SAÚDE FÍSICA E SAÚDE PÚBLICA
UMA PERSPETIVA SOBRE PORTUGAL
Coordenação:
Ana Casaca | Bernardo Pinto | Daniela Costa
Duarte Pereira | João Pinto | Pedro Maciel Barbosa
Apoio Cient�co:
Saúde Física e Saúde Pública
Uma perspetiva sobre Portugal
COORDENAÇÃO: Ana Casaca
Bernardo Pinto
Daniela Costa
Duarte Pereira
João Pinto
Pedro Maciel Barbosa
Lidel – edições técnicas, lda. www.lidel.pt
Constantino Sakellarides
Apresentação
António M. F. Lopes
Introdução XVII
Ana Casaca, Bernardo Pinto, Daniela Costa, Duarte Pereira, João Pinto e Pedro Maciel Barbosa
Siglas, abreviaturas e acrónimos .............................................................................................
1. Determinantes em Saúde Física: qual o real valor das profissões na saúde das pessoas?
Saúde com Estória: Um diagnóstico e dois percursos de vida 2
Ana Casaca, Bernardo Pinto, Daniela Costa, Duarte Pereira, João Pinto e Pedro Maciel Barbosa
2. Carga de Doença e Morbilidade Associada à Saúde Física
Saúde com Estória: Um percurso de cuidados determinado pela condição de saúde 22
Ana Casaca, Bernardo Pinto, Daniela Costa, Duarte Pereira, João Pinto e Pedro Maciel Barbosa
Diogo Pires, Luís Gomes, Susana Tinoco Duarte e Eduardo Brazete Cruz
3. Promoção de Saúde e Atividade Física
Saúde com Estória: Atividade física como determinante da saúde familiar ... 54
Ana Casaca, Bernardo Pinto, Daniela Costa, Duarte Pereira, João Pinto e Pedro Maciel Barbosa
Fernando Ribeiro, José Lopes e Romeu Mendes
Paula Clara Santos, Diana Bernardo e Sofia Lopes
4. Cobertura Universal e Equidade no Acesso à Saúde Física e Fisioterapia
Saúde com Estória: A geografia, um importante determinante de iniquidade no acesso à saúde 92
Ana Casaca, Bernardo Pinto, Daniela Costa, Duarte Pereira, João Pinto e Pedro Maciel Barbosa
em Saúde Pública
Gustavo Tato Borges Perspetiva em Fisioterapia
Daniela Simões
5. Políticas de Saúde Física
Saúde com Estória: Do nível macro ao micro na definição das políticas de saúde física .........................................................................................................................
Ana Casaca, Bernardo Pinto, Daniela Costa, Duarte Pereira, João Pinto e Pedro Maciel Barbosa
Julian Perelman e Vera Martins Morgado
Nuno Cordeiro
6. Literacia em Saúde
Saúde com Estória: Podemos educar sobre saúde física? ......................................
Ana Casaca, Bernardo Pinto, Daniela Costa, Duarte Pereira, João Pinto e Pedro Maciel Barbosa
Perspetiva em Saúde Pública .............................................................................................
Educação e literacia em saúde na fisioterapia: um paradigma centrado na pessoa.
Cristina Vaz de Almeida e Mariana Fonseca
A Literacia em saúde física como estratégia de gestão multidisciplinar da doença oncológica 140
Vasco Fonseca
em Fisioterapia
Anabela Martins
Ana Casaca, Bernardo Pinto, Daniela Costa, Duarte Pereira, João Pinto e Pedro Maciel Barbosa
COORDENADORES/AUTORES
Ana Casaca
Fisioterapeuta; Mestre em Gestão da Saúde; Coordenadora do Núcleo de Fisioterapia dos Cuidados de Saúde Primários da Unidade Local de Saúde (ULS) Santa Maria; Colaboradora do Departamento da Qualidade da Direção-Geral da Saúde.
Bernardo Pinto
Fisioterapeuta; Mestre em Saúde Pública; Coordenador de Fisioterapia na Unidade de Medicina Física e Reabilitação da Clinigrande; Professor no Departamento de Fisioterapia da Escola Superior de Saúde (ESS) do Instituto Politécnico de Leiria; Secretário da International Organization of Public Health Physiotherapy.
Daniela Costa
Fisioterapeuta; Mestre em Fisioterapia Musculoesquelética; Doutorada em Saúde Pública; Investigadora pós-doutorada no Royal College of Surgeons in Ireland (RCSI) na University of Medicine and Health Sciences, Dublin, Irlanda; Membro Integrado do Comprehensive Health Research Centre da NOVA Medical School | Faculdade de Ciências Médicas da Universidade NOVA de Lisboa.
Duarte Pereira
Fisioterapeuta; Mestre e Doutor em Saúde Pública; Coordenador do Departamento de Fisioterapia na ESS de Santa Maria; Investigador na Unidade de Investigação RISE-Health; Sócio-Gerente da Purafisio | Unidade de Fisioterapia Diferenciada.
João Pinto
Fisioterapeuta; Mestre em Saúde Pública; Pós-Graduado em Economia e Gestão da saúde; Fisioterapeuta na Santa Casa da Misericórdia de Lisboa.
Pedro Maciel Barbosa
Fisioterapeuta; Doutor em Saúde Pública; Subcoordenador de Fisioterapia dos Cuidados de Saúde Primários da ULS de Matosinhos, EPE; Professor Adjunto Convidado do Departamento Fisioterapia na ESS do Instituto Politécnico do Porto; Perito em grupos técnicos do Ministério da Saúde e Direção-Geral da Saúde.
AUTORES
Anabela Correia Martins
Fisioterapeuta; Professora Coordenadora na Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Politécnico de Coimbra, Unidade Científico-Pedagógica de Fisioterapia; Investigadora no H&TRC – Health and Technology Research Center, na área do envelhecimento ativo e prevenção de quedas.
