Medicina Preventiva 9789897529603 by Grupo Lidel

Medicina Preventiva

Coordenação

Paulo Santos

Prefácio de Miguel Guimarães

Posfácio de Altamiro da Costa Pereira

Medicina Preventiva

Lidel - Edições Técnicas, Lda.

www.lidel.pt

Coordenação

Paulo Santos

..............................................................................................................................

Miguel Guimarães

Siglas, abreviaturas e acrónimos ........................................................................................

Capítulo 1 – A medicina preventiva e a promoção da saúde ...............................................

Paulo Santos

Capítulo 2 – Gestão do risco de doença ...............................................................................

Tiago Taveira Gomes, Rita Lopes, Carolina Roldão, Marlene Ferreira

Capítulo 3 – A influência da família e da comunidade na prevenção ...................................

Pedro Castro, Luciana Couto

João Duarte Ferreira, Luís Cadinha, Marta Lemos Capítulo 5 – Literacia em saúde

Deoclecio Avigo, Paulo Santos

Capítulo 6 – Telemedicina e prevenção.................................................................................

Daniel Beirão, Filipe Freitas Pinto, João Magalhães

Capítulo 7 – Alimentação saudável .......................................................................................

Rosário Monteiro, Maria João Gregório, Diana Teixeira

Capítulo 8 –

Rosália Páscoa

Capítulo 9 – Comportamentos adictivos e mudança de comportamento ................................

Cristina Ribeiro, Sara Madeira, Vânia de Oliveira

Capítulo 10 – Comportamento sexual: planeamento familiar e prevenção de infeções sexualmente transmissíveis ............................................................................

Carlos Franclim Silva

Capítulo

Luísa Sá, Teresa Vaz

Capítulo 12 – Rastreios

Sofia Baptista, Maria Espírito Santo, Daniel Martinho Dias

Capítulo 13 – Prevenção quaternária....................................................................................

Bruno Heleno

Capítulo 14 – Saúde mental e gestão do stress

Pedro Teixeira

Capítulo 15 – Prevenção da doença infeciosa ....................................................................... 171

Jorge Manuel Silva, Paulo Mourão, Luís Amorim Alves

Capítulo 16 – Medicina do viajante ...................................................................................... 189

Clarisse Martinho, Cláudia Conceição

Capítulo 17 – Prevenção da doença cardiovascular 199

Tiago Maricoto, Eurico Silva, André Gomes Roque

Capítulo 18 – Prevenção da obesidade e da diabetes mellitus tipo 2......................................

Inês Rosendo, Cátia Solis, Anabela Rodrigues

Capítulo 19 – Prevenção da doença oncológica .................................................................... 219

Luiz Miguel Santiago, João Pestana, José Augusto Simões

Capítulo 20 – Prevenção no idoso 227

Andreia Eiras

Capítulo 21 – A prevenção do sofrimento: cuidados continuados ........................................ 241

Helena Beça, Susana Magalhães

Autores

Coordenador/autor

Paulo Santos

Médico Especialista em Medicina Geral e Familiar, com competência em Geriatria; Professor Associado com Agregação na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP); Investigador no RISE-Health, FMUP.

autores

Anabela Carvalho Rodrigues

Médica Especialista em Medicina Geral e Familiar; Membro da Comissão Coordenadora do Grupo de Estudos sobre Obesidade da Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar.

André Gomes Roque

Médico Especialista em Medicina Geral e Familiar na Unidade de Saúde Familiar Santa Joana da Unidade Local de Saúde da Região de Aveiro, EPE.

Andreia Eiras

Médica Assistente Graduada de Medicina Geral e Familiar, com competência em Geriatria na Unidade de Saúde Familiar Rainha D. Amélia da Unidade Local de Saúde de Santo António, EPE; Professora Auxiliar Convidada na Escola de Medicina da Universidade do Minho; Membro da Coordenação do Grupo de Estudos de Saúde do Idoso da Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar.

Bruno Heleno

Médico Assistente Graduado de Medicina Geral e Familiar na Unidade de Saúde Familiar das Conchas da Unidade Local de Saúde de Santa Maria, EPE; Professor Auxiliar na NOVA Medical School – Faculdade de Ciências Médicas da Universidade NOVA de Lisboa; Investigador no CHRC – Comprehensive Health Research Centre e no REAL – Associated Laboratory in Translation and Innovation Towards Global Health.

Carlos Franclim Silva

Médico Assistente de Medicina Geral e Familiar na Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE; Professor Convidado na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

Carolina Roldão

Médica Especialista em Medicina Geral e Familiar na Unidade Local de Saúde da Região de Leiria, EPE.

Medicina Preventiva VI

Cátia Solis

Médica Especialista em Medicina Geral e Familiar na Unidade Local de Saúde do Baixo Mondego, EPE.

Clarisse Martinho

Médica Especialista em Saúde Pública na Unidade Local de Saúde do Tâmega e Sousa, EPE.

Cláudia Conceição

Médica Especialista em Medicina Interna, com competência em Medicina do Viajante; Professora no Instituto de Higiene e Medicina Tropical da Universidade NOVA de Lisboa.

Cristina Ribeiro

Médica Especialista em Medicina Geral e Familiar na Unidade Local de Saúde (ULS) de Santa Maria, EPE; Coordenadora de Estágios Médicos na ULS de Santa Maria, EPE; Professora e Regente na Clínica Universitária de Medicina Geral e Familiar da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.

Daniel Beirão

Médico Especialista em Medicina Geral e Familiar; Diretor Clínico Adjunto do Hospital da Luz Guimarães; Coordenador Médico do Núcleo de Verificação de Incapacidades do Centro Distrital do Porto do Instituto da Segurança Social; Professor Convidado no MEDCIDS – Departamento de Medicina da Comunidade, Informação e Decisão em Saúde da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP); Investigador no RISE-Health, FMUP.

Daniel Martinho Dias

Médico Especialista em Medicina Geral e Familiar e em Medicina de Urgência e Emergência; Assistente Convidado no MEDCIDS – Departamento de Medicina da Comunidade, Informação e Decisão em Saúde da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

Deoclecio Avigo

Médico Especialista em Medicina Geral e Familiar; Doutor pela Universidade de São Paulo, Brasil.

