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2.ª Edição

Livros de bolso

Referências Médicas Licínio Carneiro

Autor

Licínio Carneiro É licenciado em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa, e Mestrado em Saúde Ocupacional pela Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. Fez ainda o curso de Hidrologia e Climatologia Médica e o Curso Superior de Medicina Legal. Colaborou no Curso de Mestrado de Saúde Ocupacional na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra por um período de cinco anos. Colaborou também, a convite, com o Instituto de Educação Médica (então sediado na Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa), criando e implementando um Curso de Reabilitação Cardiorrespiratória, durante três anos. Proissionalmente, e após período inicial de Policlínica e Clínica Geral, fez a especialidade médica de Medicina Física e de Reabilitação no Centro de Medicina de Reabilitação de Alcoitão. Desde 1995 que trabalha no Hospital de Santa Cruz (Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE), inicialmente até 2007 como Assistente Hospitalar no Serviço de Cirurgia Cardiotorácica. Iniciou neste hospital um Laboratório de Estudos Respiratórios com pletismógrafo de cabine, gasometria arterial e oximetria, desenvolvendo protocolos de avaliação respiratória e de riscos pré-operatórios. Presentemente, mantém a sua ocupação proissional hospitalar como Assistente Hospitalar Graduado no Hospital de Santa Cruz (Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE). Responsável pelo referido Laboratório e integrado no Serviço de Medicina Física e de Reabilitação, dá apoio em consulta no Hospital de S. Francisco Xavier (Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE). Faz parte de um grupo de colegas do mesmo serviço para o desenvolvimento de uma área de formação em ecograia músculo-esquelética dirigida a Fisiatras ou Internos de Fisiatria. É ainda corresponsável © LIDEL – EdiçõEs Técnicas

VII

com a Dr.ª Ana Rolo Duarte por um Programa de Reabilitação Respiratória a iniciar no Hospital Egas Moniz (Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE). A nível particular, é Diretor Clínico da Clínica de Reabilitação de Carnaxide, onde tem desenvolvido a sua atividade de Fisiatra, mantido estudos ecográicos na área nosológica músculo-esquelética desde 1997 e implementado novas técnicas terapêuticas médicas (viscossuplementação, fatores de crescimento, plasma rico em plaquetas, entre outras) e a nível técnico com ondas de choque radial, radiofrequência, terapia por campos eletromagnéticos, entre outras. Foi responsável pela área médica de Saúde Ocupacional na empresa Sumolis SA por um período de dez anos. Colabora com a Sociedade de Medicina Física e de Reabilitação desde sempre, em diversos temas e áreas de interesse de intervenção em reabilitação cardiorrespiratória e músculo-esquelética. Desta forma, colabora ativamente nos cursos de Ecograia Músculo-esquelética como formador.

VIII

Prefácio à 2.ª Edição

A segunda edição das Referências Médicas, da autoria do Dr. Licínio Carneiro, espelha a coerência com que o autor procura contribuir para a formação médica. Publicar este conjunto de informações de índole clínica, organizadas com um cunho pessoal, representa um esforço muito signiicativo para ajudar estudantes de Medicina, e também médicos em período de treino, na utilização de conhecimentos essenciais. Trata-se de uma publicação vinda, em linha direta, do clássico vade mecum, que muitos de nós, de gerações anteriores aos avanços colossais das tecnologias da informação, transportámos no bolso das nossas batas brancas. Hoje em dia, os nossos estudantes e colegas usam outras ferramentas que contêm, de uma forma exaustiva, uma grande parte da informação necessária para o apoio à prática médica, ou, quase instantaneamente, os respetivos acessos. Mas não devemos confundir o acesso à informação com a utilização correta da mesma. Nem esperar que um único livro contenha a totalidade da matéria. Este livro apresenta a informação de uma maneira muito sistematizada e possibilita o contacto rápido, e simultâneo, com múltiplas tabelas que são, do meu ponto de vista, úteis para quem está a dar os primeiros passos na formação clínica e tem de compreender, avaliar e tratar o doente como um todo. Muitas vezes, estas informações encontram-se dispersas em várias publicações, ou sites, o que diiculta um acesso rápido e impede a respetiva integração. Por todas estas razões, o livro representa um contributo positivo para o ensino e a aprendizagem da Medicina porque permite ganhos de tempo, e de memorização, na pesquisa de informações clínicas essenciais para serem aplicadas na prática médica.

