Medical Magazine 08 2026

PFAPA СИНДРОМЪТ ЗАД МАСКАТА НА РЕЦИДИВИРАЩИЯ ТОНЗИЛИТ СТР. 44

СЕРОПРЕВАЛЕНТНОСТ НА СИФИЛИС СРЕД ДОНОРИ НА КРЪВ СТР. 52

БРОЙ 151| 08.2026

ХИПЕРУРИКЕМИЯТА – МУЛТИСИСТЕМНО ЗАБОЛЯВАНЕ СТР. 32

БРОЙ 151 / 08.2026

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

ПЕДИАТРИЯ УНГ И ИНФЕКЦИИ НЕФРОЛОГИЯ НЕВРОЛОГИЯ СЪДОВА ХИРУРГИЯ

ПУБЛИКУВАНЕ

редакционен

www.medmag.bg

екип

Изпълнителен директор Кристиан Лечев Главен редактор Проф. д-р Георги Христов Отговорен редактор Нели Христова 0894 39 99 50 Редакционна колегия Проф. д-р Анастас Баталов Проф. д-р Ваня Юрукова Проф. д-р Диана Попова Проф. д-р Диляна Вичева Проф. д-р Димитър Масларов Проф. д-р Иван Стайков Проф. д-р Лъчезар Трайков Проф. д-р Мери Ганчева Проф. д-р Милена Станева Проф. д-р Пенка Илиева Проф. д-р Петко Карагьозов Проф. д-р Петър Петров Проф. д-р Соня Марина Проф. д-р Христина Видинова Проф. д-р Цветомир Димитров Проф. д-р Цеца Дойчинова Доц. д-р Анелия Гоцева Доц. д-р Асен Куцаров Доц. д-р Аспарух Николов Доц. д-р Борис Тилов Доц. д-р Валентин Вълчев Доц. д-р Весела Карамишева

Доц. д-р Гриша Матеев Доц. д-р Десислава Тодорова Доц. д-р Желязко Арабаджиев Доц. д-р Иван Цинликов Доц. д-р Ирена Велчева Доц. д-р Любомир Дурмишев Доц. д-р Мария Атанасова Доц. д-р Мария Димитрова Доц. д-р Пламен Павлов Доц. д-р Стоянка Динева Доц. д-р Тодор Попов Доц. д-р Цветелина Тотомирова Д-р Александър Алексиев Д-р Александър Носиков Д-р Борислав Дангъров Д-р Диана Димитрова Д-р Мария Калинкова Д-р Никола Христов Д-р Петко Петров Д-р Радка Масларска Д-р Силвия Скелина Д-р Силвия Стоянова

Реклама Петя Дулева adv@medmag.bg Разпространение 0894 399 948 Предпечат и дизайн Ивомир Коларов Даниела Петрова Коректор Ива Лалова Фотограф Мартин Минев Печат IFO DESIGN PFAPA СИНДРОМЪТ ЗАД МАСКАТА НА РЕЦИДИВИРАЩИЯ ТОНЗИЛИТ СТР. 44

СЕРОПРЕВАЛЕНТНОСТ НА СИФИЛИС СРЕД ДОНОРИ НА КРЪВ СТР. 52

БРОЙ 151| 08.2026

ХИПЕРУРИКЕМИЯТА – МУЛТИСИСТЕМНО ЗАБОЛЯВАНЕ СТР. 32

БРОЙ 151 АВГУСТ 2026 ISSN: 1314-9709

1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора или авторския колектив с инициали за първо име и пълното фамилно име, с пореден брой цифри. Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата. 2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия. 3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до 4 страници, без резюме, литературни източници до 10 заглавия. 4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200-250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред. 5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение. tif или. jpg, с не по-малка разделителна способност от 150 dpi. Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал. 6. В края на статията могат да се изказват благодарности към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др. 7. Книгописът се дава на отделна страница. 8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция - на български език. Той трябва да включва пълния пощенски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор. Редакционната колегия си запазва правото:  да публикува само материали, които счита за подходящи.  да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали. Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти.

БРОЙ 151 / 08.2026

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

Изисквания за авторите, желаещи да публикуват в сп. MEDICAl Magazine

ПЕДИАТРИЯ УНГ И ИНФЕКЦИИ НЕФРОЛОГИЯ НЕВРОЛОГИЯ СЪДОВА ХИРУРГИЯ

Адрес на редакцията: София 1407, п. к.177, телефон: 02) 868 82 95. Списание Medical Magazine е запазена марка на фирма „Ел Креатив“ ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя. e-mail: Списанието се обработва в БД „Българска медицинска литература" Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания. „Ел Креатив” ООД е собственост на Кристиан Лечев и Петя Лечева.

Всички материали се изпращат на адрес: office@medmag.bg или сп. Medical Magazine, 1164 София, ул. „Галичица“ 37

СЪДЪРЖАНИЕ

СЪДЪРЖАНИЕ

ПЕДИАТРИЯ 26 ЕСТЕСТВЕНО ХРАНЕНЕ НА КЪРМАЧЕТО Р. Масларска

НЕФРОЛОГИЯ 32 ХИПЕРУРИКЕМИЯТА – МУЛТИСИСТЕМНО ЗАБОЛЯВАНЕ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И НОВООТКРИТИ ДОКАЗАТЕЛСТВА М. Недкова, И. Момчева, Ц. Петранова 40 ПОЛУЛУННИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ ПРИ ANCA-АСОЦИИРАНИ ВАСКУЛИТИ - ДИАГНОСТИЧНИ ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВА С. Вълова

УНГ И ИНФЕКЦИИ 44 PFAPA СИНДРОМЪТ ЗАД МАСКАТА НА РЕЦИДИВИРАЩИЯ ТОНЗИЛИТ: РАННО РАЗПОЗНАВАНЕ И ТЕРАПЕВТИЧНО ПОВЕДЕНИЕ Н. Низамова-Попова 48 АТИПИЧНА ЕТИОЛОГИЯ НА ДИСФАГИЯТА ПРИ ВЪЗРАСТНИ – ДИАГНОСТИЧНО ПРЕДИЗВИКАТЕЛНИТЕ СЛУЧАИ Н. Низамова-Попова 52 СЕРОПРЕВАЛЕНТНОСТ НА СИФИЛИС СРЕД ДОНОРИ НА КРЪВ – ЕПИДЕМИОЛОГИЧЕН АНАЛИЗ И ЗНАЧЕНИЕ ЗА БЕЗОПАСНОСТТА НА КРЪВОДАРЯВАНЕТО Т. Петкова, А. Цочева, Ц. Дойчинова 2 І Medical Magazine | август 2026

СЪДОВА ХИРУРГИЯ 56 РЕЗИДУАЛЕН ВЪЗПАЛИТЕЛЕН РИСК ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗА: ЗНАЧЕНИЕТО МУ ПРИ ОПТИМАЛЕН ЛИПИДЕН КОНТРОЛ. ПОТЕНЦИАЛНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ СТРАТЕГИИ Б. Бонева, С. Шемсиева, A. Пушкаревич, М. Димова 62 ФЕНОМЕН НА РЕЙНО: СЪВРЕМЕНЕН ДИАГНОСТИЧЕН И ТЕРАПЕВТИЧЕН ПОДХОД М. Димова, А. Тодоров

НА ФОКУС

ФАРМА ФОКУС Ролята на стандартизирания екстракт от гроздовидна цимицифуга в съвременната терапия на климактеричния синдром Ключови думи: Климактеричен син­ дром, менопауза, вазо­ моторни симптоми, Cimicifuga racemosa, Actaea racemosa, гроздо­ видна цимицифуга, не­ хормонална терапия.

Менопаузалният преход е свързан с динамични промени във функцията на хипоталамо-хипофизно-овариалната ос и с постепенно намаляване на яйчниковата продукция на хормони. Клиничната изява включва разнообразна група симптоми, които се отразяват на качеството на живот на пациентките и общото здравословно състояние. Едни от най-често споменаваните са вазомоторните симптоми. Един от най-ефективните методи остава менопаузалната хормонална терапия, която понякога обаче има противопоказания[1,2]. По тази причина се търсят алтернативни методи. Стандартизираните екстракти от коренището на гроздовидна цимицифуга (Cimicifuga racemosa, син. Actaea racemosa) се използват като нехормонална възможност при част от жените с климактерични оплаквания. Съвременните данни предполагат, че действието им не се основава на класическа естрогенна агонистична активност, а вероятно включва централна невротрансмитерна модулация и влияние върху клетъчния енергиен метаболизъм. Стандартизираният екстракт може да има място като индивидуализирана терапевтична опция при леки до умерени симптоми в терапията на климактеричния синдром.

ВЪВЕДЕНИЕ Климактеричният синдром представлява комплекс от вазомоторни, психоемоционални, соматични и урогенитални симптоми, възникващи в хода на менопаузалния преход и след настъпването на менопаузата. Най-характерни са топлите вълни и нощното изпотяване, които могат да бъдат съпроводени от нарушения на съня, раздразнителност, затруднена концентрация, сърцебиене и понижаване на качеството на живот. Съвременната патофизиологична концепция свързва вазомоторните симптоми със стесняване на термонеутралната зона в хипоталамуса и с повишена активност на невронната мрежа, включваща киспептин, не4 І Medical Magazine | август 2026

врокинин B и динорфин. Понижаването на естрогенната обратна връзка е водещ фактор, но клиничната изява се определя и от възрастта, телесния състав, съня, психосоциалните фактори, съпътстващите заболявания и индивидуалната чувствителност на централната нервна система[1,2]. Менопаузалната хормонална терапия е ефективно средство за лечение на вазомоторните симптоми и има доказан ефект върху профилактиката на костната загуба. Назначаването ѝ обаче изисква индивидуална оценка на риска - онкологичен, сърдечно-съдов, тромбоемболичен и чернодробен[1]. При противопоказания, нежелание за хормонална терапия алтернатива са някои стандартизирани растител-

ни лекарствени продук­ти[2]. Подробен метаанализ от 2023 г. за подобен ефект установява статистически значимо, но умерено подобрение на общите менопаузални и вазомоторни симптоми спрямо плацебо[3]. Резултатите обаче са хетерогенни и зависят от конкретния екстракт, дозата и качеството на продукта. БОТАНИЧЕСКА ХАРАКТЕРИСТИКА И ЗНАЧЕНИЕ НА СТАНДАРТИЗАЦИЯТА Гроздовидната цимицифуга е многогодишно растение от семейство Ranunculaceae. Съвременното ботаническо наименование е Actaea racemosa L., докато Cimicifuga racemosa (L.) Nutt. продължава да се използва широко във фармакопейната и клиничната литература. Ле-

карствената растителна суровина представлява изсушеното коренище с корените – Cimicifugae rhizoma. В химичния състав са идентифицирани циклоартанови тритерпенови гликозиди, фенолни и фенилпропаноидни киселини, азотсъдържащи съединения и други полифенолни компоненти. Тритерпеновите гликозиди често се използват като аналитични маркери за идентичност и качество, но не е доказано, че само те определят клиничния ефект. Понятието „екстракт от цимицифуга“ не обозначава единна фармакологична субстанция. Екстракционният разтворител, съотношението между растителната суровина и получения екстракт, производственият процес, ботаническата автентичност и съдържанието на активни и маркерни съединения влияят върху крайния продукт. Поради това данните за един конкретен стандартизиран екстракт не могат автоматично да се пренасят към всички хранителни добавки или комбинирани продукти. Европейската регулаторна оценка поддържа „добре установена употреба“ за конкретно дефинирани етанолови и изопропанолови сухи екстракти при менопаузални оплаквания, главно топли вълни[9]. ПРЕДПОЛАГАЕМИ МЕХАНИЗМИ НА ДЕЙСТВИЕ Ранните хипотези разглеждат цимицифугата като фитоестроген. Натрупаните данни обаче не подкрепят убедително директна и клинично значима агонистична активност към естрогенните рецептори ERα и ERβ. В клинични и експериментални модели при стандартизирани екстракти обичайно не се наблюдават последователни промени в серумните концентрации на естрадиол, FSH и LH или данни за типична периферна естрогенна стимулация[4,5,8]. Това разграничение е клинично важно, тъй като цимицифугата не следва да се определя като класически фитоестроген или като селективен модулатор на естрогенните рецептори в утвърдения фармакологичен смисъл. Същевременно липсата на доказан естрогенен механизъм не е равнозначна на доказана абсолютна безопасност при всички естроген-чувствителни заболявания. Централна невротрансмитерна модулация

Най-разпространената хипотеза е свързана с централно действие върху системи, участващи в терморегулацията, съня и афективния контрол. В съвременните обзори се обсъжда потенциална серотонинергична модулация, включително влияние върху 5-HT1A и 5-HT7 рецепторни механизми, както и възможно участие на опиоидната и GABA-ергичната система[6,8]. Тези механизми са биологично правдоподобни, но голяма част от доказателствата са получени от in vitro и предклинични модели. AMPK-ЗАВИСИМА МЕТАБОЛИТНА МОДУЛАЦИЯ През последните години се изследва допълнителна хипотеза, според която определени екстракти могат да повлияват AMP-активираната протеин киназа (AMPK), митохондриалната функция, клетъчния глюкозен транспорт и устойчивостта към оксидативен стрес. Експериментални изследвания на екстракта Ze 450 показват метаболитно пренастройване към по-висока гликолитична активност, подобрен глюкозен транспорт и клетъчна резистентност към оксидативно увреждане[6,7]. КЛИНИЧНА ЕФИКАСНОСТ Оценката на клиничната ефикасност се затруднява от значителната хетерогенност между проучванията. Използвани са различни екстракти, дози, комбинирани препарати, скали за оценка и периоди на проследяване. Метаанализът на Castelo-Branco и съавт. от 2021 г., насочен към конкретен изопропанолов екстракт, отчита подобрение на невровегетативните и психологичните менопаузални симптоми спрямо плацебо[4]. Тези резултати са продукт-специфични и включват значителен брой по-стари проучвания, поради което не могат да бъдат екстраполирани към всички препарати с цимицифуга. В проспективно наблюдателно проучване от 2021 г. при 163 жени е отчетено значимо намаляване на общия резултат по модифицираната Menopause Rating Scale след един и три месеца приложение на изопропанолов екстракт. Най-изразено е подобрението при вазомоторните симптоми, нарушенията на съня и раздразнителността[5,9]. Актуализираният метаанализ на Sadahiro и съавт. от 2023 г. включва 22 публикации и 2310 жени. Спрямо плацебо екстрактите от [www.medmag.bg ] 5

НА ФОКУС

цимицифуга са свързани със статистически значимо подобрение на общите менопаузални симптоми, топлите вълни и соматичните оплаквания. Размерът на ефекта върху топлите вълни е малък до умерен, а за тревожност и депресивни симптоми не е установена убедителна полза[3]. В заключение при част от жените и при определени стандартизирани екстракти може да се постигне клинично значимо облекчаване на леки до умерени симптоми. СРАВНИТЕЛНА КЛИНИЧНА ОЦЕНКА БЕЗОПАСНОСТ, НЕЖЕЛАНИ РЕАКЦИИ И ЛЕКАРСТВЕНИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ Стандартизираните лекарствени екстракти

6 І Medical Magazine | август 2026

обичайно се понасят добре при краткосрочно приложение. Най-често описваните нежелани реакции са леки гастроинтестинални оплаквания, главоболие, кожни реакции и по-рядко вагинално зацапване. Качеството и автентичността на продукта са съществени, тъй като несертифицираните добавки могат да съдържат различен растителен вид, примеси или несъответстващо количество екстракт[8,11]. През 2025 г. EMA заключава, че съотношението полза–риск остава непроменено, но хепатотоксичността трябва да продължи да се проследява[9]. Клинично значимите лекарствени взаимодействия не са напълно характеризирани.

Клиничен критерий

Менопаузална хормонална терапия

Стандартизиран екстракт от цимицифуга

Контрол на умерени и тежки вазомоторни симптоми

Най-висока доказана ефикасност; терапия на първи избор при подходящи пациентки.

Възможен малък до умерен ефект при част от пациентките; доказателствата са хетерогенни и екстракт-специфични.

Психоемоционални симптоми и сън

Може да подобри симптомите, когато са свързани с вазомоторни прояви и нощни събуждания.

Има данни за подобрение на съня и раздразнителността, но няма убедителен ефект върху клинична депресия или тревожно разстройство.

Ендометриум

При системен естроген и запазена матка е необходима адекватна прогестогенна защита.

При краткосрочни проучвания не е установен последователен пролиферативен сигнал; дългосрочните данни са ограничени.

Млечна жлеза

Рискът зависи от вида, дозата, продължителността и комбинацията на терапията.

Не е доказано повишаване на мамографската плътност при краткосрочни изследвания, но липсват достатъчно дългосрочни онкологични данни.

Костна загуба

Доказан профилактичен ефект върху костната загуба и фрактурния риск при подходящ подбор.

Няма достатъчно доказателства за профилактика или лечение на остеопороза.

Хемостаза и венозен тромбоемболизъм

Рискът зависи от индивидуалния профил, препарата и пътя на приложение.

Не е установен ясен протромботичен сигнал, но липсват достатъчно целеви дългосрочни проучвания.

Чернодробна безопасност

Необходима е индивидуална оценка при чернодробно заболяване.

Описани са редки случаи на потенциално чернодробно увреждане; препоръчва се прекратяване при симптоми и медицинска оценка.

Комбинирани продукти, съдържащи жълт кантарион, имат различен профил на взаимодействия и не трябва да се приравняват към монопрепаратите с цимицифуга. ПРИЛОЖЕНИЕ ПРИ ПАЦИЕНТКИ С ХОРМОНОЗАВИСИМИ НЕОПЛАЗИИ Наличните наблюдателни и краткосрочни клинични данни не доказват, че стандартизираните екстракти стимулират растежа на тумори на млечната жлеза или ендометриума. Тези данни обаче са недостатъчни за кате-

горично заключение относно дългосрочната онкологична безопасност. Актуалната европейска оценка посочва, че пациентки, които са лекувани или се лекуват за рак на гърдата или друг хормонозависим тумор, не трябва да използват препарати с цимицифуга без медицински съвет[9]. Националният институт по рака на САЩ също подчертава ограничеността на доказателствата и необходимостта от обсъждане с онкологичния екип[10]. [www.medmag.bg ] 7

НА ФОКУС

Решението следва да бъде индивидуализирано и съобразено с онкологичната диагноза, активното лечение, чернодробната функция и наличните алтернативни нехормонални терапии. ПРАКТИЧЕСКИ ПОДХОД ПРИ ИЗБОР НА ТЕРАПИЯ Преди назначаване на лечение е необходимо да се прецени дали симптомите са свързани с менопаузалния преход и да се изключат други причини за изпотяване, сърцебиене, безсъние и промени в настроението, включително тиреоидна дисфункция, анемия, инфекция, лекарствени нежелани реакции и психични заболявания. Стандартизиран екстракт от гроздовидна цимицифуга може да бъде обсъден при: • леки до умерени вазомоторни симптоми; • нежелание на пациентката да използва менопаузална хормонална терапия; • необходимост от нехормонален подход след индивидуална оценка; • липса на активно чернодробно заболяване и необяснимо маточно кървене; • използване на продукт с ясно описан ботанически вид, екстракт, разтворител и дневна доза; • възможност за проследяване на ефективността и нежеланите реакции.

Климадинон® е растителен лекарствен продукт на немската компания Бионорика, съдържащ сух екстракт от цимицифуга. Показан е при жени за облекчаване на оплакванията по време на пери- и менопауза, като горещи вълни и обилно изпотяване. Проучванията показват значително и трайно намаление на горещите вълни с 80%, след лечение с Климадинон®. Климадинон® е ефективна и безопасна алтернатива на фитоестрогени и ХЗТ, особено при леки и умерени симптоми на менопауза. Приема се по 1 таблетка два пъти дневно (сутрин и вечер). Клиничният отговор може да се оцени след 8–12 седмици чрез дневник на топлите вълни и валидирана скала, например Menopause Rating Scale. При липса на клинично значимо подобрение продължаването на приема не е обосновано. Персистиращо или новопоявило се вагинално кървене изисква гинекологична оценка независимо от използваната терапия. Пациентката трябва да бъде информирана, че „растителен“ не означава автоматично „безрисков“ и че качеството на хранителните добавки може значително да се различава от това на стандартизираните лекарствени продукти.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Стандартизираните екстракти от гроздовидна цимицифуга имат възможно, но продукт-специфично място в нехормоналното поведение при климактеричен синдром. Предполагаемото им действие не се основава на доказана класическа естрогенна активност, а вероятно включва централна невротрансмитерна и метаболитна модулация. Наличните съвременни метааналитични данни показват подобрение на общите и вазомоторните симптоми. Цимицифугата не трябва да се представя като терапевтично еквивалентна на менопаузалната хормонална терапия, нито като универсална първа линия. Най-подходящото ѝ клинично място е като индивидуализирана възможност при част от жените с леки до умерени симптоми, които не желаят или не са подходящи за хормонална терапия, при условие че се използва качествено охарактеризиран продукт и се осъществява проследяване на ефективността и безопасността. Информираното решение и индивидуалният баланс полза–риск остават водещи принципи на съвременната терапия на менопаузалните симптоми.

Медицински консултант: доц. д-р Весела Карамишева, СБАЛАГ „Майчин дом“

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. The North American Menopause Society. The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2022;29(7):767–794. doi:10.1097/GME.0000000000002028. 2. The North American Menopause Society. The 2023 nonhormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2023;30(6):573–590. doi:10.1097/GME.0000000000002200. 3. Sadahiro R, Matsuoka LN, Zeng BS, et al. Black cohosh extracts in women with menopausal symptoms: an updated pairwise meta-analysis. Menopause. 2023;30(7):766–773. doi:10.1097/GME.0000000000002196. 4. Castelo-Branco C, Gambacciani M, Cano A, et al. Review and meta-analysis: isopropanolic black cohosh extract iCR for menopausal symptoms – an update on the evidence. Climacteric. 2021;24(2):109–119. doi:10.1080/13697137.20 20.1820477. 5. Guida M, Raffone A, Travaglino A, et al. Cimicifuga racemosa isopropanolic extract for menopausal symptoms: an observational prospective case-control study. Gynecol Endocrinol. 2021;37(12):1132–1137. doi:10.1080/09513590.202 1.1974381. 6. Drewe J, Boonen G, Culmsee C. Treat more than heat – new therapeutic implications of Cimicifuga racemosa through AMPK-dependent metabolic effects. Phytomedicine. 2022;100:154060. doi:10.1016/j.phymed.2022.154060. 7. Rabenau M, Dillberger B, Günther M, et al. Cimicifuga racemosa extract Ze 450 re-balances energy metabolism and promotes longevity. Antioxidants. 2021;10(9):1432. doi:10.3390/antiox10091432. 8. Hedaoo K, Badge AK, Tiwade YR, Bankar NJ, Mishra VH. Exploring the efficacy and safety of black cohosh (Cimicifuga racemosa) in menopausal symptom management. J Midlife Health. 2024;15(1):5–11. doi:10.4103/jmh.jmh_242_23. 9. European Medicines Agency, Committee on Herbal Medicinal Products. Addendum to assessment report on Cimicifuga racemosa (L.) Nutt., rhizoma. EMA/HMPC/8411/2025. 2025. 10. National Cancer Institute. Black Cohosh (PDQ®) – Health Professional Version. Updated 2024. 11. National Institutes of Health, Office of Dietary Supplements. Black Cohosh: Fact Sheet for 12. Raus et al., First-time proof of endometrial safety of the special Black cohosh extract (Actaea racemosa or Cimicifuga racemosa extract) CR BNO 1055, Menopause 2006, 13; 678-691 13. Wuttke W, Raus K, Gorkow C., Efficacy and tolerability of the black cohosh (Actaea racemosa) ethanolic extract BNO 1055 on climacteric complaints: a double-blind, placebo- and conjugated estrogens-controlled study, Maturitas 2006, Supplement 1, 55, 83-91

8 І Medical Magazine | август 2026

*

НА ФОКУС

ФАРМА ФОКУС Съвременни аспекти на пренаталната суплементация: Значение на биологично активните фолати, есенциалните микронутриенти и Омега-3 мастните киселини за феталното развитие и психичното здраве на майката

Оптимизирането на микронутриентния статус в периконцептуалния период и по време на гестацията е критичен фактор за намаляване на честотата на вродените малформации, подкрепянето на плацентарната функция и превенцията на следродилната депресия (PPD). Настоящата обзорна статия анализира метаболитните предимства на глюкозаминовата сол на (6S)-5-метилтетрахидрофолат спрямо другите форми на фолат, значението на синергичните микронутриентни профили, както и ролята на докозахексаеновата киселина (DHA) за феталната неврогенеза и съхраняването на майчиния психичен статус.