Diana Teixeira

Nutricionista Especialista em Nutrição Clínica; Professora Auxiliar na NOVA Medical School – Faculdade de Ciências Médicas da Universidade NOVA de Lisboa.

Eurico Alves Rodrigues da Silva

Médico Assistente Graduado de Medicina Geral e Familiar na Unidade de Saúde Familiar João Semana da Unidade Local de Saúde de Entre Douro e Vouga, EPE.

Filipe Freitas Pinto

Médico Especialista em Psiquiatria e Saúde Mental, com competência em Medicina Farmacêutica; European Fellow of Clinical Leadership; Chief Medical Officer da knok healthcare; Professor na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

Helena Beça

Médica Assistente Graduada de Medicina Geral e Familiar; Elemento da Equipa Comunitária de Suporte em Cuidados Paliativos de Gaia da Unidade Local de Saúde Gaia/Espinho, EPE.

Inês Rosendo

Médica Assistente Graduada de Medicina Geral e Familiar na Unidade Local de Saúde (ULS) de Coimbra, EPE; Diretora Clínica dos Cuidados de Saúde Primários na ULS de Coimbra , EPE; Professora Auxiliar na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

João Duarte Ferreira

Médico Especialista em Saúde Pública na Unidade Local de Saúde do Algarve, EPE; Assistente Convidado na Universidade do Algarve; Assistente Convidado na Faculdade de Medicina e Ciências Biomédicas da Universidade do Algarve.

João Magalhães

Médico Clínico Geral; Assistente Convidado na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; Fundador e Chief Product and Technology Officer da knok healthcare.

João Pestana

Médico Especialista em Medicina Geral e Familiar na Unidade de Saúde Familiar Penacova da Unidade Local de Saúde de Coimbra, EPE.

Jorge Manuel Silva

Médico Assistente de Medicina Geral e Familiar na Unidade de Saúde Familiar Vilar Saúde da Unidade Local de Saúde de Gaia/Espinho, EPE; Assistente Convidado no Mestrado Integrado em Medicina da Universidade de Aveiro.

José Augusto Simões

Médico Especialista em Medicina Geral e Familiar na Sãvida – Medicina Apoiada, SA, Coimbra; Professor Associado com Agregação na Universidade da Beira Interior, Covilhã.

Luciana Couto

Médica Especialista em Medicina Geral e Familiar; Assistente Graduada Sénior; Professora Convidada na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

Luís Amorim Alves

Médico Assistente Graduado Sénior de Medicina Geral e Familiar na Unidade de Saúde Familiar Santo André de Canidelo da Unidade Local de Saúde de Gaia/Espinho, EPE; Professor Associado Convidado no Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto (U.Porto); Investigador Integrado na EPIUnit, ITR do Instituto de Saúde Pública da U.Porto.

Luís Cadinha

Médico Especialista em Saúde Pública na Unidade Local de Saúde do Algarve, EPE; Assistente Convidado na Faculdade de Medicina e Ciências Biomédicas da Universidade do Algarve.

Luísa Sá

Médica Assistente Graduada Sénior de Medicina Geral e Familiar na Unidade de Saúde Familiar Nova Via da Unidade Local de Saúde de Gaia/Espinho, EPE; Professora Associada Convidada no MEDCIDS – Departamento de Medicina da Comunidade, Informação e Decisão em Saúde da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP); Investigadora no RISE-Health, FMUP.

Luiz Miguel Santiago

Médico Assistente Graduado Sénior, aposentado; Professor Associado com Agregação na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra (UC); Vice-Presidente do Centro de Estudos e Investigação em Saúde da UC.

Maria Espírito Santo

Médica Especialista em Medicina Geral e Familiar na Unidade de Saúde Familiar Arco do Prado da Unidade Local de Saúde Gaia/Espinho, EPE.

Maria João Gregório

Diretora do Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável da Direção-Geral da Saúde; Professora Auxiliar na Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto.

Marlene Ferreira

Médica Especialista em Medicina Geral e Familiar na Unidade Local de Saúde do Médio Ave, EPE; Mestre em Cuidados de Saúde Primários.

Marta Lemos

Médica Especialista em Saúde Pública na Unidade Local de Saúde de Barcelos/Esposende, EPE; Assistente Convidada na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

Paulo Mourão

Enfermeiro na Unidade de Saúde Familiar Santo André de Canidelo da Unidade Local de Saúde de Gaia/Espinho, EPE.

Pedro Manuel Castro

Médico Assistente de Medicina Geral e Familiar na Unidade de Saúde Familiar Foco da Unidade Local de Saúde de Gaia/Espinho, EPE; Assistente Convidado na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

Pedro Miguel Teixeira

Psicólogo; Professor Auxiliar na Escola de Medicina da Universidade do Minho.

Rita Lopes

Médica Especialista em Medicina Geral e Familiar; Consultora Científica Sénior no MTG – Research & Development Lab.

Rosália Páscoa

Médica Especialista em Medicina Geral e Familiar na Unidade de Saúde Familiar Homem do Leme da Unidade Local de Saúde de Santo António, EPE; Professora Auxiliar no MEDCIDS – Departamento de Medicina da Comunidade, Informação e Decisão em Saúde da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP); Investigadora no RISE-Health@RISE, FMUP.

Rosário Monteiro

Médica Especialista em Medicina Geral e Familiar na Unidade de Saúde Familiar Homem do Leme, Centro de Cuidados de Saúde Primários da Unidade Local de Saúde de Santo António, EPE.

Sara Gamboa Madeira

Médica Especialista em Medicina Geral e Familiar na Unidade de Saúde Familiar Serra Mãe da Unidade Local de Saúde (ULS) da Arrábida, EPE; Coordenadora do Grupo de Prevenção e Controlo do Tabagismo na ULS da Arrábida, EPE; Professora e Regente na Clínica Universitária de Medicina Geral e Familiar da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.

Sofia Baptista

Médica Especialista em Medicina Geral no Hospital CUF Porto; Professora Auxiliar no MEDCIDS – Departamento de Medicina da Comunidade, Informação e Decisão em Saúde da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP); Investigadora no RISE-Health, FMUP.

