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16,7 cm x 24 cm

31,1 mm

Psiquiatria Forense em Direito Criminal, Civil, do Trabalho e da Família Psiquiatria Forense nas enfermarias de segurança Psiquiatria Forense nos estabelecimentos prisionais Psiquiatria Forense no âmbito da Segurança Social Neurobiologia, Neuropsicologia e Neuroimagiologia

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O presente Manual de Psiquiatria Forense vem preencher uma necessidade que se vem sentindo, particularmente entre os profissionais que lidam no seu dia a dia com a interface do sistema saúde mental/justiça. Efetivamente, são escassos os artigos científicos disponíveis em língua portuguesa nesta área e, sobretudo, não existia um corpus organizado de textos que permitisse uma melhor estruturação de conhecimentos e uma aprendizagem consolidada do saber em Psiquiatria Forense. Além disso, no momento em que se assiste à implementação da subespecialidade de Psiquiatria Forense, importa criar um manual que funcione como referência e sirva de suporte pedagógico a cursos de pós-graduação nesta área.

Este livro destina-se, assim, a estudantes, a psiquiatras e a internos de Psiquiatria, que nele podem encontrar, Simulação, criminalidade e suicídio de uma forma concisa mas completa, tudo o que é funÉtica e responsabilidade profissional damental saber em Psiquiatria Forense, mas também se dirige aos profissionais de Direito, incluindo magistrados judiciais, do Ministério Público e advogados, que, no seu quotidiano, se defrontam com problemáticas para as quais a Psiquiatria Forense pode dar um auxílio importante, aos psicólogos, assistentes sociais, enfermeiros, terapeutas ocupacionais e a outros técnicos que exerçam ou, simplesmente, tenham genuíno interesse por esta área tão sensível como mediática.

“Em boa hora aparece uma obra sobre Psiquiatria Forense em Portugal sob o formato de manual. […] Constitui um excelente meio de formação e atualização para os clínicos que se interessem ou venham a interessar pelas questões da Psiquiatria Forense.” João Marques-Teixeira Psiquiatra e Presidente da Comissão Instaladora da Subespecialidade de Psiquiatria Forense da Ordem dos Médicos, in Prefácio

Duarte Nuno Vieira

ISBN 978-989-693-065-3

9 789896 930653

www.pactor.pt

Professor Catedrático e Diretor da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, Presidente do Conselho Europeu de Medicina Legal, in Posfácio

MANUAL DE PSIQUIATRIA FORENSE Coordenação: Fernando Vieira . Ana Sofia Cabral . Carlos Braz Saraiva

Coordenação: Fernando Vieira Ana Sofia Cabral Carlos Braz Saraiva

“[E]ste livro oferece uma visão atualizada da intervenção pericial em Psiquiatria Forense nos seus vários domínios, […] escrito por profissionais com uma vasta experiência, em termos periciais e académicos, […] pautado pelo rigor científico e sabendo transmitir pontos de vista e interpretações diversas […].”

MANUAL DE PSIQUIATRIA FORENSE

16,7 cm x 24 cm

EDIÇÃO PACTOR – Edições de Ciências Sociais, Forenses e da Educação Av. Praia da Vitória, 14 A – 1000-247 LISBOA Tel: +351 213 511 448 pactor@pactor.pt DISTRIBUIÇÃO Lidel – Edições Técnicas, Lda. R. D. Estefânia, 183, R/C Dto. – 1049-057 LISBOA Tel: +351 213 511 448 lidel@lidel.pt www.lidel.pt LIVRARIA Av. Praia da Vitória, 14 A – 1000-247 LISBOA Tel: +351 213 511 448 • Fax: +351 213 173 259 livraria@lidel.pt Copyright © 2017, PACTOR – Edições de Ciências Sociais, Forenses e da Educação ® Marca registada da FCA – Editora de Informática, Lda. ISBN edição impressa: 978-989-693-065-3 1.ª edição impressa: novembro 2017 Paginação: Carlos Mendes Impressão e acabamento: DPS – Digital Printing Services, Lda. – Agualva-Cacém Depósito Legal n.º 433607/17 Capa: José Manuel Reis Todos os nossos livros passam por um rigoroso controlo de qualidade, no entanto, aconselhamos a consulta periódica do nosso site (www.pactor.pt) para fazer o download de eventuais correções. Não nos responsabilizamos por desatualizações das hiperligações presentes nesta obra, que foram verificadas à data de publicação da mesma. Os nomes comerciais referenciados neste livro têm patente registada. Reservados todos os direitos. Esta publicação não pode ser reproduzida, nem transmitida, no todo ou em parte, por qualquer processo eletrónico, mecânico, fotocópia, digitalização, gravação, sistema de armazenamento e disponibilização de informação, sítio Web, blogue ou outros, sem prévia autorização escrita da Editora, exceto o permitido pelo CDADC, em termos de cópia privada pela AGECOP – Associação para a Gestão da Cópia Privada, através do pagamento das respetivas taxas.

Índice Os Autores....................................................................................................................

XVII

Nota dos Coordenadores.............................................................................................

XXIV

Prefácio – A Necessidade e a Oportunidade de Um Manual de Psiquiatria Forense.

XXV

PARTE I

João Marques-Teixeira

História, Organização e Direito Capítulo 1

História da Psiquiatria Forense em Portugal José Morgado Pereira

Introdução...................................................................................................................... Da Medicina Legal à Psiquiatria Forense....................................................................... Da história à contemporaneidade.................................................................................. Considerações finais...................................................................................................... Referências bibliográficas.............................................................................................. Capítulo 2

3 5 9 14 14 17

Perícias Médico-Legais Psiquiátricas em Portugal: Da História à Organização Médico-Legal Jorge Costa Santos e Carlos Braz Saraiva

Introdução...................................................................................................................... Breve enquadramento histórico..................................................................................... Evolução do sistema pericial em Portugal..................................................................... Considerações finais...................................................................................................... Referências bibliográficas.............................................................................................. Capítulo 3

17 17 20 30 31 33

Perícias Médico-Legais Psiquiátricas em Portugal: Da Organização Médico-Legal à Prática no Quotidiano

Fernando Vieira e Bruno Trancas

Psiquiatria Forense: áreas de atuação........................................................................... Prova pericial: definição do objeto e seu valor legal...................................................... O que o perito pode e não pode responder................................................................... Fronteira com outras disciplinas.................................................................................... Organização e fluxo procedimental da atividade pericial psiquiátrica........................... Obrigação da função de perito e da submissão à perícia............................................. Sobre a presença de consultores técnicos ou pessoa de confiança............................

33 33 36 37 38 39 40 III

Manual de Psiquiatria Forense

A produção do relatório pericial..................................................................................... As perícias médico-legais psiquiátricas nas diversas áreas do Direito......................... As perícias psiquiátricas no âmbito do Direito Penal............................................... As perícias psiquiátricas no âmbito do Direito Civil e do Direito do Trabalho.......... As perícias psiquiátricas no âmbito do Direito de Família e Menores...................... O perito em tribunal........................................................................................................ Considerações finais...................................................................................................... Referências bibliográficas.............................................................................................. Capítulo 4

41 45 45 48 50 52 54 54 57

Noções de Direito e Processo Penal Que Relevam para a Prática Pericial Maria João Antunes e Sónia Fidalgo

Introdução...................................................................................................................... Anomalia psíquica e Direito Penal.................................................................................. Declaração de inimputabilidade – o artigo 20.º, n.º 1, do CP.................................. Imputabilidade diminuída – o artigo 20.º, n.º 2, do CP............................................ Medida de segurança de internamento.................................................................... Pressupostos, finalidade e duração.................................................................... Reexame da medida de internamento e revisão da situação do internado....... Liberdade para prova.......................................................................................... Suspensão da execução do internamento............................................................... Internamento de imputáveis em estabelecimentos de inimputáveis....................... Anomalia psíquica e Direito Processual Penal............................................................... Prova pericial............................................................................................................ Internamento preventivo em hospital psiquiátrico................................................... Assistência obrigatória de defensor......................................................................... Considerações finais...................................................................................................... Referências bibliográficas.............................................................................................. Capítulo 5

57 60 60 61 61 62 63 63 64 65 66 66 67 67 67 68 71

Noções de Direito Civil e Processo Civil Que Relevam para a Prática Pericial Paula Távora Vítor, Maria Inês de Oliveira Martins e Geraldo Rocha Ribeiro

Capacidade e incapacidade jurídica (o seu suprimento)............................................... Personalidade jurídica e a capacidade das pessoas singulares.............................. Capacidade de gozo................................................................................................ Capacidade de exercício de direitos........................................................................ Capacidade nos adultos: presunção de capacidade............................................... Adultos com capacidade diminuída......................................................................... Medidas de proteção (suprimento da incapacidade)............................................... A interdição e a tutela......................................................................................... A inabilitação e a curatela................................................................................... O processo especial de interdição e inabilitação............................................... Reparação do dano........................................................................................................ A reparação do dano no contexto da responsabilidade civil................................... O dano na responsabilidade civil............................................................................. Danos extrapatrimoniais compensáveis............................................................. IV

71 71 71 72 72 73 74 74 75 75 76 76 79 79

Índice

Bens da personalidade....................................................................................... Compensação do dano extrapatrimonial........................................................... Tipologias de dano para efeitos de determinação da indemnização................. Dano emergente e lucro cessante................................................................. Danos presentes e danos futuros................................................................. Renda ou capital........................................................................................... Contabilização dos tipos de dano...................................................................... Dano patrimonial........................................................................................... Dano extrapatrimonial................................................................................... Papel do perito.................................................................................................... Dano corporal........................................................................................................... Definição de dano corporal ou biológico............................................................ Danos indiretos resultantes do dano corporal ou biológico............................... Danos (indiretos) patrimoniais indemnizáveis..................................................... Danos (indiretos) extrapatrimoniais compensáveis............................................ Problemas decorrentes da avaliação de cada um destes tipos de danos......... Quantificação do dano em Direito Civil.................................................................... Diretrizes gerais.................................................................................................. Método “tradicional”: até à entrada em vigor da Portaria de 2008.................... A Tabela de Incapacidades em Direito Civil........................................................ Método seguido pela jurisprudência atual.......................................................... Período de incapacidade temporária....................................................................... Perda de rendimentos causados pela lesão....................................................... Despesas causadas pela lesão........................................................................... Quantum doloris.................................................................................................. Período de incapacidade definitiva.......................................................................... Perda de rendimentos futuros............................................................................ Esforços acrescidos............................................................................................ Perda da capacidade de exercer outras atividades reditícias............................ Dependências..................................................................................................... Dano estético...................................................................................................... Dano sexual........................................................................................................ Prejuízo de afirmação pessoal............................................................................ Dano da morte.......................................................................................................... Definição............................................................................................................. Titular do direito de indemnização...................................................................... Danos patrimoniais........................................................................................ Danos extrapatrimoniais............................................................................... Interpretação e aplicação do artigo 496.º do CC.......................................... Avaliação do dano da morte pela jurisprudência............................................... Considerações finais...................................................................................................... Bibliografia..................................................................................................................... Capítulo 6

80 81 81 81 82 82 83 83 83 83 84 84 84 85 85 85 86 86 87 88 88 89 90 90 90 90 90 91 92 92 92 92 93 93 93 93 93 94 94 94 95 95 97

Noções de Direito do Trabalho Que Relevam para a Prática Pericial

Joana Nunes Vicente

O sistema português de reparação de danos por acidentes de trabalho e doenças profissionais................................................................................................................... Processos emergentes de acidente de trabalho. Incidentes: revisão de incapacidade e/ou de pensão; remição de pensões............................................................................ O papel do Ministério Público na defesa dos direitos do trabalhador...........................

