Medical Magazine 06 2026

СИНДРОМ НА ТАКОЦУБО СТР. 28

ФИБРОЗИРАЩА АЛОПЕЦИЯ ПО МОДЕЛА НА АНДРОГЕНЕН ТИП КОСОПАД СТР. 44

WWW.MEDMAG.BG

БРОЙ 149| 06.2026

СТАТИНИТЕ В КОНТЕКСТА НА ПРОФИЛАКТИКА НА ИСХЕМИЧЕН МОЗЪЧЕН ИНСУЛТ СТР. 20

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 149 / 06.2026

НЕВРОЛОГИЯ КАРДИОЛОГИЯ И СЪДОВА ХИРУРГИЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ

ПУБЛИКУВАНЕ

редакционен

www.medmag.bg

екип

Изпълнителен директор Кристиан Лечев Главен редактор Проф. д-р Георги Христов Отговорен редактор Нели Христова 0894 39 99 50 Редакционна колегия Проф. д-р Анастас Баталов Проф. д-р Ваня Юрукова Проф. д-р Диана Попова Проф. д-р Диляна Вичева Проф. д-р Димитър Масларов Проф. д-р Иван Стайков Проф. д-р Лъчезар Трайков Проф. д-р Мери Ганчева Проф. д-р Милена Станева Проф. д-р Пенка Илиева Проф. д-р Петко Карагьозов Проф. д-р Петър Петров Проф. д-р Соня Марина Проф. д-р Христина Видинова Проф. д-р Цветомир Димитров Проф. д-р Цеца Дойчинова Доц. д-р Анелия Гоцева Доц. д-р Асен Куцаров Доц. д-р Аспарух Николов Доц. д-р Борис Тилов Доц. д-р Валентин Вълчев Доц. д-р Весела Карамишева

Доц. д-р Гриша Матеев Доц. д-р Десислава Тодорова Доц. д-р Желязко Арабаджиев Доц. д-р Иван Цинликов Доц. д-р Ирена Велчева Доц. д-р Любомир Дурмишев Доц. д-р Мария Атанасова Доц. д-р Мария Димитрова Доц. д-р Пламен Павлов Доц. д-р Стоянка Динева Доц. д-р Тодор Попов Доц. д-р Цветелина Тотомирова Д-р Александър Алексиев Д-р Александър Носиков Д-р Борислав Дангъров Д-р Диана Димитрова Д-р Мария Калинкова Д-р Никола Христов Д-р Петко Петров Д-р Радка Масларска Д-р Силвия Скелина Д-р Силвия Стоянова

Реклама Петя Дулева adv@medmag.bg Разпространение 0894 399 948 Предпечат и дизайн Ивомир Коларов Даниела Петрова Коректор Ива Лалова Фотограф Мартин Минев Печат IFO DESIGN СИНДРОМ НА ТАКОЦУБО СТР. 28

ФИБРОЗИРАЩА АЛОПЕЦИЯ ПО МОДЕЛА НА АНДРОГЕНЕН ТИП КОСОПАД СТР. 44

БРОЙ 149| 06.2026

СТАТИНИТЕ В КОНТЕКСТА НА ПРОФИЛАКТИКА НА ИСХЕМИЧЕН МОЗЪЧЕН ИНСУЛТ СТР. 20

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

Изисквания за авторите, желаещи да публикуват в сп. MEDICAl Magazine 1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора или авторския колектив с инициали за първо име и пълното фамилно име, с пореден брой цифри. Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата. 2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия. 3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до 4 страници, без резюме, литературни източници до 10 заглавия. 4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200-250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред. 5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение. tif или. jpg, с не по-малка разделителна способност от 150 dpi. Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал. 6. В края на статията могат да се изказват благодарности към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др. 7. Книгописът се дава на отделна страница. 8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция - на български език. Той трябва да включва пълния пощенски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор. Редакционната колегия си запазва правото:  да публикува само материали, които счита за подходящи.  да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали. Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти.

БРОЙ 149 / 06.2026

НЕВРОЛОГИЯ КАРДИОЛОГИЯ И СЪДОВА ХИРУРГИЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ

БРОЙ 149 ЮНИ 2026 ISSN: 1314-9709 Адрес на редакцията: София 1407, п. к.177, телефон: 02) 868 82 95. Списание Medical Magazine е запазена марка на фирма „Ел Креатив“ ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя. e-mail: Списанието се обработва в БД „Българска медицинска литература" Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания. „Ел Креатив” ООД е собственост на Кристиан Лечев и Петя Лечева.

Всички материали се изпращат на адрес: office@medmag.bg или сп. Medical Magazine, 1164 София, ул. „Галичица“ 37

СЪДЪРЖАНИЕ

СЪДЪРЖАНИЕ

НЕВРОЛОГИЯ 20 СТАТИНИТЕ В КОНТЕКСТА НА ПРОФИЛАКТИКА НА ИСХЕМИЧЕН МОЗЪЧЕН ИНСУЛТ Т. Ковачев, М. Радкова, Р. Калпачки

КАРДИОЛОГИЯ И СЪДОВА ХИРУРГИЯ 26 РЕНАЛНАТА ДЕНЕРВАЦИЯ ОТВЪД ХИПЕРТОНИЯТА – НОВИ ИНДИКАЦИИ И ТЕРАПЕВТИЧЕН ПОТЕНЦИАЛ А. Шабан, И. Даскалов 28 СИНДРОМ НА ТАКОЦУБО: СЪВРЕМЕНЕН ДИАГНОСТИЧЕН ПОДХОД И ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВА А. Шабан, И. Даскалов, Л. Демиревска-Михайлова 32 КЛИНИЧНИ И ЕХОГРАФСКИ КРИТЕРИИ ЗА ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА МЕЖДУ ЛИПЕДЕМ И ЛИМФЕДЕМ. СЪВРЕМЕННО ПОВЕДЕНИЕ ПРИ ЛИПЕДЕМ Б. Станчева, Б. Бонева 38 БАЛОННА АНГИОПЛАСТИКА ПРИ СЪДОВ ДОСТЪП ЗА ХЕМОДИАЛИЗА: НАРАТИВЕН ОБЗОР НА ПРОХОДИМОСТТА И НЕОБХОДИМОСТТА ОТ РЕИНТЕРВЕНЦИИ A. Тодоров, М. Димова 2 І Medical Magazine | юни 2026

ДЕРМАТОЛОГИЯ 44 ФИБРОЗИРАЩА АЛОПЕЦИЯ ПО МОДЕЛА НА АНДРОГЕНЕН ТИП КОСОПАД Л. Тодорова, д.м., Г. Въжева 48 ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕН ЗНАК НА LESER-TRÉLAT (SIGN OF LESER-TRÉLAT) Х. Добрев

НА ФОКУС

Октенидин в амбулаторната практика: Максимална ефикасност в орофаринкса с нулева резорбция в ГИТ

КЛИНИЧНОТО ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВО В ПЪРВИЧНАТА ПОМОЩ

В ежедневната практика на общопрактикуващия лекар острите инфекции на горните дихателни пътища често се превръщат в терапевтичен капан. Желанието на пациента за незабавно облекчение на симптоми като силна дисфагия и болка води до висок натиск за предписване на антибиотици. Когато етиологията е вирусна, системната антимикробна терапия не само липсва като терапевтичен ефект, но и нанася сериозни щети върху стомашно-чревния тракт. Модерният отговор на това предизвикателство е таргетираната локална антисептика с лекарствени форми, които действат мощно на мястото на инфекцията, но остават напълно неутрални за останалата част от организма. Водещ представител на тази група е октенидин дихидрохлоридът.

СИЛАТА НА ДВОЙНИЯ КАТИОНЕН ЦЕНТЪР

За разлика от по-старите генерации антисептици, октенидинът притежава специфична бис-пиридинилова химична структура, съдържаща две положително заредени активни зони. Тази конфигурация му осигурява уникални физикохимични свойства: • Двойно свързване: Молекулата се прикрепя с изключителен афинитет към отрицателно заредените структури на патогенната клетъчна стена (липополизахариди при Грам-отрицателните и тейхоеви киселини при Грам-положителните бактерии). • Осмотичен колапс: Вместо да пречи на специфични метаболитни пътища (което крие риск от развиване на бактериална резистентност), октенидинът механично дезорганизира и пермеабилизира липидния бислой, предизвиквайки бърз лизис. • Висока субстантивност: Поради способ-

ността си да се фиксира стабилно към лигавицата, той образува дълготраен предпазен филм, който продължава да действа часове след приложение. • Микробиологичен спектър: Проявява бърза бактерицидна активност срещу ключови орофарингеални патогени (включително Streptococcus pyogenes), фунгициден ефект спрямо Candida albicans и широк вирусициден спектър срещу обвити вируси (Influenza, Коронавируси, RSV).

УНГ ЕФИКАСНОСТ И ЗАЩИТА НА ЧРЕВНАТА ФЛОРА

Въпреки че локалното действие на октенидина е добре проучено при дезинфекция на рани, съвременните клинични данни потвърждават неговата висока ефективност и при остри фарингити под формата на пастили за смучене. • Контрол над симптомите: Резултати от проучвания в областта на оториноларингологията показват бързо редуциране на локалното възпаление, хиперемията и усещането за парене в гърлото още в първите дни от терапията. • Феноменът на „Нулевата резорбция“: Ключово предимство на октенидина в амбулаторната практика е, че той практически не се абсорбира от лигавиците и в стомашно-чревния тракт. Пациентът неизбежно преглъща част от активното вещество заедно със слюнката по време на смучене на таблетката. При конвенционалните антибиотици и някои системни НСПВС това води до потискане на полезната микрофлора в ГИТ и риск от стомашен дискомфорт, диария или дисбиоза. Октенидинът преминава през червата, без да се резорбира в кръвния поток и без да нарушава интестиналния биом. • Орален хомеостаз: Проучванията по-

казват, че въздействието му върху нормалната коменсална флора в устната кухина е транзиторно и напълно без­ опасно, което позволява бързо възстановяване на локалния имунитет след преминаване на инфекцията.

ПРАКТИЧЕСКИ НАСОКИ ЗА ОПЛ В АМБУЛАТОРНАТА ПРАКТИКА

За постигане на оптимален терапевтичен отговор с пастили, съдържащи октенидин дихидрохлорид, се препоръчва следният клиничен подход: • Режим на приложение: По 1 таблетка за смучене през 2-3 часа (до максимум 6 таблетки за 24 часа) при възрастни и юноши над 12 години. • Продължителност на курса: Оптималният терапевтичен прозорец е 4 дни. Липсата на клинично подобрение след този период е ясен маркер за ОПЛ да преоцени състоянието и да потърси алтернативна етиология (напр. бактериална инфекция, изискваща специфично системно лечение). • Специални групи пациенти: Поради липса на достатъчно клинични данни, употребата по време на бременност и лактация следва да се избягва, освен ако лекарят не прецени, че ползата надвишава потенциалния риск.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Октенидин дихидрохлоридът предоставя на общопрактикуващия лекар сигурно оръжие за лечение на остър фарингит, което отговаря на глобалните изисквания за Antimicrobial Stewardship. Неговата изключителна локална ефикасност, съчетана с пълна безопасност за стомашно-чревния тракт и липса на системна резорбция, го прави рационален избор за първа линия на защита при възпалено гърло в извънболничната помощ.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Hubner NO, Siebert J, Kramer A. Octenidine dihydrochloride, a new tool for the management of acute pharyngitis and tonsillitis - A review of clinical and microbiological data. GMS Hyg Infect Control. 2010;5(1):Doc03. 2. Kramer A, Assadian O, Lademann J, et al. Efficacy and safety of octenidine dihydrochloride in oral and topical applications: An updated systematic review. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2018;73(2):294-303. 3. Pitten FA, Kramer A. Efficacy of cetylpyridinium chloride, dequalinium chloride and octenidine dihydrochloride lozenges against common oral pathogens and their effect on the oral microbiome. International Journal of Hygiene and Environmental Health. 2021;234:113735. 4. Siebert J, Goroncy-Bermel P, Shin-Kim J. Evaluation of the local tolerability, systemic absorption and gastrointestinal safety of octenidine dihydrochloride lozenges in healthy volunteers and patients with acute sore throat. European Journal of Clinical Pharmacology. 2019;75(4):489-497. 5. Goroncy-Bermel P, Kramer A, