Issuu

Livros de bolso

Manual de Eletrocardiografia Hélder Dores

Manual de Eletrocardiografia

Hélder Dores

Lidel – edições técnicas, lda. www.lidel.pt

Edição e Distribuição Lidel – Edições Técnicas, Lda. Rua D. Estefânia, 183, r/c Dto – 1049-057 Lisboa Tel.: +351 213 511 448 lidel@lidel.pt Projetos de edição: editoriais@lidel.pt www.lidel.pt Livraria Av. Praia da Vitória, 14 A – 1000-247 Lisboa Tel.: +351 213 511 448 livraria@lidel.pt Copyright © 2021, Lidel – Edições Técnicas, Lda. ISBN edição impressa: 978-989-752-586-5 1.ª edição impressa: abril de 2021 Data de comercialização: novembro de 2021 Paginação: Carlos Mendes Impressão e acabamento: Tipografia Lousanense, Lda. – Lousã Dep. Legal: n.º 481940/21 Capa: José Manuel Reis Todos os nossos livros passam por um rigoroso controlo de qualidade, no entanto aconselhamos a consulta periódica do nosso site (www.lidel.pt) para fazer o download de eventuais correções. Não nos responsabilizamos por desatualizações das hiperligações presentes nesta obra, que foram verificadas à data de publicação da mesma. Os nomes comerciais referenciados neste livro têm patente registada. Reservados todos os direitos. Esta publicação não pode ser reproduzida, nem transmitida, no todo ou em parte, por qualquer processo eletrónico, mecânico, fotocópia, digitalização, gravação, sistema de armazenamento e disponibilização de informação, sítio Web, blogue ou outros, sem prévia autorização escrita da Editora, exceto o permitido pelo CDADC, em termos de cópia privada pela AGECOP – Associação para a Gestão da Cópia Privada, através do pagamento das respetivas taxas.

Índice Geral

Autor....................................................................................... IX Agradecimentos...................................................................... XI Prefácio................................................................................... XIII Lino Gonçalves

Nota Introdutória..................................................................... XVII Siglas, Abreviaturas e Acrónimos........................................... XIX

Princípios Fundamentais.............................................. 1 Realização do ECG........................................................ 3 ECG normal.................................................................... 6 Determinação do eixo elétrico........................................ 10 Cálculo da frequência cardíaca...................................... 12

Alterações da Voltagem .............................................. 15 Aumento auricular........................................................... 17 Dilatação auricular direita............................................ 17 Dilatação auricular esquerda........................................ 17 Dilatação biauricular.................................................... 17

Hipertrofia ventricular...................................................... 18 Hipertrofia ventricular esquerda................................... 18 Hipertrofia ventricular direita........................................ 19 Hipertrofia biventricular................................................ 21

Atraso na Condução Intraventricular.......................... 23 Bloqueios do ramo esquerdo.......................................... 25 Bloqueio fascicular (hemibloqueio) anterior esquerdo... 25 Bloqueio fascicular (hemibloqueio) posterior esquerdo.. 25

Bloqueio completo do ramo esquerdo.......................... 26

Bloqueios do ramo direito............................................... 27 Bloqueio incompleto do ramo direito............................ 27 Bloqueio completo do ramo direito............................... 27

Alterações da Repolarização Ventricular.................... 29 Repolarização precoce.................................................... 31 Isquemia e enfarte do miocárdio.................................... 32 Ondas T...................................................................... 32 Segmento ST.............................................................. 33 Enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST....................................................... 33 Padrões sugestivos de oclusão do segmento proximal da artéria descendente anterior................................. 37 Diagnóstico de enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST na presença de bloqueio completo do ramo esquerdo................... 38 Alterações eletrocardiográficas sugestivas de enfarte antigo....................................................................... 40 Causas de supradesnivelamento ST (diagnóstico diferencial)................................................................ 41

Perturbações da Condução e do Ritmo...................... 43 Bradiarritmias.................................................................. 45 Bradicardia sinusal...................................................... 45 Arritmia sinusal........................................................... 45 Pausa sinusal.............................................................. 45 Ritmo juncional........................................................... 45 Bloqueios auriculoventriculares.................................... 46 Ritmo idioventricular.................................................... 48 Ritmo idioventricular acelerado.................................... 49

