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Raciocínio Clínico em Enfermagem

Coordenação

Manuel Lopes

Lidel – Edições Técnicas, Lda. www.lidel.pt

Edição E distribuição

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Livraria

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ISBN edição impressa: 9789897529795

1.ª edição impressa: março de 2026

Paginação: Mónica Gonçalves

Impressão e acabamento: Tipografia Lousanense, Lda. Lousã

Dep. Legal: n.º 561761/26

Capa: José Manuel Reis

Imagem de capa: © Adobe Stock Photo

Direção de coleção: Manuela Néné e Carlos Sequeira

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2. Desenvolvimento

Margarida I.

Otília Zangão; Ana Frias; Maria da Luz Barros; Mónica Antunes; Ana Dias; Leonel Lusquinhos; Maria Antónia Chora; Dulce

Manuel Lopes; Margarida Goes; Ana Lúcia João; Rute Pires; Miguel Pedrosa; Maria do Céu Marques; César Fonseca

6. Desenvolvimento de competências de raciocínio clínico em contexto de cuidados paliativos ..

Catarina Pazes; Dulce Cruz; Isabel Bico; Isaura Serra; Joaquina Rosado; Paula Sapeta; Rosário Neto

7. Desenvolvimento de competências de raciocínio clínico em contexto de saúde comunitária e saúde pública

Anabela Coelho; Ermelinda Caldeira; Helena Arco; Laurência Gemito

8. Desenvolvimento de competências de raciocínio clínico em processos de saúde mental ... 138 Manuel Lopes; Lara Guedes de Pinho; Maria José Nogueira; Maria de Fátima Marques; Tânia Correia

9. Desenvolvimento de competências de raciocínio clínico em contexto de saúde familiar .. 146 Teresa Dionísio Mestre; Ana Filipa Lopes; Helga Martins; Marta Catarino; Tânia Raposo

10. Desenvolvimento de competências de raciocínio clínico em processos de reabilitação

Ana Ramos; José Moreira; Maria José Bule; César Fonseca

Tomada de decisão em enfermagem de reabilitação

Modelo de competências de enfermagem de reabilitação

Processo de tomada de decisão baseada no perfil funcional das pessoas com 65 ou mais anos de idade

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Autores

Coordenador/Autor

Manuel Lopes

Professor Coordenador Principal na Universidade de Évora. Investigador do Comprehensive Health Research Centre (CHRC) da Universidade de Évora. Diretor do Doutoramento em Ciências e Tecnolo gias da Saúde e Bem‑Estar da Universidade de Évora. Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica.

Autores

Alice Ruivo

Professora Coordenadora na Escola Superior Saúde do Instituto Politécnico de Setúbal (ESS/IPS). Subdiretora do Mestrado em Enfermagem (Associação de Escolas).

Ana Dias

Professora Adjunta no Departamento de Enfermagem da Escola Superior de Enfermagem S. João de Deus (ESESJD) da Universidade de Évora. Membro do CHRC da Universidade de Évora.

Ana Filipa Lopes

Enfermeira na Unidade de Saúde Familiar (USF) Atlântico Sul. Mestre em Enfermagem Comunitária na área de Especialização de Enfermagem de Saúde Familiar. Pós‑Graduada em Cuidados Continua dos e Paliativos pela Cooperativa de Ensino Superior Politécnico e Universitário (CESPU) – Instituto Superior de Ciências da Saúde do Norte. Com competência acrescida diferenciada em Enfermagem em Viabilidade Tecidular e Feridas.

Ana Frias

Professora Coordenadora na ESESJD da Universidade de Évora. Enfermeira Especialista em Saúde Materna e Obstétrica. Investigadora do CHRC da Universidade de Évora. Doutora em Psicologia. Mestre em Ecologia Humana. Coordenadora principal de projetos internacionais. Áreas de pesquisa e interesse: educação no Ensino Superior, educação para a saúde, Psicologia, gravidez e parto; vinculação; sexualida de; comportamentos saudáveis e de risco, VIH, urgências e emergências, simulação clínica e e learning

Ana Lúcia João

Professora Adjunta na Escola Superior de Saúde de Santarém (ESSS) do Instituto Politécnico de Santa rém. Enfermeira Especialista em Enfermagem de Reabilitação. Investigadora do CHRC da Universidade de Évora e do RISE Health. Vogal do Conselho de Enfermagem da Secção Regional do Sul da Ordem dos Enfermeiros.

Ana Ramos

Professora Adjunta na Escola Superior de Enfermagem da Universidade de Lisboa (ESEUL). Investigadora do Centro de Investigação, Inovação e Desenvolvimento de Enfermagem de Lisboa (CIDNUR‑ESEUL).

Anabela Coelho

Professora Coordenadora com Agregação na Universidade de Évora. Investigadora Integrada do CHRC da Universidade de Évora.

Catarina Pazes

Enfermeira Coordenadora no Serviço Integrado de Cuidados Paliativos Beja+ da Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo, EPE (ULSBA). Professora Adjunta Convidada na Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Beja. Presidente da Associação Portuguesa de Cuidados Paliativos (Mandatos: 2021‑2023 e 2024‑2026).

César Fonseca

Membro do CHRC da Universidade de Évora.

Dulce Cruz

Professora na ESESJD da Universidade de Évora.

Ermelinda Caldeira

Professora Coordenadora na Universidade de Évora. Investigadora do CHRC da Universidade de Évora. Diretora do Curso de Mestrado em Enfermagem (Curso em Associação).

Helena Arco

Professora Coordenadora na Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Portalegre.

Helga Martins

Professora Auxiliar na Faculdade de Ciências da Saúde e Enfermagem e no Centro de Investigação Interdisciplinar em Saúde da Universidade Católica Portuguesa. Pós Doutorada em Desenvolvimento Humano Integral pela Católica Doctoral School. Especialista em Enfermagem de Saúde Comunitária e em Enfermagem Médico Cirúrgica, na área da Pessoa em Situação Crónica e em Situação Crítica.