Cristina Vaz de Almeida
Professora Doutora; Investigadora no Instituto Superior de Ciências Sociais e Políticas – Centro de Administração e Políticas Públicas (ISCP-CAPP) da Universidade de Lisboa; Presidente da Sociedade Portuguesa de Literacia em Saúde; Fundadora e Presidente da Sociedade Portuguesa de Literacia em Saúde; Diretora da Pós-Graduação em Literacia em Saúde na Prática no ISPA; Consultora de vários projetos europeus e nacionais; Consultora do Plano Nacional de Literacia em Saúde e Ciência do Comportamento 2023-2030.
Daniela Simões
Fisioterapeuta; Mestre em Epidemiologia e Doutorada em Saúde Pública; Professora Coordenadora e vogal do Conselho de Direção da ESS de Santa Maria; Investigadora Integrada da Unidade de Investigação em Epidemiologia, Laboratório para a Investigação Integrativa e Translacional em Saúde Populacional (EPIUnit/ ITR); Membro da Comissão Técnica de Admissão da Ordem dos Fisioterapeutas.
Diana Bernardo Fisioterapeuta; Mestre em Fisioterapia Cardiorrespiratória; Doutorada em Fisioterapia; Professora Adjunta na ESS do Instituto Politécnico de Bragança; Investigadora Integrada do LiveWell Research Center for Active Living and Wellbeing.
Diogo Pires
Fisioterapeuta; Mestre em Fisioterapia em Condições Musculoesquelética; Doutorado em Saúde Pública; Professor Adjunto do Departamento de Fisioterapia da ESS do Instituto Politécnico de Setúbal; Investigador Integrado do Comprehensive Health Research Center da NOVA Medical School | Faculdade de Ciências Médicas da Universidade NOVA de Lisboa.
Eduardo Brazete Cruz
Professor Coordenador do Departamento de Fisioterapia da ESS do Instituto Politécnico de Setúbal; Investigador Integrado do Comprehensive Health Research Center da NOVA Medical School | Faculdade de Ciências Médicas da Universidade NOVA de Lisboa.
Fernando Ribeiro
Professor Coordenador com Agregação na ESS da Universidade de Aveiro; Investigador no Instituto de Biomedicina da Universidade de Aveiro.
Gustavo Tato Borges
Delegado de Saúde Regional do Norte da Direção-Geral da Saúde; Mestre em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.
José Lopes
Fisioterapeuta no Espaço P; Mestre em Atividade Física, Exercício e Saúde; Doutorando em Ciências do Desporto na Faculdade de Desporto da Universidade do Porto; Professor Assistente Convidado na ESS da Universidade de Aveiro.
Julian Perelman
Professor Catedrático da Escola Nacional de Saúde Pública (Universidade Nova de Lisboa); Membro do Comprehensive Health Research Center (CHRC – Universidade Nova de Lisboa); Membro da Comissão Executiva da Comissão de Avaliação de Tecnologias de Saúde (CATS), INFARMED, IP.
Luís Antunes Gomes
Fisioterapeuta; Professor Adjunto do Departamento de Fisioterapia da ESS do Instituto Politécnico de Setúbal; Investigador Integrado do Comprehensive Health Research Center da NOVA Medical School | Faculdade de Ciências Médicas da Universidade NOVA de Lisboa.
Mariana Miguel Santos Fonseca
Fisioterapeuta; Mestre em Promoção da Saúde pela Escola Nacional de Saúde Pública; Vice-Presidente da Sociedade Portuguesa de Literacia em Saúde.
Monserrat Conde
Investigadora no Nuffield Department of Primary Care Health Sciences, University of Oxford; Colíder do Cochrane Global Ageing Thematic Group.
Nuno Cordeiro
Professor Coordenador na ESS Dr. Lopes Dias, do Instituto Politécnico de Castelo Branco; Presidente do Conselho Científico e Investigador na Unidade de Investigação Interdisciplinar – Comunidades Envelhecidas Funcionais (Age.Comm); Coordenador do Gabinete de Estudos Prospetiva e Planeamento da Ordem dos Fisioterapeutas.
Paula Clara Santos Fisioterapeuta; Professora Coordenadora com Agregação na ESS do Politécnico do Porto (E2S|PP); Coordenadora do Mestrado de Fisioterapia da E2S|PP; Coordenadora da Opção de Mestrado em Saúde da Mulher e Pavimento Pélvico.
Raquel Lucas
Investigadora Principal no Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto.
Romeu Mendes
Médico Especialista em Saúde Pública na ULS de Trás-os-Montes e Alto Douro; Coordenador do programa “Diabetes em Movimento” da Direção-Geral da Saúde; Investigador no Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto; Professor Auxiliar Convidado na Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro e na Universidade de Aveiro.
Sofia Lopes
Fisioterapeuta; Mestre em Bioética; Doutorada em Fisioterapia; Professora Adjunta Principal da Escola Superior de Tecnologias da Saúde do Tâmega e Sousa do Instituto Politécnico de Saúde do Norte, CESPU; Professora Adjunta Convidada da ESS do Politécnico do Porto; Investigadora Integrada da Unidade H²M – Unidade de Investigação em Saúde e Movimento Humano do Instituto Politécnico de Saúde do Norte, CESPU; Investigadora Colaboradora no Centro de Investigação em Reabilitação (CIR) da ESS do Instituto Politécnico do Porto; Vice-Presidente da Comissão de Ética do
IPSN; Membro do Grupo de Trabalho sobre Fisioterapia na Saúde Ocupacional e Ergonomia da Ordem dos Fisioterapeutas.
Susana Tinoco Duarte
Professora Adjunta do Departamento de Fisioterapia da ESS do Instituto Politécnico de Setúbal; Investigadora Integrada do Comprehensive Health Research Center da NOVA Medical School | Faculdade de Ciências Médicas da Universidade NOVA de Lisboa.