António Rendas © LIDEL – EdiçõEs Técnicas

HEMATOLOGIA

Prefácio à 1.ª Edição

Nesta fase de Medicina Clínica dos anos 90, em que o manejo adequado das variáveis obtidas através de exames complementares de uso quase constante é imposição para qualquer ato médico, é óbvia a utilidade de um livro como este e a vantagem de o manejar constantemente. Não resisto, porém, a sublinhar aspetos que personalizam a sua autoria. O Dr. Licínio Carneiro vivenciou, na trajetória da sua carreira médica, as diiculdades encontradas na valorização dos dados dos exames complementares, anotou-as e introduziu nos escritos a sistematização que os tornou de fácil pesquisa. Fê-lo na Clínica Geral que o apaixona, na Medicina do Trabalho, na prática da Medicina Física e de Reabilitação, de que foi Interno no Hospital do Alcoitão e no Hospital de Santa Cruz, onde é Especialista colocado, mas também nos estágios de Pneumologia, Neurologia e Ortopedia no Hospital de Santa Maria e outros, indispensáveis para a especialização. O livro é pois uma resposta ao que cada clínico, do aprendizado à maturação, da prática geral à alta especialização, necessita quando «vê» o doente, «lê» exames complementares, «pesa» os elementos para o diagnóstico, ou trata-o com a preocupação de monitorizar a evolução. Um vade mecum, auxiliar eiciente para a Medicina Clínica de Hoje.

A. Sales Luís

Introdução

O raciocínio que um médico executa perante a observação a um doente não deixa de ser comparável à construção de um puzzle, em que cada peça tem um valor próprio e um peso variável, na medida em que nos leva à escolha da peça seguinte. Leva-nos ao desenvolvimento de um organigrama mental que nos faz procurar as fronteiras do possível. Recorremos então a limites mentais para assegurar um caminho de procura e construção e com estas referências organizar o quadro inal de um diagnóstico clínico o mais preciso possível. No entanto, com a Ciência em permanente mudança, a par da tecnologia em permanente progresso, a rapidez de novas informações colhidas e trazidas à informação médica obriga-nos a estarmos atentos a esta multiplicidade, que leva ao desenvolvimento e à renovação de antigas referências, para além da criação de outras. Todos nós as estudamos na faculdade e todos nós as vamos acompanhando na prática médica do dia a dia e nos estudos de aperfeiçoamento que somos impelidos a fazer para a resolução de situações clínicas. Esta obra foi assim idealizada e reformulada para auxiliar o raciocínio médico, lembrando diversas “balizas” básicas na Medicina, dispondo outras mais recentes cuja utilidade valorizará os resultados. No Capítulo I e no Capítulo II teremos Referências em Clínica Laboratorial e Referências em Doenças Tropicais. Sendo estes os únicos capítulos que fogem à regra da disposição por “abecedário”, têm a sua justiicação para lembrar que em Medicina não há regra sem exceção e também pela carga cientíica que as suas “balizas” representam no exame clínico à cabeceira do doente. A disposição de tabelas recheadas de números torna-se por vezes cansativa mas de fácil procura, tendo o autor acrescentado comentários que, pela sua prática clínica, lhe pareceram importantes. O Capítulo III dedica-se de uma forma básica à abordagem dos exames complementares de diagnóstico de base em Cardiologia,

introduzindo de uma forma resumida a abordagem do doente, tendo em mente as referências da sua capacidade funcional. Desta vez, dispõe de exemplos básicos e objetivos em eletrocardiograia de consulta simples e prática. O Capítulo IV, Referências Neurológicas, apresenta um exame neurológico e alguma experiência do autor na complexidade da perceção na realização e objetividade diagnóstica. Grande parte das situações clínicas que nos surgem na prática do dia a dia são os problemas ortopédicos na sua vertente traumatológica. O Capítulo V, Referências Ortopédicas, descreve sucintamente as principais referências, nomeadamente no que diz respeito ao tempo de consolidação das fraturas e avaliação funcional. O Capítulo VI, Referências Pediátricas, tem em mente que a abordagem clínica da criança, sã ou doente, terá de ser em perspetiva dinâmica (além da resolução da doença, temos um indivíduo a crescer). As referências do seu desenvolvimento normal são das mais importantes para o autor. A abordagem das Referências Pneumológicas, no Capítulo VII, fez-se pela mecânica ventilatória, seja esta traduzida em volumes e débitos ou em imagens pela clareza de informação e importância que fazem desta área médica uma das mais estudadas. Por im, o Capítulo VIII, Referências Reumatológicas, descreve novas referências para o auxílio do raciocínio médico no diagnóstico de doenças antigas.

XII

Eletrocardiograma O eletrocardiograma (ECG) representa um gráico de variações de potenciais elétricos cardíacos registados à superfície do corpo. As modiicações destes potenciais elétricos durante um ciclo cardíaco traduzem-se por uma curva característica composta por uma série de delexões: CARDIOLOGIA

●O nda P – representa a ativação elétrica ao nível da aurícula esquerda (nódulo sinoauricular); ●C omplexo QRS (também conhecido por complexo ventricular) – representa a despolarização ventricular. A delexão positiva é chamada de onda R e, se há uma segunda, é nomeada de R’. A delexão negativa que precede a onda R é chamada onda Q. A delexão que segue a onda R é designada por onda S e também é negativa. O espaço QRS representa o tempo de despolarização ventricular; ● Onda T – representa a repolarização dos dois ventrículos; ●O nda U – é devida a potenciais residuais no começo da diástole e aparece registada nas derivações V3 e V4; ●E spaço P-R (ou P-Q) – representa o tempo requerido para a despolarização auricular e a condução do inluxo através do nódulo aurículo-ventricular. É representado por um segmento isoelétrico ou ligeiramente negativo; ●E spaço QRS – representa o tempo requerido para a despolarização dos ventrículos. O intervalo QR representa o tempo necessário para a difusão da onda de despolarização do endo cárdio ao epicárdio; ●O segmento ST representa um período de inatividade elétrica que se segue à despolarização de todo o miocárdio; ●O espaço QT indica o tempo requerido para a despolarização e a repolarização dos ventrículos. ●O intervalo TP representa o estado de repouso do músculo cardíaco, durante o qual não há atividade elétrica.

No ECG, os potenciais elétricos são recolhidos à superfície do corpo por dois elétrodos, um positivo e outro negativo. A dis posição especíica dos elétrodos constitui aquilo a que se chama deriva ção. Empregam-se, habitualmente, 12 derivações: ● Três derivações bipolares dos membros: – D1 – braço esquerdo → braço direito; – D2 – perna esquerda → braço direito; – D3 – perna esquerda → braço esquerdo. CARDIOLOGIA

● Três derivações unipolares dos membros: – aVR – potencial do braço direito; – aVL – potencial do braço esquerdo; – aVF – potencial do pé esquerdo. ● Seis derivações pré-cordiais: – V1 – 4.º espaço intercostal direito com o bordo do esterno; – V 2 – 4.º espaço intercostal esquerdo com o bordo do esterno; – V3 – a meio espaço entre V2 e V4; – V4 – 5.º espaço intercostal esquerdo com a linha medio- clavicular (habitualmente na ponta do coração); – V5 – na linha axilar anterior esquerda ao mesmo nível de V4; – V6 – na linha axilar média esquerda ao mesmo nível de V4. (Ver Figuras 1, 2 e 3 do Anexo Eletrocardiográico.)

Passos para a leitura de um ECG no adulto (Ver Figura 4 do Anexo Eletrocardiográico.) 1 – Ritmo – medir o intervalo PR e o complexo QRS: – Sinusal: regular, cada complexo QRS precedido de uma onda P, sendo o espaço PR constante e com uma duração compreendida entre 0,12 e 0,20 segundos; – Ritmo variável: arritmia sinusal, ibrilhação auricular, marca-passo migratório; – Extrassístoles e pausas;

– Taquicardias; – Bloqueio. (Ver Figura 5 do Anexo Eletrocardiográico.) 2 – Frequência – veriicar se há frequência auricular (onda P) e ventricular (QRS distintos): – Frequência normal: 60 a 80 batimentos por minuto em repouso; CARDIOLOGIA

– Frequência inferior a 60 batimentos por minuto com ritmo normal: bradi cardia sinusal; – Frequência superior a 100 batimentos por minuto com ritmo normal: taquicardia sinusal; (Ver Figura 6 do Anexo Eletrocardiográico.) 300