Isabel Bico

Professora Adjunta na ESESJD da Universidade de Évora. Investigadora do CHRC da Universidade de Évora.

Isaura Serra

Professora Adjunta na ESESJD da Universidade de Évora. Investigadora do CHRC da Universidade de Évora.

Joaquina Rosado

Enfermeira Gestora na Unidade Funcional do Hospital de Dia de Elvas. Coordenadora de Enfermagem da Equipa Intra‑Hospitalar de Suporte em Cuidados Paliativos (EIHSCP). Membro da Associação de Enfermagem Oncológica Portuguesa (AEOP). Mestre em Cuidados Paliativos. Pós‑Graduada em Psico ‑oncologia. Especialista em Enfermagem Médico Cirúrgica.

José Moreira

Professor na Universidade de Évora.

Lara Guedes de Pinho

Professora Adjunta na Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Viana do Castelo. Investi gadora Integrada do CHRC da Universidade de Évora. Membro da Direção d’A Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental.

Laurência Gemito

Professora Coordenadora na Universidade de Évora. Investigadora Integrada do CHRC da Universidade de Évora. Presidente do Conselho Técnico-Científico da ESESJD da Universidade de Évora.

Lda.

Leonel Lusquinhos

Professor Adjunto no Departamento de Enfermagem da Criança e do Jovem da ESEUL. Membro Inte grado do CIDNUR_ESEUL.

Lucília Nunes

Professora Coordenadora Principal na Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Setúbal (ESS/ /IPS). Doutorada em Filosofia, com Agregação em Filosofia, Especialidade Ética e Agregação em En fermagem.

Margarida Almeida Amoedo

Professora Associada no Departamento de Filosofia da Universidade de Évora. Investigadora Integrada do CHAM – Centro de Humanidades da Universidade Nova de Lisboa.

Margarida Goes

Professora Adjunta na ESESJD da Universidade de Évora. Investigadora Integrada do CHRC da Univer sidade de Évora. Doutorada em Enfermagem com Especialidade em Enfermagem Avançada.

Maria da Luz Barros

Professora Adjunta na ESESJD da Universidade de Évora. Membro do CHRC da Universidade de Évora.

Maria Antónia Chora

Professora Coordenadora no Departamento de Enfermagem da Universidade de Évora. Investigadora no CHRC da Universidade de Évora. Doutorada em Sociologia. Especialista em Enfermagem de Saúde Infantil e Pediátrica.

Maria de Fátima Marques

Professora Adjunta na ESESJD da Universidade de Évora. Membro do Grupo Coordenador de Primeiros Socorros em Saúde Mental da Universidade de Évora. Mestre em Ecologia Humana. Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica.

Maria do Céu Marques

Professora Coordenadora no Departamento de Enfermagem da ESESJD da Universidade de Évora. Investigadora Integrada do CHRC da Universidade de Évora.

Maria José Bule

Professora Adjunta no Departamento de Enfermagem da ESESJD da Universidade de Évora.

Maria José Nogueira

Professora Adjunta na ESSS do Instituto Politécnico de Santarém. Investigadora do CHRC da Univer sidade de Évora e do RISE‑Health.

Marta Catarino

Professora Adjunta na ESESJD da Universidade de Évora. Membro Colaborador do Centro de Inves tigação Interdisciplinar em Saúde (CIIS). Doutoranda em Enfermagem Avançada pela Faculdade de Ciências da Saúde e Enfermagem da Universidade Católica do Porto. Mestre em Enfermagem de Saúde Infantil e Pediátrica.

Miguel Pedrosa

Enfermeiro Especialista em Enfermagem Médico‑Cirúrgica. Professor Adjunto Convidado na ESESJD da Universidade de Évora. Responsável pelo Gabinete de Formação, Investigação e Ensino em Enfermagem da ULS Alentejo Central (ULSAC), EPE.

Mónica Antunes

Professora Adjunta na ESESJD da Universidade de Évora.

Otília Zangão

Professora Coordenadora na ESESJD da Universidade de Évora. Investigadora Integrada do CHRC da Universidade de Évora. Presidente da Assembleia de Escola da ESESJD da Universidade de Évora. Subdiretora da ESESJD da Universidade de Évora.

Paula Sapeta

Professora Coordenadora na Escola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias (ESALD) do Instituto Politécnico de Castelo Branco. Doutorada em Enfermagem. Mestre em Sociologia. Pós‑Graduada em Cuidados Palia tivos. Especialista em Enfermagem Médico‑Cirúrgica e em Enfermagem à Pessoa em Situação Paliativa.

Rosário Neto

Enfermeira Responsável pela EIHSCP da ULSAC. Especialista em Enfermagem Médico‑Cirúrgica, em Enfermagem à Pessoa em Situação Paliativa e em Enfermagem de Reabilitação.

Rute Pires

Professora Adjunta no Departamento de Enfermagem da ESESJD da Universidade de Évora. Membro do CHRC da Universidade de Évora.

Susana Mendonça

Professora Adjunta na ESEUL. Investigadora Integrada do CHRC da Universidade de Évora e do Center for Innovative Care and Health Technology – CiTechcare.

Tânia Correia

Professora Adjunta da Escola Superior de Saúde de Viseu do Instituto Politécnico de Viseu (ESSV‑IPV). Investigadora Colaboradora do RISE Health e da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfer magem (UICISA: E). Doutorada em Ciências de Enfermagem. Mestre em Direção e Chefia dos Serviços de Enfermagem. Pós Graduada em Supervisão Clínica de Enfermagem. Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica.

Tânia Raposo

Professora Adjunta Convidada na Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Beja. Membro do CHRC da Universidade de Évora. Doutoranda em Ciências e Tecnologia da Saúde e Bem‑Estar.

Teresa Dionísio Mestre

Professora Adjunta Convidada na Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Beja. Membro do CHRC da Universidade de Évora. Doutorada em Enfermagem na vertente de Saúde Familiar. Mestre em Enfermagem Comunitária na área de Saúde Comunitária e de Saúde Pública.

Catarina Pazes

César Fonseca

Membro do CHRC da Universidade de Évora.

Dulce Cruz

Professora na ESESJD da Universidade de Évora.

Ermelinda Caldeira

Professora Coordenadora na Universidade de Évora. Investigadora do CHRC da Universidade de Évora. Diretora do Curso de Mestrado em Enfermagem (Curso em Associação).

Helena Arco

Professora Coordenadora na Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Portalegre.

Helga Martins

Isabel Bico

Professora Adjunta na ESESJD da Universidade de Évora. Investigadora do CHRC da Universidade de Évora.

Isaura Serra

Professora Adjunta na ESESJD da Universidade de Évora. Investigadora do CHRC da Universidade de Évora.

Joaquina Rosado

José Moreira

Professor na Universidade de Évora.

Lara Guedes de Pinho

Laurência Gemito

Professora Coordenadora na Universidade de Évora. Investigadora Integrada do CHRC da Universidade de Évora. Presidente do Conselho Técnico-Científico da ESESJD da Universidade de Évora.

Prefácio

Como definição conceptual, podemos afirmar que o médico é o profissional que possui, em maior ou menor escala, um raciocínio clínico (RC) que serve de base à análise e resolução dos problemas dos doentes a seu cargo.

Uma definição clássica1 diz‑nos que “o raciocínio clínico compreende o conjunto de estratégias de pensamento que permitem combinar e sintetizar diversos dados numa ou mais hipóteses diagnósticas, fazendo os complexos balanços entre os benefícios e riscos dos tratamentos, assim como formular planos para a gestão do doente. Tarefas como a geração de hipóteses diagnósticas através dos dados clínicos, decisão sobre a adequação dos testes de diagnóstico a selecionar, a avaliação do seu resultado, o valor das abordagens terapêuticas e o prognóstico a curto e longo prazo são alguns dos componentes principais do RC. Ensinar estas competências cognitivas é uma tarefa difícil mesmo para os professores‑clínicos de excelência.”

Existem, deste modo, um conjunto de RC diferentes – diagnóstico, terapêutico, prognóstico, de mo nitorização, etc. –, mas neste prefácio iremos concentrarmo‑nos apenas no mais importante: o raciocínio diagnóstico. Reforçamos, no entanto, a ideia de que o conceito de “clínico” deve também alargar‑se a todos os outros profissionais de saúde responsáveis por tarefas assistenciais2. Se a complexidade pode ser diferente, a base prática e analítica é, normalmente, análoga3

Quando pensamos no conceito de diagnóstico, a maioria de nós pensa numa pessoa doente que vai ao médico com uma coleção de sinais e sintomas específicos. O clínico, talvez com a ajuda de alguns testes, nomeia a doença e diz ao paciente se e como ela pode ser tratada. Este processo cognitivo diagnóstico envolve a integração de informações da história clínica, observação, exame físico e meios auxiliares, usando uma combinação de conhecimento científico, experiência pessoal, reconhecimento de padrões, abordagens fisiopatológicas e intuitivas para selecionar a possibilidade diagnóstica mais provável, as hipóteses alternativas e a doença que não se pode falhar (habitualmente pela sua gravidade e prognóstico a curto prazo). O elemento‑chave do diagnóstico é atribuir um nome à doença do paciente, não necessa riamente decidir sobre o tratamento.

ElEmEntos E tarEfas do raciocínio clínico diagnóstico

A prática do diagnóstico inicia‑se com o exame clínico (compreendendo a história clínica e o exame físico), que permite obter dados de base para elaboração de um diagnóstico diferencial coerente e preciso. Sem isto, a eficácia diagnóstica diminui consideravelmente: existem estudos que demonstram que a maior parte dos diagnósticos corretos podem ser obtidos no final da história clínica em 75% dos casos, a que se adicionam 4-17% no final do exame físico4. Este processo não é linear, até porque os sintomas tendem a estar agrupados, com mais de metade dos doentes a apresentarem simultaneamente 4‑5 sintomas (ou

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1 Kassirer, J. P., & Kopelman, R. I. (1991). Learning clinical reasoning. Williams & Wilkins.

2 Neste texto, consideramos o “profissional de saúde” e o “clínico” como podendo ser médico, enfermeiro, far macêutico, fisioterapeuta, etc.

3 Singh, H., Connor, D. M., & Dhaliwal, G. (2022). Five strategies for clinicians to advance diagnostic excellence. BMJ, 376, e068044. http://dx.doi.org/10.1136/bmj‑2021‑068044.

4 Kroenke, K. (2014). A practical and evidence‑based approach to common symptoms: a narrative review. Annals of internal medicine, 161(8), 579‑586. https://doi.org/10.7326/M14‑0461.

mais)5. O RC possui um conjunto de elementos constituintes que servem de base a uma série de tarefas definidas (Quadro I)6

Quadro i – Elementos envolvidos no RC.

Desempenhos práticos (incluindo de comunicação)

Conhecimento detalhado dos testes diagnósticos disponíveis em termos dos seus resultados e subsequente interpretação

Reconhecimento dos vieses e da variabilidade do raciocínio

Metacognição como reflexão do desempenho

Domínio conceptual da prática da medicina baseada na evidência

Cuidados centrados no doente

Decisão partilhada

Toda esta abordagem é muito complexa, já que o RC constitui a base de um conjunto alargado de tarefas relevantes (Quadro II).

Quadro ii – Tarefas do RC.