97 103 107 V

Manual de Psiquiatria Forense

Considerações finais...................................................................................................... Bibliografia.....................................................................................................................

111 111

Capítulo 7

113

Noções de Direito da Família e das Crianças e Jovens Que Relevam para a Prática Pericial Paula Távora Vítor e Ana Rita Alfaiate

A família para o Direito................................................................................................... A intervenção do Direito na família................................................................................. A resolução extrajudicial de questões de Direito da Família e das Crianças e Jovens. A intervenção das Comissões de Proteção de Crianças e Jovens em Perigo.............. O papel da mediação familiar........................................................................................ A intervenção dos tribunais na família........................................................................... O papel do juiz............................................................................................................... O papel do Ministério Público........................................................................................ O papel do perito no âmbito do processo judicial......................................................... O papel do perito face a algumas questões de Direito da Família e das Crianças e Jovens............................................................................................................................ A determinação do superior interesse da criança ou jovem.................................... A questão da alienação parental.............................................................................. Alguns processos em matéria de família....................................................................... O processo de promoção e proteção de crianças e jovens em risco...................... O processo de regulação do exercício de responsabilidades parentais.................. O incumprimento e a alteração da regulação.......................................................... Considerações finais...................................................................................................... Bibliografia.....................................................................................................................

113 113 114 114 114 115 115 116 116

Capítulo 8

127

116 116 117 119 119 121 123 124 124

A Perícia Psiquiátrica fora de Portugal: Contributos para Repensar o Nosso Sistema Sílvia Marques Alves e Fernando Vieira

Introdução...................................................................................................................... Estados Unidos da América........................................................................................... Espanha.......................................................................................................................... França............................................................................................................................ Itália................................................................................................................................ Considerações finais...................................................................................................... Referências bibliográficas..............................................................................................

127 127 131 135 138 140 141

PARTE II

143

Prática Pericial: Aspetos Gerais

Índice

Capítulo 9

145

A (In)imputabilidade e a Perícia Psiquiátrica Prevista no Artigo 159.º do CPP Fernando Vieira, Ana Sofia Cabral e António João Latas

Introdução...................................................................................................................... Pressupostos médico-legais de inimputabilidade......................................................... Modelos de inimputabilidade: sistema português versus sistema anglo-saxónico....... Sistema português.................................................................................................... Sistema anglo-saxónico........................................................................................... O relatório da perícia prevista no artigo 159.º do CPP e os grandes quadros psiquiátricos................................................................................................................... Perturbações mentais orgânicas e epilepsia............................................................ Perturbações do humor............................................................................................ Perturbações de ansiedade e somatoformes.......................................................... Perturbações de personalidade, de controlo do impulso e parafilias...................... Deficiência mental e atraso de desenvolvimento..................................................... Esquizofrenia e perturbações relacionadas.............................................................. Abuso/dependência de álcool e droga..................................................................... Imputabilidade diminuída: n.os 2 e 3 do artigo 20.º do CP............................................. A questão da perigosidade............................................................................................ Considerações finais...................................................................................................... Referências bibliográficas..............................................................................................

145 146 147 147 148

Capítulo 10

161

150 151 152 152 152 153 153 153 154 158 158 159

As Perícias sobre a Personalidade Previstas nos Artigos 131.º e 160.º do CPP Mauro Paulino e Olindina Graça

Introdução...................................................................................................................... A letra da Lei e as leges artis.......................................................................................... A perícia sobre a personalidade prevista no artigo 160.º do CPP........................... A perícia sobre a personalidade prevista no artigo 131.º do CPP........................... Considerações finais...................................................................................................... Bibliografia.....................................................................................................................

161 162 162 166 171 172

Capítulo 11

175

Da Avaliação do Risco de Violência à Prognose Jurídica da Perigosidade

Beatriz Lourenço e Fernando Vieira

Introdução e evolução de conceitos.............................................................................. O sistema pericial português e a prognose da perigosidade........................................ Avaliação clínico-pericial do risco de violência.............................................................. Avaliação clínica não estruturada............................................................................. Avaliação estruturada ou atuarial........................................................................ Juízo profissional estruturado (SPJ)......................................................................... Fatores estáticos................................................................................................. Fatores demográficos: idade e sexo.............................................................

175 177 178 180 180 182 184 184 VII

Manual de Psiquiatria Forense

Quociente intelectual..................................................................................... Fatores dinâmicos............................................................................................... Avaliação do estado mental.......................................................................... Abuso de substâncias................................................................................... Acesso a armas............................................................................................. Contexto familiar e social.............................................................................. Contribuições posteriores........................................................................................ Alguns instrumentos vulgarmente utilizados.................................................................. HCR-20..................................................................................................................... HCR-20-V3............................................................................................................... SAPROF.................................................................................................................... PCL-R....................................................................................................................... SVR-20..................................................................................................................... SARA........................................................................................................................ Risco e quadros psicopatológicos................................................................................. Considerações finais...................................................................................................... Referências bibliográficas..............................................................................................

184 185 185 185 185 185 186 187 187 189 190 191 192 193 194 194 195

Capítulo 12

197

Aspetos Médico-Legais dos Comportamentos Aditivos Graça Vilar e Marco Torrado

Introdução...................................................................................................................... Breve caracterização de dados recentes de prevalências de consumo.................. Comportamentos aditivos em Portugal: diagnóstico, prevalência e dados judiciais.... Evolução das classificações internacionais no âmbito dos comportamentos aditivos..................................................................................................................... Contextos judiciais associados ao percurso de consumos............................... Avaliação pericial em CAD............................................................................................. A realidade em Portugal e o Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro...................... Exame médico a consumidores habituais................................................................ Comportamentos aditivos sem substância – desafios à avaliação pericial................... Considerações finais...................................................................................................... Bibliografia.....................................................................................................................

197 198 199

Capítulo 13

213

199 201 205 205 208 208 209 210

Avaliação Pericial da Capacidade Civil: Os Processos de Interdição/ /Inabilitação Inês Cargaleiro e Fernando Vieira

Introdução...................................................................................................................... Aspetos legais do Direito português.............................................................................. Personalidade e capacidade jurídica........................................................................ Modalidades de incapacidade negocial................................................................... A ação especial de interdição............................................................................. A ação especial de inabilitação.......................................................................... O processo da ação especial de interdição/inabilitação.......................................... Aspetos clínicos da avaliação pericial psiquiátrica........................................................ Considerações finais...................................................................................................... Referências bibliográficas.............................................................................................. VIII

213 214 214 214 215 216 217 218 221 222

Índice

Capítulo 14

225

Avaliação do Dano em Direito Penal, Civil e do Trabalho Máximo F. Colón

Introdução...................................................................................................................... Conceitos....................................................................................................................... Critérios para o estabelecimento do nexo de causalidade............................................ Simulação....................................................................................................................... Quadros pós-traumáticos.............................................................................................. Perturbações mentais decorrentes de lesão cerebral orgânica............................... Síndrome pós-concussional (SPC)..................................................................... Síndromes funcionais............................................................................................... Perturbação de stresse pós-traumático (PSPT)................................................. Tabelas........................................................................................................................... Considerações finais...................................................................................................... Referências bibliográficas..............................................................................................

225 226 227 229 231 231 232 233 233 236 238 239

Capítulo 15

241

Perícias em Sede de Direito da Família e das Crianças e Jovens: Avaliação de Competências Parentais em Progenitores com Doença Psiquiátrica Cátia Alves Moreira, Patrícia Pedro e Fernando Vieira

Introdução...................................................................................................................... Apoio aos pais com doença mental............................................................................... Aspetos particulares na avaliação da capacidade parental em doentes com patologia psiquiátrica..................................................................................................... Doença psiquiátrica parental e repercussão nos menores............................................ Interação progenitor-criança e relação interparental..................................................... Considerações finais...................................................................................................... Referências bibliográficas..............................................................................................

241 241

Capítulo 16

253

242 245 247 248 250

Perícias em Sede de Direito de Família e das Crianças e Jovens no Adulto e na Criança: Proposta de Um Protocolo de Avaliação

Rute Agulhas

Introdução...................................................................................................................... Orientações gerais para o processo de avaliação psicológica forense......................... Proposta de protocolo de avaliação.............................................................................. Fases do processo de avaliação.............................................................................. 1. Preparação do processo de avaliação........................................................... 2. Entrevistas individuais aos progenitores/cuidadores..................................... 3. Entrevistas conjuntas aos progenitores/cuidadores....................................... 4. Entrevistas individuais com a criança............................................................. 5. Observação de dinâmicas relacionais............................................................ 6. Informação colateral....................................................................................... 7. Elaboração de relatório e emissão de parecer............................................... Considerações finais......................................................................................................

253 254 257 257 257 257 258 258 260 260 260 261 IX

Manual de Psiquiatria Forense

Referências bibliográficas.............................................................................................. Anexo I – Guião de Entrevista aos Progenitores/Cuidadores........................................ Anexo II – Guião de Entrevista à Criança.......................................................................