150 100

– No ECG em sequência rápida: – No ECG com ritmo irregular: conte o número de ondas R numa tira de 6 segundos e multiplique por 10. 3 – Cálculo do eixo – o eixo cardíaco é um vetor situado no plano frontal, construído através dos complexos QRS de D1 e D3: 3.1. A soma algébrica da amplitude de R e S em D1 será reportada ao eixo de D1 do triângulo de Einthoven; 3.2. A soma algébrica da amplitude de R e S em D3 será reportada sobre o eixo de D3 do triângulo de Einthoven; 3.3. Traça-se perpendiculares dos pontos obtidos; 3.4. Traça-se uma linha do centro do triângulo ao ponto de interseção das perpendiculares atrás referidas. Esta representa o eixo elétrico e a sua direção lê-se em graus que se encontram marcados no círculo do triângulo de Einthoven. 4 – Derivações frontais: 4.1. Ondas P: PD1 ≤0,11 segundo PD2 ≤2 mm eixo de P = de 0 a +80 graus 72

4.2. Espaço PR: 0,12 a 0,20 segundo 4.3. QRS ≤0,10 segundo e eixo de -30 a +90 graus 4.4. Onda T: assimétrica com segmento ST isoelétrico e eixo de -10 a +70 graus 5 – Derivações pré-cordiais: – Ondas P em V1 <2 mm e em V6 <0,11/segundo; CARDIOLOGIA

– QRS: rS em V1 (R/S <1) RV1 ≤8 mm Transição em V3-V4 (R/S = 1) ondas R crescentes de V1 a V6 qR ou qRs em V6 (R/S >1) RV6 ≤25 mm – Ondas T positivas e assimétricas depois de V2 com segmento ST isoelétrico

Critérios ECG de hipertroia ● Hipertroia auricular – Onda P maior do que três quadradinhos de largura (0,12/segundo) – Hipertroia auricular direita (HAD): onda P grande, difásica e com componente inicial alto em D3; (Ver Figura 7 do Anexo Eletrocardiográico.) – Hipertroia auricular esquerda (HAE): onda P grande, difásica e com componente terminal alargado em V1. ● Hipertroia ventricular: I – Hipertroia ventricular direita (HVD): - Onda R maior que a onda S em V1; - Onda R torna-se progressivamente menor de V1 a V6; - Onda S persiste em V5 e V6, com QRS alargado. - Índice de Sokolow: SV5 + RV1 >105 mm II – Hipertroia ventricular esquerda (HVE): - Onda S em V1 e onda R em V5 >35 mm com desvio do eixo para a esquerda; © LIDEL – EdiçõEs Técnicas

- QRS alargado; - Onda T desce lentamente e sobe rapidamente (que é negativa). - Índice de Sokolow: SV1 + RV5 >35 mm - Índice de Blondeau: SV2 + RV7 >35 mm (Ver Figuras 8 e 9 do Anexo Eletrocardiográico.)

CARDIOLOGIA

Critérios de sobrecarga auricular Esquerda: P mitral é alargada e de pico duplo (>0,11/se gun do), em D1, D2, AVL, V4 e V6. Direita: P pulmonar é pontiaguda e elevada (>3 mm), em D2, D3 e AVF.

Sinais ECG de enfarte 1 – Lesão – Segmento ST elevado; 2 – Enfarte – Onda Q, deve ter a largura de uma quadrícula (0,04 por segundo); 3 – Isquemia – Onda T invertida (são normalmente invertidas em D1, D2, V2 e V6); 4 – Zona de enfarte: 4.1. Anterior – Onda Q em V1, V2, V3 ou V4; 4.2. Posterior – R grande em V1, Q patológico em V6; 4.3. Lateral – Onda Q em D1 e AVL; 4.4. Inferior – Onda Q em D2, D3 e AVF. (Ver Figuras 10 a 16 do Anexo Eletrocardiográico.) Nota: Índice de Sokolow normal: SV1 + RV5 ≤ 35 mm Índice de Blondeau normal: SV2 + RV7 ≤ 35 mm

Consumo Energético CONSUMO ENERGÉTICO PARA AS ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA E MARCHA MET

Tomar duche

1,8

Vestir-se

1,8

Fazer a cama

3,4

Tocar piano

Confecionar a alimentação usual

2,3

Deambular com canadianas

6,5

Condução de cadeira de rodas

Relações sexuais

5 – 5,5

Atividade de escritório

1,5 – 2

Conduzir carro

Jardinagem

3 – 10

Subir escadas

4–8

Descer escadas

4–5

Marcha de 3 km à velocidade de 2 km/h

1,9

Marcha à velocidade de 3,5 km/h

2,3

Marcha à velocidade de 5 km/h

CARDIOLOGIA

Atividade

3,2

Golfe

4–7

Judo

13,5

Monitorização Ambulatória da Pressão Arterial (MAPA)

CARDIOLOGIA

A medição da pressão arterial nas 24 horas ou MAPA permite estimar o valor médio das pressões sistólicas e diastólicas durante a vigília e o sono e calcular índices que avaliam o grau de lutuação da pressão arterial ao longo das 24 horas segundo o ritmo circadiano.

