Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação (EEER). Professor Adjunto na Escola Superior de Saúde Norte da Cruz Vermelha Portuguesa, onde é coordenador do Mestrado em Enfermagem de Reabilitação, Responsável pelo Centro de Simulação e Aprendizagem Interativa (Simlab@Learn) e Presidente do Conselho Pedagógico. Investigador Integrado no RISE-Health. Doutorado em Ciências da Enfermagem.
Autores
Amélia Rocha
EEER na Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais da Unidade Local de Saúde Tâmega e Sousa, E.P.E. (ULSTS).
Ana Campolargo
Diretora do Serviço de Medicina Física e de Reabilitação da Unidade Local de Saúde Gaia e Espinho, E.P.E. (ULSGE).
Ana França
EEER. Enfermeira Responsável pela Equipa de Cuidados Paliativos Pediátricos do Centro Materno-Infantil do Norte da Unidade Local de Saúde de Santo António, E.P.E. (ULSSA). Doutoranda em Ciências de Enfermagem. Mestre em Cuidados Paliativos. Pós-Graduada em Cuidados Paliativos e em Cuidados Paliativos Pediátricos.
Ana Pires
EEER na Unidade de Medicina Intensiva 6 da ULS São João, E.P.E.
André Novo
Professor Coordenador do Instituto Politécnico de Bragança, Centro de Investigação em Vida Ativa e Bem-Estar. Doutorado em Ciências de Enfermagem. Mestre em Enfermagem de Reabilitação.
Aramid Gomes
Enfermeiro no Serviço de Medicina Intensiva da ULSSA. Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica e em Enfermagem Médico-Cirúrgica na Área da Pessoa em Situação Crítica. Professor Adjunto Convidado na Escola Superior de Saúde Norte da Cruz Vermelha Portuguesa. Membro Integrado no Comprehensive Health Research Centre. Membro Colaborador no RISE-Health da Escola Superior de Enfermagem do Porto (ESEP). Mestre em Enfermagem na Área da Pessoa em Situação Crítica.
Carlos Branco
Assistente Hospitalar de Cirurgia Cardíaca na ULS Coimbra, E.P.E.
Eduardo Capitão
EEER. Engenheiro de Dados na B-Simple Healthcare Solutions. Doutorando em Ciência de Dados de Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP).
Fernando Petronilho
Professor Coordenador e Diretor do Mestrado em Enfermagem de Reabilitação da Escola Superior de Enfermagem da Universidade do Minho (ESE UMinho). Investigador Integrado do Centro de Investigação em Enfermagem (CIEnf) da UMinho. Investigador Integrado da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (UICISA: E) da Escola Superior de Enfermagem da Universidade de Coimbra (ESEUC). EEER. Doutorado em Enfermagem.
Isabel J. Oliveira
Professora Adjunta na ESEUC. Investigadora Integrada na UICISA: E. Doutorada em Ciência de Enfermagem.
Jacinta Marta Carvalho
EEER na Unidade de Cuidados Neurocríticos da ULS São João, E.P.E. Mestre em Supervisão Clínica em Enfermagem.
Joana Coelho
Professora Adjunta na Escola Superior de Saúde Norte da Cruz Vermelha Portuguesa. Enfermeira Especialista, Mestre e Pós-Doutorada em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica. Doutorada em Enfermagem e Saúde. Mestre em Especialização em Comunicação Clínica. Investigadora Integrada no RISE-Health da ESEP.
Joana Vila Pouca
Enfermeira no Serviço de Medicina Intensiva Polivalente da ULSGE. Professora na Escola Superior de Saúde Norte da Cruz Vermelha Portuguesa. Mestre em Enfermagem de Reabilitação. Pós-Graduada em Supervisão Clínica e em Doente Crítico.
João Bamonde
EEER na Unidade de Medicina Intensiva 6 da ULS São João, E.P.E. Enfermeiro de Diálise no CRI de Hemodiálise de Valongo. Pós-Graduado em Enfermagem do Trabalho. Enfermeiro do Trabalho no Parque Logístico de Matosinhos - GALP.
João Duarte
EEER na Unidade de Cirurgia Cardiotorácica da ULS Coimbra, E.P.E. Mestre em Enfermagem de Reabilitação.
José Pereira
EEER na ULS São João E.P.E. Mestre em Enfermagem de Reabilitação.
Luísa Trindade
Nutricionista no Hospital Lusíadas Porto. Especialista e Mestre em Nutrição Clínica. Assistente Convidada na Nova Medical School da Universidade NOVA de Lisboa.
Manuela Machado
Doutorada em Enfermagem. EEER. Professora Coordenadora da ESE UMinho. Investigadora Integrada do CIEnf da UMinho. Investigadora Integrada da UICISA: E da ESEUC, Núcleo UMinho.
Margarida Oliveira
EEER na Unidade de Cuidados Intensivos do Hospital Geral de Santo António da ULSSA. Mestre em Psicologia da Dor.
Maria Loureiro
Professora Adjunta na ESEUC. Investigadora Colaboradora na UCISA: E. Doutorada em Ciências de Enfermagem, Mestre e Especialista em Enfermagem de Reabilitação.
Nelson Guedes
EEER na Unidade de Cuidados Neurocríticos da ULS São João, E.P.E.
Nisa Souto
Professora Adjunta na Escola Superior de Enfermagem de São José de Cluny (ESESJCluny). Doutorada em Ciências de Enfermagem. Especialista e Mestre em Enfermagem de Reabilitação. Investigadora Integrada no Centro de Investigação, Inovação e Desenvolvimento em Enfermagem de Lisboa (CIDNUR) da Escola Superior de Enfermagem da Universidade de Lisboa.
Sandrina Neiva
EEER na Unidade de Cuidados Neurocríticos da ULS São João, E.P.E. Pós-Graduada em Gestão e Administração Hospitalar e em Enfermagem de Emergência.
Prefácio
A evolução dos cuidados de saúde é por de mais evidente na complexidade dos cuidados em Unidades de Cuidados Intensivos. Estes permitem sobrevidas a doenças e traumatismos outrora fatais. Porém, muitos dos utentes ficam com sequelas, nomeadamente a nível funcional.
A complexidade das necessidades deste tipo de doentes leva à emergência da necessidade de um paradigma formativo contínuo, de forma a adequar eficazmente as competências de enfermagem a essas exigências de cuidados em doentes internados em cuidados intensivos. Neste sentido, a publicação desta obra proporciona ao leitor um conjunto de ferramentas, nomeadamente: novos saberes, novas tecnologias, monitorização, avaliação e intervenção terapêutica em doentes com elevados índices de gravidade.
Os enfermeiros são os principais cuidadores que acompanham doentes e famílias em processos diversos de transição, vivenciam e facilitam esses mesmos processos, assim como as suas consequências. Assim, os enfermeiros ajudam a encontrar respostas aos processos de saúde-doença, procurando a promoção de readaptação, a satisfação de necessidades e a máxima independência possível.
Os enfermeiros especialistas, decorrente do processo formativo e do conteúdo funcional da carreira, podem influenciar quer a tomada de decisão, quer o comportamento de outros atores nos contextos de trabalho. É legítimo pensar também que os enfermeiros, sobretudo os enfermeiros especialistas, são responsáveis pela gestão de cuidados. Este conceito refere-se à aplicação de um juízo profissional na planificação, na direção, no controlo e na avaliação dos cuidados de enfermagem, a fim de que estes sejam oportunos, contínuos, personalizados, seguros e acessíveis para o doente, a família e a comunidade.
As perspetivas trazidas por esta obra são amplas e completas, tendo em vista a formação do próprio coordenador, que possui uma experiência prática de há muitos anos na área e, além disso, aprofundou conhecimentos teóricos no Mestrado em Ciências de Enfermagem, bem como na Pós-Licenciatura em Enfermagem de Reabilitação e no Doutoramento em Ciências de Enfermagem, que se traduziu num forte contributo para a melhoria da qualidade assistencial do doente crítico.
A leitura deste livro, organizado pelo autor Paulo Azevedo, procura demonstrar que a intervenção de uma equipa multidisciplinar em doentes críticos vai muito além da restauração da função física, sendo que a determinação das necessidades e a avaliação de resultados devem ser consistentes nos vários domínios: físico, mental, emocional e social.
De facto, para fazer face a estas exigências de cuidados, que são de uma enorme complexidade, é por de mais importante recorrer a uma intervenção multidisciplinar que promova no doente oportunidades de uma vida com qualidade, não descurando a envolvência da família/prestador de cuidados, que é uma pedra basilar na recuperação e adaptação do doente, potenciando o seu bem-estar e a sua qualidade de vida.
Nesta perspetiva, este livro torna-se um recurso muito importante, pela sua inovação neste campo, dado que não conheço outros estudos em Portugal que tenham implementado programas de Enfermagem de Reabilitação em Unidades de Cuidados Intensivos ao doente crítico. Além desse aspeto, torna claro e imprescindível o papel do enfermeiro no decurso da trajetória de recuperação do doente, envolvendo a família e os diferentes profissionais, constituindo-se a continuidade, a comunicação e a coordenação de cuidados como pedras basilares de todo o processo de reabilitação.
Para retirar o maior proveito na leitura deste livro, vou referir algumas sugestões:
Em primeiro lugar, leia os capítulos refletindo sobre a evolução do conhecimento acerca dos cuidados intensivos – pense como era organizado o serviço, a tipologia de doentes que acediam a esse serviço e os cuidados que lhes eram prestados pela equipa de saúde. E também sobre como esses aspetos evoluíram, decorrente do aumento da esperança média de vida, de situações de saúde cada vez mais complexas, de acidentes de viação e outros, que acarretaram um conjunto de necessidades de saúde de maior gravidade,
cujas sequelas poderão ser minimizadas pela emergência de um programa inovador na área da reabilitação precoce do doente crítico.
Em segundo lugar, leia este livro saboreando o processo, o conteúdo do livro que tive o prazer de ver desenvolver, pois resulta do trabalho de Paulo Azevedo no seu doutoramento. Apresenta conhecimentos atualizados, ideias, questionamentos, informações adequadas e uma metodologia rigorosa no modus operandi dos vários atores (enfermeiros e médicos) que prestam cuidados.
Em terceiro lugar, faça uma reflexão sobre qual deverá ser o papel do enfermeiro e do enfermeiro especialista na relação entre cuidados de enfermagem e satisfação do doente, de modo que se potenciem mutuamente em prol dos melhores resultados.
Aconselho vivamente a leitura deste livro, porque ajuda-nos a pensar o que fazemos e como fazemos, assim como a repensar as práticas no sentido da reconstrução dos saberes em cuidados de enfermagem. Pois a teoria precisa da prática para ser real e a prática necessita da teoria para continuar inovadora, garantindo, deste modo, a qualidade de cuidados.
Boas leituras!
Bárbara Gomes
Professora Coordenadora da Escola Superior de Enfermagem do Porto
Introdução
“… não chega receber ensinamentos em domínios variados, é preciso ter aprendido a descobrir, descodificar, analisar, quer dizer conjugar a informação que vem das situações e os conhecimentos que permitem compreender e mobilizar essas situações.”
Marie-Françoise Collière*
*In: Promover a vida. Da prática das mulheres de virtude aos cuidados de enfermagem
A evolução científica e tecnológica na área da prestação de cuidados de saúde, permite a abordagem de condições clínicas de crescente complexidade, através da disponibilização exponencial de recursos humanos e materiais. Como exemplo paradigmático desta evolução, podemos analisar em retrospetiva os cuidados que se prestavam no início dos chamados serviços de cuidados intensivos, com aqueles que atualmente são praticados, verificando o substancial desenvolvimento de técnicas de monitorização e suporte, que permitem abordagens mais “agressivas”, mas também mais eficientes, bem como a recuperação e preservação de funções vitais afetadas por traumatismos e/ou doenças graves e agudas. A evolução dos cuidados de saúde associada à disponibilidade de meios avançados de diagnóstico, intervenção e manutenção de funções vitais, possibilitou assim que um crescente número de pessoas possa sobreviver a doenças e traumatismos outrora fatais. Simultaneamente, a melhor organização da prestação de cuidados de saúde em espaços adequados para esse efeito, os Serviços ou Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), onde são desenvolvidas lógicas de atuação e de alocação de recursos tecnológicos e humanos específicos, permitem uma abordagem do doente crítico capaz de alterar significativamente o prognóstico e a sobrevivência.
O conceito de cuidados intensivos e a noção de que os doentes de maior gravidade beneficiariam de uma vigilância e monitorização mais atenta, com diferenciação de competências médicas e de enfermagem, num espaço geográfico específico, foi evoluindo ao longo do tempo, à medida que os conhecimentos se foram desenvolvendo. Das várias figuras referidas na literatura, algumas destacamse devido ao contributo decisivo que tiveram. De entre os primeiros nomes sobressai o de Florence Nightingale que, durante a Guerra da Crimeia (1853-1856), desenvolveu a ideia da necessidade de uma área geográfica distinta para os doentes mais graves, colocando-os mais próximo do posto de trabalho de enfermagem de forma a possibilitar uma vigilância mais apurada. Porém, só em 1923, foi inaugurada nos Estados Unidos da América a primeira unidade especial com três camas destinadas a doentes do foro neurocirúrgico e apenas em 1960, os grandes hospitais passaram a possuir uma unidade de recobro anexa aos blocos operatórios, serviços que se desenvolveram ao longo da II Guerra Mundial, atingindo grande implementação e desenvolvimento na década de 1950 em Copenhaga, durante a epidemia de poliomielite. Em Portugal, e segundo dados do Ministério da Saúde, os primeiros Serviços/UCI tiveram o seu início entre 1959 e 1960.
Atualmente, os cuidados intensivos são locais onde, devido à concentração de competências, saberes e tecnologias e à adoção de modelos e metodologias organizacionais, se torna possível que ao longo das 24 horas se proceda à monitorização, avaliação e intervenção terapêutica em doentes com elevados índices de gravidade, sendo mesmo possível em determinados casos, proceder ao suporte circulatório mecânico através de diversos dispositivos, que podem ser mantidos até à recuperação, suporte a longo prazo, ou até que o transplante de órgão possa acontecer. Entramos assim numa nova era, em que o suporte avançado de órgãos origina novas questões éticas, de governação e de utilização de recursos de forma intensiva. Simultaneamente, todas estas novas possibilidades, motivam também
novas preocupações quanto à prevenção do descondicionamento físico, mental e cognitivo destes doentes e que é essencial para a sua recuperação, qualidade de vida e reinserção familiar e social.