262 265 271

Capítulo 17

277

Simulação, Dissimulação e Perturbações Factícias Nuno Pessoa Gil, Salomé Caldeira e Henrique Barreto

Introdução...................................................................................................................... Conceitos e definições................................................................................................... Prevalência..................................................................................................................... Apresentações clínicas comuns..................................................................................... Simulação de deficiência intelectual........................................................................ Simulação de defeitos cognitivos adquiridos........................................................... Simulação de amnésia............................................................................................. Simulação de psicose.............................................................................................. Simulação de sintomas pós-traumáticos................................................................. Dissimulação e doença factícia................................................................................ Avaliação........................................................................................................................ Entrevista.................................................................................................................. Avaliação psicológica............................................................................................... Avaliação da simulação de perturbações mentais............................................. Avaliação da simulação de défice cognitivo....................................................... A relevância dos testes neuropsicológicos......................................................... Diagnóstico diferencial................................................................................................... Implicações médico-legais do diagnóstico de simulação............................................. Considerações finais...................................................................................................... Referências bibliográficas..............................................................................................

277 278 280 281 281 281 282 282 284 285 286 286 293 294 295 296 297 298 299 300

Capítulo 18

305

A Psiquiatria Forense no Âmbito da Segurança Social A. Silva Marques

Introdução...................................................................................................................... Alguma legislação.......................................................................................................... Perícias em Medicina Legal Social e do Trabalho.......................................................... Papel da Psiquiatria Forense.......................................................................................... Demências (F00-09).................................................................................................. Perturbações devidas ao uso de substâncias psicoativas (F10-F19)...................... Esquizofrenias (F20-F21).......................................................................................... Perturbações delirantes (F22)................................................................................... Psicoses agudas (F23).............................................................................................. Psicoses induzidas (F24).......................................................................................... Perturbações esquizoafetivas (F25)......................................................................... Perturbações afetivas (F30-F39).............................................................................. Perturbações da ansiedade (F40-F48)..................................................................... Perturbação obsessivo-compulsiva (F42)................................................................ Perturbações somatoformes (F45)........................................................................... Debilidade mental (F70-F79).................................................................................... Debilidade mental ligeira – QI 50-70 (F70)................................................................ X

305 305 308 310 312 312 313 313 313 314 314 314 314 315 315 316 316

Índice

Debilidade mental moderada – QI 35-55 (F71)......................................................... Debilidade mental grave – QI 25-40 (F72)................................................................ Debilidade mental profunda – QI <25 (F73).............................................................. Considerações finais...................................................................................................... Referências bibliográficas..............................................................................................

316 316 316 316 317

Capítulo 19

319

A Lei de Saúde Mental e o Internamento Compulsivo Ana Sofia Cabral, Sofia Brissos e Francisco Santos Costa

Introdução...................................................................................................................... Prevalência e eficácia da medida de IC......................................................................... Estrutura da Lei de Saúde Mental e aspetos práticos do IC......................................... Substituição do IC por TCA........................................................................................... Prevalência e eficácia da medida de TCA...................................................................... Evidência sobre a efetividade do TCA........................................................................... Considerações finais...................................................................................................... Referências bibliográficas..............................................................................................

319 321 322 325 326 327 328 329

PARTE III

333

Prática Pericial: Aspetos Específicos Capítulo 20

335

Neurobiologia da Agressão

António Ferreira de Macedo, Ana Telma Pereira e Nuno Madeira Introdução...................................................................................................................... Agressão humana........................................................................................................... Agressão e circuitos cerebrais....................................................................................... Relação entre o córtex frontal e estruturas subcorticais.......................................... Lobos temporais....................................................................................................... Disfunção hemisférica lateralizada........................................................................... Inteligência e comportamento violento.................................................................... Neuromoduladores da agressão.................................................................................... Serotonina (5.HT)...................................................................................................... Catecolaminas.......................................................................................................... Interação 5-HT/DA.................................................................................................... Glutamato e GABA................................................................................................... Neuropeptídeos........................................................................................................ Vasopressina....................................................................................................... Oxitocina............................................................................................................. Opioides.............................................................................................................. Efeitos hormonais..................................................................................................... Testosterona........................................................................................................ Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA) e resposta ao stresse................................ Genética da agressão.................................................................................................... Estudos de associação com genes candidatos....................................................... Serotonina – 5HT................................................................................................ Monoamino oxidase A e B (MAO-A e MAO-B)...................................................

335 335 337 337 340 340 341 341 341 343 343 344 344 344 344 344 344 344 346 347 347 348 348 XI

Manual de Psiquiatria Forense

Catecol-O-metiltransferase................................................................................. Dopamina............................................................................................................ Recetores das hormonas sexuais....................................................................... Estudos de associação em todo o genoma (genome-wide association studies)..... Imagiologia genética................................................................................................. Agressão e perturbações psiquiátricas.................................................................... Considerações finais...................................................................................................... Referências bibliográficas..............................................................................................

349 349 350 350 351 351 352 353

Capítulo 21

361

Neuroimagiologia em Psiquiatria Forense Nuno Madeira e António Ferreira de Macedo

Introdução...................................................................................................................... Contextos de aplicação................................................................................................. Traumatismo cranioencefálico.................................................................................. Demência.................................................................................................................. Psicopatia................................................................................................................. Pedofilia.................................................................................................................... Deteção de mentira.................................................................................................. Considerações finais...................................................................................................... Referências bibliográficas..............................................................................................

361 362 362 363 364 366 366 367 369

Capítulo 22

373

Avaliação Neuropsicológica em Contextos Forenses: Fundamentos, Protocolos e Instrumentos de Avaliação

Mário R. Simões, Liliana B. Sousa, Catarina Marques-Costa e Pedro Armelim Almiro Introdução...................................................................................................................... Fundamentos................................................................................................................. Neuropsicologia, Neuropsicologia Forense, neuropsicólogos forenses.................. Avaliação neuropsicológica em contextos forenses................................................ Enquadramento histórico e disciplinar, identidade e autonomia científica da avaliação neuropsicológica em contextos forenses................................................. Contextos civil e criminal da avaliação neuropsicológica forense........................... Protocolos de avaliação................................................................................................. Entrevistas................................................................................................................ Instrumentos utilizados na avaliação neuropsicológica em contextos forenses..... Instrumentos específicos de avaliação forense: o caso da avaliação da competência............................................................................................................. Instrumentos de avaliação neuropsicológica com utilidade em contexto forense: avaliação funcional................................................................................................... Instrumentos de avaliação neuropsicológica com utilidade em contexto forense: outros instrumentos de avaliação clínica................................................................. Inteligência e outras funções cognitivas............................................................. Funcionamento afetivo-emocional, social, comportamento e personalidade.... Funcionamento pré-mórbido: inteligência e personalidade............................... Validade dos desempenhos cognitivos e dos sintomas emocionais: simulação, esforço insuficiente, exagero de sintomas, desejabilidade social...................... Relatórios neuropsicológicos em contexto forense....................................................... XII

373 374 374 375 377 378 379 379 381 383 384 386 387 390 392 393 396

Índice

Dados da neuroimagem: potencialidades e limites....................................................... Considerações finais...................................................................................................... Bibliografia.....................................................................................................................

398 399 401

Capítulo 23

411

Perturbações Psiquiátricas e Criminalidade Fernando Almeida

Fatores de risco na infância e na adolescência............................................................. Psicopatologia e criminalidade no adulto...................................................................... Psicopatologia e vitimização.......................................................................................... Considerações finais...................................................................................................... Referências bibliográficas..............................................................................................

411 413 423 424 424

Capítulo 24

429

Perturbações da Personalidade em Contexto Forense Vítor Santos e Salomé Caldeira

Introdução...................................................................................................................... Aspetos conceptuais e diagnósticos............................................................................. Avaliação psicométrica da personalidade e suas perturbações.................................... Entrevistas diagnósticas estruturadas...................................................................... Questionários diagnósticos...................................................................................... Questionários não diagnósticos baseados em traços............................................. Instrumentos baseados no modelo alternativo das PP do DSM-5.......................... Avaliação de domínios específicos da personalidade patológica............................ Questões psiquiátrico-forenses..................................................................................... O processo de avaliação pericial das PP....................................................................... Considerações finais...................................................................................................... Referências bibliográficas..............................................................................................

429 429 435 436 436 437 438 438 440 442 444 445

Capítulo 25

449

Psicopatia

Rui Abrunhosa Gonçalves Introdução...................................................................................................................... Definições....................................................................................................................... Investigação................................................................................................................... Avaliação........................................................................................................................ Intervenção..................................................................................................................... Considerações finais...................................................................................................... Bibliografia.....................................................................................................................

449 449 452 453 455 459 460

Capítulo 26

463

A Psiquiatria e a Psicologia na Avaliação Pericial em Sexologia Forense Lígia Fonseca, Eva Mendes e Vítor Santos

Introdução......................................................................................................................

463 XIII

Manual de Psiquiatria Forense

Crimes sexuais: enquadramento médico-legal.............................................................. Os crimes sexuais no Código Penal......................................................................... Aspetos médico-legais dos crimes sexuais: avaliação dos agressores sexuais..... As perturbações parafílicas e sua relevância psiquiátrico‑forense................................ Avaliação de risco em agressores sexuais.................................................................... Considerações finais...................................................................................................... Referências bibliográficas..............................................................................................

463 463 465 466 469 471 472

Capítulo 27

475

Suicídio e Tentativa de Suicídio em Psiquiatria Forense Carlos Braz Saraiva e Jorge Costa Santos

Introdução...................................................................................................................... A religião: “Não matarás”............................................................................................... O Direito romano e o Direito consuetudinário................................................................ A Filosofia....................................................................................................................... A Revolução Francesa................................................................................................... O Direito português........................................................................................................ O Direito contemporâneo............................................................................................... Porquê a punição à luz do século XXI?.......................................................................... Autópsias psicológicas.................................................................................................. A Psiquiatria Forense..................................................................................................... Considerações finais...................................................................................................... Referências bibliográficas..............................................................................................

475 475 477 478 479 479 480 482 483 484 489 489

Capítulo 28

491

A Psiquiatria e a Psicologia em Meio Prisional: Aspetos Gerais Susana Pinto Almeida e Sandra Bernardes Jesus

Introdução...................................................................................................................... Enquadramento legal..................................................................................................... Contexto prisional.......................................................................................................... Doença mental e reclusão.............................................................................................. Prevalência das perturbações mentais em meio prisional............................................. Prestação de cuidados de saúde mental à população reclusa em Portugal................. Identificação de reclusos com perturbações mentais................................................... A Lei de Saúde Mental em meio prisional...................................................................... Considerações finais...................................................................................................... Referências bibliográficas..............................................................................................