МЕТАБОЛИТНИ ОГРАНИЧЕНИЯ НА ФОЛИЕВАТА КИСЕЛИНА И ФАРМАКОКИНЕТИЧНИ ПРЕДИМСТВА НА ГЛЮКОЗАМИНОВАТА СОЛ НА (6S)-5-MTHF Конвенционалната профилактика с птероилмоноглутаминова (фолиева) киселина крие терапевтични предизвикателства поради високия процент разпространение на полиморфизъм в гена на ензима метилентетрахидрофолат редуктаза (MTHFR). При носители на мутациите C677T и A1298C биотрансформацията на синтетичната фолиева киселина до активен фолат е силно компрометирана. Това може да причини натрупване на неметаболизирана фолиева киселина в серума, докато клетките остават в състояние на тъканен дефицит. 10 І Medical Magazine | август 2026

В съвременния клиничен подход този проблем се решава чрез комбиниране или заменяне на традиционната форма с бионалични форми от последно поколение: • Глюкозаминова сол на (6S)-5-метилтетрахидрофолат (активен фолат): Фармакокинетичните проучвания, публикувани в PubMed, демонстрират сериозно превъзходство на глюкозаминовата сол пред конвенционалните калциеви соли на метилфолата. Тя генерира максимална плазмена концентрация, която е 1.8 пъти по-висока от тази на калциевата сол и 3.1 пъти по-висока от тази на обикновената фолиева киселина. Същевременно, общата бионаличност е с около 12% по-ви-

сока спрямо калциевата форма. Тази молекула е напълно водноразтворима, не зависи от ензимната активност на MTHFR, преминава директно през чревната бариера и веднага се включва в хомоцистеиновия метаболизъм и метилирането на ДНК. • Птероилмоноглутаминова киселина: Добавянето на контролирано количество стандартна фолиева киселина осигурява балансирано насищане на клетъчните рецептори, което гарантира максимална превенция срещу дефекти на невралната тръба. • Витамин B12: Цианокобаламинът работи в синергия с фолатите. Неговият дефицит води до т.нар. "фолатен капан" и хиперхомоцистеи-

немия, засилваща риска от ранни аборти и прееклампсия. • Витамин B6: Пиридоксинът участва в синтеза на невротрансмитери и е първа линия при emesis gravidarum. • Витамини B1, B2, B3 - Никотинамид, B5: Тези нутриенти подпомагат митохондриалната функция и дихателните вериги в

бързо развиващия се трофобласт. • Витамини C и Е: Специфичната комбинация от L-аскорбинова киселина и DL-алфа-токоферил ацетат неутрализира оксидативния стрес при инвазията на плацентарното легло. • Йод: Калиевият йодид е критичен суровинен елемент за синтеза на майчини тире[www.medmag.bg ] 11

НА ФОКУС

ЗНАЧЕНИЕ НА ДЕФИЦИТА НА DHA ЗА РИСКА ОТ СЛЕДРОДИЛНА ДЕПРЕСИЯ Патофизиологията на следродилната депресия е дълбоко свързана с метаболизма на дълговерижните полиненаситени мастни киселини (PUFAs). Мозъчната тъкан изисква огромни количества от тези киселини, като DHA съставлява приблизително 30% от общата липидна фракция в сивото вещество.

DHA от майчиния организъм към фетуса, за да се поддържа бързият растеж на детския мозък и ретината. Ако майката не приема достатъчно Омега-3, плацентата продължава да извлича киселините за сметка на нейните собствени тъканни депа. Този процес продължава и по време на кърменето. Възстановяването на физиологичните нива на DHA в майчиния мозък след раждането по естествен път може да отнеме до 1 година, оставяйки жената в състояние на сериозен неврологичен дефицит.

ХИПОТЕЗА ЗА МАЙЧИНОТО ИЗЧЕРПВАНЕ По време на гестацията се осъществява активен, биохимично приоритизиран трансплацентарен трансфер на

КЛИНИЧНИ ДОКАЗАТЕЛСТВА И ПРЕПОРЪЧИТЕЛНИ СЪОТНОШЕНИЯ: • Редукция на риска: Мета-анализи на рандомизирани плацебо-контролирани проучвания показват, че

оидни хормони, които дирижират ранната миграция на феталните неврони.

адекватната пренатална суплементация с омега-3 мастни киселини има умерен до силен терапевтичен ефект при намаляването на перинаталните депресивни симптоми. • Препоръчителни дози и съотношения: Научният консенсус на международните асоциации препоръчва бременните и кърмещите жени да приемат минимум 200–300 mg DHA дневно. В пренаталните формули фокусът трябва да бъде изместен категорично в полза на DHA спрямо EPA (съотношение около 4:1 или 5:1), тъй като DHA е водещият структурен елемент в нервната тъкан, докато високите нива на EPA са по-подходящи за таргетирана противовъзпалителна терапия при възрастни.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Mirani N, et al. Comparative Bioavailability of different folate forms: A randomized, crossover study in healthy subjects. J Clin Pharmacol. 2016;56(8):982-990. 2. Scaglione F, Panzavolta G. Folate, folic acid and 5-methyltetrahydrofolate are not the same thing. Xenobiotica. 2014;44(5):480-488. 3. Obeid R, et al. Is folate supplementation imperative in vegetarian and vegan pregnancies? Trends Endocrinol Metab. 2013;24(12):603-612. 4. Kononova IN, Kareva EN, et al. Fourth-generation folic acid active metabolite and innovative approaches for folic acid deficiencies in women: A literature review. Russ Med Rev. 2022;6(2):74-81. 5. Hibbeln JR. Seafood consumption, the DHA content of mother's milk and prevalence rates of postpartum depression: a cross-national ecological analysis. Lancet. 2002;359(9312):1101-1107. 6. Levant B. N-3 (Omega-3) Fatty Acids in Postpartum Depression: Implications for Prevention and Treatment. J Clin Psychiatry. 2011;72(10):1391. 7. Mocking RJ, et al. Meta-analysis and meta-regression of omega-3 polyunsaturated fatty acid supplementation for major depressive disorder. Transl Psychiatry. 2016;6(3):e756. 8. Zhang MM, et al. Omega-3 Fatty Acid Supplementation for Perinatal Depression: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Clin Psychiatry. 2020;81(5):19m13132. 9. Gould JF, et al. Omega-3 polyunsaturated fatty acid supplementation in prevention and treatment of maternal depression: Putative mechanism and recommendation. J Affect Disord. 2018;238:411-422. 10. World Health Organization. WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience: Nutritional supplements. Geneva: WHO Guidelines Document; 2020. 11. Gernand AD, et al. Micronutrient deficiencies in pregnancy worldwide: health effects and prevention. Nat Rev Endocrinol. 2016;12(5):274-289. Available from: nature.com 12. Cetin I, et al. Role of micronutrients in the periconceptional period. Hum Reprod Update. 2010;16(1):80-95.

12 І Medical Magazine | август 2026

НА ФОКУС

ФАРМА ФОКУС Синергичен терапевтичен потенциал на комбинацията от магнезий и витамини от група B при неврологични и метаболитни дисфункции Ключови думи: Магнезий, витамин B6, синергизъм, хроничен стрес, невропротекция, бионаличност.

• Въведение: Съвременният начин на живот и хроничният дистрес увеличават риска от дефицит на микронутриенти, като магнезий и витамини от група B. Те играят ключова роля за невроналната хомеостаза. • Цел: Настоящият обзор анализира молекулярните механизми и клиничната ефикасност на комбинираната терапия с магнезий и витамините от групата В. Основният фокус е върху управлението на стреса, тревожността и клетъчния метаболизъм. • Методи: Систематизирани са данни от рандомизирани, контролирани клинични проучвания, индексирани в PubMed и PMC през последните години. • Резултати: Данните потвърждават фармакологичния синергизъм. Витамин B6 (пиридоксин) значително повишава интрацелуларния транспорт на магнезий, а комбинираната терапия показва статистически значимо превъзходство пред монотерапията с магнезий при пациенти с нива на силен до екстремен стрес. • Заключение: Комбинацията на магнезий с В-витамини представлява успешна и нискорискова терапевтична стратегия за превенция на неврологични, психиатрични и когнитивни усложнения.

ВЪВЕДЕНИЕ Магнезият (Mg²⁺) е вторият най-изобилен интрацелуларен катион в човешкото тяло. Той служи като жизненоважен кофактор в над 600 ензимни реакции. Те включват синтеза на аденозин трифосфат (АТФ), нуклеинови киселини и протеини. Въпреки физиологичното му значение, епидемиологичните данни показват, че над 50% от населението в западните общества страда от субклиничен магнезиев дефицит. Паралелно с това, витамините от група B действат като незаменими коензими в митохондриалния енергиен метаболизъм и синтеза на моноаминови невротрансмитери. Острият и хроничният психологически стрес задействат невроендокринни каска14 І Medical Magazine | август 2026

ди. Те повишават секрецията на катехоламини и кортикостероиди. Този процес ускорява екстрацелуларното изместване на магнезия и неговата последваща уринарна екскреция. Това създава порочен кръг на невронална свръхвъзбудимост. Настоящата статия разглежда терапевтичните ползи от едновременното администриране на Mg и витамини от група B.

този процес. Пиридоксинът улеснява транспорта на магнезиеви йони през плазмената мембрана. Това става чрез образуване на мастноразтворими комплекси или чрез стимулиране на активни транспортни системи. Това води до повишаване на интрацелуларните нива на магнезий в таргетираните тъкани (мозък, миокард, скелетна мускулатура).

МОЛЕКУЛЯРНИ МЕХАНИЗМИ НА ФАРМАКОЛОГИЧНИЯ СИНЕРГИЗЪМ Фармакокинетично модулиране чрез витамин B6 (Пиридоксин) Основната бионаличност на перорално приетия магнезий често е ограничена от чревната абсорбция и клетъчния пермеабилитет. Витамин B6 действа като активен модулатор на

ЕНЗИМНО АКТИВИРАНЕ Обратно, магнезият е абсолютно необходим като кофактор за ензима пиридоксал киназа. Този ензим конвертира диетичните форми на витамин B6 в неговата биологично активна коензимна форма - пиридоксал-5-фосфат (PLP). Без адекватни нива на Mg²⁺, метаболизмът на В-ви-

тамините се компрометира. КЛИНИЧНИ ДОКАЗАТЕЛСТВА И ТЕРАПЕВТИЧНИ ИНДИКАЦИИ Редукция на тежък стрес и тревожност Ключово доказателство за синергизма е мащабното рандомизирано изследване на Pouteau et al., публикувано в PMC. Проучва-

нето сравнява ефекта на 300 mg магнезий самостоятелно спрямо комбинация от 300 mg магнезий + 30 mg витамин B6 при здрави възрастни с ниска магнезиемия и нива на тежък стрес (DASS-42 стрес скала >18). • Резултати при общата кохорта: Двете терапевтични стратегии показват значително подобрение на нивата на стрес и тревож[www.medmag.bg ] 15

НА ФОКУС

ност след 8-седмичен курс. • Резултати при субпопулацията с тежък/екстремен стрес: Комбинираната терапия (Mg + B6) постига 24% по-изразен клиничен ефект в сравнение с монотерапията с магнезий още на 4-тата седмица. Вторичните анализи доказват и значително по-осезаемо подобряване на качеството на живот (QoL) и капацитета за физическа активност. ХРОНИЧНА УМОРА Синхронното действие на магнезий и B-комплекс (особено B1, B6 и B12) е критично за цикъла на Кребс и дихателната верига. Магнезият стабилизира молекулата на АТФ под формата на Mg-АТФ. Витамините от група B служат като прекурсори за НАД+ и ФАД. Съвременни RCTs показват, че пациенти, приемащи комбинира-

ни формули, докладват значително по-бързо възстановяване от синдрома на хронична умора в сравнение с плацебо групите. ОБЛЕКЧАВАНЕ НА ПРЕДМЕНСТРУАЛЕН СИНДРОМ (ПМС) В областта на гинекологичната ендокринология, клинични изпитвания оценяват ефекта на 250 mg Mg в комбинация с 40 mg витамин B6. Доказано е статистически значимо намаляване на симптоми като промени в настроението, задържане на вода и тревожност при жени с ПМС. Ефектът надминава този на монотерапията и плацебото. СРАВНИТЕЛЕН АНАЛИЗ НА ТЕРАПЕВТИЧНИЯ ПРОФИЛ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Комбинирането на магнезий и витамини от група B (особено B6) не е просто механичен съвместен прием, а научно обоснован фармакологичен синергизъм. Тази терапевтична стратегия подобрява клетъчната бионаличност на магнезия и оптимизира невротрансмитерния синтез в ЦНС. Настоящите клинични данни подкрепят широкото използване на тази комбинация като първа линия на терапия при пациенти подложени на силен стрес, психо-емоционално изтощение и мускулна дисфункция.

Терапевтичен подход

Механизъм на действие

Ниво на клинично доказателство (Стрес)

Предимства / Ограничения

Магнезий (монотерапия)

Блокира NMDA глутаматните рецептори; агонист на GABA-A.

Умерено (ефективен главно при лек до умерен стрес).

Добра поносимост; по-бавна интрацелуларна кинетика.

Магнезий + витамин B6

Ускорен интрацелуларен транспорт на Mg²⁺ + коензимен синтез на серотонин.

Високо (доказано превъзходство при тежък стрес).

Оптимален терапевтичен отговор; изисква контрол на дозата B6 при дълъг прием.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Pouteau, E. et al. (2018). Superiority of magnesium and vitamin B6 over magnesium alone on severe stress in healthy adults with low magnesemia: A randomized, single-blind clinical trial. PLOS ONE / PubMed. PMC6298677 2. Noah, L. et al. (2021). Effect of magnesium and vitamin B6 supplementation on mental health and quality of life in stressed healthy adults: Post-hoc analysis of a randomised controlled trial. Journal of Affective Disorders / PubMed. PubMed 33864354 3. Fathizadeh, N. et al. (2010). Evaluating the effect of magnesium and magnesium plus vitamin B6 supplement on the severity of premenstrual syndrome. Iran J Nurs Midwifery Res / PMC. PMC3208934 4. Gröber, U. et al. (2015). Magnesium in Prevention and Therapy. Nutrients / PMC. PMC4586582

16 І Medical Magazine | август 2026

НА ФОКУС

ФАРМА ФОКУС Клиничен подход при железен дефицит и анемия при хронично бъбречно заболяване (ХБЗ): Съвременни терапевтични стратегии Железният дефицит (ЖД) е едно от най-честите усложнения при пациенти с хронично бъбречно заболяване. Той е водещ патогенетичен фактор за развитието на нефрогенна анемия. С прогресията на ХБЗ, недостигът на желязо засилва сърдечно-съдовия риск, влошава качеството на живот и ускорява спада на гломерулната филтрация. Ефективното терапевтично поведение изисква прецизно разграничаване на формите на дефицит и индивидуализиран избор на фармакологичен продукт.

ВЪВЕДЕНИЕ Патофизиология: Абсолютен срещу функционален железен дефицит При пациенти с ХБЗ нарушената хомеостаза на желязото се проявява в две основни форми: • Абсолютен железен дефицит: Характеризира се с изчерпване на общите телесни запаси. Дължи се на хронична скрита кръвозагуба (стомашно-чревни микро­ кървения, чести лабораторни изследвания, задържане на кръв в диализните линии) и намалена хранителна абсорбция. • Функционален железен дефицит: При него общите депа в организма са пълни или повишени, но желязото е "заключено" в макро18 І Medical Magazine | август 2026

фагите и хепатоцитите. Причината е хроничното микровозпаление (уремична среда), което стимулира свръхпродукция на пептидния хормон хепцидин. Хепцидинът блокира ферпортина (единствения клетъчен изход за желязото) и прекъсва трансфера към костния мозък. ДИАГНОСТИЧНИ КРИТЕРИИ СЪГЛАСНО МЕЖДУНАРОДНИТЕ ПРЕПОРЪКИ (KDIGO) Оценката на железния статус при ХБЗ се различава от тази в общата популация. Основните биомаркери са: 1. Трансфериново насищане (TSAT): Отразява желязото, което е непосредствено достъпно за еритропое-

за. Критичната граница за терапевтична интервенция е TSAT ≤ 30%. 2. Серумен феритин: Отразява тъканните запаси, но е и позитивен острофазов протеин (повишава се при възпаление). o При преддиализни пациенти (недиализно-зависими): Феритин ≤100 ng/mL индикира дефицит. o При пациенти на хрониодиализа: Прагът е Феритин ≤200 ng/mL. ТЕРАПЕВТИЧНИ ВЪЗМОЖНОСТИ И ФАРМАКОЛОГИЧНИ ИНОВАЦИИ Целта на лечението е поддържане на таргетни нива на хемоглобина (100– 115 g/L) и оптимизиране на отговора към еритропоетин-стимулиращите агенти (ESA).

ТРАДИЦИОННИ ПЕРОРАЛНИ ЖЕЛЕЗНИ СОЛИ (ДВУВАЛЕНТНО ЖЕЛЯЗО) Конвенционалните продукти (железен сулфат, фумарат, глюконат) имат ниска бионаличност при ХБЗ поради потиснатата от хепцидина чревна абсорбция. Неабсорбираното желязо катализира оксидативен стрес в дебелото черво, причинявайки тежък гастроинтестинален дискомфорт (гадене, запек, болки), което води до нисък пациентски комплайънс. МИКРОНИЗИРАН И МИКРОКАПСУЛИРАН ЖЕЛЕЗЕН ПИРОФОСФАТ (ТРИВАЛЕНТНО ЖЕЛЯЗО) Това е съвременна перорална алтернатива, разработена за преодоляване на уремична-

та бариера. Железният пирофосфат се обработва технологично чрез микронизация и се обвива в липидна (липозомна) мембрана. • Механизъм: Структурата му позволява да премине непроменен през киселата среда на стомаха. Той се абсорбира в тънките черва директно през М-клетките на Пейеровите плаки чрез ендоцитоза, преминавайки в лимфната система. • Предимства: Заобикаля класическия ферпортинов път и блокадата от хепцидин. Липсата на директен контакт на желязото с лигавицата на стомашно-чревния тракт елиминира страничните ефекти и металния вкус, осигурявайки отличен профил на поносимост. [www.medmag.bg ] 19

НА ФОКУС

ТЕРАПЕВТИЧНИ ПОЛЗИ ОТ ТЕЧНАТА ВИСОКОУСВОИМА ПАТЕНТОВАНА ФОРМУЛА В клиничната практика приложението на иновативната течна формула на микронизиран железен пирофосфат осигурява ключови терапевтични предимства: • Прецизно течно дозиране: Течната форма (под формата на капки) позволява изключително точно и гъвкаво дозиране на елементното желязо спрямо индивидуалната степен на анемия и телесното тегло на пациента. • Максимално бързо усвояване: Липозомното покритие на тривалентния железен пирофосфат гарантира, че активното вещество достига до тънките черва в интактен вид. Това води до висока кле-

тъчна бионаличност без увреждане на стомашната лигавица. • Оптимизиран клиничен профил: Течният състав е създаден да не предизвиква типичните за пероралните железни соли странични ефекти като диария, запек, коремни колики или оцветяване на зъбния емайл. Това рязко повишава придържането на пациента към лечението в дългосрочен план. ИНТРАВЕНОЗНИ ЖЕЛЕЗНИ КОМПЛЕКСИ Приложими основно при пациенти на хемодиализа. Продукти като железен карбоксималтоза, захарат или декстран позволяват бързо въвеждане на големи дози. Рисковете включват интравенозен оксидативен стрес, транзиторно претоварване със сво-

бодно желязо и теоретичен риск от анафилаксия. КЛИНИЧНО ПОВЕДЕНИЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЯ Съвременното терапевтично поведение изисква индивидуален подход. При пациенти в преддиализни стадии (ХБЗ 3-5 степен) и такива на перитонеална диализа, употребата на високотехнологични перорални форми (като течния микрокапсулиран железен пирофосфат) е предпочитана първа линия. Тя осигурява ефективно покачване на хемоглобина и спестява наложителността от чести венозни пункции или ранно включване на скъпоструваща ESA терапия. Интравенозното желязо остава златен стандарт за поддържане на баланса при хемодиализно-зависими пациенти с ежемесечни кръвозагуби.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Gomez-Ramirez, S., et al. (2018). Sucrosomial Iron: A New Generation Iron for Improving Oral Iron Supplementation. Pharmaceuticals (Basel), 11(4), 97. 2. Pisani, A., et al. (2015). Effect of sucrosomial iron oral supplementation in chronic kidney disease patients with iron deficiency anemia and poor tolerance to oral ferrous sulfate. International Journal of Nephrology and Renovascular Disease, 8, 97-103. 3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. (2012). KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements, 2(4), 279–335. 4. Babitt, J. L., & Lin, H. Y. (2012). Mechanisms of Anemia in CKD. Journal of the American Society of Nephrology, 23(10), 1631-1634. 5. Giordano, G., et al. (2021). Oral Sucrosomial Iron Versus Intravenous Iron In Non-Dialysis Chronic Kidney Disease Patients: A Randomized Clinical Trial. Nephrology Dialysis Transplantation, 36.

20 І Medical Magazine | август 2026

НА ФОКУС

ФАРМА ФОКУС Дефицит на витамин D като независим рисков фактор за неврологични увреждания: Молекулярни патомеханизми, клинична значимост и терапевтична корекция Ключови думи: Витамин D, невродеге­ нерация, невропротек­ ция, холекалциферол, Алцхаймер, множестве­ на склероза.

Витамин D е молекула с калциево-фосфорна регулаторна функция, проявява потвърдени невротропни и невромодулаторни свойства. Наличието на рецептори за витамин D (VDR) и ензима 1α-хидроксилаза в човешкия главен мозък подчертава неговата роля като критичен невростероид. Настоящият обзор систематизира съвременните доказателства за молекулярните механизми, чрез които дефицитът на витамин D (серумни нива на 25(OH)D <20 ng/ mL) индуцира оксидативен стрес, невроинфламация, увреждане на кръвно-мозъчната бариера и синаптична дисфункция. Анализира се причинно-следствената връзка между хиповитаминоза D и повишения риск от развитие на деменция на Алцхаймер, болест на Паркинсон, множествена склероза и исхемични цереброваскуларни инциденти. Разгледани са и съвременните клинични подходи за фармакологична корекция чрез прецизирана суплементация с холекалциферол.

ВЪВЕДЕНИЕ През последните две десетилетия парадигмата за биологичната роля на витамин D се разшири значително отвъд костната хомеостаза. Епидемиологичните данни в световен мащаб разкриват пандемични мащаби на дефицит, засягащ над 1 милиард души. Изразяването на ядрени рецептори за витамин D (VDR) и кодиращия ензим CYP27B1 (1α-хидроксилаза) в астроцитите, олигодендроцитите и невроните в зони като хипокампуса, субстанция нигра и префронталния кортекс потвърждава, че централната нервна система (ЦНС) е мишена на активния метаболит 1,25-дихидроксивитамин D3 [1,25(OH)2D3]. Продължителният дефицит на този нутриент се очертава 22 І Medical Magazine | август 2026

като модифицируем, независим рисков фактор за ускорено структурно и функционално увреждане на нервната тъкан. МОЛЕКУЛЯРНИ ПАТОМЕХАНИЗМИ ПРИ ДЕФИЦИТ Отсъствието на оптимални нива на витамин D задейства няколко деструктивни патофизиологични каскади в ЦНС: Екзитотоксичност и нарушена кал­ циева хомеостаза Витамин D регулира експресията на L-тип волтаж-зависими калциеви канали (L-VSCC) и калций-свързващи протеини (калбиндин-D28k). При дефицит се наблюдава дефектно буфериране на вътреклетъчния калций

(Ca²⁺). Това води до неконтролиран калциев инфлукс в невроните, последван от глутамат-медиирана екзитотоксичност, митохондриална дисфункция и активация на каспазните пътища за апоптоза. Невроинфламация и оксидативен стрес Активната форма на витамин D действа като физиологичен имуномодулатор, който потиска активацията на микроглията и превключването ѝ към провъзпалителния M1 фенотип. При дефицит се активира нуклеарният фактор капа-В (NF-κB), което води до хиперпродукция на провъзпалителни цитокини (TNF-α, IL-1β, IL-6). Паралелно с това намаляват нивата на глутатион и се увелича-

ва синтезът на реактивни кислородни форми (ROS), засилвайки липидното пероксидиране в невронните мембрани. Нарушен неврогенез и синаптична пластич­ ност Витамин D стимулира транскрипцията на невротрофични фактори като нервния растежен фактор (NGF), мозъчния невротрофичен фактор (BDNF) и глиалния невротрофичен фактор (GDNF). Липсата на достатъчно сигнализация през VDR рецепторите води до намаляване на синаптичната плътност, нарушаване на дълговременната потенциация (LTP) в хипокампуса и потискане на диференциацията на невронните стволови клетки. КЛИНИЧНИ КОРЕЛАЦИИ И НОЗОЛОГИЧЕН РИСК Невродегенеративни заболявания (болест на Алцхаймер и Паркинсон)

Клинични проучвания показват силна обратна корелация между нивата на серумния 25(OH)D и тежестта на когнитивния спад. При болест на Алцхаймер витамин D стимулира фагоцитозата и клирънса на бета-амилоидните плаки от макрофагите и микроглията. Дефицитът му ускорява отлагането на Aβ пептиди и образуването на неврофибриларни възли. При болест на Паркинсон ниските нива компрометират допаминергичната система и засилват уязвимостта на невроните в substantia nigra към токсично увреждане. Автоимунна демиелинизация (множествена склероза) Ролята на витамин D при множествена склероза (МС) е добре документирана. Той модулира баланса между Th1/Th17 (провъзпалителни) и Th2/Treg (противовъзпалителни) имунни клетки. Дефицитът отслабва имунния толеранс, улеснява преминаването на авто[www.medmag.bg ] 23

НА ФОКУС

реактивни Т-лимфоцити през кръвно-мозъчната бариера и ускорява разрушаването на миелиновата обвивка на аксоните. Цереброваскуларна патология Хиповитаминоза D е свързана с ендотелна дисфункция, повишена артериална скованост и активиране на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС). Това повишава риска от атеросклеротични изменения и исхемичен инсулт, като същевременно влошава прогнозата и степента на трайно неврологично увреждане след съдовия инцидент. СТРАТЕГИИ ЗА ТЕРАПЕВТИЧНО ЗАПЪЛВАНЕ НА ДЕФИЦИТА За успешното елиминиране на дефицита и превенция на прогресиращи неврологични нарушения, клиничният подход налага прецизирана суплементация с витамин D3 (холекалциферол). Терапевтичният алгоритъм се базира на следните фундаментални принципи: • Фаза на инициация: При установен тежък дефицит, схемата изисква прилагане на наситени дози холекалциферол (индивидуално изчислени според изходните серумни концентрации) с цел бързо запълване на депата. Гъвкавите дозировки на съвременните клинични формули, включително формите с висока концентрация за седмичен прием, улесняват точното титриране и подобряват придържането към терапията. • Поддържаща фаза: След достигане на целевия плазмен прозорец, дозата се редуцира до физиоло-

гични поддържащи нива (особено през периодите с ограничена инсолация), за да се предотврати последващ спад на нутриента. В тази фаза по-ниските дозировки осигуряват прецизен дългосрочен контрол над серумните нива без риск от акумулиране. • Фармакокинетична оптимизация: Поради мастноразтворимия характер на холекалциферола, неговата чревна абсорбция се подобрява значително при прием едновременно с храна, съдържаща липиди. В това отношение използването на лекарствени форми, които включват средноверижни триглицериди и алфа-токоферол като ексципиенти, допълнително оптимизира липофилната разтворимост и бионаличност на активното вещество. • Синергична модулация: При продължителен прием на високи дози витамин D3, съвременните протоколи препоръчват прием и на витамин K2 (менахинон-7). Това оптимизира калциевата дистрибуция, предотвратявайки риска от ектопична съдова калцификация в ЦНС. Терапията задължително се провежда под периодичен лабораторен контрол за проследяване на серумния 25(OH)D и избягване на токсични нива. ОБСЪЖДАНЕ Клиничното дефиниране на статус на витамин D се базира на серумните нива на 25-хидроксивитамин D [25(OH)D]: • Дефицит: <20 ng/mL (50 nmol/L)

• Суптимални нива (инсуфициенция): 21–29 ng/mL • Оптимален невропротективен прозорец: 40–60 ng/mL (100–150 nmol/L) Въпреки че терапевтичното приложение на витамин D3 (холекалциферол) показва подобрение в когнитивните функции и забавяне на релапсите при имуномедиирани заболявания, остава отворен въпросът за точните дългосрочни дозировки за специфични патологии. Прекалено високите дози крият риск от хиперкалциемия и парадоксално влошаване на симптоматиката. Наличието на висококонцентрирани лекарствени форми на пазара изисква терапевтично администриране и проследяване, съобразено с индивидуалните нужди на пациента. Необходими са мащабни, рандомизирани контролирани проучвания, които да дефинират специфични таргетни нива за различните нозологични единици в неврологията. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Дефицитът на витамин D е активен двигател на невропатологични процеси чрез загуба на невропротективни механизми. Ранният скрининг на серумния 25(OH)D и навременната корекция на нивата чрез контролирана терапия с холекалциферол трябва да залегнат в клиничните протоколи за превенция на неврологични и когнитивни увреждания, особено при високорискови групи пациенти.

