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7mm

12cm x 18,5cm

Manual de Ecocardiografia O ecocardiograma é o exame de imagem de primeira linha para avaliação do doente com patologia cardiovascular. O rigor na aquisição e na interpretação das imagens é fundamental para um diagnóstico correto, mas a multiplicidade de parâmetros passíveis de serem medidos e avaliados obriga, frequentemente, ao recurso a tabelas e a algoritmos dispersos pela literatura e pelas normas em vigor. O Manual de Ecocardiografia surgiu da necessidade de facilitar esta tarefa, reunindo os valores de referência das principais medições, dos parâmetros hemodinâmicos e das fórmulas de uso corrente. A consulta fácil e a utilização rápida e intuitiva deste manual permitem a implementação do rigor técnico, facilitando o trabalho do médico e do técnico dedicados ao doente cardiológico.

Manual de Ecocardiografia

2.ª Edição

A obra encontra-se dividida nos seguintes capítulos:

n n n

Válvulas Próteses Avaliação ecocardiográfica do atleta

ISBN 978-989-752-210-9

9 789897 522109

www.lidel.pt

Com o apoio cientí�ico de:

Lígia Mendes

Ventrículos Aurículas Aorta

2.ª Edição

Livros de bolso

Manual de Ecocardiografia Lígia Mendes

Lígia Mendes: Médica Cardiologista. Responsável pelo Laboratório de Ecocardiografia do Hospital da Luz – Setúbal. Membro do Comité de Acreditação Europeia em Ecocardiografia Transesofágica.

12cm x 18,5cm

Índice Geral Agradecimentos....................................................................... Prefácio – Nuno Cardim........................................................... Abreviaturas e Siglas............................................................... Onde a Cor é Fundamental......................................................

IX XI XIII XVII

Ventrículos...................................................................................... Ventrículo Esquerdo...................................................... Ventrículo Direito........................................................... Artéria Pulmonar...........................................................

1 3 14 18

Aurículas.........................................................................

Aurícula Esquerda......................................................... Aurícula Direita..............................................................

21 23

Aorta................................................................................

Aorta..............................................................................

IV Válvulas...........................................................................

Válvula Mitral................................................................. Válvula Aórtica.............................................................. Válvula Pulmonar.......................................................... Válvula Tricúspide...........................................................

31 36 39 40

Próteses..........................................................................

Prótese Mitral................................................................ Próteses Mitrais Mais Frequentes................................. Prótese Aórtica.............................................................. Próteses Aórticas Mais Frequentes..............................

45 49 51 54

VI Avaliação Ecocardiográfica do Atleta..........................

Avaliação Ecocardiográfica do Atleta............................

III

VII

VII Anexos............................................................................

Fórmulas....................................................................... Ventrículo Esquerdo...................................................... Avaliação da Diástole Segundo a Patologia................. Ventrículo Direito........................................................... Pressão da Aurícula Direita........................................... Pressão da Artéria Pulmonar........................................ Aurícula Esquerda......................................................... Aorta.............................................................................. Fórmulas da Regurgitação............................................ Fórmulas da Estenose.................................................. Válvula Mitral................................................................. Válvula Aórtica.............................................................. Próteses........................................................................ Pericárdio...................................................................... Shunts...........................................................................

65 66 67 68 70 71 72 73 74 75 76 79 81 82 84

VIII Bibliografia......................................................................

VIII

Prefácio Na era da multi-modality cardiac imaging, a ecocardiografia é, hoje e continuará a ser no futuro, o exame de imagem de primeira linha na abordagem do doente cardíaco, em múltiplos ambientes. Para lá das clássicas vantagens desta técnica (não invasiva, acessível, barata, inócua, à cabeceira do doente), a ecocardiografia é uma técnica cujos benefícios são baseados na evidência; como tal, os seus dados, nomeadamente os quantitativos, encontram-se incorporados nas guidelines, desempenhando um papel fulcral no algoritmo de decisão diagnóstica terapêutica e prognóstica em múltiplas doenças cardíacas. Neste livro verdadeiramente pocket size, que consulto diariamente, a Dra. Lígia Mendes consegue, de uma forma atualizada, elegante e user friendly, condensar de uma forma organizada e didática uma enorme quantidade de informação essencial à prática diária da ecocardiografia. Considero este livro o companheiro de bolso ideal para todos os ecocardiografistas que, em todo o mundo, utilizam a língua portuguesa, em todas as fases da sua vida profissional. Nuno Cardim