Susana Magalhães

Coordenadora da Unidade de Conduta Responsável em Investigação no i3S – Instituto de Investigação e Inovação em Saúde da Universidade do Porto; Professora Auxiliar na Faculdade de Ciências Humanas e Sociais da Universidade Fernando Pessoa.

Teresa Raquel Vaz

Médica Especialista em Medicina Geral e Familiar na Unidade de Saúde Familiar Nova Via da Unidade Local de Saúde de Gaia/Espinho, EPE.

Tiago Maricoto

Médico Especialista em Medicina Geral e Familiar na Unidade de Saúde Familiar Beira Ria da Unidade Local de Saúde da Região de Aveiro, EPE; Professor Auxiliar na Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade da Beira Interior.

Tiago Taveira Gomes

Professor Auxiliar Convidado na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

Vânia de Oliveira

Médica Especialista em Medicina Geral e Familiar na Unidade de Saúde Familiar O Basto da Unidade Local de Saúde do Alto Ave, EPE; Secretária da Direção da Associação Portuguesa de Medicina da Adição; Membro da Comissão Coordenadora do Grupo de Estudos de Comportamentos Aditivos da Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar; Professora Convidada na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.

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Prefácio

Aproveito este momento para deixar expresso neste prefácio três palavras sinceras de gratidão: pelo generoso convite que o Prof. Doutor Paulo Santos me dirigiu, dando-me o privilégio de poder contribuir, através deste prefácio, para uma obra única, essencial e necessária no atual contexto da Saúde em Portugal; pela ideia brilhante de abraçar um projeto que é não só muito oportuno, mas também vital na potencialidade de contribuir para transformar a visão da nossa Saúde no sentido de termos cada vez mais pessoas saudáveis e menos pessoas doentes; e pela elevada qualidade não só de quem teve a ideia, do seu coordenador, mas também de todos os autores e autoras que disseram sim, contribuindo para melhorar a saúde e a qualidade de vida das pessoas e dos doentes, através de uma obra que pode ser um marco nesta área da prevenção da doença, da promoção da saúde e da sua literacia. Muito obrigado. Confesso que raras vezes senti um prazer tão especial na construção de um prefácio. O coordenador deste livro, especialista em medicina geral e familiar, mas também professor associado com agregação e investigador da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, ao abrigo do título Medicina Preventiva, dinamiza uma obra ímpar, que junta médicos especialistas em medicina geral e familiar e em saúde pública, mas também outras profissões, psicólogos e nutricionistas. Uma ideia e um pensamento abrangente, multiprofissional e multidisciplinar, que vai ao encontro de um tema da maior relevância para Portugal e para a Europa. Esta obra, que junta 46 autores e que se inicia pela medicina preventiva, abrange múltiplas áreas essenciais que se cruzam num todo e transmitem aos seus leitores uma dimensão real e moderna da prevenção e promoção da saúde. A gestão do risco de doença e a influência da família e da comunidade na prevenção abrem as portas para outros caminhos, que nos conduzem ao ambiente e saúde, literacia em saúde ou a telemedicina na prevenção. E continua nos clássicos cada vez mais atuais: a importância de uma alimentação saudável, a atividade física (de importância vital) e os malefícios do sedentarismo, os hábitos nocivos e a importância da mudança de comportamento, a saúde mental e a gestão do stress, um problema transversal a toda a Europa e ao resto do mundo, que nas suas duas grandes dimensões (psíquica e neurológica) já constitui a grande “pandemia” do século xxi. Esta magnífica obra conduz-nos e elucida sobre a importância do comportamento sexual no planeamento familiar e na prevenção de infeções sexualmente transmissíveis, e realça o valor imprescindível dos rastreios. A prevenção assume também áreas específicas absolutamente essenciais para a nossa saúde global: a prevenção da doença infeciosa, da doença cardiovascular, da obesidade e da diabetes e da doença oncológica. E destaca a importância da prevenção quaternária. Além disso, esta obra de grande envergadura e solidez dedica também um tempo específico a dois temas fundamentais: a saúde materno-infantil e a medicina de viagem, áreas cada vez mais proeminentes na atualidade. Termina com dois capítulos primordiais sobre a prevenção no idoso e cuidados continuados e em fim de vida. O caminho que seguimos ao longo deste livro tem um princípio, um meio e um fim. Uma obra que seguramente nos vai ajudar a pensar para além do efémero. A enquadrar o presente e perspetivar o futuro. A entender que o equilíbrio entre o ser e o estar acontece no caminho do meio. No caminho em que valorizamos a saúde ao mesmo tempo que tratamos a doença. Em que o objetivo é termos uma população mais saudável e menos doente. A obra cumpre este desiderato. As autoras e os autores estão de parabéns. E o coordenador merece um aplauso por unir e agregar contributos tão importantes para a saúde das pessoas.

Deixo uma nota final complementar. Quando falamos de promoção da saúde habitualmente centramo-nos na prevenção da doença, na promoção de hábitos saudáveis, no rastreio de determinadas doenças para o diagnóstico e tratamento precoce das mesmas e na literacia/educação em saúde. A questão vital do acesso aos cuidados de saúde em tempo clinicamente aceitável, normalmente fica fora da promoção da saúde, e enquadra-se na principal dimensão da qualidade dos cuidados de saúde: o acesso. Para entendermos melhor o nosso padrão e estado de saúde, vale a pena recorrer a alguns dados comparativos publicados regularmente pela União Europeia e pela OCDE. Não temos espaço para os referir neste prefácio, mas os dados são conhecidos e podem ser consultados: vivemos mais anos do que a média dos países da Europa, mas menos saudáveis, ou seja, temos uma carga de doença crónica muito elevada.

Perante o cenário conhecido, entende-se a urgência de considerar a promoção da saúde uma prioridade para as próximas décadas.

A Direção-Geral da Saúde delineou uma estratégia nacional para promover a atividade física, a saúde e o bem-estar, com metas estabelecidas para o período de 2016 a 2025. No entanto, os resultados parecem aquém do esperado, e permanece a dúvida sobre se a estratégia foi efetivamente implementada em todas as suas dimensões.