Медицински консултант: д-р Никола Христов, УМБАЛСМ "Н.И.Пирогов"

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Bivona G, et al. Vitamin D in Neurological Diseases. Nutrients. 2022;14(22):4814. 2. Gąsiorowska A, et al. Vitamin D in Central Nervous System: Implications for Neurological Disorders. Int J Mol Sci. 2024;25(14):7809. 3. Sultan S, et al. The Role of Vitamin D in Brain Health: A Mini Literature Review. Cureus. 2018;10(7):e2960. 4. Feige J, et al. Vitamin D Deficiency and the Risk of Cerebrovascular Disease. Nutrients. 2020;12(5):1345. 5. Pludowski P, et al. Vitamin D Supplementation Guidelines for Central Europe. Endokrynol Pol. 2018;69(3):246-273.

24 І Medical Magazine | август 2026

ПЕДИАТРИЯ

Р. Масларска Клиника по неонатология, УМБАЛ „Аджибадем Сити Клиник Болница Токуда“

Естествено хранене на кърмачето

Като естествено се означава храненето с майчина кърма до 4-6-месечна възраст с включване на обичайните храни за захранване. Понастоящем са добре известни предимствата на естественото хранене, които го правят предпочитано от майките и препоръчвано от лекарите. За съжаление жените у нас по различни причини не могат или не желаят да кърмят децата си, а лекарите не винаги са в състояние компетентно да ги съветват как да бъде хранено детето поне през първите 4 месеца след раждането. Това налага да се припомнят някои от предимствата на майчината кърма спрямо най-усъвършенстваните и поради това най-скъпи адаптирани млека: 1. Майчината кърма е видово специфична храна, чийто състав е плод на продължителна еволюция, датираща от появата на homosapiens. 2. Майчината кърма задоволява енергетичните и пластичните нужди на детето през първите 4-6 месеца от живота. С адаптирането на млеката се постига биохимично сходство, но остават редица биологични различия: - Антиинфекциозните фактори, повече от 20 брой, са уникални за майчината кърма и не могат да бъдат прибавяни към адаптираните млека. - В кърмата са налице повече от 100 ензима, които не само подпомагат храносмилането, но стимулират развитието на чревната лигавица и нейната бариерна функция. - Майчината кърма чрез своите биохимични, биологични свойства и начина на приемане чрез сука26 І Medical Magazine | август 2026

не предпазва от инфекции стомашно-чревния тракт, дихателната система, предотвратява развитието на отити и алергизирането на организма. По-ниската заболяемост и смъртност сред естествено хранените деца е най-очебийна в развиващите се страни, но такива статистически данни са налице и в индустриално развитите държави. - Чрез кърменето се създава оптимален контакт между майката и детето, който повлиява поведението на детето през следващите месеци и години. Предпоставките, които осигуряват естественото хранене на детето, могат да бъдат формулирани по следния начин: 1. Желание от страна на майката да кърми детето си, породено от съзнателно и активно отношение към проблема, формирано още по време на бременността под влияние на умело и аргументирано провеждана здравна просвета. 2. Оказване на морална и емоционална подкрепа от страна на близките на кърмачката, като особено значение при нашите условия се отдава на майката и съпруга на кърмачката. 3. Закърмяне на детето възможно най-рано; първоначално поставяне на и на двете гърди. Забрана на адаптираните млека в родилния дом и избягване на обилното оводняване, особено с подсладена вода. 4. Прилагане на т.нар. биологично кърмене - когато детето заплаче. В повечето случаи децата се прис-

пособяват към 7- или 6-кратно кърмене. 5. Осигуряване на достатъчно спокойствие на кърмачката; допълнителен внос от около 2200 Kj/500 kcal/, 20 g белтъци и 750 ml течности. 6. При опасения, че детето не получава достатъчно кърма, да не се бърза с дохранване с адаптирани млека, а да се потърси съветът на лекар за стимулиране на лактацията. ЗАХРАНВАНЕ НА КЪРМАЧЕТО Захранването на кърмачето се дефинира като постепенно въвеждане на полутечни храни (пюрета, каши, попари), които заместват млякото под форма на майчина кърма, адаптирани млека или квасено мляко. Захранването е важен етап в живота на детето. Някои автори го означават като второ раждане, защото се прекъсва връзката с майката, осъществявана чрез кърменето. От хранителна, физиологична, имунологична и психологична гледна точка захранването е комплексен процес, поради което изисква и съответен научен подход. Защо е необходимо захранването? Основната причина е нарастването на енергетичните потребности след 4-5-ия месец от живота. Докато нуждите от белтъчини на 12-месечното дете могат да се задоволят от 800 ml кърма или квасено мляко, за задоволяване на енергетичните потребности ще са необходими 1500-1600 ml мляко, което трудно може да се пое-

ме от детето. Освен това не млечните храни са източник на повече минерали и микроелементи, на витамини и баластни вещества. Кога да започва захранването? Времето за въвеждане на полутечните храни в диетата на детето варира в широки граници и зависи повече от традициите и социални фактори, отколкото от физиологичните нужди. Налице е тенденция към по-ранно захранване в САЩ, Западна Европа, както и у нас. Тя е неоправдана от физиологична гледна точка и крие известни опасности. Възрастта за въвеждане на полутечни храни в диетата на кърмачето зависи от начина на хранене – естествено или изкуствено, от физическото развитие на детето и предпочитанията на майката. Повечето деца трябва да бъдат захранвани преди 6-ия месец; много малък брой изискват захранване преди 4-ия месец. Аmerican Academy of Pediatrics сочи, че: „На базата на стоящите знания въвеждането на полутечни храни, заместители на млякото, преди 4-6-месечна възраст няма никакви предимства”. Мнозинството от специалистите препоръчват захранването да става след 16-ата седмица и не бива да се забавя след 24-ата седмица. С какво да се провежда захранването? Въвеждането на плодови пюрета през 3-ия месец не се счита за захранване, тъй като с него не се заменя млечно хранене. У нас отдавна се използва зеленчуково пюре като първа храна за захранване, последвано от каши на зърнена основа, мастно-зеленчукови пюрета и попара със сирене. Препоръчваната от МНЗ (1980) схема за въ­ веждане на различни немлечни кърмачески храни отговаря на съвременните изисквания и трябва да се спазва: • През 4-ия месец (16-ата седмица) - фабрично приготвено зеленчуково пюре. • През 5-ия месец (20-ата седмица) - млечно-плодово-брашнена каша и ¼ твърдо сварен жълтък. Пюрето и кашата може да разменят местата си. • През 6-ия месец (24-ата седмица) - фабрично месно-зеленчуково пюре. • През 7-ия месец (28-ата седмица) - попара със сирене. • През 8-9-ия месец (32-36-ата седмица) супа със смляно месо и хляб.

• През 10-ия месец (40-ата седмица) - опит с преходна храна. За предпочитане е кашите на зърнена основа да бъдат с ориз, царевично или картофено нишесте с оглед избягване ранното внасяне на глутен. През периода на захранване децата продължават да получават мляко. Малко от тях се кърмят и основен източник на белтъчини е кравето мляко, адаптирано и неадаптирано. Използваните в този период адаптирани млека трябва да са с по-високо белтъчно съдържание. Такива са т.нар млека за втора възраст. Те са обогатени с витамин Д и желязо и са за предпочитане пред обикновеното краве мляко. При нашите условия обикновено се използва неразредено подсладено квасено краве мляко след 5-месечна възраст. При непоносимост към белтъчините на кравето мляко и у деца с атопия е подходящо използуването на млека на основата на соев белтък или хипоалергични млека. ОПАСНОСТИ ПРИ РАННО ЗАХРАНВАНЕ НА КЪРМАЧЕТАТА 1. Затлъстяване. Внасянето на викоенергийни храни преди 4-ия месец, като енергетичните нужди според J. Poskitt (1985) спадат до 360 kj (85 kcal/kg) благоприятства натрупването на мастна тъкан. 2. Претоварване на детския организъм с електролити и по-специално - с натриев хлорид. Според J. Bouton (1988) при естествено хранене тримесечното кърмаче ще получи 140 mg натрий, при хранен с адаптирано мляко - два пъти повече, а при захранване с храни на зърнена основа – около 600 mg/24 ч., т.е – четири пъти повече. Повишеният внос на електролити в тази възраст превишава капацитета на гломеруларната филтрация води до задръжка на натрий, увеличава риска от хипернатриемична дехидратация и евентуално от хипертония в по-късна възраст. 3. Алергизиране от хранителен произход. В процеса на захранване в организма на кърмачето попадат нови антигени. Те преодоляват несъвършената бариера на чревната лигавица и проникват в кръвта. Бариерната функция спрямо белтъчините на кравето мляко започва да действа ефективно едва през 4-ия месец. По аналогия се приема, че това се отнася и до алергени от растителен и животински произход-соев белтък, телешко месо и т.н. А Ballbriga и E. Schmidt (1988) препоръчват внасянето [www.medmag.bg ] 27

ПЕДИАТРИЯ

на месно-зеленчуково пюре да стане след 6-ия месец. Ранното внасяне на глутен в диетата е един от факторите за възникване на цьолиакия. 4. При повишен внос на нитрати с растителни храни, съдържащи наднормени количества от тези съединения, не може да се разчита на детоксичната функция на черния дроб, която е все несъвършена. Същото се отнася до афла-токсините, антибиотиците и техните метаболити от животински продукти, както и до пестицидите. Неблагоприятните последици от ранното захранване на децата с немлечни храни не само теоретична постановка. За съжаление не винаги се търси, а още по-рядко се открива връзката между ранното захранване и възникналата патология. Ето защо трябва да се подчертае, че няма никакви теоретични основания и практическа необходимост за ранно преди 16-ата седмица, захранване с немлечни храни. ПРАКТИЧНИ ВЪПРОСИ, ОТНАСЯЩИ СЕ ДО ХРАНЕНЕТО НА ЗДРАВОТО КЪРМАЧЕ, И ТЕХНИТЕ ОТГОВОРИ Кой дава съвети за хранене на кърмачето? Отговор: Съвети за хранене на кърмачето дава лекарят: акушер-гинеколог, неонатолог, семеен лекар, педиатър, както и медицинската сестра и акушерката. Съветите на близки и родственици, които претендират, че имат богат опит при отглеждане и хранене на деца са желателни, ако те са насочени към стимулиране на кърменето. За съжаление нерядко те са погрешни и това следва да се има предвид. На кого се дават съвети за хранене на кърмачето? Отговор: Съвети се дават преди всичко на майката. По традиция у нас младата майка се подпомага от баба или баби. Уместно е да се разбере какви са техните схващания за хранене на малкото бебе и при нужда да се опресни техният опит. Обикновено младият татко малко се интересува как се храни бебето, но неговото запознаване със съвременните тенденции на кърмаческото хранене е много полезно. Къде да се дават съветите за хранене? Отговор: Бъдещата майка трябва да получи информацията за храненето на кърмачето още в женската консултация. След това в ро28 І Medical Magazine | август 2026

дилния дом и датската консултация. Най-подходящото място обаче е домашната обстановка, където се разкриват затрудненията и тревогите на майката и се отговаря конкретно на поставените въпроси. Какви съвети да се дават? Отговор: Съветите трябва да бъдат компетентни, съобразени със съвременните научни постижения в областта на кърмаческото хранене. Кога и как да се закърми новороденото? Отговор: Колкото е възможно по-рано след раждането, защото сукателния рефлекс е най-активен през първите 30 минути след раждането. При нашите условия това може да стане в първите два-три часа. Тъй като лактацията в началото е оскъдна, новороденото се кърми от двете гърди. По този начин то получава не само повече кърма, но се стимулира и по-добре пролактиновият рефлекс, който увеличава лактопоезата. Да се дава ли подсладена вода на новороденото? Отговор: Подсладена вода не бива да се дава. Кърмата задоволява не само глада, но и жаждата, така че няма нужда от допълнително предлагане на вода, което задоволявайки жаждата намалява активността на сукането. Неподсладена вода може да се дава по време на горещини, при претопляне на детето, недостатъчна лактация. Как се храни детето след изписване от родилния дом? Отговор: Трябва да се храни естествено. Да се кърми до 4-ия месец, след което да започне постепенно заменяне на кърмата с немлечни храни-захранване. Кои са най-честите причини за неуспешно кърмене? Отговор: а) Майката не желае да кърми и не полага усилия да поддържа лактацията; б) Гръдните зърна са лошо развити, непригодни за сукане и предразполагат към развитие на рагади; в) Детето отказва да суче, защото гладът му е заситен поради немотивирано дохранване с друго мляко; г) Детето непрекъснато смуче залъгалка (смукалка) и допълнително храна и вода му се дават с биберон.

Как да се предотврати развитието на рагади по гръдните зърна? Отговор: При сукане бебето трябва да обхваща не само гръдното зърно, но и част от арео­ лата. Полезна е предварителната подготовка на гръдните зърна за сукане чрез фрикции, които водят до загрубяване на кожата върху гръдното зърно и чрез масажи за по-добро оформяне на гръдното зърно. Млечницата (soor) пречи ли на кърменето? Отговор: Да! Това е стоматит, който трябва да се лекува. Има ли рядка кърма с понижени хранителни свойства? Отговор: Няма такава кърма. Майчината кърма изглежда по-рядка в сравнение с млякото на домашните животни, защото има по-ниско съдържание на белтък и по-специално на казеин, но това не е недостатък, а предимство на кърмата. Енергийната плътност на кърмата не е по-ниска от тази на кравето мляко. Може ли детето да се алергизира чрез майчината кърма? Отговор: Теоретично има такава възможност, но на практика се среща изключително рядко и това не бива да бъде повод за отбиване на детето или за спазване на специална диета от страна на кърмачката. Няма друга по-безопасна храна, подходяща за хранене на малкото бебе от кърмата. Има ли противопоказания за кърмене на детето? Отговор: Има, но те са редки: а) Тежки, изтощителни заболявания у майката; б) Инфекциозни заболявания: системни и мастит; в) Прием на медикаменти от майката, които, преминали през кърмата, биха навредили на детето; г) Вроден лактазен дефицит, който се среща изключително рядко; д)) Новородено с тежка степен на недоносеност или аномалии, които пречат на сукането. В тези случаи детето се храни с изцедена или дарителска кърма. Какво да се прави, ако майката се тревожи, че детето й гладува? Отговор: Не бива първата реакция на лекаря в такъв случай да бъде препоръката за дохранване с адаптирано мляко. Необходимо

е да се изясни дали детето наистина гладува и защо гладува. Кой е подходящият заместител на майчина кърма? Отговор: Адаптираните млека. Какво представляват адаптираните млека? Отговор: Адаптираното мляко е подложено на технологична преработка краве мляко, така че да наподобява по своя качествен и количествен състав на майчината кърма. Какви са недостатъците на адаптираните млека спрямо майчината кърма? Отговор: Адаптираните млека наподобяват майчината кърма в биохимично, но не и в биологично отношение: а) Те не съдържат антиинфекциозни фактори; б) Те не съдържат стимулиращи (митогенни) фактори; в) Техният белтък е чуждо видов и има опасност от алергизиране. При хранене с адаптирани млека липсва психологичният ефект от кърменето. Има опасност от прехранване и внасяне на инфекция. Те са по-скъпи. Защо квасеното мляко не е подходящ заместител на майчината кърма? Отговор: Защото има големи, непреодолими различия в количествения и особено в качествения състав на двете млека. Поради това съставките на кравето (квасено) мляко не само че не се оползотворяват напълно, но предизвикват и патологични смущения: повръщане, диария, хиперелектролитемия, алергични реакции. Какво представлява захранването? Отговор: Захранването е процес, при който изключително млечното хранене - майчина кърма, адаптирани млека, квасено мляко постепенно се замества с немлечни, кашави храни. Защо и кога се налага захранването? Отговор: Новите немлечни, кашави храни са с по-висока енергийна плътност. Те имат по-разнообразни вкусови качества; приучват детето да поема по-консистентна храна; подготвят бебето за постепенен предох към храната на възрастните. Захранването трябва да стане при навършване на 4-месечна възраст (16-та седмица). Преди това млякото (кърма или адаптирано мля[www.medmag.bg ] 29

ПЕДИАТРИЯ

ко) задоволява напълно енергийните и пластични нужди на детето. Забавянето на захранването след 5-и и 6-и месец не е желателно. С какво да се захрани детето? Отговор: Със зеленчуково пюре без месо. Не е грешка, ако първата немлечна храна, която замества едно млечно хранене, е млечно-плодово-брашняната каша. Кога да се внесе месо в диетата на кърмачето? Отговор: След навършване на 6-месечна възраст. По-ранното внасяне на още един чуждо видов белтък с месото не е желателно. Какво представлява адаптираното мляко за „втората възраст”? Отговор: Това адаптирано мляко отговаря на нуждите на кърмачето след 6-месечна възраст. То се отличава от квасеното мляко по-ниското съдържание на белтъчини и казеин, по-високо съдържание на желязо, по-малко натрий и благоприятно съотношение на калций: фосфор, което осигурява тяхното по-добро оползотворяване. Какви опасности крие изкуственото хранене за кърмачето? Отговор: Смущение във физическото развитие: хипотрофия или по-често прехранване и затлъстяване; по-чести инфекции поради липса на антиинфекциозни фактори, доставяне чрез кърмата; алергични заболявания. От значение е и недостатъчно интимният контакт между майка и дете, който се осъществява найдобре по време на кърмене. Как да се прецени дали кърмачето се храни правилно? Отговор: а) По правилното физическо развитие; б) По липсата на недоимъчните състояния: желязодефицитни анемии, хиповитаминози и др.; в) По отсъствието на заболявания, свързани с храненето: диарии, алергични заболявания, хранителни интоксикации и др.

НЕФРОЛОГИЯ

М. Недкова1 д.м., И. Момчева1 д.м., Ц. Петранова2 д.м. 1 УМБАЛ АД - Бургас, Медицински Факултет, Бургаски Държавен Университет „Проф. Асен Златаров“, 2 УМБАЛ „Св. Анна“ София, Медицински Университет - София

Ключови думи: Хиперурикемия, пато­ физиологични меха­ низми, геномика.

Хиперурикемията – мултисистемно заболяване. Патофизиология и новооткрити доказателства

Хиперурикемията често се наблюдава при пациенти с метаболитен синдром и е дефинирана като рисков фактор за подагра, неалкохолно мастно чернодробно заболяване, хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) и сърдечно-съдови заболявания (ССЗ). При тези заболявания са идентифицирани няколко патофизиологични механизма: повишен оксидативен стрес, възпаление и апоптоза. Натрупващите се доказателства в геномиката разкриват генетични вариабилности и някои епигенетични промени, които могат да допринесат за хиперурикемията. В обзора обсъждаме патофизиологичните механизми и последици на асимптомната хиперурикемия като предоставяме новооткрити доказателства за връзките и с чревната микробиота и витамин D. Хиперурикемията и благоприятните ефекти от понижаването на серумните нива трябва да бъдат изяснени в дълбочина, за да се разбере сложната ѝ функция в рамките на различни метаболитни пътища и да се определят оптимални целеви нива за намаляване на рисковете от метаболитни и ССЗ.

ВЪВЕДЕНИЕ Крайният продукт на пуриновия метаболизъм е пикочната киселина (ПК) с участието на ензима ксантиноксидаза (XO). Въпреки че повечето видове бозайници могат да окисляват ПК до алантоин чрез уриказа, хората са загубили този ензим, за да получат еволюционно предимство, да поддържат артериалното налягане при диета с ниско съдържание на сол, със защита срещу оксидативно увреждане. Следователно, хората имат 3 до 10 пъти по-високи нива на ПК в серума в сравнение с други бозайници с ензим уриказа[1]. Поради разпространението на западния начин на живот и хранене в развитите и развиващите се страни с високи доходи, хиперурикемията постепенно става все по-често срещана. В Националното проучване за здравето и храненето (NHANES) 1988-1994 г. разпространението на хиперурикемия е било 19.1% със средно ниво на серумна ПК от 5.32 mg/dL сред мъжете и 4.65 при жените, до32 І Medical Magazine | август 2026

като в NHANES 2007-2008 г. разпространението на хиперурикемия е било 21.5% със средно ниво на серумна ПК от 6.14 mg/dL сред мъжете и 4.87 mg/ dL сред жените[2,3]. Доказано е също, че нивата на серумната ПК са линейно корелирани със серумния C-пептид, нивата на инсулин и инсулиновата резистентност[4]. Потенциални допринасящи за хиперурикемията фактори могат да бъдат: повишена консумация на богати на пурини храни и алкохол, повишена разпространеност на метаболитен синдром и затлъстяване, застаряващо население с няколко съпътстващи заболявания, включително ССЗ, диабет и ХБЗ, повишена употреба на определени лекарства, като бримкови диуретици, тиазиди и аспирин. ЦЕЛ НА ОБЗОРА В обзора обсъждаме патофизиологичните механизми и последици на асимптомната хиперурикемия като предоставяме новооткрити доказа-

телства в геномиката и за връзките и с чревната микробиота и витамин D. РИСКОВИ И ЗАЩИТНИ ФАКТОРИ ЗА ХИПЕРУРИКЕМИЯ В редица мащабни проучвания е доказано, че хиперурикемията е свързана с хипертония [5], сърдечна недостатъчност, инсулт[6], затлъстяване[7], метаболитен синдром[8], инсулинова рези­стентност, захарен диабет тип 2[9], дислипидемия[10], ХБЗ[11], неалкохолно мастно чернодробно заболяване[12] и ССЗ[13]. Ролята на ПК в метаболитния синдром и нейните плейотропни ефекти в множество органи и системи са предмет на дискусия, поради сложните връзки в клетъчния метаболизъм и междусигналните пътища[14]. Някои рискови и защитни фактори за хиперурикемия са представени на Табл. 1. ПАТОФИЗИОЛОГИЧНИ МЕХАНИЗМИ НА ХИПЕРУРИКЕМИЯТА 1. Парадоксът на оксидантните срещу антиоксидантните свойства на ПК

Рискови фактори за хиперурикемия

Защитни фактори за хиперурикемия

Мъжки пол

Комбинирана хормонална терапия при жени в менопауза

Афроамерикански произход

Повишена консумация на кафе и витамин C

Хипертония

Нискомаслени млечни продукти

Сънна апнея

Оптимизиране на теглото както при затлъстяване, така и при загуба на тегло

Табл. 1 Рискови и защитни фактори за хиперурикемия

Застойна сърдечна недостатъчност ХБЗ Миелопролиферативни заболявания Хиперхолестеролемия, Хипертриглицеридемия Диета, богата на протеини, пурини и фруктоза Висока консумация на алкохол Затлъстяване, висок BMI

Антиоксидантните ефекти на ПК са демонстрирани при определени неврологични състояния като инсулт, множествена склероза и болест на Паркинсон, които са потвърдени както при хора, така и в проучвания върху животни, проведени с плъхове и мишки[6,15]. ПК действа като антиоксидантна молекула, въпреки това, тя е свързана и с оксидативен стрес поради свръхактивността на ензима XO. Балансът между прооксидантните и антиоксидантните свойства на ПК зависи от различни фактори, включително генетични полиморфизми, условия на околната среда, наличие на други про- или антиоксидантни молекули, клетъчен тип и определени сигнални пътища[16]. Антиоксидантното свойство е по-изразено в извънклетъчното пространство, а прооксидантното свойство във вътреклетъчното, тъй като повишената активност на XO е пряко свързана с повишени нива на ПК вътре в клетките, а XO е един от основните производители на реактивни кислородни видове[1]. Установено е че, хиперурикемията води до активиране на никотинамид адениндинуклеотид фосфат (NADPH) оксидаза чрез транслокация на регулаторни компоненти от цитоплазмата към клетъчната мембрана, като по този начин се образува активният холоензим[17]. Следователно, XO и NADPH оксидазата могат да се стимулират взаимно, образувайки порочен кръг и произвеждат повече реактивни кислородни видове, когато вътреклетъчните нива на ПК се повишат. Освен това хиперурикемията може да допринесе за оксидативен стрес чрез генериране на митохондриални реактивни кислородни видове в отговор на увреждане на митохондриалната ДНК, намалени нива на цитохром С и сукцинат дехидрогена-