Coordenador do Laboratório de Ecocardiografia do Hospital da Luz Secretário-geral da EACVI – European Association of Cardiovascular Imaging

Página 32

Apical 4 câmaras

Septal

100%

48%

100%

52%

Posterior

92%

Página 40 XXII

Paraesteranal longo Paraesteranal curto eixo câmara de eixo plano dos entrada do VD grandes vasos

ventrículos

Ventrículo Esquerdo(1)

Mulher

Homem

6-9

6 - 10

Parede posterior (mm)

6-9

6 - 10

E - septo (mm)

< 7

Ø TD VE (MM) (mm)

39 - 53

42 - 59

Ø TS VE (MM) (mm)

28 - 38

Ø TD VE (2D) (mm)

38 - 52

42 - 58

Septo (mm)

Ø TS VE (2D) (mm)

22 - 35

25 - 40

Ø TD VE/ASC (mm/m2)

23 - 31

22 - 30

VTD VE 4C (mL)

48 - 140

69 - 185

VTS VE 4C (mL)

12 - 60

22 - 78

VTD VE biplano (mL)

46 - 106

62 - 150

VTS VE biplano (mL)

14 - 42

21 - 61

VTD VE/ASC (mL/m )

35 - 75

VTS VE/ASC (mL/m )

12 - 30

Fraç. encurt. (MM) (%)

27 - 45

25 - 43

Fraç. encurt. (2D) (%)

≥ 18

Fraç. ejeção 4C (%)

46 - 78

46 - 74

Fraç. ejeção biplano (%)

54 - 74

52 - 72

67 - 162

88 - 224

43 - 95

49 - 115

0,22 - 0,42

0,24 - 0,42

Massa VE (g) Massa VE/ASC (g/m2) Espess. rel. par.

Nota: A numeração corresponde à respetiva referência bibliográfica.

ventrículos

Ventrículo Esquerdo

Estimativa das Pressões de Enchimento em Doentes com Fração de Ejeção Normal Graduação da Disfunção Diastólica(adaptado 2) E/e’ E/e’ ≤ 8 (lateral, septal ou médio) e’septal ≥ 8 cm/s e’lateral ≥ 10 cm/s Vol. AE < 34 mL/m2 S/D > 1 Vel. máx. reg. tricúsp. < 2,8 m/s

Pressão na AE normal

9 < E/e’ < 15

E/A < 2 TD > 160 m/s

E/A ≥ 2 TD < 160 m/s

e’septal < 8 cm/s e’lateral < 10 cm/s Vol. AE ≥ 34 mL/m2

Pressão na AE aumentada

Grau I

Grau II

Grau III

e’septal < 8 cm/s e’lateral < 10 cm/s Vol. AE ≥ 34 mL/m2 S/D < 1 Vel. máx. reg. tricúsp. > 2,8 m/s

Pressão na AE normal

E/e’ (médio) ≥ 15 E/e’ (septal) ≥ 15 E/e’ (lateral) ≥ 13

Avaliação da diástole em corações com sinais indiretos de sobrecarga, tais como aumento de massa ventricular ou remodelagem concêntrica. Assume-se que existe disfunção diastólica quando com qualidade se aferiu no exame ecocardiográfico 3 a 4 parâmetros do algoritmo de decisão e foram positivos 4/4, 3/4, 3/3 ou 2/3.

ventrículos

Ventrículo Direito(1) Função Sistólica

Unidades

Normal

TAPSE

≥ 17

S tricúspide Doppler tecidular pulsado

cm/s

≥ 9,5

S tricúspide Doppler tecidular cor

cm/s

≥6

IPM por Doppler pulsado

–

≤ 0,43

IPM por Doppler tecidular

–

≤ 0,54

Fração de área

≥ 35

Fraç. ejeção – 3D

Aceleração na contração isovolumétrica Strain da parede livre VD

m/s

≥ 45 2

≥ 2,2

< -20

Unidades

Normal

Função Diastólica

E/A tricúspide

–

0,8 - 2

E/e’ tricúspide

–

≤6

e’ tricúspide

cm/s

≥ 7,8

TD da onda E

119 - 242

TRIV

23 - 73

dP/dt (entre 1 e 2 m/s)

mmHg

≥ 400

Aurícula Esquerda

Aurículas

Mulher(1)

