? Ima li već predviđanja u obliku kalkulacija? Koji su indikatori koji se pri tomu koriste? Hrvatska ulaganja u zdravstvo su među najnižima u EU-u. Uz to u Hrvatskoj samo trećina osiguranika koji koriste zdravstvene usluge plaća punu premiju osnovnog (obveznog) zdravstvenog osiguranja, a koristi ga preko 4 milijuna. Gotovo milijun korisnika odlukom države ima besplatno i dopunsko osiguranje. U situaciji tako izazovnog proračuna važno je tko i kako odlučuje koje intervencije, usluge, opremu, lijekove, osoblje financirati iz proračuna, a koje ne, i s kojim ishodom. Dakle, svakako je nužno uložiti dodatne napore u smjeru upravljanja novcem kojim se zdravstvo financira,

Hrvatska, htjeli mi to sebi priznati ili ne, ima problem s dostupnosti zdravstvenih usluga i s ishodima liječenja – naš zdravstveni sustav pati od dugačkih lista čekanja za preglede bolničkih specijalista, operacije i pretrage CT-om. Tu je jedno od rješenja privatno zdravstvo. Suradnjom s privatnim zdravstvenim ustanovama, javno zdravstvo dobiva kvalitetnu infrastrukturu bez dodatnih ulaganja, mogućnost racionalizacije troškova, poticaj za podizanje kvalitete usluge na višu razinu, skraćivanje listi čekanja te zaustavlja odljev zdravstvenog kadra iz Hrvatske. Ne treba se bojati sinergije privatnog i javnog. I građane i dio stručne javnosti treba pravilno informirati o mogućnostima te suradnje kako ne bi bilo neopravdane zadrške. Imamo i visoku smrtnost od raka i kardiovaskularnih bolesti, relativno visoku

RAZGOVOR

prisutnost bolničkih infekcija rezistentnim bakterijama, slabiju skrb za starije i nedovoljno ulaganje u prevenciju (snižavanje krvnog tlaka, smanjenje pušenja, cijepljenje protiv HPV-a i sl.). Iz te perspektive sustavna edukacija, ulaganje u edukaciju, ali i samopomoć nameću se kao prerogativ, kako kažete, „boljeg života“, ali i kao važna poluga u ostvarivanju potencijalnih ušteda u zdravstvu. U tom smislu riječ je o realnim pretpostavkama, a manje o romantičarskim konceptima. Da, puno više bismo trebali ukazivati građanima o osobnoj odgovornosti i utjecaju određenih navika, ponašanja i stilova života na njihovo zdravlje, ali i cijeli zdravstveni sustav. Ne ustručavajući se pritom i uvjetovati izravnim suodnosom pojedina „prava i obveze“. Moramo dostići svijest o barem minimumu osobne odgovornosti i brige svih nas za vlastito zdravlje. Odazivi na preventivne preglede, kao primjer ih ovdje navodim, „vrište“ koliko je to potrebno. Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije, rak vrata maternice je kod žena mlađih od 45 godina drugi malignom po učestalosti, a po smrtnosti treći, odmah nakon raka dojke i pluća. Stručnjaci pritom kažu kako nijedna žena danas ne bi trebala umrijeti od karcinoma vrata maternice. Testovi i pregled jednom godišnje smanjuju rizik od smrtnosti na minimum. Žena sam, u srednjim 40-im godinama (nije mi to problem priznati… smijeh…), okružena brojnim ženama iste dobi, mahom visokoobrazovanih, i opet, u razgovoru s mnogima od njih često čujem kako nisu bile na ginekološkom pregledu „otkako su rodile“, poneke i više od 10 godina. To nije odgovorno, moramo nekako utjecati na podizanje te osobne odgovornosti i svijesti građana. I liječnicima treba dodatne ekonomske naobrazbe. Godinama već traju takvi tečajevi i studiji. Ima li posljedično vidljivih/mjerljivih pozitivnih rezultata? Programi ekonomske naobrazbe za zdravstvene djelatnike prisutni su na nizu visokoškolskih institucija i jako potrebni. Završetkom ovih programa polaznici bi trebali biti osposobljeni za upravljačka znanja i vještine na svim razinama zdravstvenog sustava, što svakako pozitivno utječe na razumijevanje ekonomskih elemenata problematike i upravljanja poslovanjem. Ono što kronično nedostaje je učinkovito upravljanje cjelokupnim zdravstvenim sustavom, odnosno racionalno,

Puno više bismo trebali ukazivati građanima o osobnoj odgovornosti i utjecaju određenih navika, ponašanja i stilova života na njihovo zdravlje, ali i cijeli zdravstveni sustav. Ne ustručavajući se pritom i uvjetovati izravnim suodnosom pojedina „prava i obveze“.

disciplinirano, planirano i odgovorno poslovanje u svakom pojedinom segmentu zdravstva, uz prethodno jasno postavljena ekonomska načela njegova upravljanja. Dok to ne riješimo, sustav će i nadalje biti neodrživ i osuđen na stvaranje gubitka. Z a kraj Vas molim da prema vlastitom izboru odaberete preporuke liječnicima za svakodnevnu praksu, uz argument o razlogu za takve savjete. Od svih nas koji u zdravstvenom sustavu djelujemo, svatko u svojoj domeni djelovanja snosi odgovornost za sve što se događa. I svatko od nas sigurno uvijek može više. Liječnicima je to „više“ možda i poneko „ne“ više. „Ne“ pritiscima pacijenata i javnosti, „ne“ slabostima sustava, pa ako hoćete „ne“ i defetizmu i jednoj apatiji u koju smo kao društvo generalno prilično uronili. I svakako jedno veliko „da“ organiziranoj borbi za bolje sutra. Mi u HUP-u svim liječnicima dajemo punu podršku da ustraju u svojoj borbi i pozivamo ih na još snažnije povezivanje, i institucionalno i individualno. Međusobnom suradnjom, razmjenom znanja i iskustva te snažnijom kolegijalnom podrškom, uvijek možemo više.

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

RAZGOVOR

tramadolklorid + deksketoprofen

MULTIMODALNA UČINKOVITA ANALGEZIJA I BRZO OLAKŠANJE AKUTNE BOLI1, 2 Opioidni analgetik / NSAIL

Oralna fiksna kombinacija

Za umjerenu do tešku akutnu bol

Prilagođeno iz: 1

Moore R.A. i sur. J Headache Pain. 2015; 16:60

McQuay H.J. i sur. Br J Anaesth. 2016; 116(2):269-76

Sažetak opisa svojstava lijeka Skudexa 75 mg/25 mg granule za oralnu otopinu u vrećici (kolovoz 2018.)

TERAPIJSKE INDIKACIJE: Simptomatsko kratkotrajno liječenje umjerene do teške akutne boli u odraslih bolesnika kod kojih se smatra da liječenje boli zahtijeva primjenu kombinacije tramadola i deksketoprofena.3 *DOZIRANJE I NAČIN PRIMJENE: Preporučena doza: 1 vrećica. Prema potrebi se mogu uzeti dodatne doze, s najmanjim intervalom između doza od 8 sati. Ukupna dnevna doza ne smije biti viša od 3 vrećice na dan. Samo za kratkotrajnu primjenu. Liječenje treba strogo ograničiti na razdoblje u kojem su prisutni simptomi, a u svakom slučaju ne dulje od 5 dana.3 Multicentrično, randomizirano, dvostruko slijepo, dvostruko maskirano ispitivanje na usporednim skupinama, placebom i aktivnim komparatorom kontrolirano, ispitivanje određivanja doze faze II jednokratnom dozom u ukupno 10 ispitivanih skupina koje uključuju deksketoprofentrometamol (DKP (12,5 mg i 25 mg)) i tramadolklorid (TRAM (37,5 mg i 75 mg)), danih pojedinačno i u četiri različite fiksne kombinacije. Aktivni komparator (ibuprofen 400 mg) je uključen kako bi se pokazala osjetljivost modela boli. 606 bolesnika s umjerenom do teškom boli (vizualna analogna skala (VAS) ≥ 40 mm i verbalna skala u četiri stupnja (VRS) ≥ 2) randomizirani su i primili su jednu pojedinačnu dozu dodijeljenog liječenja unutar 4 sata nakon operacije (ambulantno kirurško odstranjivanje jednog ili više umnjaka koji su u potpunosti ili djelomično impaktirani u mandibularnu kost). Cilj ispitivanja bio je procijeniti superiorni analgetski učinak i sigurnost svake pojedine djelatne tvari i svake fiksne kombinacije u usporedbi s placebom. Primarni ishod bio je udio bolesnika s najmanje 50% potpunog ublažavanja boli tijekom šest sati.1 Multicentrično, randomizirano, dvostruko slijepo, dvostruko maskirano ispitivanje na usporednim skupinama, placebom i aktivnim komparatorom kontrolirano, jednokratno i višekratno dozirano, ispitivanje faze III koje je uključivalo 641 bolesnika podvrgnutih klasičnoj primarnoj jednostranoj totalnoj artroplastici kuka zbog osteoartritisa i koji su doživljavali bol u mirovanju barem umjerenog intenziteta (VAS ≥ 40) dan nakon operacije. Ispitivani lijek je primijenjen oralno svakih 8 sati tijekom perioda od pet dana. Primarni ishod djelotvornosti bila je srednja vrijednost zbroja razlika intenziteta boli tijekom 8 sati nakon prve doze (SPID8). Faza višekratnih doza bila je namijenjena za potvrdu kontinuirane učinkovitosti lijeka Skudexa® tijekom 48 sati nakon faze jednokratne doze. Smatralo se da evaluacija djelotvornosti izvan tog perioda ne bi mogla osigurati isti stupanj osjetljivosti za ispitivanje zbog svojstvene povećane varijabilnosti i zato što se postoperativna bol obično smanjuje s vremenom zbog normalnog tijeka cijeljenja.2

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

HR-SKU-45-2019

RAZGOVOR

SKRAĆENI SAŽETAK OPISA SVOJSTAVA LIJEKA Ovaj je lijek pod dodatnim praćenjem. Time se omogućuje brzo otkrivanje novih sigurnosnih informacija. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu za ovaj lijek. Upute za prijavljivanje dostupne su na www.halmed.hr. NAZIV LIJEKA: Skudexa 75 mg/25 mg granule za oralnu otopinu u vrećici (tramadolklorid, deksketoprofen). TERAPIJSKE INDIKACIJE: Simptomatsko kratkotrajno liječenje umjerene do teške akutne boli u odraslih bolesnika kod kojih se smatra da liječenje boli zahtijeva primjenu kombinacije tramadola i deksketoprofena. *DOZIRANJE I NAČIN PRIMJENE: Preporučena doza: 1 vrećica (75 mg tramadolklorida i 25 mg deksketoprofena). Prema potrebi se mogu uzeti dodatne doze, s najmanjim intervalom između doza od 8 sati. Ukupna dnevna doza ne smije biti viša od 3 vrećice na dan. Samo za kratkotrajnu primjenu. Liječenje treba strogo ograničiti na razdoblje u kojem su prisutni simptomi, a u svakom slučaju ne dulje od 5 dana. Treba razmotriti prijelaz na analgeziju jednom komponentom lijeka, u skladu s jačinom boli i odgovorom bolesnika na liječenje. Nuspojave se mogu minimizirati primjenom najniže učinkovite doze tijekom najkraćeg vremena potrebnog za kontrolu simptoma. Starije osobe: Preporučena početna doza: 1 vrećica; prema potrebi se mogu uzeti dodatne doze (najmanji interval između doza 8 sati, ukupna dnevna doza do 2 vrećice), maksimalno 3 vrećice dnevno samo nakon što je utvrđena dobra opća podnošljivost. Dostupni podaci za bolesnike starije od 75 godina su ograničeni, stoga Skudexu kod tih bolesnika treba uzimati s oprezom. Blaga do umjerena disfunkcija jetre: započeti liječenje smanjenim brojem doza (ukupna dnevna doza od 2 vrećice Skudexe), pozorno pratiti. Blago oštećena bubrežna funkcija (klirens kreatinina 60-89 ml/min): početna ukupna dnevna doza: 2 vrećice Skudexe. Skudexa se ne smije primjenjivati u djece i adolescenata. Način primjene: kroz usta. Otopiti cijeli sadržaj vrećice u čaši vode; dobro promućkati/ promiješati kako bi se olakšalo otapanje, popiti odmah nakon pripreme. Uzimanje istodobno s hranom usporava brzinu apsorpcije lijeka te se za brže djelovanje Skudexa može uzimati najmanje 30 minuta prije obroka. KONTRAINDIKACIJE: preosjetljivost na deksketoprofen, na bilo koji drugi nesteroidni protuupalni lijek (NSAIL), na tramadol ili neku od pomoćnih tvari; bolesnici kojima tvari sličnog djelovanja (npr. acetilsalicilatna kiselina ili drugi NSAIL-i) pospješuju napadaje astme, bronhospazam, akutni rinitis, ili uzrokuju polipe u nosu, urtikariju ili angioneurotski edem; poznate fotoalergijske ili fototoksične reakcije tijekom liječenja ketoprofenom ili fibratima; aktivni peptički ulkus/gastrointestinalno (GI) krvarenje ili anamneza GI krvarenja, ulceracije ili perforacije; GI krvarenje ili perforacija u anamnezi, povezanima s prethodnim liječenjem NSAIL-ima; kronična dispepsija; druga aktivna krvarenja ili hemoragijski poremećaji; bolesnici s Crohnovom bolešću ili ulceroznim kolitisom; bolesnici s teškim zatajenjem srca; bolesnici s umjerenom do teškom disfunkcija bubrega (klirens kreatinina <59 ml/min); teško oštećena funkcija jetre (Child-Pugh C); hemoragijska dijateza i drugi poremećaji koagulacije; teška dehidracija (uzrokovana povraćanjem, proljevom ili nedostatnim unosom tekućine); kod akutne intoksikacije alkoholom, hipnoticima, analgeticima, opioidima ili psihotropnim lijekovima; kod bolesnika koji primaju MAO inhibitore ili su ih uzimali unutar posljednjih 14 dana; kod bolesnika s epilepsijom koja nije primjereno kontrolirana liječenjem; teška respiratorna depresija. Skudexa je kontraindicirana tijekom trudnoće i dojenja. POSEBNA UPOZORENJA I MJERE OPREZA PRI UPORABI: Deksketoprofen: Oprezno primjenjivati kod bolesnika s alergijskim stanjima u anamnezi. Izbjegavati istodobnu primjenu s drugim NSAIL-ima, uključujući selektivne inhibitore ciklooksigenaze-2. Gastrointestinalni sustav: Kod svih NSAIL-a zabilježena su gastrointestinalna (GI) krvarenja, ulceracije ili perforacije koje mogu biti fatalne, s ili bez upozoravajućih simptoma ili prethodnih ozbiljnih GI događaja u anamnezi. Rizik je veći pri višim dozama NSAIL-a, u bolesnika s ulkusom u anamnezi, osobito ako je bio zakompliciran krvarenjem ili perforacijom, te u starijih osoba. Ako se pojavi GI krvarenje ili ulceracija, liječenje treba prekinuti. Treba utvrditi postoji li ezofagitis, gastritis i/ili peptički ulkus u anamnezi, osigurati da su u potpunosti izliječeni prije početka liječenja deksketoprofenom. Bolesnicima s GI bolestima u anamnezi (ulcerozni kolitis, Chronova bolest) NSAIL-e treba davati s oprezom, jer se njihovo stanje može pogoršati. Potrebno je razmotriti kombinirano liječenje zaštitnim lijekovima (npr. misoprostol ili inhibitori protonske pumpe). Preporučuje se oprez u bolesnika koji istodobno primaju lijekove koji bi mogli povećati rizik od ulceracija ili krvarenja, poput oralnih kortikosteroida, antikoagulansa, kao što je varfarin, selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina ili antitrombocitnih lijekova poput acetilsalicilatne kiseline. Bubrezi: Potreban je oprez u bolesnika s poremećenom funkcijom bubrega, u bolesnika koji primaju diuretike ili kod kojih može doći do hipovolemije, (povećan rizik od nefrotoksičnosti, potrebno osigurati primjereni unos tekućine). Ovaj lijek može povećati ureu u plazmi i kreatinin, može biti povezan s nuspojavama u bubrežnom sustavu, koje mogu dovesti do glomerularnog nefritisa, intersticijskog nefritisa, renalne papilarne nekroze, nefrotskog sindroma i akutnog zatajenja bubrega. Jetra: Potreban je oprez u bolesnika s poremećenom funkcijom jetre. Kao i drugi NSAIL-i, ovaj lijek može uzrokovati prolazan blagi porast nekih jetrenih parametara, te značajno povećanje AST-a i ALT-a. U tom slučaju, liječenje se mora prekinuti. Kardiovaskularni i cerebrovaskularni sustav: U bolesnika s hipertenzijom i/ili blagim do umjerenim kongestivnim zatajenjem srca u anamnezi potrebni su odgovarajući nadzor i savjetovanje, jer su zabilježeni zadržavanje tekućine i edem povezani s liječenjem NSAIL-ima. Poseban oprez potreban je u bolesnika sa srčanim bolestima u anamnezi, osobito onih koji su već imali epizode zatajenja srca (povećan rizik od nastanka zatajenja srca). Uporaba nekih NSAIL-a (osobito kod visokih doza i dugotrajne primjene) može biti povezana s blago povećanim rizikom od arterijskih trombotskih događaja (npr. infarkta miokarda ili moždanog udara). Bolesnike s nekontroliranom hipertenzijom, kongestivnim zatajenjem srca, utvrđenom ishemijskom bolesti srca, bolesti perifernih arterija i/ili cerebrovaskularnom bolešću smije se liječiti deksketoprofenom samo nakon pažljivog razmatranja. Temeljito razmatranje također je potrebno prije započinjanja dugotrajnog liječenja bolesnika s čimbenicima rizika za kardiovaskularne bolesti (npr. hipertenzijom, hiperlipidemijom, šećernom bolesti, pušenjem). U bolesnika koji primaju lijekove koji remete hemostazu, poput varfarina ili drugih kumarina ili heparina, ne preporučuje se primjena deksketoprofena. Kožne reakcije: Vrlo rijetko su uz primjenu NSAIL-a zabilježene ozbiljne kožne reakcije, od kojih neke sa smrtnim ishodom, uključujući eksfolijativni dermatitis, Stevens-Johnsonov sindrom i toksičnu epidermalnu nekrolizu. Čini se da je najveći rizik od takvih reakcija za bolesnika na samom početku liječenja. Pri prvoj pojavi kožnog osipa, oštećenja sluznice ili bilo kojega drugog znaka preosjetljivosti mora se prekinuti primjena deksketoprofena. Starije osobe: Postoji veća učestalost nuspojava kod primjene NSAIL-a, osobito gastrointestinalnog krvarenja i perforacije, koji mogu imati smrtni ishod. Treba započeti liječenje najnižom dostupnom dozom. Ostale informacije: Poseban oprez potreban je kod bolesnika: s kongenitalnim poremećajem metabolizma porfirina (npr. akutna intermitentna porfirija), s dehidracijom, odmah nakon velikog operativnog zahvata. U vrlo rijetkim slučajevima su zabilježene teške akutne reakcije preosjetljivosti (npr. anafilaktički šok). Liječenje se mora prekinuti na prve znakove teških reakcija preosjetljivosti nakon uzimanja deksketoprofena. Bolesnici s astmom u kombinaciji s kroničnim rinitisom, kroničnim sinusitisom i/ili nosnom polipozom imaju viši rizik od alergije na acetilsalicilatnu kiselinu i/ili NSAIL-e u odnosu na ostalu populaciju. Primjena ovog lijeka može uzrokovati napade astme ili bronhospazam, osobito kod osoba koje su alergične na acetilsalicilatnu kiselinu ili NSAIL-e. Savjetuje je se izbjegavati primjenu deksketoprofena u slučaju varičele. Lijek davati uz oprez bolesnicima koji boluju od hematopoetskih poremećaja, sistemskog eritemskog lupusa ili miješane bolesti vezivnog tkiva. Kao i drugi NSAIL-i, deksketoprofen može prikriti simptome zaraznih bolesti. Ovaj lijek sadrži 2,7 g saharoze po dozi, što treba uzeti u obzir u bolesnika s dijabetesom melitusom. Bolesnici s rijetkim nasljednim poremećajem nepodnošenja fruktoze, malapsorpcijom glukoze i galaktoze ili insuficijencijom sukraza-izomaltaza ne bi smjeli uzimati ovaj lijek. Tramadol: mora se davati s osobitim oprezom ovisnicima, bolesnicima s ozljedama glave, šokom, smanjenom razinom svijesti nepoznatog uzroka, poremećajima respiratornog centra ili funkcije disanja ili povišenim intrakranijalnim tlakom, bolesnicima osjetljivima na opijate. Potreban je oprez pri liječenju bolesnika s respiratornom depresijom, kod istodobnog davanja depresora SŽS-a, pri znatnom prekoračenju preporučene doze (u tim situacijama se ne može isključiti mogućnost pojave respiratorne depresije). Zabilježeni su slučajevi pojave konvulzija uz tramadol u preporučenim dozama, a rizik je veći kod doza tramadola iznad gornje granice maksimalne dnevne doze (400 mg). Tramadol može povećati rizik pojave napadaja u bolesnika koji uzimaju druge lijekove koji snižavaju prag za pojavu napadaja. Bolesnici s epilepsijom ili bolesnici skloni napadajima, smiju se liječiti tramadolom samo u iznimnim okolnostima. Može se razviti tolerancija, psihička i fizička ovisnost, osobito nakon dugotrajne primjene. Bolesnicima koji su skloni zlouporabi ili ovisnosti o lijekovima, liječenje tramadolom se smije provoditi samo kratkotrajno, pod strogim liječničkim nadzorom. Ako bolesniku više nije potrebna terapija tramadolom, savjetuje se postepeno smanjivanje doze kako bi se spriječili simptomi ustezanja. Rizik istodobne primjene sedativnih lijekova poput benzodijazepina ili srodnih lijekova: Istodobna primjena može rezultirati sedacijom, respiratornom depresijom, komom i smrću stoga to treba biti rezervirano za bolesnike kod kojih nisu moguće alternativne mogućnosti liječenja (treba primijeniti najnižu učinkovitu dozu, trajanje liječenja treba biti što kraće moguće, bolesnike strogo nadzirati zbog pojave znakova i simptoma respiratorne depresije i sedacije). Metabolizam putem CYP2D6: Tramadol se metabolizira putem jetrenog enzima CYP2D6. Ako bolesnik ima manjak ili potpuni nedostatak ovog enzima, možda neće biti moguće postići odgovarajući analgetski učinak. Ako je bolesnik vrlo brzi metabolizator, postoji rizik od razvoja opioidne toksičnosti (opći simptomi: konfuzija, somnolencija, plitko disanje, sužene zjenice, mučnina, povraćanje, konstipacija, gubitak apetita). U teškim slučajevima to može uključivati cirkulatornu i respiratornu depresiju koje mogu ugrožavati život i u vrlo rijetkom slučajevima biti smrtonosne. Postoperativna primjena u djece: Potreban je izniman oprez pri primjeni tramadola, treba pomno pratiti pojavu simptoma opioidne toksičnosti, uključujući respiratornu depresiju. Djeca s kompromitiranom respiratornom funkcijom: Ne preporučuje se primjena tramadola (uključujući neuromuskularne poremećaje, teška srčana ili respiratorna stanja, infekcije gornjih dišnih putova ili pluća, višestruke traume ili opsežne kirurške zahvate). Ovi čimbenici mogu pogoršati simptome opioidne toksičnosti. NUSPOJAVE: Deksketoprofen: Često: bol u abdomenu, proljev, dispepsija, mučnina, povraćanje. Manje često: anksioznost, nesanica, omaglica, glavobolja, somnolencija, vrtoglavica, palpitacije, crvenilo uz osjećaj vrućine, konstipacija, suha usta, flatulencija, gastritis, iritacija probavnog sustava, osip, zimica, umor, malaksalost, bol. Tramadol: Vrlo često: omaglica, mučnina. Često: glavobolja, somnolencija, konstipacija, suha usta, povraćanje, hiperhidroza, umor. Manje često: palpitacije, tahikardija, cirkulatorni kolaps, ortostatska hipotenzija, nelagoda u abdomenu, distenzija abdomena, proljev, dizanje želuca, pruritus, osip, urtikarija, astenija. Skudexa: Često: omaglica, mučnina, povraćanje. Manje često: trombocitoza, laringealni edem, hipokalemija, psihotični poremećaji, glavobolja, somnolencija, periorbitalni edem, vrtoglavica, tahikardija, hipertenzivna kriza, hipotenzija, respiratorna depresija, distenzija abdomena, konstipacija, dispepsija, povišene vrijednosti jetrenih enzima uključujući abnormalne nalaze jetrene funkcije i povišene vrijednosti gama glutamil transferaze, edem lica, hiperhidroza, urtikarija, hematurija, astenija, zimica, nelagoda, abnormalni osjećaj, povišeni krvni tlak, povišena alkalna fosfataza u krvi, povišena laktat dehidrogenaza u krvi.Mogu se javiti simptomi reakcije ustezanja: agitaBerlin-Chemie Menarini Hrvatska d.o.o. cija, anksioznost, nervoza, nesanica, hiperkinezija, tremor i gastrointestinalni simptomi. Način izdavanja: na recept. Nositelj odobrenja za Horvatova 80/A, 10020 Zagreb stavljanje lijeka u promet: Menarini International Operations Luxembourg SA, 1, Avenue de la Gare 1611 Luksemburg, Luksemburg. Broj Tel.: 01 4821 361 odobrenja za stavljanje lijeka u promet: HR-H-649118396. Datum revizije teksta: 08/2018. Ovaj skraćeni sažetak sadrži bitne podatke www.berlin-chemie.hr o lijeku istovjetne onima iz Sažetka opisa svojstava lijeka, sukladno članku 15. Pravilnika o načinu oglašavanja o lijekovima („Narodne novine“ broj 43/2015). Prije propisivanja ovog lijeka molimo pročitajte zadnji odobreni Sažetak opisa svojstava lijeka i Uputu o lijeku, dostupne na www.halmed.hr. SAMO ZA ZDRAVSTVENE RADNIKE. Datum pripreme materijala: 03.07.2019.

TEMA BROJA

>> POSTUPAK PRIZNAVANJA INOZEMNIH STRUČNIH KVALIFIKACIJA

NAŠI LIJEČNICI

ODLAZE, A TKO NAM DOLAZI? Izvor: Hrvatska liječnička komora

U proteklih šest godina, otkad je Hrvatska ušla u Europsku uniju, potvrde za odlazak na rad u inozemstvo i daljnji nastavak karijere u nekoj drugoj državi, zatražilo je 1810 liječnika, a čak 800 liječnika napustilo je hrvatski zdravstveni sustav i otišlo raditi u inozemstvo. U hrvatskom zdravstvenom sustavu nedostaje najmanje 2000 liječnika, a oko 4000 njih za deset godina odlazi u mirovinu.

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

Kako je već odavno jasno da naši vrsni liječnici i specijalisti najvećim dijelom nepovratno odlaze iz hrvatskog zdravstvenog sustava, vrijeme je da postavimo pitanje tko nam dolazi. Koliko liječnika, iz kojih zemalja, koje dobi i kojih specijalizacija ulazi u hrvatski zdravstveni sustav te kako izgleda postupak za priznavanje inozemnih stručnih kvalifikacija? Prema podacima Hrvatske liječničke komore, od 1. srpnja 2013. do 1. listopada 2019. Komora je zaprimila ukupno 528 zahtjeva za priznavanje inozemnih stručnih kvalifikacija (PISK), što čini prosjek od 75 zahtjeva godišnje. Ipak, nakon uspješno završenog procesa priznavanja dio liječnika nije Komori podnio zahtjev za upis u imenik liječnika i za izdavanje liječničke licence, što znači da nisu kao licencirani liječnici ušli u hrvatski zdravstveni sustav. No pojasnimo prvo čemu služi PISK i koja je razlika između općeg i automatskog postupka PISK-a.

> K akav je postupak priznavanja PISK-a? Naime, doktori medicine i doktori medicine specijalisti koji su stručne kvalifikacije stekli izvan Hrvatske, a žele obavljati liječničku djelatnost na području naše države, bez obzira imaju li hrvatsko državljanstvo ili su strani državljani, prvo moraju proći PISK. Tek nakon završetka tog postupka mogu ti liječnici zatražiti upis u Komorin imenik i izdavanje licence. „Od ulaska Republike Hrvatske u Europsku uniju 01. srpnja 2013. god., PISK se u Hrvatskoj provodi slijedom propisa Europske unije: Direktive EU 2005/36., Direktive EU 2013/25. i Direktive EU 2013/55., koje je naša država kao članica ugradila u svoje zakone i propise.

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

TEMA BROJA

PISK doktora medicine i doktora medicine specijalista provodi se na temelju Zakona o reguliranim profesijama i priznavanju inozemnih stručnih kvalifikacija, Zakona o izmjenama i dopunama zakona o reguliranim profesijama i priznavanju inozemnih stručnih kvalifikacija i Pravilnika o mjerilima za priznavanje inozemnih stručnih kvalifikacija. Navedeni propisi liječničku profesiju definiraju kao „reguliranu profesiju“, jer je za njeno obavljanje zakonskim propisima uvjetovano posjedovanjem stručne kvalifikacije specifične za liječnike. U praksi to znači da je nakon završenog formalnog obrazovanja - studija medicine, potrebno proći kroz propisano stručno osposobljavanje. Postupak prema kojemu će se provesti PISK ovisi o tome gdje su stečene inozemne stručne kvalifikacije“, pojašnjava Žarka Rogić, dr. med iz Komorine Službe za stručno medicinske poslove. S obzirom na navedeno, razlikujemo opći i automatski PISK. Naime, Zakon o zdravstvenoj zaštiti u Republici Hrvatskoj određuje Hrvatsku liječničku komoru nadležnim tijelom za PISK doktora medicine i doktora medicine specijalista. U općem postupku za PISK, Komora dijeli nadležnost s Ministarstvom zdravstva RH, dok je Komora potpuno i samostalno nadležna za PISK po automatskom postupku. Automatski postupak PISK-a primjenjuje se u rješavanju zahtjeva u kojima podnositelji zahtjeva posjeduju dokaze da su stručne kvalifikacije stekli u državi članici Europske unije, odnosno državi ugovornici Ugovora o Europskom gospodarskom prostoru (EGP) ili Švicarskoj konfederaciji, te kojima nadležno tijelo navedenih država iz kojih dolaze potvrđuje da stečena stručna izobrazba odgovara i udovoljava uvjetima osposobljavanja utvrđenim u Direktivama EZ-a. Automatski postupak PISK-a primjenjuje se i u rješavanju zahtjeva u kojima podnositelji zahtjeva posjeduju dokaze nadležnog tijela države članici Europ-

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

ske unije, odnosno države ugovornice Ugovora o EGP-u ili Švicarske konfederacije, da su mu/joj stručne kvalifikacije koje su stečene u trećim državama priznate, te da je temeljem stvarnog i zakonitog obavljanja zdravstvene djelatnosti u kontinuitetu tijekom tri godine u posljednjih pet godina stekao/ la prava na temelju kojih se potvrđuje da njegova/njezina liječnička izobrazba odgovara i udovoljava uvjetima osposobljavanja utvrđenim u navedenim Direktivama.

Na temelju članka 48. Zakona o reguliranim profesijama i priznavanju inozemnih stručnih kvalifikacija, postupku priznavanja ne podliježu stručne kvalifikacije (diploma medicinskog fakulteta, svjedodžbe odnosno uvjerenja o položenom državnom/stručnom ispitu, specijalističkom ispitu i ispitu iz područja uže specijalnosti) koje su doktori medicine stekli prije 8. listopada 1991. godine izvan teritorija Republike Hrvatske na području bivše SFR Jugoslavije

Komora zaprimila devet zahtjeva na koje je primijenjen automatski postupak priznavanja. Svi navedeni zahtjevi završeni su izdavanjem rješenja kojim je priznata stečena inozemna stručna kvalifikacija. U posljednjih pak šest godina Komora je zaprimila 78 zahtjeva i u automatskom postupku izdano je ukupno 77 rješenja. Od toga je broja 41 liječnik, odnosno dr. med./dr. med. spec., postao član HLK-a s licencom. Opći postupak PISK-a doktora medicine i doktora medicine specijalista dug je i administrativno složen postupak, u kojem slijedom Zakona o zdravstvenoj zaštiti Komora dijeli nadležnost s Ministarstvom zdravstva RH.

Postupci PISK-a po automatskom postupku odvijaju se bez teškoća. Postupak započinje podnošenjem zahtjeva Komori za priznavanje inozemne stručne kvalifikacije. Kada se utvrdi da su zahtjevu priloženi svi valjani dokazi, podnositelju zahtjeva izdaje se rješenje, u zakonom predviđenom roku od najviše 3 mjeseca.

„Postupak započinje podnošenjem zahtjeva Komori koja u općem postupku, u okviru svojih nadležnosti, provodi vrednovanje formalne-visokoškolske obrazovne inozemne kvalifikacije stečene u trećim zemljama. Postupak provodi stručnjak koji u sklopu svoje primarne djelatnosti obavlja izobrazbu na medicinskim fakultetima ili sudjeluje u izradi programa izobrazbe doktora medicine na medicinskim fakultetima u Hrvatskoj. Na temelju prijedloga dekana medicinskih fakulteta u Hrvatskoj Komora odabire stručnjaka koji uspoređuje inozemni visokoškolski obrazovni program s programima koje kao uvjet traže propisi Republike Hrvatske za obavljanje profesije doktora medicine. Ako stručnjak utvrdi bitne razlike, i to u nedostatku sadržaja kolegija ili odstupanju satnice većem od 20 % u odnosu na najmanju satnicu istog kolegija na medicinskim fakultetima u Hrvatskoj, te ako Komora na temelju sveukupne dokumentacije utvrdi da postoje bitno različiti sadržaji koji su bitni za obavljanje struke, izriču se dopunske mjere i poziva se podnositelja zahtjeva da odabere jednu od sljedećih mjera: obavljanje provjere osposobljenosti u profesiji ili obavljanje razdoblja prilagodbe do tri godine“, kaže dr. Žarka Rogić.

Tako je u posljednjih godinu dana (1. listopada 2018. - 1. listopada 2019.)

Ako kandidat, nastavlja dr. Rogić, odabere mjeru provjere osposobljenosti

TEMA BROJA

u profesiji, obvezan je položiti ispite radi ocjene osposobljenosti za obavljanje liječničkog zanimanja, i to na jednom od medicinskih fakulteta u RH, u roku od šest mjeseci. Ako kandidat odabere mjeru obavljanja razdoblja prilagodbe obvezan je odslušati kolegije na jednom od medicinskih fakulteta u Hrvatskoj u opsegu satnice odabranog medicinskog fakulteta i položiti ispite iz predmetnog kolegija. Komora će izdati rješenje i podnositelju zahtjeva kod kojeg je stručnjak utvrdio razlike u inozemnom studijskom programu u odnosu na studijske programe na medicinskim fakultetima u RH, ako je uvidom u cjelokupnu dokumentaciju na temelju cjeloživotnog obrazovanja, stručnog usavršavanja i radnog iskustva podnositelja ocijenila da ne postoji bitno različiti sadržaji u pogledu osposobljavanja i posebice stečenih kompetencija odlučujućih za obavljanje profesije doktora medicine. Nakon izdavanja rješenja u općem postupku PISK-a, Komora upućuje dr. med./dr. med. spec. da postupak priznavanja pripravničkog staža, polaganje stručnog ispita i priznavanje specijalizacije provede na Ministarstvu zdravstva. Iako zahtjevu za PISK nije potrebno priložiti dokaz o poznavanju hrvatskog jezika, to je potrebno iz praktičnih razloga zbog provedbi dopunskih mjera poznavanja hrvatskog jezika. Od 01. listopada 2018. do 1. listopada 2019. Komora je zaprimila 78 zahtjeva na koji je primijenjen opći postupak priznavanja. U 49 postupaka izdana su rješenja kojim je priznata stručna kvalifikacija doktora medicine, a podnositelji su upućeni na daljnje postupanje u Ministarstvo zdravstva. „U općem postupku u posljednjih šest godina izdano je ukupno 307 rješenja koja Komora u okviru svojih nadležnosti može izdati. Svi liječnici su potom morali nastaviti postupak u Ministarstvu zdravstva. Od navedenog broja, 167 dr. med/dr. med. spec. su postali članovi

Komore s licencom. Ovu kategoriju je teško pratiti jer sve dok ne podnesu zahtjev Komori za upis u imenik liječnika i za izdavanje licence, ne znamo što se s tim liječnicima događa“, zaključuje dr. Rogić. Tako je primjerice u proteklih godinu dana od ukupno 87 podnesenih zahtjeva (44 ženske i 43 muške osobe) broj priznatih kvalifikacija iznosio 52, a od tog broja je samo 15 liječnika nakon postupka priznavanja zatražilo i dobilo licencu Komore. Prema Komorinim podacima za posljednjih godinu dana, u Hrvatsku dolaze mahom mlađi liječnici, bez specijalizacije, od kojih je većina podnijela zahtjeve za priznavanje na koje se primjenjuje opći postupak, što znači da su njihove inozemne kvalifikacije stečene u trećim zemljama. Njih 32 je u dobi od 24 do 28 godina, 18 ih je u dobi od 34 do 38 godina, 12 podnositelja zahtjeva bilo je u dobi od 29 do 33 godine, a 10 u dobi od 39 do 43 godine. U skupini od 44 do 53 godine bilo je također 10 podnositelja zahtjeva, troje ih je dobi od 54 do 58 godina, a dvoje u dobnoj skupini od 59 do 69 godina. Prema podacima o stručnim kvalifikacijama čije se priznavanje traži, od 87 zahtjeva njih 60 odnosilo se na PISK dr. med. Nakon toga s po tri zahtjeva slijede specijalisti ginekologije i opstetricije, specijalisti pedijatrije te kliničke

radiologije. Po dva zahtjeva za PISK došla su od specijalista interne medicine, obiteljske medicine i opće kirurgije, te dva iz dermatovenerologije, onkologije i radioterapije i psihijatrije. Posljednjih godinu dana PISK je tražio po jedan specijalist hematologije, nefrologije, gerijatrije, oftalmologije, maksilofacijalne kirurgije i anesteziologije. Gledano prema državljanstvu najviše zahtjeva, njih 57, tražile su osobe koje imaju hrvatsko državljanstvo. Nakon toga najveći broj zahtjeva dolazi iz zemalja bivše Jugoslavije: osam iz BIH, sedam iz Sj. Makedonije te sedam iz Srbije. Iz EU-a stigao je zahtjev za PISK jednog liječnika (Francuska). Dva liječnika imaju rusko državljanstvo, a u Hrvatskoj su zahtjev za PISK podnijeli po jedan liječnik iz Crne Gore, Egipta, Francuske, Jordana, Kosova i Ukrajine. Iz svega navedenoga trend je vrlo jasan: manjak liječnika u Hrvatskoj ne mogu riješiti „inozemni“ kolege koji žele svoj profesionalni razvoj i karijeru nastaviti u RH jer hrvatski liječnici odlaze u prevelikom broju, a zanimanje stranaca za dolaskom na rad u Hrvatsku je daleko manji.

Odakle dolaze liječnici u Hrvatsku? Državljanstvo Hrvatska Bosna i Hercegovina Crna Gora Egipat Francuska Jordan Kosovo Sj. Makedonija Srbija Ruska federacija Ukrajina

Zahtjevi za priznavanje na koji se primjenjuje automatski postupak

Zahtjevi za priznavanje na koji se primjenjuje opći postupak

Ukupno

9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

48 8 1 1 1 1 1 7 7 2 1

57 8 1 1 1 1 1 7 7 2 1

Podaci po državljanstvu (zahtjevi od 1.10.2018. do 1.10.2019.)

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

Dr. JELENA KOSJER u procesu je priznavanja inozemne stručne kvalifikacije u Hrvatskoj:

ŽELIM RADITI U HRVATSKOJ JER SU UVJETI RADA BOLJI I POTICAJNIJI Dr. med. Jelena Kosjer 35-godišnja je liječnica, specijalizantica opće kirurgije u Kliničkom centru Vojvodine, koja je prije nekoliko mjeseci započela s procesom priznavanja inozemne stručne kvalifikacije u Hrvatskoj. “Diplomirala sam na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Novom Sadu. Diplomski rad na temu „Etiološka distribucija i inicijalna procena forme akutnog pankreatitisa“, položila sam s najvišom ocjenom 10. Članica sam Lekarske komore Srbije, regionalne Lekarske komore Vojvodine, Društva lekara Vojvodine Srpskog lekarskog društva DLV-SLD, Sekcije za Tradicionalnu medicinu DLV-SLD, kao i Naučne sekcije Saveza studenata Medicinskog fakulteta Univerziteta u Novom Sadu. Naime, još kao ambiciozna studentica medicine, aktivno sam sudjelovala, kao autor i koautor i prezentirala svoje znanstvenoistraživačke radove na više međunarodnih i nacionalnih kongresa biomedicinskih znanosti. Između ostalih osvojenih prestižnih nagrada za znanstvenoistraživački rad iz oblasti kirurgije, posebno ističem osvojenu 1. nagradu Europe za najbolji rad iz oblasti kirurgije na 6.

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

Young European Scientist Meeting, YES Meeting u Portu u Portugalu a radom na temu „Minimalno invazivna hirurgija u lečenju kalkuloze bilijarnog trakta”, priča dr. Kosjer. Nakon završenog Medicinskog fakulteta, koji traje šest godina, i odrađenog obveznog pripravničkog staža u trajanju od šest mjeseci, dr. Kosjer položila je državni ispit Ministarstva zdravlja Republike Srbije i stekla licencu za rad Liječničke komore Srbije. „Prvo radno mjesto bilo je liječnik volonter i volontiranje. Naime, pod volonterskim ugovorima o stručnom usavršavanju, radila sam godinu i pol dana u Kliničkom centru Vojvodine. Uz ambiciju, entuzijazam i afirmativni rad, nakon razdoblja volontiranja, potpisala sam ugovor na određeno vrijeme, potom i na neodređeno vrijeme, a nakon svega dobila sam i državnu specijalizaciju iz opće kirurgije. O potencijalnom nastavku karijere izvan granica Srbije, konkretno u Hrvatskoj, razmišljam dugo

TEMA BROJA

vremena unatrag, a odučila sam se tek nedavno, budući da me je privrženost obitelji sprječavala. Pokrenut je i proces stjecanja hrvatskog državljanstva koji je sada u tijeku. Na odlazak iz Srbije potakla me je kumulativna nemogućnost napredovanja mladih liječnika, osobni interes pojedinaca koji se prepliće s medicinskom strukom, nepotizam, nepovoljna politička klima za mlade liječnike i, naravno ništa manje bitno, loša financijska podloga, što i potvrđuje veliki broj odlazaka mladih liječnika i stručnjaka općenito iz Srbije. Prije nekoliko mjeseci započela sam proces priznavanja inozemne stručne kvalifikacije u Hrvatskoj. Iz Hrvatske liječničke komore su me uputili na način realizacije istoga, s obzirom da je riječ o reguliranoj profesiji i neophodno je prikupiti opsežnu dokumentaciju”, kaže dr. Kosjer. Dr. Kosjer kaže da još uvijek nije definitivno razmišljala o konkretnom mjestu u Hrvatskoj gdje bi nastavila

karijeru, ali bi kaže svakako željela da to bude neki kliničko-bolnički centar s obzirom na njezinu specijalizaciju i akademsko usavršavanje. “I moja velika ljubav prema prelijepom Hrvatskom primorju nije zanemariva po pitanju izbora radnog mjesta. Očekivanja od nastavka profesije u Hrvatskoj su svakako velika i afirmativna. Prije svega, ono što je primarno, očekujem što skorije pozitivno rješavanje mojih pokrenutih procesa i definiranje mog radno-pravnog statusa u Hrvatskoj. Očekujem povoljniji ambijent po pitanju statusa liječnika u društvu i u struci, kvalitetniju edukaciju i usavršavanje, moderniju opremu za rad i naravno prikladnu i bolju financijsku naknadu za obavljen posao. S obzirom na to da je posao liječnika poziv koji je aktivan 24 sata dnevno sedam dana u tjednu, biti liječnik nije samo posao, već predstavlja način života. A svi imamo pravo na bolji život. Zar ne?”, zaključuje dr. Kosjer.

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

TEMA BROJA

IMA R U E I A IL M A O. N N U R K U U G I AS DITI N E E R T K I I , ID EN U B T M I A D T E KR O PBZ S Č E J JE RI A D A K

Razmišljate li o rješavanju vašeg stambenog pitanja? Sada je pravo vrijeme da se odvažite izgraditi vikendicu na moru o kojoj maštate godinama ili renovirate stambeni prostor koji bi vam uskoro mogao postati premali zbog nadolazeće prinove. Dok članovi Hrvatske liječničke komore brinu o drugima, PBZ brine o njima. PBZ STAMBENI KREDITI S FIKSNOM KAMATNOM STOPOM U HRK UZ ZALOG

PBZ STAMBENI KREDITI S FIKSNOM KAMATNOM STOPOM U EUR UZ ZALOG

NEKRETNINE I STATUS KLIJENTA:

• od 5 do 7 godina: od 2,00% (EKS od 2,29%)*

• preko 7 do 10 godina: od 2,78% (EKS od 3,07%)*

Ne brinite, mjesečne obveze možete plaćati na dan u mjesecu koji vama najviše odgovara. Dodatne informacije o ponudi PBZ-a za članove Hrvatske liječničke komore, možete pronaći na web adresi www.hlk.hr ili kontaktirajte Magnifica tim. * EKS je izračunat za iznos kredita 525.000,00 HRK/70.000,00 EUR i rok otplate 7 ili 10 godina, uz trošak godišnje premije police osiguranja imovine u iznosu od 202,78 HRK/27,44 EUR te godišnje premije police osiguranja od nezgode u iznosu od 456,26 HRK/61,74 EUR. U izračun EKS-a uključena je interkalarna kamata za mjesec dana. Iskazane su fiksne kamatne stope za kredite uz zalog nekretnine u visini do 80% iznosa procijenjene vrijednosti založene nekretnine. Fiksne kamatne stope za kredite u HRK u visini do 90 - 100% iznosa procijenjene vrijednosti založene nekretnine iznose od 2,10% do 2,98% ovisno o roku otplate. Prethodno navedene fiksne kamatne stope mogu se dodatno uvećati za 0,10 p.p. ovisno o procjeni kreditnog rizika klijenta sukladno Općim uvjetima poslovanja Privredne banke Zagreb d.d., Zagreb u kreditnom poslovanju s fizičkim osobama. Vrsta kamatne stope isključivo ovisi o izboru klijenta.

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

TEMA BROJA

REPREZENTATIVNI PRIMJERI UKUPNIH TROŠKOVA STAMBENI KREDITI U HRK UZ ZALOG NA STAMBENOJ NEKRETNINI PROMJENJIVA KAMATNA STOPA ZA CIJELO RAZDOBLJE OTPLATE (Parametar promjenjivosti: 6M NRS1 za HRK) bez statusa klijenta

Status klijenta1

uz status klijenta

FIKSNA KAMATNA STOPA ZA RAZDOBLJE OD 7 GODINA I PROMJENJIVA ZA PREOSTALO RAZDOBLJE OTPLATE (Parametar promjenjivosti: 6M NRS1 za HRK)

FIKSNA KAMATNA STOPA ZA CIJELO RAZDOBLJE OTPLATE (10 godina) bez statusa klijenta

uz status klijenta

Valuta kredita

bez statusa klijenta

uz status klijenta

HRK

Traženi iznos kredita

525.000,00 HRK

Rok otplate

20 godina

7 godina fiksna kamatna stopa + 13 godina promjenjiva kamatna stopa

10 godina

Naknada za obradu kreditnog zahtjeva

nema naknade za obradu kreditnog zahtjeva

Fiksna kamatna stopa

3,08%

2,78%

2,30%

2,00%

2,79%

2,49%

Promjenjiva kamatna stopa2

2,79%

2,49%

Efektivna kamatna stopa3

3,08%

2,77%

3,38%

3,07%

2,78%

2,48%

Ukupan iznos kamate za razdoblje otplate

161.841,88 HRK

143.153,56 HRK

87.009,44 HRK

78.172,07 HRK

144.555,80 HRK

126.098,53 HRK 2.655,89 HRK

Mjesečni anuitet uz primjenu fiksne kamatne stope

5.088,85 HRK

5.016,30 HRK

2.731,12 HRK

Mjesečni anuitet uz primjenu promjenjive kamatne stope

2.856,76 HRK

2.779,43 HRK

2.814,97 HRK

2.738,01 HRK

Ukupan iznos za otplatu4

701.702,68 HRK

683.014,36 HRK

618.599,84 HRK

609.762,47 HRK

684.416,60 HRK

665.959,33 HRK

STAMBENI KREDITI U EUR UZ ZALOG NA STAMBENOJ NEKRETNINI PROMJENJIVA KAMATNA STOPA ZA CIJELO RAZDOBLJE OTPLATE (Parametar promjenjivosti: 6M NRS1 za EUR) bez statusa klijenta

Status klijenta1

uz status klijenta

bez statusa klijenta

uz status klijenta

Valuta kredita

EUR

Traženi iznos kredita

70.000,00 EUR

Rok otplate

FIKSNA KAMATNA STOPA ZA RAZDOBLJE OD 7 GODINA I PROMJENJIVA ZA PREOSTALO RAZDOBLJE OTPLATE (Parametar promjenjivosti: 6M NRS1 za EUR)

FIKSNA KAMATNA STOPA ZA CIJELO RAZDOBLJE OTPLATE (10 godina)

20 godina

uz status klijenta

7 godina fiksna kamatna stopa + 13 godina promjenjiva kamatna stopa

10 godina

Naknada za obradu kreditnog zahtjeva

bez statusa klijenta

nema naknade za obradu kreditnog zahtjeva

Fiksna kamatna stopa

3,08%

Promjenjiva kamatna stopa2

2,79%

2,49%

Efektivna kamatna stopa3

3,08%

2,78%

3,38%

2,78%

2,30%

2,00%

2,79%

2,49%

3,07%

2,78%

2,48% 16.812,92 EUR

Ukupan iznos kamate za razdoblje otplate

21.579,05 EUR

19.087,15 EUR

11.601,32 EUR

10.422,97 EUR

19.278,07 EUR

Mjesečni anuitet uz primjenu fiksne kamatne stope

678,51 EUR

668,84 EUR

364,15 EUR

354,12 EUR

Mjesečni anuitet uz primjenu promjenjive kamatne stope

380,90 EUR

370,59 EUR

375,33 EUR

365,07 EUR

Ukupan iznos za otplatu4

93.590,65 EUR

91.098,75 EUR

82.493,12 EUR

81.314,77 EUR

91.283,27 EUR

88.822,12 EUR

1 Status klijenta ostvaruje klijent koji prima redovna mjesečna primanja na račun u PBZ-u. Kod promjenjive kamatne stope PBZ može u određenom referentnom razdoblju, a na temelju sklopljenog ugovora, odobriti umanjenje redovne kamatne stope na osnovu ispunjavanja uvjeta statusa klijenta. Umanjenje se izražava u postotnim poenima i primjenjuje na ukupnu redovnu kamatu po kreditu. Detaljnije informacije vezano za utvrđivanje statusa klijenta moguće je pronaći u Općim uvjetima poslovanja Privredne banke Zagreb d.d., Zagreb u kreditnom poslovanju s fizičkim osobama. 2 Promjenjiva kamatna stopa definira se kao zbroj fiksnog dijela u visini 2,38 p.p. i 6M NRS1 za HRK, odnosno 2,45 p.p. i 6M NRS1 za EUR, koja je za kredite uz status klijenta umanjena za 0,30 p.p. 3 EKS je izračunat za navedeni iznos kredita uz navedeni rok otplate, godišnju premiju za policu osiguranja imovine u iznosu od 202,78 HRK / 27,44 EUR, godišnju premiju za policu osiguranja od nezgode u iznosu od 456,26 HRK / 61,74 EUR te mjesečnu naknadu za vođenje transakcijskog računa u iznosu od 7,00 HRK izuzev za kredite uz fiksnu kamatnu stopu. U izračun EKS-a uključena je interkalarna kamata za mjesec dana. 4 Ukupan iznos za otplatu uključuje iznos glavnice kredita te kamate obračunate do dospijeća uvećane za iznos interkalarne kamate za razdoblje od mjesec dana, a koje bi korisnik kredita plaćao do konačne otplate kredita, uz pretpostavku da je do kraja otplate kredita važeća navedena promjenjiva kamatna stopa, godišnju premiju za policu osiguranja imovine u iznosu od 202,78 HRK / 27,44 EUR, godišnju premiju za policu osiguranja od nezgode u iznosu od 456,26 HRK / 61,74 EUR te mjesečnu naknadu za vođenje transakcijskog računa u iznosu od 7,00 HRK izuzev za kredite uz fiksnu kamatnu stopu. Utvrđivanje i promjenjivost kamatne stope prema 6M NRS1 za HRK i 6M NRS1 za EUR definirano je Općim uvjetima poslovanja Privredne banke Zagreb d.d., Zagreb u kreditnom poslovanju s fizičkim osobama. Radi konstantnog mijenjanja tečaja i varijabli koje utječu na iste postoji tečajni rizik. Tečajni rizik predstavlja neizvjesnost vrijednosti domaće valute u odnosu na vrijednost strane valute radi promjene deviznog tečaja. Promjena tečaja može realno smanjiti ili uvećati odnos vrijednosti dviju valuta, a samim time i iznos ugovorene veličine obveza. Stoga je moguća promjena iznosa ugovorne obveze u kunama nastala uslijed promjene tečaja. Ugovor o kreditu osiguran je založnim pravom na stambenoj nekretnini.

www.pbz.hr Ovaj oglas je informativnog karaktera i ne predstavlja obvezujuću ponudu za PBZ.

Bank of 184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

IN MEDIAS RES

prim. dr. sc. IVAN ŽOKALJ, dr. med.

DA SAM JA MINISTAR... Kad bi mi netko raspoložen za šalu ponudio dužnost ministra zdravstva, tražio bih kao prvi i osnovni preduvjet podršku vladajućih i oporbe za predloženi plan mjera nužnih za održivost zdravstvenog sustava (to znači kako osim u slučaju čuda ne postoje pa niti najmanji izgledi da preuzmem tu dužnost). Nijedan ministar zdravstva ne može provesti ozbiljnu i dugoročno održivu reorganizaciju zdravstvenog sustava bez nedvosmislene podrške glavnih aktera na političkoj sceni i najzastupljenijih političkih grupacija kako u Saboru tako i u predstavničkim tijelima lokalne i regionalne samouprave. Podrška svih ili bar velike većine aktera na političkoj sceni potrebna je zato što reformske mjere uvijek znače i provedbu nepopularnih mjera zbog kojih će gubiti popularnosti oni koji provode reformu na kratko razdoblje dok se ne vide rezultati reforme. Istovremeno bih tražio podršku strukovnih komora u zdravstvu kao legitimnih predstavnika interesa svih reguliranih zdravstvenih profesija i

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

najzastupljenijih stručnih društava svih zdravstvenih profesija zbog njihovih kadrovskih potencijala za pružanje intelektualnih usluga tijekom izradbe paketa reformskih mjera. Postoje četiri skupine pitanja koje mora riješiti svaka odgovorna osoba na bilo kojoj razini vlasti; to su kadrovi, prostor, oprema te financiranje svega prethodno navedenoga. U Zdravstvenom sustavu ne može biti dovoljno kvalitetnoga kadra bez kvalitetnog sustava školovanja, stalnog stručnog usavršavanja i primjerenih plaća. Prostor i opremu propisuje ministarstvo uz suradnju strukovnih komora i stručnih društava, i to ne treba mijenjati, samo treba jače nadzirati provedbu takvih standarda u praksi. Idemo redom.

A) Zdravstveni djelatnici 1) Kadrovsko-vremenski normativi zdravstvenih djelatnika. Definiranje ovih normativa nekoliko su puta pokušali Hrvatska liječnička komora uz suradnju sa stručnim društvima u sklopu Hrvatskog liječničkog zbora,

Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje i samo Ministarstva zdravstva u sklopu pojedinih podzakonskih akata. Te normative trebaju izraditi na jasan način svi sudionici i potom ih učiniti zakonski obvezujućima prilikom planiranja broja djelatnika u svim zdravstvenim ustanovama bez obzira na oblik vlasništva (privatno/javno) i osnivače javnih ustanova (država/županija/grad/ općina). Kako bi se takvi normativi izradili u vremenski prihvatljivom okviru, ministarstvo bi strukovnim komorama trebalo odrediti rok od najviše jedne godine za njihovo definiranje. Prijedloge normativa bi kao i dosad izradila stručna društva svih zakonom reguliranih zdravstvenih profesija i dostavila ih strukovnim komorama. Nakon toga bi ministarstvo usuglasilo konačan prijedlog normativa i proglasilo ga obvezujućim aktom s kojim se mora uskladiti sistematizacija radnih mjesta u svim zdravstvenim ustanovama. ali i rasporedi rada zdravstvenih djelatnika te liste čekanja/rezervacija za pojedine medicinske postupke.

IN MEDIAS RES

2) Dodiplomska edukacija liječnika. Unatoč sve većem broju visokoškolovanih pripadnika ostalih reguliranih zdravstvenih profesija u zdravstvenom sustavu, svi zakoni koji reguliraju zdravstveni sustav i nadalje glavnu odgovornost za provedbu postupaka zdravstvene zaštite stavljaju na liječnike. Zato je potrebno stalno usavršavati sustav dodiplomske edukacije liječnika kako bi se studente medicine pripremilo na izazove s kojima će se susresti odmah poslije diplome. Slijedom toga potrebno je u suradnji sa svim medicinskim fakultetima poraditi na osmišljavanju praktične nastave u posljednje tri godine studija medicine, kako bi studenti stekli čim više znanja i vještina tijekom praktične nastave u ambulantama i odjelima te tako čim bolje upoznali način funkcioniranja zdravstvenog sustava za čije potrebe se školuju. 3) Specijalističko usavršavanje liječnika. Organiziranje i provedbu specijalističkog usavršavanja doktora medicine ubuduće bi trebala provoditi Hrvatska liječnička komora u suradnji s nadležnim stručnim društvima Hrvatskog liječničkog zbora, uz redovito provođen upravni nadzor Ministarstva zdravstva. Specijalistička edukacija doktora medicine je u svojoj biti većim djelom čisto stručno pitanje s kojim se ne treba baviti državna administracija zadužena za osmišljavanje pravnog okvira zdravstvenog sustava. Hrvatska liječnika komora već je izradila plan za provedbu specijalističkog usavršavanja, koji bi se u kratkom roku mogao provesti u djelo. Broj potrebnih specijalizacija određivao bi se na temelju mreže zdravstvenih ustanova i zahtjeva koje iskažu tijekom godine zdravstvene ustanove. Specijalizacije bi počinjale svake jeseni, npr. polovicom rujna, kako bi se pojednostavnilo provedbu specijalističkih ispita putem testa i usmenog ispita u nekoliko sveučilišnih središta.

Plaćanje specijalističkog usavršavanja doktora medicine trebalo bi se centralizirati u zasebni fond pod nadzorom Ministarstva zdravstva. U startu bih naglasio kako plaće svih liječnika na specijalizaciji ne bi bile jednake, zato što postoje područja u našoj zemlji koja su udaljena od većih gradskih središta i koja kronično pate od depopulacije. Stoga bi kao mjeru stimulacije liječnici koji se odluče raditi na takvom području dobivali npr. 20 % veću osnovnu plaću, ali bi u slučaju odustajanja od rada na tom području netom nakon položenog specijalističkog ispita morali vratiti stimulaciju. 4) Kontinuirano stručno usavršavanje zdravstvenih djelatnika. Pripadnicima svih reguliranih zdravstvenih profesija predmetnim zakonima o pojedinim strukama nametnuta je obveza kontinuiranog stručnog usavršavanja. Nažalost, u ovom području postoji neujednačena praksa od ustanove do ustanove, zbog čega bi bilo poželjno u suradnji sa strukovnim komorama izraditi pravilnik o načinu provedbe i financiranja takvog usavršavanja. Predmetnim pravilnikom utvrdilo bi se pojedinosti, poput konkretne svote za edukaciju koju ustanova mora osigurati za zdravstvenog djelatnika određene profesije tijekom jedne godine, bilo od HZZO-a, bilo od donatora. Osiguravajućim kućama (HZZO i privatne osiguravajuće kuće) bili bi jedna od bitnih sastavnica ugovora članci o svoti za kontinuirano stručno usavršavanje zdravstvenih djelatnika. Ustanove bi trebale otvoriti zasebne račune za stalno stručno usavršavanje preko kojih bi se uplaćivala donacija u svrhu bolje preglednosti. Takav fond mogla bi nadzirati zasebna tijela ili stručna vijeća ustanova, a na kraju svake godine objavljivao bi se popis s podacima o obliku i trošku pojedinih edukacija, uz ime djelatnika. Svrha je ovakvog fonda osigurati jasnu raspodjelu sredstava

za edukaciju za stalno stručno usavršavanje u svakoj ustanovi. Navedenim rješenjem osigurala bi se sredstva za edukaciju za pripadnike onih specijalizacija koje osobito u manjim sredinama nisu zanimljive predstavnicima proizvođača medicinske opreme i lijekova. Zasebna priča je osiguravanje sredstava za edukaciju djelatnika prilikom uvođenja novih medicinskih postupaka. Svaki vlasnik/osnivač ustanove morao bi prilikom zahtjeva za nabavu nove medicinske opreme u svrhu uvođenja novih postupaka u nekoj ustanovi jasno prikazati izrađen plan edukacije zdravstvenih djelatnika svih profesija i financiranja njihove edukacije. Ministarstvo bi od nadležnih tijela u strukovnim komorama zatražilo mišljenje o stručnoj razini i provedivosti takvog plana, kako bi se izbjegle da se npr. planiraju nerealno kratki rokovi edukacije za vrlo složene dijagnostičke i terapijske postupke. 5) Edukacija i nadzor rada sudskih vještaka. Ovi su zadaci u središtu interesa kako opće, tako posebno stručne javnosti prilikom neželjenih događaja praćenih većim medijskim publicitetom. Vještačenje prilikom neželjenog završetka medicinskih postupaka osjetljiva je tema koju treba u interesu svih građana dodatno precizno zakonski definirati ne samo edukaciju nego i rad sudskih vještaka svih zdravstvenih profesija staviti pod nadzor pojedinih strukovnih komora kojima vještaci pojedine struke pripadaju. Time bi se zasigurno olakšalo rad organima pravosuđa i učvrstilo povjerenje u ispravnost nalaza sudskih vještaka zdravstvenih profesija. 6) Prebacivanje područja stručnih pogrešaka zdravstvenih djelatnika svih razina iz područja kaznenog prava u područje građanskog prava. To znači kako se tim područjem više ne bi bavila državna odvjetništva, nego odvjetnici koji se bave osiguranjem, osiguravajuće

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

IN MEDIAS RES

kuće, građanski odjeli općinskih sudova i tijela nadležna za nadzor stručnog rada strukovnih komora u zdravstvu. To bi morao biti dobro osmišljen proces izveden u suradnji svih zainteresiranih subjekata; Sabora, strukovnih komora u zdravstvu, Odvjetničke komore, stručnih udruga sudaca i udruga koje zastupaju prava pacijenata. Naglasak u novom sustavu mora biti na promicanju mirenja kao glavnog načina rješavanja sporova. Pacijentima bi prava na odgovarajuću naknadu trebalo osigurati inačicom švedskog modela odšteta za dokazane pogreške u dijagnostici i liječenju („no fault compensation“) prilagođenog hrvatskim mogućnostima i prilikama.