Teresa Leão
Médica Especialista em Saúde Pública; Professora Auxiliar na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; Investigadora no Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto.
Vasco Fonseca
Médico Oncologista; Membro da International Society of Geriatric Oncology (SIOG); Grupo de Literacia em Saúde e Cancro da Sociedade Portuguesa da Literacia em Saúde.
Vera Martins Morgado
Mestre em Fisioterapia Musculoesquelética pela ESS do Instituto Politécnico de Setúbal; Bolseira de investigação em Prescrição Social e doutoranda em Saúde Pública Global na Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade NOVA de Lisboa; Assistente Convidada do Departamento de Fisioterapia na ESS do Politécnico de Setúbal; Membro integrado do Comprehensive Health Research Center da Universidade NOVA de Lisboa.
Víctor Ramos
Médico Especialista em Medicina Geral e Familiar, com pós-graduações em Saúde Pública e em Educação Médica; Docente Convidado na Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade NOVA de Lisboa e na Universidade de Évora; Presidente do Conselho Nacional de Saúde no mandato 2023-2027.
1. PORTUgUESES E O ExERCíCiO fíSiCO
Os portugueses estão entre os cidadãos da União Europeia que mais se afastam dos padrões de um exercício físico virtuoso – definidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS) –, fazendo melhor só do que Malta, Bulgária e Roménia (entre 27 países). Muito preocupante é o facto de este afastamento acontecer desde a adolescência. Isto não pode deixar de ser notícia! Insistentemente. Insistentemente, tendo de se traduzir numa meta de superação obrigatória em todos os “planos de saúde” do país. Interessando as famílias, as unidades e centros de saúde, as escolas, os locais de trabalho, as autarquias locais e a associações cívicas e recreativas – todos.
Não existe dúvida alguma sobre a relevância do exercício físico para a saúde das pessoas, e o “tratamento” indicado para a falta de exercício físico suficiente é obvio e pode fazer-se a preço módicos.
2. SAúDE é mOvimENTO
Há que preservar a saúde física, desfrutando de uma mobilidade com prazer, sem sofrimento. Recuperá-la, quando perdida, é essencial para o bem-estar de pessoas e comunidades. E como é bom poder andar em comunidades/cidades pensadas para esse efeito – walkable! Cidades “verdes” não só em desvios para parques e jardins apaziguadores, mas também nos percursos habituais do dia a dia. Percursos verdes, para todos, que proporcionem exercício físico, bem-estar e segurança, subjetiva e objetivamente.
Destas comunidades espera-se que sejam igualmente “cidades amigas dos mais velhos”, assim como dos mais incapacitados, sem obstáculos ao movimento de pessoas mais diminuídas e frágeis; que sejam inconformadas com os efeitos nocivos sobre a saúde do isolamento e da solidão, em todas as idades e entre as diferentes gerações e em movimentos humanos de interação e participação social intergeracional, ao longo do ciclo de vida.
3. mOvimENTO AO RiTmO DAS ExigêNCiAS DO bEm-ESTAR
O movimento, ou mesmo o exercício, pode rapidamente transformar-se, em certas circunstâncias, em massas musculares movendo-se num automatismo repetitivo, parte de um mundo sôfrego, obsessivo e inquieto; trepidante e impositivo. Aqui, faz sentido desacelerar e ouvir, atentamente, o elogio da lentidão.
Confrontar este “estado de mal-estar”, nas palavras do psiquiatra crítico e escritor Guillermo Rendueles, pode significar ter de superar “a escassez de vínculos serenos, procurando relações afetivas que proporcionem tranquilidade”.
Elucidativo, neste contexto, é também o pensamento da neurocientista catalã, Sara Teller, coautora do livro O Cérebro das Pessoas Felizes: “A última transformação significativa do cérebro humano ocorreu há 100 000 anos... Segue funcionando o mecanismo de «luta ou foge», que dispara a ansiedade graças à qual temos sobrevivido a todos os perigos... Como sobreviver numa sociedade sobre-estimulante, em que o alarme se ativa constantemente sem feras salvagens ou tribos inimigas à vista?”
4.
COm SENTiDO
O Caminho de Santiago, a norte da Península, percorrido habitualmente de nascente para poente, em direção a Finisterra – o fim da terra –, configura, simbolicamente, a jornada da vida, do nascimento à eternidade. Mas tem, também, um outro sentido. Nas palavras de Suso de Toro, escritor galego, o Caminho deve ser visto como um mito que nasceu para unir uma Europa culta: “(...) saber que somos uma nação de povos europeus, já não confessional, mas tecnológica, mas que precisa de valores, convicções e referencias simbólicas comuns. Não se trata de nos uniformizarmos. Trata-se de confluir num mesmo caminho.”
Caminhos que materializam uma ideia comum para a Europa, ora ameaçada.
A Europa comum, sobre a qual escreveu George Steiner, académico, ensaísta, filósofo (1929-2020): “Na Europa, que queremos preservar, caminhamos atravessando paisagens de «escala humana», com toponímias que recordam a nossa história e cultura. Encontramo-nos em cafés onde tricotamos ideários comuns. Somos, simultaneamente, filhos de Atenas (racionalidade) e de Jerusalém (fraternidade, noutros tempos). Com o sentido da tragédia, da possibilidade de um fim autoimposto.”
Ao que acrescenta Edgar Morin, antropólogo, sociólogo e filósofo, que completou agora, em 2025, 104 anos de idade: devemos partilhar um humanismo renascentista, ou seja, o respeito pela vida humana, a centralidade do cidadão e a reflexão crítica. Isto associado à racionalidade científica e desenvolvimento político, assim como à multi-identidade. Devemos mover-nos com sentido.
5.
mOvimENTO fAlhADO – CAiR!