за[18,19]. ПК има променлива роля в оксидативния статус като индуктор на оксидативен стрес вътреклетъчно чрез инхибиране на синтеза на азотен оксид и адипонектин и нарушаване на цикъла на трикарбоксилната киселина, за разлика от нейната роля екстрацелуларно като супресор на оксидативния стрес чрез хелиране на метални йони и неутрализиране на определени радикали[20,21]. Прооксидантният характер на ПК с повишен оксидативен стрес може да допринесе за прогресията на няколко заболявания, включително ССЗ и метаболитни заболявания, докато благоприятните ефекти на ПК върху централната нервна система могат да се дължат на блокирането на кръвно-мозъчната бариера поради намаляване на производството на азотен оксид в ендотелните клетки и намаляване на неутрофилната инфилтрация[22,23]. 2. Усилване на възпалението ПК проявява провъзпалителни свойства чрез няколко механизма като един от тях е активиране на пътя на митоген-активираната протеин киназа (MAPK). Пътят MAPK е сред най-важните пътища, свързващи извънклетъчните сигнали с вътреклетъчен отговор. ПК активира p38 MAPK и извънклетъчната сигнално-регулирана киназа (ERK), като и двете участват в секрецията на възпалителни цитокини, адхезионни фактори, хемокини, клетъчната пролиферация и миграция[24,25]. Потискане на аденозин монофосфат-активираната протеин киназа (AMPK). Пътят AMPK е от решаващо значение за регулацията на клетъчния енергиен метаболизъм. Потискането на AMPK пътя е стрес сигнал за клетките и [www.medmag.bg ] 33

НЕФРОЛОГИЯ

води до секреция на възпалителни цитокини и активиране на нуклеотид-свързващия домейн и богатия на левцин повторен протеин-3 (NLRP3)[26]. Активиране на фосфатидилинозитол-3 киназа (PI3K)-Akt пътя. PI3K-Akt пътят е свързан с клетъчната пролиферация, миграция, диференциация и клетъчен енергиен метаболизъм. ПК фосфорилира Akt и активира серин-треониновата протеин киназа (mTOR), което блокира автофагията и насърчава възпалението и ангиогенезата чрез хипоксия-индуцируем фактор (HIF)-1α[27,28]. Освен това, активирането на mTOR от ПК води до увреждане на митохондриите, което причинява повишени нива на митохондриални реактивни кислородни видове и освобождаване на цитохром С, който участва във вътрешния път на апоптоза и клетъчно стареене[29]. Намаляването на синтеза на азотен оксид (NO). Хиперурикемията води до дефосфорилиране и по този начин до инхибиране на ендотелната NO синтетаза. Това откритие е допълнително потвърдено чрез демонстриране на повишена експресия на протеина с висока мобилност 1 (HMGB1) и неговия рецептор и намаляване на тези ефекти от бензбромарон, който е инхибитор на транспорта на урат[30]. Хиперурикемията е свързана с повишено производство на протеаза калпаин-1, която води до стрес на ендоплазмения ретикулум (ER)[31]. Освен това, ренин-ангиотензин-алдостероновата система (RAAS) и инфламазома пътят участват в ПК-медиирания клетъчен отговор[32]. 3. Апоптоза Хиперурикемията води до понижена регулация на експресията на B-клетъчен лимфом 2 (Bcl-2) в панкреатичните β-клетки, което е свързано с дисбаланс между Bcl-2-асоциирания X протеин[33]. Индуцираният от калпаин-1 стрес на ER и предизвиканото от увреждане на митохондриите освобождаване на цитохром C са потенциалните апоптотични механизми. Друго важно следствие от стреса на ER в отговор на хиперурикемия е свръхекспресията на различни липогенни ензими, като ацетил-CoA карбоксилаза-1, синтетаза на мастни киселини и стеароил-CoA десатураза-1. Всички индуцират липогенеза, особено в черния дроб, водещо до неалкохолно мастно чернодробно заболяване[34]. 34 І Medical Magazine | август 2026

ХИПЕРУРИКЕМИЯ И ГЕНЕТИЧНИ ВАРИАЦИИ Хиперурикемията може да се развие в отговор на различни механизми, включително свръхразграждане на пуринови нуклеотиди и недостатъчно отделяне на ПК от червата и бъбреците. Генетични вариации в протеините, участващи в абсорбцията или екскрецията на ПК от червата, като например АТФ-свързващ касетен транспортер (ABC)G2 и от бъбреците, разположени или на базолатералната мембрана, като например органичен анионен транспортер (OAT)-1/2/3 и глюкозен транспортер (GLUT)-9, или на апикалната мембрана, като например OAT4, уратен транспортер (URAT)1, GLUT-9, ABCG2 и ABCG4, са свързани с хиперурикемия[35,36]. На Фиг. 1 са представени причини за хиперурикемия и пътища на екскреция на ПК във връзка с генетични вариации и чревен микробиом. Еднонуклеотидният полиморфизъм rs7442295 или мутация със загуба на функция в семейството на разтворените носители (SLC)2, улеснява гена SLC2A9 (глюкозен транспортен член 9), кодиращ GLUT9, което води до намалена секреция на урат в урината и повишена абсорбция в кръвния поток[39,40]. Подобен модел на хиперурикемия е докладван при полиморфизмите rs475688, rs3825016 и rs11726117 на гена SLC22A12, кодиращ URAT1, което води до бъбречна хипоурикемия тип 1[37,38]. Сходен резултат е наблюдаван и при еднонуклеотидния полиморфизъм rs2231142 на гена BCRP, кодиращ ABCG2, в допълнение към дефектна чревна екскреция на урат[39,40]. В литературата са докладвани редки случаи на мутации в гените OAT4 или OAT10 като потенциални етиологични фактори за хиперурикемия[41,42]. Идентифицирани са множество генетични полиморфизми на ксантин оксидоредуктазата и ксантин дехидрогеназата, ензими, участващи в метаболизма на ПК. Проучване, проведено върху японски субекти, демонстрира ясна връзка между три еднонуклеотидни полиморфизма на ксантин дехидрогеназата (47686C>T в екзон 22, 69901A>C в интрон 31 и 67873A>C в екзон 31) и хипертония, докато само един е свързан с каротидна атеросклероза (69901A>C в интрон 31) и един с ХБЗ (66292C>G)[43,44]. По подобен начин, множество генетични полиморфизми в ксантин оксидоредуктазата са свързани с оксидативен стрес, хипертония и ССЗ[45,46].

Фиг. 1 Причина за повишени серумни нива на пикочна киселина (SUA) и пътища на екскреция във връзка с генетични вариации и чревен микробиом. (ABCG2, АТФ-свързващ касетен транспортер G2; OAT, транспортер на органични аниони; GLUT9, глюкозен транспортер 9; URAT1, транспортер на урат 1)

ПК И ЕПИГЕНЕТИЧНО ПРЕПРОГРАМИРАНЕ Натрупващите се доказателства не са достатъчни, за да обяснят напълно основните механизми на патологични промени, предизвикани от хиперурикемията, въпреки наличието на силни връзки между определени гени и риска от хиперурикемия и подагра. Трениран имунитет, термин, отнасящ се до променен и засилен неспецифичен вроден имунен отговор, се медиира чрез имунометаболизъм и епигенетично препрограмиране[47,48]. След демонстрация на производството на по-високи количества провъзпалителни цитокини, а именно интерлевкин (IL)-1β и IL-6, и по-ниски количества противовъзпалителни цитокини като IL1Ra от събрани периферни кръвни мононуклеарни клетки на пациенти с хиперурикемия в сравнение с нормоурикемични индивиди след ex-vivo стимулация, е повдигнато съмнение относно потенциалния индуциран от урат епигенетичен отговор[49]. Подобен модел е наблюдаван, когато тези клетки са предварително третирани в среда с високо съдържание на ПК[49,50]. Вариации по отношение на ДНК метилирането, включително различни гени, свързани с възпалението като IL-23R и IL-17, транскрипционни фактори като ядрен фактор на активирани Т-клетки цитоплазмен 2 (NFATC2) и миоцитененхансер фактор (MEF)2C, и гени, свързани с подаграта като SLC2A9 и ABCC9, са

докладвани в проучване, проведено с 16 пациенти с подагра и 14 контроли[51]. И двата транскрипционни фактора са хипометилирани при пациенти с подагра и участват в експресията на възпалителни и противовъзпалителни гени[52]. Инхибирането на епигенетичните модификации може да промени производството на определени цитокини, както се демонстрира от намаляване на освобождаването на цитокини в отговор на ромидепсин, инхибитор на хистонова деацетилаза от клас I[53]. По подобен начин, късоверижна мастна киселина бутират, има инхибиторен ефект върху деацетилирането на хистони и води до сравними модели на секреция[54,55]. Въпреки тези променени епигенетични модификации в отговор на хиперурикемия, основният механизъм е неизвестен досега[50]. ПОСЛЕДИЦИ ОТ АСИМПТОМНАТА ХИПЕРУРИКЕМИЯ Насоките относно лечението на хиперурикемия и подагра препоръчват терапия за понижаване на уратите в случаи с повтарящи се пристъпи, уратна нефролитиаза, подагрозна артропатия, хронична подагра с тофи и при пациенти с множество съпътстващи заболявания, докато при асимптомни случаи съществуват силни вариации по отношение на граничната стойност, дори дали да се лекува [www.medmag.bg ] 35

НЕФРОЛОГИЯ

при каквито и да е обстоятелства. Праговата стойност за повишен риск от съпътстващи заболявания е променлива в различните проучвания, като например 6.0 mg/dl в проучването NHANES III и при двата пола и 7.5 mg/dL при мъжете и 6.2 mg/dL при жените в друго мащабно проучване. Увеличението с 1 mg/dl на нивото на серумната ПК е свързано с 20 mg/dl увеличение на нивата на общия холестерол в серума и 10 mm Hg увеличение на систоличното артериално налягане[56]. Балансът между про- и антиоксидантните ефекти на ПК изглежда е зависим от концентрацията[57]. Хиперурикемията е свързана с повишен ЕR, който води до апоптоза на кардиомиоцитите[31,58]. Освен това се повишава секрецията на провъзпалителни и вазоконстриктивни цитокини като IL-1, IL-6, TNF-алфа, ендотелин-1 и тромбоксан А2 макрофаг M1/M2 диференциация[59]. Макрофаг M1 освобождава провъзпалителни цитокини, докато макрофаг M2 води до миокардна фиброза. Всички тези промени са очевидни дори при асимптомптомни пациенти с хиперурикемия и допринасят за ендотелна дисфункция. Хиперурикемията е свързана с инсулинова резистентност, която се медиира чрез директна цитотоксичност към панкреатичните бета клетки, намаляване на инсулиновата секреция и чувствителността на инсулиновите рецептори, докато инсулиновата резистентност може също да доведе до хиперурикемия, обратно, чрез повишена експресия на URAT1 в бъбречната кора[60,61]. Редица проучвания при пациенти със захарен диабет тип 2 и асимптомна хиперурикемия, демонстрират че лечението с алопуринол води до намаляване нивата на серумната ПК, инсулиновата резистентност, дебелината на каротидната интима-медия, систолно и диастолно артериално налягане и нивото на високочувствителния C-реактивен протеин. ПК И ЧРЕВНА МИКРОБИОТА Почти 25% от ПК се секретира в червата и се метаболизира от чревна микробиота, като Escherichia coli, Clostridium и Pseudomonas бактерии[62,63]. Нивата на ПК могат да бъдат намалени от чревната микробиота, което предизвиква катаболизъм на пурини и чревни транспортери на ПК за по-голяма екскреция [63] . Натрупващите се доказателства показват, че дисбиозата на чревната микробиота е свързана с някои метаболитни, сърдечно-съдови и възпалителни заболявания на червата. 36 І Medical Magazine | август 2026

Zhang et al. показват, че пациентите с диабет с високи нива на ПК имат значително пониско разнообразие на чревната микробиота в сравнение с пациентите с диабет с нормални нива[64]. Те предполагат, че чревната микробиота регулира синтеза на липополизахариди, което може да повлияе на нивата на серумната ПК. В неотдавнашно проучване върху мишки, ПК е демонстрирана като виновник за колит чрез директно увеличаване на чревната пропускливост. Изследователите са показали, че нивото на Lactobacillus обратнопропорционално корелира с нивата на серумната ПК [65]. В друго проучване, трансплантация на фекална микробиота от мишки с хиперурикемия на нормални мишки, причинява хиперурикемия при нормалните мишки, което предполага, че чревната микробиота може да бъде пряко свързана с патогенезата на хиперурикемията[66]. Експериментално е доказано, че чревната микробиота може да се подобри след лечение на хиперурикемия с алопуринол. Тъй като ефектите на ПК не са ограничени до един орган, чревната микробиота има множествени ефекти върху различни органи. Един от добре познатите подобрители на производството на ПК в организма е фруктозата, която също причинява дисбиоза в тънките черва. Поради високия прием на фруктоза, ендотоксемията и чревната пропускливост, причинени от ПК, могат да влошат липогенезата в черния дроб и да допринесат за неалкохолно мастно чернодробно заболяване[67]. ПК И ВИТАМИН D Скорошен мета-анализ, включващ 32 проучвания, заключи, че дефицитът на витамин D е свързан с хиперурикемия и предполага двупосочна връзка между ПК и витамин D [68]. Друг мета-анализ, включващ 9 проучвания, показа, че пациенти с първичен хиперпаратиреоидизъм имат повишени нива на серумна ПК [69]. Също така беше показано, че приемът на витамин D може да намали нивата на серумната ПК при пациенти с преддиабет и хиперурикемия, което подкрепя причинно-следствена връзка между ПК и витамин D[70]. ПК може да намали превръщането на 25(OH) D в 1,25(OH)2D чрез потискане на експресията на гена CYP27B1, който кодира 1 α-хидроксилаза в бъбреците, следователно ПК може да допринесе за хиперпаратиреоидизъм, който инхибира АТФ-свързващия касетен транспор-

Фиг. 2 Порочният кръг между пикочната киселина, витамин D и паратироидния хормон, водещ до костна загуба (ABCG2, АТФ-свързващ касетен транспортер G2; PTH, паратироиден хормон; ROS, реактивни кислородни видове; RANKL, рецепторен активатор на ядрен фактор капа бета)

тер G2 и резултира в намалена екскреция[71]. Този порочен кръг между витамин D, PTH и ПК е забележителен и е илюстриран на Фиг. 2, тъй като дефицитът на витамин D в условията на хиперурикемия може допълнително да влоши костната резорбция. ПК увеличава костната резорбция чрез стимулиране на остеокластите и намалява образуването на кост чрез инхибиране на остеобластите, поради прооксидантните и свойства вътреклетъчно, което насърчава оксидативния стрес и възпалението[72]. Въпреки че не може да се установи конкретна връзка между витамин D и метаболитния синдром, няколко наблюдателни проучвания предполагат обратна връзка между витамин D и хипергликемията, а други заключават, че витамин D намалява инсулиновата резистентност, тежестта на захарен диабет тип 2 и метаболитния синдром [73]. ЦЕЛЕВО НИВО НА ПК Въпреки че няма консенсус относно оптималния диапазон за нивата на серумната ПК, нивата <6.0 mg/ dL при жените и <7.0 g/dL при мъжете са широко приети като цел на лечението при пациенти с хипе-

рурикемия[1]. Някои проучвания обаче показват повишен риск от хипертония, дислипидемия и ХБЗ при пациенти с ПК, дори в нормалния диапазон. За намаляване на риска от кардиометаболитно заболяване при здрава популация, Kuwabara et al. предполагат, че нивата на серумна ПК <5 mg/dL при мъжете и 2-4 mg/dL при жените са оптималният диапазон[74]. Virdis A. et al. предложи гранични стойности на серумна ПК за разграничаване на общата смъртност (4.7 mg/dL [95% CI, 4.3-5.1 mg/dL]) и сър-

дечно-съдовата смъртност (5.6 mg/dL [95% CI, 4.99-6.21 mg/dL]) анализирайки база данни от проучването URRAH[75]. Друго проучване, проведено върху 3047 участници със среден период на проследяване от 68,85 месеца, демонстрира U-образна крива по отношение на асоциацията между нивата на ПК, ССЗ и общата смъртност. Нивата на ПК над 370.5 µmol/L при мъжете и над 327.65 µmol/L при жените са свързани с по-висока смъртност от всички причини и ССЗ, както и нива на ПК под 180.5 µmol/L при мъжете и 165.7 µmol/L при жените[76]. Предложена е U-образна връзка между ПК и кардио-метаболитното заболяване, защото не само хиперурикемията, но и хипоурикемията, дефинирана като нива на ПК <2 mg/dL, може да увеличи потенциалните нежелани ефекти[77]. Натрупващите се доказателства сочат, че много ниските нива на серумна ПК са свързани с намаляване на когнитивните функции и прогресия на деменцията, въпреки липсата на мащабни кохортни проучвания върху ефектите на хипоурикемият [16]. [www.medmag.bg ] 37

НЕФРОЛОГИЯ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПК може да се окаже дългоочакван ключ за регулиране на вредните страни на метаболизма и предотвратяване на вредни метаболитни пътища. Натрупващите се данни показват, че ПК може да бъде, както

инициатор на вредни метаболитни процеси, така и резултат от метаболизма. Следователно, се нуждаем от добре подготвени нови рандомизирани контролирани проучвания, за да раз-

решим парадоксите в метаболизма на ПК. Нарастващото използване на електронно здравеопазване и проучвания, използващи големи данни на ниво популация, могат да предоставят необходимите насоки в по-добрата грижа за пациентите[16].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Demiray A, Afsar B, Covic A, et al. The role of uric acid in the acute myocardial infarction: a narrative review. Angiology 2022, 73:9–17 2. Roman YM. The daniel k. inouye college of pharmacy scripts: perspectives on the epidemiology of gout and hyperuricemia. Hawaii J Med Public Health 2019, 78: 71–6 3. Choi HK, Liu S, Curhan G. Intake of purinerich foods, protein, and dairy products and relationship to serum levels of uric acid: the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arthritis Rheum 2005, 52:283–9 4. Choi HK, Ford ES. Haemoglobin A1c, fasting glucose, serum C-peptide and insulin resistance in relation to serum uric acid levels–the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Rheumatology (Oxford) 2008, 47:713–7 5. Sun HL, Pei D, Lue KH, Chen YL. Uric acid levels can predict metabolic syndrome and hypertension in adolescents: A 10year longitudinal study. PLoS One 2015, 10:e0143786 6. Weir CJ, Muir SW, Walters MR, Lees KR. Serum urate as an independent predictor of poor outcome and future vascular events after acute stroke. Stroke 2003, 34: 1951–6 7. Ogura T, Matsuura K, Matsumoto Y, et al. Recent trends of hyperuricemia and obesity in Japanese male adolescents, 1991 through 2002. Metabolism 2004, 53: 448–53 8. King C, Lanaspa MA, Jensen T, Tolan DR, Sanchez-Lozada LG, Johnson RJ. Uric acid as a cause of the metabolic syndrome. Contrib Nephrol 2018, 192:88–102 9. Johnson RJ, Nakagawa T, Sanchez-Lozada LG, et al. Sugar, uric acid, and the etiology of diabetes and obesity. Diabetes 2013, 62:3307–15 10. Zavaroni I, Mazza S, Fantuzzi M, et al. Changes in insulin and lipid metabolism in males with asymptomatic hyperuricaemia. J Intern Med 1993, 234:25–30 11. Bonino B, Leoncini G, Russo E, Pontremoli R, Viazzi F. Uric acid in CKD: has the jury come to the verdict? J Nephrol 2020, 33:715–24 12. Darmawan G, Hamijoyo L, Hasan I. Association between serum uric acid and non-alcoholic fatty liver disease: a metaanalysis. Acta Med Indones 2017, 49:136–47 13. Johnson RJ, Bakris GL, Borghi C, et al. Hyperuricemia, acute and chronic kidney disease, hypertension, and cardiovascular disease: report of a scientific workshop organized by the national kidney foundation. Am J Kidney Dis 2018, 71:851–65 14. Kanbay M, Jensen T, Solak Y, et al. Uric acid in metabolic syndrome: From an innocent bystander to a central player. Eur J Intern Med 2016, 29:3–8 15. Amaro S, Soy D, Obach V, Cervera A, Planas AM, Chamorro A. A pilot study of dual treatment with recombinant tissue plasminogen activator and uric acid in acute ischemic stroke. Stroke 2007, 38:2173–5 16. Copur S, Demiray A, Kanbay M. Uric acid in metabolic syndrome: Does uric acid have a definitive role? European Journal of Internal

Medicine, 2022, 103, 4–12 17. Sautin YY, Nakagawa T, Zharikov S, Johnson RJ. Adverse effects of the classic antioxidant uric acid in adipocytes: NADPH oxidase-mediated oxidative/nitrosative stress. Am J Physiol Cell Physiol 2007, 293:C584–96 18. Yang Y, Zhou Y, Cheng S, Sun JL, Yao H, Ma L. Effect of uric acid on mitochondrial function and oxidative stress in hepatocytes. Genet Mol Res 2016,15 19. S´anchez-Lozada LG, Lanaspa MA, Crist´obal-García M, et al. Uric acid-induced endothelial dysfunction is associated with mitochondrial alterations and decreased intracellular ATP concentrations. Nephron Exp Nephrol 2012, 121:e71–8 20. Papeˇzíkov´a I, Pekarov´a M, Kol´aˇrov´a H, et al. Uric acid modulates vascular endothelial function through the down regulation of nitric oxide production. Free Radic Res 2013, 47:82–8 21. Sautin YY, Johnson RJ. Uric acid: the oxidant-antioxidant paradox. Nucle Nucle Nucle Acids 2008, 27:608–19 22. Khosla UM, Zharikov S, Finch JL, et al. Hyperuricemia induces endothelial dysfunction. Kidney Int 2005, 67:1739–42 23. Tsukada K, Hasegawa T, Tsutsumi S, et al. Effect of uric acid on liver injury during hemorrhagic shock. Surgery 2000, 127:439–46 24. Kırça M, O˘guz N, Çetin A, Uzuner F, Yes¸ilkaya A. Uric acid stimulates proliferative pathways in vascular smooth muscle cells through the activation of p38 MAPK, p44/42 MAPK and PDGFRβ. J Recept Signal Transduct Res 2017, 37: 167–73 25. Li Z, Shen Y, Chen Y, Zhang G, Cheng J, Wang W. High uric acid inhibits cardiomyocyte viability through the erk/p38 pathway via oxidative stress. Cell Physiol Biochem 2018, 45:1156–64 26. Cordero MD, Williams MR, Ryffel B. AMPactivated protein kinase regulation of the NLRP3 inflammasome during aging. Trends Endocrinol Metab 2018, 29:8–17 27. Cris¸an TO, Cleophas MCP, Novakovic B, et al. Uric acid priming in human monocytes is driven by the AKT-PRAS40 autophagy pathway. Proc Natl Acad Sci U S A 2017,114:5485–90 28. Zhao Y, Qian Y, Sun Z, et al. Role of PI3K in the progression and regression of atherosclerosis. Front Pharmacol 2021,12:632378 29. Kimura Y, Tsukui D, Kono H. Uric acid in inflammation and the pathogenesis of atherosclerosis. Int J Mol Sci 2021, 22 30. Cai W, Duan XM, Liu Y, et al. Uric acid induces endothelial dysfunction by activating the HMGB1/RAGE signaling pathway. Biomed Res Int 2017, 2017: 4391920. 31. Yan M, Chen K, He L, Li S, Huang D, Li J. Uric acid induces cardiomyocyte apoptosis via activation of calpain-1 and endoplasmic reticulum stress. Cell Physiol Biochem 2018, 45:2122–35 32. Sanchez-Lozada LG, Rodriguez-Iturbe B, Kelley EE, et al. Uric acid and hypertension: an update with recommendations. Am J