B) Prostori, mreža zdravstvenih ustanova Prostori u kojima se obavljaju medicinski postupci moraju odgovarati postojećem Pravilniku o minimalnim uvjetima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje zdravstvene djelatnosti (NN 61/2011, 128/2012, 124/2015, 8/2016, 77/2018). Nije li moguće osigurati u primjereno kratkom roku poštivanje tih standarda u pojedinoj ustanovi, tada se mora nadležnim tijelima središnje države i regionalne samouprave predložiti odluka o mogućem ukidanju ustanove. Tada bi financiranje obnove i proširenje prostora zasigurno ušlo u financijske prioritete od razine tijela središnje državne vlasti do županija i gradova. 1) Mreža zdravstvenih ustanova Prvo je i osnovno pitanje na koje bi morali odgovoriti ne samo političari nego možda i građani putem referenduma, žele li u mrežu zdravstvenih ustanova u javnom zdravstvenom sustavu uključiti i ustanove u privatnom vlasništvu. Ako građani pristanu na to, glavni uvjet za uključivanje bio bi pristanak vlasnika tih ustanova na potpuno iste uvjete poslovanja koje HZZO ugovara s javnim zdravstvenim ustanovama, bez iznimke! U postojećoj mreži zdrav-

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

stvenih ustanova potrebno je bitno povećati broj ordinacija u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, koja mora ostati temelj zdravstvenog sustava, ali nikako ne u sadašnjem obliku s timom koji čine samo liječnik specijalist (obiteljske medicine, ginekolog ili pedijatar) i medicinska sestra. 2) Bolnička mreža. Drugo pitanje, iznimno osjetljivo za građane izvan velikih sveučilišnih gradova poput Zagreba, Osijeka, Rijeke i Splita, jest određivanje bolničke mreže. Reorganizirati se mora isključivo prema kriterijima koje bi odredili ovlašteni predstavnici zdravstvenih profesija kroz strukovne komore, uz suradnju s ministarstvom. Vjerojatno bi za provedbu tako zahtjevnog i politički osjetljivog zadatka zbog mogućeg nezadovoljstva građana, trebalo u pojedinim sredinama ponovo provesti nacionalizaciju cjelokupne bolničke mreže. Teško je vjerovati kako će se predstavnička tijela pojedinih jedinica lokalne i regionalne samouprave suglasiti s mogućim ukidanjem cijelih bolnica ili čak ukidanjem samo kadrovski osiromašenih odjela. To je pitanje koje moramo sami riješiti, mi hrvatski građani, uz dužno poštovanje prema iskustavima drugih zemalja, što znači kako bi novi nacionalni plan bolnica trebali izraditi domaći stručnjaci. Provedba reorganizacije bolničke mreže mora se temeljiti isključivo na stručnim kriterijima, što znači prema stanju kadrova, opreme i prostora na pojedinim lokacijama i mogućnostima pružanja kvalitetne zdravstvene zaštite čim većem broju građana, nikako ne na povijesnim kriterijima, starosti pojedinih institucija i nekadašnjoj slavi pojedinaca iz neke institucije ili političkoj snazi političara iz nekoga kraja. Zahtjevnost složenijih suvremenih dijagnostičkih i terapijskih postupaka neminovno nalaže pažiljivo isplaniranu reorganizaciju bolničke mreže kako bi dobro plaćeni usko specijalizirani zdravstveni djelatnici grupirani u optimalnom broju u manjem broju ustanova mogli obaviti čim veći broj zahtjevnih

medicinskih postupaka, u čim boljim uvjetima, kako bi se postigla bolja dostupnost složenijih oblika dijagnostike i liječenja i posljedično viša razina zdravstvene zaštite. Rasipanje specijaliziranih kadrova svih profesija i opreme na velikom broju lokacija zasigurno neće osigurati bolju zdravstvenu zaštitu, a uzrokovat će demotivaciju i odlazak stručnjak iz manjih sredina. Naravno, ministarstvo bi prihvatilo predloženu mrežu kad bi se vodstva pojedinih županija sama željela dogovoriti oko zajedničkih ulaganja u pojedine oblike visokospecijaliziranih oblika zdravstvene zaštite na jednoj lokaciji (npr. interventna kardiologija, interventna radiologija, interventna gastroenterologija, vaskularna kirurgija, neurokirurgija…). 3) Sustav poticajnih mjera za očuvanje i nadogradnju postojeće mreže primarne zdravstvene zaštite. Mislim da stanje u bolničkom sustavu, prema mišljenju brojnih zdravstvenih djelatnika i prema percepciji javnosti ne zadovoljava, ali stanje u primarnoj zdravstvenoj zaštiti u pojedinim županijama upravo je alarmantno. Radi očuvanja postojeće mreže nužno je izmjenama zakona obvezati općine i gradove na veće sudjelovanje u opremanju ambulanti, osiguravanje prikladnog smještaja za zdravstvene djelatnike i stimulativne dodatke na plaću u područjima u kojima je već kroničan nedostatak zdravstvenih djelatnika, osobito liječnika. Obvezu osiguravanja minimalne razine zdravstvene zaštite ne može se prebaciti samo na državnu administraciju. Čelnicima lokalne samouprave moraju biti jasno definirane obveze u pogledu organizacije primarne zdravstvene zaštite i izvora financiranja. Država bi, s druge strane, mogla osigurati porezne olakšice za zdravstvene djelatnike koji se odluče na selidbu u manje privlačnapodručja u kojima postoje godinama nepopunjena radna mjesta. Jedan je od kroničnih problema koji čini rad u PZZ-u nepopularnim obveza

IN MEDIAS RES

Trebalo bi precizno zakonski definirati nadzor nad radom sudskih vještaka svih zdravstvenih profesija.

ispunjavanja brojnih čisto administrativnih poslova za potrebe HZZO-a i drugih institucija. Potrebno je utvrditi novi standardni sastav tima u PZZ-u uz pomoć strukovnih komora i stručnih društava, npr. liječnik/ca specijalist obiteljske medicine + prvostupnik/ ica sestrinstva + medicinska sestra/ tehničar ili medicinska sestra/tehničar i administrator. Opterećivanje postojećim količinama administrativnih poslova uz sve ostale radne zadatke isključivo dvoje ljudi ne držim primjerenim. Naprotiv, to je dugoročno štetno. zbog čega je već krajnje vrijeme za promjene kojima će se bitno olakšati svakodnevno funkcioniranje u PZZ-u. Jedino povećanjem broja djelatnika i smanjenjem broja osiguranika po timu može se osigurati takva mreža ordinacija u PZZ-u koja može učinkovito rješavati većinu zdravstvenih pitanja na obostrano zadovoljstvo, i pacijenata i zdravstvenog osoblja. Domovi zdravlja morali bi osigurati dostupnost osnovne laboratorijske i slikovne dijagnostike (klasični radiogrami, mamografija, ultrazvuk, u područjima udaljenima od bolnica i otocima CT), kako bi se oživotvorilo ideju o rješavanju većine zdravstvenih problema na razini PZZ-a.

C) Oprema, lijekovi i potrošni materijali Redovitu nabavu medicinske opreme, lijekova i potrošnih materijala za javne zdravstvene ustanove trebalo bi centralizirati i staviti pod nadzor zajedničkih tijela, u kojima bi sudjelovali predstavnici zdravstvenih ustanova svih razina zbog racionalizacije troškova postu-

paka nabave i vjerojatno nižih nabavnih cijena traženih artikala. Konkretno, to znači kako bi se za lijekove raspisivali nacionalni tenderi temelju dotad iskazanih potreba i mišljenja vodećih stručnjaka u području kliničke farmakologije i ostalih pojedinih specijalnosti. Kad je u pitanju redovito i sustavno opremanje novom opremom dijagnostičkih laboratorija (biokemijskih, mikrobioloških, citoloških i patoloških), odjela za slikovnu dijagnostiku (radiologija, nuklearna medicina), intervencijskih laboratorija (kardioloških, gastroenteroloških, radioloških) i operacijskih dvorana, raspisivali bi se godišnji natječaji na temelju programa koje pojedine ustanove obavljaju. To znači da bi osnivači ustanova morali prvo osigurati educirane kadrove i prostor. Prednost pri nabavi uređaja imale bi ustanove s većim brojem postupaka sukladno razini ustanove; nikako se ne mogu stavljati u istu razinu manje opće bolnice i veliki klinički bolnički centri. Prilikom uvođenja novih medicinskih postupaka morao bi osnivač ustanove najprije ministarstvu dostaviti elaborat s obrazloženjem zahtjeva, osobito u dijelu o kadrovima koji bi rabili tu opremu, očekivanom broju postupaka tijekom godine te financiranju edukacije djelatnika koji bi rabili traženu opremu. Odluči li osnivač ustanove sam snositi troškove nabave nove opreme i edukacije zdravstvenih djelatnika, ali s željom naplaćivanja usluga putem obveznog zdravstvenog osiguranja kroz HZZO, opet bi morao tražiti dozvolu ministarstva koje bi procijenilo je li potrebno razvijati još jedno središte za provedbu određenog oblika dijagnostike ili liječenja uz već postojeća središta. Naravno, preduvjet je za ovakvu nabavu dobro osmišljena reorganizacija mreže zdravstvenih ustanova temeljem koje bi odgovorne osobe u ministarstvu mogle donositi odluke. Nacionalni tenderi za skupu medicinsku opremu zasigurno bi osigurali velike uštede cjelokupnom zdravstvenom sustavu i omogućili bi ugovaranje

sustava redovitog višegodišnjeg servisiranja uređaja po povoljnijim cijenama. Članove povjerenstava koji bi vodili postupak nabave na nacionalnoj razini trebao bi birati Sabor na prijedlog ministra/ice zdravstva za razdoblje od najmanje pet godina, ali bez mogućnosti reizbora. Članovi takvog tijela mogli bi u tih pet godina izraditi i početi provoditi planove sustavnog nabavljanja medicinske opreme u suradnji s osnivačima zdravstvenih ustanova. Periodična izmjena članova omogućila bi dovođenje novih osoba, s novim spoznajama i idejama.

D) F inanciranje zdravstvenog sustava Definiranje košarice usluga osnovnog zdravstvenog osiguranja glavno je i najosjetljivije pitanje financiranja zdravstvenog sustava zato što bi konačno taksativno nabrajanje dijagnostičkih i terapijskih postupaka te oblika lijekova na koje ima pravo osiguranik tijekom jedne proračunske godine smanjilo mogućnost pretjeranoga i medicinski neopravdanog korištenja usluga zdravstvenog sustava. Svaki osiguranik HZZO-a trebao bi znati koja su njegova prava tijekom jedne proračunske godine. Uzor prilikom izrade takvog paketa usluga trebale bi nam biti europske zemlje s dobro organiziranim zdravstvenim sustavom, poput na primjer Švedske. Hrvatska je definirana kao socijalna država i zato bi svakako trebalo osloboditi od plaćanja participacije za korištenje usluga zdravstvenog sustava dio osiguranika na temelju podataka Porezne uprave. Istovremeno bi država morala promijeniti način plaćanja doprinosa za zdravstveno osiguranje za osobe koje je oslobodila te obveze, uvrštavanjem tih plaćanja među prioritete pri redovitim mjesečnim isplatama iz državne riznice. Definiranje košarice usluga je „vruć krumpir/kesten“ koji sve vlade izbjegavaju, svjesne gubitka političkih bodova, ali to je mjera koja se neizbježno mora provesti.

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

TEMA BROJA

HbA1C

Kad je potreban DPP4 inhibitor

Jednostavnost sa svrhom.

5mg

SIGURNOST ZA KV SUSTAV I BUBREGE3 JEDINSTVENA PRAKTIČ NA PRIMJENA Uvijek ista doza, jedan puta dnevno1,4

Reference: 1. Groop PH, et al. Diabetes Obes Metab. 2014;16(6):560-8. 2. McGill JB, et al. Diabetes Care. 2013;36:237-44. 3. Rosenstock J, et al. JAMA 2018. doi:10.1001/jama.2018.18269. 4. Trajenta Sažetak opisa svojstava lijeka, 2019.

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

za vaše bolesnike sa ŠBT21,2 Dokazana dugoročna

ŠBT2 - šećerna bolest tipa 2; KV - kardiovaskularno

DOKAZANA UČ INKOVITOST

TEMA BROJA

Trajenta 5 mg filmom obložene tablete (INN: linagliptin) Indikacije Trajenta je indicirana u odraslih sa šećernom bolesti (ŠB) tipa 2 u kombinaciji s prehranom i tjelovježbom za poboljšanje kontrole glikemije kao: monoterapija (kada je metformin neodgovarajuća terapija zbog nepodnošljivosti ili je kontraindiciran zbog oštećenja bubrega) ili kao kombinirana terapija (u kombinaciji s drugim lijekovima za liječenje ŠB, uključujući inzulin, kada oni ne pružaju odgovarajuću kontrolu glikemije). Kontraindikacije Preosjetljivost na djelatnu tvar ili neku od pomoćnih tvari. Doziranje Doza linagliptina (lina) je 5mg 1x dnevno. Kada se lina dodaje uz metformin, doza metformina se mora održavati, a lina primjenjivati istodobno. Kada se lina primjenjuje u kombinaciji sa sulfonilurejom (SU) ili inzulinom, moguće je razmotriti nižu dozu SU ili inzulina kako bi se smanjio rizik od hipoglikemije. Posebne populacije: Oštećenje bubrega - Nije potrebno prilagođavanje doze lina. Oštećenje jetre - Farmakokinetička ispitivanja ne ukazuju na potrebu prilagođavanja doze za bolesnike s oštećenjem jetre, ali niti nema kliničkog iskustva za te bolesnike. Starije osobe - Nije potrebno prilagođavanje doze, međutim, kliničko iskustvo kod bolesnika > 80 g starosti je ograničeno te je potreban oprez u liječenju. Pedijatrijska populacija Sigurnost i djelotvornost lina u djece i adolescenata nisu ustanovljene. Nema dostupnih podataka. Način primjene Tablete se mogu uzimati sa ili bez obroka u bilo koje doba dana. U slučaju propuštene doze, doza se treba uzeti čim se bolesnik sjeti. Ne smije se uzeti dvostruka doza u istom danu. Posebna upozorenja i mjere opreza pri uporabi Općenito - Lina se ne smije primjenjivati kod bolesnika s dijabetesom tipa 1 ili u liječenju dijabetičke ketoacidoze. Hipoglikemija - Monoterapija lina je pokazala usporedivu incidenciju hipoglikemije u odnosu na placebo. U klin. ispitivanjima lina, kao dijela kombinirane terapije s lijekovima za koje nije poznato da izazivaju hipoglikemiju (metformin), stope hipoglikemije prijavljene uz lina, bile su slične stopama kod bolesnika koji su uzimali placebo. Kada je lina dodavan uz SU (na osnovno liječenje metforminom), incidencija hipoglikemije povećala se iznad incidencije uz placebo. Poznato je da SU i inzulin izazivaju hipoglikemiju. Stoga se savjetuje oprez kada se primjenjuje lina u kombinaciji sa SU i/ili inzulinom. Može se razmotriti sniženje doze SU ili inzulina. Akutni pankreatitis - Upotreba DPP-4i povezana je s rizikom od razvoja akutnog pankreatitisa. Tijekom ispitivanja sigurnosti primjene za kardiovaskularni sustav i bubrege (CARMELINA) uz medijan razdoblja promatranja od 2,2 g, ustanovljeni akutni pankreatitis bio je prijavljen u 0,3% bolesnika liječenih lina te u 0,1% bolesnika koji su primali placebo. Bolesnike je potrebno informirati o karakterističnim simptomima akutnog pankreatitisa. Ako se sumnja na pankreatitis, primjena Trajente mora se prekinuti; a ukoliko se akutni pankreatitis potvrdi, Trajenta se ne smije ponovo primijeniti. Potreban je oprez u bolesnika s pankreatitisom u anamnezi. Bulozni pemfigoid Tijekom ispitivanja CARMELINA, bulozni pemfigoid bio je prijavljen u 0,2% bolesnika na liječenju lina te ni u jednog bolesnika koji je primao placebo. Ako se sumnja na bulozni pemfigoid, potrebno je prekinuti liječenje lijekom Trajenta. Nuspojave vrlo često: hipoglikemija1, često: povišena lipaza**; manje često: nazofaringitis, preosjetljivost (npr. hiperreaktivnost bronha), kašalj, konstipacija2, osip*, povišena amilaza. (* na osnovi iskustava nakon stavljanja lijeka u promet; ** na osnovi razina lipaza povišenih >3xGGN opaženih u kliničkim ispitivanjima; 1 nuspojava opažena u kombinaciji s metforminom plus sulfonilurejom; 2 nuspojava opažena u kombinaciji s inzulinom). Predstavnik nositelja odobrenja: Boehringer Ingelheim Zagreb d.o.o., Radnička 40-5, Zagreb. Način izdavanja: na recept, u ljekarni. Broj odobrenja: EU/1/11/707/001-011. Ovaj promotivni materijal sadrži bitne podatke o lijeku koji su istovjetni cjelokupnom sažetku opisa svojstava lijeka te cjelokupnoj odobrenoj uputi sukladno članku 15. Pravilnika o načinu oglašavanja o lijekovima (NN 43/2015). Za više informacija molimo pročitajte zadnji odobreni sažetak opisa svojstava lijeka i uputu o lijeku odobreno od EMA 2019. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/trajenta Jentadueto 2,5mg/850mg (2,5mg/1000mg) filmom obložene tablete (INN: linagliptin/metforminklorid) Indikacije Jentadueto je indiciran u odraslih s dijabetes melitusom (DM) tipa 2 kao dodatak dijeti i tjelesnoj aktivnosti za poboljšanje kontrole glikemije: u bolesnika u kojih nije postignuta odgovarajuća kontrola na njihovoj maksimalno podnošljivoj dozi samog metformina (MET); u kombinaciji s drugim lijekovima za liječenje DM, uključujući inzulin, u bolesnika u kojih nije postignuta odgovarajuća kontrola pomoću MET i tih lijekova, te u bolesnika koji se već liječe kombinacijom linagliptina (lina) i MET u obliku zasebnih tableta. Kontraindikacije Preosjetljivost na djelatne tvari ili neku od pomoćnih tvari. Bilo koja vrsta akutne metaboličke acidoze (kao što je laktacidoza, dijabetička ketoacidoza). Dijabetička predkoma. Teško zatajenje bubrega (GFR < 30 ml/min). Akutna stanja koja mogu promijeniti bubrežnu funkciju poput: dehidracije, teške infekcije, šoka. Bolest koja može uzrokovati hipoksiju tkiva (naročito akutna bolest ili pogoršanje kronične bolesti) poput: dekompenziranog srčanog zatajenja, respiratornog zatajenja, nedavnog infarkta miokarda, šoka. Oštećenje jetre, akutna alkoholna intoksikacija, alkoholizam. Doziranje Odrasli s normalnom funkcijom bubrega (GFR≥ 90 ml/min) - Dozu antihiperglikemijske terapije Jentaduetom potrebno je individualizirati na temelju bolesnikovog trenutnog režima, učinkovitosti i podnošljivosti, pri čemu se ne smije prekoračiti maksimalna preporučena dnevna doza od 5mg lina plus 2000mg MET. Bolesnici u kojih nije postignuta odgovarajuća kontrola na maksimalnoj podnošljivoj dozi monoterapije metforminom - Za bolesnike u kojih nije postignuta odgovarajuća kontrola MET kao monoterapijom, uobičajena početna doza Jentadueta mora osigurati lina u dozi od 2,5mg 2x dnevno (5mg ukupna dnevna doza) plus doza MET koja se već uzima. Bolesnici koji se prebacuju s istovremene primjene lina i MET - Za bolesnike koji se prebacuju s istovremene primjene lina i MET, primjenu Jentadueta je potrebno početi na dozi lina i MET koja se već uzima. Bolesnici u kojih nije postignuta odgovarajuća kontrola na dvostrukom kombiniranom liječenju s maksimalnom podnošljivom dozom MET i SU - Doza Jentadueta mora osigurati lina u dozi od 2,5mg 2x dnevno (5mg ukupna dnevna doza) i dozu MET sličnu dozi koja se već uzima. Kada se lina+MET primjenjuje u kombinaciji sa SU, može se razmotriti niža doza SU kako bi se smanjio rizik od hipoglikemije. Bolesnici u kojih nije postignuta odgovarajuća kontrola dvostrukim kombiniranim liječenjem inzulinom uz maksimalnu podnošljivu dozu MET - Doza Jentadueta mora osigurati lina u dozi od 2,5mg 2x dnevno (ukupna dnevna doza 5mg) i dozu MET sličnu dozi koja se već uzima. Kada se kombinacija lina+MET primjenjuje zajedno s inzulinom, može biti potrebna niža doza inzulina radi smanjenja rizika od hipoglikemije. Posebne populacije Starije osobe - S obzirom da se MET izlučuje putem bubrega, Jentadueto se mora uzimati s oprezom kako se dob povećava. Praćenje funkcije bubrega je nužno kako bi se pomoglo u prevenciji laktacidoze povezane s MET, naročito u starijih bolesnika. Kliničko iskustvo s bolesnicima > 80 g.starosti je ograničeno te je potreban oprez. Oštećenje bubrega - GFR treba procijeniti prije početka liječenja lijekovima koji sadrže MET te najmanje jedanput godišnje nakon toga. U bolesnika s povećanim rizikom od daljnje progresije oštećenja funkcije bubrega i u starijih osoba, funkciju bubrega treba procjenjivati češće, npr. svakih 3-6 mjeseci. Čimbenike koji mogu povećati rizik od laktacidoze potrebno je provjeriti prije nego što se počne razmatrati uvođenje MET u bolesnika s GFR<60 ml/min. Ako nije dostupna odgovarajuća jačina lijeka Jentadueto, potrebno je primijeniti pojedinačne komponente zasebno umjesto fiksne kombinacije. Oštećenje jetre - Ne preporučuje se zbog djelatne tvari metformina. Nedostaje kliničko iskustvo s Jentaduetom u bolesnika s oštećenjem jetre. Pedijatrijska populacija - Sigurnost i djelotvornost u djece i adolescenata, u dobi od 0 do 18 g nisu ustanovljene. Nema dostupnih podataka. Način primjene - Jentadueto se uzima 2x dnevno uz obroke kako bi se smanjile GI povezane s MET. Svi bolesnici moraju nastaviti svoju dijetu s odgovarajućom raspodjelom unosa ugljikohidrata tijekom dana. Bolesnici s prekomjernom TT moraju nastaviti režim prehrane s ograničenim energetskim unosom. U slučaju propuštanja doze, potrebno ju je uzeti čim se bolesnik sjeti. Međutim, ne smije se istovremeno uzeti dvostruka doza. U tom je slučaju propuštenu dozu potrebno preskočiti. Posebna upozorenja i mjere opreza pri uporabi Općenito Ne smije se primjenjivati kod bolesnika s DM tipa 1. Hipoglikemija Kada se na osnovno liječenje MET dodao lina uz SU, povećala se incidencija hipoglikemije u odnosu na placebo. Poznato je da SU i inzulin izazivaju hipoglikemiju. Stoga se savjetuje oprez kada se Jentadueto primjenjuje u kombinaciji sa SU i/ili inzulinom. Može se razmotriti sniženje doze SU ili inzulina. Hipoglikemija nije utvrđena kao nuspojava lina, MET ili kombinacije lina+ MET. U klin. ispitivanjima, stope incidencije hipoglikemije bile su usporedivo niske u bolesnika koji su uzimali lina u kombinaciji s MET ili MET kao monoterapiju. Laktacidoza - vrlo rijetka, ali ozbiljna metabolička komplikacija, najčešće nastaje pri akutnom pogoršanju funkcije bubrega ili kardiorespiratornoj bolesti ili sepsi. Pri akutnom pogoršanju funkcije bubrega dolazi do nakupljanja MET, što povećava rizik od laktacidoze. U slučaju dehidracije (teški proljev ili povraćanje, vrućica ili smanjen unos tekućine), potrebno je privremeno prekinuti primjenu MET. U bolesnika liječenih MET potreban je oprez kad se započinje s primjenom lijekova koji mogu akutno oštetiti funkciju bubrega (kao što su antihipertenzivi, diuretici i NSAIL-ovi). Značajke laktacidoze su acidozna dispneja, bol u abdomenu, grčevi u mišićima, astenija i hipotermija nakon koje slijedi koma. U slučaju sumnje na simptome, bolesnik treba prestati uzimati metformin i odmah potražiti pomoć liječnika. Funkcija bubrega GFR je potrebno procijeniti prije početka liječenja i redovito nakon toga. Metformin je kontraindiciran u bolesnika s GFR<30 ml/min i njegovu je primjenu potrebno privremeno prekinuti ako su prisutna stanja koja mijenjaju funkciju bubrega. Funkcija srca Bolesnici sa zatajenjem srca imaju veći rizik od hipoksije i oštećenja bubrega. U bolesnika sa stabilnim kroničnim zatajenjem srca, Jentadueto se može primjenjivati uz redoviti nadzor funkcije srca i bubrega. Za bolesnike s akutnim i nestabilnim zatajenjem srca, Jentadueto je kontraindiciran. Starije osobe Nužan je oprez u liječenju bolesnika u dobi od 80+ g. Akutni pankreatitis Upotreba Jentadueta povezana je s rizikom od razvoja akutnog pankreatitisa. Tijekom ispitivanja sigurnosti primjene za kardiovaskularni sustav i bubrege (CARMELINA) uz medijan razdoblja promatranja od 2,2 g, ustanovljeni akutni pankreatitis bio je prijavljen u 0,3% bolesnika liječenih lina te u 0,1% bolesnika koji su primali placebo. Bolesnike je potrebno informirati o karakterističnim simptomima i ako se sumnja na pankreatitis, potrebno je prekinuti primjenu Jentadueta; a ukoliko se akutni pankreatitis potvrdi, Jentadueto se ne smije ponovo primijeniti. Potreban je oprez u bolesnika s pankreatitisom u anamnezi. Bulozni pemfigoid Tijekom ispitivanja CARMELINA, bulozni pemfigoid bio je prijavljen u 0,2% bolesnika na liječenju lina te ni u jednog bolesnika koji je primao placebo. Postoje izvješća iz razdoblja nakon stavljanja lijeka u promet o buloznom pemfigoidu u bolesnika koji su uzimali lina. Ako se sumnja na bulozni pemfigoid, potrebno je prekinuti liječenje lijekom Jentadueto. Nuspojave vrlo često: hipoglikemija1, bol u abdomenu§; često: poremećaj okusa§, proljev, mučnina, povišena lipaza*; manje često: nazofaringitis, preosjetljivost (npr. hiperreaktivnost bronha), kašalj, smanjeni apetit, povraćanje, konstipacija2, poremećaji fukcije jetre2, osip, pruritus, povišena amilaza. (* na osnovi povišenja lipaze >3xGGN opaženih u kliničkim ispitivanjima; § nuspojave prijavljene u bolesnika koji su primili metformin kao monoterapiju i koje nisu bile opažene u bolesnika koji su primili Jentadueto. Za dodatne informacije vidjeti sažetak opisa svojstava lijeka za metformin.; 1 nuspojava opažena u kombinaciji Jentadueta sa sulfonilurejom; 2 nuspojava opažena u kombinaciji Jentadueta s inzulinom.) Predstavnik nositelja odobrenja: Boehringer Ingelheim Zagreb d.o.o., Radnička 40-5, Zagreb. Način izdavanja: na recept. Broj odobrenja: EU/1/12/780/001-034. Ovaj promotivni materijal sadrži bitne podatke o lijeku koji su istovjetni cjelokupnom sažetku opisa svojstava lijeka te cjelokupnoj odobrenoj uputi sukladno članku 15. Pravilnika o načinu oglašavanja o lijekovima (NN 43/2015). Za više informacija molimo pročitajte zadnji odobreni sažetak opisa svojstava lijeka i uputu o lijeku odobreno od EMA 2019. https://www.ema.europa.eu/medicines/human/EPAR/jentadueto U slučaju potrebe za medicinskom informacijom molimo nazovite Boehringer Ingelheim Zagreb d.o.o. na tel. 01/2444-600 ili pošaljite e-mail na: medinfo@boehringer-ingelheim.com. Datum sastavljanja/datum posljednje izmjene: studeni 2019. Šifra: PC-HR-100414. SAMO ZA ZDRAVSTVENE RADNIKE.

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

IZ KOMORE

Zahtjev za Prošli mjesec su sljedeći liječnici zatražili izdavanje duplikata licence zbog gubitka iste: 1. Miroslav Ćaćić, dr.med.

3. Dora Jelinek, dr.med.

2. Branka Maslać, dr.med.

4. Mr.sc. Ružica Vasari-Talanga, dr.med.

Komorino istraživanje: Čak je 60 posto liječnika spremno povući suglasnost za prekovremeni rad! Čak bi 60 % liječnika zaposlenih u javnom zdravstvenom sustavu sigurno ili vjerojatno povuklo suglasnost za prekovremeni rad, kao podršku zahtjevima da se liječnicima omogući da sami pregovaraju o svojim radnim pravima i obavezama. Također je 86 % liječnika vjerojatno ili sigurno spremno sudjelovati u javnim prosvjedima za ostvarenje svojih zahtjeva. Rezultati su to istraživanja koje je u rujnu provela Hrvatska liječnička komora, čiji je cilj bio analizirati stavove liječnika o protuzakonitom prekovremenom radu. Čak 67 posto liječnika uobičajeno radi prekovremeno, a o nedostatku liječnika jasno govori i podatak iz ankete da je jedna trećina ispitanih u redovno radno vrijeme uvijek raspoređena istovremeno na više od jednog radilišta. Posebno zabrinjavaju odgovori na pitanje o mogućnosti nastavka liječničke karijere u inozemstvu. 14 posto liječnika već sada aktivno traži posao u inozemstvu ili su odlučili otići, a njih čak još 45 posto razmišlja o odlasku. Uzmemo li u obzir samo liječnike mlađe od 45 godina, onda se postotak onih koji razmišljaju o odlasku penje na 52. Anketa je poslana na adrese 8.640 liječnika, a ispunilo ju je 3.185 liječnika, članova Komore.

Save the date

2. KONGRES KOKOZA I 4. H RVATSKI KONGRES MEDICINSKOG PRAVA S MEĐUNARODNIM SUDJELOVANJEM Rovinj, 13. — 15. ožujka 2020. godine Maistra Eden Hotel Rovinj 4* www.aorta.hr

t. + 385 1 2824 645

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

kongres@aorta.hr

IZ KOMORE

IVANA ŠMIT NOVA PREDSJEDNICA HUBOL-a Udruge, koja je na sjednici održanoj krajem listopada u Zagrebu okupila sedamdesetak članova. Šmit je jedan od osnivača HUBOL-a, a u prošlom mandatu bila je na funkciji dopredsjednice.

Ivana Šmit, dr. med., izabrana je za novu predsjednicu Hrvatske udruge bolničkih liječnika kao jedini kandidat na izvanrednoj izbornoj skupštini

„U vođenju HUBOL-a fokusirat ću se zajedno s timom na ponovno jačanje naše Udruge, jer su u zadnjih godinu dana njene aktivnosti bile onemogućene. Cilj nam ostaje isti: borba za interese bolničkih liječnika, zaštitu njihovoga profesionalnog dostojanstva i stručne neovisnosti te javno i konstruktivno kritiziranje stanja u zdravstvu“ naglasila je novoizabrana predsjednica. Šmit je posebno istaknula nužnost da HUBOL privuče nove članove kako bi se zaustavio pad članstva, koji je rezultat neaktivnosti

Udruge pred kraj mandata bivše predsjednice. Skupština je izabrala liječnike Lanu Videc Penavić i Borisa Ujevića za dopredsjednike Udruge, a Stanislavu Laginju, Anu Gverić Grginić, Gordanu Živanović Posilović, Anu Jurin Martić, Željka Blazinkova, Ivana Burcara, Samiju Ropar, Ljubicu Luetić Cavor, Borisa Lovrić, Ivana Bekavca, Ivana Lerotića, Teu Mirošević Zubonju, Tomislava Franića i Jadranku Pavičić Šarić za članove Izvršnog odbora. Na sjednici su izabrana i tri člana Nadzornog odbora te pet članova Časnog suda. Doktorica Šmit diplomirala je na Medicinskom fakultetu u Zagrebu. Specijalistica je interne medicine i subspecijalistica kardiologije, a od 2010. godine radi u Općoj bolnici u Sisku.

Dođite na PETI PUB KVIZ HRVATSKE LIJEČNIČKE KOMORE Pitanja su iz raznih područja (najmanje iz medicine), povedite sa sobom prijatelje NOVO VRIJEME I MJESTO ODRŽAVANJA PUB KVIZA (ULAZ - ILIČKI NEBODER) Ponedjeljak 2. prosinca 2019. od 18:30 do 21:30 h, Club Ritam grada, Gajeva ulica 2, Zagreb

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

IZ KOMORE

Održan prvi Tečaj medicinskog prava za mlade liječnike U prostorima Središnjeg ureda Hrvatske liječnike komore u Zagrebu, dana 8.11.2019. održan je prvi Tečaj medicinskog prava. Tečaj je bio namijenjen mladim liječnicima, prvenstveno onima koji nisu imali obvezu polaganja državnog ispita, odnosno odrađivanja pripravničkog staža, a organiziran je od strane Povjerenstva za mlade liječnike HLK-a. O zainteresiranosti mladih liječnika za ovakvim tečajem govori podatak o tome da se u dvorani HLK tražilo mjesto više, tj. broj prijava je bio puno veći od kapaciteta prostora, tako da je prvom tečaju prisustvovalo 39 polaznika. Nakon pozdravne riječi Predsjednice povjerenstva za mlade liječnike, Marije Rogoznice, dr. med., službeni dio je započeo uvodom u medicinsko pravo koji je održao Mijo Karaula, dipl. iur., iz Službe pravnih i stručno-medicinskih poslova, a potom je Ana Budinšćak Katovčić, dipl. iur., istaknula najvažnije informacije ovlastima HLK-a i o organizaciji liječništva uključujući što je sve uređeno Zakonom o zdravstvenoj zaštiti, na kojim sve razinama se obavljaju zdravstvene djelatnosti te koje je najznačajnije novine donio Zakon o zdravstvenoj zaštiti (NN 100/2018). U dijelu tečaja koji se odnosio na ugovaranje zdravstvene zaštite, Mijo Karaula, dipl. iur., je ukratko prikazao odnos između HZZO-a i zdravstvenih ustanova te koja je uloga HLK-a u tome. O pravima i obvezama liječnika govorila je Franciska Dominiković, dipl. iur., a liječnička tajna je bila jedna od stavki za koju su polaznici pokazali značajno zanimanje. Istaknuto je da su zdravstveni radnici dužni čuvati kao profesionalnu tajnu sve što znaju o zdravstvenom stanju pacijenta, a povreda čuvanja profesionalne tajne teža je povreda obveze iz radnog odnosa. Mnogo je bilo pitanja o ovoj tematici, a jedno od njih je bilo kako

postupiti u situaciji kada mediji pitaju kakvo je stanje pacijenta. Nadalje, istaknute su obveze postupanja liječnika u slučaju nasilja u obitelji. Medicinska dokumentacija je bila sljedeća točka od interesa polaznika, gdje je istaknuto kako pravilno treba voditi dokumentaciju te u kojim situacijama liječnik može dokumentaciju bolesnika ustupiti nadležnim tijelima. Polaznici su u ovom dijelu tečaja imali također mnogo pitanja, kao npr. kako postupiti u situaciji kada se telefonskim putem traži informacija o stanju bolesnika, što se u praksi često događa. Novost u Zakonu o zdravstvenoj zaštiti o kojoj se puno pisalo u medijima je prijava promjene zdravstvenog stanja. Istaknuto je da prema Zakonu o sigurnosti na cesti, nije dužan samo izabrani liječnik prijaviti promjenu stanja bolesnika, već i liječnik koji je obavio pregled odnosno liječio vozača. Da je riječ o važnoj stavci u zdravstvenom sustavu, govori to da je broj prijava promjene zdravstvenog stanja u 2019. godini prerastao broj od 4000 tisuće, dok je u prethodnoj godini bilo svega oko 1000 prijava. Ružica Eraković, mag. iur., je ispričala što je to nadzor nad radom liječnika i koji sve oblici nadzora postoje. Potom je upoznala polaznike s liječničkom odgovornošću koja može biti građanska, kaznena, prekršajna i disciplinska te je istaknula neke primjere povrede pravila struke. Koja su prava pacijenata, o čemu pacijent ima pravo biti potpuno obaviješten, pravo na traženje drugog stručnog mišljenja te pravo na suodlučivanje, neke su od detaljnije razrađenih stavki tečaja. Istaknuta je i važnost dobivanja suglasnosti od bolesnika odnosno zakonskog skrbnika prije provođenja dijagnostičkih odnosno terapijskih postupaka. Kamo nakon diplome? Koje su najvažnije stavke iz Pravilnika o specijalističkom usavršavanju te što je to

Ako se zbog hitne situacije ne može dobiti suglasnost zakonskog zastupnika, odnosno skrbnika, pacijent će se podvrći dijagnostičkom, odnosno terapijskom postupku samo u slučaju kada bi zbog nepoduzimanja postupka bio neposredno ugrožen njegov život ili bi mu prijetila ozbiljna i neposredna opasnost od težeg oštećenja njegovoga zdravlja.

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

“Sve što liječnik sazna o pacijentu koji mu se obrati za liječničku pomoć, a u vezi s njegovim zdravstvenim stanjem, mora čuvati kao liječničku tajnu i može je otkriti, ako posebnim zakonom nije drukčije propisano, samo uz odobrenje pacijenta, roditelja ili skrbnika za malodobne osobe, a u slučaju njegove psihičke nesposobnosti ili smrti, uz odobrenje uže obitelji, skrbnika ili zakonskog zastupnika” trajna medicinska izobrazba?, istaknula je Ana Tafra Ivić, dipl. iur. U završnom dijelu tečaja, doc. dr. sc. Tomislav Franić, je istaknuo o važnosti primjene medicinske etike i deontologije u svakidašnjoj praksi. Polaznici su nakon tečaja ispunili anketu u kojoj su istaknuli da su im najzanimljivija i najkorisnija bila predavanja o pravima i obvezama liječnika, pravima pacijenata, liječničkoj odgovornosti, specijalističkom usavršavanju, te medicinskoj etici i deontologiji. Također su željeli više vremena za postavljanje pitanja kojih je bilo mnogo, s obzirom da je riječ o mladim liječnicima s licencom koji su tek zakoračili u medicinsku praksu i pred kojima se svakodnevno otvaraju nova pitanja na koja traže odgovore. Hrvatska liječnika komora je prepoznala važnost educiranja mladih liječnika s aspekta medicinskog prava, etike i deontologije te će slični tečajevi biti organizirani i u budućnosti ne samo u Zagrebu, nego i u drugim gradovima Republike Hrvatske. Radujemo se dolasku što već broja polaznika na sljedeći tečaj! Tekst pripremila: Ksenija Vučur, dr. med. Povjerenstvo za mlade liječnike HLK E-mail: mladi@hlk.hr

IZ KOMORE

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

IZ KOMORE

NAJ B OL JA F OTO G R A F I JA T E M A DRVO

Autorica najbolje fotografije: KATJA GAVRIĆ

Pozivamo liječnike da nam za sljedeći broj Liječničkih novina (do konca studenoga) pošalju tematsku fotografiju čiji su oni autori, a koja prikazuje HLADNOĆU. Najbolju fotografiju (prema izboru uredništva) nagradit ćemo objavom u Liječničkim novinama.

Svoje fotografije možete poslati na info@restart.hr

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

IZ KOMORE

Dragica Kramarić

Mirjana Vrkljan Radošević

Marija Kudumija Slijepčević

Roland Pulanić

Jelena Jozinović

Zvjezdana Bodulović Mišić

Vlasta Oberiter Besker

Dijana Kibel

Daniela Vojnović

Dorotea Orosi

Maja Zanić

Morana Tomljenović

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

IZ KOMORE

NA Č E T V RTOM P U B K V I Z U H L K - a

OKRŠAJ

U KLUBU KNJIŽEVNIKA

Između 15 ekipa pobjednici 4. pub kviza Hrvatske liječničke komore je ekipa Marin opet kasni. I ovaj put su se ekipe pripetavale za drugo mjesto, i to Rade Končar i Neverlast, a bolji su bili natjecatelji ekipe Neverlast. (Na slici gore su prvoplasirani i drugoplasirani s voditeljicom dr. Ksenijom Vučur.)

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

Pobjednička ekipa Marin opet kasni

U zagrebačkom „Klubu književnika“ je 5. studenoga 2019. održan, po četvrti put, pub kviz Hrvatske liječničke komore. Privučeni bilo kvalitetom i zanimljivošću pitanja postavljenih na protekla tri kviza, bilo koncertom prof. dr. Brune Baršića i Greenhills Boysa, bilo najavom nagrada, nastupilo je 15 ekipa. Ni jaka kiša koja je pljuštala te večeri u Zagrebu nije spriječila dolazak 68 sudionika, dvorana je bila puna. Lijepo je bilo vidjeti velik broj, uglavnom mladih ljudi koji su se odazvali pozivu na još jednu intelektualnu zabavu. Pobjednička ekipa „Marin opet kasni“ trijumfirala je odličnim rezultatom u 3. krugu. Dvije ekipe „Neverlast“ i „Rade Končar“ sakupile su po 37 bodova i bilo su potrebna još četiri pitanja za odluku o njihovom međusobnom poretku, a odlučujući je bio točan odgovor na pitanje o najmlađoj dobitnici Nobelove nagrade za mir (Malala Yousafzai).

Drugonagrađena ekipa Neverlast

Prof. dr. Bruno Baršić & Greenhills Boys

Na četvrtom je mjestu ekipa „Acervulus“ (36 bodova ). Tri ekipe dijele peto mjesto sa sakupljenih 35 bodova („Gričke curičke“, „Iskupljenje u šanku“, „Tres docentes“). „Tres docentes“ su jedini znali puni naslov knjige u kojoj je akademkinja Mirna Šitum opisala svoj doživljaj domovinskog rata („Naranče i mrtve ribe“). Iza njih su se poredale dvije ekipe s 34 boda („Diplomski rad MM“ i „Radnici pod nadzorom“), tri ekipe s 30 bodova („Na vrh mi jezika“, „Končar“, „Maksimilijan“) „Kangrga“ (27), „Bolje jedna topla cikla nego 4 hladne“ (26), „Podrumašice“ (22). U prvom krugu nije bilo pitanja bez točnog odgovora, na dva pitanja su svi odgovorili točno, no samo su četiri ekipe znale da je Dalmatinska beneventana srednjovjekovno latinično pismo oblih slova (tim je pismom pisan evanđelistar opatice Vekenege iz 1096. godine).

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

IZ KOMORE

U drugom krugu svi su točno odgovorili da pauk ima osam nogu, no nitko nije znao prezime autorice knjige “Nova zagrebačka kuharica: praktični naputak za kuhanje, pečenje i ukuhavanje: potpuna zbirka najboljih propisa za domaćice i kuharice....“ (Marija Kumičić) niti odgovor o prvome predsjedniku Liječničke komore za Hrvatsku, Slavoniju i Međimurje sa sjedištem u Zagrebu utemeljene 1923. godine (dr. Kurt Hühn). Kviz su vodili dr. Ksenija Vučur i dr. Ivica Vučak (sastavljač pitanja)

Greenhills boys i ekipa mladih liječnica

U trećem krugu svi su znali da su Fran Krsto Frankopan i Petar Zrinski pogubljeni u Bečkom Novom Mjestu, ali je samo jedna ekipa znala da je zagrebački Zoološki vrt otvoren 1925. godine. Samo su tri ekipe znale da se ustanak Matije Ivanića (umro u Rimu potkraj 1522./početkom 1523.) na Hvaru zbio prije ustanka Matije Gupca (1548. – 1573.) u Zagorju. Bila je to večer u kojoj smo se svi prisjetili nečega što se gubi u zaborav, ponešto novoga naučili, uključili i sastavljača pitanja. Čestitke svim sudionicima, a posebice pobjednicima! Ponovna šansa pruža se svima, uključujući i nove koje od srca pozivamo, u ponedjeljak 2. prosinca 2019. Doviđenja!

ERRATA CORRIGE Ispričavamo se cijenjenom čitateljstvu na pogreškama u LN 183: - u natječaju za fotografiju pogrešno je pisalo da fotografije treba slati do konca rujna umjesto do konca listopada. - u članku imenovanja parka Dr. Ivana Šretera navedena ulica je trebala biti Ulica Dragutina Gorjanovića Krambergera umjesto Gorjanićeva.

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

IZ KOMORE

> P REGLED AKTIVNOSTI DUŽNOSNIKA KOMORE U LISTOPADU 2019. 1. listopada

16. Gerontološki tulum povodom obilježavanja Međunarodnog dana starijih osoba, Zagreb (dr. V. Štefančić)

4. listopada

Kongres dječjeg zdravlja, Plitvice (dr. V. Krolo)

5. listopada

4. Konferencija o palijativnoj skrbi, Poreč (dr. V. Krolo)

5. listopada

Sportsko-edukativni projekt „Aktivna Hrvatska“, Crikvenica

9. listopada

Sjednica Odbora za zdravstvo i socijalnu politiku Hrvatskog sabora, Zagreb (dr.sc. K. Luetić)

9. listopada

Sastanak s predstavnicima medicinskih fakulteta vezano za specijalističko usavršavanje doktora medicine iz obiteljske medicine, Zagreb (dr. D. Soldo)

10. listopada

7. Kongres medicine rada s međunarodnim sudjelovanjem, Pula (prof.dr. G. Hauser)

10. listopada

Konferencija „Mentalno zdravlje! Modeli oporavka u zajednici. Gdje smo?“, Zagreb (dr. V. Štefančić)

14. listopada

Sastanak s predstavnikom Europske komisije vezano za zdravstveni sustav u Republici Hrvatskoj, Zagreb (dr. I. Raguž)

16. listopada

Obilježavanje 110. obljetnice Nastavnog zavoda za hitnu medicinu Grada Zagreba (dr.sc. K. Luetić)

18. listopada

Okrugli stol Večernjeg lista posvećen Nacionalnom planu protiv raka, Zagreb (dr.sc. K. Luetić)

18. listopada

7. Simpozij Kolegija javnog zdravstva Akademije medicinskih znanosti Hrvatske, Zagreb (dr. V. Štefančić)

18. listopada

Svečanost povodom 15. godišnjice osnivanja Hrvatske psihološke komore, Zagreb (dr.sc. K. Luetić)

21. listopada

Sastanak s predstavnicima Svjetske banke u vezi istraživanja o mobilnosti radne snage u zdravstvu u Europskoj uniji, Zagreb (dr.sc. K. Luetić)

21. – 25. listopada

Tečaj izobrazbe kandidata za stalne sudske vještake, Zagreb (prof. dr. L. Zibar)

24. listopada

12. Kongres kliničke mikrobiologije i 9. Kongres o infektivnim bolestima, Split (doc.dr. K. Dolić)

28. listopada

Obilježavanje Mjeseca borbe protiv raka dojke Udruge Sve za nju, Zagreb (dr.sc. K. Luetić)

29. listopada

Sastanak Koordinacije komora u zdravstvu (KoKoZ), Zagreb

29. listopada

Sastanak s predstavnicima Hrvatske ljekarničke komore na temu krivotvorenih liječničkih recepata, Zagreb (dr.sc. K. Luetić)

> SASTANCI TIJELA KOMORE U LISTOPADU 2019. 1. listopada

Sjednica Povjerenstva za trajnu medicinsku izobrazbu liječnika

4. listopada

Sjednica Vijeća

9. listopada

Sjednica Povjerenstva za javnozdravstvenu djelatnost

16. listopada

Tematska sjednica Izvršnog odbora

16. listopada

Sjednica Povjerenstva za mlade liječnike

25. listopada

Sjednica Nadzornog odbora

25. listopada

Sjednica Središnjeg izbornog povjerenstva

25. listopada

Sjednica Povjerenstva za stručna pitanja i stručni nadzor

28. listopada

Sjednica Povjerenstva za medicinsku etiku i deontologiju

29. listopada

Sastanak Uredničkog odbora Liječničkih novina

30. listopada

Sjednica Izvršnog odbora

1. – 31. listopada

2 rasprave na Časnom sudu

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

IZ HRVATSKOGA ZDRAVSTVA

umeklidinij/vilanterol

Superiorna djelotvornost na plućnu funkciju * u odnosu na drugi LAMA/LABA lijek za primjenu jedanput na dan 1

LAMA, dugodjelujući antagonist muskarinskih receptora; LABA, dugodjelujući β2-agonist LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019. ANORO ELLIPTA razvijen je u suradnji s društvom

IZ HRVATSKOGA ZDRAVSTVA * ANORO ELLIPTA je pokazao superiornu djelotvornost na promjenu najniže FEV1 od početne vrijednosti u 8. tjednu u ITT (eng. intention to treat) populaciji (p<0,001) u odnosu na tiotropijev bromidhidrat/olodaterolklorid 5/5 μg primjenjen jednom dnevno.1 Prospektivno, aktivno kontrolirano, randomizirano, otvoreno, ukriženo ispitivanje s 2 razdoblja i bloknim rasporedom, multicentrično, multinacionalno ispitivanje koje je uspoređivalo djelotvornost i sigurnost/podnošljivost umeklidinijeva bromida/vilanterol trifenetata 74.2/25 μg inhaliranog jednom dnevno putem Ellipta inhalera s tiotropijevim bromidhidratom/olodaterol kloridom 5/5 μg inhaliranog jednom dnevno putem Respimat # inhalera u ambulantnih bolesnika s kroničnom opstruktivnom plućnom bolesti u dobi ≥40 godina i s mMRC≥2 (n=236) tijekom osmotjednih razdoblja liječenja odvojenih trotjednim periodom ispiranja. Primarna mjera ishoda ispitivanja bila je promjena najniže vrijednosti FEV1 do 8. tjedna, u populaciji liječenoj prema protokolu (PP). ANORO ELLIPTA je značajno povećao primarnu mjeru ishoda u odnosu na tiotropij bromidhidrat/ olodaterol klorid 5/5 μg jednom dnevno pri čemu su zadovoljeni kriteriji za neinferiornost (p<0,001).1 #

Respimat je zaštitni znak kompanije Boehringer Ingelheim.

Berlin-Chemie Menarini Hrvatska d.o.o. Horvatova 80/A, 10020 Zagreb Tel.: 01 4821 361 www.berlin-chemie.hr

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

IZ HRVATSKOGA ZDRAVSTVA

Highly commended certificate za knjigu hrvatskog autora i urednika British Medical Association (BMA) profesionalna je organizacija liječnika Velike Britanije. Trenutačno ima 600 zaposlenih, a središnjica je u Londonu. Sastoji se od više tijela (BMA Councils, BMA Committees) zaduženih za više stručnih djelatnosti. Članstvo u BMA omogućuje pristup na više od 2000 e-knjiga i 1100 e-časopisa uključujući JAMA, Lancet, Medical Teacher i Nature. Sama organizacija izdaje časopis 'the doctor' koji bi odgovarao našim Liječničkim novinama. Osim e-knjiga BMA posjeduje i knjižnicu i čitaonicu. BMA uključuje i sekciju 'BMA Awards and honours' koja dodjeljuje nagrade u nekoliko kategorija. Upravo je izdavačka djelatnost izrazito naglašena što se očituje u činjenici da BMA organizira najznačajniji svjetski izbor najboljih medicinskih knjiga BMA Medical Book Awards. Dodjela nagrada održava se svake godine u Londonu. Nagrade su podijeljene po kategorijama – medicinskim specijalnostima. Prema navedenom, nagrade se dijele za kategorije Anaesthesia, Basic and clinical sciences, Basis of medicine, Cardiology, Health and social care, Internal medicine, Medicine, Neurology, Obstetrics and gynaecology, Oncology, Paediatrics, Pathology, Popular medicine, Primary health care,

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

''Highly commended'' knjige prilikom izbora najbolje knjige (''first prize'') u kategoriji ''Surgery''.

Psychiatry, Public health, Radiology, Surgery i Surgical specialties. Osim nagrade za najbolju knjigu, u svakog kategoriji dodjeljuju se priznanja za 'highly commended' book (vrlo preporučljiva knjiga) u svakoj kategoriji. U kategoriji 'Surgery', highly commended book (za 2019. godinu 5 knjiga) priznanje dobila je i knjiga hrvatskog autora i urednika, doc. prim. dr. sc. Gorana Augustina iz KBC-a Zagreb, pod nazivom Acute Abdomen During Pregnancy, 2nd edition, koju je izdala izdavačka kuća Springer. Knjiga je ujedno i sveučilišni priručnik Sveučilišta u Zagrebu te knjiga pod pokroviteljstvom World Society of Emeregency Surgery, gdje je doc. prim. dr. sc. Goran Augustin nacionalni predstavnik. Navedene ustanove u knjizi su MEF u Zagrebu

i KBC Zagreb. MEF u Zagrebu omogućio je doc. Augustinu sudjelovanje na ovogodišnjoj svečanosti dodjele prvih nagrada u svakoj kategoriji u Londonu, a koje nisu bile poznate do same svečanosti. Osim uzvanika i urednika nominiranih knjiga svečanosti su nazočili i predstavnici velikih svjetskih izdavačkih kuća (Oxford University Press, Elsevier, Springer, CRC Press i dr.). Važno je napomenuti da se 'highly commended' nagrada, odnosno certifikat, stavlja na službene stranice izdavača, što dodatno naglašava važnost same nagrade kao i knjige koja je to priznanje dobila.

Prof. dr. sc. DAVOR MIJATOVIĆ

IZ HRVATSKOGA ZDRAVSTVA

POTICAJNE MJERE ZAPOŠLJAVANJA U ZDRAVSTVU ISTARSKE ŽUPANIJE Višegodišnje se vode rasprave je li zdravlje „roba ili društvena vrijednost“, je li dostupnost zdravstvene zaštite i zdravstvenih usluga pravo svih građana ili privilegija onih koji si to mogu priuštiti? I do danas nema jasnog i strateški usvojenog odgovora na to pitanje, ali je svima poznata činjenica da je „pacijent u središtu zdravstvenog sustava“. I da, to je istina, ali… Da bi taj isti pacijent koji je u središtu zdravstvenog sustava bio kvalitetno zdravstveno zbrinut neophodan je zdravstveni radnik, liječnik. Novinski članci prepuni su informacija o nedostatnom broju liječnika (i drugih zdravstvenih radnika) u hrvatskim bolnicama. Upravo iz tog razloga, predmnijevajući nedostatak liječnika, posebno u općim bolnicama, ravnatelji zdravstvenih ustanova u Istarskoj županiji u uskoj suradnji s lokalnom zajednicom (županijom, gradovima i općinama) još od 2017. godine rade na pojedinačnim

poticajnim mjerama za zapošljavanje u zdravstvu na području Istarske županije. S obzirom na postupno sve izraženiji nedostatak zdravstvenog kadra, od 2018. godine na snazi su poticajne mjere šireg opsega i traju sve do opoziva. Aktualno aktivne mjere usmjerene su primarno prema rješavanju stambenog pitanja u vidu: - s ufinanciranja najamnine stana, u iznosu od 1.500,00 kuna mjesečno, za liječnike Opće bolnice Pula čija je struka deficitarna kadrom te - o siguravanje povoljnijih uvjeta kreditiranja u vidu dodatnog subvencioniranja kamata za rješavanje stambenih potreba zdravstvenih radnika zaposlenih u zdravstvenim ustanovama čiji je osnivač Istarska županija „ISTRAMEDIC 2019“. Osnovni je uvjet za ostvarivanje prava na jednu od navedenih mjera radni odnos na

neodređeno vrijeme u zdravstvenoj ustanovi Istarske županije. Razmišljajući i „korak unaprijed“, Istarska županija je na sjednici u rujnu 2019. godine usvojila Pravilnik kojim su propisani uvjeti, kriteriji i postupak za dodjelu stipendija redovitim studenima Istarske županije na studijima za deficitarna zanimanja u zdravstvu kao i prava i obveze stipendista. Vraćajući se na početak ove vijesti, pacijent je centar zdravstvenog sustava, ali liječnik je ključna karika tog sustava. Posljedično, kontinuirani rad na poboljšanju mjera kojima se olakšava život i poboljšava životni standard zdravstvenih radnika preduvjet je sveobuhvatne zdravstvene zaštite žitelja Istarske županije. Doc. dr. sc. Irena Hrstić, ravnateljica OB Pula irena.hrstic@obpula.hr

U ZAGREBU PROSLAVLJEN SVJETSKI DAN BIOETIKE U vijećnici Pravnog fakulteta u Zagrebu tradicionalno je i ove godine održana proslava Svjetskog dana bioetike u organizaciji Hrvatske katedre za bioetiku pod pokroviteljstvom UNESCO Chair in bioethics (Haifa). Tradicija je ovo koja seže u 2016. godinu, kada je prvi put organizirana ova proslava, sukladno deklaraciji donesenoj 19. listopada 2005. (Universal Declaration on Bioethics and Human Rights), zbog čega je i taj datum odabran kao dan bioetike. Okupili su se na jednom mjestu znanstvenici koji se bave bioetičkim pitanjima s različitih fakulteta Zagrebačkog sveučilišta te studenti koje ova tema zanima. Pozdravni govor održala je doc. dr. sc Sunčana Roksandić Vidlička, voditeljica UNESCO Chair Unit in Bioethics za Hrvatsku. Ovogodišnja tema objedinjuje širok spektar raznih bioetičkih pitanja a glasila je: „Respect for cultural diversity and pluralism. Article 12 of Universal Declaration on Bioethics and Human Rights.

Health; Precaution; Artificial intelligence.“ Temu je unaprijed odredio Svjetski odbor za obilježavanje ovog dana, čiji je član i doc. dr. sc. Sunčana Roksandić Vidlička, a svake godine naglasak stavlja na jedan od članaka spomenute Deklaracije. Posebna gošća ovogodišnje manifestacije prof. dr. sc Ellen Vos sa Sveučilišta u Maastrichtu održala je izlaganje pod naslovom„Health, precaution and bioethics“, koristeći se brojnim pravnim izvorima. Doc. dr. sc Roksandić Vidlička koja je uz umjetnu inteligenciju u budućem svijetu naglasak stavila na ljudsko dostojanstvo kao jedno od temeljnih načela bioetike općenito. Skup je završio tradicionalnom studentskom debatom, u kojoj su studenti Pravnog, Filozofskog, Medicinskog fakulteta i FER–a raspravljali o umjetnoj inteligenciji s naglaskom na pitanje reguliranja kiborga kao ljudi iz budućnosti. Ivan Kaliterna, student Pravnog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

IZ HRVATSKOGA ZDRAVSTVA

PROJEKTI KBC-A ZAGREB I DJEČJE BOLNICE SREBRNJAK ZAGREB DOBIVA NOVI ODJEL ZA DJEČJU HEMATOLOGIJU I ONKOLOGIJU, DJEČJA BOLNICA SREBRNJAK POSTAJE KLINIČKI ISTRAŽIVAČKI CENTAR

Radovi na vrhu zgrade KBC-a Zagreb na Rebru u punome su jeku. Zavod za pedijatrijsku hematologiju i onkologiju tako će iz prizemlja glavne zgrade seliti u nove prostore, gdje će se najteže oboljeloj djeci pružiti kvalitetnije liječenje i najbolja skrb. Pročelnik Zavoda, prof. dr. Ernest Bilić, ističe kako je Zavod Referentni centar Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske gdje se liječe sve vrste bolesti krvi i malignih bolesti kod mlađih od 18 godina. Zavod je jedino mjesto u Hrvatskoj gdje se izvodi alogenična transplantacija koštane srži, a uskoro i CAR T terapija kojom će „reprogramirani“ vlastiti T limfociti ciljano uništavati leukemijsku stanicu . Provode se i sve vrste najsuvremenijeg liječenja malignih bolesti djece, poput megakemoterapije, terapije monoklonskim protutijelima, terapije tzv. "pametnim-ciljanim" lijekovima i svega što trenutno suvremena medicina može pružiti maligno oboljeloj djeci. Trenutni prostori Zavoda nalaze se u prizemlju glavne zgrade bolnice na Rebru, uz sam ulaz te time svojim pacijentima ne pružaju potreban mir i tišinu. Prof. Bilić napominje kako na postojećem odjelu u sobama boravi i po troje djece te ne postoji mogućnost cjelodnevnog smještaja roditelja uz dijete.

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

Sobe nemaju vlastiti sanitarni čvor, a budući da djeca provode i po nekoliko mjeseci u bolnici, nužni su i bolji uvjeti za provođenje školske nastave. Upravo je iz tih razloga prošle godine proizašla Zaklada dječja onkologija Rebro. Vođeni mišlju da nijedno dijete ne bi smjelo biti uskraćeno za najbolju skrb, inicijatori osnivanja Zaklade roditelji su oboljele djece, ravnatelj KBC-a Zagreb prof. dr. Ante Ćorušić i njegov pomoćnik za kvalitetu i medicinska pitanja prim. dr. Milivoj Novak. Osnovan je i upravni odbor Zaklade koji

Projekt nadogradnje, izvor: ZDOR.hr

kontrolira sve njene aktivnosti. Prikupljena je sva potrebna dokumentacija i radovi su mogli započeti. Zaklada je u godini svojeg postojanja prikupljala potrebna sredstva za izgradnju, organizirajući niz humanitarnih akcija, sportskih događanja i skupova, a u planu je i apliciranje za sufinanciranje opreme za novi odjel iz Europskih fondova. Organizirat će se nekoliko humanitarnih večera, a očekuju se i rezultati natječaja za sufinanciranje koje su raspisale različite tvrtke, organizacije i sportski savezi.

IZ HRVATSKOGA ZDRAVSTVA

Cilj je izgraditi dovoljno velik prostor čijim bi se razmještajem osigurao potreban mir malim pacijentima, ističe prof. Bilić. U jednokrevetnim i dvokrevetnim sobama moći će uz svoju djecu boraviti i roditelji. Bolja kvaliteta zraka i izolacijske mjere poboljšat će ishode liječenja. Na novom odjelu svim će se roditeljima pružati duhovna, psihološka i psihijatrijska podrška. Iz Zavoda za pedijatrijsku hematologiju i onkologiju ističu kako je novi odjel cjelovito rješenje za Republiku Hrvatsku u sljedećem višedesetljetnom razdoblju. Govoreći o budućnosti, prof. Bilić se osvrnuo i na pomanjkanje liječničkog kadra i sve veći broj odlazaka mladih liječnika u inozemstvo. Zavod za pedijatrijsku onkologiju i hematologiju trenutačno broji pet subspecijalista, od kojih su četiri mlađa od 40 godina i još je u tijeku specijalizacija za troje liječnika. Svi liječnici koji rade na Zavodu su visokomotivirani za ostanak u Hrvatskoj unatoč činjenici da mogu birati zemlju u kojoj bi se zaposlili, napominje prof. Bilić. Iako se radi o jednom od najstresnijih područja u medicini, u ovom trenutku vjeruju kako sljedećih desetljeća neće nedostajati liječnički kadar. Veći problem od liječnika su, kako ističe, medicinske sestre, koje zbog zahtjevnosti posla često odlaze na lakše odjele i lakša radna mjesta.

DJEČJA BOLNICA SREBRNJAK POSTAJE KLINIČKO ISTRAŽIVAČKO SREDIŠTE KBC Zagreb nije jedina bolnica čiji projekti u budućnosti ciljaju ka poboljšanju uvjeta pedijatrijskog liječenja. Dječja bolnica Srebrnjak dominantna je institucija u državi i regiji za liječenje alergijskih bolesti u djece te

Projekt nadogradnje, izvor: ZDOR.hr

će do 2022. godine dobiti istraživačko središte vrijedno gotovo 60 milijuna eura. Sredstva će se osigurati iz Europskog fonda za regionalni razvoj. Projekt obuhvaća nabavu nove opreme te izgradnju nove zgrade od ukupno 15.000 četvornih metara, koja će biti povezana s već postojećom zgradom bolnice. Novi dječji centar za translacijsku medicinu orijentirat će se na istraživanje kroničkih nezaraznih bolesti poput alergije i autoimune bolesti. Na predstavljanju projekta istaknuto je kako novi dječji centar za translacijsku medicinu znači bolje povezivanje temeljnih i kliničkih znanstvenih istraživanja s medicinskom praksom. Time bi se

nova otkrića brže i učinkovitije primjenjivala u svakodnevnom liječenju. To vodi razvitku personalizirane medicine i omogućuje raniju dijagnozu bolesti, uspješnije liječenje i bolju zdravstvenu zaštitu. Dječja bolnica Srebrnjak trenutno broji 220 zaposlenika te se kroz narednih pet godina panira zaposliti dodatnih 134 „liječnika istraživača“. Izgradnjom novoga središta nadaju se i mogućnosti da se povuku vrhunski znanstvenici iz dijaspore te se radi na umrežavanju s vrhunskim znanstvenicima i institucijama s ciljem zaustavljanja „odljeva mozgova“ iz Hrvatske. tinakontek@yahoo.com

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

IZ HRVATSKOGA ZDRAVSTVA

Naglasci s 4. Konferencije o palijativnoj skrbi „Izvrsnost u palijativnoj skrbi “ U Poreču je od 4. do 6. listopada održana 4. Konferencija o palijativnoj skrbi s međunarodnim sudjelovanjem - “ Izvrsnost u palijativnoj skrbi“, a u organizaciji istarskih domova zdravlja i Hrvatskog društva za palijativnu medicinu koja je okupila 320 sudionika iz Hrvatske i 7 europskih zemalja. Nakon brojnih inspirativnih izlaganja, skup je završio okruglim stolom o integriranoj palijativnoj skrbi (PS) - suradnji obiteljskih liječnika i specijalističkog PS-a, na kojem su sudjelovali dopredsjednica HLK-a i predsjednica KOHOM-a, dr. Vikica Krolo, i predsjednik HDOD-a dr. Dragan Soldo. Poticaj za diskusiju bilo je izlaganje dr. Anne Sykes iz UK-a koja je govorila o „Golden Standards Frameworku“, strukturiranom modelu suradnje obiteljskih liječnika i izvanbolničke specijalističke skrbi. Model je osmislila obiteljska liječnica dr. Keri Thomas i on je jedan od temelja organizacije PS-a u UK-u. Postavljeno je pitanje: koliko smo daleko od takvog modela i razvija li se naša palijativna skrb u tom pravcu. Iz rasprave koja je uslijedila izdvajamo:

- Skrb o teško bolesnim i umirućim bolesnicima ne započinje uvođenjem mobilnih palijativnih timova i palijativnih odjela, već je o njima oduvijek skrbila primarna zdravstvena zaštita.

- Mobilni palijativni tim može se uključiti samo na poziv obiteljskog liječnika. Takav način rada se, prema riječima dr. Julijane Verebes, iz Graca, provodi u Austriji, a na takav način funkcionira i PS u Istri.

- Liječnici OM-a zbog preopterećenosti ne stižu dovoljno komunicirati oko svog pacijenata, te je naglašena potreba administrativnog rasterećenja OM-a . Problem je teška dostupnost liječnika telefonom, kako obiteljske medicine tako i bolničkih, što bi se moglo ublažiti informatičkim rješenjima.

- Potrebno je podizanje kompetencija obiteljskih liječnika u PS-u, što je i preporuka (EAPCa - Toolkit for the development of palliative care in primary care).

- Palijativni pacijent 90 % vremena boravi u svom domu pa je suradnja specijalističke palijativne skrbi i liječnika OM-a presudna za kakvoću skrbi. - Razvoj specijalističkog PS-a jako je napredovao, ali se nedovoljno radi na osnaživanju općeg PS-a i razvoju komunikacije između općeg i specijalističkog PS-a. - Važno je da se ne stvara „paralelni sustav“ i da pacijente ne „preuzima“ specijalistički PS. Oba sustava trebaju se zajednički brinuti o pacijentu, ali taj ostaje pacijent izabranog liječnika, koji vodi liječenje.