Apesar das evidências sobre a importância da atividade física e do desporto na saúde, nos sistemas de saúde pública e na economia, a percentagem de pessoas que não realiza atividade física mínima é cada vez mais alarmante. O nosso país apresentava um valor de 68% de pessoas sem atividade física relevante, contra uma média europeia que rondava os 42%.

Caminhar tem efeitos muito positivos na nossa saúde. É um exercício democrático que contribui ativamente para o aumento da esperança média de vida e da sua qualidade, combatendo o excesso de peso, a obesidade, as doenças coronárias, a ansiedade ou a depressão. Os conceitos das “cidades 15 minutos” e das “cidades que caminham” têm nesta matéria uma importância crucial, em que o planeamento urbano, onde as autarquias podem ter um papel determinante, é essencial. A saúde é um direito humano fundamental, que nos deveria unir num desígnio nacional, europeu e mundial.

Este livro pode ser o início de um caminho mais sólido e abrangente que pode ajudar a transformar a Saúde das pessoas em Portugal.

Obrigado.

Miguel Guimarães

Ex-Bastonário da Ordem dos Médicos Deputado da Assembleia da República da XVII Legislatura Membro da Comissão Parlamentar da Saúde

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Lidel

1 A medicina preventiva e a promoção da saúde

A medicina preventiva e a promoção da saúde 1

Paulo Santos

The function of protecting and developing health must rank even above that of restoring it when it is impaired. Hipócrates (século iv a. C.)

A medicina preventiva ocupa‑se da possibilidade de identificar e atuar sobre as determi nantes da doença, alterando a sua evolução natural com o propósito de a evitar. Engloba um conjunto de recursos sociais, económicos, ambientais, físicos e culturais, a equidade e a diversidade, a educação e a aprendizagem, e os serviços e as tecnologias de saúde disponíveis, com o objetivo de atingir um estado de saúde positivo e pela prevenção de problemas de saúde através de ações, estratégias e políticas de saúde baseadas na comunidade e utilizando os seus próprios recursos. É um fator‑chave de desenvolvimento da saúde individual e coletiva, garantindo a sus tentabilidade económica e social.

O Sr. Silva é um homem de 60 anos. Deu entrada no serviço de urgência hospitalar por dor torácica retrosternal, em aperto, de início súbito e sem aparentes fatores precipitantes nem de alívio, a evoluir há cerca de 1 hora. Foi acionado o protocolo da via verde coronária e encontra ‑se já internado na Unidade Coronária com diagnóstico de enfarte agudo do miocárdio (EAM). A revascularização foi bem‑sucedida. Esperam‑se várias semanas de recuperação e uma vida inteira de medicação específica, mas o prognóstico é bom. Deitado na sua cama hospitalar e ro deado de monitores, pergunta ao médico que o observa o que aconteceu para que aquela artéria tivesse obstruído, provocando o enfarte, ou, dito de outra forma, como poderia ter evitado esta doença.

É esta dúvida que dá o mote à medicina preventiva!

A doença é um acontecimento de exceção, face à normalidade que é a saúde. Foi na necessi dade de combater a doença que a medicina se foi estruturando enquanto corpo de conhecimento, desvendando o diagnóstico a partir da constelação de sintomas e sinais que o indivíduo apresen ta, e modelando a história natural pela ação de uma terapêutica acertada. Mas a doença não é um mero episódio. A continuidade histórica de cada vida faz‑nos perceber a sucessão dos eventos e leva‑nos a questionar as suas determinantes. Se a doença tem uma causa, não devida ao mero acaso ou à incompreensível transcendência, atuar na causa condicionará a sucessão futura de eventos e permitirá no limite evitar a doença. Esta ideia simpática de prevenção passa para o saber comum na formulação proverbial de que “mais vale prevenir do que remediar” e para a medicina na alegoria do mítico pai criador Asclépio. Asclépio foi um semideus, filho do deus Apolo, que lhe confere o dom da cura e os segredos da medicina, e da mortal Corónis da Tessália. Foi treinado na arte da medicina pelo centauro Quíron. Possuía a capacidade de curar as doenças e até de ressuscitar os mortos, o que lhe valeu a condenação do supremo Zeus pelo risco de que pudesse reverter a ordem natural do mundo, passando esse conhecimento aos mortais. Teve oito filhos com Epíone, a deusa da

mal planeada, sendo em certas ocasiões os benefícios na saúde ignorados para se considerar apenas os custos, sendo noutras os custos ignorados para se focar apenas na vida[14]. A vaga de inovação que tem surgido tem proporcionado cuidados de saúde cada vez mais modernos, seguros e de elevada qualidade, mas também a custos mais elevados, o que obriga a ponderar o investimento tendo em conta os constrangimentos orçamentais dos sistemas de saúde. Com procedimentos sistematizados, organizados e tecnicamente bem sustentados, é possível assegu rar que a sociedade obtém o máximo benefício dos recursos dos serviços de saúde e que estes possam ser utilizados de uma forma racional, efetiva e eficiente. Surge assim o conceito de “economia da saúde”, que integra as teorias económicas, sociais, clínicas e epidemiológicas e que procura facilitar o processo de escolha em métodos baseados no princípio da eficiência. Aos governos, é exigida uma gestão estratégica e eficaz de cuidados efetivos, economicamente comportáveis, seguros e focados no doente. Aos clínicos, é exigido que conheçam o impacto económico das opções diagnósticas e terapêuticas disponíveis[13,14]

TéCniCas de avaliação eConómiCa

A avaliação económica é o processo usado para as tomadas de decisão em saúde, auxiliando na determinação do tipo de serviços a prestar, assim como onde, como e a que nível deve ocor rer essa prestação. Os estudos de avaliação económica de programas de saúde são geralmente classificados em quatro tipos, apresentando diferenças apenas na forma de medição das conse‑ quências, uma vez que todos envolvem a consideração de custos (Tabela 2.1).

Tabela 2.1 – Medidas de custos e consequências em estudos de avaliação económica.

