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16,7cm x 24cm

1,74cm

A medicina neonatal evoluiu significativamente nas últimas décadas, que foram acompanhadas, também, por grandes modificações nas práticas de ventilação mecânica no recém-nascido. A década de 80 do século XX, em Portugal, assistiu ao início da ventilação mecânica do recém-nascido, com a abertura das Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais; desde então, o refinamento permanente dos ventiladores e das práticas de ventilação tem permitido a sobrevivência de recém-nascidos pré-termo de idades gestacionais cada vez mais baixas.

Este livro, escrito em língua portuguesa e com linguagem de fácil compreensão, reúne os aspetos mais importantes da ventilação mecânica no recém-nascido. Aborda diversos temas, desde a fisiologia respiratória e física da ventilação até às modalidades de ventilação mais usadas em Neonatologia. Inclui, ainda, temas de grande importância para todos os clínicos que prestam cuidados ao recém-nascido ventilado, como a monitorização, o transporte, a atuação na sala de partos, os cuidados de enfermagem, a prevenção da infeção, entre outros, e que constituirão uma mais-valia no adequado desempenho quotidiano destes profissionais.

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Esta obra reflete, também, a experiência de um centro diferenciado em cuidados ao recém-nascido, e, sobretudo, um grande espírito de colaboração em equipa de um número significativo de profissionais, que associaram a teoria das matérias à experiência clínica acumulada ao longo de vários anos. Conseguiu-se, assim, uma obra de grande interesse, quer para jovens médicos neonatologistas no início da sua vida profissional, quer para clínicos experientes desta área que necessitam de atualização constante dos seus conhecimentos. Gustava Rocha I Assistente Hospitalar Graduado de Pediatria do Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto.

ISBN 978-989-752-615-2

9 789897 526152

Gustavo Rocha Hercília Guimarães

Hercília Guimarães I Professora Catedrática Aposentada de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

www.lidel.pt

Ventilação no recém-nascido

16,7cm x 24cm

Ventilação no recém-nascido Coordenadores:

Gustavo Rocha Hercília Guimarães

Coordenador Adjunto:

Paulo Soares

Gráficos e curvas

Ventilação no Recém-Nascido Coordenadores

Gustavo Rocha Hercília Guimarães Coordenador Adjunto

Paulo Soares

Edição apoiada por: Lidel - Edições Técnicas, Lda. www.lidel.pt

Endometriose – a Doença das Mil Faces

Índice

Gráficos e curvas

Autores............................................................................................................................ VII Prefácio........................................................................................................................... IX Teresa Tomé

Siglas e acrónimos.......................................................................................................... XI

PARTE I – CONCEITOS BÁSICOS Capítulo 1 – Fisiologia da respiração ................................................................................ 3 Gustavo Rocha

Capítulo 2 – Física da ventilação ...................................................................................... 11 Gustavo Rocha

Capítulo 3 – Indicações para ventilação mecânica............................................................. 19 Hercília Guimarães

PARTE II – VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA Capítulo 4 – CPAP nasal e CPAP nasal bilevel..................................................................... 27 Manuela Rodrigues, Gustavo Rocha

Capítulo 5 – NIV‑NAVA....................................................................................................... 37 Ana Cristina Gomes

Capítulo 6 – NIPPV e VAFOn.............................................................................................. 41 Ana Cristina Gomes

Capítulo 7 – Cânula nasal de alto fluxo............................................................................. 43 Paulo Soares

PARTE III – VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA CONVENCIONAL

Capítulo 8 – Intubação endotraqueal.............................................................................. 53 Paulo Soares

Capítulo 9 – Introdução à ventilação mecânica invasiva.................................................. 63 © Lidel – Edições Técnicas

Paulo Soares

Capítulo 10 – Ventiladores e circuito ventilatório............................................................. 67 Paulo Soares

Capítulo 11 – Conceitos básicos de ventilação mecânica – modalidades ventilatórias

e parâmetros ventilatórios....................................................................................... 73 Paulo Soares

III

IV Ventilação no Recém-Nascido

Capítulo 12 – Modos ventilatórios.................................................................................... 85 Paulo Soares

Capítulo 13 – Volume garantido na ventilação convencional........................................... 103 Américo Gonçalves

Capítulo 14 – Ventilação com NAVA................................................................................. 111 Gustavo Rocha

PARTE IV – VENTILAÇÃO DE ALTA FREQUÊNCIA OSCILATÓRIA

Capítulo 15 – Ventilação de alta frequência oscilatória.................................................... 115 Gustavo Rocha

Capítulo 16 – Volume garantido na ventilação de alta frequência oscilatória.................. 127 Américo Gonçalves

PARTE V – MONITORIZAÇÃO

Capítulo 17 – Monitorização do doente ventilado............................................................ 133 Sandra Costa

Capítulo 18 – Gráficos e curvas......................................................................................... 139 Gustavo Rocha

PARTE VI – OUTROS ASPETOS

Capítulo 19 – Ventilação na sala de partos....................................................................... 155 Henrique Soares

Capítulo 20 – Ventilação mecânica nas diversas patologias pulmonares......................... 165 Gustavo Rocha

Capítulo 21 – Terapêutica com óxido nítrico inalado........................................................ 171 Gustavo Rocha

Capítulo 22 – Ventilação no doente em ECMO................................................................. 177 Gustavo Rocha, Paulo Soares

Capítulo 23 – Transporte do doente ventilado................................................................. 179 Américo Gonçalves, Ana Cristina Gomes

Capítulo 24 – Prevenção da infeção no doente ventilado................................................ 185 Susana Pissarra

Capítulo 25 – Cuidados de enfermagem.......................................................................... 189 Diana Almeida

Índice

Capítulo 26 – Cuidados centrados no desenvolvimento e na família nas UCIN................ 193 Fátima Clemente, Florbela Neto

Capítulo 27 – Analgesia e sedação no doente ventilado.................................................. 197 Hercília Guimarães

Capítulo 28 – Desmame e extubação.............................................................................. 201 Sandra Costa

Capítulo 29 – Complicações da ventilação mecânica invasiva.......................................... 207 Gustavo Rocha

Capítulo 30 – Lesões neurológicas associadas a ventilação mecânica............................. 213 Gustavo Rocha

Índice remissivo.............................................................................................................. 217

Endometriose – a Doença das Mil Faces

Autores

Gráficos e curvas

VII

Coordenadores/Autores Gustavo Rocha Assistente Hospitalar Graduado de Pediatria e Neonatologista do Serviço de Neonatologia do Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto. Com especial interesse por patologia pulmonar e ventilação neonatal, tem desenvolvido e colaborado em vários projetos de inves‑ tigação. É autor de vários artigos publicados em revistas médicas nacionais e internacionais, sendo editor associado de revistas nacionais de Pediatria.

Hercília Guimarães Pediatra e Neonatologista. Professora Catedrática de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP) até dezembro de 2019, sendo atualmente Professora Catedrática Aposentada. Foi Diretora do Serviço de Neonatologia do Centro Hospitalar Universitáriode São João, Diretora do Departamento de Pediatria da FMUP, Presidente da Sociedade Portuguesa de Neonatologia, Presidente da Union of European Neonatal and Perinatal Societies(UENPS) e Membro da Comissão Executiva da European Foundation for Care of the Newborn Infant (EFCNI), sendo atualmente seu Membro Honorário. Diretora do São João NIDCAP Training Center.

Coordenador adjunto/Autor Paulo Soares Assistente Hospitalar Graduado de Pediatria e Neonatologista do Serviço de Neonatologia do Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto.

Autores Américo Gonçalves Assistente Hospitalar de Pediatria e Neonatologista do Serviço de Neonatologia do Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto.

Ana Cristina Gomes Assistente Hospitalar de Pediatria e Neonatologista do Serviço de Neonatologia do Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto. Membro da Equipa Médica do Transporte Inter‑ -hospitalar Pediátrico Norte. Assistente Convidada de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

Diana Almeida Enfermeira Especialista em Saúde Infantil e Pediatria do Serviço de Neonatologia do Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto.

VIII Ventilação no Recém-Nascido

Fátima Clemente Assistente Hospitalar Graduada Sénior de Pediatria e Neonatologista do Serviço de Neonato logia do Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto. Co-Diretora do São João NIDCAP Training Center.

Florbela Neto Enfermeira Especialista em Saúde Infantil e Pediatria do Serviço de Neonatologia do Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto.

Henrique Soares Assistente Hospitalar Graduado de Pediatria, Neonatologista e Diretor do Serviço de Neonato logia do Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto. Assistente Convidado da Facul‑ dade de Medicina da Universidade do Porto.

Manuela Rodrigues Assistente Hospitalar Graduada de Pediatria e Neonatologista do Serviço de Neonatologia do Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto.