Se a evolução dos aspetos tecnológicos tem tido um contributo importante para a melhoria dos cuidados ao doente crítico, a melhoria dos processos constitui um dos pilares fundamentais para o progresso dos resultados obtidos. O trabalho em equipa, a crescente noção dos benefícios de uma intervenção multidisciplinar, o treino e educação dos diferentes profissionais intervenientes, a personalização dos cuidados com a necessária envolvência familiar e a preocupação com a diminuição da iatrogenia, são aspetos basilares da evolução desses processos. Assiste-se atualmente a uma modificação do paradigma relativamente aos cuidados prestados neste contexto, que implicam alterações profundas que englobam aspetos que vão desde a organização do espaço físico das unidades, até a um novo entendimento sobre a trajetória da doença e a mitigação de sequelas derivadas do internamento, alicerçando o trabalho desenvolvido numa colaboração multiprofissional, com ênfase na procura de resultados para os doentes que se reflitam na melhoria da sua qualidade de vida.
O nível alcançado na prestação de cuidados de saúde, principalmente nos países mais desenvolvidos, ao proporcionar maior longevidade, origina também, o consumo de um maior volume de cuidados de saúde com recurso ao internamento em cuidados intensivos. Por outro lado, a evolução da medicina permitiu também a sobrevivência de pessoas que padecem de várias comorbilidades, associadas a idade avançada, compromisso do sistema imunitário e polimedicação, que originaram a abertura do leque de indicações para a admissão em cuidados intensivos. Estes fatores, permitem perspetivar que nos hospitais de doentes agudos, a importância dos cuidados intensivos terá tendência para aumentar. Essa tendência, que vinha já a ser verificada por várias projeções que apontavam para o aumento do número de doentes com doenças graves e necessidade de ventilação mecânica invasiva, vieram a ser dramaticamente confirmadas durante a recente pandemia originada pelo SARS-CoV-2 (COVID-19). Efetivamente durante a pandemia, as UCI enfrentaram desafios sem precedentes, que afetaram profundamente o seu funcionamento e o bem-estar e desempenho dos profissionais de saúde que nelas atuaram. Decorrente do aumento súbito e massivo do número de doentes críticos, muitas unidades ultrapassaram rapidamente a sua capacidade instalada, sendo necessário adaptar espaços hospitalares e adquirir, de forma urgente, materiais e equipamentos, o que, aliado à escassez de recursos humanos, resultou em níveis elevados de fadiga, stresse e burnout destes profissionais, evidenciando a vulnerabilidade e a importância estratégica das UCI nos sistemas de saúde. Este contexto e a alocação de recursos humanos, que em algumas circunstâncias foi mais orientada pela escassez dos recursos, do que pelas competências detidas por esses profissionais, revelou a necessidade de investimento contínuo em infraestruturas, formação especializada e apoio psicológico aos profissionais, de forma a garantir a resiliência destes serviços perante futuras crises sanitárias, dando particular atenção ao “staff”, à sua capacidade de expansão e à importância do seu bem-estar, disponibilidade de materiais, equipamentos e medicamentos, espaços, sistemas de organização, suporte e contritos da transformação digital, reestruturação da colaboração interdisciplinar e sustentabilidade.
De notar ainda, que anteriormente à recente pandemia, Portugal apresentava uma baixa taxa de enfermeiros especialistas nos Serviços/UCI, sendo bastante deficitário o número de Enfermeiros Especialistas em Enfermagem de Reabilitação (EEER) e se durante a pandemia, numa fase inicial em diversos contextos, estes foram rapidamente desviados da sua principal função para acudir à gritante falta de recursos, a evidência clínica rapidamente veio demonstrar a necessidade e mais valia da sua intervenção especializada.
Como analisaremos ao longo desta obra, as evidências científicas apresentam-nos um quadro preocupante e que os recentes acontecimentos vieram tornar mais evidente. Para um número muito significativo dos sobreviventes, as trajetórias de recuperação são difíceis, com múltiplas transições de cuidados e readmissões, constatando-se a elevada prevalência de sequelas resultantes quer do processo de doença, quer do próprio internamento neste tipo de serviços. O aumento do conhecimento das sequelas
e dos seus motivos causais, tem determinado a procura de estratégias que as possam evitar, ou mitigar, através da introdução de modificações nas abordagens terapêuticas, capazes de alterar os resultados obtidos. Embora ainda em fase inicial de desenvolvimento, são diversas as estratégias preconizadas a diferentes níveis, mas que em conjunto concorrem para as mesmas finalidades, isto é, reduzir as sequelas resultantes do internamento em cuidados intensivos, ao nível físico, mental e neuropsicológico, colocando novos desafios com necessidade de respostas imediatas ao nível da reabilitação.