38 І Medical Magazine | август 2026

Hypertens 2020, 33: 583–94 33. Jia L, Xing J, Ding Y, et al. Hyperuricemia causes pancreatic β-cell death and dysfunction through NF-κB signaling pathway. PLoS One 2013, 8:e78284 34. Choi YJ, Shin HS, Choi HS, et al. Uric acid induces fat accumulation via generation of endoplasmic reticulum stress and SREBP-1c activation in hepatocytes. Lab Invest 2014, 94:1114–25 35. Li L, Zhang Y, Zeng C. Update on the epidemiology, genetics, and therapeutic options of hyperuricemia. Am J Transl Res 2020, 12:3167–81 36. Maiuolo J, Oppedisano F, Gratteri S, Muscoli C, Mollace V. Regulation of uric acid metabolism and excretion. Int J Cardiol 2016, 213:8–14 37. Wang Z, Cui T, Ci X, et al. The effect of polymorphism of uric acid transporters on uric acid transport. J Nephrol 2019, 32:177– 87 38. Kobylecki CJ, Vedel-Krogh S, Afzal S, Nielsen SF, Nordestgaard BG. Plasma urate, lung function and chronic obstructive pulmonary disease: a mendelian randomisation study in 114 979 individuals from the general population. Thorax 2018, 73:748–57 39. Zou Y, Du J, Zhu Y, Xie X, Chen J, Ling G. Associations between the SLC22A12 gene and gout susceptibility: a meta-analysis. Clin Exp Rheumatol 2018, 36: 442–7 40. Kuo TM, Huang CM, Tu HP, et al. URAT1 inhibition by ALPK1 is associated with uric acid homeostasis. Rheumatology (Oxford) 2017, 56:654–9 41. Wrigley R, Phipps-Green AJ, Topless RK, et al. Pleiotropic effect of the ABCG2 gene in gout: involvement in serum urate levels and progression from hyperuricemia to gout. Arthritis Res Ther 2020, 22:45 42. Horv´athov´a V, Bohat´a J, Pavlíkov´a M, et al. Interaction of the p.Q141K variant of the ABCG2 gene with clinical data and cytokine levels in primary hyperuricemia and gout. J Clin Med 2019, 8 43. Higashino T, Morimoto K, Nakaoka H, et al. Dysfunctional missense variant of OAT10/ SLC22A13 decreases gout risk and serum uric acid levels. Ann Rheum Dis 2020, 79:164–6 44. Chiba T, Matsuo H, Kawamura Y, et al. NPT1/SLC17A1 is a renal urate exporter in humans and its common gain-offunction variant decreases the risk of renal underexcretion gout. Arthritis Rheumatol 2015, 67:281–7 45. Yang J, Kamide K, Kokubo Y, et al. Associations of hypertension and its complications with variations in the xanthine dehydrogenase gene. Hypertens Res 2008, 31:931–40 46. Wu B, Hao Y, Shi J, et al. Association between xanthine dehydrogenase tag single nucleotide polymorphisms and essential hypertension. Mol Med Rep 2015, 12: 5685– 90 47. Netea MG, Quintin J, van der Meer JW. Trained immunity: a memory for innate host defense. Cell Host Microbe 2011, 9:355–61

48. Bowdish DM, Loffredo MS, Mukhopadhyay S, Mantovani A, Gordon S. Macrophage receptors implicated in the "adaptive" form of innate immunity. Microbes Infect 2007, 9:1680–7 49. Crișan TO, Cleophas MC, Oosting M, et al. Soluble uric acid primes TLR-induced proinflammatory cytokine production by human primary cells via inhibition of IL-1Ra. Ann Rheum Dis 2016, 75:755–62 50. Badii M, Gaal OI, Cleophas MC, et al. Urateinduced epigenetic modifications in myeloid cells. Arthritis Res Ther 2021, 23:202 51. Wang Z, Zhao Y, Phipps-Green A, et al. Differential dna methylation of networked signaling, transcriptional, innate and adaptive immunity, and osteoclastogenesis genes and pathways in Gout. Arthritis Rheumatol 2020, 72:802–14 52. Bendickova K, Tidu F, Fric J. CalcineurinNFAT signalling in myeloid leucocytes: new prospects and pitfalls in immunosuppressive therapy. EMBO Mol Med 2017, 9:990–9 53. Cleophas MCP, Cris¸an TO, Klück V, et al. Romidepsin suppresses monosodium urate crystal-induced cytokine production through upregulation of suppressor of cytokine signaling 1 expression. Arthritis Res Ther 2019, 21:50 54. Place RF, Noonan EJ, Giardina C. HDAC inhibition prevents NF-kappa B activation by suppressing proteasome activity: downregulation of proteasome subunit expression stabilizes I kappa B alpha. Biochem Pharmacol 2005, 70: 394–406 55. Segain JP, Raingeard de la Bl´eti`ere D, Bourreille A, et al. Butyrate inhibits inflammatory responses through NFkappaB inhibition: implications for Crohn’s disease. Gut 2000, 47:397–403 56. Alderman MH. Serum uric acid as a cardiovascular risk factor for heart disease. Curr Hypertens Rep 2001, 3:184–9. 57. Lee SJ, Oh BK, Sung KC. Uric acid and cardiometabolic diseases. Clin Hypertens 2020, 26:13 58. Li P, Zhang L, Zhang M, Zhou C, Lin N. Uric acid enhances PKC-dependent eNOS phosphorylation and mediates cellular ER stress: a mechanism for uric acid-induced endothelial dysfunction. Int J Mol Med 2016, 37:989–97 59. Xiao J, Zhang XL, Fu C, et al. Soluble uric acid increases NALP3 inflammasome and interleukin-1β expression in human primary renal proximal tubule epithelial cells through the Toll-like receptor 4-mediated pathway. Int J Mol Med 2015, 35: 1347–54 60. Li Y, You A, Tomlinson B, et al. Insulin resistance surrogates predict hypertension plus hyperuricemia. J Diabetes Investig 2021,12:2046–53 61. McCormick N, O’Connor MJ, Yokose C, et al. Assessing the causal relationships between insulin resistance and hyperuricemia and gout using bidirectional mendelian randomization. Arthritis Rheumatol 2021, 73:2096–104 62. de Oliveira EP, Burini RC. High plasma uric acid concentration: causes and

consequences. Diabetol Metab Syndr 2012, 4:12 63. Wang J, Chen Y, Zhong H, et al. The gut microbiota as a target to control hyperuricemia pathogenesis: potential mechanisms and therapeutic strategies. Crit Rev Food Sci Nutr 2021, 1–11 64. Zhang W, Wang T, Guo R, et al. Variation of serum uric acid is associated with gut microbiota in patients with diabetes mellitus. Front Cell Infect Microbiol 2021, 11: 761757 65. Wu J, Wei Z, Cheng P, et al. Rhein modulates host purine metabolism in intestine through gut microbiota and ameliorates experimental colitis. Theranostics 2020, 10:10665–79 66. Liu X, Lv Q, Ren H, et al. The altered gut microbiota of high-purine-induced hyperuricemia rats and its correlation with hyperuricemia. PeerJ 2020, 8:e8664 67. Jensen T, Abdelmalek MF, Sullivan S, et al. Fructose and sugar: a major mediator of nonalcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2018, 68:1063–75 68. Isnuwardana R, Bijukchhe S, Thadanipon K, Ingsathit A, Thakkinstian A. Association between vitamin D and uric acid in adults: a systematic review and meta-analysis. Horm Metab Res 2020, 52:732–41 69. Ponvilawan B, Charoenngam N, Ungprasert P. Primary hyperparathyroidism is associated with a higher level of serum uric acid: a systematic review and meta-analysis. Int J Rheum Dis 2020, 23:174–80 70. Nimitphong H, Saetung S, Chailurkit LO, Chanprasertyothin S, Ongphiphadhanakul B. Vitamin D supplementation is associated with serum uric acid concentration in patients with prediabetes and hyperuricemia. J Clin Transl Endocrinol 2021, 24:100255 71. Ponvilawan B, Charoenngam N. Vitamin D and uric acid: Is parathyroid hormone the missing link? J Clin Transl Endocrinol 2021, 25:100263 72. Lin KM, Lu CL, Hung KC, et al. The paradoxical role of uric acid in osteoporosis. Nutrients 2019, 11 73. Wimalawansa SJ. Associations of vitamin D with insulin resistance, obesity, type 2 diabetes, and metabolic syndrome. J Steroid Biochem Mol Biol 2018, 175: 177–89. 74. Kuwabara M, Hisatome I, Niwa K, et al. The optimal range of serum uric acid for cardiometabolic diseases: a 5-year Japanese cohort study. J Clin Med 2020, 9 75. Virdis A, Masi S, Casiglia E, et al. Identification of the uric acid thresholds predicting an increased total and cardiovascular mortality over 20 years. Hypertension 2020, 75:302–8 76. Cang Y, Xu S, Zhang J, et al. Serum uric acid revealed a u-shaped relationship with allcause mortality and cardiovascular mortality in high atherosclerosis Risk Patients: The ASSURE study. Front Cardiovasc Med 2021, 8:641513 77. Pineda C, Soto-Fajardo C, Mendoza J, Gutierrez J, Sandoval H. Hypouricemia: what the practicing rheumatologist should know about this condition. Clin Rheumatol 2020, 39:135–47.

НЕФРОЛОГИЯ

С. Вълова Медицински университет - Пловдив, Медицински факултет, Втора катедра по вътрешни болести, Секция нефрология

Полулунни гломерулонефрити при ANCA-асоциирани васкулити - диагностични предизвикателства

Полулунните гломерулонефрити (ПГН) представляват тежка форма на гломерулно увреждане с неблагоприятна прогноза, често свързана със системни автоимунни заболявания, най-вече ANCA-асоциирани васкулити (ААВ). Те се характеризират с бързо прогресиращо влошаване на бъбречната функция, обусловено от формирането на клетъчни полулуния в повече от 50% от гломерулите. ААВ са най-честата причина за ПГН и допринасят за приблизително 65-70% от всички случаи, като клиничното им протичане е силно вариабилно и често неспецифично, което създава значителни диагностични затруднения.

Н

астоящият обзор разглежда съвременните диагностични предизвикателства на полулунните гломерулонефрити в контекста на ANCA-асоциираните васкулити. Обсъждат се класификациите на ПГН според имуноморфологичния профил, епидемиологичните особености на AAV, ролята на ANCA статуса и значението на актуалните класификационни критерии ACR/EULAR от 2022 г. Специално внимание е отделено на значението на ранната диагностика, оценката на болестната активност чрез BVAS и ключовата роля на бъбречната биопсия като диагностичен и прогностичен инструмент. Ранното иницииране на адекватна имуносупресивна терапия, базирана на клиничните, лабораторните и хистологичните находки, остава реша-

40 І Medical Magazine | август 2026

ващ фактор за подобряване на бъбречната и общата прогноза при тези пациенти. Полулунните гломерулонефрити (ПГН) представляват значим диагностичен и терапевтичен проблем пред съвременната медицина. Често те възникват в контекста на системни автоимунни заболявания, което обуславя необходимостта от мултидисциплинарен подход в тяхното менажиране. Както е известно, бързо прогресиращите гломерулонефрити (БПГ) са сред заболяванията в областта на нефрологията, характеризиращи се с най-неблагоприятна прогоноза. В исторически план 5-годишната преживяемост при БПГ не надвишава 70%, като е установено, че инициирането на имуносупресивна терапия при

пациенти с авансирало бъбречно увреждане към момента на диагнозата (олигурия /диуреза <500 мл/дн/) не променя съществено хода на болестта[1]. От гледна точка на казаното, следва да се заключи, че ранното иницииране на патогенетично лечение, особено в условията на съвременните възможности за терапевтично повлияване, има решаващо значение за изхода на заболяването в средно- и дългосрочен план. Това от своя страна пък подчертава ролята на ранната диагностика, като ключов елемент за успешното справяне със заболяването. Въпреки че наличието на авансирало бъбречно увреждане и необходимостта от хемодиализно лечение не изключват вероятността за добър клиничен отговор към лечение, високите стойности на серумния креати-

нин при поставяне на диагнозата като цяло са лош прогностичен белег. Полулунният гломерулонефрит (ПГН) не е отделно заболяване, а хистологична диагноза, отразяваща тежко гломерулно увреждане, което възниква в резултат на пролиферация и формиране на клетъчни полулуния в над 50% от гломерулите. Масивната гломерулна инфилтрация обуславя и относително бърза еволюция на бъбречното увреждане (намаление на glomerular filtration rate (GFR) с минимум 50% за 3 месеца), откъдето произтича и терминът бързопрогресиращ гломерулонефрит (БПГ). В зависимост от имунния и морфологичния си профил, полулунните гломерулонефрити се разделят на три основни групи – антигломерулобазалномембранна болест (АГБМБ), имунокомплексни гломерулонефрити (ИКГН) и група без имунни отлагания „Pauci immune” (PI), които се асоциират обикновено с антинеутрофилни цитоплазмени антитела (ANCA). Макар да са налице конкретни вариации в етиопатогенезата при трите типа, крайният механизъм, водещ до образуване на полулуния и съответната проява на бъбречни симптоми е сходен. В зависимост от особености в етиопатогенезата ПГН се разделят на първични (идиопатични) и вторични (в контекста на системни автоимунни заболявания). Първичният или идиопатичен ПГН се класифицира в следните типове: - Тип 1 – Анти-гломерулобазалномембранен (АГБМ) (включващ синдром на Goodpasture) – с наличие на линеарни отлагания на имуноглобулин G (IgG). - Тип 2 – Имунокомплексен – с грануларни депозити на имуногобулини (Ig). - Тип 3 – Олигоимунен (ANCA-асоциирани васкулити на малките съдове, които могат да бъдат бъбречно лимитирани, но може да протичат и като бъбречна проява на системни болести, като например грануломатоза с полиангиит) – с малко или без имунни отлагания. - Тип 4 – включва комбинация от тип 1 и тип 2. - Тип 5 – ANCA-негативен, олигоимунни бъбречни васкулити (5-10% от случаите). ANCA-асоциираните васкулити (ААВ) са най-честата форма полулунни ГН и доприна-

сят за около 65-70% от всички случаи[2]. Честотата на ААВ в Европа се оценява на 46-184/1 млн., като за отделните нозологични единици годишната заболеваемост е както следва: грануломатоза с полиангиит (ГПА) – 2.114.4/1 млн., микроскопски полиангиит (МПА) 2.4-10.1/1 млн., еозинофилна грануломатоза с полиангиит (ЕГПА) 0.5-3.7/1 млн.[3]. ANCA-асоциираните васкулити се наблюдават превалиращо при пациенти над 50-годишна възраст, въпреки че могат да се срещнат във всяка възраст. ААВ представляват значим диагностичен проблем. Това се обуславя от редица фактори, сред които: значителна вариабилност в клиничното протичане, припокираване на симптомите с други нозологични единици (напр. инфекции, малигнени заболявания, тромбоемболични усложнения, заболявания на съединителната тъкан), ниска честота на васкулитите за общата популация (20-100/1 млн. население). Според клинични, лабораторни, рентгенологични и хистологични особености, ААВ се разделят на три подкласа - МПА, ГПА и ЕГПА. В ранните фази от своето развитие клиничните особености не се отличават от тези при други системни заболявания[4]. По тази причина коректното поставяне на диагноза и своевременното лечение е от изключителна важност. До 2022 г. три пъти са били предлагани класификационни критерии за ААВ. През 1990 г. American Medicines Agency предлага класификационни критерии за ГПА и ЕГПА (the 1990 ACR criteria), но те не включват ANCA статус и МПА[5,6]. European Medicines Agency през 2007 г. предлага алгоритъм за класификация на AVV и нодозен полиартериит. През 2012 г. е предложена обновената номенклатура на системните васкулити на Chapel Hill Consensus Sonference (the 2012 CHCC definitions)[7]. През 2022 г., ACR и The European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) съвместно предлагат новите класификационни критерии за МПА, ГПА и ЕГПА (the 2022 ACR/ EULAR criteria)[8,9]. Тези критерии са първите които приемат ANCA статуса като елемент в диагностичния алгоритъм. Според актуалните критерии за ААВ е необходимо наличието на два основни елемента: 1. Васкулит на малките или средните съдове. [www.medmag.bg ] 41

НЕФРОЛОГИЯ

2. Изключване на потенциална друга етиология. В критериите на ACR/EULAR от 2022 г. има два ключови нови елемента. Критериите за поставяване на диагноза са разпределени в няколко категории: 1. Клинични. 2. Лабораторни. 3. Образни. 4. Хистологични, като значението на всеки от тях е оценено количествено посредством числова стойност. На тази база са определени прагови стойности за поставяне на диагнозата ГПА, МПА и ЕГПА[10]. BIRMINGHAM VASCULITIS ACTIVITY SCORE (BVAS) BVAS е валидирана система за оценка на болестната активност при системни васкулити 42 І Medical Magazine | август 2026

като включва разнообразни критерии в зависимост от органното засягане[11,12]. Бъбречните критерии включват наличието на хипертония, протеинурия (>1+), хематурия (≥10 RBCs/ high-power field), стойности на серумен креатинин, разделени в три групи (1.41–2.82, 2.83–5.64 and ≥5.66 mg/dl) и повишаване на серумния креатинин с повече от 30% или намаляване на креатининовия клирънс >25%. Макар описаната система да има добра предиктивна стойност за бъбречно засягане при системен васкулит, тя слабо корелира с патоморфологичния субстрат и слабо предсказва терапевтичния отговор. Във всеки един случай при липса на противопоказания, е силно препоръчително хистологично уточняване на заболяването чрез вземане на биопсия от засегнат орган, тъй като тя, освен диагностичен, е и прогностичен фактор, определящ терапевтичния подход.

Бъбречна биопсия е по-достъпна за извършване и с по-голяма диагностична стойност в сравнение с биоп­ сията от бял дроб. Хистологичната оценка допринася за поставяне на диагнозата, също така изключва различни диференциални диагнози и може да определи активността/степента на хроничност на болестния процес. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Полулунните гломерулонефрити при ANCA-асоциираните васкулити представляват сериозно диагностично и терапевтично предизвикателство поради бързата еволюция на бъбречното увреждане, хетерогенното клинично протичане и честото припокриване на симптомите с други

системни заболявания. Неблагоприятната прогноза при напреднало бъбречно засягане подчертава критичната роля на ранното разпознаване на заболяването и своевременното иницииране на патогенетично насочена терапия. Съвременните класификационни критерии ACR/EULAR от 2022 г., които за първи път интегрират ANCA статуса в диагностичния алгоритъм, създават предпоставки за по-точна и унифицирана диагноза на ААВ. Въпреки това, клиничните и лабораторните показатели, включително оценката чрез BVAS, не винаги корелират с патоморфологичния субстрат и терапевтичния отговор, което налага хистологичното потвърждение като златен стандарт в

диагностичния процес. Бъбречната биопсия остава ключов елемент не само за уточняване на диагнозата, но и за оценка на активността и хроничността на заболяването, което има директно отражение върху избора и интензивността на имуносупресивното лечение. Мултидисциплинарният подход и индивидуализираната терапевтична стратегия, базирани на клиничните, имунологичните и хистологичните характеристики, са от съществено значение за подобряване на кратко- и дългосрочната прогноза при пациенти с полулунен гломерулонефрит в контекста на ANCA-асоцииран васкулит.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Keller, F., Michaelis, C., Büttner, P. et al. Risk factors for long-term survival and renal function in 64 patients with rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN). Geriatric Nephrol Urol 4, 5–13 (1994). https://doi.org/10.1007/ BF01845917 2. Naik RH, Shawar SH. Rapidly Progressive Glomerulonephritis. In: StatPearls. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL); 2022. PMID: 32491362. 3. Richard A. Watts and others, Classification, epidemiology and clinical subgrouping of antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-associated vasculitis,

Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 30, Issue suppl_1, April 2015, Pages i14–i22, https://doi.org/10.1093/ ndt/gfv022 4. Mukhtyar C, Flossmann O, Hellmich B, Bacon P, Cid M, Cohen-Tervaert JW, et al. Outcomes from studies of antineutrophil cytoplasm antibody associated vasculitis: a systematic review by the European League Against Rheumatism systemic vasculitis task force. Ann Rheum Dis 2008;67:1004-10. 5. Leavitt RY, Fauci AS, Bloch DA, Michel BA, Hunder GG, Arend WP, et al. The American College of Rheumatology 1990

criteria for the classification of Wegener’s granulomatosis. Arthritis Rheum 1990; 33:1101-7. 6. Masi AT, Hunder GG, Lie JT, Michel BA, Bloch DA, Arend WP, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis Rheum 1990;33:1094– 1100. 7. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, Basu N, Cid MC, Ferrario F, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference nomenclature of vasculitides. Arthritis Rheum 2013;65:1-11.

8. Robson JC, Grayson PC, Ponte C, Suppiah R, Craven A, Judge A, et al. 2022 American College of Rheumatology/European Alliance of Associations for Rheumatology classification criteria for granulomatosis with polyangiitis. Ann Rheum Dis 2022;81:315–320. 9. Suppiah R, Robson JC, Grayson PC, Ponte C, Craven A, Khalid S, et al. 2022 American College of Rheumatology/ European Alliance of Associations for Rheumatology classification criteria for microscopic polyangiitis. Ann Rheum Dis 2022;81:321–326. 10. Comparison of the 2022 ACR/EULAR

Classification Criteria for Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis with Previous Criteria. Pyo J.Y., Lee L.E., Park Y.-B., Lee S.-W. (2023) Yonsei Medical Journal, 64 (1) , pp. 11-17. 11. Mukhtyar C, Lee R, Brown D et al. Modification and validation of the Birmingham Vasculitis Activity Score (version 3). Ann Rheum Dis 2009;68:1827– 32. 12. Suppiah R, Mukhtyar C, Flossmann O et al. A cross-sectional study of the Birmingham Vasculitis Activity Score version 3 in systemic vasculitis. Rheumatology (Oxford) 2011;50:899– 905.

[www.medmag.bg ] 43

УНГ И ИНФЕКЦИИ

Н. Низамова-Попова Катедра по УНГ болести на Медицински университет – София, Клиника по УНГ болести на УМБАЛ “Царица Йоанна-ИСУЛ“

Ключови думи: PFAPA синдром, пери­ одична треска, реку­ рентен тонзилит, автоинфламаторни за­ болявания, консенсусен терапевтичен план.

PFAPA синдромът зад маската на рецидивиращия тонзилит: Ранно разпознаване и терапевтично поведение

Синдромът PFAPA (periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and cervical adenitis – периодична треска, афтозен стоматит, фарингит и цервикален аденит) е най-често срещаният синдром на периодична треска сред педиатричната популация. PFAPA се представя като мултифакторно заболяване, чиято патогенеза се основава на комплексна дисрегулация във вродения и придобития имунитет. Диагнозата се поставя изцяло въз основа на клиничната картина. Навременното му диагностициране често е предизвикателство предвид широкия диференциално-диагностичен спектър от инфекциозни и моногенни автоинфламаторни заболявания. Ранното разпознаване е пряко свързано с редуциран антибиотичен прием поради честото погрешно диагностициране на състоянието като рекурентен тонзилит. Качеството на живот на пациентите и техните семейства е сериозно компрометирано вследствие на честите пристъпи, което налага адекватно разпознаване и терапевтично поведение.

ВЪВЕДЕНИЕ Синдромът PFAPA (periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and cervical adenitis – периодична треска, афтозен стоматит, фарингит и цервикален аденит), описан за първи път от Marshall и сътр. през 1987 г., е най-често срещаният синдром на периодична треска в детска възраст. При 90% от случаите заболяването дебютира до 5-годишна възраст, като годишната заболеваемост е 2.3/10 000 с леко превалиране сред момчетата. PFAPA се характеризира 44 І Medical Magazine | август 2026

със строго циклични епизоди на висок фебрилитет (с продължителност 3–7 дни и рецидиви на всеки 2–8 седмици), съпроводени от характерната клинична триада[1-5]. Етиопатогенезата остава ненапълно изяснена. Поради фенотипното припокриване с рекурентни вирусни или бактериални инфекции, диагностицирането му често представлява сериозно клинично предизвикателство. Закъснението в разпознаването на PFAPA обикновено е свързано с

провеждането на многократни, неоправдани антибиотични курсове, което крие съществен риск от развитие на антибиотична резистентност. Въпреки доброкачествения и самоограничаващ се ход на заболяването, честите пристъпи компрометират значително качеството на живот както на децата (поради системни отсъствия от детски заведения и училище), така и на техните родители. Настоящата статия има за цел да обобщи съвременните научно-меди-

цински данни за синдрома PFAPA и да предостави ясни насоки за неговото ранно разпознаване и съвременни стратегии за терапевтично поведение. ПАТОГЕНЕЗА PFAPA принадлежи към групата на автоинфламаторните заболявания. Съвременните проучвания предполагат, че PFAPA е резултат от циклично взаимодействие между повишени възпалителни цитокини, имунна дисрегулация, отключващи фактори от околната среда и генетична предразположеност, което в крайна сметка води до развитието на мултифакторно заболяване[6-9]. Каскада на системно възпаление се отключва вследствие на погрешно активиране на вродената имунна система и по-конкретно на инфламазомата NLRP3 и последваща свръхсекреция на интерлевкин-1β (IL-1β). Реактантите на острата фаза се повишават (IL-6 и TNF), като IL-6 директно стимулира синтеза на CRP и серумен амилоид А. По време на фебрилните пристъпи се установява и хиперак-

тивност на моноцитите и неутрофилите. Придобитият имунитет също взима участие. IL-1β активира Т-клетките, които секретират IFN-γ, насочвайки имунния отговор към Th1-медиирано възпаление, което води до високи нива на хемокините CXCL9 и CXCL10. Едновременно с това се потискат противовъзпалителните механизми – наблюдава се спад в нивата на IL-4, намалена активност на регулаторните Т-клетки и по-нисък брой еозинофили[6, 8-10]. При протеомни анализи на тонзиларна тъкан на деца с PFAPA синдром, Mutlu и сътр. доказват съществуването на метаболитен шифт по време на пристъп. Клетките преминават от митохондриално оксидативно фосфорилиране към гликолиза. Това превключване директно засилва активацията на инфламазомата NLRP3, увеличавайки секрецията на IL-1β, променя диференциацията на Т-клетките в полза на провъзпалителните субпопулации за сметка на регулаторните[2,11]. Клинична картина и диагностични критерии Диагнозата на синдрома PFAPA e клинична, [www.medmag.bg ] 45