Deteção e correto enquadramento dos componentes do problema clínico (agudo vs. crónico, cirúrgico vs. médico)

Geração de hipóteses relevantes que justificam a maioria (ou totalidade) dos achados clínicos

Uso de linhas de raciocínio eficientes e focalizadas, para a validação das hipóteses diagnósticas inicialmente colocadas

Interpretação precisa dos dados, em relação com padrões de doença previamente estabelecidos (scripts)

Refinamento e reformulação das hipóteses através de um processo iterativo

Eliminação de hipóteses em competição que são menos prováveis e seleção das que são consideradas diagnósti cos diferenciais (merecedoras de investigação ulterior)

Prescrição e aplicação de intervenções/terapêuticas consideradas benéficas para o doente, à luz da evidência científica disponível

Estabelecimento de uma relação médico‑doente que informe das dificuldades do processo, do risco e da incerteza da prática clínica

Capacitações dos doentes para participarem nas decisões sobre os seus cuidados, com discussão dos benefícios e riscos potenciais dos tratamentos

tipos dE raciocínio (1 E 2)

Os peritos em psicologia cognitiva definem o RC como podendo ser do tipo 1 ou 2 (teoria do processo dual). Esta abordagem dupla define as duas “mentes” que todos possuímos num contexto de tomada de decisão7.

O RC tipo 1 é intuitivo (usa regras heurísticas), automático, subconsciente e rápido, mas apresenta uma fiabilidade menor, porque é muito vulnerável ao erro, dependente do contexto, possui um componente emocional marcado e é menos científico. Um exemplo é a interpretação de um sinal de trânsito. Pelo seu lado, o RC tipo 2 é analítico e sistemático, consciente e deliberado, lento e esforçado, apresentando fiabilidade alta, menor tendência para o erro, maior independência contextual, menor componente emo cional e maior rigor científico. Um exemplo é a resolução de uma equação matemática.

5 Kroenke, K., Jackson, J. L., & Chamberlin, J. (1997). Depressive and anxiety disorders in patients presenting with physical complaints: clinical predictors and outcome. The american journal of medicine, 103(5), 339‑347. https://doi.org/10.1016/s0002‑9343(97)00241‑6.

6 Cooper, N., & Frain, J. (2017). ABC of clinical reasoning. BMJ books – Wiley/Blackwell.

7 Cooper, N., & Frain, J. (2017). ABC of clinical reasoning. BMJ books – Wiley/Blackwell

Estes tipos de RC coexistem no clínico e podem ser utilizados sequencialmente conforme o conhe cimento da patologia que aquele possui. Por exemplo, um cardiologista vê entrar na consulta um doente com dificuldades na marcha, edemas periféricos marcados e dispneia acentuada. Perante este quadro clínico, o cardiologista faz um diagnóstico imediato de provável insuficiência cardíaca (IC). Neste ponto, o diagnóstico é feito pelo reconhecimento de padrões e constitui a abordagem do perito (utilização de scripts), que é muito diferente da abordagem do noviço (Quadro III).

Mas se o cardiologista nota hemorragias subcutâneas no doente, e dado que este sinal não faz, ha bitualmente, parte do quadro de IC, então ele reverte para um raciocínio fisiopatológico (problemas de coagulação) na tentativa de obter um diagnóstico coerente. É preciso notar que este processo é dinâmico no tempo – o noviço pode adquirir desempenhos que o transformam em perito. No Quadro III estão descritas as características de um perito vs. um noviço.

Quadro iii – Perito vs. noviço.

Peritos

São bons, acima de tudo, nos seus domínios específi cos, detetando padrões específicos

São rápidos no desempenho das tarefas

Têm melhor memória de longo e curto prazo

Possuem uma representação mais profunda do proble ma específico, analisando‑o qualitativamente

Possuem poderosas capacidades de autoavaliação e monitorização

Utilizam, acima de tudo, o tipo 1

passos no raciocínio

clínico

Noviços

Possuem uma deficiente base teórica dos quadros clínicos

Têm dificuldades na determinação da prevalência das doenças previamente ao diagnóstico

Têm dificuldade em calcular a importância dos sinais e sintomas

Tendem a ser lentos nas tarefas

Constroem diagnósticos diferenciais exaustivos sem levar em linha de conta as probabilidades pré‑teste de doença (prevalência)

Utilizam, acima de tudo, o tipo 2

O RC indutivo‑dedutivo baseia‑se em duas áreas sequenciais bem determinadas: a da resolução de pro blemas (problem solving) e a da tomada de decisão (decision making)8.

A área da resolução de problemas engloba uma clarificação de um contexto pouco claro (sinais e sintomas) para um bem definido e estruturado (o diagnóstico diferencial). Os passos fundamentais aqui são a geração de hipóteses e a sua verificação através da análise de dados clínicos, com reconhecimento de padrões e categorização (é o exemplo anterior do cardiologista). Por outro lado, a tomada de deci são inclui uma atualização de informação incompleta e de variável qualidade, como base de definição sequencial. Neste contexto, a norma aplicável é a do Teorema de Bayes, que relaciona a prevalência da doença com a probabilidade pós‑teste, através do likelihood ratio do teste9. Esta abordagem permite definir o diagnóstico baseado na prevalência da doença e na força/qualidade da evidência de suporte.

8 Carneiro, A. V. (2003). Clinical reasoning. What is its nature? Can it be taught?. Revista portuguesa de cardiologia: órgão official da Sociedade Portuguesa de Cardiologia = Portuguese journal of cardiology: an official journal of the Portuguese Society of Cardiology, 22(3), 433‑443.

9 O likelihood ratio (que habitualmente não se traduz) é a relação entre a probabilidade de um dado sintoma/sinal estar presente na população com a doença alvo e a probabilidade desse mesmo sintoma/sinal entre os não doentes. Pode ser para um resultado positivo (sensibilidade/1 – especificidade) ou para um resultado negativo (1 – sensibilidade/especificidade). Um likelihood ratio+ aumenta numa percentagem determinada a possibili dade do diagnóstico que procuramos, o likelihood ratio– diminui‑a.