Dilatação

Ligeira

Moderada

Grave

Diâmetro 2D/MM

39 - 42

43 - 46

≥ 47

Diâmetro/ASC

24 - 26

27 - 29

≥ 30

Área 4C

20 - 30

30 - 40

≥ 41

Volume/ASC

35 - 41

42 - 48

> 48

Dilatação

Ligeira

Moderada

Grave

Diâmetro 2D/MM

41 - 46

47 - 52

≥ 53

Homem(1)

Diâmetro/ASC

24 - 26

27 - 29

≥ 30

Área 4C

20 - 30

30 - 40

≥ 41

Volume/ASC

35 - 41

42 - 48

> 48

Válvula Mitral Anatomia

Anatomia da válvula mitral e as incidências na ecocardiografia transtorácica.

Apical câmaras Apical 22câmaras

Paraesternal longo eixo Paraesternal Longo Eixo

AA E

Mitral vista pelo Mitral cirurgião cirurgião

Válvulas

VE AE

Apical 4 câmaras Apical 4 câmaras

Paraesternal Curto Eixo

Paraesternal curto eixo VD

Válvula Tricúspide Estenose(6)

Normal Velocidade máxima

< 1 m/s

Gradiente médio

< 2 mmHg

Significativa (área ≤1cm2) – > 5 mmHg

–

> 190 ms

ITV tricúspide

–

> 60 cm Válvulas

THP

Insuficiência(8) Ligeira

Moderada

Grave

Qualitativa Válvula

Normal

–

Flail

Ø VD/ AD/ VCI

Normais

–

Aumentados

Área jato (cm2)

5 - 10

≥ 10

Sumido parabólico

Denso parabólico

Denso ∆ pico precoce

–

≥7

5-9

> 9

S>D

S<D

Inv. onda S

Normal

E > 1 cm/s

AOER (cm2)

–

≥ 0,4

Fluxo regurg. (mL)

–

≥ 45

CW regurgitação Semiquantitativa Vena contracta (mm) Raio PISA (Nyq 28 cm/s) (mm) Fluxo VSH Fluxo tricúspide Quantitativa

Próteses Aórticas Mais Frequentes(10) Biopróteses

Tamanho

Pico (mmHg)

Gradiente médio (mmHg)

AOE (cm2)

Carpentier-Edwards® (pericárdica bovina com stent) 19 21 23 25

32,1 ± 3,4 25,7 ± 9,9 21,7 ± 8,6 16,5 ± 5,4

24,2 ± 8,6 20,3 ± 9,1 13 ± 5,3 9 ± 2,3

1,3 ± 0,3 1,5 ± 0,3 1,8 ± 0,4 2,1 ± 0,5

Medtronic Mosaic® (porcina com stent) – 23,8 ± 11 22,5 ± 10 – –

14,2 ± 5 13,7 ± 4,8 11,7 ± 5,1 10,4 ± 4,3 11,1 ± 4,3

1,4 ± 0,4 1,5 ± 0,4 1,8 ± 0,5 1,9 ± 0,1 2,1 ± 0,2 Próteses

21 23 25 27 29

Mitroflow® (pericárdica bovina com stent) 19 21 23 25 27

18,6 ± 5,3 – – – –

13,1 ± 3,3 – – – –

1,1 ± 0,2 1,2 ± 0,3 1,4 ± 0,3 1,6 ± 0,3 1,8 ± 0,3

Perimount® (pericárdica bovina com stent) 19 21 23 25 27

32,5 ± 8,5 24,9 ± 7,7 19,9 ± 7,4 16,5 ± 7,8 12,8 ± 5,4

19,5 ± 5,5 13,8 ± 4 11,5 ± 3,9 10,4 ± 3,8 4,8 ± 2,2

1,1 ± 0,3 1,3 ± 0,4 1,5 ± 0,4 1,8 ± 0,4 2,1 ± 0,4

Avaliação Ecocardiográfica do Atleta Algoritmo de decisão para avaliar cavidades esquerdas(adaptado 14)

Dimensão da AE

Diâmetro VE

Espessura parietal

Homem (AEd > 40 mm e VolIndex > 34 mL/m2) Mulher (AEd > 38 mm e VolIndex > 34 mL/m2)

