GESTÃO EM SAÚDE
Perspetivas Atuais e Futuras
Gestão em Saúde
Perspetivas atuais e futuras
Coordenação
Isabel Lucas
Alexandre Tomás
Lidel – Edições Técnicas, Lda. www.lidel.pt
Isabel Lucas; Alexandre Tomás Siglas,
I MERCADOS DA SAÚDE
1. Mercados
2.
Paulo Espiga
Mirieme Ferreira
II
5.
José Miguel Boquinhas
6.
7.
8.
João Filipe Raposo
9. Comunicação em saúde
Helena Marques
Helena Pereira de Melo
III CAPITAL HUMANO E GESTÃO DE COMPETÊNCIAS
11.
Catarina Martins Lopes; Isabel Faro de Albuquerque
12. Competências de liderança em saúde durante eventos extremos
Isabel Faro de Albuquerque; Carolina Duarte Lopes; Rui Santana; Sónia Dias
IV INOVAÇÃO ORGANIZACIONAL EM SAÚDE
Lda.
Autores
Coordenadores/Autores
Alexandre Tomás
Vogal Executivo do Conselho de Administração da Unidade Local de Saúde de Loures-Odivelas, EPE; Professor Convidado da Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa – Lisboa; Mestre em Ciências da Saúde; Pós-graduado em Finanças e em ‘Nuevas tendências en dirección de la empresa’; Licenciado em Gestão em Saúde e em Enfermagem.
Isabel Lucas
Professora Coordenadora da Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa – Lisboa; Doutorada em Psicologia; Mestre em Gestão de Recursos Humanos; Enfermeira Especialista em Enfermagem de Reabilitação; Pós-graduada em Gestão de Recursos Humanos, em Missões Humanitárias, Catástrofes e Conflitos e em Enfermagem do Trabalho; Licenciada em Enfermagem; Investigadora no Instituto de Saúde Ambiental (ISAMB – Universidade de Lisboa) e no Centro de Investigação Interdisciplinar em Saúde (CIIS – Universidade Católica Portuguesa).
Autores
Ana Rita Londral
Diretora do Laboratório Colaborativo Value for Health CoLAB; Professora Auxiliar da Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade NOVA de Lisboa.
Carolina Duarte Lopes
Docente da Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) da Universidade NOVA de Lisboa (UNL); Investigadora no Centro de Investigação em Saúde Pública da ENSP da UNL.
Catarina Martins Lopes
Tutora e Formadora da Universidade Aberta (UAb); Investigadora no ADVANCE/ISEG Research, ISEG da Universidade de Lisboa (UL); Doutorada em Gestão pelo ISEG Lisbon School of Economics and Management da UL; Mestre em Gestão pelo ISCTE-IUL – Instituto Universitário de Lisboa; Licenciada em Psicologia das Organizações e do Trabalho pela Universidade Lusófona.
Cristina Almeida
Administradora Hospitalar; Professora Convidada da Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa – Lisboa, da Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra (ESTeSC) do Instituto Politécnico de Coimbra (IPC) e da Escola Superior de Saúde Egas Moniz (ESSEM); Coordenadora da Pós-graduação em Gestão de Organizações de Saúde na ESTeSC, IPC; Doutorada em Administração Pública, especialização em Administração em Saúde, pelo ISCSP-ULisboa; Mestre em Gestão de Serviços de Saúde pelo ISCTE-IUL – Instituto Universitário de Lisboa.
Diogo Marques
Economista da Saúde; Consultor Sénior na IQVIA Portugal; Doutorando em Economia pela Escola de Economia, Gestão e Ciência Política da Universidade do Minho.
Ema Paulino
Presidente da Associação Nacional das Farmácias; Coordenadora Técnico-Científica da Ezfy; Farmacêutica, Diretora-Técnica da Farmácia Nuno Álvares, Almada.
Fernanda Faleiro
Enfermeira Gestora, Especialista em Enfermagem Comunitária pela Escola Superior de Enfermagem São João de Deus da Universidade de Évora; Pós-graduada em Cuidados Continuados à Família na Doença pela Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Beja e em Gestão e Administração em Saúde pela Faculdade de Economia da Universidade do Algarve.
Helena Marques
Diretora-Geral da Article Land – Comunicação, Eventos e Serviços; Formadora em Assessoria de Imprensa.
Helena Pereira de Melo
Professora Associada com Agregação em Direito Público do ISCTE – Instituto Universitário de Lisboa; Professora Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; Membro da Direção da Associação Portuguesa de Bioética.
Isabel Faro de Albuquerque
Diretora de Serviço do Núcleo de Assiduidade e Remunerações da Unidade Local de Saúde (ULS) de São José, EPE; Coordenadora da Equipa de Bem-Estar e Clima Organizacional da ULS de São José, EPE; Professora Auxiliar Convidada da Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade NOVA de Lisboa (UNL); Investigadora no Public Health Research Centre, Comprehensive Health Research Centre (CHRC) da UNL e no Centro Clínico Académico de Lisboa (CCAL).