Tipo de estudo Medida dos custos

Análise de custos Unidades monetárias

Análise de custo-efetividade (ACE) Unidades monetárias

Análise de custo-utilidade (ACU) Unidades monetárias

Análise de custo-benefício (ACB) Unidades monetárias

Identificação das consequências

As consequências são comuns às alternativas consideradas

Um único efeito, comum a todas as alternativas, mas atingido em graus diferentes

Um ou mais efeitos, não necessariamente comuns às várias alternativas

LDL – lipoproteínas de baixa densidade; QALY – quality-adjustedlifeyears

Adaptado de Lourenço e Silva, 2008[13]

Análise de custo de doença

Medida das consequências

As consequências são comuns às alternativas consideradas

Unidades naturais (anos de vida ganhos, número de mortes evitadas, partos, unidades de redução da pressão arterial, diminuição da concentração de colesterol LDL, etc.)

QALY anos de vida ponderados pela qualidade de vida relacionada com a saúde)

Unidades monetárias

Os custos de uma condição médica podem ser diretos ou indiretos, e os custos diretos po dem ser médicos ou não médicos.

Os custos diretos médicos englobam gastos do Serviço Nacional de saúde (SNS) com a prestação do serviço de saúde, como hospitais, profissionais de saúde, meios complementares de diagnóstico e terapêutica (MCDT), custos de seguimento ou medicamentos. Os custos diretos não médicos englobam despesas de deslocação dos doentes até aos serviços de saúde, custos do apoio social a crianças ou idosos ou pensões de invalidez.

Sim

Aconselhar

Abordar

Abordar o tema da alimentação saudável e a sua importância

Avaliar

Avaliar a disponibilidade/motivação para a mudança, os hábitos alimentares inadequados e as barreiras

Disponibilidade para a mudança

Aconselhar para uma alimentação saudável

Apoiar

Apoiar a definir um plano de ação e a definir objetivos e metas a alcançar

Acompanhar

Acompanhar o processo de mudança e avaliar a necessidade de referenciação

Adaptado de Silva et al., 2018[17]

Repetição

Resistências

Não

Motivar para a mudança

Recompensas s s s s s

Relevância

Riscos

Figura 7.1 Modelo genérico da estratégia dos 5A para o aconselhamento breve para a alimentação saudável e intervenção dos 5R.

Tabela 7.1 – Modelo dos 5A para o aconselhamento breve para a alimentação saudável nos CSP.

Descrição

Abordar • Abordar o tema da alimentação saudável e sua importância

• Identificar sistematicamente todos os indivíduos que beneficiarão de uma intervenção para a mudança dos hábitos alimentares

• Ajustar a decisão de intervenção ao tempo disponível na consulta

Avaliar

• Avaliar o grau de motivação, os hábitos alimentares e as barreiras

• Disponibilizar os instrumentos para avaliação:

– Questionário de “Avaliação breve e inicial dos hábitos alimentares para abordagem inicial” que avalia os hábitos nos últimos 3 meses

– Escalas de avaliação da motivação

– Escalas da avaliação da importância da alteração alimentar para o indivíduo

• Utilizar a estratégia baseada nos 5R em indivíduos que necessitem de aumentar a motivação para a mudança de comportamentos

Aconselhar

• Aconselhar, ajudando a determinar o melhor curso de ação no sentido de conseguir a mudança

• Apresentar o guia dos dez passos para uma alimentação saudável

• Fornecer recomendações claras, objetivas e personalizadas para a mudança de hábitos alimentares (continua)

carenciados, famílias vulneráveis, ambientes de vida noturna, etc. Centra‑se na melhoria das suas oportunidades em condições sociais difíceis;

• A prevenção indicada é definida pela avaliação do risco individual, sendo dirigida a pessoas que apresentam fatores de risco ou sintomas que sugerem uma perturbação. O objetivo não é necessariamente prevenir o início do comportamento, mas ajudar a lidar com características individuais e fatores de risco ambientais que tornam a pessoa mais vulnerável, diminuindo a frequência do comportamento ou prevenindo a progressão para padrões mais nocivos;

Seletiva Indicada

Adaptado de Mrazek e Haggerty, 1994[8]

Adesãoaotratamento delongaduração

Cuidados de longa duração

Figura 9.1 Tipo de prevenção e de respetivas respostas aos problemas por comportamentos adictivos.

• Mais recentemente tem sido desenvolvida a prevenção ambiental, comparável à prevenção primordial. Visa modelar os ambientes cultural, social, físico e económico ime diatos. Inclui, por exemplo, a tributação, proibição de publicidade, controlo de idade de acesso, proibição de tabaco e produtos semelhantes em certos espaços. outro

A prevenção complementa a promoção da saúde, na medida em que realiza ações específi cas centradas em fatores de risco e proteção. Deve ser encarada não apenas como protetora de potenciais efeitos nefastos, impedindo ou atrasando o início do comportamento adictivo, mas especialmente enquanto arma de manutenção de saúde, mantendo as pessoas saudáveis e segu ras e ajudando‑as a concretizar os seus talentos e potencialidades[2] .

COMPORTAMENTOS ADICTIVOS COM SUBSTÂNCIAS

produtos de tabaco/produtos para uso recreatIvo de nIcotIna

Em 2019, 17% da população residente em Portugal era fumadora (24% homens e 11% mulheres), menos três pontos percentuais do que em 2014[9]. A prevalência de fumadores tem diminuído em Portugal, encontrando‑se abaixo da média europeia[9,10]. No entanto, estes pro gressos podem estar ameaçados pela introdução de novos produtos de tabaco e nicotina. Apro ximadamente 40% dos estudantes nacionais dos 13 aos 18 anos experimentaram algum produto de tabaco ao longo da vida. Os cigarros tradicionais/convencionais são o produto mais consu mido (29,3%), seguido pelos cigarros eletrónicos (22,2%), shisha (15%) e produtos de tabaco

Fig 9.1

Tabela 11.2 –Parâmetros a avaliar e cuidados antecipatórios nas consultas de saúde infantil e juvenil.