Aproximadamente 1 em cada 6 cidadãos da UE, com mais de 70 anos, reportam terem caído nos últimos 6 meses. Também no conjunto da UE, na população de maiores de 70 anos, as quedas constituem a segunda causa de incapacitação. Só ligeiramente abaixo da inaptidão atribuída às demências e à doença de Parkinson. As quedas são um problema maior de saúde pública e não podem ser percebidas
mOvimENTO NUmA OUTRA DimENSãO: PEREgRiNAçõES COmO CAmiNhOS
como uma fatalidade. É imperioso preveni-las e tratar as suas consequências de forma atempada.
Deve-se alertar as pessoas – o maior risco de cair é já ter caído! De seguida, agir: fazer o “mapa do bairro”, assinalando os locais precisos onde as pessoas caem – calçadas escorregadias, passeios anormalmente altos, escadarias desiguais e incidentes num percurso de difícil visualização –, e atuar nesses locais.
É preciso distribuir às pessoas, pelo menos às com maior risco de queda, um manual legível sobre onde e como se cai em casa, e, sempre que possível, ir lá ver. Um manual, possivelmente, com uma capa tão estimulante como a de um exemplar brasileiro, onde se lê: “Cair de Maduro, Só Fruta”.
6. SAúDE, Um COmPROmiSSO
Todos os anos, o Parlamento aprova um Orçamento Geral do Estado (OGE) que contém expectativas – compromissos económicos (como o produto interno bruto –PIB) e financeiros (como o défice e a dívida nas contas públicas). Mas nenhum compromisso é referido relativamente ao bem-estar dos portugueses.
E, no entanto, em 31 de dezembro de 2024, o Parlamento aprovou também a Lei das Grandes Opções para 2024-2028. Lei, habitualmente, infeliz, uma vez que não é comum que alguém a referira, cita ou mostre conhecê-la. Esta versão das “Grandes Opções”, procura aproximar-se da lógica dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) da Organização das Nações Unidas (ONU). Neste sentido, inclui um conjunto assinalável de metas quantificadas, frequentemente extraídas dos múltiplos “planos” que habitam a administração pública portuguesa, também nos domínios do bem-estar e da saúde. Surpreendentemente pouco conhecidos no terreno. Por exemplo, subir no ranking mundial dos países relativamente ao índice de “felicidade” das suas populações; aumentar a expectativa de anos com saúde aos 65 anos; reduzir a taxa de “pobreza monetária”; reduzir a taxa de mortalidade prematura na população adulta. Assim como a meta, citando-a aqui de forma mais detalhada, de reduzir a prevalência de inatividade física da população portuguesa com 15 ou mais anos, estimada em 48,1% em 2019, em pelo menos 10% até 2030, como disposto na Estratégia Nacional de Luta Contra o Cancro 2021-2030.
Em relação a estas metas, importa chamar a atenção para dois aspetos particularmente relevantes: o primeiro, sobre a importância de adotar métricas como a de “anos de vida ajustados pela qualidade” ao longo de todo o ciclo de vida; o segundo, sobre o reconhecimento de que a identificação, definição e realização de metas de bem-estar ou saúde não se pode limitar a um exercício técnico-administrativo. É indispensável que constitua um amplo compromisso social, que envolva, desde o início, todos aqueles que são relevantes na sua identificação e fundamentação, realização, monitorização e avaliação, o que ainda não acontece.
7. SAúDE NA COmUNiDADE
Muito recentemente (julho de 2025), a Inglaterra publicou um plano para 10 anos destinado a desenvolver e transformar o seu serviço nacional de saúde (National Health Sevice – NHS): “Fit for the Future – A 10 years Health Plan for England”. A primeira prioridade do plano é a de passar o foco das políticas de saúde e dos hospitais para um novo conjunto de “neighbourhood health centres” (centros de saúde comunitários), sem deixar de valorizar os cuidados hospitalares, quando necessários. Centros de saúde não como uma “organização constritiva” das várias competências que alberga, mas antes um dispositivo colaborativo, centrado nas pessoas e na efetiva continuidade e integração das ações de promoção de saúde e prestação de cuidados de saúde à comunidade. Este é, seguramente, o centro de gravidade de qualquer verdadeiro serviço nacional de saúde, e não pode deixar de ser, também, o locus privilegiado da saúde física. Porém, para que isso verdadeiramente aconteça, é indispensável esclarecer o sentido e significado dessa colaboração, começando por distinguir a necessária coordenação dos cuidados prestados a uma pessoa ou a uma família da autonomia que cada competência profissional requer. Além disso, à semelhança do que acontece, por exemplo, na Finlândia e Noruega, os centros de saúde podem dinamizar intervenções em grupo que promovam exercício em fases de maior risco, para depois, no espírito da prescrição social, transferirem estas atividades para soluções comunitárias, com melhores garantias de sustentabilidade. São várias as situações comuns – diabetes, dor lombar, osteoartrose, risco de queda, saúde mental – que podem beneficiar desta abordagem.
8. Saúde FíSica e Saúde Pública é Um PASSO imPORTANTE NO CAmiNhO CERTO
Esta obra proporciona à saúde física o significado e relevância que requer na promoção da saúde e na prestação de cuidados de saúde de qualidade às nossas comunidades. Sem deixar de a situar, apropriadamente, na saúde pública do país e no conjunto do seu sistema de saúde. Na relação certa com todas as suas componentes.
A autoria, a cargo de múltiplas e variadas competências, reforça uma mensagem essencial: é possível articular uma conversação realmente construtiva entre aqueles que se dedicam aos diversos domínios relevantes:
• Estudo das doenças reumáticas e musculoesqueléticas e da carga de doença que veiculam;
• Prática da fisioterapia e reabilitação;
• Preocupação com o acesso aos cuidados de qualidade;
• Promoção da saúde e do exercício físico ao longo da vida;
• Visão conjunta dos determinantes da saúde;
• Literacia em saúde (LS), como uma contribuição significativa à centralidade das pessoas no sistema de saúde;
• Políticas de saúde que integrem, apropriadamente, a saúde física e a saúde pública.