João Filipe Raposo
Diretor Clínico da Associação Protetora dos Diabéticos de Portugal; Professor Auxiliar Convidado da NOVA Medical School da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade NOVA de Lisboa.
José de Sá
Manager de Vendas – Gestão de Representantes Empresariais e Canais Soho – Vodafone SA.
José Fragata
Cirurgião Cardiotorácico; Professor Catedrático de Cirurgia (Jubilado).
José Miguel Boquinhas
Médico Nefrologista; Professor Convidado da Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa – Lisboa; Ex-Secretário de Estado da Saúde.
Leila Sales
Enfermeira Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica; Professora Adjunta da Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa – Lisboa; Doutorada em Enfermagem: Gestão de Unidades de Saúde e Serviços de Enfermagem pela Faculdade de Ciências da Saúde e Enfermagem da Universidade Católica Portuguesa; Pós-graduada em Administração Hospitalar pela Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade NOVA de Lisboa.
Manuela Néné
Professora Coordenadora da Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa – Lisboa; Doutorada em Psicologia; Mestre em Ciências de Enfermagem; Enfermeira Especialista em Enfermagem de Saúde
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Materna e Obstétrica; Pós-graduada em Gestão em Saúde, em Enfermagem do Trabalho e em Saúde Sexual e Reprodutiva; Investigadora no RISE-Health da Universidade do Porto.
Mirieme Ferreira
Coordenadora Técnica da Rede Portuguesa de Municípios Saudáveis; Socióloga e Mestre em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade NOVA de Lisboa.
Paulo Espiga
Administrador Hospitalar; Diretor de Unidade – Grupo Trofa Saúde.
Rita Marques
Professora Coordenadora da Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa – Lisboa; Doutorada em Enfermagem; Mestre em Enfermagem; Enfermeira Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica e Enfermagem de Reabilitação; Investigadora no Centro de Investigação Interdisciplinar em Saúde da Universidade Católica Portuguesa e do ciTechCare – Center for Innovative Care and Health Technology do Politécnico de Leiria.
Rui Cortes
Fundador da Lean Health Portugal; Doutorando em Saúde Pública na Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) da Universidade NOVA de Lisboa; Professor da Unidade Curricular de Logística e Gestão de Operações da ENSP; Advanced Lean Training no Virginia Mason Institute, Seattle, EUA.
Rui Santana
Professor Catedrático da Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) da Universidade NOVA de Lisboa; Subdiretor da ENSP-NOVA; Presidente do Conselho Pedagógico e Diretor do Departamento de Políticas e Gestão dos Sistemas de Saúde da ENSP-NOVA; Membro do Board of Directors da European Health Management Association; Doutorado em Saúde Pública, no ramo de Políticas e Administração de Saúde; Pós-graduado em Administração Hospitalar e em Gestão de Unidades de Saúde; Licenciado em Gestão de Empresas.
Rute Simões Ribeiro
Doutorada em Saúde Pública na Especialidade de Política, Gestão e Administração da Saúde e Diplomada em Administração Hospitalar pela Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade NOVA de Lisboa; Licenciada em Direito pela Faculdade de Direito da Universidade de Coimbra.
Sónia Dias
Diretora e Professora Catedrática da Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade NOVA de Lisboa; Doutorada em Saúde Internacional; Desenvolve atividade científica nas áreas da promoção da saúde, prevenção da doença e ciências socio-comportamentais, com enfoque em desigualdades em saúde e avaliação de intervenções e políticas em saúde.
Tamara Prokopenko
Médica de Saúde Pública.
Teresa da Costa Simões
Enfermeira Diretora; Diretora de Recursos Humanos para a Área de Enfermagem no Hospital da Luz; Enfermeira Especialista em Enfermagem de Reabilitação; Licenciada em Gestão de Recursos Humanos; Pós-graduada em Gestão dos Serviços de Saúde.
Vítor Guilherme Vicente
Licenciado em Engenharia Informática; Responsável pelo Serviço de Sistemas e Tecnologias de Informação da Unidade Local de Saúde do Litoral Alentejano, EPE (até março de 2023); XLII Curso de
Especialização em Administração Hospitalar pela Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade NOVA de Lisboa.