Peso, comprimento, IMC, PC

Dentição, visão, audi ção e desenvolvimento

Dentição, anca, visão, audição e desenvolvi mento

Audição e desenvolvi mento

Anca, visão, audição e desenvolvimento

Coração, anca, visão, audição e desenvolvi mento

Alerta: não faz “gra cinhas”, não procura cuidador

Alerta: não olha, não reage a sons, não vocaliza; cuidador

Alerta: interação desadaptada

Alerta: bebé inconsolá vel ou apático

Ambiente**, risco de maus tratos

Idades ‑ chave 1. a S*

Parâmetros a avaliar

Peso, comprimento, IMC, PC

Dados antropométricos

Coração, anca, visão, audição e desenvolvi mento

Exame objetivo global

Vacinação (PNV) VHB 1 , BCG 1 (se elegível)

Cuidador

Cuidador e adaptação familiar

Relação emocio nal/Perturbações do comportamento

Saúde oral

Cama e quarto próprios

Atividades promotoras

(continua)

Saúde oral

Posição ao deitar

Ambiente**, risco de maus tratos

Posição ao deitar

Atividades promotoras Atividades promotoras Atividades promotoras

Segurança

Cuidados antecipatórios

Higiene geral

Alimentação

Cuidados de higiene

Posição ao deitar

Hábitos de sono

Hábitos intestinais e cólicas

Desenvolvimento Atividades promotoras Atividades promotoras

3) Placa fibrosa: com o aumento do volume da placa aterosclerótica, começam a ser pro duzidos fatores de crescimento vascular, indutores de neovascularização, proliferação de células musculares lisas e deposição de fibrina, que estabilizam e consolidam a placa fibrosa. O endotélio torna‑se disfuncional, promovendo a ativação de plaquetas através de fator tecidual (TF) e fator de von Willebrand (vWF). O meio torna‑se assim pró ‑trombótico.

4) Trombose: os macrófagos, com a progressiva acumulação de oxLDL, tornam‑se célu las espumosas, podendo sofrer apoptose e libertar detritos celulares e lípidos no espaço subendotelial. Isto resulta na formação de um núcleo necrótico, o qual desestabiliza a placa levando à sua rotura, com exposição endotelial e libertação de moléculas da matriz extracelular (por exemplo, colagénio, elastina, TF, vWF), que por sua vez catalisam a agregação plaquetária, resultando num evento trombótico endovascular.

sem alteraçõesEstrias lipídicas

17.1 Processo ateroesclerótico.

Vários fatores contribuem para o processo aterosclerótico quer de natureza genética, quer ambiental, sendo por isso um processo multifatorial[1,3]. Podem considerar‑se os fatores de ris‑ co cardiovascular (FRCV) como: não modificáveis (idade, sexo, etnia/raça); e potencialmente modificáveis (pressão arterial, hiperglicemia, obesidade, dislipidemia, tabagismo, ansiedade e depressão). O seguimento de várias cohorts de utentes tem demonstrado que alguns se cons tituem como FRCV major, nomeadamente: a idade, o sexo, a HTA – sobretudo pelo valor da pressão arterial sistólica[4] –, o valor do colesterol LDL e o tabagismo. Vários outros fatores preditores têm vindo a ser reconhecidos, com um peso global crescente, e dessa forma conside rados como modificadores do nível de risco categorizado nas principais ferramentas existentes. Entre eles, são incluídos: fatores psicossociais, etnia, identificação imagiológica de indicadores de placa aterosclerótica, síndrome de fragilidade, história familiar de DCV em idade prematura, condições genéticas, determinantes socioeconómicas, exposição ambiental a poluição, géne ro e identidade de género. Estes fatores de risco podem auxiliar na decisão de intensificar os objetivos‑alvo definidos com o utente, numa abordagem progressiva[5]. O estudo da relação das micropartículas ambientais com a DCV mostra um peso relativo já considerado superior ao do tabagismo na mortalidade que lhe é atribuída, e isto é particularmente relevante no que refere a exposição de partículas por via inalatória, mas também na exposição a pó ou alimentos por via digestiva ou de contacto direto com pele e mucosas[4].

Finalmente, importa mencionar que os hábitos e o estilo de vida são igualmente fatores determinantes, com o sedentarismo, uma dieta desequilibrada e o consumo de álcool a cons tituírem potentes indutores pró‑inflamatórios e potenciadores da aterogénese, estando assim relacionada com o aumento de produção de LDL e sua respetiva oxidação.

Artéria

Placa fibrosa

Trombose

Figura:

Figura

ENVELHECIMENTO ATIVO

EnvElhEcimEnto

Entende‑se como envelhecimento do ser humano as alterações morfológicas, bioquímicas, fisiológicas e psicológicas que ocorrem ao longo do tempo. Este processo é o produto de uma relação complexa e dinâmica entre a pessoa que envelhece e os fatores externos ambientais e ecológicos[3]. Estas alterações que ocorrem no processo de envelhecimento determinam uma diminuição da capacidade de resposta a fatores de stress, que, por sua vez, conduz a uma maior suscetibilidade a problemas de saúde.

No entanto, importa vincar que, por si só, o envelhecimento não é causa de doença. Os sintomas e doenças que as pessoas idosas apresentam são um produto das doenças com as alte‑ rações fisiológicas do envelhecimento.

EnvElhEcimEnto ativo

A dependência e o sofrimento são as condições que mais preocupam as pessoas idosas. Assim, promover a autonomia e a independência quotidiana é o que se ambiciona na maior parte das atitudes médicas, mediante uma perspetiva de “envelhecimento e ciclo vital”.

É possível envelhecer de maneira saudável, com baixo risco de doença e com um excelente estado funcional físico e mental, no que se denomina de envelhecimento ótimo ou envelheci mento bem‑sucedido. Se a este conceito se acrescentar uma atitude positiva ante o próprio pro cesso de envelhecimento e uma participação social ativa, então fala‑se de um envelhecimento ativo[4]

O conceito de envelhecimento ativo surgiu em 2002 pela Organização Mundial de Saúde (OMS), que o define como o “processo de otimização das oportunidades de saúde, participa ção e segurança, tendo como finalidade melhorar a qualidade de vida à medida que as pessoas envelhecem. Permite realizar o seu potencial de bem‑estar físico, social e mental ao longo de todo o seu ciclo vital, e participar socialmente de acordo com as suas necessidades, dese jos e capacidades, ao mesmo tempo que proporciona proteção, segurança e cuidados ade quados.”[4]

Este conceito surge na sequência do envelhecimento saudável preconizado até então, e que se pretende mais abrangente, englobando, além dos aspetos de saúde, aspetos socioeconómicos, psicológicos e ambientais, integrados num modelo multidimensional[5] .