Tenho como certo que esta obra suscitará outras iniciativas, no sentido de dar continuidade e reforçar este caminho.
Constantino Sakellarides Professor Catedrático Jubilado da Escola Nacional de Saúde Pública, Universidade Nova de Lisboa
APRESENTAÇÃO
fiSiOTERAPiA: UmA DimENSãO iNSEPARávEl DA SAúDE PúbliCA
O movimento funcional, e sem dor, é inerente ao conceito de saúde e à perceção individual do estado de saúde e de qualidade de vida e/ou da sua capacidade de participação social.
O fisioterapeuta assume-se, entre outras das suas dimensões, enquanto profissional de saúde, como sendo o profissional especialista no “sistema de movimento”. Assim, o valor do seu impacto deve ser avaliado em relação à influência nos determinantes de saúde e com base na análise de um conjunto de variáveis dependentes, como a “expectativa de vida saudável (HALE)”, “anos vividos com incapacidade (YLD)” ou “anos de vida ajustados pela qualidade (QUALY)”.
É nessa base que a fisioterapia e os fisioterapeutas, como está descrito no artigo 63.º do estatuto da Ordem dos Fisioterapeutas, “atuam na promoção da saúde e na educação para a saúde, na redução do risco e prevenção da lesão, perturbação ou doença, e na manutenção, recuperação, habilitação, reabilitação e paliação de pessoas, grupos ou comunidades”.
A Fisioterapia é uma disciplina científica autónoma, a que corresponde a profissão autorregulada de Fisioterapeuta e uma prestação de cuidados autónoma que importa identificar, registar e avaliar de forma específica. Sendo uma profissão essencial aos cuidados de reabilitação, a sua intervenção não se esgota nem no conceito de reabilitação, por mais variantes desse conceito que se conheçam, nem nas intervenções ditas de reabilitação.
A Ordem dos Fisioterapeutas reconhece que, na área da saúde, é necessária uma abordagem multidisciplinar, desde a avaliação até ao planeamento de cuidados, enfatizando a centralidade na identificação das necessidades de cada utente, e assente nas diversas perspetivas de abordagem dos diferentes perfis profissionais, exigindo uma permanente colaboração interdisciplinar e interprofissional, como peças fundamentais do trabalho em equipa. Mas a multidisciplinaridade não apaga as disciplinas intervenientes, antes as valoriza e complementa.
Por isso, esta obra, centrada na perspetiva da saúde pública, representa um contributo relevante para um reposicionamento e valorização da fisioterapia e dos fisioterapeutas nos contextos da saúde, mais especificamente no âmbito dos cuidados de saúde primários, bem como, de uma forma mais lata, no plano da promoção da sua imagem social como profissionais com um contributo e identidade próprios.
Importa agradecer ao grupo de trabalho temático de fisioterapia em saúde pública da Ordem pela iniciativa de conceção e concretização desta obra, que inaugura
também uma linha editorial da Ordem dos Fisioterapeutas, que se pretende desenvolver e alargar a outros temas relevantes.
Uma última palavra de apreço aos autores dos vários contributos, na certeza do impacto que terão em todos os leitores e, assim esperamos, de que serão fonte inspiradora para os decisores políticos, tanto ao nível regional e autárquico, como ao nível nacional.
Um “muito obrigado”, em nome de todos os fisioterapeutas.
António M. F. Lopes Bastonário da Ordem dos Fisioterapeutas
INTRODUÇÃO
O que é a saúde pública? Que papel pode ter na saúde física em Portugal? Podem ser definidas soluções para promover a saúde coletiva de uma população? Qual o estado atual da saúde física dos portugueses? Estas são, provavelmente, algumas das questões que o leitor se coloca e que este livro procura clarificar.
A obra Saúde Física e Saúde Pública pretende aproximar a saúde pública, muitas vezes percecionada como um universo teórico, cheio de conceitos abstratos e domínios académicos de difícil aplicação prática, tornando-a mais acessível e compreensível.
Na verdade, a saúde pública influencia a nossa vida diária, mesmo que muitas vezes não nos apercebamos ou pensemos nisso. As estórias no início de cada capítulo deste livro são alguns desses exemplos. São relatos individuais que muitas vezes representam coletivos de histórias comuns a várias pessoas, os quais se perdem quando a nossa atenção se foca excessivamente na condição de saúde, que afinal está interligada a todo um conjunto de outros fatores que condicionam e superam a manifestação clínica.
Esta publicação procura servir como um livro branco que oriente os diferentes profissionais de saúde na reflexão sobre os desafios e as necessidades da saúde física em Portugal. Abordaremos aspetos essenciais da saúde pública, numa perspetiva atual, de modo que o leitor os identifique, integre e aplique no seu dia a dia.
Entender o impacto dos determinantes de saúde na capacidade física e participação social, compreender a carga de doença na morbilidade e anos vividos com incapacidade dos portugueses, reforçar o impacto da atividade física (AF) e da literacia como promotor de anos vividos ajustados pela qualidade, interpretar a influência da acessibilidade a cuidados na equidade em saúde e perspetivar políticas nacionais e internacionais direcionadas para o bem-estar – serão os temas que terá a oportunidade de explorar nas próximas páginas.
Cada tema será apresentado sob duas perspetivas, no mesmo capítulo: i) o olhar de profissionais consagrados e de referência no domínio da saúde pública; ii) a visão de fisioterapeutas especialistas na área. Acreditamos que esta estrutura irá oferecer uma leitura enriquecedora sobre a saúde física em Portugal e a relação intrínseca entre saúde pública e fisioterapia.
A história da fisioterapia está intimamente ligada à saúde pública desde a sua conceção. Foi na primeira metade do século xx, muito marcada por conflitos à escala global, que sofreu a sua maior evolução, procurando validar cientificamente a sua prática clínica, com ênfase na reabilitação de pessoal militar e na recuperação das suas funções neuromotoras e musculares.
Com o fim dos conflitos armados e com a evolução do conhecimento na área da ciências do movimento, a perspetiva da intervenção da fisioterapia transitou da abordagem a “soldados feridos” para a sua integração dentro de um sistema de saúde associado a episódios de doença grave ou cirurgia. Paralelamente, o seu corpo de competências e de intervenção expandiu-se além da área musculoesquelética para outro tipo de condições, como as neurológicas, cardiorrespiratórias, obstétricas, ginecológicas e pediátricas.
A paz e a prosperidade vividas desde o fim da Segunda Guerra Mundial contextualizaram a evolução dos cuidados de saúde e do desenvolvimento científico e permitiram a melhoria global das condições de vida. Estes progressos trouxeram novos desafios ao século xxi. Na verdade, se, por um lado, o sucesso da saúde, nomeadamente em Portugal, conduziu a alterações demográficas em que a população viveu cada vez mais anos, por outro, a evolução tecnológica e a transformação das condições de trabalho justificam o aumento do sedentarismo e da obesidade. A inatividade física e o comportamento sedentário constituem atualmente o fator de risco modificável em Portugal com pior avaliação internacional ao longo de todo o ciclo de vida, com apenas 4% da população a realizar exercício de forma regular.
Epidemiologicamente, verificou-se um aumento da prevalência das doenças crónicas não transmissíveis (DCNT). Estas condições, de etiologia multifatorial, associadas a uma importante carga de doença e incapacidade física e funcional, obrigaram a novas formas de pensar e atuar em saúde pela inexistência de uma “cura” conhecida e pela reduzida eficácia clínica no plano da intervenção individual que servia à visão de saúde da primeira metade do século xx. Nesse sentido, surgem modelos de intervenção populacional, centrados na prevenção e na promoção da saúde, de modo a gerir as condições crónicas, otimizar a funcionalidade e reduzir os fatores e comportamentos de risco, e não apenas os fatores que contribuíam para a mortalidade.
A fisioterapia enquanto profissão autónoma assenta a sua prática num raciocínio clínico sistemático, numa abordagem centrada na pessoa e na melhor evidência disponível. No entanto, não foi sempre assim. Também o papel da fisioterapia evoluiu para acompanhar a transição epidemiológica, social e demográfica, tornando-se esta disciplina fulcral na gestão das DCNT, cardiovasculares, metabólicas, reumatológicas, neurológicas e oncológicas. A fisioterapia passou a atuar também além do contexto individualizado: na promoção de estilos de vida saudáveis, na prevenção de doenças e na promoção de uma vida ativa e saudável ao longo do ciclo de vida desde a gravidez até ao envelhecimento, ocupando o seu espaço enquanto pilar da saúde pública.
A fisioterapia atualmente é parte essencial dos sistemas de saúde e desempenha um papel crucial, muitas vezes negligenciado, na criação de políticas públicas de saúde. Acrescenta valor direto expresso em medidas de impacto, funcionalidade, bem-estar e qualidade de vida das populações, determinante para a construção de sistemas de saúde mais acessíveis e eficientes. Isto tudo com intervenções custo-efetivas e de elevado valor acrescentado. O impacto positivo do movimento humano
saudável na economia e no desenvolvimento de uma sociedade livre de um país é indiscutível.
No entanto, Portugal, apesar da sua reduzida dimensão territorial, apresenta assimetrias marcadas, sobretudo quando se comparam áreas urbanas com áreas rurais. Essas assimetrias, na saúde, estão representadas pelas diferenças nas infraestruturas de prestação de cuidados, nos recursos disponíveis e nas necessidades e níveis de incapacidade da população.
Perante problemas similares, deverá a matriz técnico-científica da intervenção clássica das profissões em saúde determinar os objetivos e o planeamento em saúde? Ou deve, ao invés, intervir de acordo com os fatores contextuais que a rodeiam? A questão sobre se o profissional que intervém no Alentejo terá os mesmos resultados que o do Porto, mesmo partilhando os mesmos pressupostos científicos, leva à reflexão sobre a complexidade dos determinantes individuais, sociais e ambientais da saúde e como estas influenciam a eficácia das intervenções em saúde.
Embora os princípios científicos sejam universais e os profissionais das diferentes áreas da saúde sigam as mesmas diretrizes clínicas e evidências ao longo dos territórios, os resultados das intervenções podem ser afetados por uma série de fatores externos, que se relacionam com o contexto social, económico e geográfico de cada região. Intervir em saúde pública implica ter em consideração os perfis regionais e locais de saúde, de modo a otimizar os resultados e a garantir uma maior equidade no acesso aos cuidados de saúde, independentemente da região onde a pessoa reside. É fundamental o domínio de um corpo de saberes técnico-científicos diferenciados que permita intervir de forma personalizada com base comunitária.
O “novo” profissional de saúde deve assumir um papel fundamental como parte integrante na resolução dos novos desafios resultantes das mudanças demográficas e epidemiológicas, e como solução diferenciada nas necessidades de intervenção nas políticas públicas de saúde no futuro. A integração da fisioterapia nestas políticas deve contemplar as realidades locais, de forma a garantir que todos tenham as mesmas oportunidades de alcançar uma boa saúde e qualidade de vida.
Nesse sentido, deverá existir um entendimento de que a atividade do fisioterapeuta deve ser desenvolvida no contexto da promoção da saúde e funcionalidade, prevenção da doença e incapacidade, tratamento da doença, lesões ou disfunções, reabilitação e paliação. Esta abrangência de intervenções permitirá produzir benefícios sociais e económicos para os utentes e seus familiares.