491 492 494 495 497 498 501 502 504 504

Capítulo 29

507

A Psiquiatria e a Psicologia em Meio Prisional: Quadros Clínicos, Circunstâncias Particulares e Programas Específicos Sandra Bernardes Jesus e Susana Pinto Almeida

Introdução...................................................................................................................... Perturbação de adaptação............................................................................................. Síndrome de Ganser, psicose prisional e simulação..................................................... Perturbações de personalidade..................................................................................... XIV

507 507 508 509

Índice

Alcoolismo e toxicodependência................................................................................... Ofensores sexuais.......................................................................................................... Suicídio, tentativas de suicídio e autoagressão............................................................. Programas de intervenção grupal.................................................................................. Considerações finais...................................................................................................... Referências bibliográficas..............................................................................................

511 513 514 516 517 517

Capítulo 30

519

Psiquiatria Forense e Enfermarias de Segurança Bernardino Rocha e Manuel Cruz

Introdução...................................................................................................................... Fundamentos jurídicos e clínicos para o internamento de inimputável......................... (In)imputabilidade..................................................................................................... Perigosidade............................................................................................................. Medida de segurança............................................................................................... Finalidade da medida de segurança........................................................................ Tipo de estabelecimento e de regime de execução................................................. Duração máxima da medida de segurança.............................................................. Duração mínima da medida de segurança............................................................... Revisões obrigatórias............................................................................................... Liberdade para prova............................................................................................... Cessação da medida de segurança......................................................................... Fiscalização da medida de segurança..................................................................... Legislação relacionada com as medidas de segurança........................................... Intervenções clínico-forense e reabilitativa no doente inimputável.......................... Plano Terapêutico e de Reabilitação (PTR) num serviço de Psiquiatria Forense com internamento de inimputáveis........................................................................................ Considerações finais...................................................................................................... Referências bibliográficas..............................................................................................

519 519 520 520 520 521 521 523 524 524 525 525 526 527 529

Capítulo 31

535

532 533 533

Responsabilidade Profissional, Consentimento Médico e Diretivas Antecipadas de Vontade

André Dias Pereira e Ana Elisabete Ferreira e Dias Pereira

De que modo pode um profissional de saúde ser responsabilizado juridicamente?.... O que caracteriza a responsabilidade disciplinar?........................................................ Em que consiste a responsabilidade civil?.................................................................... Como se calcula o montante de uma indemnização?................................................... Em que consiste a responsabilidade criminal?.............................................................. Pode incorrer-se em vários tipos de responsabilidade ao mesmo tempo?................... Para que serve o seguro de responsabilidade civil do profissional?............................. Como se processa a responsabilização na prática em hospital público?..................... E na clínica privada?...................................................................................................... Quais os tipos de erros que podem acarretar responsabilidade civil?.......................... Erros de diagnóstico................................................................................................. Erros de tratamento.................................................................................................. Dever de vigilância dos pacientes............................................................................ Dever de vigilância em internamento psiquiátrico....................................................

535 536 536 536 537 537 537 537 538 538 538 539 539 539 XV

Manual de Psiquiatria Forense

Danos causados a terceiros por pessoas em estado de inimputabilidade.............. O que é o consentimento informado?............................................................................ Os doentes mentais, os deficientes mentais e os idosos podem consentir sozinhos num ato médico?........................................................................................................... Que quantidade de informação deve ser prestada? O que se pode omitir?................. O que são as diretivas antecipadas de vontade?.......................................................... Qual o valor dos testamentos vitais?............................................................................. Considerações finais...................................................................................................... Bibliografia.....................................................................................................................

540 540

Capítulo 32

545

541 542 542 542 543 544

Ética em Psiquiatria Forense

Ricardo Coentre, Fernando Vieira e Jorge Costa Santos Introdução...................................................................................................................... Psiquiatria Forense......................................................................................................... Avaliação pericial psiquiátrica........................................................................................ Objetividade................................................................................................................... Incompatibilidades......................................................................................................... Relatório pericial............................................................................................................. Princípios e normas éticas............................................................................................. Padrões e critérios de prova.......................................................................................... Atividade forense em meio prisional.............................................................................. Declarações e comentários públicos............................................................................. Considerações finais...................................................................................................... Referências bibliográficas..............................................................................................

545 546 548 550 552 553 553 557 559 560 561 561

Posfácio – O Futuro da Psiquiatria Forense e de Outras Ciências na Administração da Justiça.............................................................................................

565

Índice Remissivo...........................................................................................................

567

Duarte Nuno Vieira

XVI

Os Autores Coordenadores e Autores Fernando Vieira Assistente Graduado Sénior no Serviço de Psiquiatria Forense do Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa (CHPL). Ex-Diretor do Serviço de Clínica Forense do Instituto Nacional de Medicina Legal, IP (INML, IP). Pós-Graduado em Medicina Legal e Direito Biomédico. Autor de capítulos, artigos científicos e apresentações em congressos nacionais e internacionais. Membro da Comissão Instaladora do Colégio da Subespecialidade de Psiquiatria Forense da Ordem dos Médicos (OM) e da Comissão Nacional de Acompanhamento da Lei de Saúde Mental, que presidiu de 2006 a 2008.

Ana Sofia Cabral Assistente Hospitalar de Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC). Mestre em Medicina Legal e Ciências Forenses pela Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra (FMUC). Assistente Convidada da FMUC entre 2004 e 2017, onde lecionou Psiquiatria e colaborou regularmente em mestrados e pós-graduações no âmbito da Psiquiatria Forense. Perita de Psiquiatria do Instituto Nacional de Medicina Legal e Ciências Forenses, IP (INMLCF, IP) desde 2011. Membro da Comissão Instaladora do Colégio da Subespecialidade de Psiquiatria Forense da Ordem dos Médicos (OM) e da 4.ª Comissão Nacional de Acompanhamento da Lei de Saúde Mental.

Carlos Braz Saraiva Médico Psiquiatra. Professor de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra (FMUC) (1998-2017) e de Introdução à Prática Médica das Universidades de Coimbra, Açores e Cabo Verde (2015-2017). Chefe de Serviço de Psiquiatria do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC) (1995-2017). Membro do Conselho Médico-Legal (2012-2017) e da Comissão Técnica de Acompanhamento da Reforma da Saúde Mental (2016-2017). Perito de Psiquiatria Forense no Instituto de Medicina Legal de Coimbra (1985-1991). Presidente da Sociedade Portuguesa de Suicidologia (2001-2005).

Autores A. Silva Marques

Especialista em Psiquiatria com competência em avaliação do dano corporal pós-traumático, peritagem médica da Segurança Social e gestão de serviços de saúde pela Ordem dos Médicos (OM). Possui o Curso Superior de Medicina Legal e Pós-Graduações em Medicina Legal Social e do Trabalho e em Dano Corporal Pós-Traumático pelo Instituto Nacional de Medicina Legal (INML). Perito Médico do Serviço de Verificação de Incapacidades no Centro Distrital de Coimbra da Segurança Social desde 1989.

Ana Elisabete Ferreira e Dias Pereira Advogada. Investigadora do Centro de Direito Biomédico. Consultora Jurídica da Liga Portuguesa Contra o Cancro. Sócia-fundadora da Associação Lusófona de Direito da XVII

Manual de Psiquiatria Forense

Saúde (ALDIS). Responsável pela Secção de Direito Civil Médico do Instituto de Derecho Iberoamericano.

Ana Rita Alfaiate Centro de Direito da Família. Faculdade de Direito da Universidade de Coimbra (FDUC).

Ana Telma Pereira Licenciada em Psicologia, ramo de Psicologia Clínica Cognitivo-Comportamental, pela Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra (FPCEUC) e Mestre em Avaliação Psicológica pela mesma faculdade. Doutorada em Ciências Biomédicas pela Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra (FMUC). Investigadora Auxiliar no Serviço de Psicologia Médica da FMUC.

André Dias Pereira Professor da Faculdade de Direito da Universidade de Coimbra (FDUC). Diretor do Centro de Direito Biomédico. Membro do Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida e da Comissão de Ética para a Investigação Clínica.

António Ferreira de Macedo Professor Associado com Agregação de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra (FMUC). Diretor do Serviço de Psicologia Médica da FMUC. Professor Afiliado da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP). Coordenador da Unidade de Internamento Masculino do Serviço de Psiquiatria do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC). Coordenador da Unidade de Tratamento da Perturbação Obsessivo-Compulsiva do CHUC e da Unidade de Estimulação Cerebral Não-Invasiva da mesma instituição.

António João Latas Docente no Centro de Estudos Judiciários de 1998 a 2006, na área de Direito Penal e Processual Penal. Juiz Desembargador na secção criminal do Tribunal da Relação de Évora. Presidente do Conselho de Fiscalização da Base de Dados de Perfis de ADN. Autor de publicações na área de Direito Penal e Processual Penal.

Beatriz Lourenço Médica formada pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa (FCM-UNL) (2009). Interna do Internato Complementar de Psiquiatria no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa (CHPL) (2012-2016). Mestre em Antropologia pelo ISCTE – Instituto Universitário de Lisboa (2015). Possui formação em Intervenção Sistémica e Familiar pela Sociedade Portuguesa de Terapia Familiar.

Bernardino Rocha Psiquiatra e Pedopsiquiatra, com grau de Assistente Hospitalar, na Unidade Local de Saúde do Litoral Alentejano. Perito em Psiquiatria Forense no Instituto Nacional de Medicina Legal e Ciências Forenses, IP (INMLCF, IP). Pós-Graduado em Psiquiatria e Psicologia Forense pelo Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC). Coordenador da Unidade de Internamento de Psiquiatria Forense do Serviço Regional de Psiquiatria Forense do Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa (CHPL) entre 2011 e 2015. XVIII

Os Autores

Bruno Trancas Assistente Hospitalar no Serviço de Psiquiatria do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, onde exerce funções como Coordenador Adjunto da área de Psiquiatria Forense. Pós-Graduado em Psiquiatria e Psicologia Forenses.

Catarina Marques-Costa Membro do Laboratório de Avaliação Psicológica e Psicometria (PsyAssessment Lab).

Cátia Alves Moreira Médica Interna de Psiquiatria do Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa (CHPL).

Eva Mendes Médica Psiquiatra. Assistente Hospitalar no Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho (CHVNG/E). Curso Superior de Medicina Legal pelo Instituto Nacional de Medicina Legal e Ciências Forenses, IP (INMLCF, IP). Realizou o Internato Médico de formação específica em Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC), onde colaborou na consulta de Sexologia.

Fernando Almeida Licenciado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP). Doutorado pelo Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar (ICBAS). Psiquiatra. Foi Coordenador da Psiquiatria Forense, responsável pela Unidade de Psiquiatria e Psicologia Forense, e Adjunto da Direção Clínica do Hospital Magalhães Lemos. Docente do Instituto Universitário da Maia – ISMAI (Presidente do Conselho Científico desde 2010). Docente Afiliado do ICBAS. Coordenador da Psiquiatria e Psicologia do Hospital Lusíadas Porto. Membro da Comissão de Acompanhamento e Execução do Regime de Internamento Compulsivo (CAERIC) desde 2014. Editor-chefe de Psiquiatria, Psicologia & Justiça.