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Prefácio
A obra Gestão em Saúde – Perspetivas atuais e futuras, coordenada por Alexandre Tomás e Isabel Lucas, nasce num tempo em que gerir na área da saúde deixou de ser uma tarefa circunscrita à administração de recursos e passou a ser uma função central na definição do rumo das instituições. Os sistemas de saúde enfrentam hoje pressões simultâneas tais como o envelhecimento da população, o aumento do peso das doenças crónicas, a incorporação acelerada de tecnologia, a escassez de profissionais em determinadas áreas, a exigência crescente dos cidadãos e a limitação estrutural dos recursos financeiros. Neste contexto, a gestão em saúde deixou de ocupar um lugar nos bastidores e passou a estar no centro das decisões que condicionam o acesso, a qualidade e a sustentabilidade dos cuidados. Gerir em saúde implica assumir a responsabilidade por escolhas difíceis, nomeadamente, decidir onde investir, como organizar as equipas, quais as prioridades a estabelecer, como medir os resultados e como responder às falhas. Significa também reconhecer que as organizações de saúde são espaços onde se cruzam interesses públicos e privados, conhecimento científico e expectativas individuais, pressão mediática e compromisso ético. A Introdução da obra sublinha esta complexidade ao referir-se à necessidade de integrar competências técnicas, visão estratégica e capacidade de adaptação a ambientes em constante mudança. A gestão em saúde não é apresentada como um conjunto de ferramentas isoladas, mas como um exercício contínuo de análise, decisão e aprendizagem. A estrutura do livro acompanha essa visão abrangente. Ao organizar os capítulos em torno dos mercados da saúde, das políticas e estratégias, do capital humano e da inovação organizacional, os coordenadores propõem um percurso que ajuda o leitor a compreender o sistema como um todo. A análise dos mercados incluindo a relação entre os setores público, privado e social, os modelos de financiamento e os mecanismos de regulação permite compreender que a prestação de cuidados não ocorre num vazio, mas sim num enquadramento institucional e económico que condiciona comportamentos e resultados. A reflexão sobre as políticas de saúde e a governação clínica reforça a ideia de que as decisões políticas, os modelos de contratualização e os instrumentos de avaliação têm impacto direto na prática assistencial e na experiência dos utentes.
Um dos contributos mais relevantes da obra reside na atenção dedicada ao capital humano. Num setor intensivo em conhecimento e dependente da atuação de profissionais altamente qualificados, a qualidade dos cuidados está profundamente ligada à forma como as equipas são organizadas e lideradas. Liderança, cultura organizacional, comunicação, gestão de conflitos e trabalho em equipa deixam de ser temas acessórios para se tornarem dimensões estruturantes do desempenho. Ao abordar as chamadas soft skills, a humanização das organizações e a gestão em contextos de crise ou de eventos extremos, a presente obra recorda que as instituições de saúde são feitas de pessoas que cuidam de pessoas. Os processos e os indicadores são essenciais, mas não substituem a importância da confiança, da cooperação e da responsabilidade partilhada.
A inovação organizacional constitui outro eixo central. A transformação digital, a integração de cuidados, a saúde baseada em valor e a reorganização dos cuidados de saúde primários e hospitalares são analisadas como respostas a problemas concretos. Não se trata de aderir a tendências, mas de questionar como prestar melhores cuidados com os recursos disponíveis. A digitalização pode melhorar o acesso à informação e reduzir redundâncias, mas exige investimento e mudança cultural. A saúde baseada em valor propõe medir resultados relevantes para o doente, mas obriga a repensar sistemas de financiamento e avaliação. A integração de cuidados procura ultrapassar as fragmentações históricas, mas depende de uma coordenação efetiva entre os níveis assistenciais. O mérito da obra está em tratar estas questões com realismo, reconhecendo tanto o seu potencial quanto os obstáculos à sua implementação.
A diversidade de autores contribui para a densidade do debate. Envolvendo profissionais com experiência em administração hospitalar, saúde pública, enfermagem, medicina, direito, economia e gestão a obra incorpora perspetivas complementares. Esta pluralidade é particularmente importante num setor em que as decisões têm implicações clínicas, financeiras, jurídicas e sociais. A gestão em saúde exige diálogo entre áreas e compreensão das interdependências. Ao reunir contributos de diferentes campos, o livro espelha essa necessidade de articulação.
Num momento em que se discute a sustentabilidade do Serviço Nacional de Saúde, o papel do setor privado, os modelos de financiamento e a contratualização baseada no valor, esta obra oferece instrumentos para uma análise informada. Não apresenta soluções simplistas nem assume posições ideológicas rígidas. Antes, convida o leitor a compreender os dados, os modelos e as experiências existentes, para, a partir daí, formular juízos críticos. Ao fazê -lo, desafia os gestores e os profissionais a assumir a responsabilidade pelo futuro do sistema, reconhecendo que a qualidade dos cuidados depende tanto de decisões estruturais quanto de práticas quotidianas.
Este livro não se constitui como um mero compêndio técnico. É um espaço de reflexão sobre como organizamos a resposta coletiva às necessidades de saúde. Ao articular a teoria e a prática, a experiência acumulada e a projeção de cenários futuros, reforça a ideia de que a gestão em saúde é uma ferramenta ao serviço das pessoas onde cada decisão organizacional tem impacto na vida concreta de alguém que espera por uma consulta, por uma cirurgia ou por um acompanhamento continuado.