O sistema de saúde português tem passado por diferentes ajustes e reformas, sendo que os fisioterapeutas desempenham funções nos diferentes níveis de cuidados. Parece também existir consenso entre pares do seu valor científico no processo de interdisciplinaridade da saúde com foco nas necessidades integrais do utente e das populações. No entanto, ainda há alguma ambiguidade nos decisores políticos e stakeholders no que toca ao aproveitamento do seu papel profissional no âmbito da saúde pública, descurando a sua dimensão de liderança e planeamento em saúde.
Os desafios são imensos e as oportunidades são ainda maiores! A definição das políticas públicas de saúde de futuro em Portugal pode melhorar a qualidade de vida das pessoas, mas também reduzir o impacto económico das doenças, promovendo uma sociedade mais sustentável. Espera-se que, no fim da leitura deste livro, sinta que é possível ser um profissional de saúde mais completo, com mais vontade de que a saúde física represente um compromisso fundamental dos sistemas de saúde com o bem-estar intergeracional de um país.
Coordenação
Ana Casaca, Bernardo Pinto, Daniela Costa, Duarte Pereira, João Pinto e Pedro Maciel Barbosa
Nota da Coordenação:
A presente obra foi concebida de modo a permitir uma leitura autónoma e independente de cada capítulo, possibilitando ao leitor abordar os temas de acordo com os seus interesses específicos ou necessidades de aprofundamento. Em cada capítulo encontra-se refletida a perspetiva própria dos respetivos autores, evidenciando-se diferentes abordagens analíticas, conceptuais e metodológicas sobre as matérias em discussão.
Deste modo, alguns conceitos e temáticas são, intencionalmente, explorados em mais do que um capítulo, não numa lógica de repetição, mas antes de enriquecimento crítico e pluralidade interpretativa. Tal opção editorial procura valorizar a diversidade de olhares e contributos científicos, permitindo identificar e compreender as distintas perspetivas dos autores relativamente aos mesmos conceitos e problemáticas, promovendo uma leitura mais abrangente, crítica e multidimensional da obra.
PERSPETIVA EM SAÚDE PÚBLICA
Víctor Ramos
Os modelos interpretativos e conceptuais dos determinantes da saúde têm uma história de mais de um século. Porém, a sua repercussão prática nas políticas de saúde continua a ser bastante limitada. O desabafo de Dahlgren e Whitehead, em 2021, ilustra bem este facto[1,2]
É clássico referir que os cuidados de saúde, vistos restritamente como os prestados por profissionais de saúde em instituições e serviços do “setor da saúde”, contribuem apenas com uma fração atribuível de efeito estimado na ordem dos 20% para o estado de saúde e bem-estar de uma população. Os restantes 80% são determinados por uma ampla constelação de fatores: sociais, culturais, económicos, políticos, ambientais e contextuais. Esta abordagem abrangente e integrada tem sido proposta, aprimorada e desenvolvida por investigadores e autores, bem como por instituições e organizações internacionais.
Em 1842, o relatório de Chadwick acerca das condições de saúde da população trabalhadora britânica apontou a pobreza como a grande determinante da saúde. Mais de um século depois, em 1951, o bacteriologista e sanitarista norte-americano Charles-Edward Winslow enfatizou o “círculo vicioso” entre pobreza e doença: os pobres adoecem mais porque são pobres e tornam-se ainda mais pobres porque adoecem[3].
Em 1952, na V Conferência Mundial da Saúde (Organização Mundial da Saúde –OMS), ocorreu um confronto de ideias, ainda hoje atual, sobre a maneira mais efetiva de romper aquele círculo vicioso. Estiveram em confronto duas alternativas: uma que colocava a ênfase numa rede de assistência médico-sanitária, preconizada por Winslow; e outra que propunha intervenções sociais e económicas que, modificando os fatores económicos e sociais em presença, levassem à obtenção de um efeito sobre a saúde, o mais positivo possível. Esta era a abordagem do economista sueco Myrdal[4]. Hoje, defenderíamos a complementaridade de ambas as estratégias, dando, o mais possível, precedência às intervenções de âmbito social e económico.
A lista dos determinantes da saúde é longa, cada vez mais organizada de modo multidimensional e com hierarquias, precedências e intersecções entre elas.
Consideram-se, por exemplo, pré-requisitos ou determinantes major:
• A paz (ausência de guerra);
• A segurança física, vista numa perspetiva de ausência de violência e agressões: no contexto familiar, doméstico ou do relacionamento habitual, bem como no bairro e/ou cidade que se habita;
• O rendimento individual e coletivo suficientes versus viver em situação de pobreza;
Quadro 3.1 – O papel dos fisioterapeutas na promoção da AF: análise SWOT.