Taquiarritmias.................................................................. 49 Taquicardias supraventriculares...................................... 50 Extrassístole supraventricular...................................... 53 VI

Taquicardia sinusal...................................................... 54 Fibrilhação auricular.................................................... 55 Flutter auricular........................................................... 56 Taquicardia auricular................................................... 58 Taquicardia de reentrada no nódulo auriculoventricular. 59 Taquicardia de reentrada auriculoventricular................. 60

Síndromes de pré-excitação........................................... 62 Síndrome de Wolff-Parkinson-White............................. 62 Síndrome de Lown-Ganong-Levine.............................. 63

Taquicardias ventriculares............................................... 64 Extrassístole ventricular............................................... 68 Taquicardia ventricular................................................. 69 Taquicardias ventriculares específicas.......................... 70 Fibrilhação ventricular.................................................. 71

Doenças arrítmicas primárias......................................... 72 Síndrome de Brugada................................................. 72 Síndrome do QT longo................................................ 74 Síndrome do QT curto................................................. 76 Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica... 77

Alterações em Contextos Específicos........................ 79 Pericardite aguda e derrame pericárdico........................ 81 Tromboembolismo pulmonar........................................... 82 Miocardiopatias............................................................... 83 Miocardiopatia hipertrófica........................................... 83 Miocardiopatia arritmogénica....................................... 84 Miocardiopatia dilatada................................................ 85 Amiloidose.................................................................. 85

Distúrbios eletrolíticos..................................................... 85 Hipercaliemia.............................................................. 85 Hipocaliemia............................................................... 87 Hipercalcemia............................................................. 88

VII

Hipocalcemia............................................................... 89

Hipotermia....................................................................... 89 Patologia tiroideia............................................................ 90 Hipertiroidismo............................................................ 90 Hipotiroidismo............................................................. 91

Hemorragia subaracnoideia............................................ 91 Dextrocardia.................................................................... 92 Terapêutica digitálica....................................................... 93 Alterações associadas à terapêutica digitálica.............. 93 Alterações típicas de intoxicação digitálica................... 93

Ritmo de pacemaker....................................................... 94 Pacing auricular.......................................................... 94 Pacing ventricular........................................................ 94 Pacing de dupla câmara.............................................. 95 Disfunção de pacemaker............................................. 96

Interpretação do ECG no Atleta................................... 99 Alterações fisiológicas................................................. 103 Alterações borderline................................................... 105 Alterações patológicas................................................. 106

ECG em Idade Pediátrica............................................. 109

Como Relatar um ECG................................................. 115

Bibliografia.............................................................................. 119 Índice Remissivo..................................................................... 121

VIII

Autor

Hélder Dores nasceu a 19 de fevereiro de 1981 em Mirandela, concelho onde residiu, na freguesia de São Pedro Velho, até ingressar no ensino superior em Lisboa. Frequentou o curso de Medicina na NOVA Medical School | Faculdade de Ciências Médicas da Universidade NOVA de Lisboa e na Academia Militar. Realizou o Internato Complementar de Cardiologia no Hospital de Santa Cruz do Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, EPE. É especialista em Cardiologia desde 2014, médico militar do Exército Português e tem a competência em Medicina Aeronáutica pela Ordem dos Médicos. É doutorado em Medicina, pela NOVA Medical School | Faculdade de Ciências Médicas da Universidade NOVA de Lisboa, com a tese Cardiovascular Risk Assessment in Athletes: The Role of Electrocardiography and Imaging. Realizou pós-graduações em Reabilitação Cardíaca, pela Faculdade de Motricidade Humana da Universidade de Lisboa, em Medicina Aeronáutica, pelo Centro de Medicina Aeronáutica e Academia da Força Aérea, e em Medicina Desportiva, pela Sociedade Portuguesa de Medicina Desportiva. A Cardiologia Desportiva é a sua principal área de interesse, tendo realizado um estágio no St. George’s Hospital em Londres, sob a orientação do Professor Doutor Sanjay Sharma. No percurso profissional exerceu funções de cardiologista no Hospital das Forças Armadas – Polo de Lisboa (entre 2014-2019). Atualmente, é cardiologista do Hospital da Luz Lisboa, onde é responsável pela Cardiologia Desportiva, médico do Human Performance Department do Sport Lisboa e Benfica e diretor clínico da Corsport.