Gerir em saúde é lidar com números, contratos, indicadores e relatórios mas, é sobretudo, garantir que os recursos disponíveis são utilizados de forma justa e responsável para cuidar de quem precisa. Esta obra contribui para esse propósito ao oferecer conhecimento, enquadramento e reflexão. Cabe agora aos leitores transformar esse conhecimento em ação, nas instituições onde trabalham e nas políticas que ajudam a construir.
Adalberto Campos Fernandes
Especialista em Saúde Pública Professor na Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade NOVA de Lisboa
Ministro da Saúde no XXI Governo Constitucional (2015-2018)
Membro do Conselho de Administração do Gulbenkian Institute for Molecular Medicine (GIMM)
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Introdução
Este livro surge por considerarmos que a gestão em saúde é, na atualidade, uma área exigente, que pressupõe elevada responsabilidade e um conjunto de respostas diferenciadas adequadas às transformações constantes. Trata-se de uma área complexa e dinâmica, que gera valor na satisfação do cliente e qualidade nos serviços que cada unidade de saúde disponibiliza. Cada gestor deve integrar um conjunto de competências, que estimulem a participação ativa de cada colaborador e de cada cliente dos serviços de saúde. Os desafios atuais da gestão passam por se conseguir o desenvolvimento da melhor estratégia, com inovação e criatividade, para se atingir os resultados esperados ao mais baixo custo e de forma competitiva.
Atualmente, as organizações de saúde são consideradas empresas, não só pela crescente sofisticação dos seus sistemas técnicos e organizacionais como também pela crescente complexidade da envolvente socioeconómica. Os contextos e os ambientes apresentam configurações organizacionais diferentes, são dinâmicos e exigem mudanças e transformações constantes, assentes nos princípios da eficiência, da melhoria contínua da qualidade e da produtividade. Ao gestor compete atuar em conformidade com os objetivos, otimizando os recursos e dando a melhor resposta, potenciando a satisfação dos seus clientes e colaboradores (Harfouche, 2012; Nunes, 2016).
Importa que o gestor e a equipa estejam sensíveis ao ambiente político-económico e social e estruturem as melhores respostas assentes numa visão estratégica, no envolvimento, na afetação dos recursos, e na sua gestão com eficiência. A qualidade de vida das pessoas depende também dessas decisões, cabe ao gestor planear, orientar e acompanhar cada processo. Além disso, é sua responsabilidade promover a inovação e a criatividade, essenciais ao dinamismo e à flexibilidade que caracterizam uma resposta eficiente na área da saúde.
Face aos desafios atuais, deve-se procurar dar uma resposta mais qualificada, baseada nas melhores práticas e em permanente atualização. Neste sentido, importa desenvolver, melhorar o desempenho, reduzir custos, inovar e melhorar o resultado final. O gestor em saúde, com elevado criticismo, transparência e inovação, deve estar habilitado a dar uma resposta eficiente, com base em práticas avançadas. Procura-se que responda de forma objetiva, sustentável e inovadora às necessidades dos clientes e garantindo a sua satisfação, centradas no ciclo da qualidade total em saúde (Maçães, 2017).
O desenvolvimento de conhecimentos fundamentais e avançados em gestão apura a visão estratégica e assegura adequação das práticas e eficiência das respostas. Com este livro procura-se habilitar o leitor para o exercício inovador e fundamentado das práticas, que o tornam ajustado às exigências do setor da saúde, com uma atuação sistematizada, diferenciadora, consonante e de elevada utilidade.
Os capítulos que compõem esta obra articulam-se entre si e procuram dar uma resposta variada e antecipatória. Percorre-se desde os pilares principais às estratégias e à resposta na imprevisibilidade e no ajustamento, com abordagem aos vários setores da gestão em saúde. Deste modo, pretende-se estimular as capacidades individuais e a massa crítica dos leitores, apelando à inovação e à criatividade, que os diferenciam na eficiência da gestão clínica e organizacional. Procura-se encontrar uma resposta adequada a cada contexto, fundamentada em evidência científica atual, que facilite a análise do presente, as boas práticas e a projeção no futuro. Pretende-se o desenvolvimento do conhecimento e dos instrumentos essenciais para uma gestão qualificada e de melhoria contínua.
Harfouche, A. (2012). Opções políticas em saúde. Efeitos sobre a eficiência hospitalar. Coimbra: Edições Almedina; Nunes, A. (2016). Reformas na gestão hospitalar: análise dos efeitos da empresarização. Tese de Doutoramento. Lisboa: Universidade de Lisboa – Instituto Superior de Ciências Sociais e Políticas; Maçães, M. (2017) Liderança, Motivação e Comunicação. Lisboa: Actual.