Sandra Costa Assistente Hospitalar de Pediatria e Neonatologista do Serviço de Neonatologia do Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto. Assistente Convidada de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

Susana Pissarra Assistente Hospitalar Graduada de Pediatria e Neonatologista do Serviço de Neonatologia do Centro Hospitalar Universitário de São João, no Porto.

Indicações para ventilação mecânica

Parte II

Ventilação Mecânica Não Invasiva

Manuela Rodrigues, Gustavo Rocha

Ana Cristina Gomes

NIV-NAVA 5

NIPPV e VAFOn 6

Ana Cristina Gomes

Cânula nasal de alto fluxo

Paulo Soares

CPAP nasal e CPAP nasal bilevel 4

Capítulo

Indicações para ventilação mecânica CPAP nasal e CPAP nasal bilevel

Manuela Rodrigues, Gustavo Rocha

INTRODUÇÃO A necessidade de minimizar as lesões resultantes da agressividade provocada pela altas pressões e volumes da ventilação mecânica invasiva levou ao desenvolvimento de meios que permitem fornecer suporte respiratório de modo não invasivo. Atualmente, a ventilação não invasiva é a mais utilizada em Neonatologia, nomeadamente no recém‑nascido (RN) pré ‑termo de muito baixo peso. Neste grupo de RN, a utilização de ventilação não invasiva desde a sala de partos, associada a técnicas minimamente invasivas de ministração de surfactante exógeno, quando indicado, constituem o tratamento ótimo da doença das membranas hialinas.

DEFINIÇÃO A ventilação não invasiva refere‑se a métodos de ventilação assistida que usam pressão controlável nas vias aéreas, sem o uso de tubo endotraqueal colocado na traqueia. São métodos que usam a via nasal para fornecer suporte ventilatório em crianças com capaci‑ dade respiratória. O método mais utilizado em neonatologia é o continuous positive airway pressure (CPAP) nasal, que tem sido utilizado desde há mais de 40 anos. Neste método, são usadas interfaces nas narinas do RN (prongs nasais ou máscara fazendo selagem nasal). Este método transmite uma pressão positiva de distensão das vias aéreas durante todo o ciclo respiratório (inspiração e expiração) e pode cursar com aumentos intermitentes adicionais da pressão da via aérea (CPAP bi‑level). Outros métodos de ventilação não invasiva incluem o NIMV (nasal intermittent mandatory ventilation), o NIPPV (nasal intermittent positive pressure ventilation), o NIV‑NAVA (ventilação não invasiva com NAVA – neurally adjusted ventilatory assist), o BIPAP (pressão positiva nas vias aéreas com dois níveis de pressão, uma inspiratória – IPAP – e outra expira‑ tória – EPAP), as cânulas de baixo e alto fluxo nasal e a alta frequência nasal. Neste capítulo, iremos abordar a ventilação não invasiva efetuada por CPAP nasal, uma vez que é o método mais usado em Neonatologia.

CPAP NASAL Indicações O CPAP nasal é o modo de ventilação assistida mais utilizado no RN pré‑termo que apresenta capacidade respiratória (respirações espontâneas), uma vez que estabiliza a caixa torácica, impedindo o colapso na expiração, aumenta a capacidade residual funcional, promovendo o recrutamento alveolar, diminui o atelectrauma, impede o encerramento das vias aéreas e facilita as trocas gasosas. Mantendo as vias aéreas patentes, mitiga a inflamação provocada pelos ciclos repetitivos da ventilação invasiva, bem como o atraso do crescimen‑ to e desenvolvimento pulmonar provocados pela ventilação invasiva, reduzindo o risco de

30 Ventilação no Recém-Nascido Tabela 4.1 – Efeitos fisiológicos do CPAP nasal. Órgão

Efeitos benéficos

Riscos

Pulmão

↑ Capacidade residual funcional Recrutamento alveolar Previne o colapso alveolar Estabiliza a parede torácica ↓ Resistência vascular pulmonar ↓ Shunt intrapulmonar ↑ Área de superfície para trocas gasosas ↓ Esforço respiratório ↑ PaO2 ↓ Necessidades de oxigénio ↓ Episódios de apneia e bradicardia

Air leak (pneumotórax, enfisema intersticial, pneumo mediastino)

Coração

–

↓ Retorno venoso ↓ Débito cardíaco

Rim

–

↑Secreção de ADH ↑Aldosterona ↓Débito urinário

Intestino

–

Distensão abdominal

Adaptado de Paulin, Sahni (2002). PaO2 – pressão parcial de oxigénio no sangue arterial; ADH – hormona antidiurética.

Vantagens do CPAP nasal em relação à ventilação invasiva O uso de CPAP nasal evita complicações relacionadas com o tubo endotraqueal (trauma, edema, desconforto, estenose subglótica, secreções, rolhões), mitiga a inflamação pulmonar e o risco de displasia broncopulmonar, e diminui o risco de infeção pulmonar. Potencialmente, apresenta menores incidências de lesões agudas e crónicas.

Complicações As principais complicações associadas ao uso do CPAP nasal são as lesões da pele e septo nasal, a distensão gástrica, a redução do retorno venoso e do preenchimento do ventrículo direito, com consequente redução da distensibilidade do ventrículo esquerdo e pneumotórax. A pele do nariz e o septo nasal devem ser cuidadosamente vigiados. A pele do nariz deve ser mantida seca, ser massajada frequentemente e ser protegida com adesivo apropriado/placa hidrocoloide. No caso de lesão, pode ser feita a alternância entre o uso de cânulas e de máscara. Para evitar a distensão gástrica, deve ser colocada uma sonda orogástrica em drenagem livre, e feita aspiração cada 3‑4 horas. A hiperinsuflação implica reduzir as pressões utilizadas. O pneumotórax previne‑se não ultrapassando uma pressão de distensão de 9 cmH2O.

Dispositivo ideal para administração de CPAP nasal O dispositivo ideal deve ser fácil e rapidamente aplicável, não traumático para o RN, capaz de transmitir pressões estáveis a níveis desejados, possibilitar humidificação e associa ção de oxigénio suplementar, assim como apresentar baixa resistência à respiração e mínimo

CPAP nasal e CPAP nasal bilevel

espaço morto. Deve também ser fácil de retirar e de esterilizar, bem como ser seguro e económico. O dispositivo para administração de CPAP terá de ter quatro componentes: (1) fonte de gases (misturado, humidificado e aquecido); (2) circuito de fluxo contínuo; (3) interface que conecta o circuito à via aérea; e (4) método de criação de pressão positiva no circuito.

Gerador de pressão O gerador de pressão pode ser de fluxo constante, como o Bubble CPAP e o modo CPAP dos ventiladores convencionais, ou de fluxo variável, como os dos aparelhos Infant Flow. Estes últimos são preferíveis, pelo facto de permitirem um nível de pressão constante. Estes sistemas possibilitam uma rápida transição de inspiração, mantendo a pressão constante devi‑ do às características da peça nasal (Figura 4.2). Conexão com os prongs nasais Durante a inspiração, o fluxo de gás é dirigido às narinas do paciente, mantendo uma pressão constante

A expiração do paciente causa o flip do fluxo inspiratório para o ramo expiratório (efeito Coandă)

Fluxo inspiratório Figura 4.2

Conexão com os prongs nasais

Fluxo expiratório

Representação esquemática do flip durante a expiração do doente.

No Bubble CPAP, a porção terminal do tubo expiratório fica submersa num conten‑ tor com água estéril, de modo a promover a pressão desejada nas vias aéreas (Figura 4.3). A pressão desejada é função da profundidade a que a ponta expiratória fica no contentor (5 cm abaixo da superfície = 5 cmH2O). Estes sistemas não monitorizam a pressão nem for‑ necem válvulas de escape em caso de pressão elevada, não estando equipados com alarme de pressão. Este tipo de CPAP nasal não carece de energia elétrica, pelo que tem sido utilizado em países com baixos recursos.

34 Ventilação no Recém-Nascido

• Aumento no número de apneias (>2 por hora); • Uma apneia que necessite de ventilação com pressão positiva (VPP); • Dessaturação e bradicardia associada à apneia.