É Professor Auxiliar Convidado do Departamento de Fisiopatologia da NOVA Medical School | Faculdade de Ciências Médicas da Universidade NOVA de Lisboa e docente em várias formações pós-graduadas, nomeadamente na pós-graduação em Medicina Desportiva da Sociedade Portuguesa de Medicina Desportiva, na qual coordena o módulo de Cardiologia. É investigador do Chronic Diseases Research Center e do Comprehensive Health Research Centre da NOVA Medical School | Faculdade de Ciências Médicas da Universidade NOVA de Lisboa. Apresenta uma extensa lista de publicações (ORCID iD: 0000-0002-4736-5221). É membro e ocupa cargos de responsabilidade e de coordenação na Sociedade Portuguesa de Cardiologia e na Sociedade Portuguesa de Medicina Desportiva (Vice-Presidente da Assembleia-Geral entre 2020-2023).

Prefácio

Dentro da área da Medicina, em geral, e da Cardiologia, em particular, a história da eletrocardiografia é uma das mais notáveis, continuando esta técnica a ocupar um lugar de destaque na prática clínica, passados 115 anos desde o seu primeiro registo clínico e apesar dos incríveis desenvolvimentos tecnológicos que temos vindo a assistir nas últimas décadas. Por se tratar de uma situação invulgar, faz todo o sentido recordar alguns dos marcos históricos mais importantes do seu desenvolvimento inicial: 1. O primeiro registo elétrico de um coração humano foi efetuado em 1887, através de um eletrómetro capilar de mercúrio, por Augustus D. Waller no St. Mary’s Hospital, em Londres, mostrando esse registo apenas duas defleçõesi. 2. A primeira referência escrita ao termo “electrocardiograma (ECG)” foi publicada por Einthoven & Ueber, em 1900ii. 3. Posteriormente, em 1902, Einthoven publica o primeiro registo de um ECGiii. 4. Em 1905, Einthoven efetua os primeiros ECG em doentes do Hospital Académico de Leiden, situado a 1,5 km do seu laboratório, utilizando, para o efeito, um fio telefónicoiv. Curioso é o facto de, na altura, os clínicos que trabalhavam nesse hospital terem decidido, passado pouco tempo, cortar esse cabo telefónico, por sentirem as suas capacidades diagnósticas ameaçadasv. Waller AD. A Demonstration on Man of Electromotive Changes accompanying the Heart’s Beat. J Physiol. 1887; 8: 229-34. ii Einthoven W, Ueber LK. Das normale menschliche Elektrokardiogramm und über die capillar-elektrometrische Untersuchung einiger Herzkranken. Archiv für die gesamte Physiologie des Menschen und der Tiere. 1900; 80: 139-60. iii Einthoven W. Galvanometrische registratie van het menschelijk electrocardiogram. Herinneringsbundel Prof. S.S. Rosenstein. 1902; 101-6. iv Einthoven W. Le Télécardiogramme. Archives internationales de physiologie. 1906; 4: 132-64. v Wellens HJ. The Eletrocardiogram 80 years after Einthoven. J Am Coll Cardiol. 1986; 7: 484-91. i

XIII

5. Em 1912, Einthoven apresenta as primeiras três derivações, utilizando o clássico triângulo equilátero com o seu nomevi. 6. Finalmente, em 1924, Einthoven recebeu o Prémio Nobel da Medicina/Fisiologia, pelo seu notável trabalho nesta área. O ECG convencional de 12 derivações continua, na atualidade, a ser um dos exames complementares de diagnóstico mais usados na prática clínica. Por este motivo, a manutenção de uma elevada competência na sua leitura e interpretação é da mais elevada importância, uma vez que está amplamente difundido, é muito acessível, rápido e barato e permite, além disso, o diagnóstico de grande quantidade de entidades nosológicas. É indiscutível que as novas técnicas de imagem avançada permitem investigar de forma mais profunda e detalhada o coração, mas o ECG continua a ser fundamental para a deteção de uma anomalia cardíaca. Atualmente, apesar da elevada importância que o ECG tem na prática clínica diária, a capacidade que os clínicos demonstram para o interpretarem é muito variável, o que implica, por vezes, dificuldades no diagnóstico não só de situações crónicas, mas também de casos emergentes/urgentes, resultando daí consequências nefastas para os doentes. De facto, nos dias de hoje, constatamos que o treino médico tende a desvalorizar esta técnica, em detrimento de outras mais sofisticadas e atraentes. É, pois, fundamental que se faça uma chamada de atenção para a necessidade de se manter um standard de elevada qualidade no uso e na interpretação do ECG por parte dos clínicos. Por este motivo o presente livro publicado por Hélder Dores é tão importante e pertinente, uma vez que, de forma estruturada e muito pedagógica, disponibiliza toda a informação necessária para o desenvolvimento das competências exigidas para uma correta leitura e interpretação do ECG. Este livro, escrito em português, é, pois, um instrumento fundamental para a prática de uma Medicina de qualidade não só para especialistas de Cardiologia, Medicina Interna e Medicina Geral e Familiar, como também para todos aqueles que tratam e seguem doentes cardiovasculares e para vi

Einthoven W. The different forms of the human electrocardiogram and their signification. Lancet. 1912; 179: 853-61.

XIV

os que despistam as doenças cardiovasculares na população em geral (incluindo os que fazem prática desportiva). Lino Gonçalves Professor Catedrático da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra Diretor do Serviço de Cardiologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE Presidente Eleito da Sociedade Portuguesa de Cardiologia

Nota Introdutória

O eletrocardiograma (ECG) é um exame básico, essencial e transversal a múltiplas especialidades médicas e outras áreas da saúde. A sua correta interpretação permite a identificação precoce de várias patologias, desencadeando investigações adicionais e a implementação de terapêuticas com impacto clínico e prognóstico. Apesar de a interpretação do ECG ser, por vezes, desafiante, exigindo um elevado nível de diferenciação e experiência, existem algumas red flags que não podem passar despercebidas. No entanto, a aprendizagem da eletrocardiografia é frequentemente referida como complexa, tanto por alunos de Medicina como por internos ou especialistas de várias áreas. Este facto tem-se adensado numa era em que a primazia e os principais interesses formativos passam por técnicas de diagnóstico mais avançadas e atrativas. Urge, assim, voltar a relevar a importância do ECG. Este livro tem como principal objetivo focar os aspetos essenciais relativos à interpretação do ECG, de forma simples e de fácil aplicabilidade na prática clínica. Não visa aprofundar ou discutir pormenores complexos ou muito específicos da eletrocardiografia, alguns ainda controversos e mal esclarecidos. A informação apresentada resulta da experiência clínica e da análise de várias fontes de informação (artigos, livros, entre outras), salientando-se os pontos mais relevantes. Pela importância que o ECG tem na avaliação pré-competitiva do atleta e pelas múltiplas adaptações elétricas induzidas pela prática regular de exercício físico, este tema é discutido num capítulo próprio, tendo por base as últimas recomendações para a interpretação do ECG no atleta. Adicionalmente, o ECG dos atletas jovens é um magnífico exemplo para treinar o reconhecimento dos padrões normais e borderline, dada a baixa prevalência de doença cardíaca nesta população. © LIDEL – Edições Técnicas

XVII

O ECG de 12 derivações constitui uma representação da atividade elétrica cardíaca em diferentes planos e direções, adquirida através de elétrodos colocados nos membros e no tórax1. As derivações dos membros avaliam o plano frontal através de derivações bipolares (I, II e III) e unipolares (aVR, aVL e aVF) (Figura 1.1).

I aVR

aVF

aVL

III

Figura 1.1 Disposição das derivações dos membros. © lantapix.