Principais indicações

• Hipertensão arterial com valores díspares entre duas ou mais consultas e avaliação fora do consultório • Hipertensão arterial borderline • Avaliação e controlo de nova medicação, especialmente se houver dúvidas quanto à eicácia como efeito anti-hipertensivo nas 24 horas

Outras indicações

• Suspeita de disfunção autonómica, como nos lesionados vertebromedulares, por exemplo • Episódios de lipotímia não esclarecidos vs. hipotensão

Limitações

• Alterações de horário no trabalho e no sono • Disritmias frequentes • Grandes obesos • Síndromes hipercinéticas • Presença de hiato auscultatório • Doença de Parkinson

Vantagens

• Obtenção de múltiplas medidas nas 24 horas • Avaliação da PA durante as atividades quotidianas • Avaliação da PA durante o sono • Avaliação do padrão circadiano da PA • Avaliação das médias, cargas e variabilidade da PA • Identiicação da reação de “alarme” • Atenuação do efeito placebo • Avaliação do efeito anti-hipertensivo nas 24 horas • Possibilidade de estratiicação de risco

Tempo de Consolidação de Fraturas TEMPO DE CONSOLIDAÇÃO DE FRATURAS Fraturas do Membro Superior 3 a 6 semanas

Omoplata

3 a 6 semanas

Úmero (extremidade superior)

3 a 6 semanas se a fratura for simples 4 a 6 semanas se houver deslocação dos topos ósseos

Úmero (diáise)

6 semanas se a fratura for simples 2 meses se houver deslocação dos topos ósseos

Úmero (extremidade inferior ou somente o côndilo externo)

4 a 6 semanas

Epitróclea

4 semanas

Cabeça do rádio

4 a 6 semanas

Olecrânio

4 a 6 semanas

ORTOPEDIA

Clavícula

Antebraço (cúbito e rádio)

2 a 3 meses

Extremidade inferior do rádio

3 a 4 semanas se a fratura for simples 4 a 6 semanas se houver deslocação dos topos ósseos

Mão (metacarpo ou falanges)

3 a 4 semanas

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ORTOPEDIA

Fraturas do Membro Inferior Colo do fémur

3 meses apoio aos 90 dias

Colo intertrocantérico

4 meses apoio aos 120 dias

Diáise femoral

3 meses apoio aos 90 dias

Fémur (extremidade inferior)

3 meses apoio aos 90 dias

Rótula

1 mês apoio aos 15 dias

Tíbia (extremidade superior, diá ise)

2 a 3 meses apoio aos 90 dias

Perna com fratura dos dois ossos

3 a 4 meses apoio aos 90 dias

Maléolo tibial ou peroneal

1 mês

Fratura bimaleolar

2 a 3 meses apoio aos 60 dias

Calcâneo

2 a 3 meses apoio aos 90 dias

Astrágalo

2 meses apoio aos 60 dias

Pé (metatarsos ou falanges)

3 a 4 semanas

112

2.ª Edição

Referências Médicas O processo de observação clínica é o momento no qual são construídas balizas mentais e se forma um diagnóstico ou suspeita inicial. É então neste momento que o médico necessita de recorrer a um livro que lhe forneça todas as informações necessárias ao apoio desta decisão e que seja, ao mesmo tempo, conciso e de fácil consulta. Este livro foi assim idealizado de forma a dar auxílio ao raciocínio médico, sendo estas Referências Médicas apresentadas em tabelas de leitura simples e de aplicação imediata com breves comentários que o autor considerou importantes, decorrentes da sua prática clínica, contribuindo assim para um melhor discernimento da entidade em vista. É uma obra de consulta, cujo formato de bolso a transforma num companheiro para o clínico no seu dia a dia. Esta nova edição, revista e aumentada, contempla ainda um capítulo referente às doenças tropicais, o que a torna uma obra igualmente essencial para os clínicos dos países de expressão portuguesa. A obra encontra-se dividida nas grandes áreas de referência médica:

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Clínica Laboratorial Doenças Tropicais Cardiologia Neurologia

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Ortopedia Pediatria Pneumologia Reumatologia

ISBN 978-989-752-125-6

9 789897 521256