Ensino do raciocínio diagnóstico

O ensino do RC é importante porque existe um conjunto de estudos de elevada qualidade que sugere que o erro diagnóstico é frequente e tem consequências negativas para os doentes. Em todos os passos do processo diagnóstico podem existir, em maior ou menor número, erros e vieses, que devem ser conhecidos de antemão para poderem ser eliminados. Por exemplo, na fase da estimativa probabilística diagnóstica (e para só falar desta), existe um conjunto de possíveis erros que pode desvirtuar o resultado final10:

z Disponibilidade: sobreapreciação da frequência de eventos facilmente recordados vs. muito frequentes ou raros (os casos bizarros são mais memoráveis);

z Representatividade:

Estimativa probabilística segundo a sua semelhança com uma categoria diagnóstica ou um quadro (proto)típico: se um caso se parece com a doença A e com a doença B de maneira igual, e A é mais comum, então o caso será, mais provavelmente, A (o que pode não ser verdade); Conclusão incorreta de que a probabilidade de ocorrência de um evento conjunto (componen tes de um quadro clínico, por exemplo) possa ser superior a cada um dos seus componentes individualmente – falácia de conjunção.

z Distorções probabilísticas: sobrevalorização de probabilidades pequenas e subvalorização de grandes (psicologicamente, uma diferença entre 99 e 100% parece inferior a uma diferença entre 60 e 61%);

z Teoria de suporte: estimativas probabilísticas subjetivas de um evento são influenciadas por descrições mais explícitas (um caso apresentado de maneira mais detalhada será aceite como mais provável do que um caso mais condensado, ainda que a informação neles contida seja análoga).

As metodologias mais comummente aceites para o ensino do RC são a análise dos processos de pensamento do perito (devidamente analisados e apresentados) e o método dos estudos de caso (os cha mados casos clínicos). Por outro lado, e de forma reduzida, os instrumentos serão o ensino por resolução de problemas e a medicina baseada na evidência. Seja qual for a abordagem metodológica, o ensino do RC deve ser priorizado em todas as fases da aprendizagem.

livro

A presente obra que o leitor tem nas mãos (ou num ecrã, entre outros) analisa e desenvolve o conceito de RC em diversos contextos. Inicia-se com uma definição do que é o RC em geral e depois concentra-se especificamente no RC em enfermagem (afinal, o tema principal deste livro). O modelo integrado do raciocínio clínico em enfermagem (RCE) serve de base para as estratégias de ensino e prática, através de simulações (mas não só) de casos reais.

Porque a necessidade de reflexão da prática implica uma abordagem metacognitiva, discutem-se os passos seguintes necessários à consciencialização, pelo profissional de saúde, das limitações do seu processo de raciocínio (a metacognição). Esta é composta por autoavaliação, seguida de planeamento da ação, a sua monitorização e a reflexão sobre os resultados, assim como o desenvolvimento do processo prático que lhe está subjacente.

A segunda parte do livro debruça‑se sobre o desenvolvimento de competências de decisão ética em contexto clínico, incluindo reflexão sobre o caracter ético das ações humanas, a decisão como modelo ético, a definição dos valores e princípios, e o dever de aprendizagem dos passos éticos do RCE. A terceira

10 Carneiro, A. V. (2003). Clinical reasoning. What is its nature? Can it be taught?. Revista portuguesa de cardiologia: órgão oficial da Sociedade Portuguesa de Cardiologia = Portuguese journal of cardiology: an official journal of the Portuguese Society of Cardiology, 22(3), 433‑443.

Gestão de pessoas e liderança nos serviços XV

e última parte é constituída por desenvolvimento de competências em RC num conjunto de contextos do conhecimento em enfermagem: cuidados materno‑infantis e juvenis; doença aguda; multimorbilidade e dependência; cuidados paliativos; e cuidados de saúde comunitária, saúde pública e saúde mental. Estes capítulos aprofundam e especificam conhecimentos que, pela sua particularidade, necessitam de abordagens individualizadas. Deste modo, ficam abrangidas as mais importantes áreas do conhecimento em que a enfermagem possui desempenhos específicos. O Professor Manuel Lopes e o conjunto de au tores desta obra devem ser felicitados por esta iniciativa de translação do conhecimento, reconhecendo a atualidade e inovação das abordagens e dos modos de comunicação, contribuindo, assim, para a melhoria dos cuidados clínicos dos doentes.

António Vaz Carneiro

Professor Catedrático Jubilado da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Presidente do Instituto de Saúde Baseada na Evidência

Introdução

O raciocínio clínico em enfermagem (RCE) é hoje entendido como a mais transversal e fundamental competência para a prática clínica. De acordo com a School of Nursing and Midwifery e a Faculty of Health, da Universidade de Newcastle, enfermeiros com capacidade de raciocínio clínico (RC) eficaz têm um impacto positivo nos resultados em saúde dos doentes (School of Nursing and Midwifery, 2009). Por sua vez, a European Heart Association afirma que o RC é mais bem descrito como a linha ténue entre a morte ou deterioração do estado de saúde de um doente e a sua recuperação. Enfermeiros ou médicos com RC deficiente colocam o estado de saúde de um doente em risco de deterioração e, em muitos casos, de morte (European Heart Association, 2017). Apesar disso, constata‑se uma razoável escassez de sistematização conceptual e de definição de estratégias de desenvolvimento do RC. Entendemos que esta deve ser uma preocupação estrutural de todos os níveis de formação, particularmente dos primeiro e segundo ciclos clínicos.

Pelas razões expostas, pretendemos, através desta obra, contribuir para ajudar a colmatar esta lacuna. Para o efeito, propusemos um desafio a um conjunto de peritos nas diversas áreas, frequentemente con sideradas como de especialização: elaborar um manual pedagógico cuja finalidade fosse, por um lado, definir um enquadramento conceptual do RCE; e, por outro, propor um manual pedagógico para cada uma das ditas áreas de especialização que possa ser útil a cada nível de formação em enfermagem, mas particularmente aos primeiro e segundo ciclos.

E porquê um manual pedagógico? Porque o entendemos como um instrumento educacional que pos sibilita uma compreensão dialética e educativa a respeito dos paradigmas do RC. Deste modo, contribuirá para o desenvolvimento de um espaço de discussão conceptual entre os docentes, porque já o fez entre os autores deste manual; e constituir‑se‑á como um recurso didático para docentes e estudantes, até porque cada um dos capítulos disporá de um conjunto de exercícios cujo objetivo é esse.

Este livro integra uma primeira parte mais extensa na qual se faz todo um enquadramento conceptual do RC em enfermagem, mas, mais importante ainda, se propõe um modelo integrador preparado para poder ser usado em sistemas de informação em saúde. Fazemos esta afirmação porque temos projetos em curso, em contexto real, em que tal está a ser feito. Isto é fundamental porque, se anteriormente afirmamos a primazia do RC no contexto da intervenção em saúde, é natural que consideremos que a sua estrutura conceptual tenha de estar presente na definição dos sistemas de informação.

Nesta primeira parte incluímos ainda algumas estratégias, simples e complexas, que, no nosso en tender, são complementares entre si e de enorme utilidade no desenvolvimento das competências do RC.

A segunda parte inicia‑se com um capítulo sobre desenvolvimento de competências de decisão ética em contexto clínico. Também este se assume como tendo um carácter enquadrador, porque, em boa ver dade, a necessidade e, consequentemente, a competência de decisão ética está presente no dia a dia de todos os enfermeiros, e não apenas nas questões consideradas fraturantes, como o aborto ou a eutanásia. Após esta segunda parte, encontrarão os capítulos relativos ao desenvolvimento de competências clínicas de cada um dos contextos que selecionámos, a saber:

z Contexto de cuidados materno‑infantis e juvenis;

z Contexto de doença aguda;

z Contexto de multimorbilidade e dependência;

z Contexto de cuidados paliativos;

z Contexto de saúde comunitária e saúde pública;

z Em processos de saúde e doença mental.

Uma última palavra sobre os autores desafiados. Como poderão constatar, cada capítulo reuniu a sua própria equipa. Estas, por norma, mesclam peritos indiscutíveis nas respetivas áreas com autores investigadores mais juniores, nomeadamente estudantes de doutoramento. Tal insere‑se numa estratégia de desenvolvimento por nós adotada e que nos parece de grande utilidade para todos, porque significa que a própria elaboração do manual tem objetivos centrados nos seus autores.

Fica o meu grato agradecimento a todos!

Resta-me desejar que os leitores o considerem útil e agradecer à editora por ter aceitado este desafio.

Manuel Lopes Coordenador

Siglas, abreviaturas e acrónimos

AVD atividades de vida diárias

AVC acidente vascular cerebral

CIPE® Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem

DM diabetes mellitus

DM2 diabetes mellitus tipo 2

ENCS Elderly Nursing Core Set

IC insuficiência cardíaca

IMC índice de massa corporal

NIC Nursing Interventions Classification NOC Nursing Outcomes Classification

OE Ordem dos Enfermeiros OMS Organização Mundial da Saúde

PBL Problemas baseados em aprendizagens, do inglês Problem Based Learning

RC raciocínio clínico

RCE raciocínio clínico em enfermagem

RV realidade virtual

UCC

Unidade de Cuidados Continuados

USF Unidade de Saúde Familiar

1 Raciocínio clínico

Manuel Lopes; Rute Pires; Lara Guedes de Pinho

O QUE É O RACIOCÍNIO?

Enquanto seres humanos, assumimo‑nos como distintos de todos os restantes animais porque nos en tendemos como dotados da capacidade de raciocinar. Não sendo objetivo deste texto a discussão acerca de quão diferentes somos dos restantes seres vivos, interessa, contudo, refletir um pouco acerca desta capacidade: raciocinar.

Em boa verdade, seria possível começar por afirmar que esta capacidade de refletir sobre uma capa cidade mental, ou seja, raciocinar sobre o raciocínio – metarraciocínio – é, ela própria, sinal inequívoco do enorme potencial do mesmo e, quiçá, será esta capacidade a que mais nos distingue dos restantes animais. Todavia, também não consta que algum animal tenha enunciado ou resolvido um qualquer teorema matemático ou tecido considerações de natureza ético‑moral.

Permanece a questão: Então, afinal, o que é o raciocínio?

Uma primeira definição podia ser: um processo pessoal, consciente e ativo (McHugh & Way, 2018) que se socorre da lógica, ou seja, utiliza os vários factos envolvidos numa questão específica e tenta com preender logicamente e encontrar uma solução para o problema. O raciocínio é também um subprocesso do pensamento, na medida em que este envolve o trabalho com representações mentais, planeamento e execução de comportamentos, e coordenação de recursos cognitivos (Minda, 2015), podendo ser cons ciente ou inconsciente.

Alguns autores vão mais além e afirmam que o raciocínio pode ser entendido, em termos gerais, como a atividade de alinhar as nossas atitudes com as normas da razão, sendo encontrado na natureza sob diversas formas: argumentação, resolução de problemas, tomada de decisões, planeamento, cons trução de teorias e testes, tudo envolve raciocínio (Valaris, 2017). Numa linha de raciocínio com alguma proximidade a esta, alguns autores propõem que o raciocínio pode ser entendido como um certo tipo de processo de revisão de atitudes a nível pessoal e consciente. O raciocínio pode ser mal feito, mas não pode ser desmotivado. Argumentam que existe uma função constitutiva, a obtenção de atitudes adequadas, que deve guiar qualquer episódio de pensamento para que este possa contar como raciocínio (McHugh & Way, 2018).