- Uključivanje stomatologa u palijativne timove pokazuje razumijevanje palijativnog pristupa: važno je sve što čovjeku otežava život, a ne samo liječenje osnovne bolesti. Konferencija je pokazala značajan iskorak u kakvoći palijativne skrbi i vjerujemo da će, kao što su i prethodne, proširiti vidike i iznjedriti nove ideje za razvoj hrvatske palijativne skrbi. ANTE IVANČIĆ, dr. med. predsjednik organizacijskog odbora Dr. sc. JULIJANA FRANINOVIĆ MARKOVIĆ, dr. med. predsjednica programskog odbora

Privatna ginekološka ordinacija Prodaje se potpuno Privatna ginekološka ordinacija u Šibeniku, Jerka Machieda 18, površine 85 m2, zbog odlaska u mirovinu. Oprema ordinacije je vidljiva na internetskoj stranici: w.w.w.ginekologija-kimer.hr Privatna ginekološka ordinacija dr. Marija Kimer. Ordinacija uspješno radi više od 12 godina uz evidentan prikaz godišnjeg prometa i stalno rastući broj upisanih pacijentica. Ordinaciju sam voljna prodati isključivo liječniku koji ima želju nastaviti već uhodani posao, a najam ili prodaja poslovnog prostora prema posebnom dogovoru. Molim zaineteresirane da se jave na e-mail adresu: marija@ginekologija-kimer.hr

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

IZ HRVATSKOGA ZDRAVSTVA

Simpozij o pretilosti i tim za njezino liječenje u Varaždinu Simpozijem i službeno s radom započeo „Tim za liječenje pretilosti, barijatrijsku i metaboličku kirurgiju“ Opće bolnice Varaždin

Dana 25.09.2019. godine u Varaždinu je održan simpozij pod nazivom: Liječenje pretilosti. Simpozij se smatra službenim početkom rada „Tima za liječenje pretilosti, barijatrijsku i metaboličku kirurgiju“. Naime, ove godine u varaždinskoj bolnici oformljen je multidisciplinarni tim za liječenje pretilosti koji obuhvaća specijaliste različitih specijalnosti, psihologa i nutricionista. Osnivanjem takvog tima omogućeno je sustavno i kompletno liječenje pacijenata s problemom pretilosti u Općoj bolnici Varaždin. Tim čine endokrinologice Vesna Šimegi Đekić, dr. med., Izidora Osonjački dr. med., Tina Slunjski, dr. med. i Janja Musulin dr. med., psihijatrica Maja Vincek dr. med., ansteziologica Nina Novak Fumić, dr. med., kirurzi dr. sc. Alen Pajtak, dr. med. i Marin Senčar, dr. med., psiholog Ivor Hoić, mag. psih. i nutricionistica Karmen Kokot, dipl. inž. preh. teh. Simpozij su zajednički organizirali: Opća bolnica Varaždin, Hrvatski liječnički zbor i Sveučilište Sjever. Uvodnu riječ i pozdravni govor na simpoziju održali su ravnatelj Opće bolnice Varaždin Nenad Kudelić, dr. med. i pročelnica studija Sestrinstva Sveučilišta Sjever,

doc. dr. sc. Marijana Neuberg. Endokrinologica Vesna Šimegi Đekić je uvodnim predavanjem pod naslovom “Je li moguće pobijediti pretilost?” iznjela auditoriju ozbiljnost problematike pretilosti u RH. Kirurg, dr. sc. Alen Pajtak predstavio je tim za liječenje pretilosti, barijatrijsku i metaboličku kirurgiju te kolegama slušačima (velikim dijelom liječnicima Obiteljske medicine) iznio upute o načinu upućivanja bolesnika timu. Anesteziologica Nina Novak Fumić osvrnula se svojim predavanjem na anesteziološke izazove u barijatrijskoj kirurgiji.

Na simpoziju su gostovali doajen barijatrijske kirurgije, prof. dr. sc. Miroslav Bekavac Bešlin, dr. med., koji je održao predavanje o povijesti barijatrijske kirurgije i mjestu barijatrijske kirurgije u svijetu danas te dr. sc. Gorana Mirošević, dr. med., endokrinologica u KBC Sestre Milosrdnice koja je u preglednom predavanju auditoriju iznjela ozbilnosti komplikacija pretilosti. Iznimna posjećenost simpozija upućuje na svjesnost naših liječnika o ozbiljnosti problema pretilosti u RH. Liječnici bolnice Varaždin mogu prihvatiti izazov suvremenog medicinskog liječenja pretilosti. (AP)

ZDRAVI HUMOR

Ilustrirala Tisja Kljaković Braić

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

IZ HRVATSKOGA ZDRAVSTVA

CRO-GASTRONET-ECRP predstavljen na godišnjem sastanku Hrvatskog gastroenterološkog društva Prof. dr. sc. NEVEN LJUBIČIĆ, predsjednik HGD-a, KBC Sestre milosrdnice Izv. prof. dr. sc. Anna Mrzljak, član HGD-a, KB Merkur

U Šibeniku je od 11. do 13. listopada održan godišnji sastanak Hrvatskog gastroenterološkog društva koji je okupio više od 200 svojih članova. HGD osnovano je 1991. godine i danas broji oko 400 članova čiji su stručni interesi zastupljeni u 18 različitih sekcija. HGD je multidisciplinarno društvo čiji su članovi, pored gastroenterologa, radiolozi, kirurzi, pedijatri, citolozi, infektolozi i specijalisti drugih srodnih struka.

cijaliziranih središta u gradu Zagrebu. Vukovarsko-srijemska, Osječko-baranjska i Brodsko-posavska županija gravitirale bi u KBC Osijek, dok bi županije jugozapadne Hrvatske (Istarska, Primorsko-goranska i Lička) gravitirale u KBC Rijeka. Južne županije (Dubrovačko-neretvanska, Splitsko-dalmatinska i veći dio Šibensko-kninske županije) gravitirale bi u KBC Split, dok bi grad Knin s okolicom i Zadarska županija gravitirali OB-u Zadar. (Slika). Prezentirajući ovu inicijativu više je puta naglašena nedvojbena prednost ovog pristupa, koji omogućuje sveobuhvatnost i dostupnost ovog postupka u čitavoj Hrvatskoj, skraćuje dijagnostiku i liječenje, uz dugoročnu ekonomsku opravdanost. Više podataka o ovoj inicijativi može se naći na stranicama HGD-a (http://www.hgd.hr/ercp-mreza---cro-gastronet-ercp).

Skup je na zanimljiv način prenio novosti i "vruće teme" iz svih područja gastroenterologije; upalnih bolesti crijeva, hepatologije te zloćudnih tumora probavnog sustava i jetre. Osobito su bile zanimljive radionice poput one o analgosedaciji u endoskopiji koje su potakle burne rasprave i aktivno uključile sve sudionike – gastroenterologe i anesteziologe. Na ovogodišnjem sastanku prezentirana je inicijativa za razvoj Hrvatske mreže intervencijske gastroenterologije (CRO-GASTRONET-ERCP) koja se temelji na dosadašnjim dobrim primjerima iz prakse poput mreže intervencijske kardiologije ili intervencijske neuroradiologije. Inicijativa HGD-a ide za time da se visoko specijalizirana središta u Hrvatskoj objedine u organiziranu mrežu upućivanja pacijenata sa specifičnom problematikom za endoskopsku retrogradnu kolangiopankreatografiju (ERCP). Implementacijom CRO-GASTRONET– ERCP-a omogućilo bi se brže i kvalitetnije zbrinjavanje ponajprije bolesnika s akutnim kolangitisom, akutnim bilijarnim pankreatitisom i poslijeoperacijskim komplikacijama kolecistektomije. Nažalost, trenutačno takvi pacijenti u Hrvatskoj nerijetko čekaju na intervenciju neprimjereno dugo jer ne postoji organizirani sustav njihovog slanja i prihvata. U ovoj mreži Grad Zagreb, Zagrebačka županija te županije sjeverozapadne Hrvatske (Karlovačka, Sisačko-moslavačka, Bjelovarsko-bilogorska, Koprivničko-križevačka, Međimurska, Varaždinska i Krapinsko-zagorska), uključujući Požeško-slavonsku i Virovitičko-podravsku županiju, teritorijalne su jedinice čije bi sveukupno stanovništvo u slučaju potrebe za ERCP-om i s jasnom indikacijom bilo upućivano u jedan od spe-

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

Mreža ERCP-a

IZ HRVATSKOGA ZDRAVSTVA

BIG BAND HLK-a LIJEČNICI SVIRAJU JAZZ

Big Band Hrvatske liječničke komore održao je u srijedu 16. listopada u Jazz i Cabaret klubu Kontesa svoj drugi koncert u Zagrebu ove godine. Niti ovoga puta publiku nisu ostavili ravnodušnom nakon fantastičnih izvedbi jazz klasika i obrada hrvatskih kompozicija kako što su ''Laku noć Luigi, laku noć Bepina'' i ''Klinček stoji pod oblokom''. Već godinu dana hrvatski liječnici, koji su ujedno i talentirani glazbenici, obogaćuju hrvatsku jazz scenu pod okriljem Hrvatske liječničke komore. Nastupali su i na petom međunarodnom jazz festivalu u Đakovu '' JazzVez'' sa samom glazbenom elitom. Za svaki njihov

koncert traži se karta više zbog zarazno dobre mosfere. Big Band HLK-ata čine liječnici kojima je jazz godinama bio strast, a njima su se priključili i profesionalni glazbenici pod umjetničkim vodstvom Zvonimira Bajevića, inače profesionalnog jazz glazbenika, trubača, skladatelja i aranžera, a donedavno i člana Big Banda HRT-a te dobitnika nagrade Hrvatske glazbene unije „Status“ za najboljeg jazz trubača u 2018. godini. Ovaj fenomenalni sastav tu noć su činili trubači Damir Homolak (ujedno i idejni začetnik Big Banda HLK-a), Kristijan Jurčić i Ozren Čorković, trombonisti Antun

Ferenčić i Luka Žužić, saksofonisti Borna Vrhovec, Marko Šimunić, Andrej Henigman, Vanja Ileković i Marko Grudelj, klavirist Ante Reljić, gitarist Anton Glasnović, bas gitarist Pere Išvančić te bubnjari Luka Janković i Karlo Kukovačec. Svojim vokalnim sposobnostima publiku je oduševila Dorotea Oroši uz pomoć Borne Vrhovca. Big Band HLK svojom je izvedbom dokazao da glazba liječi te s nestrpljenjem očekujemo njihov sljedeći koncert. VEDRANA VLAHOVIĆ, dr. med. Dom zdravlja Zagreb Centar vedrana.vlahovic2006@gmail.com

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

IZ HRVATSKOGA ZDRAVSTVA

Onkološka mreža u Republici Hrvatskoj kao preduvjet dostupnosti svih modaliteta liječenja za sve oboljele od malignih bolesti Anuška Budisavljević (OB Pula), Renata Kelemenić-Dražin (OB Varaždin), Zvjezdana Borić-Mikez (OB Slavonski Brod), Zvonko Curić (OB Dubrovnik), Mislav Čonkaš (Županijska bolnica Čakovec), Iva Kardum Fucak (OB Koprivnica), Mario Nalbani (OB Dubrovnik), Duška Opačić (OB Karlovac), Vesna Telesmanić Dobrić (OB Zadar)

U šibenskom Solarisu je od 24. do 27. listopada 2019. održan 11. kongres Hrvatskog društva za internističku onkologiju Hrvatskog liječničkog zbora (HDIOHLZ). Paralelno se održavao i 13. godišnji sastanak Sekcije za onkološko ljekarništvo Hrvatskog farmaceutskog društva. Najveće zanimanje okupljenih je izazvalo predavanje Anuške Budisavljević, internističke onkologinje iz OB Pula na temu „Mjesto i značaj nekliničkih bolničkih centara u skrbi i tretiranju onkoloških bolesnika danas i „second look“ pogled na Nacionalni plan borbe protiv raka“. Onkologija predstavlja važan segment sveukupnoga hrvatskog zdravstvenog sustava jer smo svakodnevno svjedoci ekspanzivnog rasta novih modaliteta onkološkog liječenja, zbog čega je trenačno jedna od najpropulzivnijih medicinskih struka. Posljedično, nameće se imperativ stvaranja „onkološke mreže“ čija bi svrha bila standardiziranje onkološkog liječenja i dostupnost novih modaliteta liječenja za sve oboljele od malignih bolesti neovisno o njihovom mjestu boravka. Hrvatska već ima prepoznata i definirana regionalna onkološka središta u sklopu sveučilišnih bolnica u Zagrebu, Rijeci, Osijeku i Splitu. Nasreću, u Hrvatskoj postoji tradicija, stara nekoliko desetljeća, razvoja onkoloških središta u općim i županijiskim bolnicama. Poimenično to su neklinička onkološka središta u Županijskoj bolnici Čakovec, OB-u Dubrovnik, OB-u Koprivnica, OB-u Pula, OB-u Slavonski Brod, OB-u Šibenik, OB-u Varaždin i OB-u Zadar. Sukladno podacima Državnog zavoda za statistiku (DZS) kao i Hrvatskog zavoda za

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

zdravstveno osiguranje (HZZO), u ovim se središtima provodi zdravstvena skrb za 30 % stanovništa Republike Hrvatske, osiguranika HZZO-a. U županijama čije bolnice nemaju organiziranu onkološku skrb nalazi se 18 % populacije RH, a ostatak od 52 % stanovništva obitava u županijama u kojima se nalaze klinička bolnička središta. Kako su organizirani i što su radili neklinička onkološka središta 2018. godine? U županijskim onkološkim središtima služba onkologije organizirana je većinom u sklopu Djelatnosti za internu medicinu, dok jedino OB Zadar ima izdvojenu Djelatnost za onkologiju, ali povezanu s djelatnosti nuklearne medicine. Sve ustanove imaju razvijene onkološke dnevne bolnice. Tijekom 2018. godine u nekliničkim onkološkim središtima radilo je 12 internističkih onkologa i 9 onkologa-radioterapeuta, dok je ukupno 15 liječnika bilo na specijalizaciji (12 iz internističke onkologije i 3 iz onkologije s radioterapijom). Popunjavanjem radnih mjesta, sukladno sistematizaciji bolnica kao i odobrenjima Ministarstva zdravstva, 2024. godine u ovim će središtima raditi ukupno 50 onkologa. Zajedno, ove bolnice, raspolažu s ukupno 185 onkoloških kreveta, od čega je 89 kreveta u dnevnim bolnicama gdje je zaposleno i 37 medicinskih sestara te je, uz aplikaciju sustavne onkološke terapije, za oboljele od zloćudnih bolesti osigurana u 8 središta i potpora psihoonkologa. Pregledom rada za 2018. godinu u nekliničkim onkološkim središtima navedeni su onkolozi obavili ukupno 65.900 onkoloških pregleda, i to 4.900 prvih

Dr. ANUŠKA BUDISAVLJEVIĆ

pregleda i 61.000 kontrolnih. Aplicirano je 45.200 kemoterapijskih protokola, od čega 33.400 „klasičnih“, 6.000 bioloških terapija i 5.800 ostale sustavne onkološke terapije (TKI inhibitori, hormonska terapija, CDK4/6 inhibiori....). Sagledaju li se broj obavljenih DTP postupaka na razini cijele Hrvatske, tada je u svim općim i županijskim bolnicama (neovisno o djelatnosti, za dijagnoze C00-D48 bez C81-C89), fakturirano ukupno 44 % svih DTP postupaka u dnevnim bolnicama, 42 % prvih onkoloških pregleda te 30 % kontrolnih onkoloških pregleda (izvor podataka HZZO). U ukupnoj potrošnji lijekova s liste Posebno skupih lijekova (PSL) u nekliničkim onkološkim središtima, ovisno o vodećoj dijagnozi, potrošeno je od 17 do 30 % lijekova u odnosu na ukupnu potrošnju u RH.

IZ HRVATSKOGA ZDRAVSTVA

Razvoj multidisciplinarnih timova (MDT) također je prepoznat kao neizbježan segment onkološke skrbi te je u svih 9 središta razvijen MDT za zloćudne bolesti probavnog sustava, 7 središta ima MDT za bolesti dojke, 6 MDT-a za zloćudne bolesti urogenitalnog sustava te 3 MDT-a za tumore pluća. Uzmu li se u obzir podaci Registra za rak RH iz 2016. godine, razvidno je da se u nekliničkim onkološkim središtima razvijaju upravo oni MDT-ovi kojima se zbrinjavaju, po incidenciji, 4 najčešća tumorska sijela u muškoj populaciji (prostata 19 %, pluća 17 %, kolorektum 16 %, mokraćni mjehur 5 %) kao i u ženskoj populaciji (dojka 25 %, kolorektum 14 %, pluća 8 %, maternica 6 %). Koje je mjesto i uloga nekliničkih onkoloških središta u stvaranju hrvatske onkološke mreže? U posljednjem izvještaju o petogodišnjem globalnom preživljenju oboljelih od zloćudnih bolesti, objavljenom u časopisu The Lancet u ožujku 2018. godine, Hrvatska je po rezultatima liječenja zloćudnih bolesti na začelju europskih zemalja. Brojni su čimbenici koji utječu na krajnji ishod i uspjeh onkološkog liječenja. Pojedini su vezani isključivo za vrstu i stadij bolesti, potom socioekonomski čimbenici, kao i oni vezani uz organizaciju zdravstvenog sustava i izdvajanja za zdravstvo te provođenje suvremenih modalieta liječenja u organizaciji zdravstvene skrbi poput liječenja putem multidiscipinarnih timova. Udaljenost, odnosno potreba putovanja radi ostvarivanja onkološkog liječenja, u brojnim je istraživanjima pokazala obrnuto proporcionalni odnos s četiri važna aspekta svake onkološke bolesti, a to su: inicijalni stadij bolesti, pridržavanje protokola liječenja, ishod liječenja kao i kakvoća života oboljelih od zloćudnih bolesti. Prema ovim je istraživanjima putovanje od 80 km navedeno kao granica nakon koje se ova četiri aspekta, vezana za onkološke bolesnike i njihovo liječenje, dramatično pogoršavaju. Europsko društvo za internističku onkologiju (ESMO) prepoznalo je nekoliko važnih čimbenika koji će u budućnosti

diktirati organizaciju onkološke skrbi: porast broja oboljelih, rastući troškovi onkološkog liječenja i nejednakost u dostupnosti onkološke terapije među stanovništvom. U siječnju 2018. godine ESMO daje, a u skladu s rezolucijom SZO-a iz 2017. godine, preporuke kako ove čimbenike nadići primjenom novih paradigmi u provođenju zdravstvene skrbi onkoloških bolesnika. U ovom se izvještaju, između ostalog, naglašava potreba stvaranja onkološke mreže jačanjem suradnje lokalnih i „high volume“ središta, čiji bi cilj bio neutralizirati nejednakost u dostupnosti liječenja zloćudnih bolesti. Trenutačno je u Hrvatskoj imunoterapija, kao jedan od najsuvremenijih oblika liječenja zloćudnih bolesti, dostupna bolesnicima samo u kliničkim centrima. Ovo ograničenje ne odnosi se samo na rijetke tumore, za koje je prema svjetskim standardima liječenja utvrđeno da se najbolji rezultati postižu liječenjem u „high volume“ središtima, već i za liječenje karcinoma pluća (drugi po učestalosti karcinom u muškoj populaciji u RH). Potrebno je ovdje naglasiti činjenicu da se u budućnosti, sukladno svjetskim standardima liječenja, i u Hrvatskoj očekuje širenje indikacije primjene imunoterapije za liječenje pojedinih podtipova karcinoma dojke, kolorektalnog karcinoma, karcinom prostate i slično, što znači da imunoterapija „ulazi“ u terapijske protokole za liječenje najčešćih tumorskih sijela. Kako ove činjenice utječu za naše bolesnike? Trenutačno trećina bolesnika koja ostvaruje pravo na imunoterapiju putuje iz matičnih županija u kliničke bolničke centre u drugima županijama zbog liječenja. Za pacijente iz Dubrovnika to primjerice predstavlja putovanje od 250 km do KBC-a Split. Putovanja su uobičajeno višekratna, često zahtijevaju prisutnost pratnje koja najčešće predstavlja radno aktivno stanovništvo, tu su i brojni materijalni troškovi vezani uz putovanja... Svi ovi čimbenici, osobito uzimajući u obzir umor kao jedan od vodećih simptoma onkološke bolesti i nuspojave onkološkog liječenja, značajno doprinose nižoj kakvoći života ovih bolesnika.

Pozicija lokalnih onkoloških centara u „Nacionalnom planu protiv raka“ Prijedlog „Nacionalnog plana protiv raka“ (NPPR) predviđa stvaranje onkološke mreže u okviru koje bi navedeni klinički centri predstavljali osnovne točke za provođenje onkološkog liječenja. Neklinička središta također bi se uključivali u nacionalnu onkološku mrežu. No, u NPPR-u nisu navedeni akreditacijski standardi za ova središta te se nameće pitanje hoće li sva ova središta postati sastavni dio nacionalne onkološke mreže. Također, iz plana NPPR-a nije jasno koje će biti ovlasti lokalnih središta, odnosno hoće li u aplikaciji sustavnog onkološkog liječenja postojati ograničenja koja će i dalje nametati potrebu putovanja onkoloških bolesnika u kliničke centre radi primjene onkološke terapije. Stav je Hrvatskog društva za internističku onkologiju (HDIO) da je važnost nekliničkih onkoloških centara u dijagnosticiranju, liječenju i praćenju onkoloških bolesnika neupitna. Također je neupitna činjenica lakše dostupnosti onkologa nekliničkih središta lokalnom stanovništvu, kao i značajno manja potreba za putovanjem u smislu ostvarivanja zajamčenih prava u liječenju zloćudnih bolesti. Razvojem snažne onkološke mreže, koja bi se bazirala na jačanju suradnje kliničkih i nekliničkih onkoloških središta i koja bi neklinička onkološka središta stavila u poziciju ravnopravnog partnerstva s kliničkim centrima u liječenju najčešćih tumorskih sijela, omogućilo bi se isporučivanje najsuvremenijeg standarda liječenja svim oboljelima od zloćudnih bolesti, neovisno o njihovom mjestu boravka. Ovim bi načinom zasigurno došlo do sustavno ujednačenog terapijskog pristupa, bolje kakvoće života, većeg zadovoljstva bolesnika i posljedično boljih rezultata u ishodima liječenja svih oboljelih od zloćudnih bolesti u Hrvatskoj.

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

IZ HRVATSKOGA ZDRAVSTVA

Primijenite JARDIANCE® što ranije kod vaših ŠBT2 bolesnika liječenih metforminom 1-5

SMANJITE KV SMRTNOST I SPRIJEČITE KV DOGAĐAJE

Prvi oralni antidijabetik odobren od strane EMA za učinak na kontrolu glikemije i smanjenje KV smrtnosti.1

(empagliflozin)

(empagliflozin+metforminklorid)

10 mg filmom obložene tablete 25 mg filmom obložene tablete

5 mg/850 mg; 12,5 mg/850 mg; 5 mg/1000 mg; 12,5 mg/1000 mg filmom obložene tablete

KV = kardiovaskularni Reference: 1. Sažetak opisa svojstava lijeka Jardiance, 2019. 2. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al; EMPA-REG OUTCOME® Investigators. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015;373(22):2117-2128. 3. Zinman B, Inzucchi SE, Lachin JM, et al. Rationale, design, and baseline characteristics of a randomized, placebocontrolled cardiovascular outcome trial of empagliflozin (EMPA-REG OUTCOMER). Cardiovasc Diabetol. 2014;13(102). doi:10.1186/1475-2840-13-102. 4. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J. 2016;37(29):2315-2381. 5. Davies MJ et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A Consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2018 Oct 5. doi: 10.1007/s00125-018-4729-5. Epub ahead of print.

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

Jardiance 10mg ili 25mg filmom obložene tablete (INN: empagliflozin) Indikacije Za liječenje odraslih osoba s nedostatno kontroliranom šećernom bolesti (ŠB) tipa 2 kao dodatak dijeti i tjelovježbi - kao monoterapija kada se metformin ne smatra prikladnim zbog nepodnošljivosti; - kao dodatak drugim lijekovima za liječenje ŠB. Kontraindikacije Preosjetljivost na djelatnu tvar ili neku od pomoćnih tvari. Doziranje Preporučena početna doza je 10mg empagliflozina (empa) 1x dnevno za monoterapiju i za dodatak kombiniranoj terapiji s drugim lijekovima za liječenje ŠB. U bolesnika koji podnose empagliflozin 10mg 1x dnevno, imaju eGFR ≥60 ml/min/1,73 m² i trebaju jaču kontrolu glikemije, doza se može povećati na 25mg 1x dnevno. Maksimalna dnevna doza iznosi 25mg. Kada se primjenjuje u kombinaciji sa sulfonilurejom (SU) ili inzulinom, moguće je razmotriti nižu dozu SU ili inzulina, kako bi se smanjio rizik od hipoglikemije. Posebne populacije Oštećenje bubrežne funkcije Zbog mehanizma djelovanja, glikemijska djelotvornost empa je ovisna o funkciji bubrega. Nije potrebno prilagođavanje doze u bolesnika s eGFR ≥60 ml/min/1,73 m² ili klirensom kreatinina ≥60ml/min. Oštećenje jetrene funkcije Nije potrebno prilagođavanje doze. Izloženost empagliflozinu je povećana u bolesnika s teškim oštećenjem jetre. Terapijsko iskustvo je ograničeno i stoga se ne preporučuje za uporabu u ovoj populaciji. Starije osobe Nije preporučeno prilagođavanje doze prema dobi. U bolesnika u dobi od 75+ godina treba uzeti u obzir povećani rizik od deplecije volumena. Zbog ograničenog terapijskog iskustva u bolesnika u dobi od 85+ godina, ne preporučuje se započinjanje terapije empa. Način primjene Tablete se mogu uzeti sa ili bez hrane, progutane cijele s vodom. U slučaju propuštene doze, doza se treba uzeti čim se bolesnik sjeti; međutim, ne smije se uzeti dvostruka doza u istom danu. Posebna upozorenja i mjere opreza pri uporabi Dijabetička ketoacidoza (DKA) U bolesnika liječenih SGLT2 inhibitorima (SGLT2i), uključujući empa, prijavljeni su rijetki slučajevi DKA, uključujući i slučajeve opasne po život te slučajeve sa smrtnim ishodom. U brojnim slučajevima stanje se očitovalo atipično, uz samo umjereno povišene vrijednosti glukoze u krvi (GUK), ispod 14mmol/l (250mg/dl). Nije poznato je li vjerojatnost pojave DKA veća pri višim dozama empa. U slučaju pojave nespecifičnih simptoma poput mučnine, povraćanja, anoreksije, boli u abdomenu, prekomjerne žeđi, otežanog disanja, konfuzije, neuobičajenog umora ili pospanosti mora se razmotriti rizik od DKA. Ako se pojave ovi simptomi, potrebno je ustvrditi radi li se u bolesnika o ketoacidozi, neovisno o razini GUK. U bolesnika u kojih se sumnja na DKA ili je ista dijagnosticirana, liječenje empa treba odmah prekinuti. Liječenje treba privremeno prekinuti u bolesnika koji su hospitalizirani zbog velikih kirurških zahvata ili akutnih ozbiljnih bolesti. U tih bolesnika preporučuje se praćenje razine ketona. Prednost se daje mjerenju razine ketona u krvi u odnosu na mokraću. Liječenje empa može se ponovno započeti kada se razine ketona vrate u normalu i stanje bolesnika stabilizira. Prije početka liječenja empa, potrebno je u anamnezi bolesnika razmotriti moguće predisponirajuće čimbenike za ketoacidozu. Oštećenje bubrežne funkcije - terapija se ne smije započeti u bolesnika s eGFR ispod 60 ml/min/1,73 m² ili klirensom kreatinina <60 ml/min. U bolesnika koji podnose empa i čiji je eGFR perzistentno ispod 60 ml/min/1,73 m² ili klirens kreatinina <60 ml/min, potrebno je prilagoditi ili zadržati dozu empa na 10 mg jedanput dnevno. Terapija empa mora se prekinuti kada je eGFR perzistentno ispod 45 ml/min/1,73 m² ili klirens kreatinina perzistentno ispod 45 ml/min. Empa se ne smije koristiti u bolesnika u završnom stadiju bolesti bubrega ili u bolesnika na dijalizi budući se ne očekuje da empa bude učinkovit u tih bolesnika. Praćenje funkcije bubrega: preporučuje se procjena funkcije bubrega kako slijedi: - Prije započinjanja terapije empa i periodično tijekom liječenja, tj. barem jedanput godišnje; - Prije započinjanja istodobne terapije bilo kojim lijekom koji može imati negativan učinak na funkciju bubrega. Oštećenje jetre Prijavljeni su slučajevi oštećenja jetre tijekom primjene empa u klin. ispitivanjima. Uzročno-posljedični odnos između empa i oštećenja jetre nije ustanovljen. Povišeni hematokrit (Ht) Pri liječenju empa uočeno je povećanje Ht. Rizik od deplecije volumena Na temelju načina djelovanja SGLT-2i, osmotska diureza, koja prati terapijsku glukozuriju, može dovesti do blagog sniženja krvnog tlaka. Stoga treba biti oprezan u bolesnika u kojih bi empagliflozinom inducirani pad krvnog tlaka mogao predstavljati rizik, poput bolesnika s poznatom KV bolešću, bolesnika na antihipertenzivnoj terapiji s hipotenzijom u anamnezi ili bolesnika u dobi od 75 i više godina. U slučaju stanja koja mogu dovesti do gubitka tekućine, u bolesnika koji primaju empa preporučuje se pažljivo praćenje statusa volumena i elektrolita. Potrebno je razmotriti privremeni prekid liječenja empa dok se gubitak tekućine ne korigira. Infekcije mokraćnog sustava (MS) U združenim placebom kontroliranim, dvostruko slijepim ispitivanjima u trajanju 18-24 tj. sveukupna učestalost infekcija MS prijavljenih kao štetni događaj bila je slična u bolesnika koji su liječeni empa 25mg i placebom, te viša u bolesnika liječenih empa 10mg. Nakon stavljanja lijeka u promet, u bolesnika liječenih empa zabilježeni su slučajevi kompliciranih infekcija MS uključujući pijelonefritis i urosepsu. U bolesnika s kompliciranim infekcijama MS potrebno je razmotriti privremeni prekid terapije empa. Nekrotizirajući fasciitis perineuma (Fournierova gangrena) - nakon stavljanja lijeka u promet prijavljeni su slučajevi nekrotizirajućeg fasciitisa perineuma u bolesnika koji uzimaju SGLT2i. To je rijedak, no ozbiljan i potencijalno po život opasan događaj koji zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju i liječenje antibioticima. Bolesnicima je potrebno savjetovati da potraže med. pomoć ako uoče kombinaciju simptoma boli, osjetljivosti (na dodir), eritema ili oticanja u području genitalija ili perinealnom području, s vrućicom ili malaksalosti. Potrebno je imati na umu da nekrotizirajućem fasciitisu mogu prethoditi urogenitalna infekcija ili perinealni apsces. Ako se sumnja na Fournierovu gangrenu, potrebno je prekinuti uzimanje lijeka te hitno započeti s liječenjem (uključujući antibiotike i kirurški debridman). Amputacije donjih ekstremiteta U dugoročnim klin.ispitivanjima s drugim SGLT2i, opaženo je povećanje broja slučajeva amputacije donjih ekstremiteta (prvenstveno nožnog prsta). Nije poznato spada li taj događaj u učinak skupine lijekova (engl. class effect). Kao i kod svih bolesnika sa ŠB važno je savjetovati bolesnike o rutinskoj, preventivnoj njezi stopala. Zatajenje srca Iskustvo s bolesnicima klase I-II NYHA je ograničeno, a ne postoje iskustva iz klin.ispitivanja primjene empa u bolesnika klase III-IV NYHA. U ispitivanju EMPA-REG OUTCOME, 10,1% bolesnika je bilo prijavljeno sa zatajenjem srca na početku ispitivanja. Smanjenje kardiovaskularne smrti u ovih bolesnika bilo je konzistentno sa sveukupnom populacijom. Nuspojave Navedene prema apsolutnoj učestalosti: Vrlo često - hipoglikemija (kada je primjena bila sa SU ili inzulinom). Često - vaginalna monilijaza, vulvovaginitis, balanitis i druge genitalne infekcije; infekcija MS (uključujući pijelonefritis i urosepsu); žeđ; svrbež (generalizirani), osip; pojačano mokrenje; povišene razine lipida u serumu. Manje često urtikarija; deplecija volumena; dizurija; povišena razina kreatinina u krvi/snižena brzina glomerularne filtracije; povišena vrijednost Ht. Predstavnik nositelja odobrenja: Boehringer Ingelheim Zagreb d.o.o., Radnička 40-5, Zagreb. Način izdavanja: na recept, u ljekarni. Broj(evi) odobrenja: EU/1/14/930/001-018. Ovaj promotivni materijal sadrži bitne podatke o lijeku koji su istovjetni cjelokupnom sažetku opisa svojstava lijeka te cjelokupnoj odobrenoj uputi sukladno članku 15. Pravilnika o načinu oglašavanja o lijekovima (NN43/2015). Za više informacija molimo pročitajte zadnji odobreni sažetak opisa svojstava lijeka i uputu o lijeku odobreno od EMA-e 2019. https://www.ema.europa.eu/medicines/human/EPAR/jardiance Synjardy 5 mg/850mg (5mg/1000mg; 12,5mg/850mg; 12,5mg/1000mg) filmom obložene tablete (INN: empagliflozin/metforminklorid) Indikacije Synjardy je indiciran za liječenje odraslih osoba sa šećernom bolešću (ŠB) tipa 2 kao dodatak dijeti i tjelovježbi: - u bolesnika u kojih nije postignuta dostatna regulacija uz njihovu maksimalnu podnošljivu dozu metformina (MET) kao monoterapiju; - u kombinaciji s drugim lijekovima za liječenje ŠB u bolesnika u kojih nije postignuta dostatna regulacija MET i tim drugim lijekovima; - u bolesnika koji se već liječe kombinacijom empagliflozina (empa) i MET kao odvojenim tabletama. Kontraindikacije -Preosjetljivost na djelatne tvari ili neku od pomoćnih tvari. –Bilo koja vrsta akutne metaboličke acidoze (kao što je laktacidoza, dijabetička ketoacidoza). -Dijabetička pretkoma. –Teško zatajenje bubrega (GFR<30 ml/min.). -Akutna stanja koja mogu promijeniti funkciju bubrega poput: dehidracije, teške infekcije, šoka. -Bolest koja može uzrokovati hipoksiju tkiva (naročito akutna bolest ili pogoršanje kronične bolesti) poput: dekompenziranog srčanog zatajenja, respiratornog zatajenja, nedavnog infarkta miokarda, šoka. -Oštećenje jetre, akutno trovanje alkoholom, alkoholizam. Doziranje Odrasli s normalnom funkcijom bubrega (GFR≥90 ml/min) - preporučena doza je 1 tableta 2x dnevno. Doziranje je potrebno prilagoditi pojedinom bolesniku na temelju trenutnog režima, učinkovitosti i podnošljivosti liječenja primjenjujući preporučenu dnevnu dozu od 10mg ili 25mg empa, pri čemu se ne smije prekoračiti maksimalna preporučena dnevna doza MET. U bolesnika u kojih nije postignuta dostatna regulacija MET (bilo u monoterapiji ili u kombinaciji s drugim lijekovima za liječenje ŠB) - preporučena početna doza lijeka Synjardy mora osigurati 5mg empa 2x dnevno (dnevna doza 10mg) i dozu MET sličnu dozi koja se već uzima. U bolesnika koji podnose ukupnu dnevnu dozu empa 10mg i koji trebaju bolju regulaciju glikemije, doza se može povećati na ukupnu dnevnu dozu empa 25mg. Kada se Synjardy primjenjuje u kombinaciji sa sulfonilurejom (SU) i/ili inzulinom, može biti potrebna niža doza SU i/ili inzulina kako bi se smanjio rizik od hipoglikemije. Za bolesnike koji prelaze s odvojenih tableta empa i MET- moraju primiti jednaku dnevnu dozu empa i MET koju su već uzimali ili najbližu terapijski odgovarajuću dozu METa. Posebne populacije Oštećenje bubrežne funkcije Nije potrebno

prilagođavanje doze u bolesnika s blagim oštećenjem bubrega. GFR treba procijeniti prije početka liječenja lijekovima IZnakon HRVATSKOGA koji sadrže MET te najmanje jedanput godišnje toga. U bolesnika s ZDRAVSTVA povećanim rizikom od daljnje progresije oštećenja funkcije bubrega i u starijih osoba, funkciju bubrega treba procjenjivati češće, npr. svakih 3-6 mjeseci. Ako nije dostupna odgovarajuća jačina lijeka Synjardy, potrebno je primijeniti pojedinačne komponente zasebno umjesto fiksne kombinacije. Doziranje za bolesnike s oštećenjem bubrega

GFR ml/min

MET

Empa

60-89

Maksimalna dnevna doza je 3000 mg. Može se razmotriti sniženje doze s obzirom na slabljenje funkcije bubrega.

Maksimalna dnevna doza je 25mg.

45-59

Maksimalna dnevna doza je 2000 mg. Početna doza iznosi najviše polovicu maksimalne doze.

Primjena empa ne smije se započeti. Dozu je potrebno prilagoditi ili održavati na maksimalnoj dnevnoj dozi od 10mg.

30-44

Maksimalna dnevna doza je 1000 mg. Početna doza iznosi najviše polovicu maksimalne doze.

Empa se ne preporučuje.

<30

MET je kontraindiciran.

Empa se ne preporučuje.

Oštećenje jetrene funkcije Ne smije se primjenjivati u bolesnika s oštećenjem jetre. Starije osobe Zbog mehanizma djelovanja empa, smanjena funkcija bubrega rezultirat će smanjenom glikemijskom djelotvornošću empa. Budući da se MET izlučuje putem bubrega, a stariji bolesnici su podložniji smanjenoj funkciji bubrega, Synjardy je potrebno primjenjivati s oprezom u tih bolesnika. Praćenje funkcije bubrega je nužno kako bi se spriječila laktacidoza povezana s METom, naročito u starijih bolesnika. U bolesnika u dobi od 75+ godina potrebno je uzeti u obzir povećani rizik od deplecije volumena. Zbog ograničenog terapijskog iskustva s empa u bolesnika u dobi od 85+ godina, ne preporučuje se započinjanje terapije u ovoj populaciji. Pedijatrijska populacija Sigurnost i djelotvornost lijeka Synjardy u djece i adolescenata u dobi 0-18 godina nisu još ustanovljene. Nema podataka o primjeni u djece. Način primjene - potrebno uzimati 2x dnevno s obrocima kako bi se smanjile GI nuspojave povezane s MET. Svi bolesnici moraju nastaviti svoj režim prehrane s odgovarajućom raspodjelom unosa ugljikohidrata tijekom dana. Bolesnici s prekomjernom TT moraju nastaviti svoj režim prehrane s ograničenim energetskim unosom. Ako se doza propusti, potrebno ju je uzeti čim se bolesnik sjeti. Međutim, ne smije se uzeti dvostruka doza odjednom. U tom slučaju potrebno je preskočiti propuštenu dozu. Posebna upozorenja i mjere opreza Dijabetička ketoacidoza (DKA) U bolesnika liječenih SGLT2 inhibitorima (SGLT2i), uključujući empa, prijavljeni su rijetki slučajevi DKA, uključujući i slučajeve opasne po život te slučajeve sa smrtnim ishodom. U brojnim slučajevima, stanje se očitovalo atipično, uz samo umjereno povišene vrijednosti GUK, ispod 14 mmol/l (250 mg/dl). Nije poznato je li vjerojatnost pojave DKA veća pri višim dozama empa. U slučaju pojave nespecifičnih simptoma poput mučnine, povraćanja, anoreksije, boli u abdomenu, prekomjerne žeđi, otežanog disanja, konfuzije, neuobičajenog umora ili pospanosti mora se razmotriti rizik od DKA. Ako se pojave ovi simptomi, potrebno je ustvrditi radi li se u bolesnika o ketoacidozi, neovisno o razini GUK. U bolesnika u kojih se sumnja na DKA ili je ista dijagnosticirana, liječenje empa treba odmah prekinuti. Liječenje treba privremeno prekinuti u bolesnika koji su hospitalizirani zbog velikih kirurških zahvata ili akutnih ozbiljnih bolesti. U tih bolesnika preporučuje se praćenje razine ketona. Prednost se daje mjerenju razine ketona u krvi u odnosu na mokraću. Liječenje empa može se ponovno započeti kada se razine ketona vrate u normalu i stanje bolesnika stabilizira. Prije početka liječenja empa, potrebno je u anamnezi bolesnika razmotriti moguće predisponirajuće čimbenike za ketoacidozu. Sigurnost i djelotvornost empa u bolesnika sa ŠB tipa 1 nisu ustanovljene te se empa ne smije primjenjivati u liječenju bolesnika sa ŠB tipa 1. Ograničeni podaci iz klin.ispitivanja ukazuju da se DKA javlja s čestom učestalošću u bolesnika sa ŠB tipa 1 koji se liječe SGLT2i. Laktacidoza - vrlo rijetka, ali ozbiljna metabolička komplikacija, najčešće nastaje pri akutnom pogoršanju funkcije bubrega ili kardiorespiratornoj bolesti ili sepsi. Pri akutnom pogoršanju funkcije bubrega dolazi do nakupljanja MET, što povećava rizik od laktacidoze. U slučaju dehidracije (teški proljev ili povraćanje, vrućica ili smanjen unos tekućine), potrebno je privremeno prekinuti primjenu MET. U bolesnika liječenih MET potreban je oprez kad se započinje s primjenom lijekova koji mogu akutno oštetiti funkciju bubrega (kao što su antihipertenzivi, diuretici i NSAIL-ovi). Značajke laktacidoze su acidozna dispneja, bol u abdomenu, grčevi u mišićima, astenija i hipotermija nakon koje slijedi koma. U slučaju sumnje na simptome, bolesnik treba prestati uzimati MET i odmah potražiti pomoć liječnika. Rizik od deplecije volumena Na temelju načina djelovanja SGLT2i, osmotska diureza, koja prati terapijsku glukozuriju, može dovesti do blagog sniženja krvnog tlaka. Stoga je potreban oprez u bolesnika u kojih bi empa inducirani pad krvnog tlaka mogao predstavljati rizik, poput bolesnika s poznatom KV bolešću, bolesnika na antihipertenzivnoj terapiji s hipotenzijom u anamnezi ili bolesnika u dobi od 75+ godina. U bolesnika koji primaju Synjardy i sa stanjima koja mogu dovesti do gubitka tekućine preporučuje se pažljivo praćenje volumnog statusa i elektrolita. Potrebno je razmotriti privremeni prekid liječenja Synjardyem sve dok se gubitak tekućine ne korigira. Infekcije mokraćnog sustava (MS) U združenim, placebom kontroliranim, dvostruko slijepim ispitivanjima u trajanju 18 do 24 tjedana, sveukupna učestalost infekcija MS prijavljenih kao štetni događaj bila je veća u bolesnika koji su liječeni empa 10mg uz osnovnu terapiju MET u usporedbi s bolesnicima koji su primali placebo ili liječeni empa 25mg uz osnovnu terapiju MET. Nakon stavljanja lijeka u promet, u bolesnika liječenih empa zabilježeni su slučajevi kompliciranih infekcija MS (uključujući pijelonefritis i urosepsu). U bolesnika s kompliciranim infekcijama MS potrebno je razmotriti privremeni prekid liječenja. Nekrotizirajući fasciitis perineuma (Fournierova gangrena) - nakon stavljanja lijeka u promet prijavljeni su slučajevi nekrotizirajućeg fasciitisa perineuma u bolesnika koji uzimaju SGLT2i. To je rijedak, no ozbiljan i potencijalno po život opasan događaj koji zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju i liječenje antibioticima. Bolesnicima je potrebno savjetovati da potraže med. pomoć ako uoče kombinaciju simptoma boli, osjetljivosti (na dodir), eritema ili oticanja u području genitalija ili perinealnom području, s vrućicom ili malaksalosti. Potrebno je imati na umu da nekrotizirajućem fasciitisu mogu prethoditi urogenitalna infekcija ili perinealni apsces. Ako se sumnja na Fournierovu gangrenu, potrebno je prekinuti uzimanje lijeka te hitno započeti s liječenjem (uključujući antibiotike i kirurški debridman). Amputacije donjih ekstremiteta (ADE) U dugoročnim klin.ispitivanjima s drugim SGLT2i, koja su u tijeku, opaženo je povećanje broja slučajeva ADE (prvenstveno nožnog prsta). Nije poznato spada li taj događaj u učinak skupine lijekova (engl.class effect). Kao i kod svih bolesnika s dijabetesom važno je savjetovati bolesnike o rutinskoj, preventivnoj njezi stopala. Zatajenje srca Iskustvo s I-II stupnjem NYHA je ograničeno, te u klin.ispitivanjima ne postoje iskustva primjene empa u bolesnika III-IV stupnja NYHA. U ispitivanju EMPA-REG OUTCOME, 10,1 % bolesnika je bilo prijavljeno sa zatajenjem srca na početku ispitivanja. Smanjenje kardiovaskularne smrti u ovih bolesnika bilo je u skladu sa sveukupnom populacijom u ispitivanju. Nuspojave Vrlo česte - hipoglikemija (u kombiniranoj primjeni sa SU ili inzulinom); GI simptomi. Česte - vaginalna monilijaza, vulvovaginitis, balanitis i druge genitalne infekcije; infekcija MS (uključujući pijelonefritis i urosepsu); žeđ; poremećaj osjeta okusa; svrbež (generalizirani), osip; pojačano mokrenje; povišene razine lipida u serumu. Manje česte - deplecija volumena; urtikarija; dizurija; povišena razina kreatinina u krvi/snižena brzina glomerularne filtracije, povišena vrijednost hematokrita. Predstavnik nositelja odobrenja: Boehringer Ingelheim Zagreb d.o.o., Radnička 40-5, Zagreb. Način izdavanja: na recept, u ljekarni. Broj(evi) odobrenja: EU/1/15/1003/001-040. Ovaj promotivni materijal sadrži bitne podatke o lijeku koji su istovjetni cjelokupnom sažetku opisa svojstava lijeka te cjelokupnoj odobrenoj uputi sukladno članku 15. Pravilnika o načinu oglašavanja o lijekovima (NN43/2015). Za više informacija molimo pročitajte zadnji odobreni sažetak opisa svojstava lijeka i uputu o lijeku odobreno od EMA-e 2019. https://www.ema.europa.eu/medicines/human/EPAR/synjardy ▼ Ovaj je lijek pod dodatnim praćenjem. Time se omogućuje brzo otkrivanje novih sigurnosnih informacija. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu za ovaj lijek. Upute za prijavljivanje dostupne su na www.halmed.hr. U slučaju potrebe za medicinskom informacijom molimo nazovite Boehringer Ingelheim Zagreb d.o.o. na tel. 01/2444-600 ili pošaljite e-mail na: medinfo@boehringer-ingelheim.com Datum sastavljanja/posljednje izmjene: studeni, 2019. Šifra: PC-HR-100415. 184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE Samo za zdravstvene radnike.

IZ HRVATSKOGA ZDRAVSTVA

Prof. GABRIEL DA NOV ICH američki nefrolog, autor svjetski poznatoga priručnika Handbook of Kidney Transplantation, gostm-predavač na 6. Hrvatskoj transplantacijskoj školi na Lopudu u listopadu 2019.

B ubrežno presađivanje predmet je Vašega profesionalnog života i Vašeg poznatog priručnika. Ako se probate vratiti npr. u sedamdesete godine prošloga stoljeća, jeste li tada mogli predvidjeti da bi bubrežno presađivanje danas bilo na ovom stupnju? Ili ste očekivali manje, odnosno više od stanja kakvo je danas?

Razgovor vodile Lada Zibar i Ksenija Vučur P rvi put ste u Hrvatskoj. Možete li s nama podijeliti svoje najvažnije dojmove? Oh, ja sam već stručnjak za Hrvatsku. Ovdje sam posljednjih 18 sati i svaki je sat još ljepši nego prethodni. Već time što je vrijeme izvr-

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

sno i nebo plavo, još od slijetanja u Dubrovnik, a nakon Heathrowa gdje je bilo kišovito, oblačno i hladno. Odmah su me provezli lijepim putem uz obalu mora do lučice pa predivnim malim taksi brodićem na Lopud, mjesto poput raja. Prelijepo je ovdje, sretan sam što sam došao.

Moje je prvo iskustvo s transplantacijom bilo sredinom sedamdesetih. Tada sam viđao bolesnike koji umiru u vezi s transplantacijom i one koji odbacuju bubreg, a rezultati su bili loši. Malo sam se približio toj tematici no zaključio da se time nikada ne bih bavio. Nisam to mogao podnijeti. Potom sam se početkom osamdesetih opet nekako vratio transplantaciji i imao sreće – to je bilo baš u vrijeme kada je ciklosporin dolazio na tržište. U SAD-u je ciklosporin dostupan od 1983., tada smo ga počeli koristiti i rezultati su u prvih dvadesetak slučajeva bili izvrsni. Mislio sam da je to čudesno. U međuvremenu smo shvatili da nije tako čaroban, no promijenio je svijet. Zaključio sam da svi mi liječnici živimo u laganom strahu kako ne znamo dovoljno. Uvijek savjetujem studentu neka zna malo više nego drugi student. Tako se postaje stručnjak. Tako sam ja doznao kako s ciklos-

IZ HRVATSKOGA ZDRAVSTVA

porinom jer sam ga primjenjivao. Odjednom sam postao stručnjak samo zato što sam primjenjivao novi lijek. I to je postalo moj život. Sada sam u transplantaciji više od 30 godina. Očarava me kombinacija biologije i imunologije, klinički rad koji je zanimljiv te humana strana svega toga, što je također zadivljujuće. Uvijek me je zanimala etika svega toga kao i, kako bih ja to nazvao, javna politika i donošenje odluka o tome tko što dobiva, a tko ne, tko što zaslužuje, tko je u pravu a tko nije… Nalazim da je to u transplantaciji osobito zanimljivo i sretan sam što se mogu i time baviti. Također sam sretan što se zajedno s kolegama poput Francisa Delmonica mogu time baviti u području transplantacije organa na globalnoj razini. Studirajući medicinu nisam ni pomišljao da bi mi ovo zvanje poslužilo kao gotovo diplomatska putovnica za putovanja i susrete s ljudima iz cijeloga svijeta. Čast mi je imati prijatelje i kolege diljem svijeta. Privilegiran sam što se ovim područjem tako dugo bavim. J este li osamdesetih, s početkom ciklosporinske ere, predviđali budućnost transplantacije bubrega i gušterače? Baš i nisam. No, sad smo se zapravo našli u problemu – postali smo žrtvom vlastita uspjeha. S jedne strane, npr. u SAD-u, znamo izvrsno raditi, no s druge nam strane nedostaje osnovno potrebno za taj posao jer se susrećemo sa značajnim nedostatkom organa za transplantaciju. U Hrvatskoj je vrijeme čekanja na bubreg od godine do godinu i pol dana. Moji pacijenti čekaju na bubreg umrlog darovatelja po 7 do 10 godina, uglavnom zbog toga što je velika učestalost šećerne bolesti i

hipertenzije, pa i među potencijalnim darovateljima. To nama sustavno jako ograničava djelovanje, a bolesnicima predstavlja značajan stres jer dugo, predugo čekaju. N ažalost u Hrvatskoj dijelimo sličan problem u pogledu epidemiologije šećerne bolesti i hipertenzije, dodala bih i debljine. Stoga je moje sljedeće pitanje: kakva je budućnost nadomještanja endokrine funkcije gušterače i liječenja šećerne bolesti? Presađivanje gušterače ili njenih otočića ili nešto drugo i bolje? Imam prilično iskustvo s presađivanjem gušterače kao cijelog organa. Broj takvih transplantacija je u SAD-u u padu, prvenstveno stoga što tip 1 šećerne bolesti sve manje dovodi do završnog stupnja bubrežne bolesti. To je vjerojatno posljedica boljeg liječenja i boljeg nadzora, uključujući liječenje ACE inhibitorima i bolji nadzor hipertenzije. Svakako je bolji nadzor i nad samom šećernom bolesti, tako da svjedočimo manjoj potrebi za presatkom gušterače. Osim toga, to je vrlo teška transplantacija u kontekstu puno ozbiljnijih komplikacija nego kod bubrežnog presađivanja. Sve je manje i kirurga obučenih za presađivanje gušterače. Presađivanje otočića gušterače zadivljujuća je tema, no još nismo prešli granicu između istraživanja i kliničke primjene. Tek smo negdje na pola puta. Osobno, osjećam da to ipak i nije budućnost. Mislim da ćemo imati nekakvu bioničku gušteraču s kombinacijom senzora za glukozu i insulina. Budućnost je bionička gušterača, a ne presađivanje gušterače kao cijelog organa ili samo njezinih otočića. A bubreg, i on će biti bionički? Ne. To bi bio dug put s obzirom na složenost bubrežne građe i funkcije. Ljudi koji nisu nefrolozi često to ne

razumiju. Srce je, npr., lijep organ, ali je u stvari samo crpka. Jetra je pak velik komad kemije. A bubreg je iznimno složene anatomije i taj je oblik teško preslikati. No, možda će se naći načina za uzgajanje bubrega. Ja to sigurno neću dočekati. K akav je Vaš stav o etičnosti darovanja bubrega od živih darovatelja u kontekstu nedostatka organa za transplantaciju? Biste li tolerirali bilo kakvu vrstu trgovine organima? Nikako, darovatelji se ne smiju zlouporabiti u korist primatelja. Žrtvovanje ljudi ne smije biti dio našega posla. Ne smijemo nikome ugrožavati život zato da bi drugomu pomogli. Svi podaci ukazuju na to da prodajom organa čovjek gubi i njegov život postaje gori. To nije slučaj s onima koji daju organ iz čistog altruizma, iz ljubavi, njihov život postaje bolji nakon čina darovanja organa. Moramo zaštititi darovatelja kao posebnog pacijenta, zaštititi njegova prava, pa iako me jako smeta dugo čekanje na bubreg, rješenje ne smije biti na uštrb darovatelja. Z a kraj nam recite još nešto prema svom izboru i hvala Vam za ovaj razgovor. Sretan sam što živim u SAD-u gdje mogu i dalje raditi bez dobnog ograničenja. Transplantacija je timski rad i ljudi u tom timu rado i dobro surađuju. Takvom suradnjom stekao sam kolege i prijatelje diljem svijeta, uključujući i vas, divne ljude, iz Hrvatske. To me je i dovelo na Lopud i druga prelijepa mjesta. Ja sam sretan čovjek jer radim što volim, s ljudima koje volim i s pacijentima kojima mijenjam život. To je jako lijepo.

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

NEFROLOŠKI KUTAK

6. H RVATSKA TRANSPLANTACIJSKA ŠKOLA Lopud, listopad, 2019.

Iz godine u godinu ponavlja se lopudska čarolija, vrhunska edukacija u raju našega juga. Ovogodišnja tema Škole bile su srčanožilne bolesti, infekcije i tumori, neželjeni ali česti pratitelji bubrežnog presađivanja. Polaznici su učili od domaćih i stranih stručnjaka, a i sami su sudjelovali u poučavanju kolega tijekom Sekcije mladih. Multitimsku prirodu transplantacijske nefrologije podržala su predavanja kardiologa, onkologa, imunologa, pulmologa, mikrobiologa, infektologa i endokrinologa. Poseban gost bio je prof. Gabriel Danovich iz SAD-a, autor najpoznatijeg priručnika o bubrežnom presađivanju. Navečer je priređena kreativna zabava u pubkvizu, organiziranome po uzoru na Pubkviz HLK-a. Pobjednička ekipa Pub kviza 6. Hrvatske transplantacijske škole

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

Lada Zibar

NEFROLOŠKI KUTAK

POVJERENSTVO ZA MLADE LIJEČNIKE

POVIJESNI DOGAĐAJI PRESAĐIVANJA ORGANA U HRVATSKOJ priredile Anna Mrzljak, Lada Zibar Nedavno je prošla 12-godišnjica od prvog bubrežnog presađivanja u Osijeku (20. listopada). Prigoda je to da se podsjetimo na početke transplantacije u našoj zemlji, perjanice - uspješnice naše medicine. Prikazani su i podaci za početke transplantacije u svijetu. ORGAN, godina Transplantacija srca 1967. god. 1988. god. 1995. god. Transplantacija bubrega 1954. god. 1971. god. 1972. god. 1973. god. 2006. god. 2007. god. Transplantacija jetre 1963. god. 1990. god. 1998. god. 2006. god. Transplantacija gušterače 1966. god. 1993. god. 2003. god. Transplantacija pluća 1983. god. 2002. god. Transplantacija tankog crijeva 1988. god. 2006. god. * transplantacijski program nije u funkciji

MJESTO, KIRURG Cape Town, JAR – C. Barnard KBC Zagreb – J. Sokolić KB Dubrava – Z. Sutlić Boston, SAD – J. Murray KBC Rijeka (od živog darovatelja) – V. Francišković KBC Rijeka (od umrle osobe) – V. Francišković KBC Zagreb – Lj. Čečuk KB Merkur – B. Kocman KBC Osijek – Ž. Kaštelan, H. Šošić Denver, SAD – T. Starzl KBC Zagreb – V. Borčić KB Merkur (od umrle osobe) – B. Kocman, L. Patrlj KB Merkur (od živog darovatelja) - B. Kocman Minessota, SAD - R. Lillehei i W. Kelly KBC Rijeka* - M. Zelić KB Merkur – S. Jadrijević Toronto, Kanada – J. Cooper KB Jordanovac*- Z. Slobodnjak Kiel, Njemačka – E. Deltz KB Merkur* - S. Jadrijević, B. Kocman

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

MLADI LIJEČNICI

MLADI LIJEČNICI IZ HRVATSKE sudjelovali na skupštini Europske organizacije mladih liječnika

U njemačkom glavnom gradu, Berlinu, od 1. do 2. studenog 2019. godine održan je sastanak sa polugodišnjom skupštinom Europske organizacije mladih liječnika (EJD) na kojem su sudjelovale dr. Marija Rogoznica, delegatkinja, dr. Vesna Štefančić, članica izvršnog odbora Europske organizacije mladih liječnika i delegati drugih zemalja članica. Na sastanku su istaknute teme potplaćenosti mladih liječnika, preopterećenosti poslom, nedovoljnog usklađivanja poslovnog i privatnog života, slobodne mobilnosti i dr. Obveza svake zemlje članice EJD-a je priprema izvješća o aktualnim zbivanjima u državi veza-

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

nim za mlade liječnike. U skladu s tim, Povjerenstvo za mlade liječnike HLK, je pripremilo izvješće u kojem su predstavljeni novi članovi Povjerenstva na čelu s predsjednicom, dr. Marijom Rogoznicom te zamjenikom predsjednice dr. Davorom Kustom. Istaknuta su ključna područja na koja će se Povjerenstvo fokusirati uključujući probleme vezane uz uvjete rada i radnu satnicu specijalizanta i mladih specijalista te daljnja borba s tzv. „robovlasničkim“ ugovorima. Nastavit će se raditi na daljnjem poboljšanju informatizacije, s ciljem ukidanja „papirnatnog“ vođenja dokumentacije tijekom specijalističkog usavršavanja.

Članove EJD-a se upoznalo i s činjenicom da se u Hrvatskoj od 1.7.2019. pojavio novi oblik rada mladih liječnika – rad po nadzorom liječnika bez specijalizacije. Spomenuto je i da je HLK prepoznala inozemnu edukaciju kao jednu od važnih segmenata tijekom specijalističkog usavršavanja te je u ožujku 2018. raspisala prvi natječaj za dodjelu novčanih sredstava za inozemno usavršavanje. Do sada su održana tri takva natječaja, a u 2019. godini je HLK izdvojila 197 300 eura za edukaciju. Navedenim sredstvima 151 mladi liječnik je imao priliku educirati se u inozemstvu. I za kraj, spomenuti su budući projekti uključujući nastavak rada na projektima započetima od prethodnog povjerenstva, problematika smještaja mladih liječnika tijekom održavanja postdiplomske nastave i perioda kada se odrađuje dio specijalističkog usavršavanja izvan matične ustanove, projekt e-specijalizantske knjižice, mobilnost između bolnica unutar Hrvatske, problematika vezana uz roditeljstvo s eventualno mogućnošću osnivanja dječjeg vrtića unutar bolnica te naravno, daljnja suradnja s EJD-om. Tekst pripremile: MARIJA ROGOZNICA, dr.med. VESNA ŠTEFANČIĆ, dr.med. KSENIJA VUČUR, dr.med. E-mail: mladi@hlk.hr

IZ SVIJETA

NOBELOVA NAGRADA ZA MEDICINU ILI FIZIOLOGIJU 2019. GODINE DINO ŠISL, dr. med. Zavod za fiziologiju MEF-a u Zagrebu

U Stockholmu je 7. litstopada Williamu G. Kaelinu Jr., Sir Peteru J. Ratcliffeu i Greggu L. Semenzi dodijeljena Nobelova nagrada za medicinu i fiziologiju za njihova otkrića mehanizma kojim stanice osjete i prilagođavaju se dostupnoj količini kisika. Njih trojica otkrili su molekularne putove koji reguliraju aktivnost gena zaduženih za odgovor na stalno promjenjive dostupne količine kisika. Njihovo otkriće je dovelo do obećavajućih novih terapija za anemiju, rak i brojne druge bolesti. Dosad su već dvije Nobelove nagrade dodijeljene za otkrića vezana uz kisik; 1931. godine kada je dodijeljena Ottu Warburgu za otkriće enzimske osnove staničnog disanja te 1938. godine kada je dodijeljena Corneilleu Heymansu jer je pokazao kako karotidno tjelešce kontrolira frekvenciju disanja u ovisnosti o količini kisika dostupnoj u krvi izravno komunicirajući s mozgom. Uz brzu regulaciju putem karotidnog tjelešca, tijelo se prilagođava manjku kisika i povećanom sintezom eritropojetina (EPO), što dovodi do povećane proizvodnje eritrocita. Upravo su dvojica ovogodišnjih laureata, Semenza i Ratcliffe, proučavali kako promjenjiva količina dostupnog kisika utječe na EPO, što je dovelo do otkrića kompleksa bjelančevina koje je Semenza nazvao hypoxia-inducible factor (HIF), koji se u uvjetima hipoksije počinje nakupljati u skoro svim stanicama te potiče sintezu EPO-a i stvaranje novih eritrocita. Također je pokazao da se HIF u normalnim uvjetima vrlo brzo degradira unutar stanice, čemu potpomaže proces ubikvi-

tinacije, ali i dalje se nije znalo kako je vezanje ubikvitina za HIF ovisno o dostupnosti kisika. Istovremeno je Kaelin Jr. istraživao nasljedni sindrom koji dovodi do jako povećanog rizika za nastanak karcinoma, von Hippel-Lindau (VHL) sindrom, gdje je pokazao da stanice koje nemaju funkcionalni VHL gen izražavaju abnormalno velike količine gena povezanih s hipoksijom, ali kad se u njih ugradi funkcionalna bjelančevina, izražaj istih tih gena vrati se u normalu. Ovo otkriće upotpunjeno je istraživanjima drugih skupina koje su pokazale da je VHL zapravo dio kompleksa koji označava bjelančevine ubikvitinom te ih tako predodređuje za razgradnju, nakon čega su Ratcliffe i njegovi suradnici dokazali da VHL fizički reagira s HIF-om te da je potreban za njegovu razgradnju u uvjetima normoksije. U dva rada objavljena 2001. Kaelin i Ratcliffe su pokazali da domena HIF-a koja reagira s VHL-om

u normalnim uvjetima prolazi kroz proces hidroksilacije (koji vrše hidroksilaze, enzimi osjetljivi na količinu kisika), što omogućuje VHL-u prepoznavanje i vezanje za HIF i njegovo posljedično označavanje za razgradnju. Zahvaljujući otkrićima ove trojice znanstvenika, sada se zna mnogo više o tome kako različite koncentracije kisika reguliraju osnovne fiziološke procese, što je od velike važnosti za normalan metabolizam, mišićni rad tijekom tjelovježbe, kao i za imunosni odgovor te prilagodbu organizma na različite nadmorske visine. Također, zna se da je mehanizam detekcije kisika važan u mnogim patološkim stanjima, kao što su anemija, kronične bubrežne bolesti (zbog manjka EPO-a), karcinomi, infekcija i brojni drugi te će ova otkrića zasigurno pomoći znanstvenicima i farmaceutskim tvrtkama koje rade na razvoju novih terapija za liječenje ovih stanja. dino.sisl22@gmail.com

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

IZ HRVATSKOGA ZDRAVSTVA

European Patient experience & Innovation Congress – EPIC Budući da zdravstvo 21. stoljeća u svim dijelovima svijeta igra sve veću ulogu u razvoju pojedinog društva, ali i najbrže ocrtava „neuralgične točke“ neke društvene zajednice, zdravstvene usluge zaslužuju da im se posveti posebna pozornost. Usporedo s promjenama koje je donijelo digitalno doba, ali i pod utjecajem različitih vanjskih i unutarnjih faktora u nekoj zemlji, bitno se mijenjaju koncept i kvaliteta većine zdravstvenih usluga, kao i pacijentov doživljaj ili odgovor na te promjene. Zdravstvena tehnologija, uključujući umjetnu inteligenciju, mobilne aplikacije, računalne algoritme i robotiku, proširuje granice mogućeg, redefinira pacijentovo iskustvo i uvelike olakšava posao zdravstvenim djelatnicima. Istodobno, mijenja se i ono što korisnici, odnosno pacijenti, od zdravstva očekuju.

U skladu s time, optimizacija zdravstvenih usluga i podrška pacijentu nameću se kao neke od najvažnijih tema zdravstvenog sektora današnjice. U želji da otvori te najvažnije teme i prati korak sa svjetskim trendovima u inovacijama unutar zdravstvenog sektora, Poliklinika Bagatin organizira kongres pod nazivom European Patient experience & Innovation Congress – EPIC, u suradnji s Cleveland Clinic, svjetski poznatim brendom u pružanju najviše razine zdravstvene skrbi o pacijentima. Ovu američku kliniku US News&World Report, u svojim godišnjim izvješćima, dosljedno naziva jednom od najboljih u SAD-u.

ciljem poticanja sveobuhvatnih istraživanja različitih vrsta odnosa: od onih općih, koji nastaju između pružatelja zdravstvene zaštite i pacijenata, preko tehnoloških izazova do privatnih klinika i korisnika koji pojedine usluge trebaju ili žele.

Zašto sudjelovati na EPIC kongresu?

Agenda Kongresa, među ostalim, uključuje dizajn sustava za poboljšanje pacijentova iskustva, ulogu znanosti i umjetne inteligencije u razvoju usluga, mogućnosti ulaganja u različite usluge, interpersonalne metode za poboljšanje skrbi o pacijentu,

European Patient experience & Innovation Congress - EPIC održat će se 19. – 20. ožujka 2020. u Dubrovniku. Osmišljen je s

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

Konceptom će se tako obuhvatiti znanstvena, klinička, bihevioralna i društvena perspektiva u rasponu od visokoteorijskog, inovativnog (futurističkog) pristupa do trenutno najboljih primjera u praksi. Istražit će se i analizirati iskustvo pacijenta iz ljudske perspektive, kao i kako tehnologija i znanost mogu unaprijediti korisničko iskustvo.

mobilne programe i aplikacije za osobnu njegu, kao i mnogo informacija o budućnosti zdravstva. O navedenim temama, sudionicima će, među ostalim, govoriti: menadžer u zdravstvu Paul Roma (Ciox Health), voditelj britanske podružnice Cleveland Clinic u Londonu dr. Brian Donley, izvršna direktorica Odjela za odnose s pacijentima u Cleveland Clinic Lori Kondas, menadžer i stručnjak za odnose s korisnicima u američkom Disney Institutu Stephen Bender, karijerni trener, suosnivač platforme Global Clinic Rating - GCR.org, Daniel C. Shaw, a kao glavni govornik i CEO Cleveland Clinic dr. Tomislav Mihaljević. Prema uzoru na izvrsnost koju njeguju u clevelandskoj klinici, glavni organizator Kongresa, CEO Poliklinike Bagatin Ognjen Bagatin, koji godinama kao glavnu agendu promiče razvoj zdravstvenog turiz-

IZ HRVATSKOGA ZDRAVSTVA

inovativnijeg pristupa pacijentu i podizanja kvalitete korisničkog iskustva.“

Kome je EPIC namijenjen? EPIC kongres, dakle, spada u visokomotivirajuće događaje koji tematiziraju aktualno stanje u zdravstvu, ali i razvoj tog sektora u budućnosti, pa je potencijalno zanimljiv za sve dionike društvenih procesa: od predstavnika najviših institucija vlasti, kao i ostalih državnih i javnih tijela, preko predstavnika svih razina obrazovnog sustava, do liječnika i znanstvenika, voditelja različitih medicinskih odsjeka, vlasnika bolnica i klinika svih specijalnosti, kao i investitora.

ma u Hrvatskoj, ovaj događaj vidi kao idealnu priliku da „učimo od najboljih te da epicentar inovacija u zdravstvu iz SAD-a prebacimo u Europu, i to baš u Hrvatsku!“ Operativni direktor Cleveland Clinic Joe Sweet, MBA za EPIC je izjavio: „Izražavam zadovoljstvo i čast što sudjelujemo u ovako velikom događaju kao što je European Patient experience & Innovation Congress, koji kao domaćin organizira hrvatska Poliklinika Bagatin. Siguran sam da će ovo biti izvrsna prilika za učenje novog, dijeljenje iskustava i umrežavanje s ciljem

Američki stručnjak za zdravstveni turizam, s više od 40 godina kontinuiranog rada u pružanju i praćenju zdravstvenih usluga diljem svijeta Irving Stackpole (predsjednik tvrtke Stackpole&Associates, Inc.), za EPIC je rekao: „Ovo je jedan od onih kongresa koje nikako ne želim propustiti! Iz prespektive SAD-a, Europa je idealan teren za obnovu i inovacije unutar zdravstvenog sustava, a ovaj Kongres fokusiran je baš na taj segment. Smatram da EPIC predstavlja budućnost inovacija u medicini Europe.“ Do održavanja European Patient experience & Innovation Congress u Dubrovniku ostalo je otprilike još pet mjeseci, no događaj već sada izaziva golemo zanimanje stručnjaka i javnosti diljem svijeta, pa nema razloga da ne zaključimo kako će ovaj Kongres, u organizaciji Poliklinike Bagatin i Cleveland Clinic kao partnera, zaista biti EPIC!

Više informacija, kao i mogućnost prijave na EPIC, pronađite na: https://www.epic-health.eu/.

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

SPONZORIRANI ČLANAK

„ Avastin® - 15 godina partnerstva za poboljšanje ishoda liječenja” OD IDEJE DO REALIZACIJE

proizvedeno je monoklonsko protutijelo, bevacizumab, lijek poznat pod zaštićenim imenom Avastin®.

Još davne 1939. godine iznesena je hipoteza da tumori otpuštaju neke specifične čimbenike koji potiču rast krvožilja1, koje je pak važno za opskrbu tumora kisikom i hranjivim tvarima. Nedugo nakon toga, 1945. Gelnn Algire i Harold Chalkley su „in vivo” pokusom na miševima shvatili da presađeno maligno tkivo koje raste može neprestano poticati rast kapilara u domaćina2.

Avastin® (bevacizumab) je rekombinantno humanizirano monoklonsko protutijelo, prvi lijek koji inhibira aktivnost vaskularnog endotelnog čimbenika rasta (VEGF), koji je ključni posrednik angiogeneze. 5,6

Tijekom 50-ih i 60-ih godina prošlog stoljeća postojanje čimbenika potvrđeno je u nekoliko istraživanja, no tek je 1971. g. Judah Folkman, na temelju svojeg istraživanja iz 1963., u New England Journal of Medicine objavio hipotezu da rast tumora ovisi o angiogenezi te da inhibicija angiogeneze može imati terapijski učinak3. Manje od dva desetljeća nakon toga, Ferrara i Henzel u svojemu radu 1989. godine objavljuju da su uspješno izdvojili čimbenik rasta, koji, za razliku od ostalih poznatih čimbenika rasta, ima selektivan mitogen učinak na vaskularni endotel i predložili su da se nazove ‒ vaskularni endotelni čimbenik rasta (VEGF, eng. vascular endothelial growth factor )4. Daljnjim istraživanjima, na tragu Folkmanove hipoteze, u istraživačkom laboratoriju

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

Avastin® svojim ciljanim i preciznim djelovanjem utječe na angiogenezu (stvaranje i rast novih krvnih žila) tako što potiče regresiju postojećih krvnih žila u tumoru, sprječava rast i razvoj novih krvnih žila u tumoru te normalizira preostalo tumorsko krvožilje.

15 GODINA – 3,5 MILIJUNA ŽIVOTA Godine 2004. u SAD-u je Agencija za hranu i lijekove (FDA) odobrila upotrebu lijeka Avastin® , kao prvog lijeka u potpuno novoj klasifikaciji – antiangiogene terapije. Godinu poslije, Europska agencija za lijekove (EMA) također odobrava lijek Avastin® za upotrebu. Zbog specifičnog mehanizma djelovanja, primjenom lijeka Avastin® počelo je novo doba u liječenju tumora i to u različitim tumorskim sijelima: najprije raka debelog crijeva, zatim raka dojke, raka pluća, rak bubrežnih stanica, raka jajnika i raka vrata maternice.7

Do danas je više od 3,5 milijuna ljudi u 134 zemlje svijeta primalo ili još prima lijek Avastin® 8. Učinkovitost i uspješnost tog lijeka najbolje opisuje podatak da je u kliničkim studijama u kojima se ispitivao lijek Avastin® sudjelovalo više od 37 000 bolesnika8. EMA je lijek odobrila u šest tumorskih sijela i u 10 indikacija9. Snaga dokaza, koju ima taj lijek, potvrđena je u više od 2500 provedenih istraživanja, od toga je njih čak 437 faze III i IV10.

INDIKACIJE Rak debelog crijeva Rak debelog crijeva je treći najčešće dijagnosticiran zloćudni tumor u svijetu, nakon raka pluća i dojke. Prema podacima Registra za rak Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, u 2016. godini u Republici Hrvatskoj bilo je 3575 novodijagnosticiranih bolesnika s rakom debelog crijeva, a od te je bolesti umrlo 2157 ljudi.11 Prema istom izvoru podataka, petogodišnja stopa preživljenja tih bolesnika iznosi 64,9 %. U čak oko 20 % bolesnika bolest se inicijalno prezentira metastazama u udaljenim sijelima (jetra, pluća, potrbušnica, kosti, mozak). U bolesnika u metastatskoj fazi bolesti petogodišnja stopa preživljenja je od 5 % do 10 %.12 Metastatski rak debelog crijeva je prva indikacija u kojoj je lijek Avastin® odobren

za primjenu. Odobrenju je prethodilo nekoliko provedenih randomiziranih kliničkih ispitivanja u kojima se lijek Avastin® uspoređivao s tadašnjim standardom liječenja. Godine 2000., kada je počelo AVF2107 kliničko ispitivanje lijeka, standardna terapija u prvolinijskom liječenju metastatskog raka debelog crijeva bio je tzv. IFL (irinotekan-leukovorin-fluorouracil) protokol. Ispitivanje je pokazalo da je skupina bolesnika koja je primala lijek Avastin® s IFL protokolom imala znatno veću stopu odgovora, vrijeme bez progresije bolesti povećano je za 71 %, a medijan ukupnog preživljenja za čak 30 %.13 U mnogim kliničkim studijama poslije ( NO16966, WJOG4407G, AGITG MAX2, CAIRO-3, ARTIST, CALGB/ SWOG 804059, te TRIBE i TRIBE-2) dokazana je učinkovitost i uspješnost kombiniranja lijeka Avastin® s različitim kemoterapijskim protokolima u liječenju metastatskog raka debelog crijeva. Važnost neprekidne inhibicije VEGF-a dokazana je u studiji ML18147., u kojoj su bolesnici s metastaskim rakom debelog crijeva neprekidno primali lijek Avastin® i nakon progresije bolesti, a nakon što su ga dobivali u prvoj liniji liječenja te bolesti. U tih je bolesnika zabilježeno dulje vrijeme bez progresije bolesti i ukupno je preživljenje u drugoj liniji liječenja bilo veće u usporedbi s bolesnicima koji nisu nastavili primati lijek Avastin® nakon progresije bolesti. Korist od neprekidne inhibicije VEGF-a i nakon progresije bolesti u prvoj liniji liječenja potvrđena je i u studijama ARIES, BRITE i BEBYP.

Rak jajnika, rak jajovoda i primarni peritonealni rak Rak jajnika na sedmom je mjestu prema učestalosti malignih bolesti od kojih obolijevaju žene u Republici Hrvatskoj i najmaligniji od svih ginekoloških karcinoma. U 2016. u Hrvatskoj je u 425 žena dijagnosticiran rak jajnika, a od te je bolesti umrla 301 žena.11 Većina njih u trenutku postavljanja dijagnoze ima uznapredovali oblik raka jajnika. Prognoza oboljelih od raka jajnika je loša,

s petogodišnjim preživljenjem u Hrvatskoj od 36 %.14 Avastin® je registriran za prvolinijsko liječenje uznapredovalog epitelnog raka jajnika, raka jajovoda i primarnog peritonealnog raka (FIGO stadij IIIB-IV) u kombinaciji s karboplatinom i paklitakselom. Dvije velike randomizirane kliničke studije GOG-0218 i ICON7 (u ispitivanja uključena 3401 bolesnica) dokazale su da Avastin® statistički značajno produljuje preživljenje bez progresije bolesti u bolesnica s uznapredovalim rakom jajnika. Korist od lijeka Avastin® imaju sve bolesnice bez obzira na dob, ECOG status, histologiju, gradus tumora te veličinu rezidualne bolesti. Sigurnost i djelotvornost lijeka Avastin® u liječenju recidiva epitelnog raka jajnika, raka jajovoda ili primarnog peritonealnog raka istražene su u trima ispitivanjima faze III u kojima su sudjelovale različite populacije bolesnica koje su dobivale različite kemoterapijske protokole. U studije je bilo uključeno 1518 bolesnica i sve su postigle glavni cilj. Za studije AVF4095g i MO22224 statistički značajno produljenje preživljenja bez progresije bolesti, a studija GOG-213 produljenje ukupnog preživljenja.

Rak vrata maternice U Hrvatskoj je, prema podacima registra za rak iz 2016. godine, rak vrata maternice dijagnosticiran u 319 žena, a 111 ih je te godine umrlo unatoč tomu što je u većini slučajeva riječ o preventabilnoj i izlječivoj bolesti ako se otkrije na vrijeme.11,15 Za razliku od drugih ginekoloških tumora, rak vrata maternice je bolest žena mlađe životne dobi. U randomiziranom, otvorenom ispitivanju faze III, GOG-0240, na ukupno 452 bolesnice istraživao se učinak dodavanja lijeka Avastin® standardnoj kemoterapiji u liječenju rekurentnoga, perzistentnoga ili metastatskog raka vrata maternice. Primjena lijeka Avastin® s kemoterapijom dovela je do statistički i klinički značajnog produljenja ukupnog preživljenja za čak 35 %, vremena bez progresije bolesti uz veću stopu ukupnog odgovora i dobro poznat sigurnosni profil.

U Hrvatskoj je lijek Avastin® od 2006. godine dostupan bolesnicima za liječenje metastatskog raka debelog crijeva u prvoj liniji liječenja, a za liječenje u drugoj liniji dostupan je od 2017. godine. Također je od 2017. dostupan za liječenje bolesnica s rakom jajnika i rakom vrata maternice.

Avastin® – uloga antiVEGF u protutumorskom imunosnom odgovoru Imunosni odgovor ljudskog organizma na potencijalne opasnosti je precizno regulirani proces koji većinom ovisi o aktivnosti tumorskih specifičnih T-stanica. Učinkovit protutumorski imunosni odgovor nastaje kaskadom sedam uzastopnih koraka koji su dijelovi jedne od triju ključnih faza imunosnog ciklusa: faza aktivacije imunosnih stanica, faza prijenosa aktivnih T-stanica do tumorskoga sijela i infiltracija u tumor te faza prepoznavanja i uništavanja tumorskih stanica. Za učinkovit imunosni odgovor potrebna je koordinirana aktivnost stimulatornih i inhibitornih čimbenika. Kostimulatorni i koinhibitorni signali (uglavnom citokini) i imunosne kontrolne točke reguliraju i amplitudu i kvalitetu T-staničnog odgovora. U normalnim fiziološkim uvjetima, kontrolne točke sudjeluju u prevenciji autoimunosti i održavanju imunosne homeostaze. No, tumorske stanice mogu poremetiti ekspresiju kontrolnih točaka i time izbjeći imunosni nadzor.

Blokadom VEGF-a moguće je ojačati imunosni odgovor Način djelovanja anti-VEGF molekula do sada se tradicionalno dijelio na antivaskularno, antipermeabilno i antiangiogeno djelovanje. Sada se tome složenom djelovanju pridružuju i podaci o imunomodulatornoj ulozi VEGF-a. Imunosupresivni učinak VEGF-a ostvaruje se sljedećim mehanizmima: smanjenom T-staničnom aktivacijom i sazrijevanjem predočnih stanica, sniženom infiltracijom T-stanica u tumor te povećanjem broja inhibitornih stanica u tumorskom mikrookružju. Imunoterapija je promijenila način i uspješnost liječenja oboljelih od raka. Osobito su imunoterapijski agensi koji ciljaju PD-L1/PD-1 signalni put pokazali dugotrajne kliničke odgovore u nekih

>> 184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

SPONZORIRANI ČLANAK

bolesnika. Budući da imunoterapija nije dala dugotrajne odgovore i nije poboljšala preživljenje u svih bolesnika, bilo je prijeko potrebno pronaći nove mogućnosti antitumorskog liječenja ili najbolje kombinacije postojećih. Kombinacijom imunoterapije s drugim načinima liječenja moguće je pojačati djelovanje imunosnog sustava u uništavanju tumorskih stanica. Uz obećavajuće rezultate u istraživanjima faze I i II, dvostruka modulacija (imunosna s anti-PD-L1 i anti-VEGF liječenjem) pokazala je pozitivne rezultate i u kliničkim ispitivanjima faze III. Ta se kombinacija pokazala vrlo učinkovitom u tumorima s visokom ekspresijom VEGF-a (rak pluća nemalih stanica s EGFR/ALK pozitivnim mutacijama i/ili s jetrenim metastazama). U studiji IMpower150, koja je ispitivala kombinaciju kemoterapije s lijekovima Avastin® i Tecentriq® u prvolinijskom liječenju bolesnika s neplanocelularnim rakom pluća nemalih stanica, rezultati su pokazali da su korist od primjene tog protokola imale sve skupine ispitanika, a za bolesnike s dokazanim EGFR/ ALK mutacijama, koji su progredirali na prethodno liječenje inhibitorima tirozin kinaze, te za bolesnike s jetrenim metastazama, liječenje tom kombinacijom znatno je poboljšalo medijan ukupnog preživljenja (HR 0,54). Kombinacija lijeka Avastin® s drugim inhibitorima kontrolnih točaka (nivolumab, ipilimumab, pembrolizumab)

ispitivana u drugim tumorskim sijelima (mRCC, HCC, rekurentni GBM, melanom) upućuje na obećavajuće rezultate u istraživanjima faze I i II. Učinkovitost, sigurnost i klinička korist kombiniranog liječenja imunoterapijom sa standardnim protokolima liječenja u pojedinim tumorskim sijelima (kemoterapija i/ili ciljana terapija) uz inhibiciju VEGF-a bevacizumabom ispituju se u velikom broju kliničkih studija faze II i III koje su u tijeku. 16 Avastin® je lijek drukčiji od ostalih ‒ ne napada tumorske stanice nego mijenja njihov okoliš. Dakle, donio je sasvim drugi način rata s neprijateljem, odnosno uništavanja tumora. Ne napada ga izravno nego mu ruši logistiku. Djelovanje mu se ne može predvidjeti, nije ga briga kako se neprijatelj zove, što mu omogućuje široku primjenu. Zajedno s drugim lijekovima pokazao se iznimno učinkovitim, pružajući bolesnicima mogućnost dugotrajnijeg preživljenja. Uz učinkovitost tog lijeka, potrebno je istaknuti i dobar sigurnosni profil što omogućuje liječenje velikog broja bolesnika bez većih popratnih pojava. prof.dr.sc. STJEPKO PLEŠTINA, dr.med., spec. interne medicine, subspec. internističke onkologije predstojnik Klinike za onkologiju KBC Zagreb predsjednik Hrvatskog društva za internističku onkologiju

1 Ide, A. G., Baker, N. H., Warren, S. L. (1939.), Vascularization of the Brown-Pearce rabbit epithelioma transplant as seen in the transparent ear chamber. AJR 32: 891–899. 2 Algire, G. H., Chalkley, H. W. (1945.), Vascular reactions of normal and malignant tissue in vivo. J Natl Cancer Inst 6: 73–85. 3 Folkman, J., Merler, E. (1971.) ,Tumor Angiogenesis: Therapeutic Implications, N Engl J Med 1971: 285:1182‒1186. 4 Ferrara, N., Henzel, W. J. (1989.), Pituitary follicular cells secrete a novel heparin-binding growth factor specific for vascular endothelial cells. Biochemical and Biophysical Research Communications. 161 (2): 851–8. 5 Gerber, H. P., Ferrara. N. Pharmacology and pharmacodynamics of bevacizumab as monotherapy or in combination with cytotoxic therapy in preclinical studies. Cancer Res 2005: 65: 671‒680 6 National Cancer Institute. Angiogenesis inhibitors. Available at: https://www.cancer.gov/ about-cancer/treatment/types/immunotherapy/angiogenesis-inhibitors-fact-sheet. Last update April 2, 2018 Accessed 18 October 2019. 7 https://www.drugs.com/history/avastin.html , Accessed 18 October 2019. 8 Roche data on file 9 Avastin - sažetak opisa svojstava lijeka, rujan 2019. 10 https://clinicaltrials.gov, Accessed 18 October 2019. 11 H ZJZ, Registar za rak Republike Hrvatske, INCIDENCIJA RAKA U HRVATSKOJ, Bilten br. 41, 2019. 12 R ougier P, Mitry E. Epidemiology, treatment and chemoprevention in colorectal cancer. Ann Oncol 2003; 14 Suppl 2: ii3-ii5. 13 Hurwitz, H., Fehrenbacher, L (2004.), Bevacizumab plus Irinotecan, Fluorouracil, and Leucovorin for Metastatic Colorectal Cancer, N Engl J Med 2004: 350:2335‒2342. 14 Allemani, C. et al., Global surveillance of trends in cancer survival 2000–14 (CONCORD-3): analysis of individual records for 37 513 025 patients diagnosed with one of 18 cancers from 322 population-based registries in 71 countries, Lancet 2018: 391, (10125): 1023‒-1075 15 HZJZ, Izvješće o umrlim osobama u 2016. godini, srpanj 2017. 16 Daniel, S., Chen, M. D., Ph, D. and Herbert Hurwitz, M. D., Combinations of Bevacizumab With Cancer Immunotherapy, Cancer J 2018: 24: 193–204

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

Ovaj je lijek pod dodatnim praćenjem. Time se omogućuje brzo otkrivanje novih sigurnosnih informacija. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu za ovaj lijek. Tecentriq 840 mg koncentrat za otopinu za infuziju, Tecentriq 1200 mg koncentrat za otopinu za infuziju, atezolizumab Broj odobrenja za stavljanje lijeka u promet: EU/1/17/1220 Način izdavanja: Lijek se izdaje na ograničeni recept; Nositelj odobrenja za stavljanje lijeka u promet: Roche Registration GmbH, 79639 Grenzach-Wyhlen, Njemačka. Odobrene indikacije: Tecentriq 840 mg i 1200 mg: u monoterapiji za liječenje lokalno uznapredovalog ili metastatskog urotelnog karcinoma (UK) u odraslih bolesnika: koji su prethodno primali kemoterapiju koja je sadržavala platinu, ili koji se ne smatraju pogodnima za liječenje cisplatinom i čiji tumori pokazuju razinu ekspresije PD L1 ≥ 5% Tecentriq 840 mg i 1200 mg: u monoterapiji za liječenje lokalno uznapredovalog ili metastatskog NSCLC a u odraslih bolesnika koji su prethodno primali kemoterapiju. Bolesnici s EGFR mutacijama ili ALK-pozitivnim NSCLC-om trebali su također primati ciljane terapije prije nego što prime Tecentriq. Tecentriq 840 mg: u kombinaciji s nab paklitakselom za liječenje neresektabilnog lokalno uznapredovalog ili metastatskog trostruko negativnog raka dojke u odraslih bolesnika čiji tumori pokazuju razinu ekspresije PD L1 ≥ 1% i koji prethodno nisu primali kemoterapiju za metastatsku bolest. Tecentriq 1200 mg: u kombinaciji s bevacizumabom, paklitakselom i karboplatinom za prvu liniju liječenja odraslih bolesnika s metastatskim neplanocelularnim rakom pluća nemalih stanica (engl. non small cell lung cancer, NSCLC). U bolesnika s EGFR mutacijama ili ALK pozitivnim NSCLC om Tecentriq je u kombinaciji s bevacizumabom, paklitakselom i karboplatinom indiciran samo nakon prethodnog neuspješnog liječenja odgovarajućim ciljanim terapijama Tecentriq 840 mg i 1200 mg:u monoterapiji za liječenje lokalno uznapredovalog ili metastatskog NSCLC a u odraslih bolesnika koji su prethodno primali kemoterapiju. Bolesnici s EGFR mutacijama ili ALK-pozitivnim NSCLC-om trebali su također primati ciljane terapije prije nego što prime Tecentriq. Tecentriq 1200 mg: u kombinaciji s nab paklitakselom i karboplatinom za prvu liniju liječenja odraslih bolesnika s metastatskim neplanocelularnim NSCLC om koji nemaju EGFR mutacije ni ALK pozitivan NSCLC. Tecentriq 1200 mg: u kombinaciji s karboplatinom i etopozidom za prvu liniju liječenja odraslih bolesnika s proširenim stadijem raka pluća malih stanica (engl. extensive-stage small cell lung cancer, ES-SCLC). Kontraindikacije: Preosjetljivost na atezolizumab ili neku od pomoćnih tvari: L-histidin, ledena acetatna kiselina, saharoza, polisorbat 20, voda za injekcije Učestale nuspojave: Sigurnost atezolizumaba u monoterapiji temelji se na objedinjenim podacima prikupljenima u 3178 bolesnika s različitim vrstama tumora. Najčešće nuspojave (> 10%) bile su umor (35,9%), smanjen tek (25,5%), mučnina (23,5%), kašalj (20,8%), dispneja (20,5%), pireksija (20,1%), proljev (19,7%), osip (19,5%), bol u leđima (15,3%), povraćanje (15,0%), astenija (14,5%), artralgija (13,9%), mišićno-koštana bol (13,0%), pruritus (12,6%) i infekcija mokraćnih putova (11,6%). Prema MedDRA klasifikaciji u monoterapiji vrlo česte nuspojave su: infekcija mokraćnih putova, smanjen tek, kašalj,dispneja, mučnina,povraćanje, proljev, osip, pruritus, artralgija, bol u leđima,mišićno koštana bol, pireksija, umor, astenija. Česte nuspojave su: trombocitopenija, hipotireoza, hipokalijemija, hiponatrijemija, hiperglikemija, hipotenzija, pneumonitis, hipoksija, začepljen nos, nazofaringitis, bol u abdomenu, kolitis, disfagija, bol u usnoj šupljini i ždrijelu, povišene vrijednosti AST-a, povišene vrijednosti ALT-a, hepatitis, bolest nalik gripi, zimica. Sigurnost atezolizumaba primijenjenog u kombinaciji s drugim lijekovima ocjenjivala se u 2759 bolesnika s različitim vrstama tumora. Najčešće nuspojave (≥ 20%) bile su mučnina (37,4%), umor (36,4%), neutropenija (33,7%), anemija (33,2%), proljev (29,5%), osip (28,5%), konstipacija (27,0%), periferna neuropatija (26,8%), smanjen tek (24,6%), trombocitopenija (21,2%) i kašalj (20,1%). Prema MedDRA klasifikaciji u kombiniranoj terapiji vrlo česte nuspojave su: plućna infekcija,anemija, trombocitopenija, neutropenija, leukopenija,hipotireoza,smanjen tek, periferna neuropatija, omaglica, glavobolja,dispneja,kašalj, mučnina, proljev, konstipacija, povraćanje,osip,pruritus, artralgija, mišićno-koštana bol, bol u leđima, pireksija, umor, astenija. Česte nuspojave su: smanjen broj limfocita, hipokalijemija, hiponatrijemija, hipomagnezijemija, sinkopa, disfonija, stomatitis, disgeuzija, povišene vrijednosti AST-a, povišene vrijednosti ALT-a, proteinurija. Doziranje: Monoterapija lijekom Tecentriq 840 mg: Preporučena doza: 840 mg primijenjeno intravenski svaka dva tjedna ili 1680 mg primijenjeno intravenski svaka četiri tjedna Tecentriq u kombinaciji s nab-paklitakselom u prvoj liniji liječenja metastatskog trostruko negativnog raka dojke: Preporučena doza lijeka Tecentriq je 840 mg intravenskom infuzijom, nakon koje se primjenjuje nab paklitaksel u dozi od 100 mg/m2. U svakom 28 dnevnom ciklusu Tecentriq se primjenjuje 1. i 15. dana, a nab paklitaksel 1., 8. i 15. dana. Vidjeti i cjelovite informacije o lijeku koji će se primjenjivati u kombiniranoj terapiji Monoterapija lijekom Tecentriq 1200 mg: Preporučena doza je 1200 mg primijenjena intravenski svaka tri tjedna. Tecentriq u kombinaciji s bevacizumabom, paklitakselom i karboplatinom u prvoj liniji liječenja neplanocelularnog NSCLC: Tijekom faze uvodnog liječenja preporučena doza lijeka Tecentriq je 1200 mg intravenskom infuzijom, nakon koje se primjenjuju bevacizumab, paklitaksel i zatim karboplatin svaka tri tjedna tijekom četiri ili šest ciklusa. Nakon faze uvodnog liječenja slijedi faza održavanja bez kemoterapije, tijekom koje se primjenjuju Tecentriq u dozi od 1200 mg i zatim bevacizumab, intravenskom infuzijom svaka tri tjedna. Tecentriq u kombinaciji s nab paklitakselom i karboplatinom u prvoj liniji liječenja neplanocelularnog NSCLC: Tijekom faze uvodnog liječenja preporučena doza lijeka Tecentriq je 1200 mg intravenskom infuzijom, nakon koje se primjenjuju nab paklitaksel i karboplatin svaka tri tjedna tijekom četiri ili šest ciklusa. Tecentriq, nab paklitaksel i karboplatin primjenjuju se 1. dana svakog 21 dnevnog ciklusa. Nab paklitaksel se uz to primjenjuje i 8. i 15. dana. Nakon faze uvodnog liječenja slijedi faza održavanja bez kemoterapije, tijekom koje se primjenjuje Tecentriq u dozi od 1200 mg intravenskom infuzijom svaka tri tjedna. Tecentriq u kombinaciji s karboplatinom i etopozidom u prvoj liniji liječenja proširenog oblika SCLC: Tijekom faze uvodnog liječenja preporučena doza lijeka Tecentriq je 1200 mg intravenskom infuzijom, nakon koje se primjenjuje karboplatin, a zatim etopozid intravenskom infuzijom 1. dana. Etopozid se uz to primjenjuje i intravenskom infuzijom 2. i 3. dana. Ovaj se protokol primjenjuje svaka tri tjedna tijekom četiri ciklusa. Nakon faze uvodnog liječenja slijedi faza održavanja bez kemoterapije, tijekom koje se primjenjuje Tecentriq u dozi od 1200 mg intravenskom infuzijom svaka tri tjedna. Odgoda primjene doze ili prekid liječenja: Savjeti za prilagođavanje doze lijeka Tecentriq: Pneumonitis - 2. stupnja - odgoditi primjenu lijeka Tecentriq, 3. ili 4. stupnja - trajno prekinuti liječenje lijekom Tecentriq; Hepatitis 2. stupnja - odgoditi primjenu lijeka Tecentriq, 3. ili 4. stupnja - trajno prekinuti liječenje lijekom Tecentriq; Kolitis - proljev 2. ili 3. Stupnja - odgoditi primjenu lijeka Tecentriq, proljev ili kolitis 4. stupnja - trajno prekinuti liječenje lijekom Tecentriq; Hipotireoza ili hipertireoza simptomatska - odgoditi primjenu lijeka Tecentriq; Insuficijencija nadbubrežne žlijezde simptomatska – odgoditi primjenu lijeka Tecentriq; Hipofizitis – 2. ili 3. Stupnja - odgoditi primjenu lijeka Tecentriq, 4. supnja - trajno prekinuti liječenje lijekom Tecentriq; Šećerna bolest tipa 1 - hiperglikemija 3. ili 4. Stupnja - odgoditi primjenu lijeka Tecentriq; Reakcije na infuziju - 1. ili 2. stupnja - smanjiti brzinu infuzije ili privremeno prekinuti njezinu primjenu. 3. ili 4. stupnja - trajno prekinuti liječenje lijekom Tecentriq; Osip – 3. stupnja - odgoditi primjenu lijeka, 4. stupnja - trajno prekinuti liječenje lijekom Tecentriq; Mijastenički sindrom/miastenija gravis, Guillain Barréov sindrom i meningoencefalitis – svi stupnjevi – trajno prekinuti liječenje lijekom Tecentriq; Pankreatitis - povišenje serumskih vrijednosti amilaze ili lipaze (> 2 x GGN) 3. ili 4. stupnja ili pankreatitis 2. ili 3. stupnja - odgoditi primjenu lijeka Tecentriq, 4. stupnja ili rekurentni pankreatitis bilo kojeg stupnja - trajno prekinuti liječenje lijekom Tecentriq; Miokarditis - 2. stupnja - odgoditi primjenu lijeka Tecentriq, 3. i 4. stupnja - trajno prekinuti liječenje lijekom Tecentriq; Nefritis - 2. stupnja - odgoditi primjenu lijeka Tecentriq, 3. ili 4. stupnja - trajno prekinuti liječenje lijekom Tecentriq; Miozitis - 2. ili 3. stupnja - odgoditi primjenu lijeka Tecentriq, 4. stupnja ili rekurentni miozitis 3. stupnja - trajno prekinuti liječenje lijekom Tecentriq; Druge imunološki uzrokovane nuspojave - 2. ili 3. Stupnja - odgoditi primjenu dok se nuspojave ne poboljšaju do 0. ili 1. stupnja unutar 12 tjedana, a doza kortikosteroida smanji na ≤ 10 mg prednizona ili ekvivalenta na dan, 4. stupnja ili rekurentni događaj 3. stupnja - Trajno prekinuti liječenje lijekom Tecentriq (osim u slučaju endokrinopatija kontroliranih hormonskom nadomjesnom terapijom) Način primjene: Tecentriq je namijenjen za intravensku primjenu. Infuzije se ne smiju primijeniti kao brza ili bolusna intravenska injekcija Upozorenja i mjere opreza: Sljedivost: Kako bi se poboljšala sljedivost bioloških lijekova, naziv i broj serije primijenjenog lijeka potrebno je jasno evidentirati u zdravstvenom kartonu bolesnika. Imunološki uzrokovane nuspojave: Većina imunološki uzrokovanih nuspojava koje su se javile tijekom liječenja atezolizumabom povukla se uz privremeni prekid primjene atezolizumaba i uvođenje kortikosteroida i/ili potporne skrbi. Primijećene su imunološki uzrokovane nuspojave koje su zahvatile više od jednog tjelesnog sustava. Imunološki uzrokovane nuspojave povezane s primjenom atezolizumaba mogu se javiti i nakon primjene posljednje doze ovog lijeka. Ako se sumnja na imunološki uzrokovane nuspojave, potrebno je provesti detaljnu procjenu kako bi se potvrdila etiologija ili isključili drugi uzroci. Ovisno o težini nuspojave, treba odgoditi primjenu atezolizumaba i primijeniti kortikosteroide. Nakon poboljšanja do ≤ 1. stupnja, primjenu kortikosteroida treba prekinuti postupnim smanjivanjem doze tijekom razdoblja od ≥ 1 mjeseca. Temeljem ograničenih podataka iz kliničkih ispitivanja u bolesnika u kojih se imunološki uzrokovane nuspojave nisu mogle kontrolirati sistemskim kortikosteroidima, može se razmotriti i primjena drugih sistemskih imunosupresiva. Liječenje atezolizumabom mora se trajno prekinuti u slučaju bilo koje imunološki uzrokovane nuspojave 3. stupnja koja se ponovno javi ili u slučaju bilo koje imunološki uzrokovane nuspojave 4. stupnja, izuzev endokrinopatija kontroliranih hormonskom nadomjesnom terapijom. Imunološki uzrokovan pneumonitis: U kliničkim ispitivanjima atezolizumaba primijećeni su slučajevi pneumonitisa, uključujući slučajeve sa smrtnim ishodom. Bolesnike treba nadzirati zbog moguće pojave znakova i simptoma pneumonitisa. Imunološki uzrokovan hepatitis: U kliničkim ispitivanjima atezolizumaba primijećeni su slučajevi hepatitisa, od kojih su neki imali smrtni ishod. Bolesnike treba nadzirati zbog moguće pojave znakova i simptoma hepatitisa. Vrijednosti aspartat aminotransferaze (AST), alanin aminotransferaze (ALT) i bilirubina treba kontrolirati prije početka liječenja atezolizumabom, periodički tijekom liječenja i kada je indicirano na temelju kliničke procjene. Imunološki uzrokovan kolitis: U kliničkim ispitivanjima atezolizumaba primijećeni su slučajevi proljeva ili kolitisa. Bolesnike treba nadzirati zbog moguće pojave znakova i simptoma kolitisa. Imunološki uzrokovane endokrinopatije: U kliničkim ispitivanjima atezolizumaba primijećeni su hipotireoza, hipertireoza, insuficijencija nadbubrežne žlijezde, hipofizitis i šećerna bolest tipa 1, uključujući dijabetičku ketoacidozu.Bolesnike treba nadzirati zbog moguće pojave kliničkih znakova i simptoma endokrinopatija. Funkciju štitnjače treba provjeriti prije početka liječenja atezolizumabom i kontrolirati periodički tijekom liječenja. Treba razmotriti odgovarajuće liječenje bolesnika koji na početku liječenja imaju odstupanja u nalazima testova funkcije štitnjače Imunološki uzrokovan meningoencefalitis: U kliničkim ispitivanjima atezolizumaba primijećen je meningoencefalitis.Bolesnike treba nadzirati zbog moguće pojave kliničkih znakova i simptoma meningitisa ili encefalitisa. Imunološki uzrokovane neuropatije: U bolesnika koji su primali atezolizumab primijećeni su mijastenički sindrom/miastenija gravis ili Guillain‑Barréov sindrom, koji mogu biti opasni po život. Bolesnike treba nadzirati zbog mogućih simptoma motoričke i senzorne neuropatije. Imunološki uzrokovan pankreatitis: U kliničkim ispitivanjima atezolizumaba primijećen je pankreatitis, uključujući povišenja serumskih vrijednosti amilaze i lipaze. Bolesnike treba pažljivo nadzirati zbog moguće pojave znakova i simptoma koji ukazuju na akutni pankreatitis. Imunološki uzrokovan miokarditis: U kliničkim ispitivanjima atezolizumaba primijećen je miokarditis. Bolesnike treba nadzirati zbog moguće pojave znakova i simptoma miokarditisa. Imunološki uzrokovan nefritis: U kliničkim ispitivanjima atezolizumaba primijećen je nefritis. Bolesnike treba nadzirati zbog mogućih promjena bubrežne funkcije. Imunološki uzrokovan miozitis: U kliničkim ispitivanjima atezolizumaba primijećeni su slučajevi miozitisa, uključujući slučajeve sa smrtnim ishodom. Bolesnike treba nadzirati zbog moguće pojave znakova i simptoma miozitisa. Kod primjene atezolizumaba primijećene su reakcije na infuziju. U bolesnika s reakcijama na infuziju 1. ili 2. stupnja potrebno je smanjiti brzinu infuzije ili privremeno prekinuti primjenu. Liječenje atezolizumabom mora se trajno prekinuti u bolesnika s reakcijama na infuziju 3. ili 4. stupnja. Bolesnici s reakcijama na infuziju 1. ili 2. stupnja mogu nastaviti primati atezolizumab pod strogim nadzorom, a može se razmotriti i premedikacija antipiretikom i antihistaminicima. Mjere opreza specifične za pojedine bolesti: Prije uvođenja terapije liječnici trebaju pažljivo razmotriti kombinirane rizike četverostrukog protokola koji uključuje atezolizumab, bevacizumab, paklitaksel i karboplatin. Neutropenija i periferne neuropatije koje se jave tijekom liječenja atezolizumabom i nab paklitakselom mogu se povući nakon privremenog prekida primjene atezolizumaba i/ili nab paklitaksela. Za specifične mjere opreza i kontraindikacije kod primjene nab paklitaksela liječnici trebaju pročitati sažetak opisa svojstava lijeka za taj lijek. U klinička ispitivanja nisu bili uključeni bolesnici koji su imali sljedeća stanja: autoimunu bolest u anamnezi, pneumonitis u anamnezi, aktivne moždane metastaze, HIV infekciju, hepatitis B ili hepatitis C infekciju, značajnu kardiovaskularnu bolest ili nedostatnu hematološku funkciju i funkciju ciljnih organa (engl. end-organ). Bolesnici koji su primili živo atenuirano cjepivo unutar 28 dana prije uključivanja u ispitivanje, sistemske imunostimulatore unutar 4 tjedna prije uključivanja u ispitivanje ili sistemske imunosupresive unutar 2 tjedna prije uključivanja u ispitivanje nisu mogli sudjelovati u kliničkim ispitivanjima. Početne i prognostičke značajke bolesti u populaciji iz Kohorte 1 ispitivanja IMvigor210 sveukupno su bile usporedive s onima u bolesnika iz kliničke prakse koje bi se smatralo nepogodnima za liječenje cisplatinom, ali pogodnima za liječenje kombiniranom kemoterapijom temeljenom na karboplatinu. Nema dovoljno podataka za podskupinu bolesnika koje bi se smatralo nepogodnima za bilo koji oblik kemoterapije, pa u tih bolesnika atezolizumab treba primjenjivati uz oprez, nakon pažljive procjene mogućeg omjera koristi i rizika za svakog pojedinog bolesnika. Bolesnici s NSCLC‑om koji su imali jasnu infiltraciju tumora u velike torakalne krvne žile ili jasnu kavitaciju plućnih lezija, vidljive na snimkama dobivenima oslikavanjem, nisu bili uključivani u pivotalno kliničko ispitivanje IMpower150 nakon što je opaženo nekoliko slučajeva plućnog krvarenja sa smrtnim ishodom, koje je poznat faktor rizika kod liječenja bevacizumabom. Zbog nedostatka podataka, atezolizumab u tim populacijama treba primjenjivati uz oprez nakon pažljive procjene omjera koristi i rizika za bolesnika. Nema podataka iz ispitivanja IMpower150 o djelotvornosti atezolizumaba u kombinaciji s bevacizumabom, paklitakselom i karboplatinom u EGFR+ bolesnika kojima je bolest uznapredovala tijekom prethodnog liječenja erlotinibom + bevacizumabom. Svi liječnici koji propisuju Tecentriq moraju biti upoznati s informacijama za liječnike i smjernicama za liječenje. Liječnik koji propisuje lijek mora s bolesnikom razgovarati o rizicima liječenja lijekom Tecentriq. Bolesnik će dobiti karticu s upozorenjima za bolesnika, uz naputak da karticu uvijek mora nositi sa sobom. Za cjelovitu informaciju molimo pogledati zadnji odobreni sažetak opisa svojstava lijeka dostupan na mrežnim stranicama Europske agencije za lijekove (EMA).

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

Avastin 25 mg/ml koncentrat za otopinu za infuziju, bevacizumab Broj odobrenja za stavljanje lijeka u promet: EU/1/04/300; Način izdavanja: Lijek se izdaje na recept; Nositelj odobrenja za stavljanje lijeka u promet: Roche Registration GmbH, 79639 Grenzach-Wyhlen, Njemačka Odobrene indikacije: Bevacizumab je u kombinaciji s kemoterapijom na bazi fluoropirimidina indiciran za liječenje odraslih bolesnika s metastatskim karcinomom kolona ili rektuma. Bevacizumab je u kombinaciji s paklitakselom indiciran za prvu liniju liječenja odraslih bolesnika s metastatskim karcinomom dojke. Bevacizumab je u kombinaciji s kapecitabinom indiciran za prvu liniju liječenja odraslih bolesnika s metastatskim karcinomom dojke za koje se liječenje drugim kemoterapijskim protokolima, uključujući taksane odnosno antracikline, ne smatra primjerenim. Lijekom Avastin u kombinaciji s kapecitabinom ne smiju se liječiti bolesnici koji su u proteklih 12 mjeseci u okviru adjuvantnog liječenja primali taksane ili antracikline. Bevacizumab je u kombinaciji s kemoterapijom na bazi spojeva platine indiciran za prvu liniju liječenja odraslih bolesnika s neresektabilnim uznapredovalim, metastatskim ili recidivirajućim karcinomom pluća nemalih stanica u kojemu histološki ne prevladavaju skvamozne stanice. Bevacizumab je u kombinaciji s erlotinibom indiciran za prvu liniju liječenja odraslih bolesnika s neresektabilnim uznapredovalim, metastatskim ili recidivirajućim neskvamoznim karcinomom pluća nemalih stanica s aktivirajućim mutacijama receptora epidermalnog faktora rasta. Bevacizumab je u kombinaciji s interferonom alfa 2a indiciran za prvu liniju liječenja odraslih bolesnika s uznapredovalim i/ili metastatskim karcinomom bubrežnih stanica. Bevacizumab je u kombinaciji s karboplatinom i paklitakselom indiciran za prvu liniju liječenja odraslih bolesnica s uznapredovalim (International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) stadiji IIIB, IIIC i IV) epitelnim karcinomom jajnika, karcinomom jajovoda i primarnim peritonealnim karcinomom. Bevacizumab je u kombinaciji s karboplatinom i gemcitabinom ili u kombinaciji s karboplatinom i paklitakselom indiciran za liječenje odraslih bolesnica s prvim recidivom epitelnog karcinoma jajnika, karcinoma jajovoda ili primarnog peritonealnog karcinoma osjetljivih na platinu, koje prethodno nisu bile liječene bevacizumabom, drugim VEGF inhibitorima niti lijekovima koji djeluju na VEGF receptore. Bevacizumab je u kombinaciji s paklitakselom, topotekanom ili pegiliranim liposomalnim doksorubicinom indiciran za liječenje odraslih bolesnica s recidivom epitelnog karcinoma jajnika, karcinoma jajovoda ili primarnog peritonealnog karcinoma rezistentnih na platinu, koje prethodno nisu primile više od dva kemoterapijska protokola i koje prethodno nisu bile liječene bevacizumabom, drugim VEGF inhibitorima niti lijekovima koji djeluju na VEGF receptore. Bevacizumab je u kombinaciji s paklitakselom i cisplatinom ili, alternativno, paklitakselom i topotekanom u bolesnica koje ne mogu primiti terapiju platinom, indiciran za liječenje odraslih bolesnica s perzistentnim, recidivirajućim ili metastatskim karcinomom cerviksa. Kontraindikacije: Preosjetljivost na djelatnu tvar ili neku od pomoćnih tvari: trehaloza dihidrat, natrijev fosfat, polisorbat 20, voda za injekcije; preosjetljivost na produkte stanica jajnika kineskog hrčka ili druga rekombinantna humana ili humanizirana protutijela; trudnoća. Učestale nuspojave: Najozbiljnije nuspojave lijeka prijavljene u kliničkim ispitivanjima lijeka Avastin bile su: gastrointestinalne perforacije, krvarenje, uključujući plućno krvarenje/hemoptizu, koje je češće u bolesnika koji boluju od karcinoma pluća nemalih stanica i arterijska tromboembolija. Najčešće zabilježene nuspojave u svim kliničkim ispitivanjima u bolesnika koji su primali Avastin bile su hipertenzija, umor ili astenija, proljev i bol u abdomenu. Analize kliničkih podataka o sigurnosti primjene upućuju na to da pojava hipertenzije i proteinurije tijekom liječenja lijekom Avastin vjerojatno ovisi o dozi. Neke od nuspojava su nuspojave koje se često javljaju uz kemoterapiju međutim, Avastin može pogoršati te nuspojave kada se primjenjuje u kombinaciji s kemoterapijskim lijekovima. Primjeri uključuju sindrom palmarno-plantarne eritrodizestezije kod primjene u kombinaciji s pegiliranim liposomalnim doksorubicinom ili kapecitabinom, perifernu senzornu neuropatiju kod primjene u kombinaciji s paklitakselom ili oksaliplatinom, poremećaje noktiju ili alopeciju kod primjene u kombinaciji s paklitakselom te paronihiju kod primjene u kombinaciji s erlotinibom. Prema MedDRA klasifikaciji teške nuspojave prijavljene su kod primjene lijeka Avastin kao vrlo česte: febrilna neutropenija, leukopenija, neutropenija, trombocitopenija, periferna senzorna neuropatija, hipertenzija, proljev, mučnina, povraćanje, bol u abdomenu, astenija i umor. Kao česte teške nuspojave prijavljene su: perforacija crijeva, ileus, opstrukcija crijeva, rektovaginalna fistula, gastrointestinalni poremećaj, stomatitis, proktalgija, fistula, mialgija, artralgija, mišićna slabost, bol u leđima, bol, letargija, upala sluznice, sepsa, celulitis, apsces, infekcija, infekcija mokraćnih putova, anemija, limfopenija, dehidracija, hiponatrijemija, cerebrovaskularni incident, sinkopa, somnolencija, glavobolja, kongestivno zatajenje srca, supraventrikularna tahikardija, tromboembolija (arterijska), krvarenje, tromboembolija (venska), duboka venska tromboza, plućno krvarenje/hemoptiza, plućna embolija, epistaksa, dispneja, hipoksija, komplikacije pri zacjeljivanju rana, sindrom palmarno-plantarne eritrodizestezije, proteinuirija i bol u zdjelici. Nuspojave prijavljene kod primjene lijeka Avastin kao vrlo česte: febrilna neutropenija, leukopenija, neutropenija, trombocitopenija, anoreksija, hipomagnezijemija, hiponatrijemija, periferna senzorna neuropatija, dizartrija, glavobolja, disgeuzija, poremećaj oka, pojačano suzenje, hipertenzija, tromboembolija (venska), dispneja, rinitis, epistaksa, kašalj, rektalno krvarenje, stomatitis, konstipacija, proljev, mučnina, povraćanje, bol u abdomenu, komplikacije pri zacjeljivanju rana, eksfolijativni dermatitis, suha koža, promjena boje kože, artralgija, mialgija, proteinurija, zatajivanje jajnika, astenija, umor, pireksija, bol, upala sluznice, smanjenje težine. Kao česte nuspojave prijavljene su: sepsa, apsces, celulitis, infekcija, infekcija mokraćnih putova, anemija, limfopenija, dehidracija, cerebrovaskularni incident, sinkopa, somnolencija, kongestivno zatajenje srca, supraventrikularna tahikardija, tromboembolija (arterijska), krvarenje, duboka venska tromboza, plućno krvarenje/hemoptiza, plućna embolija, hipoksija, disfonija, gastrointestinalna perforacija, perforacija crijeva, ileus, opstrukcija crijeva, rektovaginalna fistula, gastrointestinalni poremećaj, proktalgija, sindrom palmarno-plantarne eritrodizestezije, fistula, mišićna slabost, bol u leđima, bol u zdjelici i letargija. Doziranje: Metastatski karcinom kolona ili rektuma-5 mg/kg ili 10 mg/kg tjelesne težine (TT) jednom svaka 2 tjedna, odnosno 7,5 mg/kg ili 15 mg/kg TT jednom svaka 3 tjedna; Metastatski karcinom dojke-10 mg/kg TT jednom svaka 2 tjedna ili 15 mg/kg TT jednom svaka 3 tjedna; Karcinom pluća nemalih stanica (NSCLC)- 7,5 mg/kg ili 15 mg/kg TT jednom svaka 3 tjedna (kada se primjenjuje kao dodatak erlotinibu doza je 15 mg/kg TT, jednom svaka 3 tjedna); Uznapredovali i/ili metastatski karcinom bubrežnih stanica-10 mg/kg TT, jednom svaka 2 tjedna; Epitelni karcinom jajnika, karcinom jajovoda i primarni peritonealni karcinom- 15 mg/kg TT jednom svaka 3 tjedna. U liječenju rekurentne bolesti rezistentne na platinu u kombinaciji s paklitakselom, topotekanom (primijenjenim jednom tjedno) ili pegiliranim liposomalnim doksorubicinom doza Avastina je 10 mg/kg TT jednom svaka 2 tjedna. Kada se primjenjuje u kombinaciji s topotekanom, (koji se daje od 1. do 5. dana svaka 3 tjedna), preporučena doza lijeka Avastin je 15 mg/kg TT jednom svaka 3 tjedna u obliku intravenske infuzije; Karcinom cerviksa- u kombinaciji s paklitakselom i cisplatinom ili paklitakselom i topotekanom preporučena doza lijeka Avastin je 15 mg/kg TT jednom svaka 3 tjedna. Način primjene: Avastin se primjenjuje u obliku intravenske infuzije. Upozorenja i mjere opreza: Kako bi se poboljšala sljedljivost bioloških lijekova, zaštićeno ime primijenjenog lijeka i broj serije moraju se jasno zabilježiti (navesti) u bolesničkom kartonu. Gastrointestinalne perforacije i fistule: Bolesnici mogu biti izloženi povećanom riziku od nastanka gastrointestinalnih perforacija i perforacija žučnog mjehura tijekom liječenja lijekom Avastin. Intraabdominalni upalni proces može biti čimbenik rizika za gastrointestinalne perforacije u bolesnika s metastatskim karcinomom kolona ili rektuma, stoga je prilikom liječenja takvih bolesnika potreban oprez. Prethodno zračenje jest čimbenik rizika za gastrointestinalnu perforaciju u bolesnica koje se lijekom Avastin liječe zbog perzistentnog, recidivirajućeg ili metastatskog karcinoma cerviksa, a sve bolesnice s gastrointestinalnom perforacijom prethodno su bile liječene zračenjem. U bolesnika u kojih dođe do gastrointestinalne perforacije liječenje treba trajno obustaviti. Gastrointestinalno vaginalne fistule u ispitivanju GOG 0240: Bolesnice koje se liječe lijekom Avastin zbog perzistentnog, recidivirajućeg ili metastatskog karcinoma cerviksa izložene su povećanom riziku od nastanka fistula između rodnice i bilo kojeg dijela gastrointestinalnog trakta (gastrointestinalno-vaginalne fistule). Prethodno zračenje značajan je čimbenik rizika za razvoj gastrointestinalno vaginalne fistule, a sve bolesnice s gastrointestinalno-vaginalnom fistulom prethodno su bile liječene zračenjem. Recidiv karcinoma unutar područja koje je prethodno bilo zračeno dodatan je važan čimbenik rizika za razvoj gastrointestinalno vaginalne fistule. Fistule izvan gastrointestinalnog sustava : Kada se liječe lijekom Avastin, bolesnici mogu biti izloženi povećanom riziku od nastanka fistula. Terapiju lijekom Avastin treba trajno obustaviti u bolesnika s traheoezofagealnom fistulom ili bilo kojom fistulom stupnja 4 [prema Općim terminološkim kriterijima za štetne događaje Nacionalnog instituta za rak SAD-a (NCI-CTCAE v.3)]. Podaci o nastavku primjene lijeka Avastin u bolesnika s drugim fistulama su ograničeni. U slučajevima razvoja unutarnje fistule izvan gastrointestinalnog trakta, potrebno je razmotriti prestanak primjene lijeka. Komplikacije pri zacjeljivanju rana: Avastin može imati nepovoljan utjecaj na proces zacjeljivanja rana. Prijavljene su ozbiljne komplikacije pri zacjeljivanju rana, uključujući i komplikacije vezane uz anastomozu, sa smrtnim ishodom. Liječenje se ne smije započinjati barem 28 dana nakon veće operacije ili dok rana od operacije ne zacijeli u potpunosti. U bolesnika koji su tijekom liječenja imali komplikacije pri zacjeljivanju rana treba privremeno prekinuti liječenje dok rana u potpunosti ne zacijeli. U slučaju planirane operacije liječenje treba privremeno prekinuti. U bolesnika liječenih lijekom Avastin rijetko je prijavljen nekrotizirajući fasciitis, uključujući slučajeve sa smrtnim ishodom. Ovo se stanje obično javlja kao posljedica komplikacija pri zacjeljivanju rana, gastrointestinalne perforacije ili nastanka fistule. U bolesnika u kojih se razvije nekrotizirajući fasciitis terapiju lijekom Avastin treba prekinuti i odmah započeti s odgovarajućim liječenjem. Hipertenzija: U bolesnika liječenih lijekom Avastin opažena je veća incidencija hipertenzije. Klinički podaci o sigurnosti primjene upućuju na to da incidencija hipertenzije vjerojatno ovisi o dozi. Prije početka liječenja lijekom Avastin postojeću hipertenziju treba odgovarajuće regulirati. Nema informacija o učinku lijeka Avastin na bolesnike s nekontroliranom hipertenzijom u vrijeme početka liječenja. Općenito se preporučuje tijekom terapije kontrolirati krvni tlak. U većini slučajeva hipertenzija je bila dobro kontrolirana standardnom antihipertenzivnom terapijom, sukladnom potrebama pojedinog bolesnika. Uporaba diuretika za regulaciju hipertenzije ne preporučuje se u bolesnika koji primaju kemoterapiju na bazi cisplatina. Avastin treba trajno obustaviti ako se medicinski značajna hipertenzija ne može odgovarajuće kontrolirati antihipertenzivima, ili ako se u bolesnika razvije hipertenzivna kriza ili hipertenzivna encefalopatija. Sindrom reverzibilne posteriorne encefalopatije:U bolesnika liječenih lijekom Avastin rijetko je zabilježena pojava znakova i simptoma povezanih sa sindromom reverzibilne posteriorne encefalopatije (engl. Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome, PRES), rijetkog neurološkog poremećaja koji se, između ostalih, manifestira sljedećim znakovima i simptomima: konvulzijama, glavoboljom, promjenom psihičkog stanja, poremećajem vida ili kortikalnim sljepilom, sa ili bez povišenog krvnog tlaka. Dijagnozu PRES a treba potvrditi snimanjem mozga, najbolje oslikavanjem magnetskom rezonancijom (MR). U bolesnika u kojih se razvije PRES, uz prekid primjene lijeka Avastin preporučuje se i liječenje specifičnih simptoma uključujući kontrolu hipertenzije. Nije poznata sigurnost ponovnog uvođenja lijeka Avastin u bolesnika koji su prethodno imali PRES. Proteinurija: Kada se liječe lijekom Avastin, bolesnici s hipertenzijom mogu biti izloženi povećanom riziku od razvoja proteinurije. Dokazi upućuju na to da svi stupnjevi proteinurije mogu ovisiti o dozi. Prije početka i tijekom liječenja lijekom Avastin preporučuje se kontrola proteinurije analizom mokraće pomoću test trakica. Proteinurija stupnja 4 (nefrotski sindrom) primijećena je u najviše 1,4% bolesnika liječenih lijekom Avastin.U bolesnika u kojih se razvije nefrotski sindrom treba trajno obustaviti liječenje. Arterijska tromboembolija: U kliničkim je ispitivanjima učestalost arterijskih tromboembolijskih reakcija, uključujući cerebrovaskularne incidente (CVI), tranzitorne ishemijske atake (TIA) te infarkt miokarda (IM), bila viša u bolesnika koji su primali Avastin u kombinaciji s kemoterapijom u usporedbi s onima koji su primali samo kemoterapiju. Bolesnici koji primaju Avastin zajedno s kemoterapijom i koji u anamnezi imaju arterijsku tromboemboliju, dijabetes ili su stariji od 65 godina, imaju povećan rizik za razvoj arterijskih tromboembolijskih reakcija tijekom liječenja. Kad se takvi bolesnici liječe lijekom Avastin, potreban je oprez. U bolesnika u kojih se razviju arterijske tromboembolijske reakcije liječenje treba trajno obustaviti. Venska tromboembolija: U bolesnika koji se liječe lijekom Avastin postoji rizik za razvoj venskih tromboembolijskih reakcija, uključujući plućnu emboliju. Bolesnice koje se liječe lijekom Avastin u kombinaciji s paklitakselom i cisplatinom zbog perzistentnog, recidivirajućeg ili metastatskog karcinoma cerviksa mogu biti izložene povećanom riziku od venskih tromboembolijskih događaja. Primjenu lijeka Avastin treba prekinuti u bolesnika s tromboembolijskim reakcijama opasnima po život (stupanj 4), uključujući plućnu emboliju . Bolesnike s tromboembolijskim reakcijama stupnja ≤ 3 treba pomno nadzirati. Krvarenje: Bolesnici liječeni lijekom Avastin izloženi su povećanom riziku od krvarenja, a osobito krvarenja povezanog s tumorom. Avastin valja trajno obustaviti u bolesnika u kojih tijekom liječenja ovim lijekom nastupi krvarenje stupnja 3 ili 4. Bolesnici s neliječenim metastazama u središnjem živčanom sustavu (SŽS) bili su rutinski isključeni iz kliničkih ispitivanja lijeka Avastin na temelju dijagnostičkih snimaka ili znakova i simptoma. Zbog toga rizik od krvarenja u SŽS u u takvih bolesnika nije prospektivno ocijenjen u randomiziranim kliničkim ispitivanjima . Bolesnike treba nadzirati kako bi se uočili eventualni znakovi i simptomi krvarenja u SŽS u te u slučaju intrakranijalnog krvarenja obustaviti liječenje lijekom Avastin. Nema podataka o sigurnosnom profilu lijeka Avastin u bolesnika s prirođenom hemoragijskom dijatezom, stečenom koagulopatijom niti u bolesnika koji su prije početka liječenja lijekom Avastin primali punu dozu antikoagulanasa za liječenje tromboembolije jer takvi bolesnici nisu bili uključeni u klinička ispitivanja. Stoga je potreban oprez prije započinjanja liječenja u tih bolesnika. Međutim, bolesnici u kojih se tijekom liječenja razvila venska tromboza nisu imali povećanu stopu krvarenja stupnja 3 ili višeg stupnja pri istodobnom liječenju punom dozom varfarina i lijekom Avastin. Plućno krvarenje/hemoptiza: Bolesnici koji boluju od karcinoma pluća nemalih stanica i liječe se lijekom Avastin izloženi su riziku od teškog, a u nekim slučajevima smrtonosnog plućnog krvarenja/hemoptize. Bolesnici koji su nedavno imali plućno krvarenje/hemoptizu (> 2,5 ml svježe krvi) ne smiju se liječiti lijekom Avastin. Aneurizme i disekcije arterije: Primjena inhibitora VEGF puta u bolesnika s hipertenzijom ili bez nje može potaknuti stvaranje aneurizama i/ili disekcija arterije. Prije početka primjene lijeka <naziv lijeka> potrebno je pažljivo razmotriti ovaj rizik u bolesnika s čimbenicima rizika kao što su hipertenzija ili aneurizma u anamnezi. Kongestivno zatajenje srca: U kliničkim su ispitivanjima prijavljene reakcije koje odgovaraju kongestivnom zatajenju srca. Nalazi su se kretali od asimptomatskog smanjenja ejekcijske frakcije lijeve klijetke do simptomatskog kongestivnog zatajenja srca koje je zahtijevalo liječenje ili hospitalizaciju. Potreban je oprez kad se Avastin primjenjuje u bolesnika s klinički značajnom bolešću srca i krvnih žila, poput postojeće bolesti koronarnih arterija ili kongestivnog zatajenja srca. Većina bolesnika s kongestivnim zatajenjem srca imala je metastatski karcinom dojke te su prethodno liječeni antraciklinima, radioterapijom lijeve strane prsnog koša ili su pak postojali drugi čimbenici rizika za kongestivno zatajenje srca. U ispitivanju AVF3694g, u bolesnika liječenih antraciklinima koji ranije nisu primali antracikline nije opažena povećana učestalost kongestivnog zatajenja srca bilo kojeg stupnja u skupini koja je primala antraciklin + bevacizumab u odnosu na skupinu koja je liječena samo antraciklinima. Kongestivno zatajenje srca stupnja 3 ili višeg stupnja bilo je nešto češće u bolesnika koji su primali bevacizumab u kombinaciji s kemoterapijom nego u bolesnika koji su primali samo kemoterapiju. To se podudara s nalazima u bolesnika iz drugih ispitivanja metastatskoga karcinoma dojke koji nisu istodobno liječeni antraciklinima. Neutropenija i infekcije: U bolesnika liječenih nekim mijelotoksičnim kemoterapijskim protokolima u kombinaciji s lijekom Avastin su, u usporedbi s primjenom samo kemoterapije, opažene povećane stope teške neutropenije, febrilne neutropenije te infekcije praćene teškom neutropenijom ili bez nje (s nekoliko smrtnih ishoda). To je uglavnom uočeno kod kombinacije s terapijama na bazi platinskog spoja ili taksana u liječenju karcinoma pluća nemalih stanica, metastatskog karcinoma dojke te kod kombinacije s paklitakselom i topotekanom u liječenju perzistentnog, recidivirajućeg ili metastatskog karcinoma cerviksa. Reakcije preosjetljivosti/infuzijske reakcije: Bolesnici mogu biti izloženi riziku za razvoj infuzijskih reakcija odnosno reakcija preosjetljivosti. Preporučuje se pomno nadzirati bolesnike za vrijeme i nakon primjene bevacizumaba, kao što je i uobičajeno kod svake infuzijske primjene humaniziranog monoklonskog protutijela. Ako se razvije reakcija, infuziju treba prekinuti i primijeniti odgovarajuće liječenje. Sustavna premedikacija nije potrebna. Osteonekroza čeljusti: Prijavljeni su slučajevi osteonekroze čeljusti u bolesnika s malignom bolešću liječenih lijekom Avastin, od kojih je većina prethodno ili istodobno primala intravenske bisfosfonate, kod čije primjene osteonekroza čeljusti predstavlja poznat rizik. Potreban je oprez kada se Avastin i intravenski bisfosfonat primjenjuju istovremeno ili jedan iza drugoga. Invazivni stomatološki zahvati također su prepoznati kao čimbenik rizika. Prije započinjanja liječenja lijekom Avastin treba razmisliti o pregledu zuba i odgovarajućim preventivnim stomatološkim postupcima. U bolesnika koji su primali ili primaju intravenske bisfosfonate po mogućnosti treba izbjegavati invazivne stomatološke zahvate. Intravitrealna primjena: Avastin nije namijenjen za intravitrealnu primjenu. Poremećaji oka: Prijavljeni su pojedinačni slučajevi i skupine ozbiljnih očnih nuspojava nakon neodobrene intravitrealne primjene lijeka Avastin pripremljenog iz bočica odobrenih za intravensku primjenu u bolesnika s malignom bolešću. Ti su događaji obuhvaćali infektivni endoftalmitis, intraokularnu upalu poput sterilnog endoftalmitisa, uveitisa i vitritisa, odvajanje mrežnice, kidanje pigmentnog epitela mrežnice, povišen očni tlak, intraokularno krvarenje poput vitrealnog krvarenja ili krvarenja mrežnice te krvarenje konjunktive. Neke od ovih reakcija imale su za posljedicu gubitak vida različitog stupnja, uključujući i trajnu sljepoću. Sistemski učinci nakon intravitrealne primjene: Nakon intravitrealnog liječenja inhibitorima VEGF zabilježeno je smanjenje koncentracije VEGF-a u cirkulaciji. Prijavljene su sistemske nuspojave, uključujući neokularna krvarenja i arterijske tromboembolijske reakcije nakon intravitrealne injekcije VEGF inhibitora. Zatajivanje jajnika/plodnost: Avastin može narušiti plodnost u žena. Stoga kod žena reproduktivne dobi treba razmotriti strategije za očuvanje plodnosti prije početka liječenja lijekom Avastin. Za cjelovitu informaciju molimo pogledati zadnji odobreni sažetak opisa svojstava lijeka, dostupan na mrežnim stranicama Europske agencije za lijekove (EMA).

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

NOVOSTI IZ EPILEPTOLOGIJE

Tečaj i novi sveučilišni priručnik o epilepsiji

Prof. dr. sc. Vesna Elveđi Gašparović, prof. dr. sc. Ante Ćorušić i prof. dr.sc. Željka Petelin Gadže (s lijeva na desno)

U petak, 18. listopada 2019. godine, na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, održan je poslijediplomski tečaj stalnog medicinskog usavršavanja I. kategorije “Novosti u dijagnostici i liječenju epilepsije u žena”, namijenjen specijalistima neurolozima, neuropedijatrima, neonatolozima, ginekolozima, liječnicima obiteljske medicine, kao i specijalizantima navedenih struka. Voditeljice tečaja bile su prof. dr. sc. Željka Petelin Gadže s Klinike za neurologiju KBC Zagreb i prof. dr. sc. Vesna Elveđi Gašparović s Klinike za ženske bolesti i porode KBC Zagreb, a stručni skup otvorio je prof. dr. sc. Ante Ćorušić, ravnatelj KBC Zagreb. Bogati program tečaja s 25 predavača koncipiran je suradnjom neurologa, ginekologa, neuropedijatara, neonatologa, liječnika obiteljske medicine, specijalista laboratorijske medicine iz Hrvatske i Slovenije, s ciljem da se na

najbolji način prikažu specifičnosti u dijagnostičkom i terapijskom algoritmu žena s epilepsijom, kao jednom od najučestalijih neuroloških bolesti, u adolescenciji, prijekoncepcijskom razdoblju te tijekom trudnoće, poroda i babinja, kao i u starijoj životnoj dobi. Posebno su istaknute nove spoznaje o utjecaju antiepileptika na razvojne anomalije fetusa, uz predstavljanje smjernica za liječenje novom generacijom lijekova. Također su prikazani perinatalni ishodi u ovisnosti o liječenju antiepilepticima u trudnoći, neurorazvojni ishodi djece majki s epilepsijom, te specifičnosti liječenja epileptičnog statusa u žena generativne dobi. Na tečaju je sudjelovalo 162 liječnika iz cijele Hrvatske. U sklopu tečaja održana je promocija sveučilišnog priručnika "Epilepsija – dijagnostički i terapijski pristup”, koji na sveobuhvatan način na 362 stranice opisuje ovu

učestalu neurološku bolest, a namijenjen je poslijediplomskoj edukaciji na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu. Detalje o novom priručniku na predstavljanju su iznijeli prof. dr. sc. Ante Čović, prorektor Sveučilišta u Zagrebu, prof. dr. sc. Marijan Klarica, dekan Medicinskog fakulteta u Zagrebu, prof. dr. sc. Osman Sinanović, recenzent, urednici, te Anđa Raić, prof., u ime Medicinske naklade. Mladenka Bašić, dipl. novinar, KBC Zagreb

Autori i urednici sveučilišnog priručnika "Epilepsija – dijagnostički i terapijski pristup"prim. mr. sc. Vlatko Šulentić, prof. dr. sc. Željka Petelin Gadže, prim. dr. Sibila Nanković i prof. dr. sc. Zdravka Poljaković (s lijeva na desno)

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

IZ HRVATSKOGA ZDRAVSTVA

Mijenja očekivano preživljenje kod metastatskog NSCLC *,1,2 i metastatskog melanoma3 Reference: 1. Gandhi L, Rodríguez-Abreu D, Gadgeel S, et. al.; for the KEYNOTE-189 investigators. Pembrolizumab plus chemotherapy in metastatic non–small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2018;378(22):2078–2092. 2. Keytruda EU SmPC 3. Hamid O, Robert C, Daud A, et. al. 5-year survival outcomes for patients with advanced melanoma treated with pembrolizumab in KEYNOTE-001. Annals of Oncology 2019; 30: 582-588. SKRAĆENI SAŽETAK OPISA SVOJSTAVA LIJEKA • Prije propisivanja molimo pročitajte cjelokupni Sažetak opisa svojstava lijeka! ▼ Ovaj je lijek pod dodatnim praćenjem. Time se omogućuje brzo otkrivanje novih sigurnosnih informacija. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu za ovaj lijek. • Naziv lijeka: KEYTRUDA® 50 mg prašak za koncentrat za otopinu za infuziju; 25 mg/ml koncentrat za otopinu za infuziju. • Kvalitativni i kvantitativni sastav: Jedna bočica s praškom sadrži 50 mg pembrolizumaba. Nakon rekonstitucije, 1 ml koncentrata sadrži 25 mg pembrolizumaba. Jedna bočica s 4 ml koncentrata sadrži 100 mg pembrolizumaba. Jedan ml koncentrata sadrži 25 mg pembrolizumaba. Pembrolizumab je humanizirano monoklonsko protutijelo koje se veže na receptor programirane stanične smrti 1 (eng. programmed cell death 1, PD 1) (izotip IgG4/kapa s promjenom u slijedu sekvence za stabilizaciju u Fc regiji) i proizvodi se u stanicama jajnika kineskog hrčka tehnologijom rekombinantne DNK. • Terapijske indikacije: kao monoterapija u odraslih: za liječenje uznapredovalog (neresektabilnog ili metastatskog) melanoma; za adjuvantno liječenje melanoma stadija III u odraslih kod kojih je bolest zahvatila limfne čvorove i koji su podvrgnuti potpunoj resekciji; za prvu liniju liječenja metastatskog karcinoma pluća nemalih stanica (engl. non small cell lung carcinoma, NSCLC) čiji tumori eksprimiraju PD L1 uz udio tumorskih stanica s ekspresijom (engl. tumour proportion score, TPS) ≥ 50% i koji nisu pozitivni na tumorske mutacije gena EGFR ili ALK; za liječenje lokalno uznapredovalog ili metastatskog NSCLC čiji tumori eksprimiraju PD L1 uz TPS ≥ 1% i koji su prethodno primili najmanje jedan kemoterapijski protokol (Bolesnici pozitivni na tumorske mutacije gena EGFR ili ALK trebaju također primiti ciljanu terapiju prije nego što prime lijek KEYTRUDA®); za liječenje bolesnika s relapsirajućim ili refraktornim klasičnim Hodgkinovim limfomom (kHL) kod kojih su autologna transplantacija matičnih stanica (engl. autologous stem cell transplant, ASCT) i liječenje brentuksimab vedotinom (BV) bili neuspješni ili koji nisu pogodni za transplantaciju i nisu odgovorili na BV; za liječenje lokalno uznapredovalog ili metastatskog urotelnog karcinoma u bolesnika prethodno liječenih kemoterapijom koja sadrži platinu; za liječenje lokalno uznapredovalog ili metastatskog urotelnog karcinoma koji nije pogodan za kemoterapiju koja sadrži platinu i u kojih

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

(pembrolizumab, MSD)

*NSCLC – karcinom pluća nemalih stanica

tumori eksprimiraju PD-L1 s kombiniranim pozitivnim rezultatom (engl. combined positive score, CPS) ≥ 10; za liječenje rekurentnog ili metastatskog karcinoma skvamoznih stanica glave i vrata (engl. head and neck squamous cell carcinoma, HNSCC) u bolesnika čiji tumori eksprimiraju PD-L1 uz TPS ≥50% i čija bolest progredira tijekom ili nakon kemoterapije koja sadrži platinu, te u odraslih u kombinaciji s pemetreksedom i kemoterapijom koja sadrži platinu indicirana je za prvu liniju liječenja metastatskog neskvamoznog NSCLC a čiji tumori nisu pozitivni na mutacije gena EGFR ili ALK ; odnosno: s karboplatinom i paklitakselom ili nab-paklitakselom za prvu liniju liječenja metastatskog skvamoznog NSCLC-a i u kombinaciji s aksitinibom za prvu liniju liječenja uznapredovalog karcinoma bubrežnih stanica. • Doziranje i način primjene: Liječenje moraju započeti i nadzirati liječnici specijalisti s iskustvom u liječenju raka. Odabir za liječenje bolesnika s NSCLC-om, s HNSCC ili prethodno neliječenim urotelnim karcinomom treba se temeljiti na tumorskoj ekspresiji PD-L1 primjenom validiranog testa. U bolesnika s NSCLC om čiji tumori pokazuju visoku razinu ekspresije PD L1 potrebno je razmotriti rizik od nuspojava uz kombiniranu terapiju u odnosu na monoterapiju pembrolizumabom te ocijeniti omjer koristi i rizika kombinirane terapije za svakog pojedinog bolesnika. Preporučena doza lijeka u monoterapiji je 200 mg svaka 3 tjedna ili 400 mg svakih 6 tjedana, a primjenjuje se intravenskom infuzijom u trajanju od 30 minuta. Preporučena doza lijeka u kombiniranoj terapiji je 200 mg svaka 3 tjedna, a primjenjuje se intravenskom infuzijom u trajanju od 30 minuta i KEYTRUDA® se treba primijeniti prva. ECOG (engl. Eastern Cooperative Oncology Group) status ≥2: Bolesnici s funkcionalnim ECOG statusom ≥2 nisu bili uključeni u klinička ispitivanja primjene kod melanoma, NSCLC-a, KHL-a i HNSCC-a. Odgoda primjene doze ili prekid liječenja: Odgoditi liječenje dok se nuspojave ne vrate na 0. ili 1. stupanj u slučaju: Pneumonitisa 2. stupnja; Kolitisa 2. ili 3. stupnja; Nefritisa 2. stupnja s vrijednostima kreatinina >1,5 do ≤ Bolesnike treba liječiti lijekom KEYTRUDA® do progresije bolesti ili pojave neprihvatljive toksičnosti. Za adjuvantno liječenje melanoma lijek treba primjenjivati do recidiva bolesti, pojave neprihvatljive toksičnosti ili tijekom najviše godinu dana. Primijećeni su netipični odgovori. Preporučuje se nastaviti liječenje u klinički stabilnih bolesnika koji pokazuju početne znakove progresije bolesti, dok se progresija bolesti ne potvrdi. Za bolesnike s RCC om koji se liječe lijekom KEYTRUDA u kombinaciji s aksitinibom, za informacije o doziranju aksitiniba vidjeti njegov sažetak opisa svojstava lijeka. Oštećenje funkcije bubrega i jetre: Nije potrebno prilagođavati dozu u bolesnika s blagim ili umjerenim oštećenjem funkcije bubrega ili blagim oštećenjem funkcije jetre. KEYTRUDA® se nije ispitivala u bolesnika s teškim oštećenjem funkcije bubrega, niti u bolesnika s umjerenim ili teškim oštećenjem funkcije jetre. Funkcionalni 3 puta iznad gornje granice normale

IZ HRVATSKOGA ZDRAVSTVA

(pembrolizumab, MSD) (GGN); Simptomatskog hipofizitisa; Šećerne bolest tipa 1 povezane sa hiperglikemijom ≥3. stupnja (glukoza >250 mg/dl ili >13,9 mmol/l) ili povezane s ketoacidozom; Hipertireoze ≥3. stupnja (Za bolesnike sa 3. ili 4. stupnjem endokrinopatije koja se poboljšala do 2. ili nižeg stupnja i koja se kontrolira nadomjestkom hormona, prema potrebi, može se razmotriti nastavak liječenja pembrolizumabom nakon postupnog snižavanja doze kortikosteroida, ukoliko je potrebno. U protivnom, liječenje treba prekinuti. Hipotireoza se može zbrinuti nadomjesnom terapijom bez prekida liječenja); Hepatitisa 2.stupnja s vrijednostima AST ili ALT>3 do 5 puta iznad GGN-a ili ako je ukupni bilirubin >1,5 do 3 puta iznad GGN-a; za bolesnike s RCC om koji se liječe pembrolizumabom u kombinaciji s aksitinibom i imaju ALT ili AST ≥3 puta ali <10 puta iznad GGN a bez istodobne vrijednosti ukupnog bilirubina ≥2 puta iznad GGN a, potrebno je odgoditi i primjenu lijeka KEYTRUDA i primjenu aksitiniba dok se te nuspojave ne poboljšaju na 0. ili 1. stupanj; 3. stupanj ili sumnja na Stevens-Johnsonov sindrom (SJS) ili toksičnu epidermalnu nekrolizu (TEN); Ostale imunološki uzrokovane nuspojave 2. stupanj ili 3. stupanj. Liječenje lijekom KEYTRUDA® mora se trajno prekinuti: u slučaju da se ponovno pojavi bilo koja imunološki uzrokovana nuspojava 3. stupnja i u slučaju bilo koje imunološki uzrokovane nuspojave toksičnosti 4. stupnja, osim endokrinopatija koje se mogu kontrolirati nadomjesnim hormonima; ako se doza kortikosteroida ne može smanjiti na ≤10 mg prednizona ili ekvivalenta na dan unutar 12 tjedana; ako se toksičnost povezana s liječenjem ne poboljša do 0. ili 1. stupnja unutar 12 tjedana nakon posljednje doze lijeka KEYTRUDA®; Pneumonitisa rekurentnog 2.stupnja; Nefritisa ≥3.stupnja s vrijednostima kreatinina >3 puta iznad GGN-a; Hepatitisa ≥3. stupnja s vrijednostima AST-a ili ALT-a >5 puta iznad GGN a ili ako je ukupni bilirubin >3 puta iznad GGN a, U slučaju jetrenih metastaza s početnim vrijednostima porasta AST a ili ALT a 2. stupnja, hepatitisa u kojem AST ili ALT porastu za ≥50% i povišenje traje ≥1 tjedna; Stupanj 4 ili potvrđeni SJS ili TEN; Miokarditisa, encefalitisa ili Guillain-Barreovog sindroma 3.stupnja; Kod bolesnike s RCC om koji se liječe pembrolizumabom u kombinaciji s aksitinibom i imaju ALT ili AST ≥10 puta iznad GGN a ili >3 puta iznad GGN a uz istodobnu vrijednost ukupnog bilirubina ≥2 puta iznad GGN a, potrebno je trajno prekinuti i primjenu lijeka KEYTRUDA i primjenu aksitiniba. Bolesnicima liječenim lijekom KEYTRUDA mora se dati Kartica s upozorenjima za bolesnika i mora ih se obavijestiti o rizicima lijeka KEYTRUDA. • Kontraindikacije: Preosjetljivost na djelatnu tvar ili neku od pomoćnih tvari. • Posebna upozorenja i mjere opreza pri uporabi: Ocjena PD-L1 statusa Pri ocjenjivanju PD-L1 statusa tumora važno je odabrati dobro validiranu i robusnu metodologiju kako bi se minimizirala mogućnost lažno negativnih ili lažno pozitivnih nalaza. Imunološki uzrokovane nuspojave (pneumonitis, kolitis, nefritis, hepatitis, endokrinopatije, kožne reakcije, ostale imunološki uzrokovane nuspojave): U bolesnika liječenih pembrolizumabom javile su se imunološki uzrokovane nuspojave, uključujući teške slučajeve i slučajeve sa smrtnim ishodom. Većina imunološki uzrokovanih nuspojava koje se javljaju za vrijeme liječenja je bila reverzibilna, te se zbrinjavala privremenim prekidom liječenja pembrolizumabom, primjenom kortikosteroida i/ili potpornom skrbi. Imunološki uzrokovane nuspojave javile su se također nakon posljednje doze pembrolizumaba. Mogu se simultano pojaviti imunološki uzrokovane nuspojave koje zahvaćaju više od jednog organskog sustava. U slučaju sumnje na imunološki uzrokovane nuspojave, potrebno je osigurati odgovarajuću procjenu radi potvrde etiologije ili isključivanja drugih uzroka. Ovisno o težini nuspojave, potrebno je odgoditi primjenu pembrolizumaba i primijeniti kortikosteroide. Nakon poboljšanja do ≤1. stupnja, treba postupno snižavati dozu kortikosteroida i nastaviti je snižavati tijekom najmanje 1 mjeseca. Na osnovi ograničenih podataka iz kliničkih ispitivanja u bolesnika u kojih se imunološki uzrokovane nuspojave nisu mogle kontrolirati uporabom kortikosteroida, može se razmotriti primjena drugih sistemskih imunosupresiva. Pembrolizumab se može ponovno uvesti unutar 12 tjedana nakon posljednje doze lijeka KEYTRUDA® ako nuspojava ostane ≤1. stupnju težine i ako je doza kortikosteroida snižena na ≤10 mg prednizona ili ekvivalenta na dan. Bolesnike treba nadzirati zbog: moguće pojave znakova i simptoma pneumonitisa, kolitisa te isključiti druge uzroke, hipofizitisa (uključujući hipopituitarizam i sekundarnu insuficijenciju nadbubrežnih žlijezda) te isključiti druge uzroke; mogućih promjena u funkciji jetre (na početku liječenja, periodički tijekom liječenja i prema potrebi na temelju kliničke procjene) i pojave simptoma hepatitisa te isključiti druge uzroke; promjena u funkciji bubrega te isključiti druge uzroke disfunkcije bubrega; moguće pojave hiperglikemije ili drugih znakova i simptoma šećerne bolesti; mogućih sumnji na teške kožne reakcije te treba isključiti njihove druge moguće uzroke. Dodatne, klinički značajne imunološki uzrokovane nuspojave, uključujući teške ili fatalne, prijavljene u kliničkim ispitivanjima ili naknadno u postmarketinškoj praksi su uveitis, artritis, miozitis, miokarditis, pankreatitis, Guillain Barréov sindrom, mijastenični sindrom, hemolitička anemija, sarkoidoza i encefalitis. Komplikacije alogene transplantacije hematopoetskih matičnih stanica (HSCT) nakon liječanja pembrolizumabom; Potrebno je pažljivo razmotriti potencijalne koristi HSCT a i mogući povećan rizik od komplikacija povezanih s transplantacijom u svakom pojedinom slučaju. Alogeni HSCT prije liječanja pembrolizumabom; U bolesnika s alogenim

HSCT-om u anamnezi treba razmotiriti koristi liječenja pemborlizumabom naspram rizika od mogućeg GVHD-a. Reakcije na infuziju: U bolesnika liječenih pembrolizumabom prijavljene su teške reakcije na infuziju. Potrebne su mjere opreza specifične za pojedine bolesti: Kod primjena pembrolizumaba u bolesnika s urotelnim karcinomom i slabijim prognostičkim značajkama i/ili agresivnom bolešću, a koji su prethodno primali kemoterapiju koja je sadržavala platinu, u bolesnika s urotelnim karcinomom koje se ne smatra pogodnima za liječenje kemoterapijom koja sadrži cisplatin i u kojih tumori eksprimiraju PD-L1 s CPS-om ≥ 10. Kod primjene pembrolizumaba u kombinaciji s kemoterapijom za prvu liniju liječenja bolesnika s NSCLC om opažena je veća učestalost nuspojava nego kod monoterapije pembrolizumabom ili primjene samo kemoterapije; za adjuvantno liječenje bolesnika s melanomom u dobi od ≥ 75 godina; Kod primjene pembrolizumaba u kombinaciji s aksitinibom za prvu liniju liječenja bolesnika s RCC om.Kartica s upozorenjima za bolesnika. Svi propisivači lijeka KEYTRUDA® moraju biti upoznati s Informacijama za liječnike i Smjernicama za liječenje. Propisivač mora razgovarati s bolesnikom o rizicima liječenja lijekom KEYTRUDA®. Bolesnik će svaki put kada mu se propiše lijek dobiti i Karticu s upozorenjima za bolesnika. • Interakcije s drugim lijekovima i drugi oblici interakcija: Nisu provedena ispitivanja interakcija s drugim lijekovima. Budući se pembrolizumab izlučuje iz cirkulacije katabolizmom, ne očekuju se metaboličke interakcije s drugim lijekovima. Treba izbjegavati primjenu sistemskih kortikosteroida ili imunosupresiva prije uvođenja pembrolizumaba, jer mogu utjecati na djelotvornost pembrolizumaba. Međutim, sistemski kortikosteroidi ili drugi imunosupresivi mogu se koristiti nakon uvođenja pembrolizumaba za liječenje imunološki uzrokovanih nuspojava. • Nuspojave: Pembrolizumab se najčešće povezuje s imunološki uzrokovanim nuspojavama. Većina njih, uključujući teške reakcije, povukla se po uvođenju odgovarajućeg liječenja ili odgode primjene pembrolizumaba. Većina prijavljenih nuspojava kod monoterapije bila je 1. ili 2. stupnja težine. Najozbiljnije su bile imunološki uzrokovane nuspojave i teške reakcije na infuziju. Zapažene nuspojave su: u monoterapiji kao vrlo česte (≥1/10): anemija, hipotireoza, smanjen apetit, glavobolja, dispneja, kašalj, dijareja, bol u abdomenu, mučnina, povraćanje, konstipacija, osip, svrbež, mišićno-koštana bol, artralgija, umor, astenija, edem i pireksija te kao česte (≥1/100 i <1/10): pneumonija, trombocitopenija, limfopenija, reakcija na infuziju, hipertireoza, hiponatrijemija, hipokalemija, hipokalcemija, nesanica, omaglica, periferna neuropatija, letargija, disgeuzija, suho oko,srčana aritmija, hipertenzija, pneumonitis, kolitis, suha usta, teške kožne reakcije, eritem, vitiligo, suha koža, alpecija, ekcem, akneiformni dermatitis, bol u ekstremitetima, miozitis, artritis, bolest nalik gripi, zimica, povišene vrijednosti alanin aminotransferaze, aspartat aminotransferaze i alkalne fosfataze u krvi i povišene vrijednosti kreatinina u krvi, povišene vrijednosti bilirubina u krvi; u kombinaciji s kemoperapijom kao vrlo česte: neutropenija, anemija, trombocitopenija, smanjen apetit, omaglica, periferna neuropatija, disgeuzija, glavobolja, dispneja, kašalj, dijareja, mučnina, povraćanje, konstipacija, bol u abdomenuj, osip, alopecija, pruritus, mišićno-koštana bol, artralgija, umor, astenija, edem i pireksija, povišene vrijednosti alanin aminotransferaze, povišene vrijednosti kreatinina u krvi, te kao česte: pneumonija , febrilna neutropenija, leukopenija, limfopenija, reakcija na infuzijua, hipotireoza, hipertireoza, hiponatrijemija, hipokalijemija, hipokalcijemija, nesanica, letargija, suho oko, srčana aritmija, hipertenzija, pneumonitis, kolitis, suha usta, hepatitis, teške kožne reakcije, eritem, akneiformni dermatitis, suha koža, miozitis, bol u ekstremitetima, artritis, nefritis, akutna ozljeda bubrega, zimica, bolest nalik gripi, povišene vrijednosti aspartat aminotransferaze, hiperkalcijemija, povišene vrijednosti alkalne fosfataze u krvi. Osim navedenih čestih i vrlo čestih nuspojava u kombinaciji s aksitinibom javljaju se još i: hipofizitis, tireoiditis, insuficijencija nadbrubrežne žlijezde, disfonija, sindrom palmarno-plantarne eritrodizestezije i tenosinovitis Za potpunu listu nuspjava pročitajte molimo cjelokupni Sažetak opisa svojstava lijeka! • Način izdavanja: Lijek se izdaje na ograničeni recept. • Nositelj odobrenja za stavljanje lijeka u promet: Merck Sharp & Dohme B.V., Waarderweg 39, 2031 BN Haarlem , Nizozemska • Broj(evi) odobrenja za stavljanje lijeka u promet: EU/1/15/1024/001, EU/1/15/1024/002. • Datum revizije teksta: 26. kolovoza 2019.

Merck Sharp & Dohme, d.o.o. Ivana Lučića 2a, 10000 Zagreb, Hrvatska; telefon: 01/ 66 11 333, faks: 01/ 66 11 350 HR-KEY-00067 EXP: 09/2021; Izrađeno u Hrvatskoj, rujan 2019; Sva prava pridržana Samo za zdravstvene djelatnike. Prije propisivanja, molimo pročitajte zadnji odobreni Sažetak opisa svojstava lijeka i Uputu o lijeku odobrene u RH. Broj odobrenja za stavljanje lijeka u promet: EU/1/15/1024/001 Datum prvog odobrenja: 17. srpnja 2015. Datum revizije teksta: 08/2019. Lijek se izdaje na liječnički recept.

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

IZ JAVNOG ZDRAVSTVA

CIJEPLJENJE I NUSPOJAVE Kako kritički čitati rezultate istraživanja o njihovoj uzročno - posljedičnoj povezanosti

Autori: prim. TATJANA NEMETH BLAŽIĆ, dr. med. i prim. dr. sc. BERNARD KAIĆ, dr. med., Hrvatski zavod za javno zdravstvo

Za zaključivanje o uzročno-posljedičnoj povezanosti, osim jakosti povezanosti i statističke značajnosti, postoje i dodatni kriteriji, a najvažniji su vremenski slijed (uzrok, pa posljedica), konzistencija rezultata (slični rezultati u većini istraživanja), odnos doza - učinak (s više uzročnika, veća vjerojatnost posljedice) i biološka plauzibilnost (moguće objašnjenje u fiziologiji i molekularnoj biologiji). Što je više kriterija zadovoljeno, veća je vjerojatnost da se radi o uzročno-posljedičnoj povezanosti. Počet ćemo s podsjetnikom kako se dolazi do hipoteza o povezanosti te kako se one testiraju (provjeravaju postoji li uočena povezanost), a zatim ćemo objasniti što nam na temelju dizajna istraživanja i prikazanih rezultata govore dva, u posljednje vrijeme često spominjana istraživanja o cijepljenju protiv ospica, rubele i mumpsa i autizmu. Ima raznih načina postavljanja sumnje (hipoteze) na uzročno-posljedičnu povezanost neke izloženosti s nekim ishodom (zdravstvenim stanjem, bolešću), no najčešće se postavlja na temelju: 1) uočavanja da je neko zdravstveno stanje/ bolest (ishod) češće u populacijama koje su više izložene nekom potencijalnom rizičnom čimbeniku ili da u određenoj populaciji izloženost nekom čimbeniku prati pojavnost određenog stanja. To su ekološka istraživanja u kojima se uspoređuju zdravstvena stanja cijelih populacija s njenim izloženostima rizičnom čimbeniku, koji je najčešće neki okolišni čimbenik. 2) uočavanja vremenske povezanosti između nekog izlaganja i kasnijeg ishoda kod određenog broja ispitanika. To su prikazi serija slučajeva u kojima se najčešće opisuju obilježja skupine bolesnika i njihova iskustva izloženosti rizičnim čimbenicima prije obolijevanja.

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

Ekološkim istraživanjima i prikazima serija slučajeva ne može se zaključivati o uzročno-posljedičnoj povezanosti Na temelju ekoloških istraživanja ne može se zaključiti o uzročno-posljedičnoj povezanosti određenog čimbenika s razvojem određenog ishoda, jer se uspoređivane populacije sigurno razlikuju i po mnogim drugim osobinama i izloženostima, a ne samo po identificiranom čimbeniku. Najvažnije ograničenje ovih istraživanja je što nema podataka o individualnoj izloženosti rizičnom čimbeniku ispitivane (oboljele) i kontrolne (neoboljele) skupine. Prikazom serije slučajeva ne može se potvrditi uzročno-posljedična povezanost, jer se radi o probranoj skupini ispitanika koji imaju određeno zdravstveno stanje i iskustvo izlaganja čimbeniku, ali nema podataka koliko ima drugih osoba koje su izložene tom čimbeniku i kakvo je njihovo zdravstveno stanje. Zatim, ne pokazuju koliko drugih osoba ima isto takvo zdravstveno stanje, a nisu izložene tom rizičnom čimbeniku, te ne mogu dati odgovor o tome povećava li izlaganje potencijalnom rizičnom čimbeniku izglede za razvoj bolesti. Klasičan primjer pogrešnog zaključivanja iz ekoloških istraživanja je tvrdnja da cjepiva uzrokuju autizam, na temelju uočavanja da je učestalost autizma viša u zemljama koje imaju više cjepiva u programu cijepljenja nego u zemljama s manjim brojem cjepiva. To je zaključak iz usporedbe odabranih zemalja, ne uzimajući u obzir da postoje razlike u načinu i praksi dijagnosticiranja autizma među tim zemljama, a koji utječu na broj prijavljenih bolesti, veći broj cijepljenja u programu ne znači da su djeca doista više cijepljena nego u zemljama gdje je manji broj cjepiva te da ima zemalja koje nisu uključene u istraživanje (a kad bi

se uključile, opažena korelacija bi se izgubila). I, najvažnije, u takvim istraživanjima nema informacija jesu li baš oboljele osobe primile više cjepiva nego neoboljele osobe. Na jednak se način može sasvim pogrešno zaključiti da je autizam posljedica konzumacije organski uzgojene hrane, jer u SAD-u porast autizma visoko korelira s prodajom organski uzgojene hrane. Klasičan primjer pogrešnog zaključivanja o uzročno-posljedičnoj povezanosti na temelju prikaza serija slučajeva je primjer izjave jednog liječnika da je uvjeren da cijepljenje uzrokuje autizam, jer je 80 % osoba s autizmom koje on poznaje razvilo autizam nakon cijepljenja. Takvo je zaključivanje pogrešno, jer u toj zajednici i u vrijeme kada je liječnik uočio da je 80 % osoba s autizmom predhodno primilo neko cjepivo, više od 80 % svih osoba je primilo neko cjepivo (jednom ili više puta). Kada bi bila istinita tvrdnja da je među osobama oboljelih od autizma njih 80 % u neko doba prije početka bolesti primilo neko cjepiva, to bi značilo da su osobe s autizmom u manjoj mjeri cijepljene nego osobe koje nemaju autizam, a to bi pokazivalo da cijepljenje ne povećava, već smanjuje rizik od autizma.

Provjera (testiranje) hipoteze Radi provjere hipoteza postavljenih na temelju ekoloških istraživanja i prikaza serija slučajeva provode se kvalitetno dizajnirana istraživanja u kojima za svakog pojedinca postoje podaci o izloženosti i o ishodu. Ako određena izloženost čimbeniku uzrokuje određeni ishod, među izloženima se uočava veća učestalost ishoda, nego među neizloženima. Ako je povezanost jaka (čimbenik je glavni uzročnik/ u velikoj mjeri povećava rizik od ishoda), ta će se povezanost uočiti na razmjerno malom uzorku ispitanika, a ako je povezanost slaba (čimbenik malo povećava rizik od nastanka ishoda), to će se uočiti tek na istraživanjima s većim brojem sudionika.

IZ JAVNOG ZDRAVSTVA

Kohortna istraživanja Kohortna istraživanja prate pojavu ishoda u skupini izloženih i neizloženih osoba i uspoređuju razliku u učestalosti ishoda između te dvije skupine (mjeri se relativni rizik, relative risk, RR). Ako se nađe veća učestalost ishoda u izloženih osoba, to ide u prilog uzročno-posljedičnoj povezanosti. Primjeri takvih istraživanja su klinička iatraživanja djelovanja nekog lijeka i epidemiološke kohortna istraživanja.

Case-control istraživanja Ako se želi ispitati utjecaj različitih čimbenika kod vrlo rijetkih ishoda /zdravstvenih stanja, umjesto kohortnih istraživanja koja bi zahtijevala zasebnu studiju za svaki čimbenik i vrlo velik broj ispitanika (jer je ishod rijetka pojava), provode se case-control istraživanja koja prate ispitanike u suprotnom smjeru - od bolesti prema izloženosti. U tim istraživanjima gleda se u kojoj mjeri su oboljele odnosno neoboljele (njihove kontrole) osobe bile ranije izložene određenim čimbenicima i uspoređuju se te dvije skupine (mjeri se omjer izgleda, odds ratio, OR). Ako neki čimbenik povećava rizik od bolesti, u oboljelih se treba vidjeti da su više bili izloženi tom čimbeniku nego oni koji nisu oboljeli. Primjer: čimbenik povećava rizik od nastanka bolesti koja se javlja u jedan od milijun stanovnika deset godina nakon izlaganja.

Zašto u ovom slučaju kohortno istraživanje nije prikladno? Kohortno istraživanje zahtijevalo bi praćenje stotina milijuna izloženih i neizloženih osoba tijekom vremena duljim od deset godina.

Pri uspoređivanju ishoda u izloženih i neizloženih (kohortno istraživanje) ili izloženosti kod oboljelih i neoboljelih (case-control istraživanja), treba paziti da

Samo više kvalitetnih istraživanja s istim rezultatima upućuje na zaključak o uzročno-posljedičnoj povezanosti Budući da svako istraživanje ima svoja ograničenja, pojedino kohortno ili case-control istraživanje ne može dati defi-

Pouzdanije rezultate daju skupni podaci većeg broja kvalitetno dizajniranih istraživanja koja dobivaju slične rezultate (konzistentnost rezultata), te upućuju na konačan zaključak o postojanju uzročno-posljedične povezanosti.

Najteže je dokazati nepostojanje povezanosti Ako povezanost uzročnog čimbenika s ishodom postoji, ona će se, na većim ili manjim uzorcima ispitanika, moći dokazati epidemiološkim istraživanjima, jer će istraživanja prije ili poslije, ovisno o broju ispitanika i u kolikoj mjeri rizični čimbenik utječe na ishod, rezultirati statistički značajnim rezultatom povezanosti. Međutim, kod dokazivanja da nema povezanosti, zapravo nikad nema kraja, jer ako se na stotinu tisuća ispitanika ne pokaže statistički značajna povezanost čimbenika i ishoda, nitko ne može sa sigurnošću reći da se neka slaba statistički značajna povezanost ne bi našla na milijun ili deset milijuna ispitanika. Stoga je zahtjev za konačnim dokazom nepostojanja povezanosti zapravo logička zamka, jer dokaz ne postoji.

Mogućnosti rezultata istraživanja o povezanosti 1. povezanost nije utvrđena 2. povezanost postoji, ali nije statistički značajna (posljedica je slučaja ili je istra-

Rangiranje snage dokaza ovisno o dizajnu i vrsti istraživanja Sustavni pregled objavljenih kohortnih istraživanja s niskom razinom heterogenosti rezultata Meta -analize kohortnih istraživanja Kliničke studije (RCT engl. randomized controlled trial) Kohortna istraživanja Case-control istraživanja Prikaz serije slučaja Stručno mišljenje, korelacija u ekološkim studijama, prikaz pojedinih slučajeva

Kvalitetno dizajnirana istraživanja, kritička procjena podudarnosti rezultata, najveća snaga dokaza Veći uzorak od pojedinih istraživanja, pouzdaniji zaključci Kohortno istraživanje u kontroliranim uvjetima Usporedba učestalosti bolesti kod izloženih i neizloženih Usporedba prethodne izloženosti kod bolesnih i zdravih Nabrajanje opaženih slučajeva, bez usporedbe

Postavljanje hipoteze

Statistička značajnost rezultata pokazuje je li utvrđena povezanost stvarna ili posljedica slučaja

Za zaključivanje na cijelu populaciju iz koje je uzet uzorak za istraživanje, uz izračune jakosti povezanosti treba prikazati u kolikoj su mjeri rezultati statistički značajni, što se može izraziti na razne načine. Jedan od njih je interval pouzdanosti ili vrijednost statističkog testa P pri određenoj razini vjerojatnosti koji pokazuje u kojoj mjeri, uz određeni stupanj vjerojatnosti, rezultati odražavaju da je utvrđena povezanost stvarno stanje, a ne posljedica slučaja. Što je veći broj ispitanika, uži je interval pouzdanosti, vjerojatnije je da bi rezultat pokazivao isti smjer povezanosti da smo slučajnim odabirom izabrali druge osobe, te je vjerojatnije da rezultat dobiven na uzorku populacije odgovara stvarnosti i vrijedi za cijelu populaciju.

nitivan dokaz uzročno-posljedične povezanosti, niti opovrgnuti tu povezanost.

Testiranje/potvrđivanje hipoteze

Dizajn istraživanja: case-control - putem baza medicinskih podataka nađu se osobe koje boluju od tog stanja te se njihova predhodna izloženost čimbeniku uspoređuje s izloženošću u osoba koje su im po svim ostalim obilježjima slične, osim po tome što ne boluju od tog stanja.

ne zaključujemo na prečac. Primjerice, ako imamo dva izložena i dva neizložena ispitanika i uočimo da izloženi s vremenom razviju traženi ishod, a neizloženi ne razviju, ne smijemo olako zaključiti da postoji povezanost, jer među stotinama drugih izloženih i neizloženih možda ne bismo pronašli tu povezanost, da smo slučajnim odabirom odabrali druge ispitanike iz populacija.

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

IZ JAVNOG ZDRAVSTVA

živanje provedeno na premalom uzorku populacije) 3. p ovezanost postoji i statistički je značajna, no nije uzročno-posljedična (klasičan primjer je povezanost pijenja crne kave i raka pluća koja je statistički značajna, ali nije uzročno-posljedična – jer pušenje cigareta uzrokuje rak pluća, a ono je povezano s pijenjem kave) 4. povezanost jest uzročno posljedična.

Što kažu dva često spominjana istraživanja o povezanosti cijepljenja s autizmom? Starije istraživanje A. Wakefielda iz 1998. godine Za rad Andrew Wakefielda i suradnika iz 1998., Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children, (https:// www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/ PIIS0140-6736(97)11096-0.pdf), a koji je uredništvo časopisa povuklo 2010., neki tvrde da je pokrenuo val protivljenja cijepljenju. Autori su opisali rezultate medicinske obrade 12-ero djece u dobi 3 -10 godina koja su imala regresivni razvojni poremećaj iz spektra autizma i kronične probavne smetnje (enterokolitis). Prikupili su podatke o prethodnim cijepljenjima i bolestima, napravili opsežnu obradu (neurološka i psihijatrijska procjena, gastroenterološku obradu s biopsijom crijeva, biokemijske pretrage, elektrofiziološke i slikovne pretrage mozga, mikrobiološke pretrage stolice, serološke pretrage). Iste podatke su prikupili za petero djece u kontrolnoj skupini, te su usporedbom uočili da djeca u kontrolnoj skupini nemaju obrazac upalnih promjena u crijevima nađen u 12-ero oboljele djece. Imali su i kontrolnu skupinu od 14-ero djece u koje su našli različite vrijednosti metabolita u urinu koji se povezuje s poremećajem funkcije crijeva nego u oboljele djece.

Istraživanje donijelo hipotezu o povezanosti cijepljenja s autizmom Iz pronađenih rezultata se ne može zaključiti o uzročno-posljedičnoj povezanosti, jer svi su ispitanici bili isključivo djeca koja imaju istovremeno bolest iz spektra autizma i kronične probavne smetnje, te sličan obrazac upalne bolesti crijeva može

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

biti posljedica upravo toga što su djeca sa sličnim zdravstvenim stanjem pregledavana. Također, nije navedeno koje je bilo zdravstveno stanje kontrola. Ako kontrole nisu imale kroničnu upalnu bolest crijeva, nije niti za očekivati da će imati sličan upalni obrazac u crijevima kao djeca s kroničnim probavnim smetnjama. Stoga podatak o razlikama u nalazima pretrage crijeva između oboljelih i kontrola ne pokazuje nužno na povezanost bolesti crijeva s bolestima iz spektra autizma. S obzirom na dizajn istraživanja, autori ne tvrde da su dokazali povezanost kronične upalne bolesti crijeva s autizmom već postavljaju hipotezu na temelju svojih opažanja i kažu da su našli patološki obrazac kronične upalne bolesti crijeva koji bi mogao biti povezan uz razvoj regresivnog razvojnog poremećaja iz spektra autizma. Za zaključivanje o tome dovodi li kronična upalna bolest crijeva do razvoja autizma potrebno je a) usporediti učestalost autizma u djece s kroničnom upalnom bolesti crijeva i u djece bez kronične upalne bolesti crijeva, ili b) usporediti učestalost kronične upalne bolesti crijeva u djece s autizmom i u djece bez autizma. Također, autori su naveli da je svih 12-ero djece cijepljeno cjepivom protiv ospica, rubele i mumpsa (MoPaRu) u neko vrijeme prije nastanka bolesti, a roditelji osmero djece navode da su simptomi počeli ubrzo nakon cijepljenja. S obzirom na to da autori nemaju podatke o tome koliko je inače oboljele djece u populaciji koja su prije početka bolesti primala cjepivo, kao niti podatak koliko je oboljele djece koja nisu primala cjepivo prije početka bolesti, autori ni ne zaključuju da je cijepljenje povezano s razvojem kronične upalne bolesti crijeva i dalje s autizmom, već navode da je potrebno istražiti moguću povezanost cijepljenja s navedenim zdravstvenim poremećajem. U vrijeme kad je rađeno ovo istraživanje, preko 90 % djece u Velikoj Britaniji se redovno cijepilo MoPaRu cjepivom i velika je mogućnost slučajnim odabirom 12-ero djece, neovisno o tome jesu li zdrava ili bolesna, odabrati njih 12-ero koji su cijepljeni navedenim cjepivom. Dakle, rad je generirao hipoteze da su identificirali karakterističan obrazac kronične crijevne upale koji možda u neke djece dovodi do razvoja bolesti iz spektra autizma

te da u neke djece cijepljenje s MoPaRu-om možda dovodi do razvoja karakterističnog sindroma koji uključuje kroničnu crijevnu upalu i bolest iz spektra autizma. Ipak, glavni je autor ovog istraživanja u kasnijim izjavama bio izravniji u optuživanju cjepiva kao rizičnog čimbenika, iako u opisanom radu za to nije imao dovoljno argumenata. Nakon daljnjeg razvoja događaja, uredništvo časopisa je povuklo navedeni članak na temelju odluke Britanske liječničke komore o oduzimanju licence za rad glavnom autoru, te činjenice da rad nije imao odgovarajuće dopuštenje etičkog povjerenstva.

Testiranje hipoteze o povezanosti cijepljenja s autizmom Nitko do sada nije postavio hipotezu o tome da je cijepljenje glavni uzrok autizma ili bolesti iz spektra autizma, jer ima djece s tim stanjem koja nisu cijepljena (nije nužan), te velika većina cijepljene djece nema to zdravstveno stanje (nije dovoljan). U radu je postavljena hipoteza da cijepljenje može u nekim skupinama djece povećati rizik za razvoj autizma te pokazuje potrebu da se provjeri povećava li cijepljenje rizik od nastanka razvojnog neuropsihijatrijskog poremećaja kod određene skupine djece koja nije definirana.

Kako pristupiti tom pitanju? Glavni autor povučenog članka naknadno je u uzorcima tkiva crijeva koji su uzeti tijekom medicinske obrade oboljele djece (a naknadno su prikupili još djece s istim zdravstvenim stanjem) molekularnim dijagnostičkim tehnikama tražio dijelove virusa ospica ili nekim drugim načinom pokušao dokazati trajnu infekciju virusom ospica u oboljele djece. Objavljeno je nekoliko radova koji su pokazali rezultate koji bi išli u prilog hipotezi o povezanosti infekcije virusom ospica i kronične crijevne bolesti (neke od korištenih tehnika nisu mogle razlikovati radi li se o infekciji prirodnim virusom ospica ili virusom iz cjepiva). Međutim, pokušaji brojnih drugih istraživača diljem svijeta nisu uspjeli replicirati rezultate koje je objavljivao dr. Wakefield te je povezanost infekcije virusom ospica (prirodnim ili cijepnim) s opisanim sindromom kronične crijevne bolesti povezane s razvojnim neuropsihijatrijskim poremećajem ostala na razini nedokazane hipoteze.

IZ JAVNOG ZDRAVSTVA

S epidemiološkog (metodološkog) aspekta, neovisno o tome: kojim mehanizmom bi neko cjepivo eventualno povećavalo rizik od razvoja autizma kod određene skupine djece, je li autizam povezan s kroničnom upalnom bolešću crijeva, tumači li hipoteza da je razvoj bolesti povezan s akutnim oštećenjem ili perzistentnom infekcijom uzrokovanom cjepnim virusom te nalazi li se cjepni virus kraće ili dulje vrijeme u tkivu crijeva, treba znati da: a) ako cijepljenje nekim cjepivom kod određene djece dovodi do razvoja bolesti iz spektra autizma, dobro dizajnirane epidemiološke studije bi morale ukazati na to da je ovo stanje češće kod djece koja su primila to cjepivo nego kod djece koja nisu primila cjepivo (kohortne studije), ili b) usporedbom cijepnih statusa (izloženosti cijepljenju prije nastanka bolesti) moralo bi se uočiti da su djeca koja boluju od bolesti iz spektra autizma u većoj mjeri cijepljena tim cjepivom nego djeca koja ne boluju od tih bolesti (case-control studije). Posljednjih dvadesetak godina provedena su i objavljena brojna kohortna i case-control istraživanja s ciljem testiranja hipoteze o povezanosti cijepljenja MoPaRu cjepivom s autizmom, koja nisu potvrdila uzročno-posljedičnu povezanost.

Najnovije istraživanje o povezanosti cijepljenja i autizma - što se može zaključiti, a što se ne može Danski autor Anders Hviid i suradnici objavili su u ožujku 2019. godine rad Measles, Mumps, Rubella Vaccination and Autism. A Nationwide Cohort Study (https://autismsciencefoundation.org/wp-content/ uploads/2019/03/vaccine.2019.pdf , https://annals.org/aim/fullarticle/2727726/ measles-mumps-rubella-vaccination-autism-nationwide-cohort-study) i u njemu opisali kohortnu studiju kojom su gledali postoji li razlika u učestalosti autizma između djece koja su cijepljena MoPaRu cjepivom i djece koja nisu cijepljena tim cjepivom. Iz danskog populacijskog registra su za svako dijete rođeno od 1999. do 2010. godine utvrdili čime se dijete cijepilo tijekom života i koje je od te djece do kolovoza 2013. godine razvilo autizam. Ovisno o godini rođenja, neka su djeca praćena dvije godine nakon

cijepljenja, a neka deset godina. Dodatno su za svako dijete prikupili sociodemografske podatke, podatke o drugim cijepljenjima, drugim potencijalnim rizičnim čimbenicima za razvoj autizma te o dijagnosticiranom autizmu u braće. Od 657.461 djeteta, 6.518 djece je otpalo iz analize zbog raznih razloga, ponajviše zbog toga što su odselila. Na kraju istraživanja, imali su za usporedbu 644.426 djece koja nisu razvila autizam i 6.517 djece koja su razvila autizam. Oko 95 % djece (625.842 djece) bilo je cijepljeno MoPaRu cjepivom, a oko 5 % (31.619 djece) nije. Oko 2 % djece (11.571 dijete) nije cijepljeno niti jednim drugim cjepivom (prema Programu cijepljenja trebali su biti cijepljeni s kombiniranim DTPa-IPV/Hib cjepivom, tzv. „5u1“), a među njima 59 % je cijepljeno MoPaRu cjepivom, a 41 % nije. Autori nisu našli statistički značajnu razliku u učestalosti autizma između djece koja su cijepljena cjepivom MoPaRu i djece koja nisu primila to cjepivo, niti gledano ukupno na cijelu populaciju djece, niti gledano prema opisanim osobinama djece.

Što ti rezultati znače? 1. Autori nisu našli razliku u učestalosti autizma između 625.842 djece cijepljene MoPaRu cjepivom i 31.619 djece koja nisu primila to cjepivo. S obzirom da je većina djece primila jednu ili više doza kombiniranog cjepiva „5u1“ , to zapravo znači da kod cijepljenih s MoPaRu cjepivom, a većina te djece je primila i cjepivo „5u1“, nije veća učestalost autizma nego kod djece koja su uglavnom cijepljena cjepivom „5u1“, bez MoPaRu cjepiva. 2. Autori su napravili podanalizu u skupini djece koja nije primila niti jednu dozu cjepiva „5u1“ i pokazalo se da između 6.842 djece koja su primila samo MoPaRu cjepivo i 4.729 djece koja nisu primila nikakvo cjepivo, nema razlike u učestalosti autizma. 3. Autori su napravili podanalizu u skupini djece koja su primila samo jednu dozu cjepiva „5u1“ i u skupini djece koja su primila dvije ili više doza cjepiva „5u1“. Ni u jednoj od ovih podanaliza se nije našla razlika u učestalosti autizma između onih koji su primili MoPaRu i onih koji nisu. 4. Daljnje podanalize su tražile eventualne razlike u učestalosti autizma između

onih koji su primili cjepivo MoPaRu i onih koji nisu primili to cjepivo prema spolu, godini rođenja, trajanju praćenja, ostalim rizičnim čimbenicima za razvoj autizma i zdravstvenom stanju braće. Niti jedna podanaliza nije našla statistički značajnu razliku u učestalosti autizma između onih koji su primili MoPaRu cjepivo i onih koji nisu. I na kraju ostaje pitanje „Je li ovo istraživanje konačan dokaz da cjepivo MoPaRu ne povećava rizik od razvoja autizma? Nije. Definitivan dokaz ne postoji. Ali je to dokaz da na opisanom uzorku danske djece nisu pronašli povezanost. Autori mogu tvrditi da u 11.571 djeteta, koji nisu primili ni jedno drugo cjepivo, a omjer onih koji su primili MoPaRu i onih koji nisu je 59 % : 41 %, nema razlike u učestalosti autizma između onih koji su primili cjepivo MoPaRu i onih koji nisu. Oni ne mogu tvrditi da se ne bi našla neka statistički značajna razlika u učestalosti autizma da su imali 500.000 takve djece. Međutim, kad bi cijepljenje povećavalo rizik od autizma za 60 %, već na uzorku koji su danski istraživači imali, razlika u učestalosti bi se uočila. Autori s pravom mogu tvrditi da na 625.842 djece koja su primila MoPaRu cjepivo i 31.619 djece koja nisu primila to cjepivo (a u obje skupine većina je djece primila cjepivo „5u1“), nisu našli razliku u učestalosti autizma. Na tako velikom broju ispitanika bi se uočila razlika u učestalosti autizma čak i da cjepivo MoPaRu u maloj mjeri doprinosi razvoju autizma, primjerice da cijepljenje povećava rizik od autizma za 20 %, uočilo bi se na tako velikom uzorku. Naravno, ne može se isključiti mogućnost da bi se na deset puta većem uzorku pronašla statistički značajna, ali slaba povezanost. Zbog toga autori niti ne zaključuju da su svojim istraživanjem dokazali da nema povezanosti između cijepljenja cjepivom MoPaRu i autizma, već zaključuju da njihovo istraživanje ne podupire hipotezu da „cijepljenje cjepivom MoPaRu povećava rizik od autizma“, niti hipotezu da je „cijepljenje cjepivom MoPaRu okidač za razvoj autizma u predisponirane djece“. Stoga je ovo istraživanje u skladu s rezultatima brojnih prethodno objavljenih istraživanja koja su istraživala povezanost cijepljenja protiv ospica, rubele i mumpsa s autizmom. tatjana.nemeth-blazic@hzjz.hr

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

GINEKOLOŠKA TEMA

TESTOSTERON U ŽENA I MENOPAUZA Doc. dr. sc. IVAN FISTONIĆ, prim. dr. med., docent MEF-a u Rijeci, znanstveni savjetnik MEF-a u Zagrebu, član Upravnog odbora Hrvatskog društva za menopauzu i član Savjetodavnog odbora European Menopause and Andropause Society (EMAS)

Iako ne postoje jasno utemeljena stajališta niti su dobrobit i mogući rizici dovoljno istraženi, testosteron se ženama već desetljećima propisuje za različite indikacije. U većini se zemalja testosteron propisuje izvan službenog indikacijskog niza, najčešće modifikacijom doze u pripravcima koji su namijenjeni muškarcima ili putem magistralnih pripravaka. Zato sadašnja situacija zahtijeva procjenu dostupnih dokaza o učinkovitosti i mogućim rizicima uporabe testosterona u žena. Testosteron izlučuju jajnici i nadbubrežne žlijezde, a može nastati i transformacijom iz drugih hormona istih izvora - dehidroepiandrosterona (DHEA) i androstendiona. Testosteron u organizmu žene djeluje na dva načina: izravnim vezivanjem za androgene receptore (AR) ili transformacijom u potentniji androgen dihidrotestosteron (DHT) i/ili aromatizacijom u estradiol i njegove metabolite. Razine testosterona u krvi u muškaraca su oko 10-20 puta više no u žena i rezultiraju karakterističnim značajkama – dubljim glasom, izraženijom dlakavošću i mišićnom masom.

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

Razina testosterona u krvi u žena vrhunac dosiže tijekom 20-ih godina. Nakon toga slijedi postupan pad. U vrijeme nastupa menopauze razina testosterona je za tri četvrtine niža no na svom vrhuncu. Ako se jajnici zbog bilo kojeg razloga kirurški odstrane, razina testosterona u krvi naglo pada (kirurška menopauza). Posljedice su osjećaj nedostatne energije, umora, tromosti, oslabljenog libida, neraspoloženja, oslabljene mišićne snage... U generativnoj dobi žena također može iskusiti promjene koje su povezane s niskom koncentracijom testosterona. Primjerice, pod utjecajem nekih oralnih kontracepcijskih pilula u jetri se proizvodi veća količina bjelančevina koje prenose hormone (sex hormone binding globulin, SHBG). One vežu testosteron i umanjuju njegov potencijal. Stoga je, tijekom kontrolnih konzultacija nakon propisivanja oralnih kontraceptiva, ispravno postaviti pitanje o kvaliteti i razini seksualne želje te, u slučaju poremećaja, promijeniti kontraceptiv ili put primjene. Analiza svih dosadašnjih istraživanja koje su proučavale utjecaj niske razine testosterona, pokazala je da žene u postmenopauzi, koje pokazuju

zabrinutost zbog narušene seksualne želje, mogu imati koristi od terapije testosteronom. Istovremeno, predmenopauzalna žena takvu korist ne može očekivati. Mala seksualna želja povezana s distresom naziva se hipoaktivni poremećaj seksualnog nagona (Hypoactive Sexual Desire Disorder, HSDD). S obzirom na to da postoji mnogo razloga za HSDD, liječenje testosteronom dolazi u obzir tek kada se isključe svi ostali razlozi za HSDD: suhoću rodnice i dispareuniju zbog nedostatka estrogena, endometriozu ili veći miom, kroničnu bolest oba partnera, narušen međusobni odnos partnera itd. Zbog nedostatka dokaza da je slobodni testosteron biološki aktivna frakcija testosterona, istraživanja fiziologije i kliničkih učinak testosterona u žena treba usmjeriti na mjerenje ukupnog testosterona kao vodećeg dijagnostičkog biomarkera. Testosteron ne poboljšava osjećaj blagostanja niti raspoloženje i u tu ga svrhu nije preporučljivo primjenjivati. Odnosno, testosteronom ne treba liječiti bilo koji simptom ili stanje osim HSDD-a. Ne postoje čvrsti dokazi za djelotvornost liječenja seksualne disfunkcije testosteronom u predmenopauzalnih žena. U odnosu na placebo, liječenje testosteronom, u dozama fiziološkim za predmenopauzu, donosi značajno poboljšanje seksualne funkcije: prosječno jedan seksualni odnos više

GINEKOLOŠKA TEMA

mjesečno, poboljšanje u domenama seksualne želje, seksualnog uzbuđenja, orgazma, zadovoljstva i osjeta te redukciju seksualnog distresa. Prema dostupnim podacima testosteron ne djeluje na depresiju. Budući da oralna primjena testosterona nosi određene rizike, testosteron se mora uzimati preko kože u obliku gela, kreme ili naljepka. Doza mora oslikavati onu koja je karakteristična za ženu generativne, predmenopauzalne dobi. Veće doze mogu izazvati nuspojave kao što su višak dlačica, gubitak kose i pojavu akni te se smatraju nesigurnima. S druge strane, kratkotrajna transdermalna ili parenteralna terapija testosteronom u dozama karakterističnim za predmenopauzu ne djeluje negativno na lipidni profil, ne povisuje krvni tlak, šećer u krvi niti HbA1c. Kratkotrajno liječenje testoseronom ne povisuje denzitet dojki niti povisuje rizik za rak dojke (razina dokaza I, stupanj preporuke A) Velika većina pripravaka testosterona namijenjena je muškarcima pa nisu

prikladni za primjenu u žena zbog visokih doza. Samo je u Australiji registrirana AndroFeme® krema za primjenu u žena. Stoga je u usponu primjena tzv. bioidentičnih hormona, pripravaka u obliku krema koje se proizvode u nekonvencionalnim laboratorijima. Prije početka liječenja HSDD testosteronom potrebno je izmjeriti bazalne koncentracije ukupnog testosterona, a zatim ponavljati mjerenja svakih 3 6 tjedana dok traje liječenje. Kliničke učinke liječenja treba monitorirati svakih 6 mjeseci praćenjem eventualnih znakova pojačane androgene aktivnosti te mjerenjem ukupnog testosterona da se izbjegne predoziranje. Ako nakon 6 mjeseci nema poboljšanja kliničke slike, liječenje se mora prekinuti. Popularni su dodaci prehrani koji stimuliraju testosteron: D-asparaginska kiselina, Vitamin D, biljke Tribulus Terrestris (Babin zub), piskavica (curry) i đumbir te ginseng. Ipak, i ovdje je potreban oprez zbog poteškoća u doziranju i nedostatnih klinič-

HUMOR

kih dokaza uspješnosti liječenja. Androgen dehidroepiandrosteron (DHEA) jedna je od najprodavanijih bezreceptnih formula koje žene masovno koriste bez nadzora. Na žalost, ne poboljšava libido niti seksualnu funkciju u postmenopauzalne žene s urednom funkcijom nadbubrežne žlijezde te ga nije razumno propisivati za liječenje hipoaktivnog seksualnog poremećaja (HSDD). Vaginalete DHEA su indicirane samo za liječenje vulvo-vaginalne atrofije i ne smiju se propisivati kod HSDD-a. Međunarodna je skupina stručnjakazaključila da je HSDD jedina indikacija za liječenje testosteronom koja je temeljena na dokazima, a terapijski učinak koji je moguće doseći je umjeren. Nema dokaza da je liječenje testosteronom uspješno za suzbijanje bilo kojih drugih simptoma ili kliničkih stanja te prevenciju bilo koje bolesti ili stanja. ivan.fistonic@zg.t-com.hr

DJEČJA PERSPEKTIVA

anticipacija medicine budućnosti Iz devedesetih godina prošloga stoljeća

Igor Berecki

Kći: Mama, kakav je ovo jogurt? Majka: LGG Kći: A što to znači? Majka: To je kratica imena zdravih korisnih bakterija iz crijeva. Kći: A tko je onda lud dozvolio da mu ih izvade iz crijeva i stave u jogurt? Lada Zibar

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

SPONZORIRANI ČLANAK

Razgovor s DR. SC. CHAPINOM RODRÍGUEZOM, OSNIVAČEM I RAVNATELJEM TVRTKE CREADUCATE CONSULTING GMBH

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

KAKO PLASIRATI SVOJ STRUČNI RAD U UGLEDNIM SVJETSKIM ČASOPISIMA? Razgovarala prof. dr. Lada Zibar

Z ašto liječnicima često ne uspijeva objaviti članak o rezultatima svoga istraživačkog rada, nakon napornog i hvale vrijednoga truda uloženoga u posao koji je često tek nadgradnja kliničkoj rutini? Dobro ste rekli: jako je teško, i istraživačima koji se bave istraživanjem puno vrijeme i liječnicima koji se time bave naknadno, nakon svog „stvarnog“ posla, objaviti članke u uglednim svjetskim časopisima. A postat će, bojim se, i sve teže, budući da je sve veća konkurencija za objavljivanje u takvim časopisima. Svijet objavljivanja znanstvenih članaka je nemilosrdan; neovisno o tome koliko ste truda uložili u rad, ako urednik i recenzenti nisu uvjereni da pridonosite nešto vrijedno

stručnom znanju ili kliničkoj praksi, neće ga objaviti. Svaki liječnik (ili istraživač općenito) provodi istraživanje kako bi odgovorio na neko njemu važno pitanje, služeći se postupcima koji se njemu čine prikladnima. Znači, svaki rad je iznimno važan onima koji su ga proveli. Međutim, za objavu u uglednim časopisima, rad mora biti važan i kolegama u drugim zemljama, gdje je praksa možda drukčija i gdje je klinički profil pacijenata nešto drukčiji (ili se barem tako smatra). Već desetak godina pomažem liječnicima i sveučilišnim istraživačima, ne samo u Hrvatskoj, nego i u zemljama zapadne Europe i Kine, kako bi objavili članke u visokorangiranim časopi-

sima. Uvjeren sam da je glavni izazov svim tim autorima pokazati kako njihov rad mijenja perspektivu istraživanja ili kliničke rutine u određenom području. N a koji način možete liječnicima pomoći da objave svoje znanstvene i stručne članke? Mi se vidimo kao „PR savjetnici“ vama, liječnicima i znanstvenicima, koji imate važnu poruku koju želite jasno i uvjerljivo oblikovati za ciljano čitateljstvo. Zahvaljujući svom iskustvu možemo pomoći oko strukturiranja i izražavanja vaše poruke, prije svega na engleskom jeziku, najraširenijem jeziku razmjene znanja i stručne prakse diljem svijeta. Jednako tako možemo pomoći oko osmišljavanja rada prije početka istraživanja, kako bi istraživači bili otpočetka sigurni da će završni rad biti privlačan boljim časopisima zbog njegove kakvoće i relevantnosti. Raduje nas raditi individualno s liječnicima na konkretnim projektima, ali i sa zdravstvenim ustanovama i na fakultetima, na komunikacijskom usavršavanju, primjerice provedbom radionica o pisanju članaka ili o usmenom izlaganju na kongresima. Možete li predstaviti cjenik svojih usluga? Cijena se određuje prema potrebama i zahtjevima klijenta. Općenito, lektoriranje članka na engleskom jeziku stoji između 150 EUR za rukopis od 1.200 riječi i 410 EUR za rukopis od 7.000 riječi. Ove cijene uključuju dva kruga lektoriranja prije slanja časopisu, kao i neograničenu komunikaciju između nas i klijenta.

Teško je reći koliko stoji jedna radionica jer se svaka “kroji” prema potrebama klijenta, a cijena ovisi o sadržaju, trajanju i broju polaznika. Okvirno mogu reći da dvodnevna radionica o pisanju članaka za najviše 25 polaznika stoji oko 2.000 EUR. U z vaše iskustvo sigurno možete prikazati i svoju uspješnost u takvom poslu? Do sada smo uspješno pomogli stotinama liječnika i znanstvenika na više tisuća projekata, koje su objavili najbolji časopisi u biomedicini, kao što su British Medical Journal, New England Journal of Medicine, Lancet i brojni specijalizirani časopisi. U Hrvatskoj radimo već desetak godina s više od stotinu liječnika i znanstvenika u raznim bolnicama i na fakultetima. Ali nam više od ovih brojeva znači to da nam se 95 % klijenata vraća, i to tijekom mnogih godina. Ponosni smo na ukazanom nam povjerenju i radimo svaki dan na tome kako bismo ga zaslužili. Naravno da se osjećamo „uspješnima“ kad je klijentu objavljen rad, no isto tako kad uštedimo klijentu (i njegovim pacijentima) vrijeme i trud. Sjećam se jednog liječnika koji nam je došao po pomoć za osmišljavanje istraživačke teme i planiranje metodike. Sustavnim pretraživanjem literature uvidjeli smo da radovi o ovoj temi već postoje, a potom smo u jednom Clinical Trials Registryju otkrili da se skoro identično istraživanje provodi već drugdje. Klijent je bio frustriran, čak i frustriraniji nego kad nam se obratio, no barem je uvidio da ako želi nastaviti istraživanje vezano za temu mora promijeniti izvorni plan svog rada kako bi svijetu dao nov doprinos.

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

NOVOS TI IZ MEDICINSKE LITERATURE

OZLJEDA LEĐNE MOŽDINE I AUTONOMNA DISREFLEKSIJA Mlada osoba s posttraumatskom kvadriplegijom više puta dnevno osjeti iznenadnu jaku bol glave s osjećajem umiranja, zamućenjem vida i sistoličkim tlakom 180 mmHg te pulsom 40/ min. Ove smetnje bolesnik povezuje s mokraćnim mjehurom. Kako se zove ovo stanje? Autonomna disrefleksija. Je li opasno? To je potencijalno smrtonosna hipertenzija s višestruko povećanim rizikom za hemoragični moždani udar te infarkt, konvulzije i retinalna krvarenja. Zašto nastaje? U osoba s ozljedom leđne moždine na razini šestoga torakalnog kralješka ili iznad njega, kutani ili visceralni podražaji distalno od razine ozljede (najčešće pun mjehur, presavijen ili začepljen kateter, opstipacija i urološke pretrage, ali podražaj mogu izazvati i promjena temperature okoline, tijesna odjeća i dr.) putuju u neoštećenu torakalnu leđnu moždinu, aktiviraju torakolumbalne simpatičke živce i uzrokuju perifernu i splanhničku vazokonstrikciju. Zato se povisuje krvni tlak, što registriraju baroreceptori

u karotidnom sinusu te šalju signal u mozak. Mozak odašilje descendentne inhibicijske impulse leđnom moždinom, na žalost, samo do mjesta ozljede (Th6 i više), tako da je onemogućena periferna i splanhnična vazodilatacija. Bradikardija i vazodilatacija koje se događaju iznad razine ozljede nisu dovoljne za blokiranje hipertenzije, a teška bradikardija može završiti i kao arest. Ako se podsjetimo bolesnika iz prve rečenice, kojemu znamo visinu ozljede i znamo da ima glavobolju, što napraviti? Najprije izmjeriti tlak i odmah postaviti bolesnika u sjedeći uspravni položaj (slijevanje krvi smanjit će tlak), ukloniti tijesnu odjeću i ortoze te odmah tražiti uzrok autonomne disrefleksije. Najprije provjeriti kateter i osigurati drenažu mokraćnoga mjehura. Ako je kateter uredan, najčešći uzrok je zastoj stolice. Uz lidokain gel pokušati rektalni pregled i nježnu ručnu evakuaciju stolice. Kad uzrok ne znamo, a tlak ostaje povišen, savjetuje se farmakološka terapija, primarno nitrati, iako više autora i dalje spominju i

nifedipin, te parenteralna antihipertenzivna terapija. Ako uzrok autonomne disrefleksije perzistira, po prestanku djelovanja lijeka tlak će opet rasti. Slijede dijagnostički i terapijski postupci u bolnici, koji su i sami čest okidač autonomne disrefleksije. Za osiguranje sigurnosti urodinamičkih i radioloških pretraga bilo bi u kvadriplegičara s anamnezom autonomne disrefleksije poželjno prije planiranog dijagnostičkog ili terapijskog postupka unaprijed osigurati prikladan nadzor i anesteziološku podršku za vrijeme postupka. Zaključno, svi uključeni u tretman kvadriplegičara (fizioterapeut, njegovatelj, liječnici, sestre, radiolozi, članovi obitelji) moraju biti svjesni ovoga sindroma, prepoznati simptome i, ako je moguće, prekinuti epizodu autonomne disrefleksije. (Am J Roentgenol. 2019;212(6):1182-6.)

Dr. sc. JASNA AJDUKOVIĆ, dr. med.

Razlike u crijevnoj mikrobioti nakon vaginalnog i poroda carskim rezom P ORUKA ČLANKA

Veliko istraživanje uzoraka stolice novorođenčadi i njihovih majki ukazalo je na značajne razlike u sastavu crijevne mikrobiote ovisno o načinu poroda.

Već neko vrijeme poznato je da novorođena djeca odmah po porodu dođu u kontakt s brojnim bakterijama koje brzo koloniziraju probavni sustav te kasnije u životu mogu utjecati na razvoj nekih bolesti. Poznato je i da većina tih bakterija dolazi od majke i iz djetetove okoline, no još uvijek nije sasvim poznato utječe li porod carskim rezom ili vaginalnim putem na razvoj crijevne mikrobiote djeteta u prvih mjesec dana života.

U R E Đ U J E d o c . p r i m . d r. s c . D R A Ž E N P U L A N I Ć , d r . m e d .

RAZVOJ I VALIDACIJA TESTA ZA PROCJENU ADHERENCIJE METOTREKSATA P ORUKA ČLANKA

Primjena validiranog testa za procjenu adherencije oralnog metotreksata u kliničkoj praksi mogla bi poboljšati adherenciju, poboljšati očekivane učinke i odgoditi promjenu terapijske strategije u smislu skuplje supkutane primjene metotreksata ili biološke terapije.

Oralni metotreksat (MTX) u dozi od 7,5 do 25 mg/tjedan prva je linija liječenja reumatoidnog artritisa (RA). Otprilike 40 % bolesnika ne uzima MTX prema uputama liječnika. Loša adherencija jedan je od mogućih uzroka izostanka očekivanog učinka i potrebe promjene terapijske strategije skupljom biološkom terapijom. Kako bi se mogla preciznije pratiti adherencija i razviti strategija za njezino poboljšanje, potreban je validirani test za procjenu adherencije MTX-a. Da bi se razvio test adherencije MTX-a i potvrdila njegova dijagnostička točnost Bluett i sur. su određivali razinu lijeka biokemijskom analizom pomoću tekućinske kromatogra-

fije visoke djelotvornosti – praćenja odabrane reakcije – spektometrije mase (HPLC-SRM-MS). Dvadeset bolesnika s RA-om sudjelovalo je u farmakokinetičom testiranju MTX-a analizom njegove koncentracije u plazmi pomoću HPLC-SRM-MS MTX tijekom šest dana. Referentni standard bio je izravno opaženo uzimanje terapije na početku ispitivanja. Validacija farmakokinetičog modela provedena je neovisnim uzorcima plazme bolesnika iz kliničke prakse (N = 50), a bolesnici su sami prijavili vrijeme uzimanja lijeka. Nakon optimizacije testa provjerena je njegova osjetljivost uzorcima iz opservacijskog ispitivanja kohorte (N = 138).

Britanski znanstvenici stoga istražili su to pitanje tzv. „shotgun“ sekvencioniranjem cjelokupnog genoma 1.679 uzoraka crijevne mikrobiote, prikupljenih nekoliko puta tijekom novorođenačkog i dojenačkog razdoblja u 596 terminski rođene djece. Od ukupnog broja djece, 314 ih je bilo rođeno vaginalno, a 282 carskim rezom; od 178 djece prikupljeni su i uzorci njihovih 175 majki. Rezultati istraživanja pokazali su kako je način poroda značajan čimbenik koji utječe na sastav crijevne mikrobiote tijekom novorođenačke i dojenačke dobi. Poremećen prijenos bakterija iz gastrointestinalnog sustava majki tijekom carskog reza, poglavito bakterija iz roda Bacteroides, kao i tijekom intrapartalne antibiotske profilakse, predisponirao je novorođenu djecu kolonizaciji klinički važnim oportunističkim patogenima koji cirkuliraju u

Razvijen je i potvrđen dvokomponentni model farmakokinetike. Simulacije su opisale osjetljivost potrebnu da se detektira MTX tijekom 7 dana. Nakon optimizacije testa, ponovno testiranje je ispravno identificiralo sve bolesnike koji su uzimali terapiju. Na uzorcima iz kliničke prakse osjetljivost testa je iznosila 95 %. Nepridržavanje uputa i neuzimanje MTX-a je često i može značajno utjecati na aktivnost bolesti. Analiza plazme HPLC-SRM-MS-om precizno je otkrila bolesnike s RA-om koji uzimaju terapiju. Ovaj validirani objektivni test mogao bi se jednostavno uvrstiti u kliničku praksu za identificiranje bolesnika koji bi mogli imati korist od programa za pomoć bolesnicima u pridržavanju određene terapije. (Ann Rheum Dis. 2019;78(9):1192-7.)

D o c . d r. s c . M I S L AV R A D I Ć , d r. m e d . , specijalist internist, subspecijalist re u m a t o l o g

bolničkoj okolini (uključujući bakterije iz roda Enterococcus, Enterobacter i Klebsiella). Ipak, autori su zaključili kako kliničke posljedice perturbacije mikrobiote i/ili prisutnosti patogena tijekom ovog za razvoj imunološkog sustava važnog razdoblja još nisu otkrivene. Dodali su da su upravo zbog toga potrebne velika i dugotrajna istraživanja u kojima će sudjelovati i djeca rođena kod kuće, kako bi se bolje razumjele posljedice perinatalnih čimbenika u bolničkom okruženju i odredilo utječu li promjene mikrobiote u novorođenačkom razdoblju negativno na zdravlje kasnije tijekom djetinjstva i života. (Nature. 2019 Sep 18. doi: 10.1038/s41586-019-1560-1.)

D r. s c . LOV R O L A M OT, d r. m e d . , s p e c i j a l i s t p e d i j a t a r i j e , s u b s p e c i j a l i s t p e d i j a t r i j s ke re u m a t o l o g i j e

NOVOS TI IZ MEDICINSKE LITERATURE

Kolecistektomiju zbog kolecistitisa u trećem trimestru trudnoće trebalo bi nastojati odgoditi nakon poroda P ORUKA ČLANKA Kolecistektomija tijekom trećeg tromjesečja rezultira sa znatno dužom hospitalizacijom i ponovnom hospitalizacijom u prvih 30 dana, u usporedbi s kolelecistektomijom nakon poroda. Uklanjanje žučnog mjehura odgođeno nakon poroda povećava vjerojatnost da se operacija učini laparoskopski, uz smanjeno trajanje hospitalizacije. Žene operirane u trećem tromjesečju imaju veće izglede negativnih ishoda trudnoće (eklampsija, krvarenje i prijevremeni porođaj). Prema rezultatima California Cholecystectomy Group, kolecistektomija (KCE) tijekom trećeg trimestra trudnoće kod benignih bilijarnih bolesti trebala bi biti odgođena do nakon porođaja. Tijekom trećeg tromjesečja KCE rezultira preuranjenim porodom, što je zauzvrat povezano s povećanim problemima za dijete, objašnjavaju Pitt i sur. (Lewis Katz School of Medicine, Temple University,

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

Philadelphia, SAD). Dopustiti još nekoliko tjedana da beba sazrije i bude zdrava cijeli život mnogo je važnije od toga da se majčin žučni mjehur hitno ukloni u posljednjem razdoblju trudnoće. Benigna bolest žučnjaka druga je najčešća indikacija za neopstetričke operacije u trudnica, a trenutne kirurške smjernice sugeriraju da je KCE tijekom trećeg tromjesečja trudnoće sigurna i za ženu i za plod. Dosadašnja preporuka indikacije za KCE tijekom trećeg tromjesečja u odnosu na odgađanje operacije za postpartalno razdoblje temelji se na izvještajima o slučajevima i malim serijama, napominju autori. Istraživači su upotrijebili podatke iz California's Office of Statewide Health Planning and Development baze podataka za usporedbu rezultata KCE-a tijekom trećeg tromjesečja trudnoće (403 žene) s ishodima kod žena operiranih u ranom postpartalnom razdoblju (u prvih 90 dana nakon porođaja; 17.490 žena). Nakon prilagodbe različitim čimbenicima, KCE tijekom trećeg tromjesečja bila je povezana sa statistički znatno dužim trajanjem boravka u bolnici (za 0,83 dana) i 2,05 puta većim izgledo m za ponovnu hospitalizaciju u prvih 30 dana (P = 0,002), u usporedbi s KCE-

om nakon poroda. Žene operirane u trećem tromjesečju imale su 88 % veću vjerojatnost (P < 0,001) negativnih ishoda trudnoće (eklampsija, krvarenje i prijevremeni porođaj), u usporedbi sa ženama koje su operirane u prvim mjesecima nakon porođaja, ponajviše zbog porasta vjerojatnosti za prijevremeni porod od 2,12 puta. Uklanjanje žučnog mjehura nakon poroda povećava vjerojatnost da se operacija učini laparoskopski, uz smanjeno trajanje hospitalizacije, navode autori. Kad god je to moguće, ženama koje su se pojavile s dobroćudnom bilijarnom bolešću u trećem tromjesečju trudnoće trebalo bi odložiti KCE nakon poroda, zaključuju istraživači. Autori predviđaju da će možda 1 % žena koje razviju simptome tijekom trećeg tromjesečja ipak trebati KCE tijekom trećeg tromjesečja. Te će bolesnice uključivati i one s teškom upalom žučnog mjehura koja ne reagira na antibiotike i kojima je ukinuta peroralna prehrana. (J Am Coll Surg. 2019;228:494-502.e1)

Doc. prim. dr. sc. GORAN AUGUSTIN, dr. med.,specijalist opće, subspecijalist abdominalne i onkološke kirurgije

U R E Đ U J E d o c . p r i m . d r. s c . D R A Ž E N P U L A N I Ć , d r . m e d .

RADOVI HRVATSKIH LIJEČNIKA OBJAVLJENI U INOZEMNIM ČASOPISIMA INDEKSIRANIMA U CC, SCI ILI SSCI Phelps R 1, Winston JA 2, Wynn D3, Habek M4, Hartung HP5, Havrdová EK6, Markowitz GS7, Margolin DH8, Rodriguez CE9, Baker DP10, Coles AJ11. Incidence, management, and outcomes of autoimmune nephropathies following alemtuzumab treatment in patients with multiple sclerosis. Mult Scler. 2019 Apr 15:1352458519841829. doi: 10.1177/1352458519841829. 1 Centre for Inflammation Research, University of Edinburgh, Edinburgh, UK. 2Mount Sinai School of Medicine, New York, NY, USA.3Consultants in Neurology MS Center, Northbrook, IL, USA.4Department of Neurology, School of Medicine, University of Zagreb and University Hospital Center, Zagreb, Croatia.5Department of Neurology, Medical Faculty, Heinrich-Heine University, Düsseldorf, Germany.6Department of Neurology, First Medical Faculty, Charles University, Prague, Czech Republic.7Department of Pathology and Cell Biology, Columbia University, New York, NY, SA.8Sanofi, Cambridge, MA, USA/Cerevance Inc., Boston, MA, USA.9Sanofi, Cambridge, MA, USA/Sunovion Pharmaceuticals, Marlborough, MA, USA. 10Sanofi, Cambridge, MA, USA.11School of Medicine, University of Cambridge, Cambridge, UK.

Hulina-Tomašković A 1, Somborac-Bačura A 1, Grdić Rajković M 1, Bosnar M 2, Samaržija M3, Rumora L4. Effects of extracellular Hsp70 and cigarette smoke on differentiated THP-1 cells and human monocyte-derived macrophages. Mol Immunol. 2019 Apr 10;111:53-63. doi: 10.1016/j. molimm.2019.04.002. University of Zagreb, Faculty of Pharmacy and Biochemistry, Department of Medical Biochemistry and Hematology, Zagreb, Croatia. 2Fidelta Ltd., Zagreb, Croatia. 3University Hospital Centre Zagreb, Clinical Department for Lung Diseases Jordanovac, Zagreb, Croatia. 4University of Zagreb, Faculty of Pharmacy and Biochemistry, Department of Medical Biochemistry and Hematology, Zagreb, Croatia. 1

Fruchart JC, Santos RD, Aguilar-Salinas C, Aikawa M, Al Rasadi K, Amarenco P, Barter PJ, Ceska R, Corsini A, Després JP, Duriez P, Eckel RH, Ezhov MV, Farnier M, Ginsberg HN, Hermans MP, Ishibashi S, Karpe F, Kodama T, Koenig W, Krempf M, Lim S, Lorenzatti AJ, McPherson R, Nuñez-Cortes JM, Nordestgaard BG, Ogawa H, Packard CJ, Plutzky J, Ponte-Negretti CI, Pradhan A, Ray KK, Reiner Ž*, et al. The selective peroxisome proliferator-activated receptor alpha modulator (SPPARMα) paradigm: conceptual framework and therapeutic potential: A consensus statement from the International Atherosclerosis Society (IAS) and the Residual Risk Reduction Initiative (R3i) Foundation. Cardiovasc Diabetol. 2019 Jun 4;18(1):71. doi: 10.1186/s12933-019-0864-7. University Hospital Center Zagreb, Zagreb, Croatia, and School of Medicine, University of Zagreb, Zagreb, Croatia Reiner Ž*, Sirtori CR, Banach M, Ruscica M, Sahebkar A. Methotrexate for Cardiovascular Risk Reduction: The Right Choice? Angiology. 2019 Jun 11:3319719855165. doi: 10.1177/0003319719855165. [Epub ahead of print]. University Hospital Center Zagreb, Zagreb, Croatia, and School of Medicine, University of Zagreb, Zagreb, Croatia Cífková R, Lánská V, Bruthans J, Mayer O Jr, Kotseva K, Wood D, Lovic D, De Sutter J, Reiner Ž*, et al. Blood pressure distribution and control in coronary patients from 24 European countries in the European Society of Cardiology EURoObservational Research Programme European survey of cardiovascular disease prevention and diabetes. EUROASPIRE IV Registry. J Hypertens. 2019 Jun 24. doi: 10.1097/HJH.0000000000002130. [Epub ahead of print]

U suradnji s časopisom Croatian Medical Journal donosimo popis recentnih publikacija hrvatskih autora objavljenih u uglednim inozemnim znanstvenim i stručnim medicinskim časopisima indeksiranim u CC, SCI ili SSCI. Zainteresirani kolege mogu poslati svoje radove objavljene u aktualnoj kalendarskoj godini uz potvrdu središnje medicinske knjižnice da su indeksirani u CC, SCI ili SSCI.

University Hospital Center Zagreb, Zagreb, Croatia, and School of Medicine, University of Zagreb, Zagreb, Croatia Lucijanic M1, Skelin M2, Skelin P3. Catheter ablation compared with drug therapy for atrial fibrillation. JAMA. 2019;322(11):1105. doi: 10.1001/ jama.2019.10680. 1 Hematology Department, University Hospital Dubrava, Zagreb, Croatia. 2 Pharmacy Department, General Hospital Sibenik, Sibenik, Croatia. 3 Faculty of Medicine, Aalborg University, Aalborg, Denmark.

Lucijanic M1, Skelin M2, Kusec R3,4,5. Second primary malignancies in myeloproliferative neoplasms and the role of aspirin. Leukemia. 2019;33(10):2554. doi: 10.1038/s41375-019-0553-2. Hematology Department, University Hospital Dubrava, Zagreb, Croatia. 2Pharmacy Department, General Hospital Sibenik, Sibenik, Croatia. 3 Hematology Department, University Hospital Dubrava, Zagreb, Croatia. 4Division of Molecular Diagnosis and Genetics, Clinical Department of Laboratory Diagnostics, University Hospital Dubrava, Zagreb, Croatia. 5School of Medicine, University of Zagreb, Zagreb, Croatia. 1

Skelin M1, Lucijanić M2, Miketic T3. Above what age ibrutinib should not be given with R-CHOP to patients with non-GBC DLBCL? J Clin Oncol. 2019;37(28):2583-2584. doi: 10.1200/ JCO.19.01048. 1 General Hospital Sibenik, Sibenik, Croatia; 2 University Hospital Dubrava, Zagreb, Croatia; 3 Mount Sinai St Luke's and Mount Sinai West Hospitals, New York, NY, USA

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

IZ KOMORE

flutikazonfuroat/vilanterol

6:00

24 sata neprekidne djelotvornosti * uz samo jednu inhalaciju na dan 1

7:00 6:00

8:10 7:00

8:10 Kako Vaš izbor IKS/LABA određuje 24-satni svijet?

9:00 10:00

9:00 11:00

10:00 78

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

11:00

IKS, inhalacijski kortikosteroid; LABA, dugodjelujući agonist β2-adrenoreceptora RELVAR ELLIPTA razvijen je u suradnji s društvom

IZ KOMORE * Značajno povećanje srednje promjene ponderirane vrijednosti FEV1 (forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi) mjerenog serijski 0-24 h od početne vrijednosti do dvanaestog tjedna uz flutikazonfuroat/vilanterol trifenetat 100/25 µg jednom dnevno u odnosu na flutikazonfuroat (p<0,001, primarna mjera ishoda); nije bilo značajne razlike između flutikazonfuroata/vilanterol trifenetata 100 ili 200/25 µg jednom dnevno (opisna procjena).1 Prospektivno, aktivno kontrolirano, randomizirano, dvostruko slijepo, stratificirano, multicentrično, multinacionalno kliničko ispitivanje faze III na paralelnim skupinama u kojem se uspoređivala djelotvornost flutikazonfuroata/vilanterol trifenetata 100 ili 200/25 µg jednom dnevno inhaliranih putem Ellipta inhalera (n=346 svaki) s flutikazonfuroatom 100 µg jednom dnevno (n=347) kod bolesnika s umjerenom do teškom astmom u dobi ≥12 godina (n=1039, 1:1:1) tijekom 12 tjedana. Primarna mjera ishoda za djelotvornost bila je srednja promjena ponderirane vrijednosti FEV1 mjerenog serijski, od početne vrijednosti do dvanaestog tjedna, uz flutikazonfuroat/vilanterol trifenetat 100/25 µg jednom dnevno u odnosu na flutikazonfuroat 100 µg jednom dnevno.1

SKRAĆENI SAŽETAK OPISA SVOJSTAVA LIJEKA NAZIV LIJEKA: RELVAR ELLIPTA 92 mikrograma/22 mikrograma prašak inhalata, dozirani; RELVAR ELLIPTA 184 mikrograma/22 mikrograma prašak inhalata, dozirani (flutikazonfuroat, vilanterol) TERAPIJSKE INDIKACIJE: Astma: redovito liječenje astme u odraslih osoba i adolescenata u dobi od 12 i više godina kod kojih je primjerena primjena kombiniranog lijeka (dugodjelujućeg β2-agonista 2:00i inhalacijskog kortikosteroida): u bolesnika u kojih astma nije dovoljno dobro kontrolirana inhalacijskim kortikosteroidima te kratkodjelujućim inhalacijskim β2-agonistima koji se primjenjuju „prema potrebi“; u bolesnika adekvatno kontroliranih inhalacijskim kortikosteroidima i dugodjelujućim inhalacijskim β2-agonistima.2, 3 Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB): simptomatsko liječenje odraslih bolesnika s KOPB-om koji imaju FEV1<70% predviđene normalne vrijednosti (nakon primjene bronhodilatatora) i s egzacerbacijama bolesti unatoč redovitom liječenju bronhodilatatorima2. DOZIRANJE I NAČIN PRIMJENE: Astma: Odrasli i adolescenti od 12 i više godina: Početnu dozu od jedne inhalacije lijeka RELVAR ELLIPTA od 92/22 mikrograma jedanput na dan treba razmotriti za bolesnike kojima je potrebna mala do srednja doza inhalacijskog kortikosteroida u kombinaciji s dugodjelujućim β2-agonistom. Ako nisu dobro kontrolirani, doza se može povećati na 184/22 mikrograma, što može dodatno poboljšati kontrolu astme. Liječnici moraju redovito kontrolirati bolesnike kako bi jačina flutikazonfuroata/vilanterola koju primaju ostala optimalna i mijenjala se isključivo na savjet liječnika. Dozu treba titrirati na najmanju dozu kojom je moguće održavati učinkovitu kontrolu simptoma. Bolesnici obično osjete poboljšanje plućne funkcije unutar 15 minuta nakon 2:00 simptoma astme pod kontrolom potrebno je redovito uzimati lijek svakoga dana te da s primjenom treba inhaliranja lijeka RELVAR ELLIPTA. Za održavanje nastaviti čak i ako nema simptoma. Ako se simptomi pojave u razdoblju između primjene dviju doza, treba uzeti kratkodjelujući inhalacijski β2-agonist za trenutno ublažavanje simptoma. KOPB: Odrasli u dobi od 18 i više godina: Jedna inhalacija lijeka RELVAR ELLIPTA 92/22 mikrograma jedanput na dan. RELVAR ELLIPTA 184/22 mikrograma nije indiciran za liječenje bolesnika s KOPB-om (nema dodatnih korisnih učinaka u odnosu na dozu od 92/22 mikrograma, ali postoji mogućnost povećanog rizika od pneumonije i nuspojava povezanih sa sistemskim djelovanjem kortikosteroida). Bolesnici obično osjete poboljšanje plućne funkcije unutar 16-17 minuta nakon inhaliranja lijeka RELVAR ELLIPTA. Način primjene: isključivo za inhalaciju. Lijek treba uzimati svakoga dana, u isto vrijeme. Konačnu odluku o tome hoće li se lijek uzimati uvečer ili ujutro donosi liječnik. Ako se inhaler čuva u hladnjaku, treba pričekati najmanje jedan sat prije primjene da se ugrije na sobnu temperaturu. Nakon inhalacije, bolesnici trebaju isprati usta vodom, ali vodu ne smiju progutati. Pedijatrijska populacija: Sigurnost i djelotvornost lijeka RELVAR ELLIPTA u indikaciji astme u djece mlađe od 12 godina nisu još ustanovljene. Nije opravdana primjena lijeka RELVAR ELLIPTA u pedijatrijskoj populaciji za indikaciju KOPB-a. Oštećenje jetrene funkcije: Najveća doza za bolesnike s umjerenim ili teškim oštećenjem jetrene funkcije je 92/22 mikrograma. KONTRAINDIKACIJE: Preosjetljivost na djelatne tvari ili neku od pomoćnih tvari. POSEBNA UPOZORENJA I MJERE OPREZA: RELVAR ELLIPTA se ne smije koristiti za liječenje akutnih simptoma astme niti akutne egzacerbacije KOPB-a, koje je potrebno liječiti kratkodjelujućim bronhodilatatorima. Pojačano korištenje kratkodjelujućih bronhodilatatora za ublažavanje simptoma ukazuje na pogoršanje tj. neadekvatnu kontrolu bolesti. Bolesnici ne smiju prekidati terapiju flutikazonfuroatom/vilanterolom kod astme ili KOPB-a bez liječničkog nadzora jer se simptomi mogu vratiti. Tijekom liječenja flutikazonfuroatom/vilanterolom može doći do nuspojava i egzacerbacija povezanih s astmom. Bolesnike treba uputiti da nastave liječenje i zatraže liječnički savjet ako se simptomi astme i dalje ne mogu kontrolirati ili se pogoršaju nakon početka terapije lijekom RELVAR ELLIPTA. Može se pojaviti paradoksalni bronhospazam uz pojačano piskanje pri disanju neposredno nakon primjene lijeka. Stanje treba odmah liječiti kratkodjelujućim inhalacijskim bronhodilatatorom, prekinuti terapiju lijekom RELVAR ELLIPTA, pregledati bolesnika te po potrebi uvesti drugu terapiju. Lijek treba primjenjivati uz oprez u bolesnika s teškom kardiovaskularnom bolešću ili poremećajima srčanog ritma, tireotoksikozom, nekorigiranom hipokalemijom, u bolesnika s predispozicijom za niske razine kalija u serumu, s tuberkulozom pluća ili u bolesnika s kroničnim ili neliječenim infekcijama. Bolesnicima s umjerenim do teškim oštećenjem jetrene funkcije treba propisati dozu od 92/22 mikrograma te ih nadzirati zbog mogućih sistemskih nuspojava kortikosteroida. Svi inhalacijski kortikosteroidi mogu imati sistemske učinke, osobito ako se dugotrajno primjenjuju u velikim dozama. Ako bolesnik ima simptome kao što su zamućen vid ili neke druge poremećaje vida, treba razmotriti potrebu da ga se uputi oftalmologu radi procjene mogućih uzroka, koji mogu uključivati kataraktu, glaukom ili rijetke bolesti poput centralne serozne korioretinopatije zabilježene nakon sustavne i topikalne uporabe kortikosteroida. U bolesnika sa šećernom bolešću prijavljene su povećane razine glukoze u krvi pa to treba uzeti u obzir. U bolesnika s KOPB-om koji su primali inhalacijske kortikosteroide zabilježeno je povećanje incidencije pneumonije, uključujući pneumoniju koja je zahtijevala bolničko liječenje. Incidencija pneumonije u bolesnika s astmom bila je česta pri primjeni veće doze. Incidencija pneumonije u bolesnika s astmom koji su uzimali flutikazonfuroat/vilanterol od 184/22 mikrograma bila je brojčano veća u odnosu na bolesnike koji su uzimali flutikazonfuroat/vilanterol od 92/22 mikrograma ili placebo. Bolesnici s rijetkim nasljednim poremećajem nepodnošenja galaktoze, potpunim nedostatkom laktaze ili malapsorpcijom glukoze i galaktoze ne bi smjeli primjenjivati ovaj lijek. NUSPOJAVE: Vrlo često: glavobolja, nazofaringitis. Često: pneumonija, infekcija gornjih dišnih puteva, bronhitis, gripa, kandidijaza usne šupljine i grla, bol u usnoj šupljini i ždrijelu, sinusitis, faringitis, rinitis, kašalj, disfonija, bol u abdomenu, artralgija, bol u leđima, frakture, mišićni spazmi, pireksija. Manje često: hiperglikemija, zamućen vid, ekstrasistole. NAČIN IZDAVANJA: u ljekarni, na recept. NOSITELJ ODOBRENJA ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET: GlaxoSmithKline (Ireland) Limited, 12 Riverwalk, Citywest Business Campus, Dublin 24, Irska BROJEVI ODOBRENJA ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET: EU/1/13/886/001, EU/1/13/886/002, EU/1/13/886/003, EU/1/13/886/004, EU/1/13/886/005, EU/1/13/886/006 DATUM REVIZIJE TEKSTA: 12/2018 Ovaj skraćeni sažetak sadrži bitne podatke o lijeku istovjetne onima iz Sažetka opisa svojstava lijeka, sukladno članku 15. Pravilnika o načinu oglašavanja o lijekovima („Narodne novine“ broj 43/2015). Prije propisivanja ovog lijeka molimo pročitajte zadnji odobreni Sažetak opisa svojstava lijeka i Uputu o lijeku, dostupne na www.ema.europa.eu. SAMO ZA ZDRAVSTVENE RADNIKE

3:00

4:10 3:00

4:10

5:00 6:00

HR-REL-54-2019

5:00

GSK zaštitni znakovi u vlasništvu su ili licencirani GSK grupi društava. Prilagođeno iz: 1. Bernstein DI i sur. Fluticasone furoate (FF)/ vilanterol (100/25 mcg or 200/25 mcg) or FF (100 mcg) in persistent asthma. J Asthma 2015;52(10):1073–83; 2. Sažetak opisa svojstava lijeka RELVAR ELLIPTA 92 mikrograma/22 mikrograma prašak inhalata, dozirani; 3. Sažetak opisa svojstava lijeka RELVAR ELLIPTA 184 mikrograma/22 mikrograma prašak inhalata, dozirani.

7:00

6:00

Ova informacija se odnosi na lijek koji se izdaje samo na recept i SAMO ZA ZDRAVSTVENE RADNIKE. Prije uporabe, molimo pogledajte cjelokupni Sažetak opisa svojstava lijeka dobiven od nositelja odobrenja te ga pažljivo pročitajte. Berlin-Chemie Menarini Hrvatska d.o.o. ne preporučuje korištenje ovog lijeka na drugi način nego što je opisano u Sažetku opisa svojstava lijeka. Datum pripreme materijala: 20.08.2019.

7:00

Berlin-Chemie Menarini Hrvatska d.o.o. Horvatova 80/A, 10020 Zagreb Tel.: 01 4821 361 www.berlin-chemie.hr

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

IZ KOMOREZA LIJEČNIKE HRVATSKI

Dulce cum utili!

Važnost točnoga definiranja rodbinskoga nazivlja I z v . p r o f . d r. s c . T A M A R A G A Z D I Ć - A L E R I Ć

Uvod Rodbinski su odnosi oduvijek igrali važnu ulogu, kako u osobnim odnosima ljudi koji su bili vezani krvnim srodstvom i drugim rodbinskim vezama tako i u društvenim odnosima. Neki su se društveni odnosi upravo dijelom oblikovali po uzoru na rodbinske odnose, npr. bratovštine, što se može vidjeti i u nazivu koji u svom korijenu čuva riječ brat. Imenovanje rodbinskih odnosa vjerojatno je staro koliko i sam jezik, a zanimanje za tu temu prisutno je u svim povijesnim razdobljima. Ta je tema uvijek zanimljiva i aktualna. Ona je iznimno važna i u medicini, a na to da članak u ovom broju Liječničkih novina posvetim upravo toj temi, potaknula me je urednica ovih novina, profesorica Zibar u jednom razgovoru vezanom uz transplantaciju organa. Između ostaloga, upravo je u toj grani medicine iznimno važno točno definirati rodbinske odnose između darivatelja i primatelja. Do tada nisam razmišljala o tome koliko je baš za medicinu iznimno važno dobro definirati obiteljske, rodbinske i slične odnose među ljudima iz kojih proizlaze određena, i to životno važna, prava i mogućnosti.

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

Tradicionalni rodbinski nazivi nastali prema staroslavenskome jeziku Mlađi govornici hrvatskoga jezika više ne poznaju bogato tradicionalno rodbinsko nazivlje koje je hrvatski jezik razvio po uzoru na stare Slavene. Zbog toga većina tradicionalnih rodbinskih naziva potječe iz staroslavenskoga jezika, poput naziva bratić, sestrić, stric, ujak, jetrva, zaova, punica, zet i mnogi drugi. Do zaborava tradicionalnih rodbinskih naziva došlo je dobrim dijelom i zbog promjene načina života koji je doveo do prostornoga udaljavanja od rodbine, a time i do rjeđe učestalosti susretanja i manjega broja potrebnih životnih odnosa među rodbinom. Koliko su rodbinske veze bile važne u društvu, možemo primijetiti i u isticanju tih veza u tvorbi nekih hrvatskih prezimena, poput prezimena: Babić, Bratanac, Bratanić, Bratanović, Bratić, Čačić, Čale, Čaleta, Dunda, Nanić, Nećak, Sinčić, Sinovčević, Sinovčić, Sinovec i sl. Hrvatski jezik razvio je bogato tradicionalno rodbinsko nazivlje na koje je, kao što sam već rekla, utje-

HRVATSKI ZA LIJEČNIKE

calo staroslavensko podrijetlo, a u nekim su krajevima utjecali i jezici s kojima su Hrvati bili u kontaktu (poput talijanskoga, njemačkoga, turskoga). Narječja su, pak, razvila svoje nazivlje, s time da u jednom narječju možemo za neke rodbinske veze pronaći i više od jednoga naziva, osobito u štokavskome narječju i rubnim mjesnim govorima. Usto, treba znati kako je u ne tako davnoj prošlosti svaki muški i ženski član rodbine i svojte imao svoj naziv te da su neki od tradicionalnih naziva promijenili svoja značenja – značenja su se suzila ili izgubila, a neki su nazivi preuzeli značenja drugih ili su im pridodana nova značenja. U susjednoj nam Bosni i Hercegovini razlika postoji između imenovanja rodbinskih i svojtinskih veza i s obzirom na prostor, pa se tako nazivi razlikuju s obzirom na to radi li se o bosanskome ili hercegovačkome kraju. U imenovanju rodbinskih odnosa treba definirati temeljne pojmove poput obitelji, porodice, rodbine, svojte, pa idemo vidjeti kako su ti pojmovi definirani u rječniku Hrvatskoga jezičnoga portala (http://hjp.znanje.hr/index.php?show=main).

Obitelj, porodica, rodbina Na Hrvatskome jezičnom portalu možemo pronaći da se obitelj definira kao „temeljna društvena jedinica zasnovana na zajedničkom životu užeg kruga srodnika“. Imenica obitelj dolazi od glagola obitavati koji znači živjeti na nekom mjestu; stanovati, boraviti, prebivati. Dakle, obitelj čine oni

koji stanuju zajedno. Porodicom, pak, ponajprije nazivamo „široku rodbinsku zajednicu“, a onda, u drugom značenju, možemo tu riječ upotrijebiti i onda kada govorimo o „obitelj po slijedu naraštaja (pradjed, djed, otac, sin)“. Imenicom rod imenujemo ponajprije ono što je rođeno; porod, potomstvo, vrstu. Rodbina je „ukupnost onih s kojima je tko u srodstvu. Nju čine rođaci, srodnici i svojta (svi osim obitelji). Imenica svojta definirana je ponajprije kao „ženina rodbina mužu“, a onda u širem smislu i kao „rod, šira rodbina, srodnici“. Svojtu, dakle, čine srodnici s kojima nismo u krvnome srodstvu, već smo ih stekli ženidbom, ali možemo proširiti definiciju, te reći i udajom. U toj se skupini, prema tome, razlikuje ženina i muževa rodbina. Zanimljivo je da su statuti dalmatinskih gradova u srednjem vijeku preuzeli, uz male izmjene, pravnu podlogu rodovskoga sustava iz klasičnoga rimskog prava koje je pripadnost rodu priznavalo samo potomcima jednog pretka, po muškoj liniji, koji su iz naraštaja u naraštaj prenosili ime, imovinu i tradiciju.

Bogatstvo rodbinskih naziva u hrvatskome jeziku Hrvatski jezik, dakle, ima bogatu baštinu rodbinskih naziva i razvedenu klasifikaciji za svakoga člana u vertikalnome i u horizontalnome tipu rodbinskoga povezivanja. Neki su od tradicionalnih naziva tijekom povijesti promijenili svoja značenja na način da su

se ta značenja suzila ili izgubila, a neki su, pak, nazivi preuzeli značenja drugih naziva ili su im pridodana nova značenja. Budući da u hrvatskome jeziku imamo iznimno bogatu i razgranatu klasifikaciju rodbinskih naziva, u ovom ćemo broju objasniti samo nazive za uže rodbinske veze koji su i u hrvatskim narječjima leksički sasvim ujednačeni, a najujednačenija su imenovanja za oca i majku, sina i kći te brata i sestru. Ti se nazivi u narječjima mogu pronaći samo u drugačijim fonološkim varijacijama, a od njih se mogu tvoriti i odmilice i umanjenice. Pogledat ćemo malo i preko granica Lijepe Naše, u susjednu nam Bosnu i Hercegovinu te Crnu Goru, pa ćemo objasniti nazive kojima se na tim prostorima imenuju bliži rodbinski odnosi. Radi lakšega snalaženja u horizontalnom i vertikalnom povezivanju rodbinskih veza, nazive donosim u grafičkom prikazu. U prvom sam prikazu uže srodstvo objasnila polazeći od „JA“, a taj se pristup u literaturi naziva i egocentričnim sustavom. U prikazu su navedeni nazivi koji s pojavljuju u hrvatskim narječjima (did, baba), u Bosni i Hercegovini (nana, nena, dedo), dCrnoj Gori (babo, dajkov), a dodala sam i hipokoristike iz hrvatskoga jezika poput naziva: mama, tata, braco i seka; seja i žargonizme (buraz; burazer). Na pojedinim prostorima sigurno se pojavljuju varijacije spomenutih rodbinskih naziva, a ovdje su, zbog jednostavnijega prikaza, navedeni samo oni temeljni oblici.

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

IZ KOMORE

Djed Hrvatska: did, dedo BiH: did, dedo, babo Strani jezici: otata

Djed Hrvatska i BiH: did, dedo Crna Gora: babo dajkov Strani jezici: otata

Baka Hrvatska: baba BiH: nana, nena Strani jezici: omama

Majka Hrvatska: mater, mati, mama BiH: nana

Otac Hrvatska: ćaća, tata, ćale, ćako

Baka Hrvatska: baba BiH: nana, nena Strani jezici: omama

Brat Hrvatska: braco, buraz, burazer

Sestra Hrvatska: seka, seja

U sljedećem prikazu mogu se vidjeti nazivi za rodbinske odnose vezane uz brata i sestru moje majke. Ostale ćemo rodbinske odnose prikazati u sljedećem broju Liječničkih novina.

Sestra Majčina sestra je meni, mojoj braći i sestrama: Hrvatski: tetka, teta BiH: tetka Strani jezici: tante

Majka

Brat Majčin brat je meni, mojoj braći i sestrama: Hrvatska: ujak, ujac BiH: daidža, dajdža, dajo, dajko Strani jezici: oncle dajo dajko

U ovom sam broju nastojala objasniti najbliže rodbinske odnose koji se u jezikoslovlju smatraju najujednačenijima iako, kao što možete vidjeti, svojim varijacijama pokazuju prilično bogatstvo, a u sljedećem nastavljamo objašnjavati složenu rodbinsku klasifikaciju vezanu uz očevu i majčinu stranu. Čekamo Vaše upite, savjete i razmatranja u vezi s hrvatskim jezikom struke na adresi elektroničke pošte: hrvatski.jezik@hlk.hr. Pozivamo vas da nam savjetujte što biste voljeli da objasnimo u ovoj rubrici Liječničkih novina.

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

Kao dodatak dijeti i tjelovježbi za odgovarajuće bolesnike s dijabetesom tipa 21

Odaberite lijek JANUVIA® kao prvog partnera metforminu

Poduprite svog bolesnika sa sigurnošću

VAM ZAHVALJUJE!

GODINA

iskustva

Hvala Vam što predano skrbite za bolesnike i što činite razliku u životima bolesnika s dijabetesom tipa 2.

od 2006

Pridružite nam se u proslavi bogatog iskustva u liječenju s lijekom JANUVIA.2

2006. 2006. 2006. 2016. 2016. 2006. 2016. 2016.

10 10 10 GODINA GODINA 10 GODINA GODINA

JANUVIA® — u upotrebi u svijetu već više od 10 godina.a

Br.1 Br.1 PO BROJU Br.1 PO BROJU RECEPATA PO BROJU RECEPATA Br.1 RECEPATA

JANUVIA® — najpropisivaniji inhibitor DPP-4 u svijetu.b

PO BROJU RECEPATA

>97 >97 MILIJUNA >97 MILIJUNA MILIJUNA >97

Više od 97 milijuna izdanih recepata za lijekove JANUVIA® i JANUMET® (sitagliptin/metformin, MSD) diljem svijeta.

MILIJUNA

>20 >20 TISUĆA >20 TISUĆA TISUĆA >20

Više od 20.000 bolesnika uključeno u klinička ispitivanja s lijekom JANUVIA®.b

TISUĆA

131 131 ZEMLJA 131 ZEMLJA ZEMLJA 131

JANUVIA – odobrena u 131 zemlji.c

ZEMLJA

Obuhvaća vremensko razdoblje od prve upotrebe u Meksiku (kolovoz 2006.) do svibnja 2016.2 JANUVIA: više od 70 milijuna izdanih recepata diljem svijeta (uključuje sve doze: 100 mg, 50 mg i 25 mg). JANUMET: više od 24 milijuna izdanih recepata diljem svijeta.2

Merck Sharp & Dohme d.o.o. Ivana Lučića 2 a, 10000 Zagreb, Hrvatska Sva prava pridržana. Izrađeno u Hrvatskoj, listopad 2019. DIAB-1277546-0000 EXP 12/20

JANUMET je odobren u 121 zemlji.2 DPP-4 = dipeptidil peptidaza-4 Literatura: 1. Sažetak opisa svojstava lijeka Januvia odobren u EU. 2. Dokumentacija o lijeku, svibanj 2016., MSD.

Samo za zdravstvene djelatnike. Lijekovi se izdaju na liječnički recept. Prije propisivanja molimo proučite zadnji odobreni Sažetak opisa svojstava lijeka i Uputu o lijeku odobrene u RH. Broj odobrenja za stavljanje lijeka u promet i datum zadnje revizije teksta: 184 kolovoza - studeni 2018. 2019. LIJEČNIČKE NOVINE Januvia: EU/1/07/383/002, EU/1/07/383/008, EU/1/07/383/014 od 08. Janumet: EU/1/08/455/010 od 29. lipnja 2018.

SKRAĆENI SAŽETAK OPISA SVOJSTAVA LIJEKA Naziv lijeka IZ KOMORE Januvia (sitagliptin) 25 mg filmom obložene tablete, Januvia (sitagliptin) 50 mg filmom obložene tablete, Januvia (sitagliptin) 100 mg filmom obložene tablete Indikacije: Januvia je indicirana za poboljšanje regulacije glikemije u odraslih bolesnika s dijabetesom mellitus tipa 2, kao monoterapija u bolesnika neodgovarajuće kontroliranih samo dijetom i tjelovježbom i u kojih metformin nije prikladan za liječenje zbog kontraindikacija ili nepodnošljivosti. Kao dvojna peroralna terapija, u kombinaciji s metforminom kada dijeta i tjelovježba uz samo metformin ne omogućuju odgovarajuću regulaciju glikemije ili sa sulfonilurejom kada dijeta i tjelovježba uz najvišu podnošljivu dozu same sulfonilureje ne omogućuju odgovarajuću regulaciju glikemije, a metformin nije prikladan za liječenje zbog kontraindikacija ili nepodnošljivosti ili s agonistom PPARƴ (tj. tiazolidindionom), kada je primjena agonista PPARƴ primjerena te kada dijeta i tjelovježba uz samo agonist PPARƴ ne omogućavaju odgovarajuću regulaciju glikemije. Kao trojna peroralna terapija, u kombinaciji sa sulfonilurejom i metforminom kada dijeta i tjelovježba uz dvojnu terapiju ovim lijekovima ne omogućuju odgovarajuću regulaciju glikemije ili s agonistom PPARƴ i metforminom kada je primjena agonista PPARƴ primjerena te kada dijeta I tjelovježba uz dvojnu terapiju ovim lijekovima ne omogućuju odgovarajuću regulaciju glikemije. Januvia je također indicirana kao dodatak inzulinu (sa ili bez metformina) kada dijeta i tjelovježba uz stabilnu dozu inzulina ne omogućuju odgovarajuću regulaciju glikemije. Doziranje i način uporabe: Doza je 100 mg sitagliptina jedanput na dan, kroz usta, s hranom ili bez nje. Kada se uzima u kombinaciji s metforminom i/ili agonistom PPARƴ, mora se zadržati ista doza metformina i/ili agonista PPARƴ. Kada se uzima u kombinaciji sa sulfonilurejom ili inzulinom, može se razmotriti niža doza sulfonilureje ili inzulina kako bi se smanjio rizik od hipoglikemije. Propusti li bolesnik dozu lijeka Januvia, treba je uzeti čim se sjeti. Ne smije se uzeti dvostruka doza istoga dana. S obzirom da se doza prilagođava temeljem bubrežne funkcije,

preporučuje se procijeniti bubrežnu funkciju prije uvođenja lijeka Januvia te periodično nakon toga. U bolesnika s umjerenim oštećenjem funkcije bubrega (CrCl ≥ 30 do < 45 ml/min) doza lijeka Januvia je 50 mg jedanput na dan. U bolesnika s teškim oštećenjem funkcije bubrega (CrCl < 30 ml/min) ili onih u završnoj fazi bubrežne bolesti, kojima je potrebna hemodijaliza ili peritonealna dijaliza, doza lijeka Januvia je 25 mg jedanput na dan. Lijek se može primijeniti neovisno o vremenu dijalize. Sigurnost i djelotvornost sitagliptina u djece i adolescenata mlađih od 18 godina još nisu ustanovljene. Kontraindikacije: Preosjetljivost na sitagliptin ili neku od pomoćnih tvari (celuloza, kalcijev hidrogenfosfat, karmelozanatrij, magnezijev stearate, natrijev stearilfumarat). Mjere opreza i učestale nuspojave: Ne smije se primjenjivati u bolesnika s dijabetesom tipa 1 ili za liječenje dijabetičke ketoacidoze. Primjena inhibitora DPP-4 povezuje se s rizikom od razvoja akutnog pankreatitisa. Bolesnike treba informirati o karakterističnom simptomu akutnog pankreatitisa: perzistentnoj jakoj boli u abdomenu. Posumnja li se na pankreatitis, mora se prekinuti primjena lijeka Januvia i drugih lijekova za koje se sumnja da bi ga mogli izazvati; potvrdi li se akutni pankreatitis, liječenje lijekom Januvia ne smije se ponovno započeti. Potreban je oprez pri liječenju bolesnika s pankreatitisom u anamnezi. U kliničkim ispitivanjima lijeka Januvia kao monoterapije ili kao dio kombinirane terapije s lijekovima za koje nije poznato da uzrokuju hipoglikemiju (tj. metforminom i/ili agonistom PPARƴ), stope prijavljenih hipoglikemija u bolesnika koji su uzimali sitagliptin bile su podjednake onoj u bolesnika koji su uzimali placebo. Hipoglikemija je primijećena kad se sitagliptin uzimao u kombinaciji s inzulinom ili sulfonilurejom. Stoga se mogu razmotriti niže doze sulfonilureje ili inzulina kako bi se smanjio rizik od hipoglikemije. U bolesnika s GFR-om <45 ml/min, kao i u bolesnika u završnoj fazi bubrežne bolesti kojima je potrebna hemodijaliza ili peritonealna dijaliza preporučuju se niže doze lijeka Januvia. Kada se razmatra primjena sitagliptina u kombinaciji s drugim lijekom protiv dijabetesa, mora se provjeriti koji su uvjeti primjene tog lijeka u bolesnika s

oštećenjem funkcije bubrega. Nakon stavljanja lijeka u promet prijavljene su ozbiljne reakcije preosjetljivosti u bolesnika liječenih sitagliptinom. Te reakcije uključuju anafilaksiju, angioedem i eksfolijativna stanja kože uključujući Stevens-Johnsonov sindrom. Ove su reakcije nastupile unutar prva 3 mjeseca nakon početka liječenja, a u nekim slučajevima prijavljene su već nakon prve doze. Pri sumnji na reakciju preosjetljivosti mora se prekinuti uzimanje lijeka Januvia. Treba procijeniti druge moguće uzroke te započeti liječenje dijabetesa drugim lijekovima. Nakon stavljanja lijeka u promet prijavljen je bulozni pemfigoid u bolesnika koji uzimaju inhibitore DPP-4, uključujući sitagliptin. Pri sumnji na bulozni pemfigoid treba prekinuti liječenje lijekom Januvia. Januvia se ne smije uzimati tijekom trudnoće I dojenja. Ozbiljne nuspojave uključuju pankreatitis i reakcije preosjetljivosti. Hipoglikemija je prijavljena kod primjene u kombinaciji sa sulfonilurejom (4,7%13,8%) i inzulinom (9,6%). Česte nuspojave (definirane učestalosti ≥ 1/100 i < 1/10) utvrđene u placebom kontroliranim kliničkim ispitivanjima sitagliptina kao monoterapije i iz iskustva nakon stavljanja lijeka u promet su bile hipoglikemija i glavobolja. Nuspojave prijavljene bez obzira na uzročno-posljedičnu povezanost s liječenjem i koje se javljaju u barem 5% bolesnika i češće u bolesnika liječenim sa sitagliptinom uključivale su infekciju gornjeg respiratornog trakta i nazofaringitis. Dodatne nuspojave prijavljene bez obzira na uzročnoposljedičnu povezanost s liječenjem koje su se pojavile češće u bolesnika liječenih sitagliptinom (pojavljivale su se s incidencijom > 0,5% višom sa sitagliptinom od one koju je imala kontrolna skupina) uključivale su osteoartritis i bol u ekstremitetima. Broj odobrenja za stavljanje lijeka u promet: EU/1/07/383/002 EU/1/07/383/008 EU/1/07/383/014 Datum revizije teksta: 08. kolovoza 2018. Način izdavanja: Lijek se izdaje na recept. Ime I adresa nositelja odobrenja za stavljanje lijeka u promet: Merck Sharp & Dohme B.V. Waarderweg 39 2031 BN Haarlem Nizozemska

SKRAĆENI SAŽETAK OPISA SVOJSTAVA LIJEKA Naziv lijeka Janumet 50 mg/1000 mg filmom obložene tablete Indikacije Janumet je indiciran kao dopuna dijeti i tjelovježbi za poboljšanje regulacije glikemije u odraslih bolesnika u kojih ista nije odgovarajuće regulirana primjenom najviše podnošljive doze samo metformina ili u onih koji se već liječe kombinacijom sitagliptina i metformina. Kao dio trojne kombinirane terapije indiciran je u kombinaciji sa sulfonilurejom ili u kombinaciji s agonistom receptora za aktivator proliferacije peroksisoma-gama (PPARg) (tj. tiazolidindionom), kao dopuna dijeti i tjelovježbi u bolesnika koji nisu odgovarajuće regulirani primjenom najviše podnošljive doze metformina i sulfonilureje ili metformina i agonista PPARg. Kao dodatak inzulinu, a kao dopuna dijeti i tjelovježbi, za poboljšanje regulacije glikemije u bolesnika u kojih stabilna doza inzulina i samo metformin ne omogućavaju odgovarajuću regulaciju glikemije. Doziranje i način primjene Doziranje Dozu antihiperglikemijske terapije s lijekom Janumet treba prilagoditi svakom pojedinom bolesniku prema postojećem režimu, učinkovitosti i podnošljivosti, ne prelazeći pritom najvišu preporučenu dnevnu dozu sitagliptina od 100 mg. Uzima se dvaput na dan s hranom kako bi se smanjile gastrointestinalne nuspojave povezane s metforminom, a dostupan je u jačini od 50 mg sitagliptina i 1000 mg metforminklorida. Za bolesnike u kojih glikemija nije odgovarajuće regulirana monoterapijom najvišom podnošljivom dozom metformina U bolesnika koji nisu odgovarajuće regulirani samo metforminom, uobičajena početna doza mora biti 50 mg sitagliptina dvaput na dan (ukupna dnevna doza 100 mg) plus dosadašnja doza metformina. Za bolesnike koji se prebacuju s istodobne primjene sitagliptina i metformina Za bolesnike koji se prebacuju s istodobne primjene sitagliptina i metformina, liječenje lijekom Janumet mora započeti dosadašnjim dozama sitagliptina i metformina. Za bolesnike u kojih glikemija nije odgovarajuće regulirana dvojnom kombiniranom terapijom s najvišom podnošljivom dozom metformina i sulfonilureje Doza mora biti 50 mg sitagliptina dvaput na dan (ukupna dnevna doza 100 mg) i doza metformina slična dosadašnjoj. Kad se Janumet primjenjuje u kombinaciji sa sulfonilurejom, možda će biti potrebno sniziti dozu sulfonilureje kako bi se smanjio rizik od razvoja hipoglikemije. Za bolesnike u kojih glikemija nije odgovarajuće regulirana dvojnom kombiniranom terapijom najvišom podnošljivim dozom metformina i agonista PPARg Doza mora biti 50 mg sitagliptina dvaput na dan (ukupna dnevna doza 100 mg) i doza metformina slična dosadašnjoj. Za bolesnike u kojih glikemija nije odgovarajuće regulirana dvojnom kombiniranom terapijom s inzulinom i najvišom podnošljivom dozom metformina Doza mora biti 50 mg sitagliptina dvaput na dan (ukupna dnevna doza 100 mg) i doza metformina slična dosadašnjoj. Kad se Janumet primjenjuje u kombinaciji s inzulinom, možda će biti potrebno sniziti dozu inzulina kako bi se smanjio rizik od razvoja hipoglikemije. Bolesnici se moraju i dalje pridržavati preporučene dijete s odgovarajućom raspodjelom unosa ugljikohidrata tijekom dana. Nije potrebno prilagođavati dozu u bolesnika s blagim oštećenjem funkcije bubrega (GFR ≥ 60 ml/min). GFR treba procijeniti prije početka liječenja lijekovima koji sadrže metformin te najmanje jedanput godišnje nakon toga. U bolesnika s povećanim rizikom od daljnje progresije oštećenja funkcije bubrega i u starijih osoba, funkciju bubrega treba procjenjivati češće, npr. svakih 3-6 mjeseci. Maksimalnu dnevnu dozu metformina treba po mogućnosti podijeliti u 2-3 dnevne doze. Čimbenike koji mogu povećati rizik od laktacidoze (akutno

pogoršanje funkcije bubrega ili kardiorespiratornoj bolesti ili sepsi) potrebno je provjeriti prije nego što se počne razmatrati uvođenje metformina u bolesnika s GFR<60 ml/min. Ako nije dostupna odgovarajuća jačina lijeka Janumet, potrebno je primijeniti pojedinačne komponente zasebno umjesto fiksne kombinacije.

i redovito nakon toga. Nakon stavljanja lijeka u promet prijavljene su ozbiljne reakcije preosjetljivosti u bolesnika liječenih sitagliptinom. Te reakcije uključuju anafilaksiju, angioedem i eksfolijativna stanja kože, uključujući Stevens Johnsonov sindrom. Ove su reakcije nastupile unutar prva 3 mjeseca nakon početka liječenja sitagliptinom, a u nekim slučajevima prijavljene su nakon prve doze. Pri sumnji na reakciju preosjetljivosti treba prekinuti liječenje lijekom Janumet, procijeniti koji su drugi mogući uzroci te započeti liječenje dijabetesa drugim lijekovima. Nakon stavljanja lijeka u promet prijavljen je bulozni pemfigoid u bolesnika koji uzimaju inhibitore DPP-4, uključujući sitagliptin. Pri sumnji na bulozni pemfigoid treba prekinuti liječenje lijekom Janumet. Primjena lijeka Janumet mora se prekinuti u vrijeme kirurškog zahvata pod općom, spinalnom ili epiduralnom anestezijom. S terapijom se smije ponovno započeti tek nakon što je od kirurškog zahvata ili ponovne uspostave peroralne prehrane prošlo najmanje 48 sati i pod uvjetom da je funkcija bubrega bila ponovno procijenjena i da je potvrđeno da je stabilna. Intravaskularna primjena jodiranih kontrastnih sredstava može dovesti do nefropatije izazvane kontrastom, što dovodi do nakupljanja metformina i povećanja rizika od laktacidoze. Primjenu lijeka Janumet treba prekinuti prije ili u vrijeme pretrage metodom oslikavanja i s njegovom primjenom smije se ponovno započeti tek 48 sati poslije, pod uvjetom da je funkcija bubrega bila ponovno procijenjena i da je potvrđeno da je stabilna. Ako se razviju laboratorijski nalazi koji odstupaju od normalnih vrijednosti ili klinička bolest (posebno nejasna i loše definirana bolest) u bolesnika s prethodno dobro reguliranim dijabetesom tipa 2 lijekom Janumet, treba odmah potražiti znakove ketoacidoze ili laktacidoze. Ako se dogodi acidoza bilo kojeg oblika, mora se odmah prekinuti primjena lijeka i započeti s drugim odgovarajućim korektivnim mjerama. Prijavljene su ozbiljne nuspojave uključujući pankreatitis i reakcije preosjetljivosti. Hipoglikemija je prijavljena u kombinaciji sa sulfonilurejom (13,8%) i inzulinom (10,9%). Česte nuspojave (definirane učestalosti ≥ 1/100 i < 1/10) utvrđenih iz placebom kontroliranih kliničkih ispitivanja samih sitagliptina i metformina i iskustva nakon stavljanja lijeka u promet su bile hipoglikemija , mučnina, flatulencija i povraćanje. Nuspojave primjećene češće u ispitivanjima kombinirane primjene sitagliptina i metformina s drugim lijekovima za liječenje dijabetesa su uključivale hipoglikemiju (učestalost vrlo česta sa sulfonilurejom ili inzulinom), konstipaciju (česta sa sulfonilurejom), periferni edem (česta s pioglitazonom) te glavobolju i suha usta (manje česta s inzulinom). U monoterapijskim ispitivanjima sitagliptina u dozi od 100 mg jedanput na dan u odnosu na placebo, prijavljene nuspojave bile su: glavobolja, hipoglikemija, konstipacija i omaglica. Nuspojave prijavljene u najmanje 5% tih bolesnika, bez obzira jesu li povezane s primjenom lijeka ili ne, uključivale su infekciju gornjeg respiratornog trakta i nazofaringitis. Dodatno, prijavljeni su i osteoartritis te bol u ekstremitetima, uz kategoriju učestalosti manje često (učestalost je bila > 0,5% nego u kontrolnoj skupini). Gastrointestinalni simptomi poput mučnine, povraćanja, proljeva, bolova u abdomenu i gubitka apetita najčešće se javljaju tijekom početka terapije metforminom i u većini se slučajeva spontano sami povuku. Dodatne nuspojave povezane s metforminom uključuju metalni okus (često), laktacidozu, poremećaj funkcije jetre, hepatitis, urtikariju, eritem i svrbež (vrlo rijetko). Dugotrajno liječenje metforminom povezano je sa smanjenom apsorpcijom vitamina B12, što u vrlo rijetkim slučajevima može dovesti do klinički značajne deficijencije vitamina B12 (npr. megaloblastične anemije). Broj odobrenja za stavljanje lijeka u promet: EU/1/08/455/010 Datum revizije teksta: 29. lipnja 2018. Način izdavanja: Lijek se izdaje na recept. Ime I adresa nositelja odobrenja za stavljanje lijeka u promet: Merck Sharp & Dohme B.V. Waarderweg 39 2031 BN Haarlem Nizozemska

GFR ml/min 60-89 Maksimalna dnevna doza je 3000 mg. Može se razmotriti sniženje doze s obzirom na slabljenje funkcije bubrega. 45-59 Maksimalna dnevna doza je 2000 mg. Početna doza iznosi najviše polovicu maksimalne doze. 30-44 Maksimalna dnevna doza je 1000 mg. Početna doza iznosi najviše polovicu maksimalne doze. < 30 Metformin je kontraindiciran.

Metformin Sitagliptin Maksimalna dnevna doza je 100 mg. Maksimalna dnevna doza je 100 mg. Maksimalna dnevna doza je 50 mg. Maksimalna dnevna doza je 25 mg.

Janumet se ne smije primjenjivati u bolesnika s oštećenjem funkcije jetre. Kontraindikacije Preosjetljivost na sitagliptin ili metformin ili neku od pomoćnih tvari (celuloza, povidon, natrijev laurilsulfat, natrijev stearilfumarat, polivinilni alkohol, makrogol, talk, titanijev dioksid, željezov oksid). Janumet je kontraindiciran u bolesnika s bilo kojom vrstom akutne metaboličke acidoze (kao što je laktacidoza, dijabetička ketoacidoza), dijabetičkom pretkomom; u bolesnika s teškim zatajenjem bubrega (klirens kreatinina < 30 ml/min); u akutnim stanjima koja mogu utjecati na funkciju bubrega (dehidracija, teška infekcija, šok, iv primjena kontrastnog sredstva koje sadrži jod); u bolesnika s akutnom ili kroničnom bolešću koja može izazvati hipoksiju tkiva ( zatajenje srca ili pluća, nedavni infarkt miokarda, šok); u bolesnika s oštećenjem funkcije jetre; s akutnim trovanjem alkoholom, alkoholizmom; te u bolesnica koje doje. Mjere opreza i učestale nuspojave Janumet se ne smije primjenjivati u bolesnika s dijabetesom tipa 1 ili za liječenje dijabetičke ketoacidoze. Posumnja li se na pankreatitis, mora se prekinuti primjena lijeka Janumet i drugih lijekova za koje se sumnja da bi ga mogli izazvati; potvrdi li se akutni pankreatitis, liječenje lijekom Janumet ne smije se ponovno započeti. Bolesnike treba informirati o karakterističnom simptomu akutnog pankreatitisa: perzistirajućoj jakoj boli u abdomenu. Potreban je oprez pri liječenju bolesnika s pankreatitisom u anamnezi. Laktacidoza je vrlo rijetka, ali ozbiljna metabolička komplikacija najčešće nastaje pri akutnom pogoršanju funkcije bubrega ili kardiorespiratornoj bolesti ili sepsi. Pri akutnom pogoršanju funkcije bubrega dolazi do nakupljanja metformina, što povećava rizik od laktacidoze. U slučaju dehidracije (teško povraćanje ili proljev, vrućica ili smanjen unos tekućine), potrebno je privremeno prekinuti primjenu metformina i obratiti se zdravstvenom radniku. U bolesnika liječenih metforminom potreban je oprez kad se započinje s primjenom lijekova koji mogu akutno oštetiti funkciju bubrega (kao što su antihipertenzivi, diuretici i NSAIL-ovi). Drugi čimbenici rizika za laktacidozu su prekomjerni unos alkohola, insuficijencija jetre, neodgovarajuće kontrolirana šećerna bolest, ketoza, dugotrajno gladovanje i svako stanje povezano s hipoksijom, kao i istodobna primjena lijekova koji mogu uzrokovati laktacidozu. Bolesnici i/ili njegovatelji moraju biti informirani o riziku od laktacidoze. Značajke laktacidoze su acidozna dispneja, bol u abdomenu, grčevi u mišićima, astenija i hipotermija nakon koje slijedi koma. U slučaju sumnje na simptome, bolesnik treba prestati uzimati metformin i odmah potražiti pomoć liječnika. Janumet se ne smije primjenjivati u bolesnika s GFR < 30 ml/min i njegovu je primjenu potrebno privremeno prekinuti ako su prisutna stanja koja mijenjaju funkciju bubrega. GFR je potrebno procijeniti prije početka liječenja

Merck Sharp & Dohme d.o.o. Ivana Lučića 2 a, 10000 Zagreb, Hrvatska

LIJEČNIČKE NOVINESva184 - studeni 2019. prava pridržana. Izrađeno u Hrvatskoj, listopad 2019. DIAB-1277546-0000 EXP 12/20

Samo za zdravstvene djelatnike.

ESEJ

Doc. prim. dr. sc. Tomislav Franić

Doc. prim. dr. sc. TOMISLAV FRANIĆ tomofranic@gmail.com

Kada je nasilje u pitanju mi se medicinari često nađemo pod kišom novinarskih pitanja, a sve pod krinkom „interesa i prava javnosti“ na informaciju. Pri tome vrlo često samodopadno i nekritično do u detalje opisujemo posljedice koje je nasilje ostavilo na nečijim unutarnjim organima. Iako bismo rado podijelili nevjerojatne uspjehe koje postižemo u još nevjerojatnije lošim uvjetima, to je nešto što ne smijemo. Još oprezniji moramo biti u interpretaciji nasilja i nasilnika. Tu smo mi psihijatri prvi na udaru, jer što nasilje izgleda gore ili nevjerojatnije, to manje se ljudima čini vjerojatnim da je to učinila psihički zdrava osoba. Po toj logici Hitler i brojni drugi satrapi prošlih stoljeća bili bi oslobođeni odgovornosti za svoja djela jer su bili „ludi“, a što si veći zločinac, bio bi maženiji klijent HZZO-a i sustava. Stvarnost je drukčija i teško probavljiva prosječnom ljudskom umu, a to

Nasilje i medicina je da je agresija dio nas. Pokušajem stavljanja nasilja u sferu psihijatrije bježimo od neprihvatljivog dijela sebe. Jedna od prvih rečenica koju sam u svom prakticiranju medicine čuo (osim one da ogulim mrkvu za dobru juneću juhu za cijelu smjenu hitne pomoći), bila je na početku specijalizacije iz psihijatrije. Ona, kao i ona s mrkvom, nije došla od akademika već od liječnika iskusnog kliničkog „rudara“. Rečenica je glasila: „Sinko moj, di počinje agresija prestaje psihijatrija“. Ovdje bi Forrest Gump rekao da neće više o tome, no ja još nisam popunio od urednice zadani prostor. Nasilje zbilja nije medicinsko pitanje, osim u iznimnim prilikama kad osoba zbog psihičkog ili tjelesnog stanja uđe u stanje promijenjene svijesti te nije svjesna svojih postupaka ili ne može upravljati svojom voljom i postupanjem. Jedino su takve osobe u domeni psihijatrije i šire medicine, ali ni tada, dok je prisutna akutna opasnost, nismo dužni djelovati pod svaku cijenu. (Liječnik ima pravo odbiti pružanje liječničke pomoći osobi koja mu prijeti ili je prema njemu fizički agresivna.) Svako drugo prirodno nasilje naš je odabir, a time biramo i posljedicu. Riječ prirodno nije ovdje slučajna.