Francisco Santos Costa Mestre em Psiquiatria pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP). Médico Especialista em Psiquiatria e em Medicina Legal. Competência em Avaliação do Dano Corporal. Pós-Graduado em Psicologia e Psiquiatria Forense.

Geraldo Rocha Ribeiro Assistente Convidado da Faculdade de Direito da Universidade de Coimbra (FDUC). Membro Associado do Centro de Direito Biomédico e do Centro de Direito da Família da FDUC.

Graça Vilar

Mestre em Medicina Legal e Ciências Forenses. Assistente Graduada de Psiquiatria, da Carreira Especial Médica, com formação Grupanalítica pela Sociedade Portuguesa de Grupanálise. Diretora da Direção de Serviços de Planeamento e Intervenção, do Serviço de Intervenção em Comportamentos Aditivos e nas Dependências (SICAD).

Henrique Barreto Assistente de Psicologia Clínica no Serviço de Psiquiatria e Saúde Mental de Adultos do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental (CHLO). Até 2001, foi Técnico Superior na área da Psicologia da Justiça na Direcção-Geral dos Serviços Prisionais. Realiza perícias XIX

Manual de Psiquiatria Forense

forenses distribuídas pelo Instituto Nacional de Medicina Legal e Ciências Forenses, IP (INMLCF, IP) desde 2001. Membro da Comissão para Acompanhamento da Execução do Regime de Internamento Compulsivo (2014-2017).

Inês Cargaleiro Psiquiatra. Assistente Hospitalar no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa (CHPL). Licenciada em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa (FCM-UNL). Formação em Psiquiatria Forense no âmbito do Internato Complementar de Psiquiatria, na Delegação Sul do Instituto Nacional de Medicina Legal e Ciências Forenses, IP (INMLCF, IP).

Joana Nunes Vicente Mestre e Doutorada em Ciências Jurídico-Empresariais pela Faculdade de Direito da Universidade de Coimbra (FDUC), onde exerce funções docentes desde 2005. Membro do Instituto de Direito das Empresas e do Trabalho, do Instituto Jurídico da FDUC, da Associação de Estudos Laborais e da Associação Portuguesa de Direito do Trabalho.

Jorge Costa Santos Médico Especialista em Medicina Legal, com formação em Psiquiatria e Pós-Graduação em Psiquiatria Forense. Professor Catedrático de Medicina Legal e Ciências Forenses no Instituto Superior de Ciências da Saúde Egas Moniz. Membro do Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida. Membro da Comissão Instaladora da Subespecialidade de Psiquiatria Forense da Ordem dos Médicos (OM). Presidente da Comissão para Acompanhamento da Execução do Regime do Internamento Compulsivo. Ex-Diretor da Delegação do Sul e Ex-Vogal do Conselho Diretivo do Instituto Nacional de Medicina Legal e Ciências Forenses, IP (INMLCF, IP).

José Morgado Pereira Licenciado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra (FMUC). Especialista em Psiquiatria. Membro da Comissão Instaladora da Subespecialidade de Psiquiatria Forense. Investigador do Centro de Estudos Interdisciplinares do Século XX (CEIS20) da Universidade de Coimbra e Doutorado em Altos Estudos em História pela Faculdade de Letras da Universidade de Coimbra (FLUC).

Lígia Fonseca Psicóloga Especialista em Psicologia Clínica e da Saúde, nas áreas de Psicoterapia Cognitivo-Comportamental e de Sexologia. Psicóloga no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC). Mestre em Psicologia Clínica, área de especialização em Psicologia Clínica Cognitivo-Comportamental e Sistémica.

Liliana B. Sousa Doutorada em Psicologia (especialização em Psicologia Forense). Membro do Laboratório de Avaliação Psicológica e Psicometria (PsyAssessment Lab) da Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra (FPCEUC).

Manuel Cruz Psiquiatra Hospitalar e pela Ordem dos Médicos (OM). Assistente Hospitalar Sénior. Diretor do Serviço Regional de Psiquiatria Forense do Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa (CHPL), criado em 2009, que organizou e planificou. Adjunto da Direção Clínica XX

Os Autores

do Hospital Júlio de Matos (2001-2007 e desde abril de 2017). Presidente do Conselho Regional de Saúde Mental de Lisboa e Vale do Tejo (2011-2016) e Assessor da Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) (2003-2007).

Marco Torrado Doutorado em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa (FMUL), é Psicólogo pela Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Lisboa (FPCEUL). Professor Auxiliar na FMUL e Assistente da Carreira dos Técnicos Superiores de Saúde – ramo de Psicologia Clínica no Serviço de Intervenção em Comportamentos Aditivos e nas Dependências (SICAD).

Maria Inês de Oliveira Martins Faculdade de Direito da Universidade de Coimbra (FDUC).

Maria João Antunes Professora da Faculdade de Direito da Universidade de Coimbra (FDUC). Juíza do Tribunal Constitucional entre outubro de 2004 e março de 2014. Membro da Comissão Revisora da Lei de Saúde Mental. Presidente da 1.ª Comissão para o acompanhamento da execução do regime de internamento compulsivo. Autora de “O internamento de imputáveis em estabelecimentos destinados a inimputáveis (os arts. 103.º, 104.º e 105.º do Código Penal de 1982)” (Boletim da Faculdade de Direito, Stvdia Ivridica 2) e de Medida de Segurança de Internamento e Facto de Inimputável em Razão de Anomalia Psíquica.

Mário R. Simões Diretor do Laboratório de Avaliação Psicológica e Psicometria (PsyAssessment Lab) da Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra (FPCEUC). Responsável pela Consulta de Avaliação Neuropsicológica, do Centro de Prestação de Serviços à Comunidade da FPCEUC. Coordenador do Programa de Doutoramento em Neuropsicologia da FPCEUC e do Grupo de Investigação Neuroscience, Neuropsychology and Cognitive Assessment (N2CA) do Centro de Investigação e de Estudos e Intervenção Cognitivo-Comportamental (CINEICC).

Mauro Paulino Coordenador da Mind | Psicologia Clínica e Forense. Psicólogo Forense Consultor do Instituto Nacional de Medicina Legal e Ciências Forenses, IP (INMLCF, IP). Especialidade avançada em Psicologia da Justiça pela Ordem dos Psicólogos Portugueses (OPP). Membro do Laboratório de Avaliação Psicológica e Psicometria (PsyAssessment Lab). Coordenador da Pós-Graduação em Psicologia Forense da Universidade Autónoma de Lisboa (UAL). Docente convidado em várias universidades nacionais e internacionais.

Máximo F. Colón

Médico Especialista em Psiquiatria e Medicina do Trabalho. Perito Psiquiatra na Delegação do Centro do Instituto Nacional de Medicina Legal e Ciências Forenses, IP (INMLCF, IP).

Nuno Madeira Licenciado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra (FMUC). Assistente Convidado na FMUC, onde integra o Serviço de Psicologia Médica. Assistente Hospitalar de Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC). XXI

Manual de Psiquiatria Forense

Nuno Pessoa Gil Médico Psiquiatra. Assistente Graduado de Psiquiatria do Centro Hospitalar de Tondela-Viseu (CHTV), onde realiza perícias forenses distribuídas pelo Instituto Nacional de Medicina Legal e Ciências Forenses, IP (INMLCF, IP) desde 2007. Foi Vice-Presidente da Sociedade Portuguesa de Suicidologia (2011-2015) e Vice-Presidente da Comissão de Ética para a Saúde do CHTV (2012-2014). É Psiquiatra na Unidade Terapêutica de Dor Crónica do CHTV.

Olindina Graça Mestre em Psicologia Clínica, Especialista em Psicologia Clínica e da Saúde e em Psicologia da Justiça. Pós-Graduada em Psiquiatria e Psicologia Forenses. Técnica Superior de Psicologia e Perita Forense na Delegação do Sul do Instituto Nacional de Medicina Legal e Ciências Forenses, IP (INMLCF, IP). Psicoterapeuta. Responsável por estágios académicos e profissionais. Docente de Psicologia Forense do Mestrado em Medicina Legal e Ciências Forenses da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa (FMUL).

Patrícia Pedro Licenciada em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa (FCM-UNL). Especialista em Psiquiatria. Formação complementar da Licenciatura em Medicina para a Guarda Nacional Republicana na Academia Militar. Centro Clínico da Guarda Nacional Republicana – Lisboa.

Paula Távora Vítor Centro de Direito da Família. Faculdade de Direito da Universidade de Coimbra (FDUC).

Pedro Armelim Almiro Doutorado em Psicologia (especialização em Avaliação Psicológica). Membro do Laboratório de Avaliação Psicológica e Psicometria (PsyAssessment Lab) e do Grupo de Investigação Neuroscience, Neuropsychology and Cognitive Assessment (N2CA) do Centro de Investigação e de Estudos e Intervenção Cognitivo-Comportamental (CINEICC). Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra (FPCEUC).

Ricardo Coentre Médico Psiquiatra. Assistente Hospitalar de Psiquiatria no Hospital de Santa Maria (Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE). Doutorando em Psiquiatria e Saúde Mental do Centro Académico de Medicina de Lisboa. Mestre em Neurociências (Universidade de Maastricht). Assistente da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa (FMUL).

Rui Abrunhosa Gonçalves Doutorado em Psicologia da Justiça. Professor Associado com Agregação da Escola de Psicologia da Universidade do Minho (EPsi/UMinho). Psicólogo forense acreditado pela Ordem dos Psicólogos Portugueses (OPP).

Rute Agulhas Psicóloga Especialista em Psicologia Clínica e da Saúde, Psicoterapia e Psicologia da Justiça. Terapeuta Familiar. Perita na Delegação Sul do Instituto Nacional de Medicina Legal e Ciências Forenses, IP (INMLCF, IP). Professora Assistente Convidada e investigadora no ISCTE – Instituto Universitário de Lisboa. XXII

Os Autores

Salomé Caldeira Psicóloga Clínica no Centro de Responsabilidade Integrada de Psiquiatria do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC). Doutorada em Psicologia (especialização em Avaliação Psicológica) pela Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra (FPCEUC).