Cada autor, por si, foi responsável pela construção de cada capítulo, pelas ideias apresentadas e pela forma como as desenvolveu. Esta é uma forma dinâmica de ver a gestão em saúde, sempre na tentativa de aproximação à prática e aos contextos reais e na operacionalização de cada estratégia e do resultado esperado, que se pede de excelência e desafiante. Assim, cada capítulo reflete a experiência, o conhecimento e a perícia dos seus autores, tendo por base a melhor evidência científica e a análise do contexto sociopolítico e económico, com um olhar crítico sobre o passado, o presente e o futuro.
Esta obra procura refletir sobre o presente, compreender os desafios atuais e projetar o futuro da gestão em saúde. Para isso, coloca em evidência questões fundamentais: Qual o resultado a alcançar? Como agir? Quando agir? Com que recursos? E de que forma gerar valor?
Agradecemos a oportunidade de podermos contar consigo, caro leitor, para responder às novas perspetivas da gestão em saúde!
Isabel Lucas Alexandre Tomás (Coordenadores)
Mercados da Saúde I
1
Mercados da saúde: público versus privado
Paulo Espiga
Introdução
A saúde é um dos principais setores de atividade em Portugal, tendo registado, ao longo das duas últimas décadas, uma enorme dinâmica de crescimento nas suas várias vertentes. São exemplo disso a prestação de cuidados de saúde, a indústria de medicamentos, a indústria de dispositivos e de outras tecnologias médicas, as soluções de e‑health, a investigação e o desenvolvimento e a produção científica. Para efeitos da presente análise, este capítulo aborda apenas a prestação de cuidados de saúde.
O crescimento deste setor em Portugal acompanha a tendência registada nas principais economias do mundo, reforçada pela resposta à pandemia causada pela SARS-CoV-2 (síndrome respiratória aguda severa por coronavírus 2). Esta evolução está associada a múltiplos fatores, sendo os principais a inovação das tecnologias de saúde, o envelhecimento da população e o aumento da carga de doença, nomeadamente ao nível das doenças crónicas, a que se aliam a melhoria do rendimento global e a importância que o “bem saúde” assume em todas as culturas.
Merc A do
Relativamente à prestação de cuidados de saúde, o mercado português distribui-se por três setores de prestadores: públicos, integrados no Serviço Nacional de Saúde (SNS); privados; e sociais/cooperativos. Observa-se uma dinâmica particularmente forte de crescimento do setor privado (em termos de volume de negócios, equipamentos, pessoal e produção), sobretudo na última década.
Quanto ao financiamento, é possível dividir o mercado em quatro grandes tipos de entidades responsáveis: Estado; seguradoras; famílias; e subsistemas públicos de saúde (ainda que existam outras entidades financiadoras, como mutualidades e sistemas de saúde pertencentes a empresas ou classes profissionais, os mesmos têm vindo a perder relevância, sendo praticamente residuais na globalidade do financiamento da saúde).
Nas duas últimas décadas, o sistema público de prestação de cuidados, integrado no SNS, teve uma evolução considerável ao nível estrutural e organizacional. Destacam-se como principais alterações:
z A reforma dos cuidados de saúde primários, no âmbito da qual foram criados os Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES) e novas equipas de prestação de cuidados, com destaque para as Unidades de Saúde Familiar (USF), bem como um novo modelo de financiamento e funcionamento com maior autonomia;
z A transformação da rede hospitalar com a empresarialização dos hospitais (resta um pequeno número de hospitais do Setor Público Administrativo), a criação de Centros Hospitalares, de Unidades Locais de Saúde (ULS) e de Parcerias Público-Privadas (PPP) (transformação quase abandonada em 2022) e o desenvolvimento, após várias tentativas, dos Centros de Responsabilidade Integrados (CRI) em março de 2022, existiam 37 em todo o país);
z O forte incremento da cirurgia de ambulatório, a implementação da livre escolha dentro da rede hospitalar pública e a criação da hospitalização domiciliária;
z O desenvolvimento da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), uma “parceria” entre os Ministérios da Saúde e do Trabalho, Solidariedade e Segurança Social, que assenta, em grande medida, em parcerias com o setor social;
z A implementação da contratualização e de modelos de financiamento associados à produção, e não apenas ao histórico (na primeira década), como o financiamento per capita e por preço compreensivo, que foi significativa para provocar alguma alteração no modelo de financiamento,
3 500 000
3 000 000
2 500 000
2
1
1
Pessoas seguras com apólices individuais
Pessoas seguras com apólices de grupo
FIgura 1.2 – Evolução do número de pessoas com apólice de seguros de saúde.
Fonte: https://segurdata.apseguradores.pt.
eS trutur AS
Em 2020, existiam 241 hospitais, dos quais mais de metade eram privados. Durante esta década, o setor privado reforçou a sua presença no mercado com um crescimento de 25,5%. Todavia, a análise do número de camas, que teve tendência similar, ilustra uma tipologia de estabelecimentos bastante distinta, uma vez que o setor privado apresenta um número médio de camas por estabelecimento muito inferior ao do setor público (93 versus 216), o que reflete as diferenças ao nível dos serviços disponibilizados, principalmente pela maior importância que os serviços cirúrgicos com alta rotação e reduzida demora média assumem no setor privado (ressalvando a situação dos hospitais privados com psiquiatria e cuidados continuados) (Tabela 1.4).
O setor público, apesar da forte aposta na cirurgia de ambulatório (Portugal apresenta das maiores taxas de ambulatorização da Europa), dá resposta às cirurgias urgentes e às cirurgias com maior demora média, além de concentrar as camas de especialidades médicas (Tabela 1.5).
Tabela 1.4 – número de hospitais por natureza institucional.
Fonte: INE (2021).
Tabela 1.5 – número de camas de internamento segundo a natureza institucional.
Fonte: INE (2021).
A Figura 2.1 detalha esta evolução ao longo do século xxi, onde é evidente o aumento continuado até 2010, seguido de um menor investimento em saúde até 2013, tendo-se, a partir deste ano, retomado o crescimento até 2024. A Figura 2.1 evidencia que, não obstante o aumento da despesa corrente em saúde ao longo dos últimos anos, a quota de pagamentos diretos das famílias tem vindo a manter-se persistentemente elevada, sublinhando desafios de proteção financeira e de equidade. Mil milhões de euros
Regimes de financiamento das administrações públicas e regimes de financiamento contributivos obrigatórios
Outros (por exemplo: Regimes de financiamento voluntários) Despesas das famílias
FIgura 2.1 – Evolução da despesa corrente em saúde por agente financiador (2000‑2024).
Adaptado de Eurostat (2025).
Importa, por isso, localizar a situação portuguesa com a situação europeia. A Figura 2.2 compara a despesa corrente em saúde por regime de financiamento para o ano de 2023, entre Portugal e a média da União Europeia. Nesta, fica evidente que os pagamentos diretos pelas famílias portuguesas são aproximadamente o dobro da média da União Europeia (Eurostat, 2025).
Regimes de financiamento das administrações públicas e regimes de financiamento contributivos obrigatórios
Despesas das famílias Outros
FIgura 2.2 – Composição da despesa em saúde (percentagem do total): Portugal versus média da União Europeia. Adaptado de Eurostat (2025).
5
Políticas e sistemas de saúde
José Miguel Boquinhas
Introdução
Este capítulo tem como objetivo ser uma base de estudo para todos os que se interessam por estes temas e, em particular, os estudantes e profissionais das áreas de gestão e administração em saúde, a quem é especialmente dedicado. Não pretende ser exaustivo sobre um tema tão complexo, mas tão só dotar os leitores de um instrumento que permita iniciarem-se nos estudos sobre política e organização dos sistemas de saúde, levando em conta já a profunda reforma atualmente em curso no sistema de saúde português. Para isso, o leitor poderá ainda contar com a bibliografia, que permite a consulta de fontes consideradas das mais relevantes e de autores reconhecidos na área das políticas sociais, em particular da saúde, e que serviu de fonte para o conteúdo deste capítulo.
A evolução dos sistemas e políticas de saúde desde a primeira metade do século xx torna evidente o que muito foi feito relativamente à proteção da saúde nos países mais desenvolvidos, mas também que muito há ainda por fazer nos países com maior dificuldade em recursos humanos e materiais.
c r IAção do S SIS te MAS de SAúde, conce I to S e objet IV o S
De acordo com Gonçalves Ferreira (1988), a saúde pode ser encarada sob três conceitos diferentes: como um estado de ausência de doença (conceção médica); como ausência de mal-estar, um estado de conforto e uma sensação de confiança e segurança pessoal (conceção psicossocial); e como fator de importância económica (conceção económica).
As preocupações com a saúde vistas deste modo e sob diferentes conceções justificam que os Estados se preocupem com a saúde dos seus cidadãos e da sociedade em geral, até pelo impacto que uma população doente tem no seu desenvolvimento.