Pode acrescentar‑se que o raciocínio se caracteriza por ser um pensamento altamente especializado que ajuda a explorar mentalmente a relação causa‑efeito de um evento ou solução de um problema, adotando algumas medidas sistemáticas bem organizadas baseadas no conhecimento, na experiência anterior combinada com a observação presente.

Conjugando estas dimensões da definição de raciocínio podem intuir-se múltiplas implicações, ou seja, todo o raciocínio (Paul & Elder, 1997; School of Nursing and Midwifery, 2009):

z Tem um propósito;

z É uma tentativa de descobrir alguma coisa, de resolver alguma questão ou algum problema;

z Baseia‑se em pressupostos;

z É feito de algum ponto de vista;

z É baseado em dados, informações e provas;

z É expresso através de conceitos e ideias, sendo moldado por eles;

z Contém inferências através das quais tiramos conclusões e damos sentido aos dados;

z Leva a algum lado, tem implicações e consequências.

Nestas circunstâncias, é possível afirmar, com enorme probabilidade de certeza, que o raciocínio será uma das atividades mais presentes e constantes no dia a dia de interação com o mundo. Aliás, a interação inteligível com o mundo dependerá, essencialmente, da capacidade de raciocínio.

O fluxograma apresentado na Figura 3.1 é apenas um exemplo básico e pode ser ajustado de acordo com os protocolos e diretrizes específicas da instituição de saúde ou das necessidades individuais das mulheres.

Avaliação inicial da mulher grávida

Decisão na Obstetrícia

Acompanhamento pré-natal

Início do trabalho de parto

Histórico médico e obstétrico completo

Exames laboratoriais e ecografia inicial

Avaliações periódicas – monitorização da pressão arterial, peso, altura uterina, bem-estar fetal, entre outros

Avaliação do trabalho de parto

Monitorização durante o trabalho de parto

Complicações durante o trabalho de parto

Pós-parto

Distócia de ombro

Hemorragia pós-parto

Avaliação do bem-estar materno e neonatal

Se histórico de complicações anteriores: consulta com especialista

Sem complicações anteriores: Avaliação física completa

Se resultados normais: plano de cuidados de rotina

Se resultados anormais: consulta com especialista

Se resultados normais: continuar acompanhamento de rotina

Se resultados anormais: avaliação adicional ou consulta com especialista

Se contrações regulares e dilatação cervical > 4 cm: admissão no hospital

Se contrações irregulares ou dilatação cervical < 4 cm: aguardar ou voltar mais tarde

Se sinais de sofrimento fetal: intervenção obstétrica avançada

Se progresso normal do trabalho de parto: continuação do acompanhamento

Manobras obstétricas específicas

Se não resolvida: assistência obstétrica avançada

Administração de ocitocina, massagem uterina

Se persistente: assistência obstétrica avançada

Se sem complicações: cuidados pós-parto padrão

Se complicações: tratamento especializado

figura 3.1 – Fluxograma de decisão da prática obstétrica. Adaptado de OE (2019).

RACIOCÍNIO CLÍNICO EM ENFERMAGEM DE SAÚDE INFANTIL E PEDIÁTRICA

Os cuidados pediátricos desempenham um papel fundamental na vinculação precoce entre o recém ‑nascido e os seus pais, acompanhando o crescimento e o desenvolvimento da criança, num continuum até à idade adulta. Os cuidados centrados na criança e na família são filosofias fundamentais que sustentam os cuidados de saúde nesta área disciplinar.

Simulação 2 – Cuidados domiciliários para pessoa com IC e doença renal crónica

Descrição do cenário:

João, 82 anos, tem IC e doença renal crónica estádio 3. Apresenta edema nos membros inferio res, cansaço extremo e falta de ar ao realizar atividades leves. João vive com a esposa, que é a sua cuidadora principal, mas ambos enfrentam dificuldades na gestão das suas condições devido à falta de conhecimento e recursos.

Objetivos da simulação:

z Treinar na avaliação de pessoas com multimorbilidade em ambiente domiciliar;

z Desenvolver competências em planeamento e implementação de cuidados contínuos;

z Promover a educação da pessoa e do cuidador sobre gestão de doenças crónicas;

z Avaliar a eficácia das intervenções e ajustar os cuidados conforme necessário.

Metodologia:

Os estudantes participarão na simulação em pequenos grupos, em que realizarão uma avaliação completa do estado de saúde de João, identificarão diagnósticos de enfermagem e elaborarão um plano de cuidados domiciliares. Após a simulação, será conduzido um debriefing para discutir a performance e refletir sobre as intervenções realizadas.

Metodologia passo a passo:

z Preparação:

Briefing – sessão inicial com os estudantes para apresentar o cenário clínico e os objetivos da simulação;

Distribuição de materiais – provisão de folhas de caso clínico, protocolos de avaliação e guias educativos para cuidadores;

Equipamento – configuração de manequins e software de simulação para replicar sintomas de IC e doença renal.

z Execução da simulação:

Avaliação inicial – realização de uma avaliação completa do estado de saúde de João, in cluindo espirometria e ecocardiograma. Monitorização de sinais vitais e avaliação de edema; Diagnóstico de enfermagem – identificação dos diagnósticos de enfermagem com base na avaliação inicial;

Planeamento – criação de um plano de cuidados domiciliares, que inclui intervenções para gestão de edema, fadiga e falta de ar;

Intervenção – implementação das intervenções, como orientação sobre restrições dietéticas, monitorização de peso diário e exercícios de respiração.

z Debriefing:

Discussão – análise em grupo sobre a execução da simulação, focando‑se em estratégias eficazes e áreas de melhoria; Reflexão – reflexão crítica sobre as práticas e decisões clínicas, com sugestões de como melhorar a gestão de cuidados domiciliares.

Por último, tendo em consideração a estratégia de simulação como elemento para o desenvolvimento do RC de estudantes perante o utente com multimorbilidade, será referido um exemplo de atuação perante a pessoa com artrite reumatoide e DPOC.