Sandra Bernardes Jesus Psicóloga Clínica. Técnica Superior de Reeducação na Clínica de Psiquiatria e Saúde Mental, no Estabelecimento Prisional de Santa Cruz do Bispo, Masculino. Mestre em Psicologia Clínica Cognitivo-Comportamental e Sistémica.

Sílvia Marques Alves Juiz de direito. Encontra-se colocada no Tribunal Judicial da Comarca de Lisboa Norte – Juízo Central Criminal de Loures. Exerce funções, em comissão de serviço, como assessora do Gabinete de Juízes do Tribunal Constitucional. É licenciada em Direito pela Faculdade de Direito da Universidade de Coimbra (FDUC) e frequenta o Mestrado em Ciências Jurídico-Criminais na Faculdade de Direito da Universidade de Lisboa (FDUL).

Sofia Brissos Médica Psiquiatra no Serviço Regional de Psiquiatria Forense do Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa (CHPL). Pós-Graduada em Psiquiatria Forense. Perita do Serviço de Verificação de Incapacidades do Instituto da Segurança Social, IP. Diretora clínica da LEGISMENTE, Lda. Perita de Psiquiatria do Instituto Nacional de Medicina Legal e Ciências Forenses, IP (INMLCF, IP).

Sónia Fidalgo Assistente da Faculdade de Direito da Universidade de Coimbra (FDUC). Investigadora do Centro de Direito Biomédico da FDUC. Mestre em Ciências Jurídico-Criminais pela FDUC. Autora da obra Responsabilidade Penal por Negligência no Exercício da Medicina em Equipa.

Susana Pinto Almeida Psiquiatra, grau de consultor, Centro Hospitalar de Leiria (CHL). Psiquiatra no Estabelecimento Prisional de Leiria (2011-2017). Mestre em Psiquiatria e Saúde Mental pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP). Perita do Instituto Nacional de Medicina Legal e Ciências Forenses, IP (INMLCF, IP). Membro da Secção de Psiquiatria Forense da Associação Mundial de Psiquiatria.

Vítor Santos

Assistente Hospitalar Graduado do Centro de Responsabilidade Integrada de Psiquiatria (CRIP) do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC). Perito de Psiquiatria Forense no Gabinete Médico-Legal do Baixo Vouga do Instituto Nacional de Medicina Legal e Ciências Forenses, IP (INMLCF, IP).

XXIII

Nota dos Coordenadores O presente Manual de Psiquiatria Forense vem preencher uma necessidade que se vem sentindo, particularmente entre os profissionais que lidam no seu dia a dia com a interface do sistema saúde mental/justiça. Efetivamente, são escassos os artigos científicos disponíveis em língua portuguesa nesta área e, sobretudo, não existia um corpus organizado de textos que permitisse uma melhor estruturação de conhecimentos e uma aprendizagem consolidada do saber em Psiquiatria Forense. Além disso, no momento em que se assiste à implementação da subespecialidade de Psiquiatria Forense, importa criar um manual que funcione como referência e sirva de suporte pedagógico a cursos de pós-graduação nesta área. Este livro destina-se, assim, a estudantes, a psiquiatras e a internos de Psiquiatria, que nele podem encontrar, de uma forma concisa mas completa, tudo o que é fundamental saber em Psiquiatria Forense, mas também se dirige aos profissionais de Direito, incluindo magistrados judiciais, do Ministério Público e advogados, que, no seu quotidiano, se defrontam com problemáticas para as quais a Psiquiatria Forense pode dar um auxílio importante, aos psicólogos, assistentes sociais, enfermeiros, terapeutas ocupacionais e a outros técnicos que exerçam ou, simplesmente, tenham genuíno interesse por esta área tão sensível como mediática. Os 32 capítulos, organizados em três partes, abordam diferentes temas que encontram lugar entre a História e o Direito, e entre a realidade pragmática atual e o futuro, que se adivinha pleno de áreas de interface. Fala-se nesta obra de Psiquiatria Forense em Direito Criminal, Civil, do Trabalho e da Família e, após uma abordagem que poderemos chamar generalista, focam-se contextos específicos, como os das enfermarias de segurança, dos estabelecimentos prisionais e da Psiquiatria Forense no âmbito da Segurança Social. Finalmente, não são esquecidas temáticas ou realidades especiais tão diversas como a Neurobiologia, a Neuropsicologia e a Neuroimagiologia, a simulação, a criminalidade e o suicídio, e a ética e a responsabilidade profissional.

Fernando Vieira Ana Sofia Cabral Carlos Braz Saraiva

XXIV

Prefácio A Necessidade e a Oportunidade de Um Manual de Psiquiatria Forense Em boa hora aparece uma obra sobre Psiquiatria Forense em Portugal sob o formato de manual. Recentemente, a Ordem dos Médicos, através do Colégio de Especialidade de Psiquiatria, criou a subespecialidade em Psiquiatria Forense. Isso significa que, no nosso país, a Psiquiatria Forense passou a ter um reconhecimento no quadro da especialização médica, reconhecimento que resulta quer do seu percurso histórico, quer da especificidade da sua prática, quer ainda do seu corpo teórico e científico. O vasto mundo da Psiquiatria portuguesa, desde os seus primórdios, tem marcos históricos que determinaram a aplicação da Psiquiatria Clínica ao domínio forense. Não posso deixar de me referir às palavras de Júlio de Matos quando, no prefácio do 1.º tomo da sua obra Os Alienados nos Tribunais, escreveu “[…] não se estudam ao acaso das exigencias medico-legaes, por acidente, sem preparação e sem mettodo, a etiologia, os symptomas, a evolução e as lesões das formas nosológicas da loucura […]”, para descrever a preocupação daquele eminente psiquiatra quanto à preparação dos médicos psiquiatras para atenderem aos casos de Psiquiatria Forense; nem às preocupações de António Maria de Senna com a assistência psiquiátrica através do que ficou conhecido como a Lei Senna, aprovada em junho de 1888. Este enraizamento histórico está bem documentado logo no início desta obra pela pena de José Morgado Pereira. Por isso, este Manual não poderia começar de melhor forma.

Muito se foi construindo desde essa altura numa prática diversa e diversificada, muito ao sabor da legislação que ia emergindo. Chegou em boa altura a sua sistematização, numa tentativa de lhe encontrar um fio condutor, uma organização, que possa servir de guião para o que Fernando Vieira e Bruno Trancas designam por modelo organizacional português no Capítulo 3, igualmente na 1.ª Parte desta obra. Isto justifica-se não só pela evolução histórica, mas também pela mutação que a Psiquiatria Forense foi sofrendo durante este longo percurso. Essa mutação assenta numa prática clínica específica e num vasto corpo teórico e científico diverso, estendendo-se desde os modelos de Psiquiatria Clínica, até aos aspetos socioclínicos decorrentes das achegas da Psicologia, da Filosofia, da Antropologia e da Criminologia Social. A sua prática clínica específica advém do exigível conhecimento da Lei, nas suas diversas modalidades, assegurando um diálogo estreito e compreensível entre psiquiatras e juristas. Esse diálogo, além de desejável e essencial para o exercício da Psiquiatria Forense, tem acompanhado a evolução das Ciências Jurídico-Penais, nomeadamente na sua aproximação à perspetiva humanista e ressocializadora. Daí que as contribuições do Direito Penal e Civil, plasmadas nos capítulos iniciais, sejam de uma relevância fundamental num Manual desta natureza. Na verdade, a Psiquiatria Forense dos tempos modernos tem o seu campo de ação num contexto forense muito vasto, desenvolvendo a sua atividade pericial nos diferentes âmbitos do Direito. Mas também, em função da natureza do seu objeto, tem uma penetração no âmbito específico da Lei de Saúde Mental, sobretudo no que se refere à definição das condições a que um examinando deve obedecer para que possa ser compulsivamente tratado. E, além da prática forense em si própria, de natureza estritamente pericial, a Psiquiatria Forense ocupa o seu exercício na prática penitenciária, no tema dos direitos do doente e da XXV

Manual de Psiquiatria Forense

nova legislação para a saúde mental, e completa-se com as questões do erro médico e da sua avaliação e prevenção. A 2.ª Parte deste Manual vai-se ocupando destes diferentes campos de atuação da Psiquiatria Forense, iniciando-se por um dos aspetos centrais da Psiquiatria Forense pericial: a questão da (in)imputabilidade. Pode dizer-se que, de uma forma mais específica, a Psiquiatria Forense atua nos casos em que haja qualquer dúvida sobre a integridade ou a saúde mental dos indivíduos, procurando esclarecer a justiça se há ou não uma perturbação ou doença mental e quais as implicações da existência ou não de um diagnóstico psiquiátrico. A que implicações se está a referir? Às condições subjacentes à atribuição de responsabilidade do ato. Ora, no nosso entendimento, o que está suposto na Lei é a decisão relativa à tradução, em termos psicológicos e comportamentais, do efeito das perturbações mentais ou psíquicas. Dito de outro modo, o que importa em termos legais é saber dos estados psicológicos e suas traduções comportamentais, e não propriamente do tipo de patologia subjacente. É evidente que isto não implica atribuir à Lei uma opinião filosófica sobre as relações entre o cérebro, a mente e o comportamento. Mas implica ter em consideração as condições cerebrais, mentais e comportamentais que condicionam o atuar e sustentam a base legal para a atribuição da responsabilidade. Se a moderna Psiquiatria Forense não pode abstrair-se das contribuições científicas das Neurociências, da Psicopatologia e das Ciências do Comportamento, o psiquiatra forense não pode abster-se de se pronunciar sobre as consequências do adoecer psíquico nos graus de liberdade do atuar do sujeito em avaliação. Será com base nessas consequências que o juiz poderá decidir sobre a atribuição de responsabilidade penal. Contudo, não nos podemos esquecer de que acreditar que alguém é responsável não é acreditar que o é em razão dos seus estados mentais, mas, sim, acreditar que ele ou ela podem responder pelo que fizeram. Ou seja, só quando se consideram implicações de natureza moral é que se podem retirar conclusões quanto à responsabilidade. E porquê? Porque existe uma diferença irredutível entre lei, moral e ciência médica. O resultado disto acaba por colocar os peritos, pelo menos teoricamente, dois passos atrás do veredito final quanto à responsabilidade penal. Entre o seu diagnóstico e o veredito, dois juízos se interpõem: um, ocupado com as relações entre a doença mental e a responsabilidade psicológica; outro, ocupado com as relações entre o grau de alteração da responsabilidade psicológica e a responsabilidade penal. Ou seja, os estados psicológicos e as capacidades que os psiquiatras reportam só funcionam como base para as decisões acerca da responsabilidade penal quando são enquadrados num juízo de valor, que é bem próximo de um domínio moral. Interpretar os diagnósticos psiquiátricos no contexto das relações morais é o papel dos juízes, pelo que a inferência da doença mental para a responsabilidade penal envolve um movimento que vai do diagnóstico psiquiátrico para algo bem mais vasto. Além de perícias especializadas, os psiquiatras forenses estão familiarizados com os procedimentos criminológicos (p. ex., dinâmica das ofensas) e com procedimentos terapêuticos específicos (p. ex., estabelecimento de indicações para terapia dos ofensores sexuais, terapias específicas para casos de parafilia com ou sem drogas, tratamento de perturbações graves da personalidade, etc.), domínios também eles consagrados nesta 2.ª Parte e restantes partes do Manual. XXVI