PROPOSTA PARA USO DE CPAP E CPAP NASAL BILEVEL NA DOENÇA DAS MEMBRANAS HIALINAS, PÓS‑EXTUBAÇÃO E APNEIA DA PREMATURIDADE Apresentamos, na Tabela 4.2 e Tabela 4.3, os valores iniciais de CPAP nasal e CPAP bilevel utilizados no nosso serviço, que serão posteriormente adaptados de acordo com a resposta do doente: Tabela 4.2 – Valores iniciais em CPAP nasal. Indicações

Síndrome de dificuldade respiratória

Pós‑extubação

Apneia da prematuridade

Parâmetros iniciais PEEP (cmH2O) FiO2

5‑6

<0,50 (qbp) SpO2 >90‑95%

↑0,05 do FiO2 pré‑extubação

4‑5 SpO2 90‑95%

Em caso de agravamento – excluir agravamento da patologia de base e air leak PEEP (cmH2O)

FiO2

Aumentar em frações 1‑2 cmH2O, máx. 7‑9

Não ultrapassar pressões de 5 cmH2O, risco de hiperinsuflação

Aumentar frações de 0,05 – máx. 0,60

↑ FiO2 não é eficaz, exceto durante a apneia

Adaptado de Nona, Maurício, et al. (2014). Qbp – quanto basta para.

Tabela 4.3 – Valores iniciais em CPAP nasal bilevel. Indicações

Síndrome de dificuldade respiratória

Pós‑extubação

Apneia da prematuridade

Parâmetros iniciais Pressão superior (P2) cmH2O Pressão inferior (P1) cmH2O Ti (segundos)

8‑9 (3‑4 cmH2O acima da pressão inferior)

6‑8

5‑6

0,5‑1

Iniciar com 30. Tentar reduzir progressivamente até 10, à Iniciar com 30. Tentar reduzir Iniciar com 10 e aumentar promedida que o doente melhora. progressivamente até 10, até gressivamente até 30, se manQuando doente estável com FR conseguir passar a CPAP nasal tiver apneias 10, tentar passar a CPAP nasal

FiO2

Máx: 0,50 (SpO2 90‑95%)

Adaptado de Nona, Maurício, et al. (2014). FR – frequência respiratória.

Máx: 0,40‑0,50 (SpO2 90‑95%)

Máx: 0,25‑0,30 (SpO2 90 ‑95%)

Capítulo

Indicações Cânula para ventilação nasal de mecânica alto fluxo Cânula nasal de alto fluxo

Paulo Soares

INTRODUÇÃO

A cânula nasal de alto fluxo (CNAF) é, por definição, um suporte respiratório não invasivo que utiliza um gás ou uma mistura de gases aquecida (34‑37 °C) e humidificada (95‑100%), através de um fluxo constante e elevado. O débito desse fluxo é superior ao que é utilizado na oxigenoterapia por cânulas nasais convencionais e, por definição, deve ser supe‑ rior ao fluxo inspiratório máximo do paciente. Em termos gerais, estamos a falar de fluxos da ordem dos 0,5‑2 litros por minuto (LPM) para recém-nascido pré-termo (RNPT) e de 1‑5 LPM em recém-nascido (RN) de termo. Apenas a título ilustrativo, refira‑se que em adultos o débito deste tipo de terapêutica pode chegar aos 60 LPM. Do conceito de CNAF faz parte a possibilidade de administrar uma mistura de gases, nomeadamente oxigénio titulado na percentagem necessária, evitando o risco associado à utilização de oxigénio por cânulas nasais convencionais, em que o RN está frequentemente exposto a percentagens de oxigénio acima das suas necessidades. Para tal, dos equipamentos específicos para as CNAF faz parte integrante e obrigatória um misturador de ar/oxigénio (blender). São apontadas como vantagens deste tipo de terapêutica o facto de ser de uso simples, aparentemente mais confortável e bem tolerada pelo paciente (Figura 7.1). Associa‑se a uma menor taxa de traumatismo nasal, relativamente ao continuous positive airway pressure (CPAP) nasal, e, associadamente, permite a alimentação oral. Também estão descritas já em diversos estudos uma menor distensão gástrica e uma menor incidência de pneumotórax, quando comparada com a utilização de CPAP nasal. A utilização de CNAF associa‑se ainda a custos menores relativamente à ventilação com CPAP nasal. Por outro lado, constituem desvantagens na ventilação por CNAF a não monitorização da positive end expiratory pressure (PEEP), a frequente condensação de água no sistema de cânulas e a menor eficácia na apneia da prematuridade, relativamente ao CPAP nasal. Embo‑ ra alguns estudos apontem a CNAF como eficaz em algumas indicações neonatais, adiante discutidas, faltam estudos que comprovem a sua superioridade relativamente ao CPAP nasal.

Figura 7.1

Fotografia da aplicação de um sistema de CNAF a um RN.