Naravno da nasilnici ili pokretači nasilja zbog strukture svoje ličnosti i nedostataka vlastitih, intrinsičnih, ugrađenih kontrola kroz moral i superego zahtijevaju vanjsku kontrolu, posljedicu i odgovarajuću kaznu s porukom i njima i drugima, jer je nepsihotično nasilje instrumentalno, ima svoj cilj, pa taman i zadovoljenje najnižih, nama nerazumljivih, neprihvatljivih i zapanjujućih ciljeva i poriva. Što nasilje više psihijatriziramo, proglašavamo bolesnim, udaljavamo ga iz svijesti kao dio naše prirode i dajemo mu alibi. Pridružimo li tome i nedostatak vanjske kontrole, posljedice u vidu društvene, moralne, a onda i zakonske kazne, svjedočit ćemo mu sve više, licemjerno se iščuđavati što nam se to događa. A kroz psihijatriju će se pokušati dati odgovor, zadovoljavajuće objašnjenje ili alibi za pojedinačne slučajeve. Ne, hvala! P.S. Ako netko ima upitnike oko guljenja mrkve, govorim o vremenima koja ponegdje još traju a označavaju slobodne trenutke tijekom posla kada pokazujemo bliskost i multidisciplinarni rad. Po novoj, life coaching terminologiji, to bi se zvalo team-building.

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

KNJIGOLIJEK

Vukovar nikad nije bio izgubljen za Hrvatsku kao što ni Hrvatska nikad nije bila izgubljena za Vukovar! To što nam se činilo da je „pala“ vukovarska bolnica, da je Vukovar „pao“, da Vukovara više nema, značilo je samo našu tugu zbog tragedije i stradanja Vukovaraca, ali nikad, baš nikad nije značilo da smo pomislili da je Vukovar izgubljen za Hrvatsku. Vukovar nikad nije bio izgubljen za Hrvatsku i nikad neće biti, kao što ni Hrvatska nikad nije bila, niti će ikad biti izgubljena za Vukovar.

Medicinska svjedočenja o vukovarskoj tragediji 1991. Heroji obično izrastaju pojedinačno. U Vukovaru su herojima postali svi oni koji su ugradili sebe u slavu razorenoga, ali nepobijeđenoga grada i omogućili nama ostalima u Hrvatskoj časno preživljenje ratnih strahota. Jer, nakon svega što su izdržali branitelji Vukovara, nema više takva zla koje ne bismo i mi svi ostali, nošeni snagom Vukovaraca, bili kadri izdržati i nadvladati u obrani Hrvatske. Ovo je knjižica o skupini vukovarskih heroja koji su branili Hrvatsku radeći požrtvovno do posljednjega trenutka u vukovarskoj bolnici. Sami su opisali vlastite strahove i muke, glad i trenutke nevjerice, ali i izvore iz kojih su crpli snagu i uspjeli izdržati a ne iznevjeriti ni svoje ranjenike niti ostalu Hrvatsku, na čijem su braniku uspravno stajali. S ovih stranica kazuju nam kako su “otprve” cijelile rane ranjenicima operiranim daleko od aseptičnih uvjeta, kako je protjecao oporavak ranjenika koje su morali svakodnevno premještati po bolnici ne bi li izbjegli neprestano bombardiranje. Doznajemo kako je ravnateljica Bolnice dr. Vesna Bosanac odlazila po vodu i pod najžešćom paljbom neprijateljskih strijelaca skrivenih po okolnim kućama i kako je osoblje Bolnice, gladno i iscrpljeno, zajedno s gardistima osiguravalo vlastitu krv potrebnu pri operacijama ranjenika kojih je dnevno pristizalo i više od osamdeset. Neposredno nakon njihova puštanja iz za-

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

robljeništva opisali su strahote i poniženja koja su doživjeli do konačnog oslobađanja. Iz Vukovara je izraslo na tisuće heroja i nisu svi spomenuti u ovoj knjizi. Jer dio vukovarske legende je i Anđa Krivić, jedna sasvim obična majka i baka iz Zrinjske ulice kojoj je u Vukovaru neprijatelj ubio i mlađeg sina Hrvoja, i supruga i nećaka, a koja je usprkos svemu do posljednjeg dana kuhala gardistima i ranjenicima. Cijeneći sve ono što su te tužne i ponosne kolone ljudi učinile za Hrvatsku, i ljudski rod uopće, držimo da je svaka od njihovih životnih priča važna i vrijedna našoj i budućim generacijama te da ne smiju biti zaboravljene. Od početka ovog surovog rata protiv Hrvatske pred očima svijeta odvija se bezmjerno mnoštvo stravičnih događaja i zapleta ljudskih sudbina. Slike o njima ostaju zabilježene u ovo doba elektronskih medija, ostaju dulje ili kraće u našem sjećanju.

Zagreb, svibnja 1992. Anđa Raič i Ivica Vučak (izvadak iz Predgovora knjizi Medicinska svjedočenja o vukovarskoj tragediji 1991.) Prvi dio knjige je zbirka svjedočanstava medicinskog osoblja koje je radilo u vukovarskom Medicinskom centru tijekom opsade i pada grada (travanj - studeni 1991.). Njihovo humano i herojsko djelo pripada riznici čitava čovječanstva. Zbog toga svi trebamo učiti iz njihova iskustva, unatoč njegovoj strahoti.

Napadi na Bolnicu – slijed događaja Svjedočenje dviju liječnica opće medicine Ivanke Mihajlović i Blanke Vagenhofer Staro i novo krilo s bolničkim odjelima te ostali objekti Bolnice izravno su pogađani iz višecijevnih raketnih bacača, minobacača i tenkova. Isprva je, radi razaranja, neprijatelj hotimice ciljao na pojedine dijelove Bolnice. Posljedice eksplozija granata bile su vidljive i u bolničkom dvorištu usprkos činjenici što je veliko bijelo platno sa znakom Crvenog križa u sredini bilo rasprostrto preko protuatomskog skloništa, nakon što su bili razoreni znakovi Crvenog križa na bolničkom krovu. Rupe u zidovima i razbijena prozorska okna zatvarani su stranicama kreveta te kartonskim i plastičnim pločama. U početku smo ranjene smještali u hodnike na prvome katu, a za uzbuna spuštali ih u podzemni prolaz. Nedugo zatim morali su tamo boraviti čitavo vrijeme. Prvim smo se katom koristili samo kad su podrum i pothodnik bili prepunjeni. U jednome danu početkom listopada pregledali smo 80 ranjenika. Hodnik Prijemnog odjela bio je preplavljen krvlju i trebalo ga je čistiti metlom. Tada smo 40 primljenih ranjenika smjestili na prvome katu, ali smo ih ubrzo morali premjestiti na niži kat jer su granate pogodile upravo taj dio Bolnice. Ležali su po dvojica u krevetima, na podu, pod krevetima... Praktički, jedva smo im mogli pristupiti. Zidovi prvoga kata već su se klimali prijeteći urušavanjem. Očekivali smo prvi konvoj radi evakuacije. Nije došao. Kad je stigao drugi konvoj, ranjenike smo po kiši prenosili u kamione sa stiroporom na podovima i prekrivene nepromočivom tkaninom. Dokle god je to bilo moguće, lakše ranjenike prenosili smo u Odjel smješten u skloništu Borovokomerca, ali je nedugo zatim ta veza bila prekinuta. Svi su ranjenici morali ostati u

KNJIGOLIJEK

Bolnici. Potkraj listopada Bolnicu su pogodili bombama teškim 250 kg. Zgrada je zadrhtala, zidovi su se njihali kao na valovima, a dovratnici i prozorski okviri su izbijeni. Na hodniku u prizemlju staklo s odjelnih stijenki zasipalo je bolesničke krevete. Tamo smo skupili četiri vreće stakla. Jedna je bomba pala uz vanjsku stranu bolničke zgrade, pri čemu je zapalila dva automobila (automobil Hitne pomoći i privatni automobil). Kroz razbijena okna Odjela za kirurgiju i Odjela za unutrašnje bolesti izbijao je crni dim. Bolesnici iz prizemlja čupali su si infuzijske katetere, zazivali pomoć, skakali iz kreveta, a oni gotovo nepokretni puzali su iz kreveta. Druga je bomba probila potkrovlje i strop Odjela za kirurgiju i Odjela za unutrašnje bolesti do prizemlja i neeksplodirana pala na krevet među noge jednog bolesnika (P. V.). Bolesnik ranjen u nadlakticu skočio je iz kreveta. Krajnje zapanjena, sestra se pitala odakle je boca s kisikom dospjela ravno u krevet (nije zapravo ni shvatila što se uistinu zbilo!). U odjelu Intenzivne skrbi “snažni zračni val“ nosio nam je kosu u lice. Poslije smo kroz rupu u stropu prizemlja mogli vidjeti nebo. U tijeku posljednjih 15 dana Bolnica je svakodnevno bila izložena oštrim napadima koji su trajali po nekoliko sati bez prestanka. Bolesnički su se kreveti tresli i njihale su se kutije na kojima smo sjedili u protuatomskom skloništu. Za jednog je napada lakše ozlijeđen jedan bolesnik komadićem betona što se odlomio ispred ulaza u sklonište. Bila je to jedina ozljeda nanesena bolesniku u tijeku svih napada na Bolnicu. Dva dana prije gubitka Vukovara zapaljene su i uništene zgrade Policijske stanice i Suda koje su djelomično štitile bolničku zgradu. Otad je ona bila potpuno izložena meta topništva JFA s druge obale Dunava. Očekivali smo da će zapaliti Bolnicu. Ranjenike više nisu donosili u Bolnicu. Poslije smo doznali da su bili smještani u sklonište u Borovu Naselju, jer su presječeni svi pristupi Bolnici. Uvjeti su, međutim, u tom skloništu bili sasvim neprikladni za temeljitu skrb o teškim ranjenicima.

Kraj Padom Vukovara JFA je “evakuirala“ 300 ranjenika uz oko 1000 civila i odvezla ih u Borovo Selo koje su okupirali četnici. Članovi Crvenog križa nisu pratili ranjenike i

o njihovoj sudbini ne znamo ništa. Samo jednoj sestri nekako je uspjelo dokopati se Zagreba. U to doba, prije pada Vukovara, dr. Bosanac povezala se s majorom Mrkšićem, komandantom Vukovarskog garnizona tražeći od njega zaštitu ranjenika i bolničkog osoblja pred mogućim napadima četnika. Nama je spomenula moguću evakuaciju u nedjelju u dva sata nakon ponoći. 20. studenoga 1991. oficiri JFA prvi su ušli na vrata Bolnice u pratnji bivšega bolničkog vratara, Srbina, sada u vojničkoj uniformi. Bolnica je opkoljena vojnicima JFA koji su zapriječili bilo čiji izlazak. Zahtijevali su pretragu svih prostorija i predaju svekolikog oružja. Preuzeli su cjelokupnu dokumentaciju o svim bolesnicima, ranjenima i mrtvima. Smjesta je odvedeno devet vojnika JFA koji su bili liječeni u Bolnici. Vojnici su se šetkali okolo s visoko podignutim “škorpionima“ u rukama. Nisu s nama komunicirali niti je bilo bilo kakvih njihovih komentara. Bili su sasvim korektni. Ne znamo kako su postupali prema ranjenicima, s kojima nama nije bio dopušten kontakt. Dan je prošao mirno. Sljedeće su večeri odvedeni gipsači M. M. i Z. V. koji su fotografirali Bolnicu, kao i sudski istražitelj. Od njih je traženo da predaju cjelokupan fotografski materijal. Idućeg nam je jutra anesteziolog dr. LJ. Š. priopćio da se okupimo u gipsaonici u 7 sati i 30 minuta. Mi liječnici i sestre odvojeni smo od ostaloga bolničkog osoblja. Oficir JFA Veselin Šljivačanin održao nam je politički govor, objašnjavajući nam da su nas došli osloboditi. Razriješio je dužnosti dr. Bosanac i imenovao novog ravnatelja. Za to je vrijeme dio ranjenika bio odveden kroz nužni izlaz. Nije nam bilo dopušteno da pregledamo tko je ostavljen, a tko odveden u vojarnu JFA. Mogli smo birati: ići u Šid, u Novi Sad, u Zagreb preko Đakova ili ostati u Vukovaru. Pet je liječnika ostalo u Vukovaru. Više nismo vidjeli dr. V. Bosanac ni dr. J. Njavru. Ponijeli smo samo najnužnije osobne stvari i napustili sklonište s oko 180 ranjenika. Potrpali su nas u autobuse i armijske transportere, a pratili su nas predstavnici Crvenoga križa i članovi misije promatrača Europske zajednice (ECMM); tada smo ih prvi put vidjeli u blizini bolničkih objekata. Tada nismo znali da im je, prethodnoga dana, JFA zapriječila ulazak u Bolnicu.

Urednici: Anđa Raič i Veljko Đorđević Godina izdanja: 2014. Opseg: 208 str Format: 14,5 x 21 cm Uvez: meki Cijena 63,00 kn Popisi bolesnika s dijagnozama priređeni su dan prije. Sedam liječnika i tri sestre ostali su odsječeni u Borovu. Dr. Bosanac priopćila nam je da će ona čekati njihovu evakuaciju jer ih ne može jednostavno ostaviti tamo i otići. Više je nismo vidjeli. Napustili smo ruševine Vukovara. Tri su se vozila usput zagubila, jer su vozači-vojnici JFA “pogriješili“ put, i kasnije su nam se pridružila. Nakon prolaska kroz Srijemsku Mitrovicu, u Bijeljini nas je čekala i zaustavila skupina od 200 ljudi, civila i četnika (tzv. Arkanovih četnika). Armijski transporteri i autobusi su stali, morali smo izaći van gdje su nas vrijeđali, napadali i prijetili nam pred pripadnicima JFA i lokalne policije koji su stajali po strani i promatrali. Jedan je četnik ušao u autobus i povicima na nekog starca predstavio se kao Arkanov četnik, drugi je, prepoznavši jednog od ranjenika, prijetio da bi ga mogao na mjestu ubiti. Takve smo incidente doživljavali pri povratku. Prema preporukama predstavnika misije Europske zajednice, vratili smo se u autobuse. Naše autobuse i bolnička kola gađali su kamenjem. Nastavili smo putovanje prema Đakovu i zatim do Zagreba.

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

IZ POVIJESTI HRVATSKE MEDICINE

PISMO DR. LAVOSLAVA SCHÖNSTEINA O NEPRILIKAMA LIJEČNIKA U ZAGREBU 4 podliječnika i 4 pomoćnika poljskim liječnicima.

Nekadašnja Vojna bolnica u Vlaškoj ulici (desno crkva sv. Petra)

U tjedniku “Wiener Medizinische Wochenschrift“ pokrenutom u Beču 5. travnja 1851. objavljen je u broju 22 od 29. svibnja 1852. zanimljiv dopis napisan u Zagrebu krajem travnja 1852. Potpisao ga je Dr. S* - zagrebački liječnik dr. Lavoslav Schönstein. "Otkad postoji “Wiener medizinische Wochenschrift“, koji se čita na svim stranama svijeta, u njemu nije bilo spomena naše zemlje. Za Hrvatsku se zna samo na zemljopisnoj karti, u politici i na bojnim poljima. Zadao sam si zadaću prenijeti Vam što se, posebno u Zagrebu, a onda i općenito u čitavoj Hrvatskoj, događa ili ne događa, a tiče se naše struke. Podvrći ću kritici način upravljanja sudskom medicinom i zdravstvenim nadzorom. O tome ću pisati i strogo

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

se držati istine. To će sigurno zanimati onoga koji o našoj Kraljevini želi znati i više od ispraznog imena. Brojevi omogućuju najtočniji prikaz pa ću početi sa statističkim podacima kako bi čitatelji mogli nepristrano ocijeniti ono što slijedi. Prema posljednjem popisu iz 1851. godine naš grad Zagreb broji 11.863 stanovnika (u taj su broj uračunati i stanovnici okolnih sela koja se smatraju predgrađima Zagreba). Internističku i vidarsku praksu obavlja 11 doktora medicine, 6 ranarnika i 1 podliječnik u Bolnici milosrdne braće. Nadalje tu je 9 kirurških ordinacija, 16 babica i 6 ljekarni. Od vojno-medicinskog kadra stacioniranoga ovdje su 1 stožerni liječnik, 2 pukovnijska liječnika, 4 nadliječnika,

U Zagrebu stacionirani vojni liječnici se upadljivo puno bave civilnom praksom, a razlog tome nije to što bi oni bili sposobniji niti što bi bili nadmoćniji u odnosu na civilne liječnike. Razlog potražimo na sasvim drugom mjestu: 1. Lijekove što im ih propisuju vojni liječnici dobivaju zaposleni kod vojske na račun državne blagajne izručene. 2. Još do prije dvije godine jedan je pukovnijski liječnik (stacioniran u ovdašnoj pukovniji) obavljao bolničku službu, uz jednog nadliječnika ili nekoliko podliječnika. Istodobno je obavljao sve dodatne sanitetske zadaće u svojoj pukovniji, i još mu je ostajalo dostatno vremena za obavljane civilne prakse. Za ovu službu, koju je mogao jedan obavljati bez napora (inače ne bi mogao obavljati i civilnu praksu), sada postoje dva pukovnijska liječnika i tri nadliječnika. Prije je pukovnijski liječnik, kojem je ujedno bila dodijeljena bolnička služba, promjenom garnizona bio i sam preuzet, dok sada bolnički liječnici ovdje ostaju zastalno do unaprjeđenja. Zagreb je mali siromašni grad, koji nema ni industrije ni trgovine, jer cijela zemlja Hrvatska u najplodnijim godinama ne proizvodi onoliko koliko sama treba. Prenapučena je od strane civilne zdravstvene službe, što je nastalo još ranije kada se ovdje moglo dobro i jeftino živjeti, a liječnik

IZ POVIJESTI HRVATSKE MEDICINE

*Dr. Lavoslav (Leopold) Schönstein (Altofen/ Óbuda/Budimpešta, 1826.- Zagreb, 1884.) Potječe iz trgovačke obitelji. Nakon apsolviranog studija filozofije u Požunu (Bratislavi) studirao je medicinu u Beču i tamo promoviran 22. srpnja 1848. Kao privatni liječnik u Zagrebu sudjelovao je pri konstituiranju Družtva lječiteljah u Zagrebu, preteče Hrvatskoga liječničkoga zbora. Bio je jedan od trojice odbornika društva (uz prvoga fizika zagrebačke županije dr. Aleksu Vancaša i dr. Aleksu Rakovca) kojima je Odlukom skupštine društva 20. veljače 1850. povjereno sastavljanje Osnove za uređenje zdravstva. O njihovom je prijedlogu informiran ban Jelačić, tada u Beču. Osnova je široko raspravljena na sjednici liječničkog društva 18. travnja te jednoglasno prihvaćena na skupštini 14. lipnja 1850. pod predsjedanjem praliječnika

je za svoju pomoć bio dobro plaćen, jer su prije u gradu živjeti bogatiji plemići i zemljoposjednici. Njihov je imetak tijekom revolucionarnog razdoblja u značajnoj mjeri propao i sada žive cijelu godinu na selu. Molim usporedite sada liječničku statistiku bogatog Beča, glavnoga grada i prijestolnice (prema podacima na stranici 160 „Wiener medizinische Wochenschrift“ broj 10 od 6. ožujka 1852. godine) s liječničkom statistikom Zagreba i pitam onda gdje ima razmjerno više liječnika. Izostavimo vlasnike kirurških ordinacija, babice, ljekarne, pomoćnike poljskih liječnika i podliječnika u Bolnici Milosrdne braće. Usporedimo samo broj stanovnika sa zbrojem ovlaštenih prakticirajućih liječnika i ranarnika (vojnih i građanskih). U Beču s 400.000 stanovnika ima 475 liječnika i ranarnika (vojnih i građan-

dr. Alekse Praunšpergera u njegovoj kući. Odlučeno je podnijeti Osnove i zaključke skupštine na odobrenje njihovom Veličanstvu u Beču. Vjerojatno je čitav postupak obustavljen Bachovim patentom od 7. rujna 1850. koji je pod naslovom „Načela javnog medicinskog upravljanja“ cjelokupnu organizaciju zdravstva u državi riješio u svega 25 paragrafa. U jednom svome kasnijem tekstu radovao se dr. Schönstein što će “još tijekom ljeta 1857. pod krov biti stavljena veličanstvena građevina Državne bolnice u Zagrebu za čiju se gradnju on prvi zalagao od 1850. godine. Plan koji je izradio zatražila je od njega banska vlast u Zagrebu službeno na uvid u kolovozu 1852. godine“. Poslije je dr. Schönstein bio član Zbora liječnika Kraljevine Hrvatske i Slavonije kojem je oporukom darovao 100 forinti.

skih), a Zagreb s 11.863 stanovnika ima 28 liječnika i ranarnika (vojnih i građanskih). Slijedi zaključak: u Zagrebu ima, razmjerno broju stanovnika, dvostruko više liječnika i ranarnika (vojnih i građanskih) nego u s Beču. Više od polovice od 11.863 stanovnika Zagreba nikad ne traži liječničku pomoć, a blagostanje preostalog dijela stanovništva (skoro polovica) takve je vrsti da ne preuzimam zadaću opisati ga. Stoga možete lako zamisliti kako je teško, pri ovom ogromnom poskupljenju, spojiti kraj s krajem za svakog koji prehranjuje obitelj prihodom svoje prakse. Pa ti budi praktični liječnik ili građanski liječnik namještenik kojem sigurniji prihod također ovisi o praksi. Pitanje je zbog čega se s medicinskom profesijom postupa tako maćehinski i zbog čega se uopće ne uzima u obzir živi li u nekom gradu puno ili malo liječnika.

Nema li liječnik pravo na zaradu kao i obrtnik, trgovac itd? Ako se sada na ovakav način, u inače uobičajenim okolnostima, praktični liječnik teško bori kroz život, razlike se u još većoj mjeri iskazuju u jednom siromašnom gradu, kao što je naš. Što će biti s nama civilnim liječnicima u tako malom gradu, bez fiksne zarade ili s tako malom plaćom kakva je odmjerena zaposlenima u državnom zdravstvu, kada iznenada dobijemo tako veliku konkurenciju dobro plaćenih vojnih liječnika? Premda nije zadnje koje se tiče naše profesije, može li se ovo pitanje uzeti u obzir i ocjenu." ODABRAO I PRIREDIO IVICA VUČAK (ivica.vucak@gmail.com) Prijevod s njemačkog MAJA VUČAK, prof.

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

USPOMENE I SJEĆANJA

Liječnička Dravantura uz filmske kamere

ENA KURTIĆ, dr.med., specijalizantica kardiologije, KB Merkur

Standardni život specijalizanta prekinut je pozivom da odem u šumu kraj Varaždina raditi kao liječnik na snimanju filma. 18 dana. Šuma. Šuma i ja? Svi su se grohotom nasmijali, ali meni je trebao odmak od svakodnevice i izlazak iz zone komfora. Pristala sam. Nisam pojma imala o čemu se radi...

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

Da vas ne držim u neizvjesnosti, radilo se o snimanju – reality showa, Naked&Afraid, u francuskoj produkciji uz hrvatsku logistiku FilmCroatia. Show je koncipiran tako da se izabere dvoje ljudi koji se ne poznaju, skinu ih do gola, dobiju jutenu vrećicu i mikrofon-ogrlicu, odaberu dva rekvizita (primjerice mačetu i kresivo), odvede ih se u divljinu i pusti. Moraju se sresti, upoznati, sagraditi nastambu, preživjeti 18 dana uz neke zadatke i na kraju proći ''izbavljenje'' (''extraction''). Moja dva kandidata bili su dijametralno suprotni, svatko sa svojim uvjerenjima. Moj prvi zadatak bio je osnovni pregled s mjerenjem vitalnih parametara, uključujući i tjelesnu masu te uzimanje anamneze. Anamneza na engleskom jeziku s osobom koja – ne govori engleski. Uspjeli smo se sporazumjeti uz J., iz produkcije, koja tečno govori francuski. Dan nakon bio je ''wheels-up'' vrlo rano jer smo trebali pokupiti kandidate, s povezom ih na očima odvesti na lokaciju i pustiti u divljinu. Lokacijski tim sastojao se od location managera, production-assitenta, doktora i tijekom noći – lovca. I u uhu slušalica za komunikaciju između tima novinara/snimatelja i nas u bazi. Baza je bila zeleni šator uz koju je bio parkiran naš Defender sa svom medicinskom opremom, uključujući i defibrilator i ILS materijal. Nisam znala što da očekujem, kakve ozljede, kakve probleme, ali mi je rečeno da natjecatelji nemaju pravo tra-

USPOMENE IIZSJEĆANJA KOMORE

žiti liječničku pomoć za svakodnevne probleme, osim u slučaju životne ugroze. Svakog četvrtog dana slijedio je pregled vitalnih parametara i kraći razgovor. Nosiš torbu od 20-ak kilograma na leđima, hodaš u gumenim čizmama, prljav si od prašine i nedostatka sanitarnog čvora, nemaš prokletog pojma što te čeka u nastambi, ali ne znaš ni kako ćeš se sporazumjeti s Francuzima. A kamera snima, bez namještanja i ponavljanja. Vrijeme između tih pregleda i eventualnih intervencija isprva sam kratila internetom, a potom sam počela otkrivati prirodu. Dečki koji su bili sa mnom jedno su s prirodom i ja sam im bila smiješna u svojim gumenim čizmama na šljokice. Naučili su me vezati čvorove, vozila sam Defendera iz ’95. s prikolicom i teretom, palila sam vatru kresivom, namakala noge u Dravi... Čuda. Povratak u hotel svake večeri bio je suočavanje sa stvarnošću – vraćanje Motorole, punjenje baterije, davanje izvješća glavnom doktoru, planiranje za dalje, čekanje maila u 2 ujutro kad dogovore tko koga kamo vozi. Svi su bili sve, po potrebi. Tjedan dana poslije početka, počela je padati jaka kiša. Kako je znatno zahladilo, problem im je postao polagano pothlađivanje jer je vjetar stalno gasio vatru. Devetog dana natjecateljica je zatražila medicinsku pomoć. Produkcija je rekla da

odustajanja nema, a ljudi koji su im bili savjetnici dobronamjerno su mi rekli da je na meni odluka koja može nekoga koštati života. Opremili su me ''punom ratnom spremom'' i krenula sam hitro na intervenciju. Ovaj ''hitro'' je dobio puno značenje nakon što sam pogledala svoju epizodu u kojoj izgledam kao Super Mario dok trči i skuplja gljive i preskakuje rupe.

poljupci ikada, ali i najiskreniji. Kao i cijelo iskustvo – prljavo, ali iskreno, puno veselja, osmijeha i novih prijateljstava. ena.kurtic88@gmail.com

Natjecateljica se tresla kao šiba, a ja sam bezosjećajno na sebi imala više slojeva odjeće. Isto sam se tresla. Pregledala sam ju, razgovarala s njom. Temperatura je bila 35.2°C, ali na digitalni termometar na vjetru, tako da nisam tome pridodala puno važnosti. Neuroloških ispada nije imala. Odlučila sam da Lea ostaje u showu. Uputila sam joj nekoliko toplih riječi podrške i potakla da rade na vatri. Novinari su me kasnije izrešetali pitanjima na koje vjerojatno ne bih znala odgovor ni da imam svu bolničku logistiku – koliko vremena ona ima do kome ako ne zapale vatru? Ipak, uza sve nedaće, došli su i do ''izbavljenja''. Izgradili su ''plovilo'' od granja i komada drveća, dva vesla i hrabro se uputili u 4 km udaljeno mjesto izlaza. Mi smo bili u raftovima nekoliko stotina metara iza, veslali smo bjesomučno, nas četvero za nas sedmero u čamcu. Moj zadatak bio je dati im jelo i piće. A ja sam dobila poljupce. Bili su to najprljaviji

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

MEDICINA I PRAVO

NESAVJESNO LIJEČENJE u hrvatskom kaznenom pravu IVA IŽAKOVIĆ, dipl. iur., Osijek Primarno pravilo obavljanja zdravstvene djelatnosti je primum non nocere – osnovno je ne naštetiti. No, unatoč načelima i propisima o reguliranoj zdravstvenoj zaštiti, zdravstveni radnici mogu prouzročiti posljedice štetne za život i zdravlje ljudi. Radi li se, samom činjenicom prouzročenja štetne posljedice, o počinjenju kaznenog djela nesavjesnog liječenja? Nesavjesno liječenje u hrvatskom kaznenom pravu regulirano je kao posebno kazneno djelo protiv zdravlja ljudi. Obilježja nesavjesnog liječenja regulirana su člankom 181. Kaznenog zakona koji kao mogućeg počinitelja navodi doktora medicine, doktora dentalne medicine ili drugog zdravstvenog radnika koji obavljajući zdravstvenu djelatnost primijeni očito nepodobno sredstvo ili način liječenja ili na drugi način očito ne postupi po pravilima zdravstvene struke ili očito nesavjesno postupa pa time prouzroči pogoršanje bolesti, narušenje zdravlja ili smrt druge osobe.

POČINITELJ KAZNENOG DJELA Kazneni zakon kao počinitelja kaznenog djela nesavjesnog liječenja navodi doktora medicine, doktora dentalne medicine ili drugog zdravstvenog radnika. Iz navedenog proizlazi kako je nesavjesno liječenje kazneno djelo delicta propria, odnosno djelo koje ne može počiniti bilo tko već samo osoba koje ima odgovarajuće, zakonom propisano svojstvo. Zakon o zdrav-

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

Elementi kaznenog djela Pojam kaznenog djela određuje se u materijalnom i formalnom smislu. Pojam kaznenog djela u formalnom smislu obuhvaća pretpostavke kažnjivosti svojstvene svim kaznenim djelima – radnju, biće, protupravnost (objektivni elementi) i krivnju (subjektivni element). Za postojanje kaznenog djela potrebno je dokazati kumulativno postojanje svih elemenata. Ako ijedan element nije dokazan, okrivljenik se oslobađa optužbe. Radnja – pokreti tijela koji su podređeni voljnom djelovanju Biće - skup obilježja nekog kaznenog djela, izražava u čemu se sastoji kažnjivo ponašanje (biće kaznenog djela teške tjelesne ozljede je tjelesno ozljeđivanje ili narušenje zdravlja druge osobe). Protupravnost - ocjena o nedopuštenosti nekog ponašanja s aspekta pravnog poretka u cjelini. Krivnja - subjektivni odnos osobe prema vlastitomu činu.

stvenoj zaštiti navodi kako je zdravstveni radnik osoba koja ima obrazovanje stečeno na medicinskom, dentalnom ili farmaceutsko – biokemijskom fakultetu, drugom visokom učilištu ili srednjoj školi zdravstvenog usmjerenja. Dodatno, zdravstvenim radnicima smatraju se i zdravstveni suradnici - osobe koje nemaju obrazovanje zdravstvenog usmjerenja, ali sudjeluju u obavljanju zdravstvene djelatnosti (primjerice logopedi, biotehnolozi, klinički psiholozi, nutricionisti, medicinski fizičari). Drugim riječima, samo doktor medicine, doktor dentalne medicine i drugi zdravstveni radnik imaju znanje i svijest o tome radi li se o podobnom sredstvu i načinu liječenja te postupa li se u skladu s pravilima zdravstvene struke. Iz navedenog vidljivo je kako je pojam „zdravstveni radnik“ znatno širi od pojma „liječnik“ stoga što obuhvaća i druge osobe koje sudjeluju u obavljanju zdravstvene djelatnosti – liječnike, medicinske sestre i medicinske tehničare, stomatologe, dentalne tehničare, terapeute, logopede, kliničke psihologe, nutricioniste,…Zdravstveni radnik kazneno djelo čini obavljajući „zdravstvenu djelatnost“ što je, također, širi pojam od samog „liječenja“. Naime, liječenje se odnosi na primjenu medikamentoznog postupanja s ciljem pozitivnog utjecaja na narušeno zdravlje, dok zdravstvena djelatnost obuhvaća i promicanje zdravlja, preveniranje bolesti te dijagnostičke postupke. Dodatno, zakonodavac žrtvu počinjenja ne naziva „bolesnik“ nego „druga osoba“ s obzirom da se može raditi i o zdravoj, a ne nužno i samo bolesnoj osobi.

MEDICINA I PRAVO

MODALITETI POČINJENJA KAZNENOG DJELA Kazneni zakon regulira četiri oblika počinjenja ovog kaznenog djela - očito nepodobno sredstvo ili način liječenja, očito nepostupanje po pravilima zdravstvene struke te očito nesavjesno postupanje. Zakonodavac se odlučio zasebno navesti svaki pojedini oblik, a suprotno tome, teoretičari ova četiri oblika svsravaju pod širi pojam – očita povreda pravila zdravstvene struke. Da bi se uopće moglo govoriti o povredi pravila zdravstvene struke, mora se raditi o očitoj povredi što u svojoj biti predstavlja znatno odstupanje od općeprihvaćenih načela zdravstvene struke te postupanje na način na koji drugi zdravstveni radnici istog svojstva i znanja i u istoj situaciji ne bi postupili. Drugim riječima, nije svako odstupanje od pravila struke ujedno i kazneno djelo.

POSLJEDICE POČINJENJA KAZNENOG DJELA Nesavjesno liječenje za posljedicu može imati pogoršanje bolesti ili narušenje zdravlja pa čak i smrt. Kvalificiranim oblikom počinjenja uzrokuje se teška posljedica – teška tjelesna ozljeda ili znantno pogoršanje postojeće bolesti, osobito teška tjelesna ozljeda ili prekid trudnoće te smrt. Za postojanje kaznenog djela nesavjesnog liječenja potrebno je, u pogledu posljedice, ispunjenje nekoliko pretpostavki: štetna posljedica mora doista nastati i to kao rezultat očite, nesumnjive povrede pravila zdravstvene struke (uzročna veza) te se mora ticati znatnog oštećenja zdravlja (neznatne posljedice ne predstavljaju osnovu za kaznenopravnu odgovornosti). Dodatno, posljedica mora biti rezultat liječnike pogreške, a ne komplikacije.

KRIVNJA Kazneno djelo nesavjesnog liječenja zdravstveni radnik može počiniti namjernim ili pak nehajnim djelovanjem. Potrebno je precizno naglasiti kako štetna posljedica može biti obuhvaćena samo nehajnim postupanjem, a činjenje (nečinjenje) zdravstvenog radnika može biti obuhvaćeno i namjerom, premda je ovakva situacija teško zamisliva s obzirom da je cilj obavljanja zdravstvene djelatnosti upravo briga o zdravlju. Prilikom određivanja granice nehajne odgovornosti potrebno je dati odgovor na pitanje je li zdravstveni radnik povrijedio dužnu pažnju te je li mogao predvidjeti nastupanje štetne posljedice. Prvenstveno, potrebno je utvrditi je li zdravstveni

Nehaj (nemarnost) Postoje dva oblika krivnje – namjera i nehaj. Kazneni zakon u članku 29. regulira svjesni i nesvjesni nehaj. Počinitelj kaznenog djela postupa sa svjesnim nehajem ukoliko je svjestan da može ostvariti obilježja kaznenog djela, ali lakomisleno smatra da će to moći spriječiti. Počinitelj postupa s nesvjesnim nehajem kada nije svjestan da može ostvariti obilježja kaznenog djela, iako je prema okolnostima bio dužan i osobnim svojstvima mogao biti svjestan te mogućnosti.

radnik, po standardu pažnje dobrog profesionalca, prepoznao opasnost. Ukoliko jest, nadalje, treba utvrditi je li svoje postupanje prilagodio prepoznatoj opasnosti. Iz konteksta drugog pitanja, potrebno je utvrditi je li zdravstveni radnik, ex ante, mogao predvidjeti nastanak štetne posljedice. Ukoliko prije poduzimanja radnje nije mogao predvidjeti nastanak štetne posljedice, krivnja je isključena.

KAZNA Kazneni zakon propisuje kaznu (zatvora) čija se visina određuje ovisno o nastaloj posljedici, činjenici je li počinitelj postupao iz namjere ili pak iz nehaja te ovisno o drugim olakotnim i otegotnim okolnostima. Najblaži oblik počinjenja jest pogoršanje bolesti ili narušenje zdravlja druge osobe za što je propisana kazna zatvora u trajanju do jedne godine. Nadalje, prouzročenjem teške tjelesne ozljede ili znatnim pogoršanjem postojeće bolesti, počinitelj će biti kažnjen kaznom zatvora do tri godine. Ukoliko zdravstveni radnik obavljajući zdravstvenu djelatnost prouzroči osobito tešku tjelesnu ozljedu ili dovede do prekida trudnoće, bit će kažnjen kaznom zatvora u trajanju od šest mjeseci do pet godina. Za najteži oblik počinjenja, prouzročenje smrti, Kazneni zakon propisuje kaznu zatvora u trajanju od tri do dvanaest godina. Sukladno Kaznenom zakonu, u obzir dolazi i uvjetna osuda - djelomična i potpuna. Potpunom uvjetnom osudom određuje se da se kazna na koju je počinitelj osuđen neće izvršiti ako počinitelj u vremenu provjeravanja ne počini novo kazneno djelo i ispuni određene mu obveze. Sud može počinitelju koji je osuđen

na kaznu zatvora u trajanju do jedne godine ili na novčanu kaznu izreći uvjetnu osudu kada ocjeni da počinitelj i bez izvršenja kazne neće ubuduće činiti kaznena djela. Kazneni zakon, također, regulira i djelomičnu uvjetnu osudu koju će sud izreći počinitelju, koji je osuđen na novčanu kaznu ili kaznu zatvora u trajanju duže od jedne, a manje od tri godine, ukoliko utvrdi da u konkretnom slučaju postoji visok stupanj vjerojatnosti da počinitelj neće ubuduće činiti kaznena djela.

ZAKLJUČNO Zdravstvena djelatnost rizična je djelatnost koja u svakom trenutku može rezultirati nastankom posljedice štetne po život i zdravlje ljudi. No, nastanak štetne posljedice ne podrazumijeva a priori i kaznenopravnu odgovornost zdravstvenog radnika. Kazneni postupak vodit će se ukoliko postoji sumnja u počinjenje kaznenog djela, a o kaznenopravnoj odgovornosti radit će se ukoliko je u kaznenom postupku dokazano kumulativno postojanje četiri elementa kaznenog djela – radnje, bića, protupravnosti i krivnje. U suprotnom, ukoliko samo i jedan element nije dokazan, okrivljenik se oslobađa optužbe. Sukladno ranije navedenom, zaključuje se kako je kaznenopravna odgovornost zaista ultima ultima ratio u ostvarivanju zaštite.

Literatura Babić, T; Roksandić, S, Osnove zdravstvenog prava, TIPEX, Zagreb, 2006. Mrčela, M; Vuletić, I, Liječnik i kazneno pravo, Narodne novine, 2019. Škavić, J; Zečević, D, Kaznenopravna i građanskopravna odgovornost liječnika – teorija i praksa, Medicinska naklada, Zagreb, 2012. Babić – Bosanac, S; Borovečki, A, Medicinske pogreške u Hrvatskoj, Hrestomatija hrvatskog medicinskog prava, Pravni faklutet Sveučilišta u Zagrebu, Zagreb, 2016. Babić, B, Kaznena odgovornost liječnika i zdravstvenih radnika uopće, Zbornik radova s međunarodnog simpozija „2. hrvatski simpozij medicinskog prava“, Sveučilište u Splitu, Pravni fakultet, 2016. Kurtović Mišić, A, Kaznena djela protiv zdravlja ljudi, Zbornik radova „Aktualnosti zdravstvenog zakonodavstva i pravne prakse“, Sveučilište u Splitu, Pravni fakultet, Centar za cjeloživotno obrazovanje, Centar za medicinsko pravo, 2009. Mađarić, J, Odgovornost liječnika i zdravstvenih ustanova za liječničku pogrešku u SAD-u i u Hrvatskoj – komparativni prikaz, Zbornik radova s međunarodnog kongresa „1. kongres KOKOZ-a i 3. hrvatski kongres medicinskog prava s međunarodnim sudjelovanjem“, Sveučilište u Splitu, Pravni fakultet, 2019. Pražetina Kaleb, R, Kazneno djelo nesavjesnog liječenja u recentnoj sudskoj praksi, Polic. sigur., Zagreb, godina 28. (2019.), broj 1 Pražetina Kaleb, R; Roksandić Vidlička, S, Utvrđivanje pravnog kontinuiteta i tumačenje elemenata bića kaznenog djela nesavjesnog liječenja, Zbornik radova s međunarodnog kongresa „1. kongres KOKOZ-a i 3. hrvatski kongres medicinskog prava s međunarodnim sudjelovanjem“, Sveučilište u Splitu, Pravni fakultet, 2019. Roksandić Vidlička, S, Aktualna pitanja pojedinih kaznenih djela protiv zdravlja ljudi u svjetlu donošenja nacrta izmjena hrvatskog kaznenog zakona, Hrestomatija hrvatskog medicinskog prava, Pravni fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Zagreb, 2016. Roksandić Vidlička, S; Brozović, J, Kazneno djelo nesavjesnog liječenja u hrvatskom zakonodavstvu, Aktualna pravna problematika u zdravstvu, Udruga pravnika u zdravstvu, 2011. Roksandić Vidlička, S; Turković, K, Reforma kaznenog zakonodavstva u području zdravstva - Kaznena djela protiv zdravlja ljudi de lege ferenda, Hrestomatija hrvatskog medicinskog prava, Pravni fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Zagreb, 2016. Kazneni zakon NN 125/11, 144/12, 56/15, 61/15, 101/17, 118/18 Zakon o zdravstvenoj zaštiti NN 100/18

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

BIOETIKA

Dronska specijalizacija Doc. dr. sc. MARIJA SELAK e-mail: marija.selak@gmail.com

Od kad je svijeta i vijeka ljudi ratuju. Nekad se ratovi započinju zbog širenja teritorija i demonstriranja dominacije, nekad zbog obrane od ugroze, a neki od najljepših književnih klasika, poput Ilijade, kažu da u pozadini svega stoji borba za najljepšu ženu. Koji god da je okidač u pitanju, povijest nas uči da se razlog uvijek može pronaći, zbog čega rat ispada gotovo jedina konstanta našeg djelovanja.

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

Stoga su mnogi filozofi upravo u njemu vidjeli pokretačku snagu čovječanstva bez koje napredak ne bi bio moguć. Hegel je, primjerice, dijalektički govorio o nužnosti borbe, državi sile i ratu kao ćudorednom stanju. No, nisu ni svi ljubitelji mudrosti bili zagovornici sukoba. Kant je naglasak stavio na vječni mir, a besmislenost rata i pokušaj prekida začaranog kruga nasilja opsesija je Camusova opusa koji je ovjenčan Nobelovom nagradom. Međutim, dok biti mirnodopski raspoložen u teoriji nije rijetko jer se to često smatra i izrazom osobne plemenitosti, praksa nam ipak pokazuje da se većina društvenih skupina ne libi upotrijebiti silu kako bi ostvarila svoje ciljeve. Da paradoks bude veći, revolucije koje su se događale u ime „pravednijeg poretka“, jednako kao i novouspostavljeni režimi koji su nakon njih uslijedili, često su odnijeli više žrtava nego autokratski poreci koji su im prethodili. Naime, ono što je zajedničko takvom, (po)ratnom postupanju je da ono ne bira žrtve pa (po)ratna stihija redovito zahvaća sve one koji se nađu na putu pobjede i njoj pripadne ideologije. Stoga je pokušaj spašavanja života za vrijeme njezinog trajanja jedan od najvećih izazova za medicinsku struku jer on liječnike dovodi u situaciju u kojoj zbog hitnosti situacije moraju „birati“ prioritete te time odlučivati tko će živjeti, a tko će umrijeti, odnosno provoditi tzv. trijažu. Za liječnika sasvim sigurno

nema gore i neprirodnije situacije od one u kojoj je primoran odustati od dijela svojih pacijenata, dakle svjesno izabrati da im neće pomoći, s ciljem pokušaja spašavanja što većeg broja ljudi. No to bi se, navodno, uskoro moglo promijeniti. Naime, u svijetu se sve više govori o novoj vrsti oružja koja bi trebala dovesti do tzv. bezrizičnog ratovanja. Nosioci tih „nekrvavih“ bitki su dronovi i ostali mobilni mehanizmi kojima upravljaju kompleksni sustavi, a koji ne zahtijevaju ljudskog pilota, zbog čega uvelike mijenjaju tradicionalni način ratovanja. Premda zvuči obećavajuće da, ako već ne možemo prestati ratovati, onda barem možemo nešto učiniti po pitanju količine ljudskih žrtava, bezrizično ratovanje kao još jedno tehničko obećanje bolje budućnosti pred nas donosi brojne nedoumice. One se mogu sažeti u pitanju: „Jesu li uistinu egzekutorski pohodi stvar prošlosti ili se u pozadini cijele priče kriju prešućene 'nuspojave' koje mogu dovesti do još većeg broja žrtava, a, dugoročno gledano, potenciranjem dehumanizacije utjecati na ljudsku prirodu gore nego što je to dosad činilo 'klasično' ratovanje“?. Da bi se na to pitanje odgovorilo potrebno je prvo vidjeti kako „dronsko“ ratovanje već danas izgleda u praksi. Dron, odnosno sofisticirani autonomni „zapadnjački“ stroj za uništavanje iz zraka napada proglašene „vojne“ ciljeve na kojima se nalazi, kao i u svakom ratu, mnoštvo,

BIOETIKA

što krivih, što nedužnih, ljudi od krvi i mesa koji bivaju pokošeni od strane te nežive sile. Naime, premda je asimetrija u oružju zaraćenih strana uvijek postojala, a često je bila i presudna za pobjedu, novost koju ovakav način ratovanja donosi sastoji se u tome da je dosadašnjim oružjem, koliko god ono bilo snažno, pa možda čak i neprobojno, ipak upravljao čovjek na terenu. To nije moglo isključiti rizik za njegovu egzistenciju, dok sada ubojiti letači na scenu stupaju sami. A kakve su konkretne posljedice dronskog neljudskog, a time i bezumnog djelovanja već je dobro poznato. Prema podacima Ureda za istraživačko novinarstvo (The Bureau of Investigative Journalism) od početka korištenja dronova u Pakistanu od 2004. do zadnjeg napada 21. svibnja 2016. godine izvršena su 424 napada. Ukupno je ubijeno između 2499 i 4001 osoba. Od tog broja između 424 i 966 su civili, te između 172 i 207 su djeca. Kako bi izbjegli osudu zbog takve, crne, statistike, vlade koje koriste dronove često redefiniraju pojam civila izbacujući iz njega, primjerice, sve vojno sposobne muškarce, da bi se kasnije moglo ustvrditi da napad dronom nije odnio civilne žrtve. No, za vrijeme jednog napada u Pakistanu, u siječnju 2015. godine, američki dronovi nisu ubili „samo“ preko tisuću civilnih pakistanskih žrtava, što se često i prešućuje, nego i dvojicu svojih

građana koje je Al-Quaida držala kao taoce što je ipak, barem donekle, osvijestilo probleme dronskog neselektivnog ratovanja. Unatoč tome, oni koji zagovaraju vojnu uporabu dronova smatraju da beneficije koje mogu proizaći iz njihovog korištenja daleko nadmašuju mogućnost zlouporabe. Kritičari pak tvrde da bi njihovo djelovanje dovelo do dokidanja subjekta odgovornosti, ali i prestanka razvijanja hrabrosti, heroizma koji se manifestira u žrtvovanju za druge i ostalih pozitivnih ljudskih osobina koje su također posljedica ratovanja. No, osnovni problem koji se krije u toj novoj vrsti ratovanja je asimetrija u borbi. U tom smislu američki znanstvenik Paul W. Kahan kao paradoks bezrizičnog ratovanja ističe da njegove posljedice mogu biti društveno opasnije, nego klasični načini borbe. Naime, ako rizik nije recipročan, onda se ratovanje ne može nazvati ratom. On smatra da je tada riječ o osnaživanju policije i žrtvama represivnog režima. Tu dakle nije na djelu rat, nego nova policijska država koja jedina ima mogućnost primjene sile zbog čega sve svoje podanike primorava na slijepu poslušnost. Belgijski obrambeni stručnjak Alain De Neve navodi da je ukupna upotreba naoružanih dronova koje koristi SAD porasla za 1200 % između 2005. i 2013. godine. Popularnost dronova kao novog, a uskoro možda i jedi-

nog ratnog oružja za one koji si to mogu priuštiti, krije se i u činjenici da su oni jeftiniji od klasičnih vojnika jer nemaju potrebu za obukom niti emocionalne poteškoće u izvršavanju zadataka i kasnijem življenju s posljedicama svoga djelovanja kao nesavršeni ljudski subjekti. U konačnici, oni ne riskiraju ljudske živote, odnosno, preciznije rečeno, ne dovode u opasnost domicilne vojnike, dok su životi napadnute strane sasvim druga priča. Tako je jedan od najvećih etičkih problema koje sa sobom donosi virtualnost dronskih napada ravnodušnost prema njihovim žrtvama koja je posljedica izbjegavanja direktnog susreta s njima ratovanjem iz udobnosti vlastite prekooceanske stolice. No, bez obzira smatrali da uporaba dronova ima više prednosti ili nedostataka, imajući u vidu da je Europski parlament nedavno donio Izvješće o pravilima građanskog prava o robotici kojim su najsofisticiraniji autonomni roboti dobili pravnu osobnost, trend je očito takav da će nas oni uskoro i na tom polju zamijeniti kao subjekti odgovornosti. U tom smislu možda je jedino pitanje koje u skladu s duhom vremena zahtijeva odgovor: „Trebaju li nam onda i novi medicinsko-strojarski fakulteti i novi tip liječnika koji neće više spašavati smrtnike, nego će kao dio te niže, ljudske vrste, prvenstveno biti uslužni serviseri 'stradalih' mašina?“.

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

PREMA IZBORU GLAVNE UREDNICE

LIJEČNIK, GLAZBENIK, LEGENDA

Prof. dr. sc. Bruno Baršić Jeste li odlazak u mirovinu nakon nekoliko desetljeća predanog rada doživjeli kao neželjeni kraj ili zasluženi početak?

bio timski igrač dok je momčad igrala dobro, a potegnuo kada je zastalo. Tako kanim raditi i dalje. Moje rečenice ne počinju s „Ja“ već „Hajdemo zajedno!“.

Otići u mirovinu je privilegija koju nažalost mnogi ne dožive. Sada moji izvrsni nasljednici, dragulji hrvatske medicine, nastavljaju tu ne laku borbu i ponosim se time. Odlazim sretan kada vidim da će se nastaviti rad nekoliko generacija i da će rad Zavoda biti još i bolji. Osjetio sam veliko olakšanje jer sam, posebno posljednjih nekoliko godina, živio u vrlo stresnom okruženju prepunom nerazumijevanja za potrebe normalnog odvijanja rada i funkcioniranja jedinice intenzivne medicine. Mi samo želimo na častan način raditi svoj posao i izvršiti poslanje, jer intenzivna medicina je poslanje. Tu nema glamura i blefiranja.

M edicina se značajno mijenjala tijekom vašega radnog vijeka. Što biste izdvojili od važnijih promjena „onda“ u odnosu na sada? Postoje li the tipping points?

Pitanje mirovine kod mene je prilično rastezljiv pojam jer nastvljam raditi i kao nastavnik i kao infektolog-intenzivac, samo s manjom službenom satnicom. Ipak, i sada sam na početku jer nastojat ćemo uvesti jedan specijalistički studij za stjecanje zvanja respiratornog terapeuta, kadra koji nam jako nedostaje u Hrvatskoj, a razvijene zemlje ga imaju. To je opsežan posao jer traži puno planiranja, koordiniranja i papirologije. Na početku sam i kao konzilijarni infektolog u jednoj velikoj kliničkoj bolnici. Kao bivši predsjednik Hrvatskog društva za infektivne bolesti nastojat ću praktične ostvariti jedan od njegovih ciljeva, a to je da svaka veća bolnica ima svoju infektološku službu. Ne treba izmišljati toplu vodu nego prevladati postojeći anakronizam i razvijati modernu infektologiju koja itekako može koristiti svim drugim strukama u podizanju kvalitete rada, smanjenja potrošnje antibiotika, boljem ishodu liječenja. U svom radu uvijek sam

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

Teško mi je povjerovati da je prošlo toliko godina od mojih početaka. Sve se događalo u hodu, radili smo i nismo bili niti svjesni koliko se brzo i naglo medicina mijenja. A događale su se fantastične stvari u infektologiji i drugim strukama u kojima se javlja infektološka problematika. Tijekom moga radnog vijeka otkriven je niz novih uzročnika teških infekcija, npr. legionarska bolest i borelioza, a neki otprije poznati patogeni postali su značajni u humanoj medicini. Svjedočio sam i primjenjivao nove antibiotike sa sve većim potencijalom djelovanja na otporne bakterije, ali i svjedočio brzoj prilagodbi bakterija i pojavi novih oblika rezistencije. S uzbuđenjem se sjećam pojave aciklovira koji je promijenio sudbinu bolesnika oboljelih od herpes simpleks encefalitisa. Bio je to prvi sigurni lijek za liječenje virusnih infekcije (herpes simpleksa i varičela zoster virusa). Smrtnost je smanjena sa 80 na 10%. Jedan od ključnih događaja bila je pojava AIDS-a. Infekcija HIV-om nije samo donijela novu bolest i nove kliničke infektološke sindrome vezane uz HIV, nego je bila i snažan poticaj za razvoj antivirusnog liječenja. Osim fantastičnih uspjeha u liječenju HIV-a, razvijeni su lijekovi za liječenje infekcija CMV-om, hepatitisa B i C, što ima dalekosežne posljedice u društvu, od mogućnosti eradikacije nekih infekcija do smanjenja učestalosti karcinoma ili preživljavanja imunokompromitiranih bolesnika.

Fantastičan je razvoj liječenja malignih bolesti i transplantacije organa. To je dovelo do pojave niza novih infektoloških problema koji su danas u središtu pozornosti infektologa. Tu očekujem puno veći angažman infektologa i uključivanje u timove liječenja tih bolesnika. Osim toga svjedok sam silnog razvoja intenzivne medicine u svijetu, kao i u Hrvatskoj. Sretan sam jer smo mi infektolozi zajedno s internistima i anesteziolozima, ali i drugim strukama, podignuli intenzivnu medicinu u Hrvatskoj na značajno višu razinu. Opet, djelovali smo zajedno i slušali jedni druge. Danas imamo supspecijalizaciju iz intenzivne medicine koja je unaprijedila struku i poboljšala ishode liječenja. Na tome treba ustrajati i dalje i ne davati olako titulu supspecijalista ljudima koji ne rade u intenzivnim jedinicama. To vodi u degradaciju struke. U infektološkom JIM-u ogromna promjena uvjetovana je pandemijom gripe 2009. godine kada smo imali jedan novi klinički entitet. To je dovelo do unaprjeđivanja mehaničke ventilacije i uvođenja izvantjelesne oksigenacije. Ponovo naglašavam, zajedništvo s kolegama kardiokirurzima, anesteziolozima i perfuzionistima omogućilo nam je da razvijemo tu djelatnost uz veliku potporu Ministarstva zdravstva i HZZO-a. Ove godine u studenom obilježavamo deset godina od uvođenja postupka ECMO i jako sam ponosan na ovih proteklih deset godina našega zajedničkog rada. Idemo razvijanju mreže središta i ponosan sam jer smo mi bili poticaj kolegama kardiolozima i kardiokirurzima na razvijanje veno-arterijskog ECMO-a kao cirkulacijske potpore. Tu nas još očekuje dosta aktivnosti.

PREMA IZBORU GLAVNE UREDNICE

do zastoja, ali ipak se kretalo naprijed. Svi liječnici, Ministarstvo, HZZO, Komora i Zbor trebali bi biti na jednoj strani s pitanjem kako da od tih malo novaca napravimo najbolje. Problem je kad netko traži satisfakciju za vlastiti ego, a ne za postizanje visokog cilja. A ciljeve treba postaviti visoko. Sretan sam jer poznajem puno mlađih kolega koji dijele ovakvo mišljenje. Oni ne viču, ne sole pamet, ali rade dobro i predano. Zbog takvih, a ima ih sve više, vjerujem u budućnost hrvatskog zdravstva. Vjerujem u mlađe generacije, čini mi se da je u njima više profesionalnosti i entuzijazma. U z profesionalni ste život bili poznati i po aktivnom glazbenom životu. Što čini Vaš glazbeni životopis? Š to biste promijenili u svom odnosu prema poslu da sada krećete u liječnički život? Biste li ostali u Hrvatskoj? Mislim da sam dobro i predano radio najbolje što sam mogao. Da moram krenuti ispočetka, išao bih istim putem. Doktor jesi ili nisi dvadeset četiri sata na dan. S tim liježeš i budiš se. Ostvario sam sve svoje još dječačke snove. Htio sam biti gdje je najteže i bio sam. Htio sam biti i učitelj i bio sam. Htio sam biti i znanstveni radnik još od studentskih dana i jesam. Shvatio sam da sam jedan od rijetkih koji je tijekom studija dobio tri nagrade rektora za znanstveni rad. Najveće priznanje za znanstveni rad je da sam sudjelovao u pisanju američkog postupnika za liječenje infektivnog endokarditisa kao jedini Europljanin. Uza sve to htio sam imati normalnu, funkcionalnu obitelj, i imam je. Nisam htio biti materijalno bogat, i nisam. Mogu reći da se osjećam blagoslovljeno i sretno i na tome sam zahvalan. U moje vrijeme razmjerno mnogo kolega je napustilo domovinu. Moja supruga imala je sređen život u Njemačkoj i mogao sam otići tamo i u miru ostvariti početak karijere. Kada sam o tome razmišljao, pred san su mi počele teći suze. Ovdje je bilo moje mjesto, moj poziv. Pa kome ćemo ostaviti domovinu ako svi odemo. Ona je prljava, musava,

neobrazovana, u nekoj mjeri primitivna, ali naša, moja i druge nemamo. Da sam slao dobre vibre u svom odnosu prema domovini svjedok je i moj sin koji također unatoč ponudama ostaje ovdje i nastoji svoj posao ostvariti na najbolji mogući način. Evo, to ja zovem patriotizmom, a ne busanje u prsa o uzvišenosti hrvatske nacije, a ne radiš ništa korisno i blefiraš pa i kradeš. K oliko je u Vašim generacijama bunta u odnosu na sve za što se liječnici u Hrvatskoj danas bore? Pa ja nikada nisam vjerovao u revolucije, čak niti seksualnu sedamdesetih. Vjerujem u svakodnevna poboljšanja i nastojanja da stvari krenu na bolje. Svatko treba početi od sebe i postaviti si pitanje što ja mogu učiniti danas da mom bolesniku bude bolje. Ne vjerujem previše glasnim kolegama koji bi napravili ovo ili ono, jer sam vidio da kada takvi s mesijanskim sindromom dođu na vlast, ne naprave ništa, nego često, naprotiv, naprave štetu. Lako je nešto uništiti, vrlo teško se učini nešto bolje, ali treba ne posustajati. Kroz našu Komoru napravljeno je nekoliko važnih pomaka. Mislim da treba ići i normalno razgovarati s političarima i s ljudima u Ministarstvu zdravstva. Osobno sam u nizu slučajeva u Ministarstvu našao dobru volju da se nešto poboljša. Bilo je i blokada zbog povrijeđenih taština mediokriteta pa je dolazilo

Od rane mladosti bavim se glazbom. U srednjoj školi zvali su me Satchmo jer volim klasični jazz. Čitav život sam pomalo svirao, više klavir nego li trubu, ali posljednjih deset godina to se dosta intenziviralo. Počeli smo svirati za potrebe naših stručnih skupova. Naši bivši bolesnici-jazzisti potaknuli su nas da im se pridružimo u svirci, pa su uslijedili pozivi u Hrvatski glazbeni zavod od maestra Dvoržaka, a osnovali smo i svoj orkestar na Zelenom brijegu. Danas taj orkestar svira i sudjeluje u nastavi na Medicinskom fakultetu i dolazi do pomlađivanja članstva. Osim dva profesora fakulteta i još troje liječnika, u bendu je i dvoje studenata medicine. Kroz rad u orkestru dobio sam mogućnost i potrebu da skladam i pišem aranžmane, što me jako zanima. Jazz ima bogatu teorijsku osnovu i to volim proučavati i slušati. Mali sastav često svira i po gradu, raznim klubovima (PUB KVIZU HLK-a, op. autorice), ali i stručnim skupovima i veselicama. To je fantastična relaksacija i sretan sam kad osjetim da širimo dobre vibre, da se ljudi smiju i postanu razdragani. Naša je poruka – život je lijep, ne treba puno da čovjek bude sretan, osim dobroga zdravlja. Život treba učiti i uživati u njemu.

Razgovor vodila LADA ZIBAR

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

MEDICINSKA STATISTIKA

Korelacije (1. dio) - Pearsonov r i Spearmanov ρ koeficijent u biomedicinskoj statistici Izv. prof. dr. sc.TOMISLAV KELAVA, dr. med. Zavod za fiziologiju, Medicinski fakultet u Zagrebu

Korelacija u statistici označava međusobnu povezanost dviju varijabli. Važno je naglasiti da čak ni potpuna korelacija ne znači postojanje uzročno-posljedične veze među njima. U biomedicinskoj statistici korelaciju između varijabli najčešće izražavamo Pearsonovim r ili Spearmanovim ρ (grčko slovo ro) koeficijentom. Oba koeficijenta mogu imati vrijednost između -1 i 1, pri čemu 1 znači potpuno pozitivnu povezanost, -1 potpuno negativnu povezanost, a 0 potpun nedostatak povezanosti.

treba primijeniti Spearmanov koeficijent. Na slici 2 su prikazana dva slučaja u kojima je potreban Spearmanov koeficijent. Na slici 2A Pearsonov koeficijent zbog jedne udaljene vrijednosti jako precjenjuje korelaciju, dok je na slici 2B podcjenjuje. Interpretacija koeficijenata približno jednakih nuli – nedostatak korelacije ili složeniji oblik korelacije? U slučaju kad su varijable potpuno nepovezane imat će i Pearsonov i Spearmanov koeficijent vrijednost blizu 0 (slika 3A). Međutim, ne vrijedi i obrnuto, to jest ako

Razlika između Pearsonovog i Spearmanovog koeficijenta Za ilustraciju razlike između koeficijenata poslužit ćemo se podatcima prikazanim na slici 1. Pearsonov koeficijent označava linearnu povezanost između varijabli te će imati vrijednost 1 samo ako se svi podatci mogu povezati ravnom crtom kao što je slučaj na slici 1A. Ako sve podatke nije moguće povezati ravnom crtom (slika 1B), Pearsonov koeficijent bit će manji od 1, a s većom udaljenosti podataka od crte Pearsonov koeficijent će se sve više smanjivati. Spearmanov koeficijent će u oba ova slučaja pokazivati potpunu korelaciju (ρ = 1, slika 1A - B). To je zato jer Spearmanov koeficijent označava monotonost veze između varijabli bez obzira na linearnost. Na slici 1B je svaki porast varijable x praćen porastom varijable y. To što je porast nekad veći, a nekad manji, narušava linearnost i smanjuje Pearsonov koeficijent, međutim ne utječe na Spearmanov koeficijent jer je odnos između varijabli monoton (porast x je praćen porastom y bez obzira na veličinu porasta).

Slika 1

Slika 2

Kada upotrijebiti koji koeficijent U slučaju normalno raspodijeljenih podataka bez udaljenih vrijednosti (outliera) poželjnije je rabiti Pearsonov koeficijent jer je informativniji. Međutim, njegov je nedostatak relativno velika osjetljivost na udaljene vrijednosti te u tim slučajevima

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

Slika 3

su Pearsonov i Spearmanov koeficijent jednaki 0, to ne isključuje povezanost varijabli. Na slici 3B je takav primjer; tu postoji očita povezanost varijable x i y; međutim korelacija nije linearna ni monotona te su oba koeficijenta jednaka nuli. Za izračun ovakvih povezanosti služe transformacija podataka ili polinomna regresija. Iz svega opisanog proizlazi da je za odluku o izboru odgovarajućeg koeficijenta i za interpretaciju dobivenih rezultata bitno izraditi i točkasti grafikon radi vizualizacije podataka.

POMOGNITE VAŠIM PACIJENTIMA DA SE ZAŠTITE OD RAKA I DRUGIH BOLESTI UZROKOVANIH HPV INFEKCIJOM1-5

9-valentno cjepivo protiv humanog papilomavirusa (rekombinantno, adsorbirano)

JEDINO CJEPIVO KOJE ŠTITI OD 9 TIPOVA HPV-a6 Šira zaštita zato što sadrži više genotipova u cjepivu (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, i 58)6

Udio određenih vrsta raka i bolesti povezanih s HPV infekcijom u svijetu1-5

~90%

raka cerviksa

genitalnih bradavica2

~90%

~85%

raka vulve

raka vagine4,a

3,a

~90% do 95% raka anusa5,a

Svi primjeri raka vulve, vagine i anusa nisu povezani s HPV-om. HPV je povezan s približno 30% raka vulve, 70-75% raka vagine i 85-90% raka anusa.3,4,5

Reference: 1. de Sanjose S, Quint WGV, Alemany L, et al. Human papillomavirus genotype attribution in invasive cervical cancer: a retrospective cross-sectional worldwide study. Lancet Oncol. 2010;11(11):1048–1056. 2. Garland SM, Steben M, Sings HL, et al. Natural history of genital warts: analysis of the placebo arm of 2 randomized phase III trials of a quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) vaccine. J Infect Dis. 2009;199(6):805–814. 3. de Sanjose S, Alemany L, Ordi J, et al. Worldwide human papillomavirus genotype attribution in over 2000 cases of intraepithelial and invasive lesions of the vulva. Eur J Cancer. 2013;49(16):3450–3461. 4. Alemany L, Saunier M, Tinoco L, et al. Large contribution of human papillomavirus in vaginal neoplastic lesions: a worldwide study in 597 samples. Eur J Cancer. 2014;50(16):2846–2854. 5. Alemany L, Saunier M, Alvarado-Cabrero I, et al. Human papillomavirus DNA prevalence and type distribution in anal carcinomas worldwide. Int J Cancer. 2015;136(1):98–107. 6. Sažetak opisa svojstava lijeka Gardasil® 9, siječanj 2017.

Merck Sharp & Dohme d.o.o., Ivana Lučića 2a, 10000 Zagreb, Hrvatska, Tel. 01 6611 333, Faks 01 6611 350, www.msd.hr Napravljeno u Republici Hrvatskoj, rujan 2019. HR-GSL-00010 EXP: 08/2021

Samo za zdravstvene djelatnike. Prije propisivanja molimo pročitajte zadnji odobreni Sažetak opisa svojstava lijeka i Uputu o lijeku za cjepivo Gardasil® 9 važeće u RH.