Proteção dA SAúde e de S en V olVIM ento econó MI co
A proteção da saúde contribui para o desenvolvimento das economias dos países, por participar na manutenção e no aperfeiçoamento da força de trabalho. A diminuição da morbilidade e da mortalidade faz aumentar o número de trabalhadores ativos e, ao proporcionar um aumento da capacidade de trabalho e melhorar a produtividade, a proteção da saúde leva ao aumento do rendimento nacional. Esta inter-relação entre a proteção da saúde e a economia tem levantado alguns problemas nem sempre fáceis de resolver. Por um lado, leva à necessidade da elaboração de normas e métodos de utilização dos recursos humanos e materiais disponíveis e de um planeamento e localização adequada dos serviços de saúde; e, por outro lado, obriga a um aumento das despesas com a saúde, tendo em conta a necessidade do desenvolvimento de sistemas para proteção da saúde dos cidadãos (Mishra, 1995).
cAu SAS PA r A o APA rec IM ento do S SIS te MAS de SAúde or GA n I z A do S
Independentemente das razões mais gerais que levaram os Estados a preocuparem-se com a saúde dos seus cidadãos, como o natural desenvolvimento económico -social dos países e a necessidade de sociedades saudáveis, foram identificadas causas próximas, entre as quais as mais importantes são: acidentes de trabalho em número crescente; doenças transmissíveis devastadoras; impacto das doenças no ambiente das guerras; quebra de produtividade laboral; e importância crescente dos movimentos socialistas na Europa.
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FLEXIBILIDADE
Modelo Relações Humanas
Meios: coesão, moral
Fins: desenvolvimento pessoas
INTERNO
Meios: gestão da informação, comunicação
Fins: estabilidade, controlo
Modelo Processos Internos
Modelo Sistemas Abertos
Meios: flexibilidade, rapidez
Fins: crescimento, aquisição recursos
EXTERNO
Meios: planeamento, definição objetivos
Fins: produtividade, eficiência
Modelo Objetivos Racionais
CONTROLO
FIgura 11.2 – Modelo de Competing Values Framework Adaptado de Quinn e Rohrbaugh (1983), Cameron e Quinn (2006).
Segundo Quinn e Rohrbaugh (1983), cada modelo, individualmente, possui um conjunto de valores contrastantes; no entanto, estes não devem ser considerados como mutuamente exclusivos, mas antes representam dilemas, problemas e desafios organizacionais quotidianos que a gestão deve integrar de forma holística e paradoxal. Cada organização reflete, assim, uma combinação destes quatro tipos de valores, havendo valores dominantes e outro menos presentes, o que define a identidade institucional. Assim, as proposições do modelo de valores contrastantes não são um oxímoro, antes incorporam “(...) as possíveis contradições de cada ambiente organizacional” (Quinn & Rohrbaugh, 1983, p. 375), as quais devem ser entendidas de modo integrado e dual.
Ao longo dos anos, diferentes estudos com o modelo (por exemplo, ciclo de vida das organizações, liderança, competências) foram demonstrando a robustez de duas das três dimensões, nomeadamente interno versus externo e flexibilidade versus estabilidade. O Competing Values Framework foi identificado como um dos 40 modelos mais importantes da história da gestão (Cameron, 2009).
A partir do Competing Values Framework, Cameron e Quinn (1999, 2006) criaram o Organizational Culture Assessment Instrument, que procura medir a cultura organizacional de qualquer organização, através da análise de valores partilhados, normas e práticas comuns, com uma particularidade: propõe aos respondentes que avaliem a cultura atual (no presente) e a desejada (no futuro), a fim de poder ser mais eficaz.
O Competing Values Framework e, posteriormente, o Organizational Culture Assessment Instrument interpretam as assunções básicas, as crenças e os valores emergentes (isto é, o material da cultura) a partir dos quatro modelos da cultura organizacional, mas de modo dual, contrastante e paradoxal. Desde a origem do Competing Values Framework (Quinn & Rohrbaugh, 1983) que as dimensões interno versus externo e flexibilidade versus controlo passaram a integrar dilemas fundamentais do comportamento organizacional de forma compreensiva e complexa. Concomitantemente, cada quadrante foi rebatizado a partir das teorias fundamentais do comportamento organizacional. Assim, o modelo das relações humanas passou a “clã” (Ouchi, 1980), o modelo dos sistemas abertos chamou-se adhocracia (Mintzberg, 1979), o modelo dos processos internos denominou-se “hierarquia” (Weber, 1978)1 e o modelo de objetivos
1 Max Weber (1864-1920), autor alemão, escreveu toda a sua obra na língua materna. Considerado um autor difícil e polémico a sua obra só foi traduzida parcialmente. Uma das primeiras editoras a publicar de forma abrangente o seu pensamento foi a Cambridge University Press, em 1978.