Os pilares do envelhecimento ativo são: a saúde, a participação e a segurança. Assim, o envelhecimento ativo é considerado numa perspetiva de curso de vida, em que envelhecer não se inicia num ponto específico, como por exemplo a idade da reforma, mas corresponde a um processo que progride e se estende ao longo da vida e com um curso individual inerente aos fatores individuais e externos com que cada pessoa se depara. Em cada momento, todas as ver tentes da vida contribuem para um processo adaptativo mais ou menos favorável aos desafios do envelhecimento, traçando um percurso individual.

O modelo de envelhecimento ativo preconizado pela OMS depende de um conjunto de fa‑ tores denominados como “determinantes” (Figura 20.1), os quais são de ordem pessoal (fatores biológicos, genéticos e psicológicos), comportamental (estilos de vida saudáveis e participação ativa no autocuidado), económica (rendimentos, proteção social e trabalho digno), do meio físico (acessibilidade a serviços, habitação, segurança), do meio social (apoio social, educação, prevenção de violência e abuso) e de serviços sociais e de saúde (orientados para a promoção da saúde, prevenção de doença, serviços de saúde acessíveis e de qualidade)[4].

Caso 1

Sr. AA, portador de doença oncológica em estádio avançado, sintomas físicos controla dos, prognóstico de dias/semanas, dois filhos adultos, a morar com o filho mais velho e a namorada deste.

A primeira vez que fui visitar o Sr. AA encontrei‑o com a face entre as grades da cama articulada, como se se quisesse furtar à nossa presença, a responder às nossas perguntas com um dos sorrisos mais tristes que já vi. Baixei‑me e coloquei o meu rosto em frente ao seu. Pelo contexto familiar e no que ficou por dizer, percebi que estava muito sozinho e perguntei‑lhe se não gostaria de ter visitas. O sorriso iluminou o rosto e transformou‑se em palavras de anuência, gostaria muito de ver a irmã e as sobrinhas de quem se tinha afastado. Percebendo que muito tinha ficado por dizer, insisti suavemente, inquirindo quem faltava. Depois do olhar hesitante e inseguro dirigido ao filho, respondeu que gostaria de falar com a ex‑mulher, que tinha abandonado a família há cerca de 20 anos. A reação do filho foi de descrença e insegurança, estava muito zangado com a mãe, não sabia se a conseguiria convidar para a sua casa ao mesmo tempo que temia que esta rejeitasse o apelo do pai, o que os magoaria imenso a ambos. E manifestou desgosto por o pai precisar da ex‑esposa, ele estava lá, e estava a fazer tudo para que o pai tivesse os melhores cuidados. Não tinha abandonado o pai como a mãe fizera. A equipa convidou a namorada a envolver‑se na decisão e orientou‑se o filho para a psicóloga da equipa. Reforçou‑se o papel do filho e da namorada nos cuidados e a importância de prevenir o sofrimento do Sr. AA e permitir que o mesmo resolvesse/fechasse os seus assuntos pendentes.

Uma semana depois, o filho telefonou à mãe e esta acedeu a visitar o ex‑marido. O encontro demorou 3 horas, foi pacífico, sem assistência, mas o filho e a sua namorada ouviram as vozes e os risos, “parecia que ele não estava doente”. Cerca de 30 minutos depois de a ex‑mulher ter saído, o Sr. AA entrou num quadro de angústia e agitação, tendo a equipa sido chamada para ajuste terapêutico.

O Sr. AA faleceu no seu domicílio, como era seu desejo, dias mais tarde, pacificamente, acompanhado pelos seus filhos, o que trouxe grande satisfação e sensação de dever cum prido aos seus cuidadores e à equipa.

Os três R traduzem‑se, no contexto da prática clínica, pela capacidade de:

• Fazer perguntas abertas sobre o que verdadeiramente importa a quem experiencia a doença;

• Partilhar informação clara para que a tomada de decisão seja efetivamente coconstruída;

• Integrar no espaço dos cuidados de saúde a vida que flui fora dos muros das instituições de saúde: a comunidade, o grupo social, a família e o trabalho, que são parte essencial do mundo da história da pessoa com doença (não são acessórios);

• Articular a razão e a emoção na comunicação e na tomada de decisão clínica, assumindo que a racionalidade pura não cuida da pessoa com doença nem do profissional de saúde;

• Cuidar das palavras ditas, interditas e silenciadas, sabendo que a linguagem molda a for‑ ma como se age e pode ser ponte na construção da relação terapêutica ou, pelo contrário, ser fonte de erosão dessa mesma relação;

• Reconhecer forças e limitações, pedindo apoio a quem pode ajudar a comunicar melhor e a deliberar de modo mais prudente.

Técnicas

Edições

Posfácio

Casos

Foi já em finais de 2024 que o Doutor Paulo Santos me desafiou a escrever um pequeno texto, a modo de posfácio, para encerrar este livro de Medicina Preventiva de que é promotor dedicado e editor competente.

Desde então, tenho vindo a procrastinar a honrosa tarefa que me foi pedida com inúmeras – mas sempre muito justificadas – desculpas, fruto certamente do turbilhão de outros deveres e compromissos a que tive igualmente de dar a minha melhor atenção e, confesso com claro sentimento de culpa, também maior prioridade. Acabando assim, e muito infelizmente, a fazer jus à habitual ideia e, pior ainda, ao comportamento, de que a abordagem das questões de natureza preventiva acaba sempre por sofrer face à relevância de questões de natureza mais aguda ou, pretensamente, mais urgentes, pelo menos naquele momento. Ou seja, a espuma da turbulência dos nossos dias a sobrepor‑se, sem acanhamento, ao essencial das nossas vidas!

Mas, passado apenas meio ano, dou‑me agora conta de que o Mundo mudou e que o posfácio que poderia ter então escrito, se tivesse sido mais diligente e produtivo, estaria agora já completamente desatualizado ou, pelo menos, não incluiria a mensagem que, neste momento da nossa história comum – e, no meu caso, como médico, epidemiologista, professor universitário, diretor de uma escola médica e cidadão – não posso deixar de vos dar – caros leitores interessados em Medicina Preventiva – como testemunho pessoal, profissional e até institucional.