УНГ И ИНФЕКЦИИ

базира се на детайлната анамнеза и обективни физикални находки. Дефинитивен диагностичен тест все още не е наличен. Висок фебрилитет 39-40.50C, еритематозен или ексудативен фарингит, шиен лимфаденит (двустранно увеличени до 5 см и умерено болезнени лимфни възли, както и афтозен стоматит (плитки, болезнени язви <1 см по недъвкателните повърхности) са най-честите клинични находки по време на пристъп. Като допълнителни прояви се описват коремна болка, главоболие, артралгия/артрит, обрив или гастроинтестинални оплаквания (гадене, повръщане, диария). Фебрилните епизоди настъпват със строга цикличност на всеки 2–8 седмици и са с продължителност от 3 до 7 дни[12-14]. В медицинската литература през годините са предлагани различни класификационни системи с варираща чувствителност и специфичност. Предложените през 1999 г. модифицирани критерии на Marshall намират широко приложение в рутинната клинична практика в продължение на десетилетия. С цел подобряване на диагностичната специфичност, през 2017 г. и 2018 г., съответно, са въведени критериите на Cantarini и сътр., както и новите класификационни критерии, предложени от Vanoni и сътр. съвместно с консорциума Eurofever/Paediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO). Впоследствие, ревизираните през 2019 г. класификационни критерии на Eurofever/PRINTO допълнително подобряват идентифицирането на PFAPA чрез интегриране както на критерии за включване, така и на критерии за изключване. Тези критерии изискват наличието на поне 7 от следните 8 признака: (1) фаринготонзилит; (2) фебрилитет с продължителност 3–6 дни; (3) цервикален лимфаденит; (4) строга цикличност на фебрилните епизоди; (5) липса на диария; (6) липса на гръдна болка; (7) липса на кожен обрив; (8) липса на артрит[4,15,16,17]. Лабораторните изследвания са много ценни в диференциалнодиагностичен план, особено за отхвърляне на остри бактериални инфекции. По време на фебрилните епизоди типично се установява повишаване на CRP и СУЕ, но без значително повишаване на прокалцитонина, което отличава синдрома от тежките бактериални инфекции. По време на пристъп в пълната кръвна картина (ПКК) на пациентите се установява изразена лев46 І Medical Magazine | август 2026

коцитоза, характеризираща се с неутрофилия и моноцитоза, наред с относителна лимфопения и еозинопения. Между пристъпите възпалителните маркери се нормализират напълно, което допълнително подкрепя диагнозата PFAPA[2,6,10]. ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА Диференциалната диагноза на PFAPA често представлява сериозно клинично предизвикателство и обхваща четири основни групи състояния: моногенни автоинфламаторни заболявания [фамилна средиземноморска треска (FMF), дефицит на мевалонат киназа (MKD), свързан с рецептора за тумор-некротизиращия фактор периодичен синдром (TRAPS) и криопирин-свързани периодични синдроми (CAPS)], недиференцирани рекурентни синдроми (SURF), инфекции (напр. стрептококов фарингит) и хематологични нарушения (циклична неутропения)[2]. Ключът към правилното разпознаване на PFAPA се крие в строгата цикличност на фебрилните епизоди, запазеното добро общо здравословно състояние между пристъпите, липсата на специфични генетични мутации и уникалния, драматичен клиничен отговор, изразяващ се с отзвучаване на фебрилитета след кратък курс (1–2 дози) кортикостероиди. СЪВРЕМЕННИ СТРАТЕГИИ ЗА ТЕРАПЕВТИЧНО ПОВЕДЕНИЕ – КОНСЕРВАТИВНО ИЛИ ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ. АЛГОРИТЪМ ЗА КЛИНИЧНАТА ПРАКТИКА CARRA (Childhood Arthritis and Rheumatology Research Alliance) през 2020 г. състави работна група, посветена на разработването на консенсусен терапевтичен план за PFAPA. Целта на детски ревматолози, имунолози, инфекционисти и УНГ специалисти, съставящи работната група бе съставянето на критерии за оценка на терапевтичния отговор към лечението, прилагано в клиничната практика. Ефективността на всеки избран терапевтичен подход е оценен след приложение в продължение на 3 поредни фебрилни епизода като при незадоволителен клиничен резултат се преминава към друга стратегия. Въз основа на обширен преглед на литературата и глобално проучване, експертите постигат консенсус за четири основни терапевтични рамена при PFAPA[18]. 1. Антипиретично рамо Употребата на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) или парацетамол е

показана при леки случаи или при семейства, избягващи медикаментозно или хирургично лечение. 2. Абортивно рамо (кортикостероиди) Приложението на преднизон или преднизолон в доза 1 mg/kg в първите 24 часа от фебрилния пристъп се счита за ефективно, но може да скъси интервалите между пристъпите. При неадекватен клиничен отговор може да се повиши началната доза до 2 mg/kg на втория ден. Интервал от 21 дни или повече се приема за адекватен отговор към кортикостероидите, докато честите пристъпи с интервал от 14 дни или по-малко налагат препоръка за преминаване към друго терапевтично рамо. При интервали между 14 и 21 дни се препоръчва повишаване на дозата на стероида от 1 mg/kg на 2 mg/kg при бъдещи епизоди. Ако тази корекция доведе до интервал от повече от 21 дни, се препоръчва продължаване на стероидната терапия в по-високата доза; в противен

случай се преминава към алтернативно терапевтично рамо. 3. Профилактично рамо (колхицин/циметидин) Колхицин (0,5–1,25 mg/ден) или циметидин (20–40 mg/kg/ден) са показани при пациенти с чести атаки с цел редуциране на тяхната честота, макар и да са налице ограничени доказателства за ефикасност. Те могат да бъдат избрани като средство на пръв избор или след неуспех на друго терапевтично рамо. 4. Хирургично лечение (тонзилектомия) Счита се за дефинитивно лечение в много от случаите, въпреки че доказателствата за това са с умерено качество. В мета-анализ, публикуван от Noy и сътр., се установява, че хирургичното лечение на синдрома PFAPA чрез тонзилектомия демонстрира категорично превъзходство над консервативната медикаментозна терапия. Резултатите показват, че класическата тонзилектомия

води до по-ниска честота на рецидив на симптомите в сравнение с интракапсуларната тонзилектомия, като същевременно честотата на следоперативните усложнения остава сравнима с данните, съобщавани до момента в специализираната литература [18,19]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Синдромът PFAPA е комплексно автоинфламаторно заболяване с ненапълно изяснена патогенеза и липса на диагностичен „златен стандарт“, което обуславя широкия спектър от прилагани терапевтични подходи. Предвид самоограничаващия се ход на състоянието и липсата на трайни последствия, поведението трябва да бъде максимално рационализирано и строго персонализирано. Препоръките в литературата са свързани с оптимизиране на кортикостероидната употреба и запазване на тонзилектомията основно за рефрактерни случаи или при наличие на категорични оториноларингологични индикации.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Marshall GS, Edwards KM, Butler J, Lawton AR. Syndrome of periodic fever, pharyngitis, and aphthous stomatitis. J Pediatr. 1987;110(1):43–6. 2. Anselmi F, Dusser P, Kone-Paut I. Periodic Fever, Aphthous Stomatitis, Pharyngitis, and Cervical Adenitis (PFAPA) Syndrome in Children-From Pathogenesis to Treatment Strategies: A Comprehensive Review. Paediatr Drugs. 2025 Sep;27(5):575-592. Epub 2025 Jul 9. PMID: 40632467; PMCID: PMC12378344. 3. Wang A, Manthiram K, Dedeoglu F, Licameli GR. Periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenitis (PFAPA) syndrome: a review. KeAi Communications Co; 2021. 4. Gattorno M, et al. Classification criteria for autoinflammatory recurrent fevers. Ann Rheum Dis. 2019;78(8):1025–32.

5. Førsvoll, J., Kristoffersen, E.K. and Øymar, K. (2013), Incidence, clinical characteristics and outcome in Norwegian children with periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis syndrome; a population-based study. Acta Paediatr, 102: 187-192. 6. Stojanov S, et al. Periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenitis (PFAPA) is a disorder of innate immunity and Th1 activation responsive to IL-1 blockade. Proc Natl Acad Sci U S A. 2011;108(17):7148–53. 7. Førsvoll J, Kristoffersen EK, Øymar K. Elevated levels of CXCL10 in the periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis syndrome (PFAPA) during and between febrile episodes; an indication of a persistent activation of the innate immune system. Pediatr Rheumatol. 2013;11(1):38.

8. Purrahman D, et al. The role of inflammatory mediators in the pathogenesis of periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis (PFAPA) syndrome. Springer Science and Business Media B.V.; 2022. 9. Theodoropoulou K, Vanoni F, Hofer M. Periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and cervical adenitis (PFAPA) syndrome: review of the pathogenesi. Current Medicine Group LLC 1; 2016. 10. Kolly L, et al. Periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, cervical adenitis syndrome is linked to dysregulated monocyte IL-1β production. J Allergy Clin Immunol. 2013;131(6):1635–43. 11. Mutlu F, et al. The first proteomics analysis of tonsils in patients with periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenitis syndrome

(PFAPA). Pediatr Res. 2024. 12. Batu ED. Periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and cervical adenitis (PFAPA) syndrome: main features and an algorithm for clinical practice. Springer Verlag; 2019. 13. Feder H, Salazar J. A clinical review of 105 patients with PFAPA (a periodic fever syndrome). Acta Paediatr. 2010;99(2):178–84. 14. Hofer M, et al. International periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, cervical adenitis syndrome cohort: description of distinct phenotypes in 301 patients. Rheumatology. 2014;53(6):1125–9. 15. Cantarini L, et al. Diagnostic criteria for adult-onset periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and cervical adenitis (PFAPA) syndrome. Front Immunol. 2017. 16. Thomas KT, Feder HM, Lawton AR,

Edwards KM. Periodic fever syndrome in children. J Pediatr. 1999;135(1):15–21. 17. Vanoni F, et al. Towards a new set of classification criteria for PFAPA syndrome. Pediatr Rheumatol. 2018. 18. Amarilyo G, et al. Consensus treatment plans for periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and adenitis syndrome (PFAPA): a framework to evaluate treatment responses from the childhood arthritis and rheumatology research alliance (CARRA) PFAPA work group. Pediatr Rheumatol. 2020. 19. Noy R, Barzilai R, Cohen JT, Gordin A, Zur KB. Surgical Treatments for Periodic Fever, Aphthous Stomatitis, Pharyngitis, and Adenitis Syndrome: Systematic Review and Network Metaanalysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2025 Nov;173(5):1092-1098. Epub 2025 Jul 31. PMID: 40741795.

[www.medmag.bg ] 47

УНГ И ИНФЕКЦИИ

Н. Низамова-Попова Катедра по УНГ болести на Медицински университет – София, Клиника по УНГ болести на УМБАЛ “Царица Йоанна-ИСУЛ“

Ключови думи: Дисфагия, атипични етиологии, ретроград­ на крикофарингеал­ на дисфункция, глобус, функционална дисфа­ гия, мускулно-тензи­ онна дисфагия, фаго­ фобия;

Атипична етиология на дисфагията при възрастни – диагностично предизвикателните случаи

Дисфагията е мултифакторен и често срещан в клиничната практика симптом, който сериозно влошава качеството на живот на пациентите. Докато голям процент от случаите се дължат на ясна анатомична или моторна патология, немалък дял от пациентите се представят с персиситиращи оплаквания на фона на напълно нормални рутинни ендоскопски и образни изследвания. Този контингент пациенти извървява дълъг и безрезултатен път между различни специалисти, като нерядко пациентите остават недиагностицирани. Подобни случаи представляват сериозно диагностично и терапевтично предизвикателство, водещо до забавяне на адекватното лечение. Целта на статията е да фокусира вниманието върху специфични нозологични еидиници, които задължително трябва да влязат в диференциално-диагностичния план след изчепване на диагностичния потенциал на изследванията.

ВЪВЕДЕНИЕ Затрудненото преглъщане, клинично известно като дисфагия, представлява комплексен симптом или синдром, възникващ в резултат на подлежащи анатомични аномалии или нарушения в когнитивните, сензорните и моторните механизми, осигуряващи транзита на хранителния болус и течностите от устната кухина до стомаха. Състоянието оказва сериозно негативно въздействие върху качеството на живот при пациенти от всички възрастови групи и с разнообразен здравен статус. Като краен клиничен резултат от множество подлежащи етиологии, неразпознатата или неадекватно лекувана дисфагия крие риск от тежки последствия, включително малнутриция, дехидратация, аспирационна пневмония и значим психоемоционален дистрес[1,2]. 48 І Medical Magazine | август 2026

В практиката не рядко се сблъскваме с пациенти, които съобщават за постоянен и персистиращ дискомфорт при преглъщане. Този контингент от пациенти често е консултиран от няколко различни специалисти, които не установяват отклонения в обективния статус и инструменталните изследвания. Това води до същинско диагностично предизвикателство, тъй като пациентите имат влошено качество на живот вследствие на симптоматиката, но патологични причини за дисфагията не се идентифицират.

ална дисфункция (retrograde cricopharyngeal dysfunction, R-CPD) е първоначално описана през март 2019 г. от Bastian и сътр. Представлява синдром, характеризиращ се с невъзможност за уригване, къркорещи звуци в шията, изразен метеоризъм и абдоминално подуване. Смята се, че R-CPD се дължи на нарушена релаксация или дискоординация на крикофарингеалния мускул по време на преглъщане, което води до абелхия (невъзможност за уригване)[3-5].

Целта на настоящата статия е да прегледа някои от възможните етиологии на дисфагията при липса на обективни доказателства за наличието й.

Златен стандарт за поставянето на диагнозата на R-CPD не съществува. Това е клинична диагноза, базирана на симптоматиката и обективното облекчение след инжектиране на ботулинов токсин в крикофарингеалния мускул. Тази манипулация има едновременно диагностична и терапев-

РЕТРОГРАДНА КРИКОФАРИНГЕАЛНА ДИСФУНКЦИЯ (R-CPD) Ретроградната крикофаринге-

тична стойност при пациенти със симптоми, характерни за R-CPD[4]. Инжектирането на ботулинов токсин в крикофарингеалния мускул, представлява утвърдена, минимално инвазивна манипулация, като евентуалните нежелани реакции са предимно транзиторни и се толелират добре. Първото инжектиране на ботулинов токсин в амбулаторни условия е извършено и описано от Blitzer и Brin през 1993 г. като алтернатива на хирургичното лечение за овладяване на дисфункцията на горния езофагеален сфинктер. При R-CPD токсинът индуцира мускулна релаксация, като ефективно възстановява функцията на уригване и подобрява преглъщането. При рецидив или рефрактерни случаи се прибягва до повторни инжекции или крикофарингеална миотомия[5-7]. Ранното разпознаване и лечение на R-CPD може значително да подобри качеството на живот на пациентите. Важно е обаче да се от-

бележи, че тъй като R-CPD е новоописано заболяване, данните в литературата все още остават ограничени[5]. ГЛОБУС (GLOBUS PHARYNGEUS) Globus pharyngeus, или терминът „глобус“, е общо понятие, използвано за описване на персистиращо усещане за чуждо тяло, буца, стягане или чувство на задушаване в гърлото. Предишното наименование globus hystericus, дадено поради честото му диагностициране при тревожни жени, е ревизирано в съвременната литература, тъй като доказателствата сочат, че симптомите засягат еднакво и двата пола. Заболяването е изключително често срещано, като разпространението му достига до 45% в общата популация[8]. Етиологията е неясна и най-често мултифакторна. Съвременните концепции се фокусират върху комбинацията от повишено мускулно напрежение на фарингеалната мускулатура и хронична лигавична иритация. Исторически, глобусът най-често се от[www.medmag.bg ] 49

УНГ И ИНФЕКЦИИ

дава на гастроезофагеален или ларингофарингеален рефлукс, макар литературните данни да остават противоречиви по отношение на пряката причинно-следствена връзка[1,3]. Различни проучвания както подкрепят, така и отхвърлят наличието на причинно-следствена връзка между усещането за глобус и психичното здраве. Независимо от това, в Международната класификация на болестите (МКБ-10) състоянието е официално класифицирано като соматоформно разстройство[9-14]. Симптомите обикновено са персистиращи, трудни за лечение и често рецидивират. Освен водещото усещане за стягане, симптоматиката може да се манифестира с натрапчиво прочистване на гърлото, хронична кашлица, пресипналост (дисфония) и наличие на гъсти секрети[9,10]. Диагностичният алгоритъм за globus pharyngeus изисква покриването на следните задължителни критерии: (1) Наличие на персистиращо или интермитентно усещане за буца или чуждо тяло в гърлото, не се установява структурна лезия при физикален и инструментален оглед (ларингоскопия/ендоскопия); (2) Симптоматика, която се проявява предимно в интервалите между храненията; (3) Категорично отсъствие на дисфагия и одинофагия; (4) Ендоскопски изключена хетеротропна стомашна лигавица в проксималната част на хранопровода; (5) Липса на доказателства за подлежащ гастроезофагеален рефлукс или еозинофилен езофагит като първопричина за оплакванията; (6) Изключване на първични моторни нарушения на хранопровода[15]. Globus pharyngeus има доброкачествен характер като ключов елемент от терапията е успокояването на пациента относно липсата на малигнен процес. Тежестта на симптомите може да бъде намалена чрез съвети за гласова хигиена: избягване на цигарен дим, алкохол и кофеин, както и преустановяване на навиците за персистиращо "сухо" преглъщане и травматично прочистване на гърлото[8,10]. ФУНКЦИОНАЛНА ДИСФАГИЯ Функционалната дисфагия е диагноза на изключването, характеризираща се със субективно усещане за затрудненo преминаване на болуса през хранопровода, без подлежаща структурна или моторна патоло50 І Medical Magazine | август 2026

гия. Установяването ѝ изисква строг алгоритмичен подход, базиран на нормални ендоскопски находки и липса на клиничен отговор към инхибитори на протонната помпа. Основен патогенетичен механизъм е висцералната хиперсензитивност, при която нарушения в оста „мозък-черва“ водят до аберантна, болезнена интерпретация на нормални механични дразнения. Лечението таргетира тази дисрегулация чрез антидепресанти за осигуряване на висцерална аналгезия и специализирана когнитивно-поведенческа терапия. В клиничната практика крайъгълен камък на лечението остава уверението на пациента в доброкачествения характер на заболяването[16-19]. МУСКУЛНО-ТЕНЗИОННА ДИСФАГИЯ Мускулно-тензионната дисфагия е относително нова клинична концепция, въведена от Kang et al. през 2016 г., описваща пациенти с идиопатична дисфагия, при които няма данни за патология при видеофлуороскопското изследване на гълтането, но се установява изразено мускулно напрежение при ларингоскопия. Въпреки нормалната анатомия и интактния мотилитет, патологично повишеният тонус на мускулатурата в областта на ларинкса и фаринкса създава механично съпротивление и дискоординация по време на фарингеалната фаза на гълтането, често съчетано с ларингеална хиперреактивност[20]. Симптоматиката е неспецифична и може да бъде мултифакторна. Водещи оплаквания са усещането за глобус (при около 1/3 от пациентите), дискомфорт при преглъщане на твърди храни и усещане за засядане. При над 80% от пациентите се наблюдават белези на хиперреактивност, изразяващи се в кашлица, задавяне или генериране на абнормни звуци по време на хранене[22]. Поставянето на диагнозата изисква изключване на органични причини чрез нормална ендоскопия, видеофлуороскопия, манометрия с висока резолюция и pH-метрия. Ключовият позитивен маркер е визуализирането на мускулно напрежение при ларингоскопия. Тъй като тези находки са субективни и зависят силно от преценката на клинициста, състоянието изисква висок индекс на подозрение. Терапевтичният подход е консервативен като включва специализирана логопедична интервенция (речево-езикова и гласова рехабилитация). Като ефективна алтернатива или

допълнение се прилага мануалната ларингеална терапия, която директно облекчава мускулния спазъм[21,22]. ФАГОФОБИЯ Фагофобията представлява специфично тревожно разстройство, дефинирано като ирационален страх от задавяне или преглъщане. Клинично състоянието се манифестира със субективна невъзможност за иницииране на акта на гълтане при категорично отсъствие на анатомична или функционална патология. От диференциално-диагностична гледна точка е важно състоянието да бъде разграничено от класическите хранителни разстройства като например от анорексия нервоза. Проучванията показват, че макар

пациентите с фагофобия да избягват приема на храна, мотивът им не е свързан с телесния имидж; въпреки това те демонстрират клинично значим психологически дистрес. Поради изцяло психосоматичния произход на симптоматиката, ключови за лечението са задълбочената психиатрична, психологическа оценка и специализираната психотерапия[23,24]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Дисфагията с неясен произход и персистиращи оплаквания представлява сериозно клинично предизвикателство. Това налага активно и целенасочено търсене на специфични атипични нарушения при пациентите с рефрактерна симп-

томатика. Обмислянето на заболявания като ретроградна крикофарингеална дисфункция, глобус, функционална дисгафия и мускулно-тензионна дисфагия в ежедневното клинично мислене ще позволи по-бърза и точна диференциална диагноза. Макар терапевтичните подходи като инжектирането на ботулинов токсин и специализираната гласово-гълтателна рехабилитация да показват висока ефикасност, новостта на голяма част от тези нозологични единици подчертава необходимостта от бъдещи задълбочени проучвания. Те ще бъдат ключови за утвърждаване на стриктни консенсусни критерии и стандартизиране на терапевтичните протоколи в световен мащаб.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Krebbers I, Pilz W, Vanbelle S, et al. Affective Symptoms and Oropharyngeal Dysphagia in Head-and-Neck Cancer Patients: A Systematic Review. Dysphagia 2023;38(1):127–44. 2. Baijens LW, Clave P, Cras P, et al. European Society for Swallowing Disorders - European Union Geriatric Medicine Society white paper: oropharyngeal dysphagia as a geriatric syndrome. Clin Interv Aging 2016;11:1403–28. 3. Sato H, Ikarashi S, Terai S. A Rare Case Involving the Inability to Belch. Intern Med. 2019;58(7):929‐931. 4. Bastian RW, Smithson ML. Inability to belch and associated symptoms due to retrograde cricopharyngeus dysfunction: diagnosis and treatment. OTO Open. 2019;3(1):2473974X19 834553. 5. Malhotra R, Khan H, Zaransky S, Celidonio

J, Yan K, Kaye R. Diagnosis and Management of Retrograde Cricopharyngeal Dysfunction: A Systematic Review. OTO Open. 2024 Oct 15;8(4):e70014. PMID: 39411246; PMCID: PMC11474230. 6. Ahsan SF, Meleca RJ, Dworkin James P. Botulinum toxin injection of the cricopharyngeus muscle for the treatment of dysphagia. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;122(5): 691‐695. 7. Blitzer A, Brin MF. Use of botulinum toxin for diagnosis and management of cricopharyngeal achalasia. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997;116(3):328‐330. 8. Chen FJ, Park JH. An approach to globus pharyngeus. Aust J Gen Pract. 2024 Aug;53(8):567-570. 9. Tang B, Cai HD, Xie HL, Chen DY, Jiang SM, Jia L. Epidemiology of globus symptoms and associated psychological factors in China. J

Dig Dis 2016;17(5):319–24. 10. Jones D, Prowse S. Globus pharyngeus: An update for general practice. Br J Gen Pract 2015;65(639):554–55. 11. Aziz Q, Fass R, Gyawali CP, Miwa H, Pandolfino JE, Zerbib F. Functional esophageal disorders. Gastroenterology 2016;150(6):1368–79. 12. World Health Organization (WHO). International statistical classification of diseases and related health problems, 10th revision. 2nd edn. WHO, 2004. 13. Färkkilä MA, Ertama L, Katila H, Kuusi K, Paavolainen M, Varis K. Globus pharyngis, commonly associated with esophageal motility disorders. Am J Gastroenterol 1994;89(4):503–08. 14. Athanasiadis T, Allen JE. Chronic cough: An otorhinolaryngology perspective. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg

2013;21(6):517–22. 15. Drossman DA, Hasler WL. Rome IVFunctional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology 2016;150(6):1257–61. 16. Drossman DA. Functional gastrointestinal disorders: history, pathophysiology, clinical features and Rome IV. Gastroenterology 2016. 17. Baumann A, Katz PO. Functional disorders of swallowing. Handb Clin Neurol 2016;139:483–8. 18. Weijenborg PW, de Schepper HS, Smout AJPM, et al. Effects of antidepressants in patients with functional esophageal disorders or gastroesophageal reflux disease: a systematic review. Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13(2):251–259 e1. 19. Luo Y, Keefer L. The Clinical value of brain-gut behavioral therapies for functional

esophageal disorders and symptoms. Neuro Gastroenterol Motil 2022;34(6): e14373. 20. Kang CH, Hentz JG, Lott DG. Muscle tension dysphagia: symptomology and theoretical framework. Otolaryngol Head Neck Surg 2016;155(5):837–42. 21. Kang CH, Zhang N, Lott DG. Muscle tension dysphagia: contributing factors and treatment efficacy. Ann Otol Rhinol Laryngol 2021;130(7):674–81. 22. DePietro JD, Rubin S, Stein DJ, et al. Laryngeal manipulation for dysphagia with muscle tension dysphonia. Dysphagia 2018;33(4):468–73. 23. Baijens LW, Koetsenruijter K, Pilz W. Diagnosis and treatment of phagophobia: a review. Dysphagia 2013;28(2):260–70. 24. Barofsky I, Fontaine KR. Do psychogenic dysphagia patients have an eating disorder? Dysphagia 1998;13(1):24–7.

[www.medmag.bg ] 51

УНГ И ИНФЕКЦИИ

Серопревалентност на сифилис сред донори на кръв – епидемиологичен анализ и значение за безопасността на кръводаряването Т. Петкова1, А. Цочева2,3, Ц. Дойчинова4 1 Катедра “Инфекциозни болести, епидемиология, паразитология и тропическа медицина”, Факултет “Обществено здраве”, Медицински университет – Плевен 2 Катедра „Обща медицина, съдебна медицина и деонтология“, Факултет “Обществено здраве”, Медицински университет – Плевен 3 Регионален център за трансфузионна хематология – Плевен 4 Инфекциозна клиника, УМБАЛ „Д-р Г. Странски“ – Плевен

Ключови думи: Серопревалентност, сифилис, кръводарите­ ли, трансфузионно-пре­ давани инфекции.