Prefácio

Este Manual é uma das sínteses possíveis dos desafios atuais da Psiquiatria Forense. E o futuro, o que nos reserva? O futuro da Psiquiatria Forense pode estender-se por caminhos variados dependentemente do ponto de vista que se adotar: de natureza mais médico-clínica ou de natureza mais socioclínica. Contudo, o grande desafio a que ela está sujeita situa-se no domínio epistemológico. Como poderá a Psiquiatria Forense, no plano conceptual, favorecer um diálogo entre os domínios clínico e jurídico? Já afirmei algures que esse diálogo poderá decorrer de uma reflexão conjunta clínico-jurídica no sentido de se encontrar um conceito-charneira que permita articular a ciência médica e a moral jurídica. Na minha opinião, esse conceito deverá ser o conceito de autonomia. Não é fácil definir autonomia no enquadramento em que nos situamos, já que a sua aplicação a este domínio é feita por analogia ao significado primeiro: “autonomia” significa “autogoverno”. Era, originariamente, uma noção política, elaborada no contexto do esforço das cidades gregas para independência em relação ao Império Persa. Ora, a transferência deste sentido primeiro para os domínios clínico-forenses introduziu grande ambiguidade na ideia de autonomia pessoal, que tem vindo a causar reais dificuldades. Se falarmos de pessoas em termos da sua autonomia, teremos de falar, naturalmente, não apenas do que elas podem ou não fazer, mas também da autoridade com que fazem o que fazem. Isto é, a pessoa autónoma não age apenas, não controla apenas o que faz, mas estampa a sua autoridade no que faz: empresta às suas ações, pelo menos algumas vezes, uma legitimidade particular. Autonomia e responsabilidade são conceitos diferentes. Responsabilidade é um conceito social que se refere à relação de compromisso entre pessoas dentro de uma comunidade. Autonomia é o lado individual dessa responsabilidade. A autonomia e, consequentemente, a responsabilidade não são conceitos de ação, mas, sim, conceitos que se relacionam com a autoridade com que as ações são feitas. Se dissermos, por exemplo, de uma criança que ela é parcialmente autónoma, não estamos a dizer que é autónoma em metade do que faz. Queremos dizer que a criança tem alguma, mas não toda, autoridade em fazer o que faz. Se dissermos de um doente mental que a sua responsabilidade está diminuída, queremos dizer que ele não pode ser tratado como completamente responsável em relação ao que faz; a sua responsabilidade está limitada no âmbito, na profundidade e na independência. A sua responsabilidade encontra-se diminuída, porque a sua autonomia está limitada.

Isto é, estamos perante um conceito – o de autonomia – que parece ser útil para aproximar o domínio jurídico do domínio clínico. Bem entendido que, para que tal aconteça, cada um dos domínios em causa terá de proceder a modificações de pontos de vista: o jurídico terá de conceptualizar a responsabilidade penal em termos de autoridade, e o clínico terá de explicitar além do diagnóstico nosológico, o diagnóstico relativo aos graus de liberdade do poder-comportar-se. São estes estados internos que serão valiosos para a tomada de decisão sobre a responsabilidade e a sua diminuição, e não o diagnóstico clínico só por si, dado que a tarefa do juiz não é deduzir a responsabilidade a partir dos dados clínicos, mas estabelecer relações entre esses dados, a pessoa concreta do agente e os factos. Evidentemente, estamos face a uma tarefa extremamente difícil, sobretudo quando lidamos com personalidades invulgares ou no limite da normalidade e da doença. Quando se tem de conhecer intimamente o ofensor e definir de forma aprofundada o seu caráter, essas dificuldades são mais do que óbvias. Mas não são propriamente de natureza prática, pois XXVII

Manual de Psiquiatria Forense

o sistema jurídico e os sistemas paralelos (como o pericial) estão bem equipados, relativamente aos conhecimentos atuais, para adquirir um conhecimento genuíno em relação aos agentes. Essas dificuldades atingem, sobretudo, a verdadeira possibilidade de adquirir tal conhecimento, mesmo em condições ótimas. Por isso mesmo, entendemos que a inclusão desta noção de autonomia no diálogo entre a Psiquiatria Forense e o Direito poderá trazer ao pensamento jurídico e clínico um desafio para a pesquisa, em conjunto, de enquadramentos conceptuais e a sua validação empírica sempre que possível, que permitam estabelecer a ponte entre o juízo clínico e o juízo jurídico. Se conseguirmos responder a este desafio, estaremos seguramente mais próximos de decisões mais justas. Não queria terminar este prefácio sem deixar claro que a minha expectativa em relação ao leitor desta obra, especialmente o médico psiquiatra que opte por uma atividade no domínio forense, é que possa adquirir conhecimentos que dinamizem e atualizem as suas competências para tomar decisões clínicas seguras e aprofundadas e responsabilizar-se por elas no seu campo disciplinar. Nomeadamente, (1) saber compreender as necessidades do sistema legal relativas às opiniões da Psiquiatria no Direito Civil e Criminal, conhecer e aplicar a regulamentação legal corrente da prática psiquiátrica no que respeita à responsabilidade, confidencialidade, privacidade, consentimento informado, direito ao tratamento e más práticas; (2) ter capacidade para diagnosticar e manejar todas as doenças mentais em indivíduos em contexto forense; (3) ter capacidade e competência para avaliar o risco e a perigosidade em contexto forense; (4) ser capaz de compreender todos os assuntos ligados à implementação da legislação ligada aos assuntos forenses e à avaliação da incapacidade; (5) ter capacidade de trabalhar em contextos multidisciplinares; (6) ter experiência na avaliação e manejo de doentes considerados de alto risco de autoagressão, suicídio ou que ponham outros em risco; (7) estar preparado para prestar esclarecimentos em Tribunal. Dito de outra forma, este Manual constitui um excelente meio de formação e atualização para os clínicos que se interessem ou venham a interessar pelas questões da Psiquiatria Forense.

João Marques-Teixeira Psiquiatra e Presidente da Comissão Instaladora da Subespecialidade de Psiquiatria Forense da Ordem dos Médicos

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Perícias Médico-Legais Psiquiátricas em Portugal:

Da Organização Médico-Legal à Prática no Quotidiano Fernando Vieira e Bruno Trancas

Psiquiatria Forense: áreas de atuação A Psiquiatria Forense integra, além de conhecimentos da Psiquiatria, alguns de Medicina Legal, da Psiquiatria da Infância e da Adolescência e, naturalmente, do Direito Médico. Embora o conhecimento e a prática ligados à Psiquiatria Forense permaneçam uma competência essencial dos psiquiatras gerais, a sua crescente complexidade e inovação, a par da exigência de fiabilidade e formação continuada, têm contribuído para um movimento internacional no sentido de a Psiquiatria Forense se constituir como uma área técnico-científica própria[1–5]. Neste caminho encontramo-nos igualmente em Portugal, tendo-se assistido, em sede do Conselho Nacional Executivo da Ordem dos Médicos (OM) (janeiro de 2015), à constituição da Psiquiatria Forense como subespecialidade. Assim, tendo em conta as suas múltiplas dimensões, cremos tornar-se útil definir a Psiquiatria Forense pela exposição dos seus variados campos de atuação: a American Academy of Psychiatry and the Law define-a como “uma subespecialidade da psiquiatria na qual a proficiência clínica e científica é aplicada a temas e contextos legais, envolvendo assuntos criminais, civis, correcionais e legislativos”[6]. Para Arboleda-Flórez, a sua função é “ajudar os doentes mentais com problemas legais a navegar […] por três sistemas sociais: saúde mental, justiça e contextos correcionais”[7], e Pedro Polónio refere-a como “ciência auxiliar do direito”, sublinhando assim o seu papel de charneira entre a Medicina e o Direito, focada que está a sua dimensão pericial[8]. De forma similar, Seymour Pollack sublinha que “é a dimensão legal da Psiquiatria Forense que lhe fornece um sabor especial e características distintivas. […] Os seus objetivos são legais, não médicos. É controlada pelo sistema de valores legal em vez do médico, i.e. é dominada pelos valores imperativos da primazia da Lei em vez da filosofia terapêutica da medicina”[9]. No âmbito deste capítulo, focaremos sobretudo o papel do psiquiatra forense enquanto perito, i. e., a sua função na produção da prova pericial médico-legal, contextualizada no sistema judicial português, tecendo ainda algumas considerações sobre a presença do perito em tribunal e a produção documental do relatório pericial.