Neste enquadramento, o EEER orienta as suas intervenções no sentido da prevenção de incapacidades e otimização/reeducação das capacidades remanescentes no domínio motor, cardiorrespiratório e sensorial, no sentido da promoção e reconstrução da autonomia e participação do doente crítico no seu processo de reabilitação, identificando também fatores que podem influenciar as trajetórias das transições saúde/doença e situacionais/organizacionais. Para que estes objetivos sejam alcançáveis, é fundamental que para além do domínio dos princípios fundamentais da Enfermagem de Reabilitação, as intervenções sejam fundamentadas pelo conhecimento específico dos cuidados de enfermagem ao doente crítico e das condições clínicas que podem obrigar a modificações dos planos em função de condicionantes fisiopatológicas, assim como pelo domínio de técnicas, dispositivos, equipamentos e farmacologia, essenciais para a segurança dos cuidados de reabilitação. Simultaneamente e considerando que o processo de reabilitação do doente crítico será prolongado, a continuidade dos cuidados de reabilitação é fundamental, pelo que é necessária a articulação e comunicação quer com os EEER, quer com a demais equipa multidisciplinar dos serviços de destino após a alta.
Acreditando que a problemática da reabilitação do doente crítico, é significativa para os contextos da ação da Enfermagem de Reabilitação em cuidados intensivos e que são necessárias estratégias de reabilitação específicas e precoces neste contexto, serão abordados nos diferentes capítulos os múltiplos fatores que condicionam não só a capacidade funcional inicial do doente, mas também o ritmo e os objetivos do processo de reabilitação, as intervenções terapêuticas, dando ênfase à avaliação da funcionalidade do doente crítico, de forma a sistematizar as intervenções ao nível da reabilitação respiratória, motora e da deglutição, a sua multidimensionalidade e necessidade de individualização, abordando também determinadas situações clínicas que, pela sua especificidade, exigem abordagens adaptadas às necessidades particulares desses grupos. Recentemente a emergência de intervenções alternativas, como a realidade virtual e realidade aumentada, têm despertado crescente interesse neste âmbito, pelo que serão também abordadas em capítulo próprio.
Representando a transição do hospital para o domicílio um momento crítico na continuidade dos cuidados de reabilitação, esta temática constitui o capítulo final desta obra, dando relevo à necessidade de implementação de programas estruturados de reabilitação pós-alta, incluindo o acompanhamento multidisciplinar e intervenções domiciliárias, essenciais para garantir a manutenção e progressão dos ganhos funcionais obtidos durante o internamento, contribuindo assim para a reintegração familiar, social e laboral do doente crítico.
Deste modo, o presente trabalho propõe-se explorar, de forma integrada, os principais aspetos relacionados com a reabilitação de doentes críticos, desde a fase de cuidados intensivos, referindo algumas possibilidades de intervenção pré-admissão, pelo menos em algumas situações programadas, até à recuperação em contexto domiciliário, com base na evidência científica mais recente e nas melhores práticas clínicas. Em cada capítulo, procura-se também sinalizar necessidades de evolução da investigação, de forma a melhor compreender e sustentar a prática clínica, elencando ao mesmo tempo, desafios e oportunidades de desenvolvimento.
Paulo Azevedo (Coordenador)
1 Consequências do internamento em cuidados intensivos
Paulo Azevedo
PONTOS-CHAVE
z A síndrome pós-internamento em cuidados intensivos (SPICI) tem repercussões a longo prazo no doente e na família;
z Os fatores de risco para o desenvolvimento desta síndrome podem ser: modificáveis, potencialmente modificáveis e não modificáveis;
z As sequelas da SPICI relacionam-se com síndromes que ocorrem durante o internamento na Unidade de Cuidados Intensivos (UCI);
z Os cuidados de reabilitação são fragmentados ao longo do trajeto de recuperação do doente;
z Os programas de reabilitação devem possuir componentes que abranjam o continuum de cuidados;
z A fraqueza muscular adquirida nos cuidados intensivos (FMACI) é altamente prevalente e tem impacto ao nível da funcionalidade motora e respiratória;
z A FMACI aumenta o tempo de ventilação mecânica invasiva (VMI), de internamento e o risco de mortalidade;
z Encontram-se identificados fatores de risco associados ao desenvolvimento da FMACI, relacionados com o tratamento e a gravidade da doença;
z A disfunção muscular no doente crítico tem impacto muito significativo na capacidade e potência muscular;
z Durante o internamento, vários fatores, intrínsecos e extrínsecos ao doente, podem influenciar o processo de cuidados de reabilitação e, por isso, devem ser cuidadosamente avaliados de forma a sustentar a tomada de decisão;
z Existem diversos instrumentos de avaliação da componente física da funcionalidade, que podem ser usados na admissão e durante o internamento na UCI.
Nos dias de hoje, o internamento num Serviço/UCI permite que um número muito significativo de pessoas sobreviva ao problema grave de saúde que o motivou. Os avanços terapêuticos ocorridos nas últimas décadas e a melhoria considerável da formação dos profissionais de saúde que aí trabalham permitem o suporte de funções vitais e o tratamento de doenças/traumatismos que anteriormente teriam um desfecho fatal. O aumento do número de sobreviventes tem também permitido perceber que as intervenções com finalidade terapêutica realizadas nestes serviços não são inócuas e que, associadas a condições de saúde prévias e à gravidade da doença/traumatismo, têm importantes implicações a curto, médio e longo prazo na sua recuperação, bem como na família e na sociedade.
Em função da crescente consciencialização para esta problemática, que se tornou ainda mais evidente na sequência da recente pandemia por COVID-19 (doença por coronavírus 2019), serão abordadas, neste capítulo, algumas das consequências mais importantes do internamento em cuidados intensivos, perspetivando o contributo que a reabilitação pode aportar para mitigar essas consequências, através de uma intervenção precoce durante o episódio de internamento, mas também a longo prazo, para melhorar os resultados em saúde.
Avaliação do risco: distância do hospital; género feminino; suporte adequado; preferência por inclusão, ou não, no processo de tomada de decisão; tipo de processo de tomada de decisão familiar; capacidade de compreensão da informação; histórico de ansiedade; depressão e stresse pós-traumático
Compreensão da informação, satisfação, ansiedade, risco de stresse pós-traumático, depressão
Qualidade da morte e do processo de morrer
Ansiedade, depressão, stresse pós-traumático, retorno ao trabalho, qualidade de vida e luto prolongado
Ansiedade, depressão, stresse pós-traumático, retorno ao trabalho, qualidade de vida e luto patológico
Perturbação de luto prolongado
Alta da UCI Alta hospitalar
2 meses após alta da UCI
1 ano após alta da UCI
Figura 1.2.1 – Linha do tempo para avaliação de ansiedade, depressão e perturbação de stresse pós‑traumático. Adaptado de Davidson et al. (2012).
Para a avaliação da sintomatologia associada à SPICI-F (ansiedade, depressão e perturbação de stresse pós-traumático) podem ser usados diversos instrumentos, quer durante o internamento, quer em contexto de follow-up, que podem ser consultados no Quadro 1.2.3.
Quadro 1.2.3 – Instrumentos de avaliação da sintomatologia associada à SPICI‑F.
� Impact of Event Scale
� Post‑traumatic Stress Symptoms Checklist
� Post‑traumatic Symptoms Scale
� Primary Care Post Traumatic Stress Disorder Screen
� General Anxiety Disorder
� Beck Anxiety Inventory
� HADS
� Becks Depression Inventory
� Depression Anxiety Stress Scale (DASS)
� Short Form General Health Survey (SF‑36)
� Health‑Related Quality of Life Short Form
Adaptado de Azoulay et al. (2005), Berger & Braude (2021), Bryant & McNabb (2019) e Obringer et al. (2012).
INTERVENÇÕES JUNTO DA FAMÍLIA
Considerando a definição de família, apresentada como “unidade social ou todo coletivo composto por pessoas ligadas através de consanguinidade; afinidade; relações emocionais ou legais; sendo a unidade ou o todo, considerados como um sistema que é maior do que a soma das partes” (International Council of Nurses [ICN], 2019) e de processo familiar, definido como “desenvolvimento de interações e padrões de relacionamento entre os membros da família” (ICN, 2019), percebe-se que este processo pode ser entendido como uma interação contínua entre todos os membros da família através do qual realizam as suas tarefas instrumentais e expressivas (Carvalho et al., 2020).
De facto, as componentes que constituem o processo familiar – atitude familiar, coping, luto familiar, planeamento familiar, processo de tomada de decisão familiar (Carvalho et al., 2020) – fazem antever a necessidade de desenvolvimento de intervenções complexas que permitam aos enfermeiros ajudar as
2.2 Condições exteriores ao doente – fatores extrínsecos
Paulo Azevedo
Neste capítulo, são abordados alguns aspetos extrínsecos ao doente internado em UCI e que se referem a condições que são essenciais à monitorização e tratamento (dispositivos médicos), ou que se encontram relacionados com a organização dos serviços e equipa de prestação de cuidados, que podem constituir obstáculos ao início de intervenções de reabilitação que promovam uma recuperação mais célere.
A imagem comum de um doente internado em UCI é geralmente caracterizada pela gravidade da sua condição clínica e pela presença de inúmeros “fios” e “linhas” que o “ligam” a diversos equipamentos de suporte de funções e monitorização avançados. Efetivamente, são necessários vários dispositivos médicos que possibilitam uma adequada monitorização e administração de medicação (como cabos de eletrocardiograma, cateter arterial, cateter venoso central, cateter urinário, oxímetro e drenos de natureza vária). Porém, nenhum dos dispositivos mencionados, per se, impede ou contraindica o início da reabilitação. Pelo contrário, alguns são até essenciais para a continuada monitorização, fundamental para que as intervenções de reabilitação decorram dentro de parâmetros de segurança e, simultaneamente, possibilitem a deteção imediata de sinais de agravamento súbito da condição clínica do doente.
No entanto, alguns dispositivos constituem realmente uma contraindicação à mobilização do doente, como são os casos da existência de pacemaker temporário, sonda gástrica do tipo Blackemore, cateter de pressão intracraniana (PIC) e balão intra-aórtico, enquanto outros, como cânula de traqueostomia, tubo endotraqueal e cateter femoral, embora não impeçam a mobilização, devem ser alvo de atenção cuidada, de forma a evitar que a sua remoção acidental constituam eventos adversos e motivem instabilidade súbita.