cuidados de saúde primários. A construção do futuro 193
particularidades que caracterizam este importante setor económico. Além da assimetria de informação que determina a existência de uma relação de agência imperfeita e consequente indução da procura, a peculiar relação entre necessidades e recursos assume especial relevância. Com efeito, o aumento da esperança média de vida, a maior exigência dos cidadãos/famílias e o desenvolvimento tecnológico das ciências da saúde são aspetos que fazem com que as necessidades em saúde sejam progressivamente crescentes e, naturalmente por este facto, que haja o sentimento de que os recursos são escassos (OECD, 2021). Em face do exposto, torna-se ainda mais exigente a utilização de metodologias de planeamento em saúde, robustas, efetivas e promotoras da sustentabilidade. O modelo de ciclo de vida a que se alude propõe que seja efetuada a caracterização sistemática da população: por um lado, a partir da estruturação em classes etárias; e, por outro lado, pela avaliação de medidas de estado da saúde, concretamente a ocorrência de doença (dados de mortalidade, morbilidade e fatores de risco), o estado de saúde percecionado, os indicadores positivos de saúde e os modificadores de ocorrência de doença (fatores socioeconómicos, ambientais, étnicos, culturais). Além da caracterização da população e da análise estruturada dos pontos-chave em saúde apresentados na Tabela 18.1, devem ser identificados: os recursos em saúde existentes na comunidade, que os autores classificam em individuais, familiares e comunitários; a previsão de utilização de serviços de saúde, primários, secundários e terciários; os serviços locais e de voluntariado; os modificadores de utilização de serviços (fatores socioeconómicos, ambientais, étnicos, culturais); e as políticas nacionais e locais que afetam a saúde. Os autores deste modelo sinalizam que as propostas de intervenção e, como tal, o investimento em saúde, por forma a maximizar ganhos em saúde, devem privilegiar preferencialmente iniciativas de promoção da saúde, desenvolvimento comunitário, participação comunitária, saúde familiar, ligação com autoridades locais, ligação com o voluntariado e incorporação regular de metodologias de contratualização (Pickin & Leger, 1993).
Tabela 18.1 – Pontos‑chave em saúde por classe etária.
Classes etárias Pontos‑chave em saúde
Do fim da gravidez
até 1 semana após o nascimento
De 1 semana de vida a 1 ano
1‑4 anos
5‑14 anos
15‑24 anos
Qualidade da gravidez
Primeiros momentos de vida
Saúde da mãe
Qualidade do ambiente externo imediato
Qualidade da habitação
Vacinação, influências da família
Vigilância do desenvolvimento
Vacinação, acidentes domésticos
Ambiente externo imediato
Grupos com necessidades especiais
Influências da família
Acidentes fora de casa
Neoplasias
Educação e preparação formal para um estilo de vida saudável, influência do grupo de pares
Grupos com necessidades especiais
Preparação para uma vida saudável
Vida de adulto independente
Acidentes, particularmente de viação
Violência, lesões autoinfligidas
Comportamentos de risco por uso de álcool e droga, pressões do grupo de pares
Atividade sexual, doenças sexualmente transmitidas, incluindo vírus da imunodeficiência humana
Relacionamento com crianças, abandono, planeamento familiar, stress (continua)
GESTÃO EM SAÚDE Perspetivas
Os desa os atuais da gestão passam por se conseguir, de forma sustentável, o desenvolvimento da melhor estratégia, com inovação e criatividade, para se atingir os resultados esperados ao mais baixo custo e de forma competitiva. A gestão aplicada à área da saúde é especialmente desa ante, pois trata-se de uma área exigente, complexa e dinâmica, de elevada responsabilidade, que requer respostas diferenciadas e ajustadas às transformações constantes e que gera valor com base na satisfação do cliente e na qualidade dos serviços prestados.
Assim, cabe ao gestor integrar um conjunto de competências que estimulem a participação otimizada de cada colaborador e melhorem o cuidado prestado ao cliente dos serviços de saúde, tendo como objetivo nal maximizar a satisfação de todos os intervenientes. Pretende-se que a sua resposta assegure com inovação e criatividade, essenciais ao dinamismo e à exibilidade na procura de soluções e cientes na área da saúde, o envolvimento das equipas, que potencie o seu desenvolvimento e o seu bem-estar.
Os conteúdos abordados no livro, destinado a gestores da área da saúde, estudantes e todos os potenciais interessados pela área, procuram dar uma resposta variada e antecipatória, percorrendo os pilares principais, as estratégias e a resposta na imprevisibilidade e no ajustamento, tratando vários temas relacionados com :
Mercados da Saúde – Público vs. privado, Economia e nanciamento da saúde, Farmácia e medicamento, Municípios e cidades saudáveis;
Políticas de Saúde e Estratégias – Políticas e sistemas de saúde, Governança clínica, Contratualização baseada no valor, Integração de cuidados, Comunicação em saúde, Ética, direito e legislação;
Capital Humano e Gestão de Competências – Cultura e mudança organizacional, Competências de liderança em saúde durante eventos extremos, Relações interpessoais, Humanização das organizações de saúde, Trabalho em equipa, Soft skills em gestão;
Inovação Organizacional em Saúde – Saúde pública, Cuidados de saúde primários, Cuidados hospitalares, Rede nacional de cuidados continuados integrados, Saúde baseada em valor, Gestão Lean nas organizações de saúde, Turismo de saúde, Transformação digital em saúde.