58 Ventilação no Recém-Nascido

carbono (CO2) para confirmar que o TET está na via aérea, e não fora dela (ver secção Con‑ firmação do posicionamento do TET). Cálculo da profundidade de inserção do TET: • Pelo peso corporal: −− Via nasotraqueal: profundidade (cm) = peso (kg) + 7 cm; −− Via orotraqueal: profundidade (cm) = peso (kg) + 6 cm. • Pela medida da distância do nariz ao trago (∆) em cm: −− Via nasotraqueal: profundidade (cm) = 1,1 ∆ + 1,3 cm; −− Via orotraqueal: profundidade (cm) = 0,91 ∆ + 1,8 cm. A Figura 8.1 mostra TET de diferentes tamanhos utilizados em Neonatologia. A Figura 8.2 mostra uma radiografia torácica, na qual é possível observar o correto posicionamento de um TET (A) e uma outra com um TET mal posicionado (B).

Figura 8.1

TET dispostos, da esquerda para a direita, de diâmetro interno 2,0 a 4,0 mm.

Figura 8.2

Radiografias torácicas mostrando: TET bem posicionado (A); TET mal posicionado (demasiado introduzido) (B).

Material necessário à intubação endotraqueal Ao iniciar o procedimento de intubação, o seguinte material deve estar preparado e dispo‑ nível (presume‑se sempre que de tamanho adequado): • Carro de emergência; • Laringoscópio;

Intubação endotraqueal

• Tubos endotraqueais (três tamanhos); • Spray lubrificante; • Guia introdutor (se necessário, para intubação oral); • Pinça de Magill; • Detetor de CO2 expirado; • Estetoscópio; • Sondas de aspiração de tamanho adequado e dispositivo de vácuo; • Máscara facial (para ventilação não invasiva e pré‑oxigenação); • Tesouras; • Adesivo para fixação do TET (já cortado); • Luvas esterilizadas, touca e máscara de proteção; • Monitor cardiorrespiratório; • Fontes de ar comprimido e oxigénio; • Dispositivo para ventilação (dispositivo com peça em T, insuflador autoinsuflável, ven‑ tilador neonatal; depende do contexto da intubação); • Pré‑medicação para intubação.

Laringoscopia e intubação orotraqueal

Em seguida, descrevem‑se, de forma sumária, os passos para o procedimento de laringos‑ copia e intubação orotraqueal. A Figura 8.3 mostra uma fotografia de uma laringoscopia direta durante um procedimento de intubação traqueal. A Figura 8.4 mostra um desenho anatómico das estruturas observadas durante a laringoscopia. Passos para o procedimento de laringoscopia e intubação orotraqueal: 1. Preparar o material. 2. Pré‑medicar. 3. Lubrificar o TET. 4. Posicionar o RN em decúbito dorsal, sobre uma superfície lisa, horizontal e firme. 5. Colocar um pequeno rolo sob os ombros, de forma a elevá‑los cerca de 3 cm acima da superfície. 6. A cabeça do RN deve ficar em ligeira extensão. 7. Abrir a boca do RN e introduzir a lâmina de laringoscópio com a mão esquerda, pelo lado direito da boca do bebé, de forma cuidadosa e olhando sempre ao longo da lâmina. 8. Mover o laringoscópio para o centro, empurrando a língua sobre o lado esquerdo da boca. 9. Observar o que está para lá da lâmina do laringoscópio. Se estiver muito introduzida, será observado o esófago, e então deverá exteriorizar‑se ligeiramente a lâmina até se ver a laringe “cair” para o campo de visão, vinda de cima. Se a lâmina estiver pouco introduzida, será observada a base da língua e o palato, e então deverá avançar‑se a lâmina gentilmente até que se consiga observar a epiglote. 10. Assim que se observa a epiglote, a ponta da lâmina do laringoscópio deve ser posicio‑ nada na junção da base da língua e da epiglote, ou seja, na valécula. 11. Desta posição, ao deslocar o laringoscópio superiormente, delicadamente, surgirá no campo de visão a laringe, abaixo e atrás da epiglote. Se necessário, uma ligeira pressão externa sobre a cricoide pode favorecer esta visualização. 12. Introduzir o TET com a mão direita, pelo canto direito da boca do RN, mantendo a curvatura do tubo horizontalmente, de forma a não tapar o campo de visão. Tentar inserir o tubo cerca de 1‑2 cm além das cordas vocais.