Сифилисът е системна бактериална инфекция, причинена от Treponema pallidum, която се предава основно по полов път и по-рядко чрез кръвен контакт. Настоящето изследване има за цел да определи серопревалентността на сифилис сред донори на кръв и да оцени ролята на рутинния скрининг в превенцията на трансфузионно-предаваните инфекции. За целта е проведено ретроспективно проучване по данни от извършения серологичен скрининг на всички кръводарители, изследвани в Лабораторията за диагностика на маркери на трансмисивни инфекции в дарена кръв към РЦТХ – Плевен. От изследваните през 2025 г. общо 22 645 кръводарители от шест области на Северна България, позитивни за сифилис са 44 (0.19%). Доказаната ниска честотата е съпоставима с нивата, докладвани в много страни с добре организирани програми за подбор и изследване на кръводарители. Резултатите подчертават значението на предварителната селекция на донорите, серологичния скрининг и епидемиологичния надзор за поддържане на висока безопасност на кръводаряването

ВЪВЕДЕНИЕ Сифилисът е системна инфекция, която се причинява от спирохетата Treponema pallidum. Основните начини на предаване са при сексуален контакт, вертикално от майка на дете (вроден сифилис) и по кръвен път. Заболяването преминава през 3 клинични стадия – първичен, вторичен и късен (третичен) стадий[4, 11]. Сифилисът продължава да представлява значим глобален здравен проблем. През последните години в много страни се наблюдава нарастване на заболяемостта, въпреки наличието на ефективни диагностични и терапевтични средства. По данни на СЗО, през 2022 г. в световен мащаб със сифилис са били за52 І Medical Magazine | август 2026

разени около 8 милиона души на възраст между 15 и 49 години[11]. В Европа през 2024г. 29 държави членки на ЕС/ЕИП съобщават за 45577 потвърдени случаи на сифилис (заболяемост 10.8%000). По данни на ЕСDC, в периода 2015-2024 г. заболяемостта от сифилис се е увеличила над два пъти, достигайки най-високите нива, наблюдавани през последното десетилетие. Случаите на сифилис в Европа през 2024 г. са шест пъти по-високи при мъжете в сравнение с жените, като най-високи нива са наблюдавани сред мъжете във възрастовата група 25-34 години. Според категорията на предаване, най-голям е процентът на мъжете, които правят секс с мъже - 69%. В Европа, след 2021 г. забо-

ляемостта от сифилис има тенденция към устойчиво увеличение във всички възрастови групи и сред хетеросексуалните мъже и жени, което показва по-широко предаване на инфекцията извън рисковите групи от населението[4]. Заболяемостта от сифилис в България за 15-годишен период е представена на Фиг. 1. През периода 2010-2024 г. средната заболяемост в страната е 5.54% 000, като варира от 3.9% 000 (2021 г.) до 7.3% 000 (2017 г.). Трендовата линия на заболяемостта от сифилис за периода изразява лека възходяща тенденция; коефициент на детерминация R2 = 0.0309; коефициент на корелация R = 0.18; рангова оценка: слаба корелацион-

8

7,3

7 6

6,9

6,5

5

5,3

4

4,9 4,3

y = 0,0425x + 5,2 R² = 0,0309 6,2

6,9

6,3

5,3

5,1

Фиг. 1 Заболяемост от сифилис в България, 2010-2024 г. (източник: ECDC)

5,4

4,6

4,2

3,9

3 2 1 0

2010г 2011г 2012г 2013г 2014г 2015г 2016г 2017г 2018г 2019г 2020г 2021г 2022г 2023г 2024г

зионна хематология – Плевен (РЦТХ – Плена зависимост. Поради възможността за асимптоматич- 2,27% вен). Материалите включват данни от 22 645 лица, изследвани през периода януари – дено протичане, сифилисът има значение за 13,64% 15,91% кември 2025 г. от шест области на Северна трансфузионната медицина и безопасностБългария – Плевен, Ловеч, Габрово, В. Търнота на кръводаряването. При кръводарители20,45% во, Русе и Разград. те се извършва задължителен серологичен скрининг за сифилис, с цел предотвратяване Преди кръводаряване всички потенциална трансмисивни инфекции. Положителнини донори са оценени с въпросник, следте проби водят до изключване на дарената 47,73% вайки стандартен протокол и попълвайкръв от употреба. ки унифициран формуляр - Декларация за здравословното състояние на донора (вкл. Настоящето изследване има за цел да опреДекларация за информирано съгласие и Дедели серопозитивността към сифилис при кларация – съгласие за предоставяне на личкръвни донори и да анализира получените ни данни). Формулярът съдържа демографрезултати в контекста на съвременните изски данни и въпроси, свързани с клинични и исквания за безопасност на кръвните про20-30г. 31-40г. 41-50г. 51-60г. 61-65г. инфекциозни състояния и рискови фактори, дукти. с цел подпомагане подбора на здрави кръМАТЕРИАЛ И МЕТОДИ водарители. За целта е проведено ретроспективно проСателитни кръвни проби от всички даритеучване по данни от извършения задължители при всяко кръводаряване са изследвани лен скрининг на всички кръводарители, изза наличие на anti-Treponema pallidum антиследвани в Лабораторията за диагностика на маркери на трансмисивни инфекции в да- тела, в съответствие с националните насоки за скрининг на донори на кръв – Наредба рена кръв към Районен център за трансфуОбласт

Общ брой кръводарители

Аnti-Treponema pallidum позитивни кръводарители Брой (n)

Относителен дял (%)

Плевен

9 291

18

0.19

Русе

4 749

6

0.13

В. Търново

3 671

10

0.27

Разград

1 992

4

0.20

Габрово

1 650

4

0.24

Ловеч

1 292

2

0.15

Общо

22 645

44

0.19

1

Табл. 1 Позитивни за antiTreponema pallidum антитела кръводарители по области

[www.medmag.bg ] 53

УНГ И ИНФЕКЦИИ

№18 от 10 юни 2004 г. за условията и реда за извършване на диагностика, преработка и съхранение на кръв и кръвни съставки и качеството на кръвта от внос и Медицинския стандарт по трансфузионна хематология. За диагностиката са използвани три вида тестове: имуноензимен кит Syphilis Ab Ultra за откриване на анти-Treponema рallidum антитела в серумни проби на фирмата Dia.Pro, имуноензимен кит EIAgen Syphilis Ab Kit на фирмата Adaltis и Syphilis TP Reagent Kit на фирмата Abbot на базата на хемилуминесцентен метод. Първично положителните проби са изследвани повторно двукратно за потвърждаване на първично положителния резултат от скрининга. Получените данни са обработени чрез дескриптивен статистически анализ. Честотата на серопозитивните резултати е изчислена като относителен дял от общия брой изследвани кръводарители и е представена в проценти. Данните са обработени със софтуерена програма Microsoft Office Еxcel 2016. РЕЗУЛТАТИ На Табл. 1 са представени абсолютният брой и относителният дял на позитивните кръводарители от шестте области на страната. От изследваните в РЦТХ – Плевен през 2025 г. общо 22645 кръводарители, позитивни за сифилис са 44 (0.19%). Относителният дял на позитивните донори на кръв варира от 0.13% в Русе до 0.27% във В. Търново, (t=1.4, p>0.05), т.е. не се установява статистически значима разлика в отделните области. Фиг. 2 представя възрастовата структура на позитивните кръводарители. Възрастта на позитивните кръвни донори варира от 24 до 64 години (средно 43.07 ± 9.63). Общо за шестте изследвани области, най-висок е относителният дял във възрастовата група 41-50 години – 21 (47.73%), следвана от възрастовата група 31-40 години – 9 (20.45%) и 51-60 години – 7 (15.91%). 54 І Medical Magazine | август 2026

Сред донорите на кръв преобладават мъжете – 17 051 (75.30%) от изследваните. На Табл. 2 са представени структурата на сифилис позитивните кръводарители по пол в шестте области. Средният относителен дял на позитивните е 0.19% и при двата пола, като не се установяват статистически значими разлики по области при мъжете (t=1.66, p>0.05) и при жените (t=1.64, p>0.05). ОБСЪЖДАНЕ Сифилисът остава значим проблем за общественото здравеопазване, въпреки наличието на ефективно лечение и добре разработени стратегии за превенция. В много европейски държави се наблюдава тенденция към увеличаване на заболяемостта от сифилис през последните години, което налага засилено епидемиологично наблюдение и подобряване на профилактичните програми. Прилагането на серологичен скрининг за сифилис при кръводарителите има съществено значение за гарантиране на безопасността на кръвта и кръвните продукти и предотвратяване на трансфузионното предаване на инфекцията[3]. В настоящето проучване е установена серопозитивност за сифилис от 0.19% сред изследваните кръводарители от шестте области на Северна България. Получената честота е сравнително ниска и съответства на данните от редица изследвания, използващи ELISA метода. Подобни резултати са докладвани в проучвания, изследващи серопревалентността на сифилис сред кръводарители в Турция – 0.18%[13], Сомалия – 0.3%[1], Ирак – 0.36%[7], Непал – 0.42%[6], Китай – 0.57%[12]. Значително по-ниска честота в сравнение с нашите данни е установена в Босна – 0.01%[14]. Други държави обаче, като Буркина Фасо, Пакистан и Чад, съобщават високи нива на серопозитивност, съответно 3.22%[10] и 3.91%[9] и 4.9%[2]. Разликите в нивата на се-

ропревалентност между проучванията могат да се обяснят с вариации в размера на извадките, периодите на проучването и качеството на използваните диагностични методи. Честотата на позитивните проби също може да бъде повлияна от редица фактори, включително социално-икономически статус, сексуално поведение и регионални особености в разпространението на заболяването. Тези фактори подчертават необходимостта от специфични за контекста интерпретации на данните за серопревалентност. Серопревалентността сред кръводарителите е по-ниска от тази в общата популация, което се дължи на предварителния медицински подбор и самоизключването на лица с рисково поведение. Въпреки това откриването дори на малък брой положителни случаи има важно значение за доказването на скрита инфекция и предотвратяването на потенциалния риск при кръвопреливане. Резултатите от настоящето проучване не показват разлика в средния относителен дял на серопозитивност при двата пола. За разлика от нашите данни, други проучвания установяват по-висока честота на позитивните мъже в сравнение с жените[1,5,9,13]. По отношение на възрастовата структура, резултатите показват най-висок относителен дял в групата 41-50 години (47.73%). Тези данни са в съответствие с редица изследвания, които също съобщават превалиране на по-големите възрастови групи[6,8,9,12], дължащо се вероятно на по-високото кумулативно излагане на рискови фактори. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Установената серопозитивност от 0.19% показва ниска честота на сифилис сред кръводарителите, което е индикатор за ефективността на съществуващите скринингови и селективни процедури. Въпреки това, наличието на серопозитивни лица и

1 0

2010г 2011г 2012г 2013г 2014г 2015г 2016г 2017г 2018г 2019г 2020г 2021г 2022г 2023г 2024г

2,27%

Фиг. 2 Възрастова структура на позитивните кръводарители

13,64%

15,91%

20,45%

47,73%

20-30г.

Област

31-40г.

41-50г.

51-60г.

Мъже

Жени

Общ брой

Аnti-Treponema pallidum позитивни

Общ брой

61-65г. Жени Аnti-Treponema pallidum позитивни

n

%

n

%

n

%

n

%

Плевен

6 889

74.15

17

0.25

2 402

25.85

1

0.04

Русе

3 729

78.52

4

0.11

1 020

21.48

2

0.19

Велико Търново

2 739

74.61

8

0.29

932

25.39

2

0.21

Разград

1 409

70.73

2

0.14

583

29.27

2

0.34

Габрово

1 266

76.73

1

0.08

384

23.27

3

0.78

Ловеч

1 019

78.87

1

0.09

273

21.13

1

0.37

Общо

17 051

75.30

33

0.19

5 594

24.70

11

0.19

тенденцията към повишаване на общата заболяемост от сифилис в Европейските стра-

Табл. 2 Структура на позитивните кръводарители по пол

1

ни и България налага прилагането на строг епидемиологичен и лабораторен контрол.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Dogan S, Mohamud SM, Ali AM et al. Seroprevalence of hepatitis C, hepatitis B, HIV and syphilis among blood donors at a tertiary care hospital in MogadishuSomalia in 2020-2022: a retrospective study. BMC Public Health. 2024;24(1):2463. 2. Doungous DM, Doutoum AA, Chatte A et al. Prevalence of syphilis in blood donors at Abéché blood bank in Chad. Int J Biol Chem Sci. 2020;14(3):1085-1092. 3. Drews SJ. Prevention of transfusiontransmitted syphilis by blood operators: How much is enough when transfusiontransmission has not been identified for

decades? Transfusion. 2021;61(11):30553060. 4. European Centre for Disease Prevention and Control. Syphilis. In: ECDC. Annual Epidemiological Report for 2024. Stockholm: ECDC. 2026;1-12. 5. Hassan SA, Nassir ES, Ibrahim AI et al. Seropreva¬lence of syphilis among Iraq’s blood donors and their relation with blood group and Rh factor. Indian J Forensic Med Toxicol. 2020;14(4):1700-1706. 6. Karki S, Tiwari BR, Ghimire P et al. Seroprevalence of specific antibodies to Treponema pallidum in blood donors.

Journal of Nepal Health Research Counci. 2009;6(2), 98-101. 7. Mohammed KAS, Hameed MM, Mousa AH et al. Prevalence and trends of transfusion transmissible infections among blood donors in Basra, Iraq. BMJ Open Gastroenterol. 2023;10(1):e000968. 8. Nanakaly H, Dzayee S, Said A et al. Seroprevalence of specific antibodies to Treponema pallidum in blood donors with DNA confirmation of seropositivity. Cell Mol Biol (Noisy-le-grand). 2025;70(12):135141. 9. Nawaz Z, Rasool MH, Siddique AB et

al. Prevalence and risk factors of Syphilis among blood donors of Punjab, Pakistan. Trop Biomed. 2021;38(1):106-110. 10. Simpore A, Kiba-Koumare A, Yooda AP et al. Prevalence of serological markers for Hepatitis B and C Viruses, human immu¬no-deficiency virus and Treponema pallidum among blood donors in Ouagadougou, Burkina Faso. Int J Biol Chem Sci. 2022;16(1):13-22. 11. WHO. https://www.who.int/newsroom/fact-sheets/detail/syphilis. 12. Yang S, Jiao D, Liu C et al. Seroprevalence of human

immunodeficiency virus, hepatitis B and C viruses and Treponema pallidum infections among blood donors at Shiyan, Central China. BMC Infect Dis. 2016;16(1):531. 13. Yavuz C. Evaluation of syphilis screening results in donors applying to a transfusion center of a tertiary hospital. Turk J Clin Lab. 2024;15(1):117-122. 14. Zabic A, Jovic-Lackovic S, Delic SC et al. Seroprevalence of transmisive diseases in healthy blood donors: a five-year experience in University Clinical Center Tuzla. Acta Inform Med. 2024;32(1):24-27.

[www.medmag.bg ] 55

СЪДОВА ХИРУРГИЯ

Резидуален възпалителен риск при атеросклероза: значението му при оптимален липиден контрол. Потенциални терапевтични стратегии Б. Бонева, С. Шемсиева, A. Пушкаревич, М. Димова МБАЛ Национална кардиологична болница, УМБАЛ “Лозенец”

Ключови думи: Атеросклероза, хронич­ но възпаление, сърдеч­ но-съдов риск, липидо­ понижаваща терапия, IL-1β–IL-6–CRP ос, съдова възпалителна активност.

Атеросклерозата е много повече от нарушение в липидния метаболизъм и представлява комплексен биологичен процес, в който хроничното възпаление има водеща роля. Дори при оптимален контрол на холестерола при значителна част от пациентите остава остатъчен сърдечно-съдов риск, който не се обяснява единствено с липидните показатели. Съвременните данни насочват вниманието към сложни имунни механизми в съдовата стена, при които възпалителните пътища поддържат прогресията и нестабилността на атеросклеротичните плаки. Това променя разбирането за заболяването и отваря нови терапевтични възможности, насочени не само към липидите, но и към възпалителния компонент. Натрупаният клиничен опит показва, че насочването към тези процеси може да има значение за намаляване на сърдечно-съдовия риск, като различните терапевтични стратегии се различават по своята ефективност и приложимост в клиничната практика. В същото време се подчертава, че не всички противовъзпалителни подходи водят до еднакви клинични резултати, което изисква прецизен подбор на терапията. Съвременното разбиране за атеросклерозата я определя като комплексно заболяване, при което интегрираният подход, съчетаващ контрол на липидите и модулация на възпалението, се очертава като ключов за подобряване на дългосрочната прогноза.

ВЪВЕДЕНИЕ Атеросклерозата традиционно се разглежда като липидно-медииран процес, но съвременните данни ясно показват, че тя представлява хронично възпалително заболяване на артериалната стена, в което имунният отговор играе централна роля[1]. Въпреки значителния напредък в липидопонижаващата терапия и постигането на таргетни стойности на LDL-холестерола, съществена част от пациентите продължават да реализират сърдечно-съдови събития. Това наблюдение доведе до въвеждането на концепцията за резидуален риск, като особено значение придоби т.нар. резидуален възпалителен риск. Натрупващите се доказателства показват, че възпалението участва във всички етапи на атеросклеротичния процес — от ендотелната дисфункция и формиране56 І Medical Magazine | август 2026

то на мастни ивици до прогресията и дестабилизацията на плаката[2]. Поради това съвременният терапевтичен подход надхвърля изолирания контрол на липидите и включва таргетиране на възпалителните механизми като самостоятелна и допълваща терапевтична стратегия. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НА ВЪЗПАЛЕНИЕТО ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗА Атеросклерозата представлява хроничен възпалителен процес, при който липидните нарушения и имунната активация са тясно свързани. Модифицираният LDL действа като иницииращ фактор, индуцирайки ендотелна дисфункция и активиране на вродения имунитет. Това води до експресия на адхезионни молекули (VCAM1, ICAM-1, E-selectin) и привличане на

моноцити в съдовата стена, където те се диференцират в макрофаги и формират пенести клетки. Ключова роля в поддържането на възпалителния отговор играе NLRP3 инфламазомата многопротеинов комплекс в клетките, който засича опасност и задейства възпаление. Този комплекс чрез активиране на ензима каспаза-1 стимулира продукцията на IL-1β и последващата IL-6-медиирана възпалителна каскада. Тази ос (IL-1β → IL-6 → CRP) е централна за персистирането на възпалението и се асоциира с повишен сърдечно-съдов риск, независимо от липидните нива[3]. В резултат се формира самоподдържащ се цикъл, при който възпалението не само съпътства, но и активно ускорява прогресията и дестабилизацията на атеросклеротичната плака. Именно този механизъм обяснява съществуване-

то на резидуален възпалителен риск персистираща вероятност за сърдечно-съдови събития въпреки постигнат оптимален липиден контрол. Дори при оптимален липиден контрол, персистиращото съдово възпаление остава ключов детерминант на остатъчния сърдечно-съдов риск. Това се обуславя от няколко взаимосвързани механизма. Първо, вече формираните атеросклеротични плаки представляват активни възпалителни ниши, съдържащи липиди и имунни клетки, които продължават да продуцират провъзпалителни медиатори като IL-1β, IL-6 и TNF-α, независимо от постигнатите LDL стойности. Второ, хроничното възпаление компрометира стабилността на плаката чрез деградация на фиброзната

капсула, което повишава риска от руптура и остри атеротромботични събития. Трето, персистиращата активация на възпалителни пътища, включително инфламазомата NLRP3, поддържа протромботично състояние и прогресивно съдово увреждане. Централна роля в този процес има оста IL-1β-IL-6-CRP, при която IL-6 стимулира синтеза на острофазови протеини като CRP, отразяващи активността на системното възпаление[4]. Именно тази персистираща възпалителна активност обуславя резидуалния риск, който не се повлиява от липидопонижаващата терапия. Следователно, макар редукцията на LDL-холестерола да намалява субстрата за атерогенеза, тя не е достатъчна за пълен контрол на заболяването. Ефективният терапевтичен подход

изисква паралелно таргетиране както на липидния, така и на възпалителния компонент на атеросклерозата. ТАРГЕТИРАНЕ НА ВЪЗПАЛЕНИЕТО ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗА: ДОКАЗАТЕЛСТВА ОТ КЛИНИЧНИ ПРОУЧВАНИЯ Нарастващият брой клинични проучвания утвърждава възпалението като независима терапевтична цел при атеросклероза. Таргетирането на възпалителните пътища демонстрира редукция на сърдечно-съдовите събития, дори при липса на допълнителен ефект върху липидния профил. Първото категорично доказателство идва от проучването CANTOS (Canakinumab Anti-inflammatory Thrombosis Outcomes Study), което показва, че инхибирането на IL-1β с canakinumab води до значимо на[www.medmag.bg ] 57

СЪДОВА ХИРУРГИЯ

маление на големи сърдечно-съдови събития (Major Adverse Cardiac Events - MACE), като миокарден инфаркт инсулт, сърдечно-съдова смърт, независимо от нивата на LDL-холестерола, утвърждавайки възпалението като модифицируем причинен фактор[5]. Таргетирането на възпалението чрез инхибиране на IL-1β е валидирано в проучването CANTOS, където се изследват пациенти с предходен миокарден инфаркт и hsCRP ≥2 mg/L (високочувствителен C-реактивен протеин, който от своя страна е по-сензитивен и може да открива дори ниски нива на хронично възпаление). Установено е, че приложението на canakinumab при тази група пациенти води до приблизително 15% редукция на MACE, без съществен ефект върху липидния профил. Това потвърждава възпалението като независим и модифицируем рисков фактор. Терапията обаче се асоциира с повишен риск от инфекции и е ограничена от висока цена и парентерално приложение, което ограничава рутинната ѝ употреба. В клиничната практика може да се разглежда при внимателно селектирани пациенти с висок резидуален възпалителен риск[6]. Нискодозовият колхицин е утвърден като по-достъпна алтернатива с широкоспектърно противовъзпалително действие. Чрез инхибиране на микротубулната полимеризация и потискане на NLRP3 инфламазомата, той редуцира продукцията на IL-1β и подтискане на експресията на възпалителни медиатори, включително IL-6, като по този начин ограничава хроничното съдово възпаление. Данните от проучванията COLCOT и LoDoCo2 показват 23-31% намаление на комбинираните сърдечно-съдови събития при пациенти със стабилна Исхемична болест на сърцето или скорошен миокарден инфаркт[7-8]. Профилът на безопасност на колхицина е благоприятен, като най-честите нежелани реакции са гастроинтестинални. Въпреки това, съществува повишен риск от миотоксичност, особено при съпътстваща терапия със статини и при пациенти с бъбречна или чернодробна дисфункция, както и при лекарствени взаимодействия (CYP3A4 и P-gp инхибитори)[9]. По-висок е рискът от миотоксичност при комбинация на Колхицин с Аторвастатин и Симвастатин. И въпреки че относителния риск от мускулна увреда се увеличава от 2-4 пъти, абсолютния риск за клинично значима миопатия остава нисък (0.5-2%). От друга страна вторичната профилактика на ССС заболявания с ком58 І Medical Magazine | август 2026

бинацията Колхицин в ниска доза (0.5 mg/ден) и перорален прием на Розувастатин се оказва високо ефективна, по-безопасна, евтина и лесно достъпна алтернатива в комплексния подход за лечението на атеросклерозата[10-12]. Разбира се, не всички противовъзпалителни агенти са подходящи в хода на лечението на атеросклерозата. Проучването CIRT (Cardiovascular Inflammation Reduction Trial) изследва нискодозовото приложение на Метотрексат при пациенти с ИБС и метаболитен синдром, но не наблюдава значимо влияние върху IL-1β, IL-6, hsCRP или честотата на клиничните събития, което подчертава, че неспецифичната имуномодулация е неефективна при атеросклероза[13]. Проучвания с Тоцилизумаб (анти-IL-6R), блокиращ рецептора за IL-6, показват подобрения във възпалителните биомаркери, по-конкретно редукция в стойностите на CRP и тропонин, но дългосрочните кардиоваскуларни данни тепърва се натрупват, а използването му в хода на атеросклерозата не е подходящо, тъй като има неблагоприятен ефект върху липидния профил и увеличава стойностите на LDL[14]. Наред с фармакологичните продукти, редица хранителни добавки демонстрират умерен противовъзпалителен ефект, като потенциално могат да допринасят за редукция на резидуалния възпалителен риск. Най-добре проучени са омега-3 мастните киселини. Te понижават нивата на триглицериди и повлияват продукцията на възпалителни медиатори. За тяхната употреба съществуват противоречиви мнения. Проучването REDUCE-IT trial показва значимо намаление на сърдечно-съдовите събития при прилагане на висока доза чист ейкозапентаенова киселинa (EPA) - 2 грама по 2 пъти на ден, докато проучването STRENGTH trial, не показва полза за Сърдечно съдовата система при употреба на комбинацията ейкозапентаенова киселинa + докозахексаенова киселина (DHA) - 2-4 грама дневно. Следователно не всички омега-3 са еднакви, и ефектът зависи от формата и дозата, а в хода на атеросклерозата е уместна комбинацията на статин - антитромбоцитен агент - 2 на ден по 2 грама чист ЕРА[15-16]. Допълнително, вещества като витамин D, полифеноли (напр. ресвератрол) и куркумин показват способност да модулират възпалител-

ни пътища и да редуцират маркери като CRP в отделни проучвания. Въпреки това, ефектите са вариабилни и не винаги се трансформират в клинично значима редукция на сърдечно-съдовите събития. Поради това хранителните добавки следва да се разглеждат като допълваща, а не основна стратегия, особено предвид възможните лекарствени взаимодействия и необходимостта от индивидуализиран подход[17-18]. ОБСЪЖДАНЕ Натрупаните през последните години данни променят фундаментално разбирането за атеросклерозата, като показват, че при значителна част от пациентите остатъчният риск не може да бъде обяснен единствено с липидните показатели. Това поставя въпроса кои пациенти биха имали реална клинична полза от противовъзпалителна терапия и в кои случаи подобен подход е оправдан в ежедневната практика. На този етап наличните доказателства подкрепят приложението на противовъзпалителна терапия основно при пациенти с висок резидуален възпалителен риск въпреки оптимална стандартна вторична профилактика. В този ред на мисли най-подходящи кандидати са болни с установено атеросклеротично сърдечно-съдово заболяване - преживян миокарден инфаркт, хроничен коронарен синдром, многосъдова коронарна болест или рецидивиращи исхемични събития — при които персистира повишение на hsCRP (≥2 mg/L) независимо от постигнати таргетни LDL стойности. Именно тази популация е представена в основните клинични проучвания и при нея е демонстрирана най-ясна редукция на сърдечно-съдовите събития. Особен интерес представляват пациентите с комбиниран метаболитно-възпалителен профил - захарен диабет тип 2, затлъстяване, метаболитен синдром, хронично бъбречно заболяване и тютюнопушене. При тези състояния персистира нискостепенно системно възпаление, което поддържа активността на атеросклеротичния процес дори при адекватен липиден контрол. Вероятно именно при тези пациенти концепцията за двойно таргетиране - липиден и възпалителен компонент - би имала най-голяма практическа стойност. Въпреки това, рутинното приложение на противовъзпалителна терапия при всички паци-

енти с атеросклероза не е оправдано. Част от пациентите постигат значително редуциране на възпалителната активност само чрез интензивна липидопонижаваща терапия, оптимизация на начина на живот, редукция на теглото и отказ от тютюнопушене. Това подчертава необходимостта от внимателна селекция чрез биомаркери (hsCRP) и клиничен профил, а не универсален терапевтичен подход. Допълнително ограничение остава балансът между клинична полза и безопасност. Инхибирането на възпалителните пътища може да бъде свързано с повишен риск от инфекции, лекарствени взаимодействия и органна токсичност, особено при възрастни пациенти с полиморбидност. Поради това противовъзпалителната терапия следва да се разглежда като допълнение към стандартната вторична профилактика при липса на споменатите рискови фактори, а не като нейна алтернатива. Особено практическо значение има нискодозовият колхицин, който поради достъпност, перорално приложение и относително благоприятен профил на безопасност се очертава като най-реалистичната стратегия за приложение в рутинната кардиологична и съдова практика. Данните предполагат, че най-голяма полза биха имали пациенти с преживян миокарден инфаркт, рецидивиращи исхемични събития или дифузна атеросклеротична болест, при които възпалителната активност остава висока въпреки оптимална терапия със статин и антитромбоцитен медикамент. В бъдеще вероятно ще се наложи по-прецизна фенотипизация на пациентите с атеросклероза чрез комбинация от възпалителни биомаркери, образни методи и клиничен рисков профил. Това би позволило идентифициране на подгрупите, при които възпалението е водещ патогенетичен механизъм и при които противовъзпалителната терапия би довела до най-значима клинична полза. В този контекст hsCRP се очертава не само като прогностичен маркер, но и като потенциален инструмент за терапевтично насочване и мониториране на отговора към лечението. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Атеросклерозата следва да се разглежда като комплексно заболяване, при което липидните нарушения и хроничното възпаление действат синергично в патогенезата, прогресията и клиничната изява на заболяването. Съвременните [www.medmag.bg ] 59

СЪДОВА ХИРУРГИЯ

данни ясно показват, че дори при оптимален липиден контрол значителна част от пациентите запазват висок остатъчен сърдечно-съдов риск, който до голяма степен се обуславя от персистираща възпалителна активност. Концепцията за резидуален възпалителен риск променя традиционния терапевтичен подход, като разширява фокуса отвъд LDL-холестерола към възпалителните механизми, медиирани от ключови цитокинови пътища като IL-1β–IL-6–CRP. Клиничните проучвания, включително CANTOS, COLCOT и LoDoCo2, предоставят убедителни доказателства, че таргетираното или широкоспектърното потискане на възпалението води до значима редукция на сърдечно-съдовите събития, независимо от липидния профил.