As derivações I, II e III, colocadas em ambos os braços e na perna esquerda, formam um triângulo equilátero (triângulo de Einthoven). Estas derivações distam 60° entre si e são bipolares porque avaliam a diferença de potencial entre dois pontos, negativo e positivo: I entre o braço direito e o braço esquerdo; II entre o braço direito e a perna esquerda; e III entre o braço esquerdo e a perna esquerda. O elétrodo na perna direita serve como referência (neutro), não sendo incluído nesta configuração de derivações. Vídeo exemplificativo da realização correta do ECG disponível em https://www. youtube.com/channel/UCycbAJiZvQNBIxrd0wC2LPA.

PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS

Realização do ECG

Aumento auricular2 Dilatação auricular direita

●● Onda P com segmento inicial positivo proeminente (>1,5 mm) em V1 ou V2; ●● Eixo da onda P ≥75°.

Dilatação auricular esquerda ●● Onda P com entalhe e duração aumentada (>120 ms), sobretudo em II (denominada P mitrale); ●● Onda P bifásica com aumento da duração (>40 ms) e profundidade (>1 mm) do segmento terminal negativo em V1; ●● Rácio em II entre duração da onda P/duração do segmento PR >1,6; ●● Eixo da onda P entre -30° e -45°.

Dilatação biauricular A dilatação biauricular manifesta-se pela combinação de critérios de aumento da AE e da AD (por exemplo, ondas P com elevada amplitude em II e alargadas em I e II, com deflexão negativa em V1). Os critérios eletrocardiográficos para aumento auricular apresentam uma fraca correlação com as dimensões auriculares determinadas por técnicas de imagem (Tabela 2.1).

Neste manual os aumentos auriculares designam-se dilatação, mas como as condições que originam sobrecarga hemodinâmica da AD condicionam principalmente hipertrofia, o aumento desta cavidade pode designar-se hipertrofia auricular direita.

ALTERAÇÕES DA VOLTAGEM

●● Onda P com amplitude aumentada (>2,5 mm) nas derivações inferiores, nomeadamente em II (denominada P pulmonale se associada a patologia pulmonar com sobrecarga das cavidades direitas);

Bloqueios do ramo esquerdo Bloqueio fascicular (hemibloqueio) anterior esquerdo ●● Desvio esquerdo do eixo; ●● QRS <120 ms; ●● rS nas derivações inferiores e qR em aVL;

ATRASO NA CONDUÇÃO INTRAVENTRICULAR

●● Tempo até pico de RaVL ≥45 ms (Figura 3.1).

Figura 3.1 ECG com bloqueio fascicular anterior esquerdo.

Bloqueio fascicular (hemibloqueio) posterior esquerdo ●● Desvio direito do eixo; ●● QRS <120 ms; ●● rS em I e aVL, com qR nas derivações inferiores; ●● Ausência de outras causas de desvio direito do eixo (Figura 3.2).

Repolarização precoce A repolarização precoce é considerada uma variante do normal, sendo mais comum em indivíduos jovens, de raça negra e atletas, em resultado do aumento do tónus vagal. Independentemente do padrão de repolarização eletrocardiográfico, em indivíduos assintomáticos e sem história familiar relevante, não justifica a realização de investigação adicional. Em contextos clínicos apropriados, como, por exemplo, na pericardite aguda e no EAM, o diagnóstico diferencial poderá constituir uma prioridade. Os padrões considerados clássicos caracterizam-se pela elevação do ponto J/segmento ST com ou sem presença de onda J, enquanto os “novos” padrões correspondem a empastamento do segmento terminal da onda R/complexo QRS ou à presença de onda J sem elevação de ST (Figuras 4.1 e 4.2). As derivações ântero-septais estão mais frequentemente envolvidas. A

Ponto J

Onda J

ALTERAÇÕES DA REPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR

Elevação ST D

Ponto J Empastamento terminal de R/QRS

Onda J

Figura 4.1 Padrões de repolarização precoce: A. Elevação do ponto J e de ST; B. Elevação do ponto J e de ST com onda J; C. Empastamento do segmento terminal da onda R/complexo QRS; D. Onda J sem elevação de ST. © LIDEL – Edições Técnicas

Bradiarritmias As bradiarritmias englobam diversas perturbações do ritmo cardíaco que cursam com bradicardia, decorrentes de alterações no tecido de condução a vários níveis. Estas perturbações caracterizam-se por um amplo espectro de apresentação e gravidade clínica, desde alterações fisiológicas, a outras que implicam intervenções terapêuticas urgentes.