Homem (DTDVE > 59 mm ou > 3,1 mm/m2) Mulher (DTDVE > 53 mm ou > 3,2 mm/m2)

> 12 mm (ou 14 mm em homens e 13 mm em mulheres de raça negra)

Avaliar função sistólica VE > 53%

FEVE (Simpson biplano)

< 53%

> 9 cm/s

S’ (média septal/lateral)

< 9 cm/s

Avaliar função diastólica VE

E’ > 9 cm/s E/E’ < 8

Doppler pulsado Doppler tecidular E’ – média septal/lateral

Considerar FISIOLÓGICO

E’ < 9 cm/s E/E’ > 8 Considerar patológico

Correlacionar com clínica (ECG, sintomas, características demográficas, história familiar)

alteração fisiológica

E/A < 1

Seguir recomendações específicas Correlacionar com clínica

mais provável

alteração patológica

avaliação

E/A > 1

Anexos

Ventrículo Esquerdo(1)

Massa do VE: 0,8 x (1,04 [(Ø TDVE + PP + SIV)3 – (Ø TDVE )3]) + 0,6 g Espessura relativa de parede: (2 x PP)/Ø TDVE Fração de encurtamento: (Ø TDVE – Ø TSVE )/Ø TDVE x 100% Fração de ejeção (Quinones modificado): (Ø TDVE2 – Ø TSVE2)/Ø TDVE2 x 100% + K K = (quociente de mobilidade do ápex - 10 a 10%) dP/dt: 4(3)2 – 4(1)2/Δt = 32 mmHg/(1m/s-3m/s) sec Volume ejeção: π x (CSVE/2)2 x ITV CSVE Débito cardíaco: (Volume ejeção x freq. cardíaca)/1000 Índice cardíaco: Débito cardíaco/área de superfície corporal

Anexos

Pressão telediastólica VE: Tensão arterial diastólica – 4 (velocidade telediastólica regurgitação aórtica)2 Pressão da AE: Tensão arterial sistólica – 4 (velocidade máxima regurgitação mitral)2 Pressão de encravamento capilar: 65 – 0,5 x tempo de aceleração da CSVD Tempo de hemipressão: TD da onda E x 0,29

Anexos

Válvula Mitral(7,8,11)

Anel mitral considera-se dilatado quando: • Razão anel/folheto anterior > 1,3 • Diâmetro > 35 mm Descrição anatómica da doença degenerativa mitral (8): • Válvula floppy: com degenerescência mixomatosa, espessura > 5 mm • Válvula billowing: corpo atinge nível abaixo do anel mas a sua linha de coaptação é superior • Válvula com prolapso: linha de coaptação abaixo do plano do anel • Válvula flail: com corda rota

Anexos

Avaliação da área mitral: • Área da válvula mitral por equação de continuidade: (CSVE2 x 0,785 x ITV CSVE)/ITV válvula mitral • Área da válvula, método de PISA: ([6,28 x R2 x velocidade aliasing]/vel. máx. estenose mitral) x αº/180º • Área funcional por tempo hemipressão: 220/tempo hemipressão Avaliação de insuficiência por equação de continuidade: • Volume regurgitante mitral: Volume transmitral – volume de ejeção = (Anel mitral2 x 0,785 x ITV transmitral [PW]) - (CSVE2 x 0,785 x ITV CSVE [PW]) • Fração regurgitante: Volume regurgitante mitral/volume válvula mitral Avaliação de insuficiência por método de PISA: • Fluxo regurgitante: 2 π R2 x velocidade de aliasing • AOER: Fluxo regurgitante/vel. máx. regurg. mitral (CW) • Volume regurgitante: AOER/ITV regurgitação mitral (CW) 76

7mm

12cm x 18,5cm

Manual de Ecocardiografia

2.ª Edição

A obra encontra-se dividida nos seguintes capítulos:

n n n

Válvulas Próteses Avaliação ecocardiográfica do atleta

ISBN 978-989-752-210-9

9 789897 522109

www.lidel.pt

Com o apoio cientí�ico de:

Lígia Mendes

Ventrículos Aurículas Aorta

2.ª Edição

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Manual de Ecocardiografia Lígia Mendes

12cm x 18,5cm