В същото време, не всички противовъзпалителни стратегии са ефективни, което подчертава необходимостта от селективен и механистично обоснован терапевтичен подход. Практическото приложение на противовъзпалителната терапия изисква внимателен баланс между полза и риск, с оглед на потенциалните нежелани ефекти като инфекции, лекарствени взаимодействия и органна токсичност. Включването на биомаркери като hsCRP в клиничната оценка позволява по-добра стратификация на пациентите и идентифициране на тези, които биха имали най-голяма полза от противовъзпалителни интервенции. Това отваря възможности за по-прецизна, персонализирана профилактика на атеротромботичните усложнения.

Допълващи стратегии, включително модификация на начина на живот и потенциална употреба на хранителни добавки с противовъзпалителен ефект, могат да имат поддържаща роля, но не могат да заместят доказаните медикаментозни подходи. В заключение, оптималното лечение на атеросклерозата изисква интегриран подход, насочен както към редукция на липидния товар, така и към контрол на хроничното възпаление. Бъдещото развитие на терапиите вероятно ще се фокусира върху комбинирани стратегии и по-прецизна селекция на пациентите, с цел максимално намаляване на резидуалния риск и подобряване на дългосрочната прогноза.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Manduteanu I, Simionescu M. Inflammation in atherosclerosis: a cause or a result of vascular disorders? J Cell Mol Med. 2012 Sep;16(9):1978-1990. doi:10.1111/j.15824934.2012.01552.x. PMID:22348535; PMCID:PMC3822968. 2. Aday AW, Ridker PM. Targeting residual inflammatory risk: a shifting paradigm for atherosclerotic disease. Front Cardiovasc Med. 2019;6:16. doi:10.3389/ fcvm.2019.00016. 3. Duewell P, Kono H, Rayner K, et al. NLRP3 inflammasomes are required for atherogenesis and activated by cholesterol crystals. Nature. 2010;464:1357-1361. doi:10.1038/nature08938. 4. Melaku L, Dabi A. The cellular biology of atherosclerosis with atherosclerotic lesion

classification and biomarkers. Bull Natl Res Cent. 2021;45:225. doi:10.1186/s42269-02100685-w. 5. Libby P. Targeting inflammation in atherosclerosis: overview, strategy, and directions. EuroIntervention. 2021;17(11):e924-e937. doi:10.4244/ EIJ-D-21-00443. 6. Aday AW, Ridker PM. Antiinflammatory therapy in clinical care: the CANTOS trial and beyond. Front Cardiovasc Med. 2018;5:62. doi:10.3389/fcvm.2018.00062. 7. Tardif JC, Kouz S, Waters DD, Bertrand OF, Diaz R, Maggioni AP, et al. Efficacy and safety of low-dose colchicine after myocardial infarction. N Engl J Med. 2019;381(26):24972505. doi:10.1056/NEJMoa1912388. 8. Fasoula NA, Karlas A, Kallmayer M, Milik

60 І Medical Magazine | август 2026

AB, Pelisek J, Eckstein HH, Klingenspor M, Ntziachristos V. Multicompartmental noninvasive sensing of postprandial lipemia in humans with multispectral optoacoustic tomography. Mol Metab. 2021;47:101184. doi:10.1016/j.molmet.2021.101184. 9. Turner RM, Pirmohamed M. Statin-related myotoxicity: a comprehensive review of pharmacokinetic, pharmacogenomic and muscle components. J Clin Med. 2020;9(1):22. doi:10.3390/jcm9010022. 10. Nidorf SM, Ben-Chetrit E, Ridker PM. Lowdose colchicine for atherosclerosis: longterm safety. Eur Heart J. 2024;45(18):15961601. doi:10.1093/eurheartj/ehae208. 11. Sabanis N, Paschou E, Drylli A, Papanikolaou P, Zagkotsis G. Rosuvastatin and colchicine combined myotoxicity:

lessons to be learnt. CEN Case Rep. 2021;10(4):570-575. doi:10.1007/s13730-02100598-7. 12. Jeeyavudeen MS, Pappachan JM, Arunagirinathan G. Statin-related muscle toxicity: an evidence-based review. TouchREV Endocrinol. 2022;18(2):89-95. doi:10.17925/EE.2022.18.2.89. 13. Ridker PM, Everett BM, Thuren T, MacFadyen JG, Chang WH, Ballantyne C, et al. Antiinflammatory therapy with canakinumab for atherosclerotic disease. N Engl J Med. 2017;377(12):1119-1131. doi:10.1056/ NEJMoa1707914. 14. Pello Lázaro AM, Blanco-Colio LM, Franco Peláez JA, Tuñón J. Anti-inflammatory drugs in patients with ischemic heart disease. J Clin Med. 2021;10(13):2835. doi:10.3390/

jcm10132835. 15. Nidorf SM, Fiolet ATL, Mosterd A, Eikelboom JW, Schut A, Opstal TSJ, et al. Colchicine in patients with chronic coronary disease. N Engl J Med. 2020;383(19):18381847. doi:10.1056/NEJMoa2021372. 16. American College of Cardiology. STRENGTH trial: omega-3 fatty acids and cardiovascular outcomes. 2020. 17. Hewlings SJ, Kalman DS. Curcumin: a review of its effects on human health. Foods. 2017;6(10):92. doi:10.3390/ foods6100092. 18. Salehi B, Mishra AP, Nigam M, Sener B, Kilic M, Sharifi-Rad M, et al. Resveratrol: a double-edged sword in health benefits. Biomedicines. 2018;6(3):91. doi:10.3390/ biomedicines6030091.

[www.medmag.bg ] 61

СЪДОВА ХИРУРГИЯ

Феномен на Рейно: съвременен диагностичен и терапевтичен подход М. Димова, А. Тодоров УМБАЛ „Лозенец“ - София

ВЪВЕДЕНИЕ Феноменът на Рейно представлява преходен вазоспастичен отговор на малките артерии и артериоли, най-често в областта на пръстите на ръцете и по-рядко на краката, носа или ушите, който се проявява с характерна трифазна промяна в цвета – бледост, цианоза и последваща хиперемия. Той е често срещан в клиничната практика и засяга между 3% и 5% от общата популация, като честотата варира в зависимост от климатичните условия, пола и възрастта[1,2]. В съвременната медицина феноменът на Рейно се разглежда не като едно заболяване, а като клиничен син­ дром с хетерогенна етиология, който се подразделя на първичен и вторичен[2,3]. Първичният феномен на Рейно, традиционно наричан „болест на Рейно“, протича доброкачествено и не е свързан с подлежаща структурна съдова или системна патология [2]. За разлика от него, вторичният феномен на Рейно е асоцииран с редица заболявания, най-често от спектъра на съединителнотъканните болести, като системна склероза, системен лупус еритематозус и дерматомиозит, и може да бъде първа проява на тези състояния[4,5]. Клиничното значение на феномена на Рейно се определя не толкова от честотата му, колкото от необходимостта за ранно разграничаване между първичната и вторичната форма[3]. Докато при първичния феномен симптомите са предимно функционални и рядко водят до усложнения, при вторичния феномен съществува риск от 62 І Medical Magazine | август 2026

прогресивна съдова увреда, дигитална исхемия, улцерации и дори некроза[5]. Именно това поставя феномена на Рейно в центъра на вниманието не само на ревматолозите, но и на лекари от различни специалности, включително съдови хирурзи, дерматолози и общопрактикуващи лекари. Диагностичният подход към пациента с феномен на Рейно изисква внимателна клинична оценка, насочена към идентифициране на алармиращи белези за вторична етиология. В последните години значително се разшири ролята на инструментални и лабораторни методи като капиляроскопия на нокътното легло и серологични маркери [3,6], които позволяват по-ранно откриване на подлежащи автоимунни заболявания. Паралелно с това се развиха и терапевтичните стратегии, които варират от немедикаментозни мерки и вазодилататорна терапия до таргетирани подходи при тежки форми с исхемични усложнения[3,4]. Основните характеристики, позволяващи разграничаване между първичен и вторичен феномен на Рейно, са представени в Табл. 1. Настоящият обзор има за цел да представи съвременните концепции за патогенезата, диагностиката и лечението на феномена на Рейно, с акцент върху практическите аспекти и мултидисциплинарния подход, необходим за оптимално поведение при тези пациенти. МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ Настоящият труд представлява на-

ративен обзор на съвременната литература, посветена на феномена на Рейно, с фокус върху диагностичния алгоритъм, разграничаването между първични и вторични форми и актуалните терапевтични подходи. Литературното търсене беше проведено чрез систематично преглеждане на електронни бази данни, включително PubMed/MEDLINE, Scopus и Web of Science. Използвани бяха комбинации от ключови думи и MeSH термини като “Raynaud’s phenomenon”, “primary Raynaud”, “secondary Raynaud”, “systemic sclerosis”, “capillaroscopy”, “diagnosis” и “treatment”. Търсенето обхваща публикации основно от периода 2015– 2025 г., като приоритет беше даден на най-новите обзорни статии, метаанализи, рандомизирани клинични проучвания и международни консенсусни препоръки. Включени бяха публикации на английски език, които разглеждат клинично значими аспекти на феномена на Рейно – епидемиология, патофизиология, диференциална диагноза, инструментални методи (включително капиляроскопия), както и терапевтични стратегии. Особено внимание беше отделено на публикации, анализиращи риска от преход към заболявания от спектъра на съединителнотъканните болести и ролята на ранната диагностика. Критериите за включване обхващаха статии с ясно дефинирана методология, актуалност на данните и клинична приложимост. Изключени бяха публикации с ограничена доказател-

Характеристика

Първичен феномен на Рейно

Вторичен феномен на Рейно

Начало на заболяването

<30-годишна възраст

>30-40-годишна възраст

Пол

По-често жени (до 9:1)

По-равномерно разпределение

Симетричност

Симетричен

Често асиметричен

Тежест

Лека до умерена

Тежка, прогресивна

Болка

Лека или липсва

Често изразена

Улцерации

Липсват

Чести (до 30-50%)

Некроза

Не се наблюдава

Възможна (5-10%)

Капиляроскопия

Нормална

Патологична (склеродермоподобна находка)

ANA

Отрицателни

Положителни (70-90%)

Асоциирани заболявания

Липсват

Системна склероза, СЛЕ, дерматомиозит

Прогноза

Доброкачествена

Зависима от основното заболяване

ствена стойност, казуистични съобщения без обобщаващ характер, както и източници с остарели диагностични концепции, освен когато са използвани за исторически контекст. Селекцията на източниците беше извършена чрез преглед на заглавията и резюметата, последван от пълен текстов анализ на релевантните публикации. Данните бяха синтезирани качествено, с цел представяне на обобщен и клинично ориентиран поглед върху съвременните концепции за диагностика и лечение на феномена на Рейно. Поради наративния характер на обзора не е извършван формален количествен анализ или метаанализ на данните. РЕЗУЛТАТИ Анализът на наличната литература показва, че феноменът на Рейно засяга приблизително 3-5% от общата популация, като честотата достига до 10% в по-студени климатични региони[1,3]. Жените са засегнати значително по-често от мъжете, със съотношение приблизително 4:1 до 9:1, като първичният феномен на Рейно обикновено се проявява във възрастовия диапазон между 15 и 30 години[4]. Първичният феномен на Рейно представлява около 80-90% от всички случаи, докато вторичният обхваща приблизително 10-20%[1,3]. При пациентите с вторичен феномен на Рейно най-честата асоциация е със заболявания на съединителната тъкан, като системната склероза е водеща причина[5,7]. Данни от проспективни наблюдения показват, че между 10% и 20% от пациентите, първоначално диагности-

Табл. 1 Първичен и вторичен феномен на Рейно

цирани с първичен феномен на Рейно, развиват подлежащо автоимунно заболяване в рамките на 5-10 години[8]. Капиляроскопията на нокътното легло демонстрира патологични находки при над 90% от пациентите със системна склероза, докато при първичен феномен на Рейно капиляроскопската картина остава нормална в над 85-95% от случаите[6]. Наличието на антинуклеарни антитела (AНА) се установява при приблизително 70-90% от пациентите с вторичен феномен на Рейно, асоцииран със системни заболявания, в сравнение с под 10-15% при първичните форми[5]. Клинично значими исхемични усложнения, включително дигитални улцерации, се наблюдават при 30-50% от пациентите със системна склероза, като рискът е значително по-нисък при други вторични форми и практически липсва при първичния феномен на Рейно. В тежки случаи некротични изменения могат да се развият при до 5-10% от пациентите със системна склероза[5,7]. По отношение на терапията, калциевите антагонисти водят до редукция на честотата на пристъпите с приблизително 30-60% и намаляване на тяхната тежест[2]. Фосфодиестеразните инхибитори демонстрират допълнително подобрение при резистентни случаи, като в някои проучвания се отчита намаляване на честотата на пристъпите с до 50%. Простаноидите, използвани при тежки форми, показват ефективност в редукцията на дигиталните улцерации и подобряване на микроциркулацията, като клинично значим отговор се наблюда[www.medmag.bg ] 63

СЪДОВА ХИРУРГИЯ

ва при над 60-70% от пациентите [7]. Метанализи на рандомизирани проучвания показват, че таргетираните терапии, включително ендотелин-рецепторни антагонисти, могат да намалят риска от нови дигитални улцерации с приблизително 30-50% при пациенти със системна склероза[7]. Основните терапевтични стратегии и тяхната стъпаловидна ескалация са систематизирани в Табл. 2. В обобщение, данните потвържда64 І Medical Magazine | август 2026

ват, че въпреки високата честота на първичния феномен на Рейно и неговия доброкачествен ход, съществен дял от пациентите изисква задълбочена оценка поради риска от подлежащо системно заболяване и развитие на значими исхемични усложнения. ДИСКУСИЯ Феноменът на Рейно продължава да представлява диагностично и терапевтично предизвикателство, въпреки значителния напредък в разбирането на неговата патофизиология и

клинично протичане. Основният въпрос в ежедневната практика остава не толкова поставянето на диагнозата, колкото навременното и прецизно разграничаване между първичен и вторичен феномен, тъй като именно това определя прогнозата и необходимостта от по-агресивен диагностичен и терапевтичен подход. Данните от съвременната литература показват, че макар първичният феномен на Рейно да доминира като честота, значим клиничен проблем представлява подгрупата пациен-

Линия

Терапия

Механизъм

Ефект

Първа

Избягване на студ, спиране на тютюнопушене

Намалява вазоспазъм

Основа на лечението

Първа

Калциеви антагонисти (напр. нифедипин)

Вазодилатация

↓ пристъпи с 30–60%

Втора

PDE-5 инхибитори

↑ активност на азотен оксид

↓ тежест и честота

Втора

Простаноиди

Вазодилатация + антиагрегантен ефект

Ефективни при тежки случаи

Трета

Ендотелин антагонисти

↓ вазоконстрикция

↓ улцерации с 30–50%

ти, при които той е първа изява на системно заболяване. Проспективни наблюдения демонстрират, че до 20% от пациентите с първоначално „идиопатичен“ феномен развиват заболяване от спектъра на съединителнотъканните болести в рамките на следващото десетилетие[8]. Това поставя акцент върху необходимостта от дългосрочно проследяване, дори при привидно доброкачествено протичане. В този контекст ролята на капиляроскопията на нокътното легло се утвърждава като ключов диагностичен инструмент[6]. Тя позволява визуализация на микроангиопатични промени, които често предхождат клиничната изява на системни заболявания. Характерните „склеродермоподобни“ промени – дилатирани капиляри, микрокръвоизливи и редукция на капилярната плътност – имат висока диагностична и прогностична стойност. Комбинацията от патологична капиляроскопия и позитивни автоантитела значително увеличава вероятността за развитие на системна склероза, което прави този подход особено ценен в ранната диагностика[10,11]. Паралелно с това, серологичните маркери остават основен компонент на диагностичния алгоритъм. Високата честота на антинуклеарни антитела при вторичните форми, особено при системна склероза, подчертава тяхната роля в стратификацията на пациентите[12]. Въпреки това, наличието на AНА само по себе си не е достатъчно за поставяне на диагноза, което налага интерпретацията им в контекста на клиничната картина и инструменталните находки.

Табл. 2 Терапевтичен подход

От терапевтична гледна точка, управлението на феномена на Рейно остава предимно симптоматично, но се наблюдава ясна тенденция към индивидуализиране на лечението. Калциевите антагонисти продължават да бъдат терапия на първа линия, но тяхната ефективност е ограничена, особено при вторичните форми[9]. Това обуславя необходимостта от използване на допълнителни медикаменти като фосфодиестеразни инхибитори и простаноиди, които показват по-добър ефект при тежки случаи. Особен интерес представлява ролята на таргетираните терапии, включително ендотелин-рецепторните антагонисти, които демонстрират способност да намаляват честотата на дигиталните улцерации[12]. Това е от съществено значение при пациенти със системна склероза, при които исхемичните усложнения водят до значителна заболеваемост и влошено качество на живот. Въпреки това, достъпът до тези терапии и тяхната цена остават ограничение в редица здравни системи. Друг важен аспект е ролята на немедикаментозните мерки, които често се подценяват. Избягването на студова експозиция, прекратяването на тютюнопушенето и контролът на стреса могат да доведат до значимо намаляване на честотата и тежестта на пристъпите, особено при първичния феномен на Рейно. Това подчертава необходимостта от активно участие на пациента в терапевтичния процес. Въпреки напредъка, съществуват редица нерешени въпроси. Липсват унифицирани критерии за проследяване на пациенти с първичен феномен на Рейно и оценка на риска от [www.medmag.bg ] 65

СЪДОВА ХИРУРГИЯ

прогресия. Освен това, повечето терапевтични проучвания са фокусирани върху вторичните форми, което ограничава доказателствената база за лечение на първичния феномен. Необходимо е провеждането на по-големи, добре проектирани рандомизирани проучвания, които да оценят ефективността на различните терапевтични стратегии в различни клинични подгрупи. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Феноменът на Рейно надхвърля рамките на банален вазоспастичен отговор и в съвременната клинична прак-

тика се утвърждава като потенциален ранен маркер за системно заболяване. Именно тази двойствена природа – от доброкачествено функционално състояние до първа изява на сериозна автоимунна патология – определя неговата клинична значимост. Навременното разграничаване между първичен и вторичен феномен на Рейно остава ключов момент, който изисква висока клинична бдителност и систематичен подход. Съвременните диагностични инструменти, особено капиляроскопията и

серологичните маркери, позволяват по-ранно разпознаване на рисковите пациенти и създават възможност за активно проследяване преди развитието на необратими съдови усложнения. Въпреки напредъка в терапевтичните възможности, лечението продължава да бъде предизвикателство, особено при вторичните форми с исхемични прояви. Това налага индивидуализиран и често мултидисциплинарен подход, насочен не само към контрол на симптомите, но и към повлияване на подлежащото заболяване.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Ture HY, Lee NY, Kim NR, Nam EJ. Raynaud's Phenomenon: A Current Update on Pathogenesis, Diagnostic Workup, and Treatment. Vasc Specialist Int. 2024 Jul 23;40:26 2. Curtiss P, Svigos K, Schwager Z, Lo Sicco K, Franks AG Jr. Part I: Epidemiology, pathophysiology, and clinical considerations of primary and secondary Raynaud's phenomenon. J Am Acad Dermatol. 2024 Feb;90(2):223234. 3. Asmar, S., Serhal, M., Schainfeld, R. et al. State-of-the-Art Overview of Diagnosis and Treatment of Raynaud’s Phenomenon. Curr Treat Options Cardio

Med 27, 45 (2025). 4. Curtiss P, Svigos K, Schwager Z, Lo Sicco K, Franks AG Jr. Part II: The treatment of primary and secondary Raynaud's phenomenon. J Am Acad Dermatol. 2024 Feb;90(2):237-248. 5. Del Galdo F, Lescoat A, Conaghan PG, Bertoldo E, Čolić J, Santiago T, et al. EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: 2023 update. Ann Rheum Dis. 2025 Jan;84(1):29-40. 6. Smith V, Herrick AL, Ingegnoli F, Damjanov N, De Angelis R, Denton CP, Distler O, Espejo K, et al. EULAR Study Group on Microcirculation in Rheumatic

66 І Medical Magazine | август 2026

Diseases and the Scleroderma Clinical Trials Consortium Group on Capillaroscopy. Standardisation of nailfold capillaroscopy for the assessment of patients with Raynaud's phenomenon and systemic sclerosis. Autoimmun Rev. 2020 Mar;19(3):102458 7. Lescoat A, Bertoldo E, Čolić J, Santiago T, Suliman YA, Emmel J, Conaghan PG, Allanore Y, Galdo FD. Results from the international collaborative systematic literature review informing the 2023 EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis. Ann Rheum Dis. 2025 Jan;84(1):77-92. 8. Ramahi A, Hughes M, Khanna D.

Practical management of Raynaud's phenomenon - a primer for practicing physicians. Curr Opin Rheumatol. 2022 Jul 1;34(4):235-244. 9. Khouri C, Lepelley M, Bailly S, Blaise S, Herrick AL, Matucci-Cerinic M, Allanore Y, Trinquart L, Cracowski JL, Roustit M. Comparative efficacy and safety of treatments for secondary Raynaud's phenomenon: a systematic review and network meta-analysis of randomised trials. Lancet Rheumatol. 2019 Dec;1(4):e237-e246 10. Patil H, Monisha IN, Mallikarjunaswamy MS, Praveen P, Sowmya MS, Chandra MN, Mamadapur

M. Infrared thermography for the diagnosis and monitoring of Raynaud's phenomenon: current evidence and future directions. Reumatologia. 2025 Dec 5;63(6):416-425 11. Herrick AL, Orozco G. Raynaud phenomenon: from GWAS to drug repurposing. Nat Rev Rheumatol. 2024 Mar;20(3):139-140 12. Frech TM, Frech CG, Merryman WD, Sternlicht A, Baba J. Rethinking Strategies for a Pharmaceutical Approach to Pain Related to Connective Tissue-Related Raynaud Phenomenon in the United States. Arthritis Care Res (Hoboken). 2026 Jan;78(1):106-112.

Център за медицина на съня

Полисомнография, Полиграфия, Актиграфия, СРАР титрация

тел. 0878 67 98 98 www.inspiro.bg