Bradicardia sinusal ●● Ritmo sinusal; ●● FC <60 bpm.

Arritmia sinusal ●● Ritmo sinusal; ●● Variabilidade do intervalo R-R, sobretudo de origem respiratória: intervalo mais curto (maior FC) durante a inspiração, devido ao aumento do retorno venoso durante esta fase do ciclo respiratório (variabilidade de pelo menos 0,12 s entre o ciclo mais curto e o mais longo).

Pausa sinusal ●● Ritmo sinusal seguido de pausa sinusal; ●● Ausência de ondas P por períodos longos (habitualmente >2 s) e que não são múltiplos da duração do ciclo normal. Quando a pausa é muito prolongada, pode ocorrer um batimento de escape.

Ritmo juncional ●● Complexo QRS habitualmente estreito, podendo estar prolongado se existir perturbação infranodal.

PERTURBAÇÕES DA CONDUÇÃO E DO RITMO

●● Ausência de ondas P;

O ECG na pericardite aguda (Figura 6.1) caracteriza-se principalmente por supradesnivelamento difuso ST e infradesnivelamento PR. Em aVR (e, por vezes, em V1), pode existir infradesnivelamento ST e supradesnivelamento PR. As alterações eletrocardiográficas desenvolvem-se sequencialmente ao longo do tempo em quatro etapas: 1. Supradesnivelamento difuso ST e infradesnivelamento PR com alterações inversas em aVR (entre 1-2 semanas). 2. Normalização das alterações nos segmentos ST e PR (entre 1-3 semanas). 3. Inversão das ondas T (3 a várias semanas). 4. Normalização das ondas T (várias semanas).

Figura 6.1 ECG com alterações típicas de pericardite aguda nos segmentos ST e PR (setas). Adaptado de https://litfl.com/pericarditis-ecg-library/.

ALTERAÇÕES EM CONTEXTOS ESPECÍFICOS

Pericardite aguda e derrame pericárdico

Pela elevada taxa de falsos positivos associada ao ECG do atleta, decorrente da valorização de alterações que correspondem a adaptações fisiológicas induzidas pelo exercício físico, têm sido propostos critérios progressivamente mais restritivos, destacando-se os Critérios Internacionais (Figura 7.1) publicados em 2017 (Sharma, et al., 2017). Neste capítulo apresentam-se estes critérios, atualmente recomendados na avaliação de atletas assintomáticos e sem história familiar de doença CV (Sharma, et al., 2017). As definições de algumas alterações diferem das aplicadas a não atletas, como é o caso de algumas descritas noutros capítulos deste livro. As alterações eletrocardiográficas no atleta podem subdividir-se em três grupos (Sharma, et al., 2017): ●● Alterações fisiológicas: não justificam investigação adicional; ●● Alterações borderline: isoladamente não justificam investigação adicional, mas se combinadas devem ser investigadas; ●● Alterações patológicas: justificam investigação adicional.

101

INTERPRETAÇÃO DO ECG NO ATLETA

A avaliação pré-competitiva do atleta, além de história clínica pessoal/familiar e de exame físico, deve incluir um ECG de 12 derivações.

102

Alterações fisiológicas

Figura 7.1 Critérios Internacionais para a interpretação do ECG do atleta. Adaptado de Sharma, et al. (2017).

CV – cardiovasculares.