9-valentno cjepivo protiv humanog papilomavirusa (rekombinantno, adsorbirano)

SKRAĆENI SAŽETAK OPISA SVOJSTAVA LIJEKA Gardasil® 9 NAZIV LIJEKA: Gardasil® 9 suspenzija za injekciju. Gardasil® 9 suspenzija za injekciju u napunjenoj štrcaljki. 9-valentno cjepivo protiv humanog papilomavirusa (rekombinantno, adsorbirano). KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV: 1 doza (0,5 ml) približno sadrži 30,40,60,40,20,20,20,20,20 mikrograma L1 proteina humanog papilomavirusa tip 6,11,16,18,31,33,45,52,58. L1 protein u obliku čestica nalik virusu proizveden je u stanicama kvasca (Saccharomyces cerevisiae CANADE 3C-5 (soj 1895)) tehnologijom rekombinantne DNA i adsorbiran na adjuvans amorfni aluminijev hidroksifosfat sulfat (0,5 miligrama Al).

Način primjene Cjepivo treba primijeniti intramuskularnom injekcijom. Poželjno mjesto je deltoidno područje nadlaktice ili gornje anterolateralno područje bedra. Gardasil® 9 se ne smije injicirati intravaskularno, supkutano ili intradermalno. Cjepivo se ne smije miješati u istoj štrcaljki s drugim cjepivima i otopinama.

s trombocitopenijom ili bilo kojim poremećajem zgrušavanja krvi jer intramuskularna primjena cjepiva u ovih osoba može dovesti do krvarenja. Trenutno su u tijeku ispitivanja s dugotrajnim praćenjem da bi se odredilo trajanje zaštite. Nema podataka o sigurnosti, imunogenosti ili djelotvornosti koji bi govorili u prilog zamjenjivosti cjepiva Gardasil® 9 bivalentnim ili kvadrivalentnim cjepivima protiv HPV-a.

KONTRAINDIKACIJE: Preosjetljivost na djelatne tvari ili neku od pomoćnih tvari. Osobe s preosjetljivošću nakon prethodne primjene cjepiva Gardasil® 9 ili cjepiva Gardasil/Silgard ne smiju primiti Gardasil® 9. INTERAKCIJE S DRUGIM LIJEKOVIMA I DRUGI OBLICI INTERAKCIJA: U kliničkim ispitivanjima nisu ispitane sigurnost i imunogenost u osoba koje su POSEBNA UPOZORENJA I MJERE OPREZA PRI UPORABI: Prilikom primile imunoglobulin ili pripravke dobivene iz krvi u razdoblju od 3 mjeseca odlučivanja o cijepljenju pojedinaca potrebno je uzeti u obzir rizik od prije cijepljenja. TERAPIJSKE INDIKACIJE: Gardasil® 9 je incidiran za aktivnu imunizaciju prethodnog kontakta s HPV-om i moguću korist od cijepljenja. Primjena s ostalim cjepivima Gardasil® 9 može se istodobno primijeniti kod Kao i sa svim cjepivima koja se injiciraju uvijek je potrebno imati na osoba od 9. godine starosti protiv sljedećih bolesti uzrokovanih HPV-om: docjepljivanja kombiniranim cjepivom koje sadrži difteriju (d) i tetanus (T) raspolaganju odgovarajuće medicinsko liječenje i nadzor u slučaju rijetkih • premalignih lezija i raka koji zahvaćaju cerviks, vulvu, vaginu i anus, zajedno s pertusisom [acelularni, komponentni] (ap) i/ili poliomijelitisom anafilaktičkih reakcija nakon primjene cjepiva. uzrokovanih tipovima HPV-a u cjepivu Sinkopa (nesvjestica), ponekad popraćena s padom, može uslijediti nakon ili [inaktivirani] (IPV) (dTap, dT-IPV i dTap-IPV cjepiva), pri čemu odgovor • genitalnih bradavica (Condyloma acuminata) uzrokovanih određenim čak i prije svakog cijepljenja, osobito u adolescenata, kao psihogeni odgovor protutijela ni na jednu komponentu jednog ili drugog cjepiva neće biti tipovima HPV-a. značajno promijenjen. Nalaz se temelji na rezultatima kliničkog ispitivanja u na ubod injekcijskom iglom. Može biti popraćena s nekoliko neuroloških kojem se kombinirano cjepivo dTap-IPV primijenilo istodobno s prvom dozom znakova kao što su prolazni poremećaj vida, parestezija i toničko-klonički DOZIRANJE I NAČIN PRIMJENE: Doziranje ® pokreti udova tijekom oporavka. Stoga je cijepljenu osobu potrebno pažljivo cjepiva Gardasil 9. Pojedinci u dobi od 9 do uključujući i 14 godina u vrijeme prve injekcije Primjena s hormonskim kontraceptivima U kliničkim ispitivanjima, 60,2% žena Gardasil® 9 se može primijeniti prema rasporedu za 2 doze. Drugu dozu treba nadgledati otprilike 15 minuta nakon primjene cjepiva. Važno je osigurati u dobi od 16 do 26 godina koje su primile Gardasil® 9 uzimalo je hormonske primjeniti između 5 i 13 mjeseci nakon prve doze. Ako se druga doza cjepiva odgovarajuće mjere zaštite kako bi se izbjegle ozljede prilikom nesvjestice. kontraceptive tijekom razdoblja cijepljenja u kliničkim ispitivanjima. Čini se primjenjuje nakon manje od 5 mjeseci od primjene prve doze, uvijek se mora Cijepljenje treba odgoditi u osoba koje boluju od teške, akutne febrilne da primjena hormonskih kontraceptiva nije utjecala na specifični imunološki bolesti. Međutim, prisutnost manje infekcije, kao što je blaga infekcija primijeniti i treća doza cjepiva. odgovor na tipove virusa u cjepivu Gardasil® 9. Gardasil® 9 se može primijeniti prema rasporedu za 3 doze (0, 2, 6 mjeseci). gornjeg dijela dišnog sustava ili subfebrilna tjelesna temperatura, nisu Drugu dozu treba primijeniti najmanje mjesec dana nakon prve doze, a treću kontraindikacije za imunizaciju. NUSPOJAVE: Najčešće nuspojave opažene s cjepivom Gardasil® 9 bile su Kao i sa bilo kojim cjepivom, cijepljenje cjepivom Gardasil® 9 ne mora pružiti dozu treba primijeniti najmanje 3 mjeseca nakon druge doze. Sve tri doze reakcije na mjestu primjene injekcije (u 84,8% cijepljenih osoba unutar 5 zaštitu svima koji su primili cjepivo. Cjepivo će zaštititi samo od onih bolesti moraju se primijeniti unutar razdoblja od godine dana. dana nakon bilo kojeg posjeta zbog cijepljenja) i glavobolja (13,2% cijepljenih koje su uzrokovane tipovima HPV-a protiv kojih je cjepivo usmjereno. Stoga Pojedinci u dobi od 15 godina i stariji u vrijeme prve injekcije osoba unutar 15 dana nakon bilo kojeg posjeta zbog cijepljenja). Ove su treba nastaviti primjenjivati odgovarajuću zaštitu od spolno prenosivih bolesti. Gardasil® 9 teba primijeniti prema rasporedu za 3 doze (0, 2, 6 mjeseci). nuspojave obično bile blagog do umjerenog intenziteta. Drugu dozu treba primijeniti najmanje mjesec dana nakon prve doze, a treću Cjepivo je samo za profilaktičku primjenu i ne djeluje na aktivne HPV infekcije ili klinički razvijenu bolest. Nije utvrđeno da cjepivo ima terapijski učinak. NAČIN IZDAVANJA I PRIMJENE LIJEKA dozu treba primijeniti najmanje 3 mjeseca nakon druge doze. Sve tri doze Stoga ovo cjepivo nije indicirano za liječenje raka cerviksa, vulve, vagine ili Lijek se propisuje i izdaje na liječnički recept. Lijek se primjenjuje samo u moraju se primijeniti unutar razdoblja od godine dana. anusa, displastičkih lezija visokog stupnja na cerviksu, vulvi, vagini i anusu javnim zdravstvenim ustanovama od strane pravnih i fizičkih osoba koje Gardasil® 9 treba primijeniti sukladno službenim preporukama. ili genitalnih bradavica. Također nije namijenjeno sprječavanju progresije ® obavljaju zdravstvenu djelatnost. Preporučuje se da osobe koje prime prvu dozu cjepiva Gardasil 9 završe drugih, već postojećih lezija povezanih s HPV-om. Gardasil® 9 neće spriječiti ® cijepljenje sa cjepivom Gardasil 9. lezije uzrokovane tipom HPV-a koji je sadržan u cjepivu u osoba koje su u NOSITELJ ODOBRENJA ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET: MSD Nije ustanovljeno je li potrebna doza za docjepljivanje. vrijeme cijepljenja zaražene tim tipom HPV-a. Cijepljenje nije zamjena za ® VACCINS, 162 Avenue Jean Jaurès, 69007 Lyon, Francuska. Za Gardasil 9 nisu provedena ispitivanja koja koriste miješani režim primjene rutinski pregled cerviksa. Budući da nijedno cjepivo nije 100% učinkovito i da cjepiva (međusobno zamjenjivih) protiv HPV-a. Ispitanici koji su prethodno bili ® cijepljeni prema 3-doznom režimu kvadrivalentnog cjepiva protiv tipova 6, 11, Gardasil 9 neće pružiti zaštitu od svih tipova HPV-a ili infekcija HPV-om koje BROJ(EVI) ODOBRENJA ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET: 16 i 18 HPV-a (Gardasil ili Silgard), u daljnjem tekstu qHPV cjepivom, mogu su prisutne u vrijeme cijepljenja, rutinski pregled cerviksa i dalje je od ključne EU/1/15/1007/001, EU/1/15/1007/002, EU/1/15/1007/003. važnosti i treba ga provoditi u skladu s lokalnim preporukama. primiti 3 doze cjepiva Gardasil® 9. DATUM PRVOG ODOBRENJA: 10. lipnja 2015. Nema podataka o primjeni cjepiva Gardasil® 9 u osoba s narušenim Pedijatrijska populacija (djeca <9 godina) Sigurnost i djelotvornost cjepiva Gardasil® 9 u djece mlađe od 9 godina nisu imunološkim odgovorom. Sigurnost i imunogenost qHPV cjepiva ocijenjena DATUM REVIZIJE TEKSTA: 04/2019. je u osoba u dobi od 7 do 12 godina u kojih je potvrđena infekcija virusom ustanovljene. Nema dostupnih podataka. humane imunodeficijencije (HIV). Osobe s narušenim imunološkim odgovorom Detaljnije informacije o ovom lijeku dostupne su na internetskoj stranici Ženska populacija u dobi od ≥27 godina zbog primjene jake imunosupresivne terapije, genetskog oštećenja, ® Europske agencije za lijekove http://www.ema.europa.eu Sigurnost i djelotvornost cjepiva Gardasil 9 u žena u dobi od 27 godina i infekcije virusom humane imunodeficijencije (HIV) ili drugih uzroka možda starijih nisu ispitane. neće odgovoriti na cjepivo. Cjepivo se mora davati s oprezom osobama

Merck Sharp & Dohme d.o.o., Ivana Lučića 2a, 10000 Zagreb, Hrvatska, Tel. 01 6611 333, Faks 01 6611 350, www.msd.hr Napravljeno u Republici Hrvatskoj, rujanNOVINE 2019. HR-GSL-00010 EXP: 08/2021 LIJEČNIČKE 184 - studeni 2019.

100

Samo za zdravstvene djelatnike. Prije propisivanja molimo pročitajte zadnji odobreni Sažetak opisa svojstava lijeka i Uputu o lijeku za cjepivo Gardasil® 9 važeće u RH.

POLJAKOV SATIRIČKI KUTAK

STUPIDARIUM CROATICUM Što god uradio, liječnik je kriv!

Igor Berecki, dr. med.

Sudac liječniku: U oba slučaja ste krivi! U prvom ste prekršili zakon po kojem ste pacijenta morali liječiti prekovremeno, a u drugom zakon po kojem su vam prekovremeni sati zabranjeni. 184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

101

KAL ENDAR S TRUČNOG USAVRŠAVANJA

KRATICE

PRIJAVA KONGRESA, SIMPOZIJA I PREDAVANJA

AMZH Akademija medicinskih znanosti Hrvatske HAZU Hrvatska akademija znanosti i umjetnosti HD, genitiv HD-a Hrvatsko društvo HLK, genitiv HLK-a Hrvatska liječnička komora HLZ, genitiv HLZ-a Hrvatski liječnički zbor HZJZ Hrvatski zavod za javno zdravstvo NZJZ Nastavni zavod za javno zdravstvo KB Klinička bolnica KBC Klinički bolnički centar MEF, genitiv MEF-a Medicinski fakultet MZ Ministarstvo zdravlja RH OB Opća bolnica PZZ Primarna zdravstvena zaštita SB Specijalna bolnica

Molimo organizatore da stručne skupove prijavljuju putem on-line obrasca za prijavu skupa koji je dostupan na web stranici Hrvatske liječničke komore (www. hlk.hr – rubrika „Prijava stručnog skupa“).

STUDENI 7. znanstveni sastanak Tumori prostate HAZU, Razred za medicinske znanosti, Odbor za tumore i Udruga za unaprjeđenje hrvatske brahiterapije KBC Sestre milosrdnice Zagreb, 22.11.2019. Žuti mačak d.o.o., Sandra Šutić, mob.: 098/2572-470, e-mail: agencija@zutimacak.hr 1.000,00 kn Oštećenje sluha, da li smo danas uspješniji u liječenju nego ranije? HD za audiologiju i fonijatriju, HD za otorinolaringologiju i kirurgiju glave i vrata – sekcija za otologiju i neuro otologiju Zagreb, 22.11.2019. Doc.dr. Jakov Ajduk, prof. Višnja Grgić, tel.: 01/3787-430, e-mail: jakov.ajduk@gmail.com Osnovne i napredne mjere održavanja života OB Karlovac Karlovac, 22.11.2019. Dr. Tihana Miculinić, mob.: 091/7291-878 Personalizirana medicina MEF Sveučilišta Jurja Dobrile u Puli Rovinj, 22.11.2019. Prof.dr.sc. Damir Vrbanec, mob.: 098/809-587, e-mail: dvrbanec@unipu.hr Jednodnevna međusektorska edukacija o problemu nasilja nad ženama i femicidu Ženska soba – Centar za seksualna prava Zagreb, 22.11.2019. Maja Mamula, tel.: 01/6119-174, mob.: 091/6161-222, e-mail: zenska.soba@zenskasoba.hr Dijete sa solidnim malignim tumorom Klinika za dječje bolesti Zagreb, MEF Sveučilišta u Zagrebu Zagreb, 22.11.2019. Dr. Filip Jadrijević-Cvrlje, mob.: 09174600-345, e-mail: filip.jadrijevic@kdb.hr 350,00 kn

102

Za sva pitanja vezana uz ispunjavanje on-line obrasca i pristup informatičkoj aplikaciji stručnog usavršavanja, možete se obratiti u Komoru, gđi Fulvii Akrap, na broj telefona: 01/4500 843, u uredovno vrijeme od 8,00 – 16,00 sati, ili na e-mail: fulvia. akrap@hlk.hr Za objavu obavijesti o održavanju stručnih skupova u Kalendaru stručnog usavršavanja „Liječničkih novina“, molimo organizatore da nam dostave sljedeće podatke: naziv skupa, naziv organizatora, mjesto, datum održavanja skupa, ime i prezime kontakt osobe, kontakt telefon, fax, e-mail i iznos kotizacije. Navedeni podaci dostavljaju se na e-mail: fulvia.akrap@hlk.hr. Uredništvo ne odgovara za podatke u ovom Kalendaru jer su tiskani onako kako su ih organizatori dostavili. Organizatori stručnih skupova koji se održavaju u Republici Hrvatskoj, mogu skupove prijaviti i Europskom udruženju liječnika specijalista (UEMS – Union Européenne des Medécins Spécialistes – European Union of Medical Specialists) radi međunarodne kategorizacije i bodovanja (European CME Credits, ECMECs). Uvjeti i način prijave kao i sve druge potrebne informacije o međunarodnoj akreditaciji skupova, dostupni su putem sljedećeg linka: http://www.uems.eu/uems-activities/accreditation/eaccme

Detaljan i dnevno ažuriran raspored stručnih skupova nalazi se na web stranici www.hlk.hr - „Raspored stručnih skupova“.

MRI Training Novartis Hrvatska d.o.o. Zagreb, 22.11.2019. Daria Jančinec, tel.: 01/6274-220, e-mail: daria.jancinec@novartis.com

85. dani dijabetologa HD za dijabetes i bolesti metabolizma HLZ-a Plitvice, 22.-24.11.2019. Doc.dr.sc. Dario Rahelić, e-mail: kongres@ati.hr 500,00 kn

Tribina „Etičnost u liječničkom radu sa psihijatrijskim bolesnicima“ HLK, Povjerenstvo za medicinsku etiku i deontologiju Čakovec, 22.11.2019. Prim.dr.sc. Ivan Žokalj, dr.med., mob.: 091/4570-028, e-mail: izokalj@gmail.com

Napredni tečaj peritonejska dijaliza HD za nefrologiju i dijalizu Zagreb, 23.11.2019. Dr. Karmela Altabas, mob.: 098/1649-992, e-mail: karmela. altabas@gmail.com

Zdravlje i zdravstvena zaštita 2015-2030 FUTUR Z HD za poslovnu etiku i zdravstvenu ekonomiku HLZ-a Opatija, 22.-23.11.2019. Dr. Rotim Željko, mob.: 098/227-468, e-mail: zezarotim@gmail.com 1.500,00/600,00 kn Tečaj za zdravstvene djelatnike o promicanju dojenja: Savjetovališta za djecu – prijatelj dojenja Fakultet za dentalnu medicinu i zdravstvo Osijek Osijek, 22.-23.11.2019. Maja Štimac, mob.: 098/799-188, e-mail: maja@stimac.org Škola hitne medicine – Modul 1, kardiocirkulacijski i respiracijski poremećaji HLZ, HD za hitnu medicinu Zagreb, 22.-23.11.2019. Snježana Posanić, tel.: 01/3712-359, e-mail: anestezija@kbsd.hr Dr.med., članovi HLZ, HDHM 600,00 kn; dr.med. koji nisu članovi HLZ HDHM 750,00 kn; Specijalisti članovi HLZ, HDHM 800,00 kn; Specijalisti koji nisu članovi HLZ HDHM 1.100,00 kn 4. simpozij „Mladi i mentalno zdravlje: Slušam te“ – Stres i sagorijevanje Grad Zagreb, Gradski ured za zdravstvo; DZ Zagreb zapad Zagreb, 22.-23.11.2019. Sandra Rukavina, Ivana Rončević, mob.: 091/3876-631, 098/556-334, e-mail: sandra.rukavina@dzz-zapad.hr

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

Influenca i pneumonija: Novosti 2019/20. HLZ, HD za infektivne bolesti Zagreb, 23.11.2019. Jasminka Blaha, mob.: 091/1871-952, e-mail: jblaha@bfm.hr EUS i ERCP iz perspektive OB Zadar Hrvatsko gastroenterološko društvo Zadar, 23.11.2019. Jasenka Duvnjak, tel.: 01/2442-398, e-mail: jduvnjak@hgd.hr Kratko obiteljsko savjetovanje 3.2.5. Salutogeneza – obrt za savjetovanje i druge usluge Zagreb, 23.11.2019. Božidar Popović, dr.med., mob.: 092/1602-920, e-mail: salutogeneza1@gmail.com 550,00 kn Nove spoznaje u dijagnostici i liječenju vrtoglavica Hrvatska udruga za neurorehabilitaciju i resetauracijsku neurologiju (HUNRN) Vukovar, 23.11.2019. Prof.prim.dr.sc. Silva Butković Soldo, tel.: 031/512-385, e-mail: sbutkovicsoldo@gmail.com 700,00 kn za specijaliste i više medicinske sestre, više fizoterapeute; 500,00 kn za specijalizante, medicinske sestre, znanstvene novake, liječnike opće medicine, fizioterapeute Novosti u oftalmologiji HD liječnika za kirurgiju katarakte i refraktivnu kirurgiju Zagreb, 23.11.2019. Prof. Iva Dekaris, dr.med., tel.: 01/7775-677, e-mail: tajnica@svjetlost.hr

Brza intubacija u slijedu Zavod za hitnu medicinu Karlovačke županije Karlovac, 25.11.2019. Miljenko Gvožđak, mob.: 095/3344-666, e-mail: nastavni-centar@zzhm-kz.hr 700,00 kn Inhibicija IL-17 i Janus kinaza u plak psorijazi, psorijatičnom artritisu i reumatoidnom artritisu Eli Lilly (Suisse) S.A. Predstavništvo u RH Osijek, 25.11.2019. Anto Barišić, tel.: 01/2350-999, e-mail: barisic_anto@lilly.com Prevencija tumora glave i vrat a- multidisciplinarni pristup Gradska liga protiv raka Osijek u suradnji sa HLZ Podružnica Osijek, Hrvatska udruga za bolesti glave i vrata Slavonije i Baranje Osijek, 25.11.2019. Nikola Kraljik, dr.med., mob.: 098/655-831, e-mail: nikola.kraljik@hotmail.com Put do održivog zapošljavanja osoba s invaliditetom Zavod za vještačenje, profesionalnu rehabilitaciju i zapošljavanje osoba s invaliditetom, ZOSI Zagreb, 25.-26.11.2019. Ana Kiseljak, mob.: 099/3762-396, e-mail: akiseljak@zosi.hr XXI. hrvatski poslijediplomski tečaj ginekološke kirurgije i endoskopije s međ.sud. HD za ginekološku endoskopiju HLZ-a Zagreb, 25.-29.11.2019. Dr. Zoran Pitner, mob.: 099/2845-555, e-mail: zoran.pitner@vz.t-com.hr 7.900,00 kn Ultrazvuk u ginekologiji i porodništvu Klinika za ginekologiju i porodništvo KB "Sveti Duh" Zagreb, 25.11.-20.12.2019. Biserka Milić, tel.: 01/3712-317, e-mail: bmilic@kbsd.hr 10.000,00 kn

2019. Interdisciplinarno područje KBC Sestre milosrdnice, Klinika za kožne i spolne bolesti Zagreb, 26.11.2019. Danijela Nordio, mag.oec., mob.: 099/2727-880, e-mail: danijela.nordio@kbcsm.hr Primjena otilonijevog bromida u liječenju sindroma iritabilnog crijeva Berlin-Chemie Menarini Hrvatska d.o.o. Koprivnica 26.11.2019. Maja Perković Pajk, mob.: 099/4909-483, e-mail: mperkovicpajk@berlin-chemie.com Javnozdravstveni dani: „Bilo kuda, mobitel svuda“ NZJZ Brodsko-posavske županije, Služba za zaštitu mentalnog zdravlja, prevenciju i izvanbolničko liječenje ovisnosti Nova Gradiška, 26.11.2019. Ivana Zovak, mag.psych, tel.: 035/363-308, e-mail: ovisnosting@gmail.com Kaskada osteoporotičnih prijeloma Amgen d.o.o. Osijek, 26.11.2019. Bernard Birtić, mob.: 091/4550-038, e-mail: bbirtic@gmail.com Primjena otilonijevog bromida u liječenju sindroma iritabilnog crijeva Berlin-Chemie Menarini Hrvatska d.o.o. Zagreb, 26.11.2019. Maja Perković Pajk, mob.: 099/4909-483, e-mail: mperkovicpajk@berlin-chemie.com Kako prepoznati bolesnika s migrenom kojem je potrebno profilaktičko liječenje? Novartis Hrvatska d.o.o. Split, 26.11.2019. Daria Jančinec, tel.: 01/6274-220, e-mail: daria.jancinec@novartis.com

Studeni – mjesec borbe protiv raka – 4. cjelina: „Stres, bol i tehnike opuštanja“ Liga protiv raka PGŽ Rijeka, 27.11.2019. Prim.dr.sc. Ira Pavlović-Ružić, dr.med., mob.: 091/2011-687, tel.: 051/338-091, e-mail: ira.pavlovic-ruzic@ri.t-com.hr

Primjena metformina u liječenju šećerne bolesti tipa 2 Berlin-Chemie Menarini Hrvatska d.o.o. Bjelovar, 28.11.2019. Anja Maričić, dr.med.vet., mob.: 099/7342-158, e-mail: amaricic@berlin-chemie.com

Tribina – Emocije i onkološke bolesti: istine i mitovi Gradsko društvo Crvenog križa Opatija, Klub žena Liburnije liječenih od raka dojke „Novi život“ Opatija, 27.11.2019. Vanja Moćan, mob.: 091/2273-000, e-mail: opatija@crvenikriz.eu

Integrirane usluge kroz međusektorsku suradnju Centar za rehabilitaciju Zagreb, Podružnica Sloboština Zagreb, 28.-29.11.2019. Mr.sc. Teodora Not, mob.: 099/6640-166, e-mail: simpozij.slobostina@crzagreb.hr 300,00 kn

Timski rad kardiologa i liječnika obiteljske medicine u liječenju bolesnika s kroničnim srčanim zatajivanjem – Titracijom do cilja Novartis Hrvatska d.o.o. Dubrovnik, 27.11.2019. Josipa Kodić, tel.: 01/6274-220, e-mail: josipa.kodic@novartis.com Primjena topičkog ketoprofena za simptomatsko ublažavanje reumatskih i traumatskih bolova Berlin-Chemie Menarini Hrvatska d.o.o. Rovinj, 27.11.2019. Anja Maričić, dr.med.vet., mob.: 099/4382-349, e-mail: amaricic@berlin-chemie.com Cefalosporini – učinkovita obrana od infekcija Alkaloid d.o.o. Osijek, 27.11.2019. Dino Došenović, tel.: 01/6311-920, e-mail: dino.dosenovic@alkaloid.hr Kardiovaskularna rehabilitacija Hrvatski zavod za hitnu medicinu Hvar, Vis, Trilj, Vrlika, Korčula, Vela Luka, Slunj, Vojnić, Ogulin - 28.11.2019. Jagoda Madunić, tel.: 01/5496-086, e-mail: jagoda.madunic@hzhm.hr

Timski rad kardiologa i liječnika obiteljske medicine u liječenju bolesnika s kroničnim srčanim zatajivanjem – Titracijom do cilja Novartis Hrvatska d.o.o. Vinkovci, 26.11.2019. Josipa Kodić, tel.: 01/6274-220, e-mail: josipa.kodic@novartis.com

Edukacijska vježba obnove znanja i vještina za dispečere medicinske prijavno-dojavne jedinice Zavod za hitnu medicinu Osječko-baranjske županije Osijek, 28.11.2019. Valentina Koloda, mob.: 097/6989-527, e-mail: valentina.koloda@zzhm-obz.hr

Cefalosporini – učinkovita obrana od infekcija Alkaloid d.o.o. Slavonski Brod, 26.11.2019. Dino Došenović, tel.: 01/6311-920, e-mail: dino.dosenovic@alkaloid.hr

Inhibicija IL-17 i Janus kinaza u plak psorijazi, psorijatičnom artritisu i reumatoidnom artritisu Eli Lilly (Suisse) S.A. Predstavništvo u RH Zagreb, 28.11.2019. Anto Barišić, tel.: 01/2350-999, e-mail: barisic_anto@lilly.com

Kirurško liječenje hrkanja i Opstrukcijske apneje u spavanju AMZH Zagreb, 27.11.2019. Carmen Ciberlin, tel.: 01/4828-662, e-mail: amzh@zg.t-com.hr

Radionica –AME procjena mentalnog zdravlja HD zrakoplovne medicine HLZ-a Zagreb, 28.11.2019. Dr. Mirko Karačić, mob.: 091/7870-060, e-mail: drmkaracic@gmail.com

Uloga zdravstvenih djelatnika u provedbi smjernica Metadonske terapije Alkaloid d.o.o. Zagreb, 27.11.2019. Marin Brkić, tel.: 01/6311-920, e-mail: marin.brkic@alkaloid.hr

Radionica „Školska fobija“ Centar za djecu, adolescente i roditelje Zagreb, 28.11.2019. Moment events d.o.o., Veronika Jurić, mob.: 098/594-281, e-mail: veronika.juric@moment.hr 450,00/550,00 kn

HDPMU predavanje: Tjelesna aktivnost i zdravlje mozga HD za prevenciju moždanog udara Zagreb, 27.11.2019. Doc.dr.sc. Hrvoje Budinčević, mob.: 091/3712-310, e-mail: info@mozdaniudar.hr

Suradnjom onkologa, liječnika obiteljske medicine i farmaceuta do boljih ishoda liječenja Mylan Hrvatska d.o.o. Slavonski Brod, 28.11.2019. Ivana Ilijaš Lasić, mob.: 091/2333-065, e-mail: ivana.ilijas_lasic@mylan.com

Kako liječiti kroničnu vensku insuficijenciju kroz cijelu godinu Servier Pharma d.o.o. Zabok, 27.11.2019. Mirjana Golenja, mob.: 091/6551-556, e-mail: mirjana.golenja@servier.com

Bihevioralni pristup kod problema spavanja Centar za rehabilitaciju Zagreb, Podružnica Sloboština Zagreb, 28.11.2019. Teodora Not, mob.: 099/6640-166, e-mail: simpozij. slobostina@crzagreb.hr 400,00 kn

5th EAP course Oropharyngeal dyshagia diagnosis and treatment KBC Zagreb, Klinika za bolesti uha, nosa i grla i kirurgiju glave i vrata Zagreb, 28.11.-01.12.2019. Doc.dr.sc. Ana Đanić Hadžibegović, mob.: 091/5231-961, e-mail: ana_djanic@yahoo.com 220,00 EUR XX. simpozij Hrvatskog društva za ginekološku endoskopiju HLZ-a: Kontroverze u minimalno invazivnoj ginekološkoj kirurgiji: Robotika u ginekologiji HD za ginekološku endoskopiju HLZ-a Zagreb, 29.11.2019. Dr. Zoran Pitner, mob.: 099/2845-555, e-mail: zoran.pitner@vz.t-com.hr Polaznici tečaja ne plaćaju kotizaciju; Specijalisti 700,00 kn; Specijalizanti 500,00 kn Rascjepi nosa i usne – načini liječenja i rahabilitacije KB Osijek, Klinika za otorinolaringologiju i kirurgiju glave i vrata, MEF Sveučilišta u Osijeku, Hrvatsko logopedsko društvo, Zavod za maksilofacijalnu i oralnu kirurgiju Osijek, 29.11.2019. Dr.sc. Ljiljana Širić, tel.: 031/512-402, e-mail: klinika.za.orl@gmail.com 3. simpozij - Radiologija u hitnoj kliničkoj praksi Hrvatsko neuroradiološko društvo HLZ-a Zagreb, 29.11.2019. Bantel Travel Lufthansa City Centar, Natalija Dumičić, tel.: 01/3907-283, e-mail: natalija@lcc-banteltravel.com.hr Specijalisti 1.085,00 kn, specijalizante 685,00 kn, liječnike obiteljske medicine 885,00 kn, studente 335,00 kn, radiološke tehnologe 485,00 kn te umirovljene liječnike 335,00 kn Neurogene orofaringealne disfagije – nove spoznaje HD za EEG i kliničku neurofiziologiju HLZ Zagreb, 29.11.2019. Dinah Vodanović, mob.: 091/2520-458, e-mail: dinahvodanovic@gmail.com 400,00 kn Simpozij u povodu dana AIDS-a HLZ, HD za infektivne bolesti Zagreb, 29.11.2019. Jasminka Blaha, mob.: 091/1871-952, e-mail: jblaha@bfm.hr Rijetke bolesti danas srcem za rijetke Klinika za dječje bolesti Zagreb Zagreb, 29.11.2019. Snježana Fusić, mag.med.techn., mob.: 091/4600-796, e-mail: snjezana.fusic@kdb.hr 1. Slovensko-hrvatski skup pedijatrijske nefrologije Prof.dr.sc. Danko Milošević Bled, Slovenija, 29.11.2019. Prof.dr.sc. Danko Milošević, mob.: 092/4922-685, e-mail: danko.milosevic@zg.t-com.hr

Nove spoznaje ranog otkrivanja i liječenja kroničnih bolesti u muškaraca Međunarodna interdisciplinarna udruga za kronične bolesti Samobor, 29.-30.11.2019. Anja Gačina, mob.: 098/1765-498, e-mail: udrugakronicnebolesti@gmail.com 500,00 kn; 250,00 kn specijalizanti 11. skup mladih liječnika Udruga Mediteraneo Zagreb, 29.-30.11.2019. Dr. Marko Milić, mob.: 097/7263-064, e-mail: milichmarko@gmail.com 340,00 kn Kardiovaskularni kontinuum - novosti u prevenciji, dijagnostici i liječenju Udruga za promicanje i očuvanje zdravlja „Zdrav i sretan“ Kaštel Lukšić, 30.11.2019. Doc.dr.sc. Duška Glavaš, mob.: 091/5345-088, e-mail: duska.glavas@gmail.com Tumori probavnog sustava – što je novo? Hrvatsko gastroenterološko društvo Opatija, 30.11.2019. Jasenka Duvnjak, tel.: 01/2442-398, e-mail: jduvnjak@hgd.hr Radionica – Noga glavu čuva Hrvatska endovaskularna inicijativa Pula, 30.11.2019. Moment events d.o.o., Veronika Jurić, mob.: 098/594-281, e-mail: veronika.juric@moment.hr 1.650,00 kn Tečaj kardiopulmonalne reanimacije HLZ, Podružnica Slavonski Brod, OB Slavonski Brod Slavonski Brod, 30.11.2019. Dr.sc. Mario Blekić, dr.med., mob.: 095/9077-354, e-mail: blekic1978@yahoo.com MIPS educational course – Contemporary Approaches to Urogynecology, Pelveoperineology and Female Urogenital Reconstructive Surgery 3rd Mediterranean Meeting on Pelvic Surgery and Pelveoperineology HD za ginekološku endoskopiju HLZ-a Zagreb, 30.11.-02.12.2019. O-tours, Maja Kopić, mob.: 099/2655-011, e-mail: maja.kopic@otours.hr 1.500,00 kn specijalisti; 750,00 kn specijalizanti

PROSINAC

Optimizacija terapije kućnog liječenja hemofiličara Swedish Orphan Biovitrum s.r.o. Split, 02.12.2019. Božo Odak, mob.: 091/6191-467, e-mail: bozo.odak@sobi.com Vildagliptin u ordinaciji liječnika obiteljske medicine Sandoz d.o.o. Split, 02.12.2019. Barbara Barač, tel.: 01/2353-111, e-mail: barbara.barac@sandoz.com Fiberoptička bronhoskopija u jedinici intenzivnog liječenja Specijalna bolnica Radiochirurgia Sveta Nedjelja, 02.-03.12.2019. Doc.dr.sc. Maja Karaman Ilić, prim.dr.med., mob.: 098/474-785, e-mail: majakilic1@gmail.com Urka d.o.o., Dražen Erceg, tel.: 01/4827-280, e-mail: drazena.erceg@perfectmeeting.hr 1.200,00 kn specijalisti; 700,00 kn specijalizanti

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

103

KAL ENDAR S TRUČNOG USAVRŠAVANJA Edukacijske vježbe obnove znanja za doktore medicine izvanbolničke hitne medicinske službe Zavod za hitnu medicinu Splitsko-dalmatinske županije Split, 02.-03.12.2019. Dr. Radmila Majhen Ujević, mob.: 098/9480-943, e-mail: rujevic2@gmail.com

Gripa i cijepljenje Hrvatski zavod za hitnu medicinu Zagreb, Supetar, Lastovo, Mljet, Metković, Rab, Mali Lošinj, Cres, Ozalj, Duga Resa – 05.12.2019. Jagoda Madunić, tel.: 01/5496-086, e-mail: jagoda.madunic@hzhm.hr

Dijagnosticiranje i liječenje bolesti kose i vlasišta u ambulanti obiteljske medicine Thalassotherapia Opatija Opatija, 03.12.2019. Tea Rosović, dr.med., tel.: 051/202-696, e-mail: tearosovic@gmail.com 350,00 kn

Zagreb International Medical Summit (ZIMS) Europska Medicinska Studentska Asocijacija (EMSA) Zagreb Zagreb, 05.-08.12.2019. Marija Pierobon, mob.: 091/5850-329, e-mail: andmatijevic97@gmail.com 250,00 kn (hrvatski polaznici); 50,00 EUR (strani polaznici)

Seminari iz gastrointestinalne endoskopije – dio 8: Kontrola kvalitete u endoskopiji Hrvatsko gastroenterološko društvo Zagreb, 03.12.2019. Jasenka Duvnjak, tel.: 01/2442-398, e-mail: jduvnjak@hgd.hr Prva stručna konferencija „Važnost zdravstvenog odgoja u očuvanju i unapređenju zdravlja“ Odjel za prirodne i zdravstvene studije Sveučilišta Jurja Dobrile u Puli Pula, 03.12.2019. Izv.prof.dr.sc. Željko Jovanović, dr.med., mob.: 098/329-495, zeljko.jovanovic@unipu.hr Sveobuhvatan pristup liječenju visokorizičnih kardiovaskularnih bolesnika Servier Pharma d.o.o. Pula, 03.12.2019. Lara Radošević, mob.: 099/2648-436, e-mail: lara.radosevic@servier.com Sveobuhvatni pristup liječenju bolesnika s dislipidemijom i hipertenzijom Servier Pharma d.o.o. Rijeka, 04.12.2019. Ziad Matta, mob.: 091/6551-529, e-mail: margareta.karlovic@servier.com Multidisciplinarni pristup liječenju akutne boli Berlin-Chemie Menarini Hrvatska d.o.o. Bjelovar, 04.12.2019. Anja Maričić, dr.med.vet., mob.: 099/7342-158, e-mail: amaricic@berlin-chemie.com Suvremeni pristup zbrinjavanju kroničnih rana Safetac tehnologijom Molnlycke Health Care Adria d.o.o. Delnice, 04.12.2019. Branka Margetić Medaković, mob.: 091/1881-660, e-mail: branka.margetic-medakovic@molnlycke.com Dolazi li šećer isključivo na kraju? Sandoz d.o.o. Rijeka, 04.12.2019. Tamara Žic, tel.: 01/2353-111, e-mail: tamara.zic@sandoz.com European School of Pathology – Zagreb Edition 2019: Update in Urinary System and Male Genital Tract Pathology MEF Sveučilišta u Zagrebu, Zavod za patologiju Zagreb, 04.-06.12.2019. Tihana Regović Džombeta, mob.: 098/9372-013, e-mail: tihana.dzombeta@mef.hr 1.350,00 kn; 180,00 EUR Javnozdravstvene aktivnosti – jučer, danas, sutra Udruga narodnog zdravlja Andrija Štampar Velika, 05.12.2019. Štefanija Drežnjak, mob.: 098/899-285, e-mail: udrugastampar@gmail.com

104

Edukacijska vježba za dispečere medicinske prijavnodojavne jedinice Hrvatski zavod za hitnu medicinu Vodice, 05.-08.12.2019. Marija Štivičić, tel.:01/5496-080, e-mail: marija.stivicic@hzhm.hr Edukacijske vježbe za doktore medicine i medicinske sestre/tehničare izvanbolničke hitne medicinske službe Hrvatski zavod za hitnu medicinu Valpovo, 05.-08.12.2019. Marija Štivičić, tel.:01/5496-080, e-mail: marija.stivicic@hzhm.hr Edukacijske vježbe za doktore medicine i medicinske sestre/tehničare izvanbolničke hitne medicinske službe Hrvatski zavod za hitnu medicinu Valpovo, 05.-08.12.2019. Marija Štivičić, tel.: 01/5496-080, e-mail: marija.stivicic@hzhm.hr Edukacijske vježbe za dispečere medicinske prijavnodojavne jedinice Hrvatski zavod za hitnu medicinu Vodice, 05.-08.12.2019. Marija Štivičić, tel.: 01/5496-080, e-mail: marija.stivicic@hzhm.hr Hrvatski kongres jednodnevne kirurgije s međ.sud. HD za jednodnevnu kirurgiju HLZ-a Zagreb, 06.12.2019. Ana Bosak Vešić, mob.: 098/536-246, e-mail: anabosak@yahoo.com 1.000,00; 1.300,00; 1.500,00 kn Budi cool, ne budi bully Udruga narodnog zdravlja Andrija Štampar Pleternica, 06.12.2019. Štefanija Drežnjak, mob.: 098/899-285, e-mail: udrugastampar@gmail.com Izazovi i mogućnosti endosonografske dijagnostike Udruga narodnog zdravlja Andrija Štampar Požega, 06.12.2019. Štefanija Drežnjak, mob.: 098/899-285, e-mail: udrugastampar@gmail.com O raku prostate na drugačiji način Astellas d.o.o. Zagreb, 06.12.2019. Nataša Ilijaž, tel.: 00 386 30 611 811, e-mail: natasa.ilijaz@astellas.com Suvremena dijagnostika i liječenje Parkinsonove bolesti MEF Sveučilišta u Zagrebu Zagreb, 06.12.2019. Mr.sc. Mario Cvek, tel.: 01/4566-966, e-mail: mario.cvek@mef.hr 300,00 kn Pedijatrija danas 2019 – Mini simpozij – Umijeće uspješne komunikacije u pedijatrijskoj ordinaciji MEF Sveučilišta u Zagrebu, KBC Zagreb, Klinika za pedijatriju Zagreb, 06.12.2019.

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

Doc.dr.sc. Irena Senečić Čala, mob.: 098/237-237, e-mail: isenecic@yahoo.com 250,00 kn specijalisti; 150,00 kn specijalizanti; umirovljenici besplatno Godišnji sastanak HD za kliničku prehranu HLZ-a – Odabrane teme iz kliničke prehrane HD za kliničku prehranu HLZ Zagreb, 06.12.2019. Darija Vranešić Bender, tel.: 01/2367-730, e-mail: dvranesic@vitamini.hr 16. Prosinački simpozij „Dermatološka onkologija od ordinacije obiteljske medicine do dermatovenerološke klinike“ KBC Sestre milosrdnice, Klinika za kožne i spolne bolesti Zagreb, 06.12.2019. Danijela Nordio, mag.oec., mob.: 099/2727-880, e-mail: danijela.nordio@kbcsm.hr 500,00 kn za specijaliste; 200,00 kn za specijalizante Tečaj o dojenju za timove primarne zdravstvene zaštite MEF Sveučilišta u Splitu Split, 06.-07.12.2019. Dr. Zdenka Krsnik Katunarić, mob.: 098/287-778, e-mail: zdenka.kk@gmail.com Ultrazvuk u dijagnostici ranog oštećenja mozga Akademija za razvojnu rehabilitaciju Zagreb, 06.-07.12.2019. Silvija Philipps Reichherzer, mob.: 091/6677-643, e-mail: sreichherzer@gmail.com 1.500,00 kn 14. kongres Hrvatskog društva za maksilofacijalnu, plastičnu i rekonstrukcijsku kirurgiju glave i vrata HLZ, HD za maksilofacijalnu, plastičnu i rekonstrukcijsku kirurgiju glave i vrata Zagreb, 06.-07.12.2019. Prof.dr.sc. Ivica Lukšić, tel.: 01/2903-431, e-mail: luksic.ivica@gmail.com Btravel, Iva Šimunić, mob.: 091/3330-733, e-mail: iva.simunic@btravel.pro 1.200,00 kn specijalisti, 600,00 kn specijalizanti, do 30.10.2019.; 1.600,00 specijalisti, 800,00 kn specijalizanti, nakon 01.11.2019. Pedijatrija danas 2019 – Od šume informacija do stabla pedijatrijskog znanja MEF Sveučilišta u Zagrebu, KBC Zagreb, Klinika za pedijatriju Zagreb, 06.-07.12.2019. Doc.dr.sc. Irena Senečić Čala, mob.: 098/237-237, e-mail: isenecic@yahoo.com 800,00 kn specijalisti; 400,00 kn specijalizanti; umirovljenici besplatno 11. Štamparovi dani Udruga narodnog zdravlja Andrija Štampar Pleternica, 06.-08.12.2019. Deni Rkman, mob.: 099/4059-022, e-mail: udrugastampar@gmail.com 500,00 kn Akupunktura u liječenju boli HD za liječenje boli, HLZ Osijek, 06.-08.12.2019. Andrea Mršo, tel.: 031/511-502, e-mail: mrsoandrea385@gmail.com 3.500,00 kn II. kongres Hrvatskog društva za pelviperineologiju sa međ.sud. Poslijediplomski tečaj: Zdjelično zdravlje HD za pelviperineologiju Donja Stubica, 06.-08.12.2019. Dr. Rajko Fureš, mob.: 098/251-966, e-mail: rajko.fures@kr.t-com.hr 1.250,00 kn za specijaliste; 1.000,00 kn za specijalizante

Tečaj naprednog održavanja života – ALS HD za reanimatologiju Ludbreg, 06.-08.12.2019. Anđela Simić, mob.: 091/5101-854, e-mail: andjela.simic.005@gmail.com 3.000,00/2.500,00 kn Gdje smo u neurologiji 2019? HD za neuroimunologiju i neurogenetiku Zagreb, 07.12.2019. Prof.dr.sc. Vanja Bašić Kes, mob.: 099/3103-058, e-mail: kesvanja@gmail.com Radionica – Noga glavu čuva Hrvatska endovaskularna inicijativa Slavonski Brod, 07.12.2019. Moment events d.o.o., Veronika Jurić, mob.: 098/594-281, e-mail: veronika.juric@moment.hr 1.650,00 kn Tečaj napredne dermatoskopije – odabrana područja KBC “Sestre milosrdnice“, Klinika za kožne i spolne bolesti Zagreb, 08.12.2019. Danijela Nordio, mag.oec., mob.: 099/2727-880, e-mail: dermatecajevi@gmail.com 1.500,00 kn specijalisti; 1.000,00 kn specijalizanti Fibromuscular Dysplasia HD za hipertenziju Zagreb, 09.12.2019. Doc.dr.sc. Živka Dika, mob.: 098/323-510, e-mail: zivkadika1@gmail.com Kako ranije otkriti infekciju HIV-om, virusnim hepatitisima i drugim spolno prenosivim bolestima (SPB) – izazov u liječničkoj ordinaciji HZJZ Zagreb, 09.12.2019. Prim. Tatjana Nemeth Blažić, dr.med., tel.: 01/4683-004, e-mail: tatjana.nemeth-blazic@hzjz.hr Edukacijske vježbe za doktore medicine izvanbolničke hitne medicinske službe Zavod za hitnu medicinu Splitsko-dalmatinske županije Split, 09.-12.12.2019. Dr. Radmila Majhen Ujević, mob.: 098/9480-943, e-mail: rujevic2@gmail.com Tečaj iz osnova muskuloskeletnog ultrazvuka KBC Sestre milosrdnice, Klinika za traumatologiju Zagreb, 09.-13.12.2019. Dr. Dina Miklić, mob.: 098/235-713, Vera Rakić-Eršek, mob.: 098/235-718, e-mail: dmiklic@hotmail.com 3.500,00 kn Lokalna i sistemska terapija kod androgene alopecije KBC Sestre milosrdnice, Klinika za kožne i spolne bolesti Zagreb, 10.12.2019. Danijela Nordio, mag.oec., mob.: 099/2727-880, e-mail: danijela.nordio@kbcsm.hr Gripa i cijepljenje Hrvatski zavod za hitnu medicinu Hvar, Vis, Trilj, Vrlika, Korčula, Vela Luka, Slunj, Vojnić, Ogulin – 10.12.2019. Jagoda Madunić, tel.: 01/5496-086, e-mail: jagoda.madunic@hzhm.hr Optimalno liječenje bolesnika s LUTS-om i PAMM-om Astellas d.o.o. Kopačevo, 10.12.2019. Domagoj Lazić, mob.: 099/6025-090, e-mail: domagoj.lazic@astellas.com 4. simpozij HLZ – HD za hitnu medicinu – Testiranje na mjestu gdje se bolesniku pruža skrb – POC HLZ, HDHM Zagreb, 10.12.2019. Snježana Posarić, tel.: 01/3712-359, e-mail: anestezija@kbsd.hr

2019. Uloga zdravstvenih djelatnika u provedbi smjernica Metadonske terapije Alkaloid d.o.o. Velika Gorica, 11.12.2019. Daniela Šćur, tel.: 01/6311-920, e-mail: daniela.karmelic@alkaloid.hr Uloga crijevnog mikrobioma kod nealkoholnog steatohepatitisa Hrvatski zavod za hitnu medicinu Pakrac, Vukovar, Požega, Karlovac, Sisak, Bjelovar, Vinkovci, Našice, Virovitica, Ogulin, Koprivnica, Knin, Čakovec, Zagreb – 12.12.2019. Jagoda Madunić, tel.: 01/5496-086, e-mail: jagoda. madunic@hzhm.hr Javnozdravstveni dani: „Moral i etika u psihijatriji. Zlouporaba psihijatrije u povijesti društva“ NZJZ Brodsko-posavske županije, Služba za zaštitu mentalnog zdravlja, prevenciju i izvanbolničko liječenje ovisnosti Nova Gradiška, 12.12.2019. Ivana Zovak, mag.psych, tel.: 035/363-308, e-mail: ovisnosting@gmail.com 2. međunarodni znanstveno-stručni skup Odjela za psihologiju Hrvatskog katoličkog sveučilišta s glavnom temom Mozak i um: promicanje dobrobiti pojedinca i zajednice Odjel za psihologiju, Hrvatsko katoličko sveučilište Zagreb, 12.-14.12.2019. Doc.dr.sc. Martina Knežević, mob.: 091/2811-979, e-mail: martina.knezevic@unicath.hr Za zaposlene: rana kotizacija 400,00 kn; kasna 550,00 kn; Studenti poslijediplomskih studija, vježbenici: rana 300,00 kn, kasna 400,00 kn Jod i jodna profilaksa Klinika za onkologiju i nuklearnu medicinu KBC Sestre milosrdnice Zagreb, 13.12.2019. Dr. Ivan Jakšić, mob.: 091/5257-717, e-mail: ivan.jaksic@kbcsm.hr 2. škola mamografskog pozicioniranja KBC Rijeka Rijeka, 13.-14.12.2019. Maja Karić, mob.: 091/4478-420, e-mail: maja.karic@uniri.hr 700,00 kn Obuka za obnavljanje znanja iz zrakoplovne medicine Hrvatska agencija za civilno zrakoplovstvo Zagreb, 13.-14.12.2019. Mr.sc. Zoran Lolić, dr.med., tel.: 01/2369-317, e-mail: aeromedical@ccaa.hr Osnove ultrazvuka u gastroenterologiji MEF Sveučilišta u Rijeci, Katedra za internu medicinu Rijeka, 13.-15.12.2019. Prof.dr.sc. Davor Štimac, tel.: 051/658-122, e-mail: davor.stimac@medri.uniri.hr 1.200,00 kn Osnovne mjere održavanja života uz upotrebu automatskog vanjskog defibrilatora HLZ, HD za hitnu medicinu Varaždin, 14.12.2019. Anđela Simić, mob.: 091/5101-854, e-mail: andjela.simic.005@gmail.com Vaskularni ultrazvuk abdomena HLZ, HD radiologa Split, 16.12.2019. Dr. Ana Marinović, tel.: 021/556-243, e-mail: marinovicana27@gmail.com

Javnozdravstveni dani: „Uloga sporta i tjelesnog vježbanja u liječenju osoba s psihičkim smetnjama“ NZJZ Brodsko-posavske županije, Služba za zaštitu mentalnog zdravlja, prevenciju i izvanbolničko liječenje ovisnosti Nova Gradiška, 17.12.2019. Ivana Zovak, mag.psych, tel.: 035/363-308, e-mail: ovisnosting@gmail.com Edukacijske vježbe za dispečere medicinske prijavno dojavne jedinice Zavod za hitnu medicinu Splitsko-dalmatinske županije Split, 17.-18.12.2019. Dr. Radmila Majhen Ujević, mob.: 098/9480-943, e-mail: rujevic2@gmail.com Edukacijske vježbe obnove znanja za dispečere medicinske prijavno dojavne jedinice Zavod za hitnu medicinu Splitsko-dalmatinske županije Split, 19.12.2019. Dr. Radmila Majhen Ujević, mob.: 098/9480-943, e-mail: rujevic2@gmail.com 24. simpozij Hrvatskog društva za regionalnu anesteziju i analgeziju – HLZ „Tehnike regionalne anestezije u kirurgiji dojke u jednodnevnoj kirurgiji“ HD za regionalnu anesteziju i analgeziju HLZ-a Zagreb, 21.12.2019. Prim.dr.sc. Dinko Bagatin, dr.med., tel.: 01/4648-120, mob.: 098/318-317, e-mail: katarina.sakic@bagatin.hr

2020. VELJAČA 6th Regional meeting of AACE International Chapters HD za dijabetes i bolesti metabolizma HLZ-a Opatija, 14.-16.02.2020. Doc.dr.sc. Dario Rahelić, e-mail: kongres@ati.hr 500,00 kn 6. hrvatski rinološki kongres s međ.sud. Hrvatsko rinološko društvo Zagreb, 25.-28.02.2020. Dr. Lana Kovač Bilić, mob.: 099/2262-355, e-mail: lana.k.bilic@gmail.com „Spektar putovanja“ d.o.o., Sanja Vukov Colić, Petra Miškulin Štefek, mob.: 098/228-613, tel.: 01/4862-613, e-mail: sanja.vukov-colic@spektar-holidays.hr Rana kot. (do 31.12.2019.) 1.100,00 kn; Kasnija kot. (do 01.02.2020.) 1.600,00 kn; Kasna kot.: 2.100,00 kn; Specijalizanti ne plaćaju kotizaciju

OŽUJAK

11. međunarodni kongres Društva nastavnika opće/ obiteljske medicine – Intervencije i vještine u obiteljskoj medicini Društvo nastavnika opće/obiteljske medicine Zagreb, 12.-15.03.2020. Doc.dr.sc. Jasna Vučak, tel.: 023/393-533, mob.: 098/272-787, faks: 023/393-533, e-mail: jasna@vucak@yahoo.com 1.800,00 kn

Deseti kongres Hrvatskog društva za neurovaskularne poremećaje Hrvatskog liječničkog zbora s međ.sud. HD za neurovaskularne poremećaje HLZ-a Zagreb, 19.-20.03.2020. Višnja Supanc, mob.: 099/3787-057, e-mail: visnjasupanc@inet.hr 9. hrvatski endokrinološki kongres Hrvatsko endokrinološko društvo HLZ-a Pula, 26.-29.03.2020. Prof.dr.sc. Milan Vrkljan, e-mail: kongres@ati.hr 500,00 kn

TRAVANJ XXVII. kongres obiteljske medicine Hrvatska udružba obiteljske medicine HUOM, Prim Cikac Tatjana Varaždin, 02.-04.04.2020. Horizont putnička agencija d.o.o., tel.: 042/395-111, e-mail: horizont@horizont-travel.hr rana kotizacija do 31.12.2019.; 1.600,00 kn – 01.01.-10.03.2020.; 1.840,00 kn od 11.03.2020.; kotizacija kongresa 2.000,00 VIII. hrvatski kongres fizikalne i rehabilitacijske medicine HD za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu HLZ-a Šibenik, 16.-19.04.2020. Conventus Credo d.o.o., tel.: 01/4854-696, e-mail: info@conventuscredo.hr https://krfm2020.conventuscredo.hr

SVIBANJ

4. hrvatski gerontološki i gerijatrijski kongres s međ.sud. HD za gerontologiju i gerijatriju HLZ-a, Ref. centar MZ RH za zaštitu zdravlja starijih osoba – Služba za javnozdravstvenu gerontologiju HZJZ „Dr. Andrija Štampar“ Opatija, 06.-09.05.2020. Stela Mravak, Dalma Sajko, Manuela Maltarić, Ante Nakić, tel.: 01/4696-153, 4696-164, ante.nakić@javnozdravstvena.gerontologija@stampar.hr www.stampar.hr/gerontologija Btravel d.o.o., Goran Grbić, mob.: 099/4926-679, tel.: 01/6661-151, e-mail: goran.grbic@btravel.pro, www.btravel.pro 11. kongres Koordinacije hrvatske obiteljske medicine Koordinacija hrvatske obiteljske medicine Šibenik, 21.-24.05.2020. Conventus Credo d.o.o., tel.: 01/4854-696, e-mail: info@conventuscredo.hr

RUJAN

10. EUROPAEDIATRICS – 10. europski kongres pedijatara i 14. kongres Hrvatskog pedijatrijskog društva HLZ-a i 13. kongres pedijatrijskog društva HUMS-a Hrvatsko pedijatrijsko društvo HLZ-a Zagreb, 03.-05.09.2020. Prof.dr.sc. Aida Mujkić, registration@europaediatrics2020.org 500,00 kn

SVEUČILIŠTE U SPLITU

P R A V N I FA K U LT E T objavljuje

NATJEČAJ ZA UPIS šeste generacije na poslijediplomski specijalistički studij „MEDICINSKO PRAVO“ u trajanju od četiri semestra (120 ECTS) u akademskoj godini 2019./2020. telefon: 021/393- 568 mobitel: 0913935006 e-mail medprav@pravst.hr www.pravst.hr

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

105

IZ KOMORE

flutikazonfuroat/umeklidinij/vilanterol

Jedina trojna terapija za liječenje KOPB*-a u jednoj inhalaciji jedanput na dan 1,**

106

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.

*KOPB, kronična opstruktivna plućna bolest TRELEGY ELLIPTA razvijen je u suradnji s društvom

SKRAĆENI SAŽETAK OPISA SVOJSTAVA LIJEKA

IZ KOMORE

HR-TRE-55-2019

Ovaj je lijek pod dodatnim praćenjem. Time se omogućuje brzo otkrivanje novih sigurnosnih informacija. Od zdravstvenih radnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu za ovaj lijek. Upute za prijavljivanje dostupne su na www.halmed.hr. NAZIV LIJEKA: TRELEGY ELLIPTA 92 mikrograma/55 mikrograma/22 mikrograma prašak inhalata, dozirani (flutikazonfuroat, umeklidinij, vilanterol). ** KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV: Jedna pojedinačna inhalacija osigurava isporučenu dozu (doza koja izlazi iz nastavka za usta) od 92 mikrograma flutikazonfuroata, 65 mikrograma umeklidinijeva bromida, što odgovara količini od 55 mikrograma umeklidinija, i 22 mikrograma vilanterola (u obliku trifenatata). To odgovara odmjerenoj dozi od 100 mikrograma flutikazonfuroata, 74,2 mikrograma umeklidinijeva bromida, što odgovara količini od 62,5 mikrograma umeklidinija, i 25 mikrograma vilanterola (u obliku trifenatata). TRELEGY ELLIPTA je kombinacija inhalacijskog kortikosteroida, dugodjelujućeg β2-agonista i dugodjelujućeg antagonista muskarinskih receptora (ICS/LABA/LAMA). TERAPIJSKE INDIKACIJE: terapija održavanja u odraslih bolesnika s umjerenom do teškom kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću (KOPB) koji nisu adekvatno liječeni kombinacijom inhalacijskog kortikosteroida i dugodjelujućeg β2-agonista ili kombinacijom dugodjelujućeg β2-agonista i dugodjelujućeg antagonista muskarinskih receptora. DOZIRANJE I NAČIN PRIMJENE: Odrasli: Preporučena i maksimalna doza je jedna inhalacija lijeka TRELEGY ELLIPTA od 92/55/22 mikrograma jedanput na dan, svaki dan u isto doba. Ako bolesnik propusti dozu, sljedeću dozu treba uzeti idući dan u uobičajeno vrijeme. Oštećenje jetrene funkcije: TRELEGY ELLIPTA treba primjenjivati uz oprez u bolesnika s umjerenim do teškim oštećenjem jetrene funkcije. Pedijatrijska populacija: Nema relevantne primjene lijeka u pedijatrijskoj populaciji (bolesnici mlađi od 18 godina) za indikaciju KOPB-a. Način primjene: TRELEGY ELLIPTA namijenjen je isključivo za inhaliranje. KONTRAINDIKACIJE: Preosjetljivost na djelatne tvari ili neku od pomoćnih tvari. POSEBNA UPOZORENJA I MJERE OPREZA: TRELEGY ELLIPTA ne smije se primjenjivati u bolesnika s astmom jer nije ispitivan u toj populaciji bolesnika. Nema kliničkih podataka koji bi poduprli primjenu lijeka za liječenje akutnih epizoda bronhospazma ili akutne egzacerbacije KOPB-a (npr. kao terapije za hitno ublažavanje simptoma). Pojačano korištenje kratkodjelujućih bronhodilatatora za ublažavanje simptoma može ukazivati na slabiju kontrolu bolesti. U slučaju pogoršanja KOPB-a potrebno je ponovno ocijeniti stanje bolesnika i režim liječenja KOPB-a. Bolesnici ne smiju prekinuti primjenu TRELEGY ELLIPTA bez liječničkog nadzora jer se simptomi mogu vratiti. Primjena lijeka TRELEGY ELLIPTA može uzrokovati paradoksalni bronhospazam praćen nastupom piskanja pri disanju i nedostatka zraka odmah nakon primjene, što može biti opasno po život. U tom slučaju potrebno je odmah prekinuti liječenje lijekom TRELEGY ELLIPTA, ocijeniti bolesnikovo stanje i po potrebi uvesti neku drugu terapiju. Nakon primjene antagonista muskarinskih receptora i simpatomimetika mogu nastupiti kardiovaskularni učinci poput srčanih aritmija, npr. fibrilacije atrija i tahikardije. Stoga lijek treba primjenjivati uz oprez u bolesnika s nestabilnom ili po život opasnom kardiovaskularnom bolešću. Bolesnike s umjerenim do teškim oštećenjem jetrene funkcije treba nadzirati zbog mogućih sistemskih nuspojava kortikosteroida. Ako bolesnik ima simptome kao što su zamagljen vid ili druge smetnje vida, treba razmotriti njegovo upućivanje oftalmologu radi ocjene mogućih uzroka, koji mogu uključivati kataraktu, glaukom ili rijetke bolesti poput centralne serozne korioretinopatije prijavljene nakon primjene sistemskih i topikalnih kortikosteroida. Lijek treba primjenjivati uz oprez u bolesnika s: konvulzivnim poremećajima, tireotoksikozom, neuobičajeno dobrim odgovorom na β2-adrenergičke agoniste, tuberkulozom pluća, kroničnim ili neliječenim infekcijama, glaukomom uskog kuta, retencijom mokraće. U bolesnika s KOPB-om koji su primali inhalacijske kortikosteroide zabilježeno je povećanje incidencije pneumonije, uključujući pneumoniju koja je zahtijevala hospitalizaciju. Agonisti β2-adrenergičkih receptora mogu u nekih bolesnika izazvati značajnu hipokalijemiju, koja može uzrokovati kardiovaskularne nuspojave. Potreban je oprez kada se TRELEGY ELLIPTA primjenjuje s drugim lijekovima koji također mogu uzrokovati hipokalijemiju. Agonisti β2-adrenergičkih receptora mogu izazvati prolaznu hiperglikemiju u nekih bolesnika. Nakon uvođenja lijeka TRELEGY ELLIPTA potrebno je pobliže nadzirati razine glukoze u plazmi u bolesnika sa šećernom bolešću. Bolesnici s rijetkim nasljednim poremećajima nepodnošenja galaktoze, nedostatka Lapp laktaze ili malapsorpcije glukoze i galaktoze ne smiju uzimati ovaj lijek. NUSPOJAVE: Često: pneumonija, infekcija gornjih dišnih putova, bronhitis, faringitis, rinitis, sinusitis, gripa, nazofaringitis, kandidijaza usne šupljine i grla, infekcija mokraćnih putova, glavobolja, kašalj, bol u usnoj šupljini i ždrijelu, konstipacija, artralgija, bol u leđima. Manje često: virusna infekcija dišnih putova, supraventrikularna tahiaritmija, tahikardija, fibrilacija atrija, disfonija, suha usta, frakture. NAČIN IZDAVANJA: u ljekarni, na recept. NOSITELJ ODOBRENJA ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET: GlaxoSmithKline Trading Services Limited, Currabinny, Co. Cork, Irska. BROJEVI ODOBRENJA ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET: EU/1/17/1236/001, EU/1/17/1236/002, EU/1/17/1236/003. DATUM REVIZIJE TEKSTA: 12/2018 Ovaj skraćeni sažetak sadrži bitne podatke o lijeku istovjetne onima iz Sažetka opisa svojstava lijeka, sukladno članku 15. Pravilnika o načinu oglašavanja o lijekovima („Narodne novine“ broj 43/2015). Prije propisivanja ovog lijeka molimo pročitajte zadnji odobreni Sažetak opisa svojstava lijeka i Uputu o lijeku, dostupne na www.ema.europa.eu. SAMO ZA ZDRAVSTVENE RADNIKE GSK zaštitni znakovi u vlasništvu su ili licencirani GSK grupi društava. Prilagođeno iz: 1. Sažetak opisa svojstava lijeka TRELEGY ELLIPTA 92 mikrograma/55 mikrograma/22 mikrograma prašak inhalata, dozirani. Ova informacija se odnosi na lijek koji se izdaje samo na recept i SAMO ZA ZDRAVSTVENE RADNIKE. Prije uporabe, molimo pogledajte cjelokupni Sažetak opisa svojstava lijeka dobiven od nositelja odobrenja te ga pažljivo pročitajte. Berlin-Chemie Menarini Hrvatska d.o.o. ne preporučuje korištenje ovog lijeka na drugi način nego što je opisano u Sažetku opisa svojstava lijeka. Datum pripreme materijala: 20.08.2019.

Berlin-Chemie Menarini Hrvatska d.o.o. Horvatova 80/A, 10020 Zagreb Tel.: 01 4821 361 www.berlin-chemie.hr

184 - studeni 2019. LIJEČNIČKE NOVINE

107

IZ KOMORE

108

LIJEČNIČKE NOVINE 184 - studeni 2019.