Ou seja, por vezes, mesmo pensando que estamos a errar o alvo, podemos até – tal como Deus escrevendo direito por linhas tortas – acabar por lhe acertar ainda com mais precisão.

E quiçá ainda vice‑versa, pois o Mundo, dada a complexidade das suas inúmeras variáveis e quase infinitas interações entre elas, está cheio de incertezas, ironias e até paradoxos. E se isto é verdade para a política e para a economia, também o será, e ainda com mais razão, para a Saúde.

Não que devamos descurar, e ainda menos duvidar, das evidências que vamos diligentemente recolhendo neste longo e constante processo de aprendizagem e de construção do conhecimento a que chamamos investigação científica ou até de Ciência. Incluindo aquela no âmbito biomédico e social ou ainda a aplicada ao desenvolvimento de novas e cada vez mais poderosas tecnologias a que chamamos de Inovação e que, tal como a inteligência artificial generativa, nos convoca sentimentos de maravilhamento e de preocupação.

Mas bastaram 6 meses e umas eleições democráticas nos EUA (e outras, ainda mais recentes, em Portugal) para que fossem abalados os fundamentos das nossas crenças, dos nossos comportamentos e, sobretudo, as expectativas no nosso futuro próximo. Senão vejamos.

Há uns meses atrás, eu poderia ter discutido aqui o impacto da transformação digital na prática e na evolução da Medicina Preventiva ou advogar a importância da primazia dos cuidados de saúde primários (CSP) para a sustentabilidade do SNS (Serviço Nacional de Saúde), o que seria não só verdadeiro e justo, mas também seria o esperado neste contexto, a par de outras, igualmente úteis e adequadas, ideias e conceitos de Medicina Preventiva, face aos principais desafios que enfrentamos hoje – pelo menos no contexto da atual sociedade portuguesa – como os do envelhecimento da população ou os da saúde mental em jovens e idosos.

Mas hoje, passado tão pouco tempo, o que estamos todos a viver nesta fase – já não pós ‑moderna, mas pós‑racional ou mesmo pós‑científica – é muito mais a efervescência das emoções, sobretudo as que derivam do medo, da ansiedade, dos conflitos ou da impotência, que, sem o equilíbrio da sensatez, nos pode levar a terrenos de irracionalidade e até aos abismos do

caos. Afastando‑nos das calmas certezas da razão e da sensatez de outrora que nos deveriam conduzir ao rigor das análises críticas e informadas das situações e desafios com que nós nos vamos confrontando.

E, assim, no posfácio que vos escrevo agora – em tempos de fins de impérios ou pelo menos de profundas transformações e ajustes, sejam eles do foro político, económico ou cultural – terei, forçosamente, de vos chamar a atenção para o risco de voltarmos a tempos medievais – de charlatanismos e falsas crenças – nos quais a venda de ilusões, incluindo as de âmbito e natureza preventiva, irão certamente disputar atenções e, sobretudo, disputar novos e variados mercados, apesar das renovadas – mas já muito velhas – receitas de falsas panaceias e falsas ou vãs promessas. Vide os movimentos antivacinas nos EUA e na Europa e o recente ressurgimento de mortes por sarampo nestas regiões ou ainda o aumento de comportamentos aditivos, depressão, ansiedade e outros distúrbios mentais a tornarem‑se cada vez mais prevalentes nestas sociedades, evidenciando ou associando‑se a síndromes de esgotamento profissional, solidão, pobreza ou dificuldades crescentes no crescimento e desenvolvimento pessoais.

Ou seja, numa altura em que as sociedades e sobretudo as suas elites, pouco instruídas e até mentalmente pouco estáveis, ameaçam fazer ruir os fundamentos da razão, do bom senso e da confiança social e institucional – as tradicionais bases das políticas de Saúde Pública e da Medicina Preventiva – haverá que regressar a princípios e valores mais básicos e refletir sobre o que é verdadeiramente essencial para a Saúde e a Vida do ser humano.

Ora, em minha opinião, deveremos continuar não só a investir na incessante procura do conhecimento – tratando a narrativa de Adão e Eva do Livro do Génesis e a utopia da busca do Paraíso perdido não como a fonte de um pecado original ou a origem da miséria e infelicidade humanas, mas antes como uma metáfora ao génio transformador da curiosidade humana que, na sua perpétua busca e sendo por vezes irreverente e até obsessiva, é, fundamentalmente, uma qualidade sadia e criadora – como continuar a apostar, com coragem e determinação, na liberdade de pensamento, sobretudo aquele que se alicerça num sentido crítico e informado. Todavia, não descurando também todas as especificidades geográficas e culturais existentes, fruto da contínua adaptação aos diferentes e mutáveis desafios do meio ambiente em que vamos vivendo. Na verdade, estas são não só as bases do labor próprio da Academia como são igualmente os pilares fundamentais do desenvolvimento das Sociedades.

De facto, sem a procura do conhecimento e sem a liberdade de pensamento não se poderá esperar nem um real e sustentável bem‑estar – seja ele físico, mental ou social, – nem boa prevenção, nem sequer Medicina, seja ela preventiva, curativa ou de reabilitação. Pois, sem o direito e o dever de se continuar a procurar novos, mais verdadeiros ou mais ajustados conhecimentos, sem a possibilidade de se criticar velhas teorias e de se combater falsas narrativas ou erradas crenças, sem a possibilidade de se pôr em causa até a própria ciência prevalente, não poderá haver nem segurança, nem justiça, nem equidade, nem desenvolvimento global da humanidade. E, muito menos, poderemos vir a ter Saúde, entendida como o bem mais precioso que poderemos possuir no Paraíso, aqui entendido como o lugar utópico ou inspirado onde ambicionamos, desde sempre, chegar e viver!

E, perdoem‑me esta última, mas igualmente divina e antiga advertência: cuidado com os falsos profetas...

Porto e FMUP, 23 de maio de 2025

Altamiro da Costa Pereira

Professor Catedrático e Diretor da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

9 789897529603

ISBN 978-989-752-960-3 www.lidel.pt

PAULO SANTOS