Investigação adicional necessária Para investigar doenças CV associadas a MSC em atletas

Sem investigação adicional necessária

≥2

Alterações borderline Desvio esquerdo do eixo Dilatação da AE Desvio direito do eixo Dilatação da AD BCRD

1 isolada

■■

Alterações patológicas Ondas T invertidas ■■ Depressão do segmento ST ■■ Ondas Q patológicas ■■ BCRE ■■ QRS ≥140 ms ■■ Onda épsilon ■■ Pré-excitação ventricular ■■ Intervalo QT prolongado ■■ Padrão de Brugada tipo 1 ■■ Bradicardia sinusal extrema (<30 bpm) ■■ Intervalo PR ≥400 ms ■■ BAV de 2.º grau Mobitz 2 ■■ BAV completo ■■ ≥2 ESV ■■ Arritmias supraventriculares ■■ Arritmias ventriculares ■■

Em atletas assintomáticos e sem história familiar de doenças cardíacas hereditárias ou MSC

Critérios de voltagem para HVE ou HVD ■■ BIRD ■■ Repolarização precoce ■■ Elevação de ST com ondas T invertidas em V1-V4 em atletas de raça negra ■■ Ondas T invertidas em V1-V4 em atletas <16 anos ■■ Bradicardia ou arritmia sinusal ■■ Ritmo auricular ectópico ou juncional ■■ BAV de 1.º grau ■■ BAV de 2.º grau Mobitz 1

■■

INTERPRETAÇÃO DO ECG NO ATLETA

O ECG em idade pediátrica apresenta algumas particularidades. A realização do exame é similar ao dos adultos, com elétrodos colocados nas posições habituais, contudo, nos membros podem ser colocados em segmentos mais proximais ou no tronco para reduzir os artefactos de movimento. A maioria destas alterações resulta da predominância do VD em comparação com a do VE, em resultado da sobrecarga e stress fisiológico a que está sujeito pela circulação fetal, justificando a realização das derivações direitas V3R e V4R. Com cerca de 1 mês de idade, o VE torna-se predominante, devido ao aumento da resistência vascular periférica (Tabela 8.1). FC Intervalo PR Eixo QRS média média média (variação) (máxima) (variação) (bpm) (ms) (graus)

Intervalo QRS média (máxima) (ms)

0-4 semanas

145 (95-180)

110 (120)

+110 (30-180)

50 (70)

1-6 meses

145 (110-180)

110 (140)

+70 (10-125)

50 (75)

6-12 meses

135 (110-170)

110 (140)

+60 (10-110)

50 (75)

1-3 anos

120 (90-150)

110 (150)

+60 (10-110)

50 (75)

4-5 anos

110 (65-135)

130 (150)

+60 (0-110)

60 (75)

6-8 anos

100 (60-130)

140 (160)

+60 (-10 +110)

60 (75)

9-11 anos

85 (60-110)

140 (150)

+60 (-30 +105)

60 (85)

12-16 anos

65 (60-110)

150 (170)

+60 (-30 +105)

70 (85)

>16 anos

80 (60-100)

150 (200)

+60 (-30 +105)

80 (100)

ECG EM IDADE PEDIÁTRICA

Idade

Adaptado de Amieva-Wang (2011).

Tabela 8.1 Valores normais no ECG em idade pediátrica.

111

O relatório do ECG deve ser constituído por duas partes: descrição e interpretação. Neste sentido, devem ser seguidas algumas etapas essenciais para um correto diagnóstico, destacando-se os seguintes aspetos: ●● Conhecer algumas características demográficas, nomeadamente género, idade e raça, porque há alterações consideradas normais em contextos específicos; ●● Saber o motivo da realização do exame; ●● Se possível, ter acesso a traçados prévios e realizar uma análise comparativa. Deve proceder-se à descrição sistematizada do traçado eletrocardiográfico, por exemplo: 1. Analisar o ritmo. 2. Calcular a FC. 3. Despolarização auricular. 4. Intervalo PR. 5. Determinar o eixo QRS. 6. Complexo QRS (morfologia e duração). 7. Intervalo QT. Relativamente à interpretação (conclusão), quando apropriado, deverá incluir o diagnóstico e informação de que o traçado se encontra dentro da normalidade ou de que não apresenta alterações significativas.

117

COMO RELATAR UM ECG

8. Repolarização ventricular (segmento ST e ondas T).