Forças (strengths)
• Formação especializada em movimento, função e prescrição de exercício
• Capacidade de adaptar intervenções às necessidades individuais
• Atuação em diversos contextos (clínicos, comunitários, laborais)
• Prática baseada na evidência, com enquadramento ético e científico
• Competências em avaliação funcional detalhada e monitorização de resultados
• Acesso a utentes em diferentes fases do ciclo de vida
• Capacidade de educar e capacitar utentes para a autogestão da saúde
Oportunidades (opportunities)
• Envelhecimento populacional e aumento das doenças crónicas
• Integração em equipas interprofissionais e programas comunitários de saúde
• Crescente valorização da prevenção e promoção da saúde na sociedade
• Políticas de saúde pública favoráveis à promoção da AF
• Expansão de programas em contexto digital
• Parcerias com escolas, autarquias e empresas para promoção de estilos de vida ativos
Fraquezas (weaknesses)
• Falta de reconhecimento sistemático dos fisioterapeutas como promotores de saúde em alguns contextos
• Falta de visibilidade pública sobre o papel do fisioterapeuta na promoção da saúde
• Insuficiência de fisioterapeutas nos CSP
• Desigualdade na distribuição geográfica de fisioterapeutas
• Baixa autonomia de gestão da fisioterapia no sistema de saúde
• Limitações de tempo e financiamento para intervenções preventivas e de promoção
• Acesso a formação contínua em áreas emergentes (por exemplo, saúde digital, telemonitorização)
Ameaças (threats)
• Substituição por profissionais de saúde sem formação específica em fisioterapia
• Modelo de saúde ainda predominantemente centrado na doença
• Desvalorização dos serviços de promoção da saúde
• Falta de liderança estratégica
• Pressões e lobbies que restringem o papel pleno dos fisioterapeutas
• Barreiras administrativas e burocráticas ao desenvolvimento de projetos inovadores
bARREiRAS E fACiliTADORES PARA A REAlizAçãO DE ATiviDADE fíSiCA
A prática regular de AF continua a ser um desafio para muitas pessoas. A AF é influenciada por múltiplos fatores, desde características individuais até contextos sociais, ambientais e políticos[82-95]. Por essa razão, os modelos ecológicos têm sido amplamente utilizados para compreender e promover a AF. Estes modelos integram diferentes níveis de influência (individual, interpessoal, ambiental e político) e destacam as interações entre os indivíduos e os seus ambientes sociais e físicos. É precisamente por incluírem as inter-relações entre os indivíduos e os seus ambientes que os modelos são designados por ecológicos. Segundo os modelos ecológicos, os níveis de AF tendem a ser superiores quando os ambientes e as políticas são favoráveis, quando existe forte apoio e normas sociais positivas, e quando os indivíduos estão motivados e informados para adotar comportamentos ativos. Um dos princípios fundamentais desta abordagem é que o conhecimento sobre os diversos fatores pode informar o desenvolvimento de intervenções multicomponente, aumentando a probabilidade de sucesso.
Figura 5.1 – Distribuição da prevalência por nível de formação, na população de 65 anos ou mais, em Portugal. Adaptado de: Inquérito Nacional de Saúde de 2019 do INE[9].
RESPOSTA PúbliCA limiTADA Em PRimEiRA liNhA
Todavia, de notar que a disponibilidade de fisioterapeutas em Portugal é limitada. O Gabinete de Estatística da União Europeia (Eurostat) reportou que, em 2018 (data mais recente com informação disponível para este indicador), Portugal possuía 1456 fisioterapeutas a providenciar serviços diretamente aos utentes[10]. Este valor representou um rácio de 14,2 fisioterapeutas por 100 000 habitantes (Figura 5.2), expressivamente abaixo da média da União Europeia (UE)[10]
A baixa disponibilidade de fisioterapeutas é particularmente gritante nos cuidados de saúde primários (CSP), quando em 2023 apenas 2,6% dos fisioterapeutas inscritos na Ordem dos Fisioterapeutas trabalhava neste setor[11]. De facto, a maioria dos fisioterapeutas credenciados em Portugal trabalhavam em centros/clínicas de reabilitação (31,8%), unidades privadas de fisioterapia (21,5%), hospitais públicos ou privados (15%) ou unidades diversas de apoio a pessoas dependentes (17,8%)[11]. De notar que os CSP são a porta de entrada no Serviço Nacional de Saúde (SNS) português, de fácil acesso pela proximidade geográfica e ausência de taxas moderadoras; noutros termos, é nas unidades de saúde em que o acesso é mais simples e direto que a presença dos fisioterapeutas é mais baixa. De notar que os CSP, tal como outras entidades do SNS, podem sempre referenciar os utentes para clínicas de fisioterapia convencionadas, com financiamento pelo SNS; no entanto, o caminho da referenciação poderá ser demorado, não tendo a facilidade do acesso direto que os CSP poderiam oferecer.
SAÚDE FÍSICA E SAÚDE PÚBLICA
UMA PERSPETIVA SOBRE PORTUGAL
A saúde física tem impacto direto na nossa vida e na nossa saúde em geral, contribuindo para o bem-estar e anos de vida ajustados pela qualidade, para a mobilidade e participação social e familiar, e para a prevenção de várias doenças. Esta obra, com uma perspetiva integradora e de diálogo entre sioterapeutas e pro ssionais do domínio da saúde pública, aproxima e relaciona as duas áreas –saúde física e saúde pública – numa re exão ao mesmo tempo conceptual e prática sobre os desa os e as necessidades da saúde física na vida diária.
Cada capítulo é iniciado com uma estória, que apresenta situações reais e que traduz o carácter prático do tema que será desenvolvido, através da re exão por pro ssionais de saúde e depois da re exão por sioterapeutas. O livro aborda:
Determinantes em Saúde Física
Carga de Doença e Morbilidade Associada à Saúde Física
Atividade Física e Promoção de Saúde
Cobertura Universal e Equidade no Acesso à Saúde Física e Fisioterapia
Políticas de Saúde Física
Literacia em Saúde
Esta obra visa, assim, dar um contributo para o reconhecimento da saúde física na promoção da saúde ao longo do ciclo de vida, com o objetivo de proporcionar uma maior qualidade de vida à população e contribuir para a sustentabilidade do sistema de saúde. Destina-se a sioterapeutas, pro ssionais de saúde e todos os interessados na área.
Esta obra proporciona à saúde física o signi cado e relevância que requer na promoção da saúde e na prestação de cuidados de saúde de qualidade às nossas comunidades. Sem deixar de a situar, apropriadamente, na saúde pública do país e no conjunto do seu sistema de saúde.
Constantino Sakellarides, in Prefácio
Coordenação:
Ana Casaca | Bernardo Pinto | Daniela Costa
Duarte Pereira | João Pinto | Pedro Maciel Barbosa