Capítulo

Cuidados centrados e na família nas UCIN 193 Cuidados centrados nono desenvolvimento desenvolvimento e na família nas UCIN

Fátima Clemente, Florbela Neto

INTRODUÇÃO As Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais (UCIN) sofreram uma evolução importante ao longo dos últimos anos, em função do aumento do conhecimento e do avanço tecnológico. O ambiente “hostil” da uma UCIN, as técnicas invasivas indispensáveis ao tratamento dos recém‑nascidos (RN) gravemente doentes, o afastamento familiar, o alojamento e as ques‑ tões laborais são algumas das dificuldades verbalizadas pelos pais. Sabemos que quando a criança é hospitalizada, a família é “hospitalizada” também, pelo que o beneficiário dos cuidados é o binómio criança/família, sendo por isso necessário que os profissionais usem os recursos disponíveis para que os pais sejam encorajados a serem par‑ ceiros no cuidado e na tomada de decisões, com espaço para assumir o papel de pais durante a hospitalização do seu filho. Os RN gravemente doentes ou com suporte ventilatório (invasivo e não invasivo) bene ficiam da presença contínua dos pais desde muito cedo, assim como da sua participação nos cuidados ao seu filho. A colaboração é gradual; nos primeiros dias, fazendo contenção suave do RN com as suas mãos, transmitindo‑lhe calor, segurança e amor. Gradualmente, são in‑ cluídos em cuidados muito simples e progressivamente, de acordo com a sua vontade, são incluídos no auxílio aos cuidados mais diferenciados, como a contenção durante a aspiração de secreções e no posicionamento. O envolvimento da família nos cuidados prestados aos RN internados nas UCIN é a chavepara o desenvolvimento do potencial de resultados positivos e duradouros em termos de desenvolvimento físico, cognitivo e psicológico. Os RN mais prematuros vão passar três a quatro meses na UCIN e irão ser sujeitos a uma enorme variedade de estímulos do ambiente. Investigações recentes focam uma otimi‑ zação desses estímulos, nomeadamente a luz, o som, a estimulação tátil e o sono, e investi‑ gam como as modificações do ambiente podem ter impacto nos resultados médicos a curto prazo e nos resultados de neurodesenvolvimento a longo prazo. Programas de cuidados de intervenção precoce, como o NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program), introduzido na década de 70 do século XX por Als (1979) e colabo‑ radores, introduz uma abordagem sistematizada de cuidados centrados no desenvolvimento para RN prematuros e RN doentes. Este programa dá suporte aos pais, nos cuidados aos seus filhos, ensinando‑os a ler as pistas dadas pelo comportamento do bebé, percebendo as suas necessidades e competências únicas e respondendo a esse comportamento de forma adequada. A integração da abordagem do NIDCAP nas UCIN reduz, assim, as complicações iatrogénicas relacionadas com o seu ambiente, aumenta as competências do RN, assim como a confiança dos pais e a satisfação dos profissionais de saúde. Vários estudos mostraram que o programa NIDCAP reduz a duração do internamento, a duração da ventilação, a duração do continuous positive airway pressure (CPAP) nasal, a duração da suplementação com oxigénio e da incidência da displasia broncopulmonar (DBP) moderada e severa, e ainda os custos do internamento na UCIN.

194 Ventilação no Recém-Nascido

O MÉTODO CANGURU E PROMOÇÃO DA AMAMENTAÇÃO NO RN VENTILADO Os pais têm um papel fundamental na estabilização fisiológica do RN com suporte venti‑ latório, através do método canguru (MC). O MC, também referido como cuidados pele com pele, é originário da América do Sul, como alternativa na manutenção da temperatura e estabilidade fisiológica dos RN de risco, em contexto de cuidados médicos de baixos recursos. Nos países desenvolvidos, este método tem mostrado benefícios na promoção do alei‑ tamento materno, na vinculação e na promoção do neurodesenvolvimento, tanto para o bebé de termo, quanto para o prematuro na UCIN. É um fator importante na redução da infeção grave e tempo de hospitalização e está associado a um maior ganho de peso, à manutenção da temperatura e ao controlo da dor. Nos bebés prematuros, o MC é protetor do desenvolvimento cerebral normal, uma vez que melhora o fluxo sanguíneo cerebral, para além de ser fonte de calor, amor e leite materno. Este método mostra ainda benefícios no estabelecimento dos ritmos circadianos, duração e maturação do sono no RN prematuro e imaturo, na promoção da estabilidade fisiológica, na maturação dos sistemas fisiológicos, incluindo o aumento da regulação e estabilidade respira‑ tória, com redução dos episódios de apneia, dos dias de ventilação não invasiva e da necessi‑ dade de suplementação com oxigénio. Em relação à mãe, aumenta o sucesso da amamentação durante o período pós‑parto precoce e aumenta a duração da amamentação após a alta, sendo ainda facilitador da ligação mãe‑filho e diminuição do stress nos pais. As principais barreiras relativamente à prática do MC, por parte dos profissionais, reportam‑se à segurança, especialmente nos RN de muito baixo peso, idade gestacional in‑ ferior a 28 semanas, ventilados mecanicamente ou sob alguns tratamentos. Os momentos de transferência, do leito para o peito da mãe/pai, e vice‑versa, são os mais críticos. É nestes momentos que existe maior risco de acidentes, como extubação, exteriorização de cateteres, hipotermia e instabilidade autonómica. É fundamental um planeamento prévio para a segurança do processo de transferência, para o qual é indispensável o envolvimento e treino dos profissionais. A responsabilidade de cada elemento envolvido deve ser definida antes da transferência, e partilhada com a mãe/pai, para atuarem de modo coordenado, evitando acidentes durante o procedimento. Deve dar‑se especial atenção à segurança do equipamento de ventilação, incluindo o tubo endotraqueal, às linhas de perfusão e ao auxílio à mãe durante a transferência. Não esquecer o posicionamento, a manutenção da temperatura e monitorização do RN, assim como o uso de estratégias para diminuir a exposição ao ruído e intensidade excessiva de luz. Os RN com cateteres umbilicais, ou RN de muito baixo peso nas primeiras 72 horas de vida, representam duas particularidades na execução deste método, que se prendem essen‑ cialmente com o posicionamento do RN no peito da mãe/pai. Nestes casos, o RN deve ser posicionado em decúbito lateral, com alinhamento da cabeça na linha média, protegendo a perfusão cerebral e visualização dos cateteres umbilicais. O movimento do RN deve ser rea lizado de forma lenta, com contenção, e com a posição da cabeça a partir da linha média, mantida num ângulo menor ou igual a 45°. Considerando os riscos associados à manipulação destes RN durante a transferência, os pais devem ser informados de que a duração mínima necessária, para que o MC tenha a eficácia terapêutica esperada, é de 90 minutos. Este espaço de tempo permite aumentar a pro‑ babilidade de o RN ter um ciclo de sono completo.

Cuidados centrados no desenvolvimento e na família nas UCIN

A promoção da amamentação é uma prioridade para os profissionais, que começa desde o primeiro dia de internamento do RN. São amplamente conhecidos os benefícios da amamen‑ tação para o RN saudável, mas especialmente para o RN doente. É considerado o método mais eficaz de diminuir a dor percebida nos RN submetidos a procedimentos dolorosos. Reduz a sensação de dor através de três mecanismos diferentes, ou seja, libertação de endorfina devido ao sabor doce, ao contacto e apoio durante a amamentação e ao reflexo de sucção. Assegurar aos pais que eles são os principais cuidadores do bebé e que são parceiros da equipa de profissionais deverá ser uma das prioridades dos cuidados nas UCIN. A organização e planificação dos cuidados devem incluir oportunidade de interação entre o RN e a família, mesmo nos RN mais doentes e em ventilação mecânica. Os pais e a criança esperam que a UCIN lhes conceda um ambiente profissional de suporte e respeito, sendo igualmente um espaço onde sejam capazes de dar carinho e atenção e que os ajude no seu papel de pais.

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16,7cm x 24cm

1,74cm

CMY

Esta obra reflete, também, a experiência de um centro diferenciado em cuidados ao recém-nascido, e, sobretudo, um grande espírito de colaboração em equipa de um número significativo de profissionais, que associaram a teoria das matérias à experiência clínica acumulada ao longo de vários anos. Conseguiu-se, assim, uma obra de grande interesse, quer para jovens médicos neonatologistas no início da sua vida profissional, quer para clínicos experientes desta área que necessitam de atualização constante dos seus conhecimentos. Gustavo Rocha I Assistente Hospitalar Graduado de Pediatria do Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto.

ISBN 978-989-752-615-2

9 789897 526152

Gustavo Rocha Hercília Guimarães

Hercília Guimarães I Professora Catedrática Aposentada de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

www.lidel.pt

Ventilação no recém-nascido

16,7cm x 24cm

Ventilação no recém-nascido Coordenadores:

Gustavo Rocha Hercília Guimarães

Coordenador Adjunto:

Paulo Soares