A presença deste tipo de dispositivos, a medicação vasopressora, as políticas de sedação e o risco de queda são também fatores que, num serviço de cuidados intensivos, em que existem constrangimentos de tempo, se trabalha de forma intensa e em que as preocupações com a segurança são uma constante, podem também contribuir para que a reabilitação do doente crítico não seja iniciada logo após a estabilização clínica do doente.
BARREIRAS AO INÍCIO DA REABILITAÇÃO
Procurando identificar possíveis barreiras para o início da reabilitação de doentes críticos, alguns estudos têm identificado diversos fatores contribuintes. Parry e colaboradores (2017), num estudo de revisão sistemática de estudos quantitativos e qualitativos, identificaram diversos fatores extrínsecos ao doente que se resumem na Figura 2.2.1.
Segurança
z Presença de linhas/dispositivos
z Presença de tubo endotraqueal
z Receio de provocar lesões (doente, profissionais)
Organizacionais
z Liderança
z Cultura de serviço
z Falta de pessoal
z Falta de equipamento
z Organização do tempo/ /prioridades em competição
Profissionais
z Falta de experiência e treino
z Comunicação
z Clarificação de papeis e responsabilidades
Figura 2.2.1 – Barreiras ao início da reabilitação: fatores extrínsecos ao doente.
pais de RN que possam ter necessidades de intervenções especiais. A eficácia da sua intervenção é otimizada promovendo, desta forma, o aumento da segurança dos cuidadores e fomentando a rapidez na aquisição de competências que permitam agilizar a alta e assegurar a segurança emocional na família, assegurando uma transição e adaptação mais tranquila e segura para o contexto extra-hospitalar.
REABILITAÇÃO EM CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS
Os cuidados intensivos pediátricos são também um dos locais de atuação dos EEER em que o exercício de cuidados de enfermagem especializados ao nível da reabilitação pode, no seio da equipa multidisciplinar, ser um elemento preponderante também na recuperação dos défices perante crianças criticamente doentes, num contexto agudo inicial ou, como acontece atualmente, nas agudizações de doenças crónicas. A realidade em Portugal, similar à realidade mundial, revela que as crianças com doença crónica complexa têm uma sobrevida cada vez maior, implicando necessidades de cuidados altamente diferenciados em momentos muito complexos de agudização, recorrendo aos cuidados intensivos para retomar um estado de saúde basal anterior. De acordo com o que acontece nos restantes países a nível mundial, cresce a necessidade de aproximar os cuidados intensivos dos cuidados paliativos pediátricos para assim ser possível cuidar estas crianças e as suas famílias e responder às suas necessidades físicas, emocionais, sociais e espirituais (Amplify Capital, 2022).
A reabilitação precoce, na qual os enfermeiros são intervenientes fundamentais, assume, assim, um papel primordial não só na recuperação dos défices na doença aguda, mas também na otimização da melhor qualidade de vida quando a cura já não é possível. O surgimento deste novo paradigma da reabilitação paliativa, também necessária e com potencial de desenvolvimento na resposta às necessidades das crianças e famílias criticamente doentes, mas que detêm uma condição crónica complexa, reafirma, assim, os cuidados paliativos como um direito humano e recentra o programa de reabilitação no objetivo de alívio do sofrimento possível e melhoria da qualidade de vida. Os EEER ajustam os planos de cuidados de reabilitação, tendo por base a filosofia e os pilares dos cuidados paliativos pediátricos e assumem um papel fundamental junto da criança, mas também junto dos familiares cuidadores, capacitando-os para o desempenho do papel parental a uma criança com necessidades especiais (Open Society Foundation, 2015).
REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA
Em Portugal, os EEER, que já exercem em cuidados intensivos pediátricos, dedicam-se também à produção de conhecimento para fundamentar a sua prática na melhor evidência científica. Assim, através da seleção de técnicas de RR é possível, através da realização de um estudo de caso, contribuir para ganhos em saúde na criança com doença respiratória em cuidados intensivos, nomeadamente na permeabilidade da via aérea, mobilização e eliminação de secreções e diminuição do esforço respiratório (São Bento et al., 2023).
As intervenções de reabilitação em cuidados intensivos, dirigidas ao compromisso da respiração, são encontradas em estudos ao longo dos últimos anos em vários países do mundo.
Com o objetivo de descrever e avaliar as investigações relacionadas com a reabilitação física em crianças gravemente doentes, incluindo a forma como essas intervenções são documentadas, Zorko e colaboradores (2021) realizaram um estudo, Measurement and Reporting of Physical Rehabilitation Interventions in Pediatric Critical Care: a scoping review, tendo constatado que as investigações existentes são, na maioria, com amostras pequenas e concentram-se principalmente em intervenções respiratórias. Os autores sugeriram também a adoção do Consensus on Exercise Reporting Template como uma estratégia para aprimorar a qualidade e a consistência na elaboração dos estudos, facilitando a reprodução das intervenções e a avaliação dos resultados.
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Continuidade dos cuidados de Enfermagem de Reabilitação – do hospital ao domicílio
Fernando Petronilho; Manuela Machado; Paulo Azevedo
PONTOS-CHAVE
z A alta da Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) constitui uma das transições do doente crítico mais complexa, de elevado risco e que coloca diversos desafios aos profissionais de saúde quanto à continuidade dos cuidados de reabilitação ao longo do trajeto hospitalar do doente até ao regresso a casa. As dificuldades que os doentes e famílias enfrentam, decorrem das complicações a curto, médio e longo prazo, resultantes do internamento em UCI, da variabilidade de serviços de follow-up e da sua acessibilidade e do surgimento de incapacidades que não estavam presentes no momento da alta hospitalar, pelo que é essencial a identificação de doentes em risco de desenvolver complicações;
z A utilização da e-Health apresenta potencialidades para promover a aproximação entre os profissionais de saúde e os doentes e suas famílias, facilitando o acesso e a continuidade de cuidados após a alta hospitalar, mas são necessários estudos que demonstrem a sua segurança e eficácia.
DO CONCEITO DE CONTINUIDADE DE CUIDADOS À SUA RELEVÂNCIA ENQUANTO DOMÍNIO CENTRAL PARA A SAÚDE E PARA A ENFERMAGEM
Atualmente, o sistema de saúde vive desafios complexos decorrentes do envelhecimento da população, da multimorbilidade e das sequelas após acidentes de trabalho e de viação, entre outros. Acresce ainda a emergência de doenças infeciosas que ciclicamente sucedem, por exemplo, a COVID-19 (doença por coronavírus 2019), que nos afetou num passado ainda muito recente com as consequências conhecidas em termos de morbilidade e mortalidade, especialmente na população mais idosa. Destes eventos de natureza aguda ou crónica resultam transições em saúde associadas ao compromisso da funcionalidade e à necessidade de cidadãos e famílias adquirirem a mestria necessária para gerirem os processos terapêuticos ao longo do ciclo de vida.
Assistimos desde há vários anos, por várias razões, a um paradigma de cuidados em que se sobrepõem modelos de gestão das organizações de saúde marcados por internamentos hospitalares cada vez mais curtos, mesmo em situações de saúde complexas dos cidadãos: “Estaríamos em absoluto acordo, caso a continuidade de cuidados em contexto familiar e o apoio efetivo às famílias que integram membros dependentes, fosse uma realidade, face às suas reais necessidades” (Petronilho, 2013, p. 46). Este facto justifica, por si só, uma maior preocupação por parte das equipas de saúde e das famílias quanto ao processo de preparação do regresso a casa com impacto na continuidade de cuidados.
Emerge assim, com relevância, o conceito de planeamento da alta hospitalar ou, dito de outra forma, a preparação do regresso a casa1, tendo como objetivos principais assegurar a continuidade de cuidados num contexto interprofissional, diminuir as taxas de reinternamento hospitalar, conter os custos e melhorar os resultados em saúde. Este processo caracteriza-se, fundamentalmente, pelo desenvolvimento de um plano de cuidados individualizado para cada doente/família antes do regresso ao domicílio. O planeamento da alta deve garantir que os doentes recebam alta hospitalar no momento adequado aos
1 Neste capítulo, usaremos de forma indistinta os conceitos de “preparação da alta hospitalar” e “preparação do regresso a casa”, sendo, assim, conceitos assumidos pelos autores como sinónimos.
ENFERMAGEM DE REABILITAÇÃO EM CUIDADOS INTENSIVOS
Condicionantes, desafios e oportunidades
Este livro apresenta uma análise rigorosa da Enfermagem de Reabilitação no contexto do doente crítico, integrando a ciência e a prática clínica, com destaque para as implicações da siopatologia para o planeamento e implementação das intervenções de enfermagem.
Organizado em quatro capítulos, fornece uma ampla visão da problemática inerente ao internamento em cuidados intensivos e da importância da reabilitação precoce e da sua continuidade ao longo do trajeto de recuperação, como intervenção fundamental para a qualidade de vida do doente e da sua família. São abordados temas fundamentais para a compreensão da avaliação do doente crítico, o planeamento das intervenções de reabilitação e a avaliação dos seus resultados, tais como:
Consequências do internamento em cuidados intensivos;
Fatores intrínsecos e extrínsecos que in uenciam a reabilitação em cuidados intensivos;
Avaliação da funcionalidade no doente crítico;
Intervenções terapêuticas ao nível respiratório, motor e do compromisso da deglutição;
Intervenções alternativas e novas tecnologias na reabilitação do doente crítico, como a realidade virtual e a realidade aumentada;
A continuidade de cuidados de Enfermagem de Reabilitação desde os cuidados intensivos ao regresso a casa.
São ainda abordadas áreas especí cas da reabilitação de doentes críticos, como após cirurgia cardiotorácica, doentes neurocríticos e neonatologia e pediatria.
Este livro é, assim, um guia inovador e fundamentado para a prática especializada em contextos de elevada complexidade, destinado a pro ssionais que desempenhem as suas funções nesta área.