Prova pericial: definição do objeto e seu valor legal A prova pericial é solicitada ao médico psiquiatra em condições específicas, seguindo-se aqui de perto o descrito por António Latas e Rui do Carmo[10, 11]. De facto, no âmbito do Direito Civil, dispõe o artigo 388.º do Código Civil (CC) que “[a] prova pericial tem por fim 33

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a percepção ou apreciação de factos por meio de peritos, quando sejam necessários conhecimentos especiais que os julgadores não possuem […]”. De forma análoga, mas já no domínio da jurisdição penal, refere o artigo 151.º do Código de Processo Penal (CPP) que a perícia “tem lugar quando a percepção ou a apreciação dos factos exigirem especiais conhecimentos técnicos, científicos ou artísticos”. A diferença conceptual entre uma perícia – meio de prova em que a perceção ou a apreciação de factos recolhidos exige conhecimentos técnicos, científicos ou artísticos especializados – e um exame pericial – meio de obtenção dessa prova – é, na prática, indistinguível no que concerne à Psiquiatria e Psicologia Forenses, pelo que não nos deteremos na sua diferenciação neste capítulo. A solicitação de uma qualquer prova pericial parte, em todos os casos, de uma necessidade: o esclarecimento de uma dúvida por quem detém conhecimentos específicos. A perícia médico-legal psiquiátrica não escapa a esta lógica: tem sempre o propósito de auxiliar, ao fornecer uma resposta a uma dúvida concreta dos operadores judiciários. Assim, torna-se claro que a existência de uma dúvida concreta é, pois, essencial para a execução da perícia. Ainda que este raciocínio possa parecer tácito ao leitor, verificamos que não é incomum a dúvida não ser objetivada pelo requerente, nem exigida – como deveria ser – pelo especialista requerido. A dúvida, o ponto específico que requer conhecimentos técnicos para a sua clarificação, materializa-se na fixação do objeto da perícia, que consiste num ato processual indispensável à realização da diligência, não só por razões decorrentes de lei expressa, mas igualmente por razões de exequibilidade técnica. A definição do objeto concreto é essencial a um rigoroso cumprimento das leges artis, pelo que a sua fixação, e das dúvidas concretas, assume relevância excecional. O perito é “incapaz” de realizar uma perícia médico-legal em abstrato: os seus conhecimentos técnico-científicos, concretizados por meio da experiência e das competências adquiridas e treinadas, só poderão ser aplicados na tentativa de resposta a uma questão concreta. Aliás, encontra esta necessidade eco no modelo médico: o clínico só investiga uma queixa quando esta se manifestar, se tornar evidente ou dela existir suspeição; por analogia, ainda que recorrendo a uma forma de reductio ad absurdum, poderemos dizer que igualmente não seria possível realizar-se um julgamento, em Direito Criminal, sem existir um objeto do processo, concretizado numa acusação ou numa pronúncia. A necessidade de enunciação do objeto está patente no edifício legislativo. O Código de Processo Civil (CPC), no seu artigo 475.º, dispõe que é obrigatório (“sob pena de rejeição”), que a parte, aquando do requerimento da perícia, proceda à indicação do “respetivo objeto, enunciando as questões de facto que pretende ver esclarecidas através da diligência”. No artigo seguinte (476.º), sob a epígrafe “fixação do objeto da perícia”, estabelece-se, no n.º 2, que “[i]ncumbe ao juiz, no despacho em que ordene a realização da diligência, determinar o respetivo objeto, indeferindo as questões suscitadas pelas partes que considere inadmissíveis ou irrelevantes ou ampliando-o a outras que considere necessárias ao apuramento da verdade”. Nas perícias determinadas oficiosamente, mantém-se a obrigatoriedade de definição do objeto (cf. artigo 477.º do CPC), permitindo-se que possa ser efetuado “alargamento a outra matéria”. No CPP, de forma similar, é estabelecida a necessidade de fixação do objeto da perícia: o seu artigo 154.º refere que o despacho que ordena a realização da perícia deve conter “[…] a indicação do objeto da perícia e os quesitos a que os peritos devem responder”. 34

Simulação, Dissimulação e Perturbações Factícias Nuno Pessoa Gil, Salomé Caldeira e Henrique Barreto

Introdução A simulação de doença, seja física ou mental, não é considerada uma doença por si só, mas antes um comportamento consciente e voluntário motivado por um objetivo de ganho secundário concreto. Crê-se que a simulação de doença mental é tão antiga quanto a civilização humana, encontrando-se referências à simulação de loucura na Bíblia[1]: “David, impressionado com estas palavras, teve medo de Aquis, rei de Gat. Simulou um ataque de loucura diante deles: fazia movimentos raros com as mãos, batia nas portas e deixava correr a saliva pela barba. Aquis disse aos servos: ‘Bem vedes que este homem está louco. Porque mo trouxestes? Porventura, não tenho aqui bastantes loucos, para me trazerdes ainda mais este, para me aborrecer com as suas excentricidades? Semelhante homem há-de ter entrada na minha casa?’” (1.º Samuel 21; 13-15). Além das referências bíblicas à simulação do rei David, também na mitologia antiga podemos encontrar os relatos de Ulisses de Laertes, rei de Ítaca, que fingiu estar louco para evitar ser enviado para as Guerras de Troia. Palamedes, príncipe da Eubeia, encontrou-o com um comportamento bizarro, semeando sal, em vez de trigo, num campo que Ulisses arava com uma junta composta por um burro e um touro. Palamedes colocou Telémaco, filho de Ulisses, na frente do arado. A reação imediata de Ulisses para salvar o filho demonstrou a Palamedes que ele não estava tão louco, e o herói foi obrigado a juntar-se à frota que zarpou para Troia[2].

Em circunstâncias normais, clínicos que prestam assistência a doentes terão poucas razões para duvidar destes ou das suas queixas e, em boa verdade, é possível que a maioria dos psiquiatras e psicólogos na sua atividade clínica (assistencial) encare como seu principal dever a ajuda à pessoa doente, de forma despreconceituosa e aceitando toda a expressão de sofrimento como genuína[3]. Na verdade, algum exagero ou teatralidade nas queixas pode, inclusivamente, ser empaticamente interpretado como uma forma de o doente sublinhar, perante o terapeuta, o seu sofrimento ou, mesmo, uma expressão de psicopatologia. Já num contexto forense a possibilidade de simulação deverá ser sempre considerada pelo perito, como hipótese carecendo de debate e discussão, que diligenciará pelo uso de diferentes meios com vista à sua exclusão ou admissão. 277

Manual de Psiquiatria Forense

É, pois, objetivo do presente capítulo munir psiquiatras e psicólogos forenses da informação técnico-científica adequada à execução de tão difícil tarefa, permitindo o necessário diagnóstico diferencial entre simulação e dissimulação de doença mental, perturbações factícias e somatoformes (conversivas). Seguramente, uma das razões para a dificuldade desta tarefa prende-se com a subjetividade da definição da maioria das doenças mentais. Em Medicina, à experiência subjetiva de estar doente (illness) corresponde, habitualmente, uma realidade fisiopatológica concreta e objetivável: a doença (disease). A impossibilidade atual de descrever as doenças psiquiátricas num plano fisiopatológico mas apenas sindrómico, como aglomerados de sinais e sobretudo sintomas, impede que a maioria das ditas doenças psiquiátricas possa ser considerada doença propriamente dita, tendo-se encontrado o subterfúgio semântico de as designar como distúrbios, perturbações ou transtornos (disorders)[4, 5]. Tal recurso permite criar uma ilusão de objetividade que, regra geral, tem sido suficiente para a tranquilização dos clínicos. Numa era de pré-critérios operacionais de diagnóstico, o trabalho On being sane in insane places, publicado em 1973 por David Rosenhan, expôs a facilidade com que indivíduos sãos se podiam fazer passar como portadores de doença mental grave[6]. Mesmo descontado o contexto histórico antipsiquiátrico e o criticismo acerca da reprodutibilidade ao momento atual do estudo[7], a verdade é que o mesmo expõe as fragilidades do diagnóstico em Psiquiatria e sublinha o escrito no século XVI por Paolo Zacchias – considerado por muitos como o pai da Medicina Forense – acerca da loucura: “não existe doença mais fácil de fingir, nem mais difícil de detetar”.[2]

Conceitos e definições A 5.ª edição do Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (DSM-5), da Associação Americana de Psiquiatria, define simulação como “a produção intencional de sintomas físicos ou psicológicos falsos ou claramente exagerados, motivada por incentivos externos como: evitar a recruta para o dever militar, evitar trabalho, obter compensação financeira, evadir-se de processo criminal ou obter fármacos”.[8] É sublinhado o facto de não se tratar de perturbação mental propriamente dita, encontrando-se codificada no capítulo “Outras Condições Que Podem Ser Foco de Atenção Clínica”. De igual modo, na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS), podemos encontrar simulação no capítulo “Factores Influenciando o Estado de Saúde e Contacto com Serviços de Saúde”, sob os códigos V65.2 (CID-9) ou Z76.5 (CID ‑10). Ainda no DSM-5 é salientado o facto de se dever suspeitar de simulação em circunstâncias específicas, nomeadamente: ■■ Contexto de apresentação médico-legal; ■■ Discrepância marcada entre a incapacidade ou sofrimento relatados pelo paciente e a

observação ou os achados objetivos; 278

Perturbações da Personalidade em Contexto Forense Vítor Santos e Salomé Caldeira

Introdução As perturbações da personalidade (PP) têm uma elevada prevalência na população geral e em contextos clínicos e forenses, ocorrendo geralmente em associação com outras perturbações mentais. A presença de PP tem um impacto negativo no curso e tratamento de outras perturbações mentais e no funcionamento social dos indivíduos, com problemas frequentes nos relacionamentos interpessoais. Contudo, é frequente a não identificação do diagnóstico de PP, a falta de acesso a intervenções terapêuticas com efetividade validada empiricamente e a exposição das pessoas com PP a tratamentos ineficazes e causadores de dano iatrogénico[1]. A ocorrência de PP em indivíduos sujeitos a avaliações periciais psiquiátricas em diferentes contextos forenses é frequente e a sua relação com o sistema legal é complexa, de certa forma espelhando as dificuldades que existem no seu estudo científico e no contexto clínico[2]. A descrição e conceptualização das PP tem-se caracterizado por uma marcada controvérsia entre autores que argumentam a favor de classificações categoriais e outros que apontam a existência de sobreposição entre as categorias e a falta de dados empíricos que suportem a sua validade, propondo abordagens dimensionais. Estas enfatizam as componentes nucleares das PP e a não existência de limites claros entre a personalidade normal e diferentes tipos e graus de patologia da personalidade[3]. O presente capítulo abordará o tema das PP, focando-se em aspetos relevantes para a prática pericial psiquiátrico-forense, que serão sequenciados da seguinte forma: 1. Aspetos conceptuais e diagnósticos. 2. Avaliação psicométrica da personalidade e suas perturbações. 3. Questões médico-legais. 4. O processo de avaliação pericial das PP.

Aspetos conceptuais e diagnósticos Apesar de referências a explicações para as diferenças nas características individuais em textos das antigas civilizações egípcia, babilónica e indiana, as principais contribuições históricas para a construção do conceito de PP e das suas diferentes tipologias tiveram origem nas tradições da medicina greco-romana antiga. Assim, no século V a. C., a escola hipocrá429

16,7 cm x 24 cm

31,1 mm

CMY

Duarte Nuno Vieira

ISBN 978-989-693-065-3

9 789896 930653

www.pactor.pt

Professor Catedrático e Diretor da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, Presidente do Conselho Europeu de Medicina Legal, in Posfácio

MANUAL DE PSIQUIATRIA FORENSE Coordenação: Fernando Vieira . Ana Sofia Cabral . Carlos Braz Saraiva

Coordenação: Fernando Vieira Ana Sofia Cabral Carlos Braz Saraiva

MANUAL DE PSIQUIATRIA FORENSE

16,7 cm x 24 cm