Para um melhor entendimento, apresenta‑se em seguida uma proposta de intervenção, integrando as metodologias de coprodução e planeamento em saúde, com o objetivo de desenvolver a sistematiza ção concetual e prática do RC em contexto comunitário e de saúde pública através da metodologia do planeamento em saúde.

EXERCÍCIOS PRÁTICOS

As habilidades e capacidades envolvidas no RC desempenham um papel crucial na determinação das ações e decisões, sendo que o desenvolvimento do RC para uma prática precisa estará intimamente ligado à utilização de diversas estratégias de ensino/aprendizagem (Carvalho et al., 2017). Atualmente, a centralidade na doença cedeu lugar à centralidade na saúde, isto é, aos processos de saúde da pessoa, da família e do grupo/comunidade, tal como tem vindo a ser vertido nos Planos Nacionais de Saúde (DGS, 2015; 2021).

Neste documento, dada a vastidão da saúde comunitária e saúde pública, optou‑se por focar os aspetos relacionados com a saúde escolar, com enfoque no processo de desenvolvimento de um projeto de intervenção comunitária, em particular um projeto de educação sexual nos adolescentes. Planear é, sobretudo, conceber a mudança de uma determinada forma. Consiste em antecipá‑la antes de se concretizar, não só no sentido cognitivo da análise prospetiva, mas também na vertente prática da intervenção. Ou seja, envolve não apenas a aplicação do conhecimento (técnico e científico) para prever o que irá mudar, mas também a delimitação de como essa mudança deve ocorrer (Capucha, 2008). Trata‑se de inserir um sentido direcional no fio condutor do pensamento. Este sentido orienta as decisões de mudança e as ideias que as sustentam, organizando‑as de uma forma que parte do geral para o particular, ou seja, dos objetivos e diretrizes gerais para as ações específicas, e do abstrato para o concreto, isto é, das conceções para a realidade palpável, em diferentes níveis de concretização prática dessas ideias.

Ademais, é crucial que o estudante compreenda que o plano se materializa num documento que inclui o esboço do projeto de mudança acordado entre os intervenientes e no processo de negociação e reflexão sobre a mudança. Este aspeto é crucial, visto que a racionalidade introduzida pelo planeamento exige uma atitude crítica e reflexiva que auxilie na tomada da decisão mais apropriada e consensual em cada momento. Não menos importante é consciencializar o estudante de que o vetor racional do planeamento se inicia nos problemas, avança para as finalidades, posteriormente para os objetivos gerais, destes para os operacionais e, por fim, para as atividades e os seus efeitos, sendo que a avaliação percorre todas as etapas do planeamento.

Um diagnóstico de qualidade constitui a primeira condição para um projeto bem‑sucedido, pois possi bilita a identificação, com precisão, dos problemas a ser resolvidos, dos recursos disponíveis e dos fatores que serão determinantes no contexto. Além disso, é fundamental para um sistema de avaliação eficaz, ao estabelecer as bases para a avaliação das realizações e o seu impacto. A elaboração do diagnóstico segue duas abordagens distintas. Por um lado, recorre a técnicas comuns de recolha e análise de informação típicas das ciências sociais, como inquéritos por questionário, entrevistas, análise estatística de dados, análise de conteúdo e observação. Por outro lado, as metodologias de coprodução e investigação‑ação desenvolveram técnicas de participação dos intervenientes na produção de diagnósticos (focus‑groups), fornecendo elementos valiosos para uma compreensão mais aprofundada das realidades em que se atua (Capucha, 2008; Caldeira, 2015).

Um “bom” diagnóstico é essencial para um “bom” projeto e um “bom” projeto revela‑se, não só, mas também, na qualidade da especificação das atividades (O quê, Quem, Quando, Onde, Como e Avaliação). Cada atividade a ser desenvolvida deve estar especificada de acordo com os parâmetros:

z O que deve ser feito;

z Quem deve fazer;

z Quando deve fazer;

RACIOCÍNO CLÍNICO

EM ENFERMAGEM

O raciocínio clínico é hoje reconhecido como a competência mais transversal, estruturante e determinante da prática clínica. Em todos os processos de cuidados, qualquer que seja o nível de intervenção, entre a incerteza e a decisão, existe uma linha subtil onde o julgamento pro ssional faz toda a diferença. É nesse espaço crítico que o raciocínio clínico se a rma como processo cognitivo e metacognitivo complexo, integrando dados, experiência, evidência cientí ca e contexto, para sustentar decisões seguras, éticas e centradas na pessoa.

Esta obra apresenta um enquadramento conceptual sólido e integrador, bem como um modelo estruturado, passível de articulação com sistemas de informação em saúde e aplicável à prática clínica. Ao longo dos capítulos, são apresentadas estratégias concretas (simples e complexas) para o desenvolvimento do raciocínio clínico, bem como exercícios pedagógicos que promovem a re exão, a análise e a tomada de decisão fundamentada. Ao integrar dimensões clínicas e éticas, e ao percorrer contextos tão diversos como os cuidados materno-infantis, a doença aguda, a multimorbilidade e a dependência, os cuidados paliativos, a saúde comunitária e a saúde mental, este manual distingue-se pela sua abrangência, coerência metodológica e aplicabilidade transversal.

Dirigido a enfermeiros e estudantes de enfermagem de todos os níveis de formação – do primeiro ciclo de estudos ao doutoramento –, este manual é igualmente uma referência indispensável para todos os pro ssionais de saúde na prática clínica. Mais do que um recurso pedagógico, é um convite à transformação da prática através do pensamento crítico, da re exão estruturada e da decisão fundamentada. Porque cuidar exige mais do que agir – exige compreender, antecipar e decidir com responsabilidade – este livro é para todos os que acreditam que a excelência clínica começa na qualidade do pensamento.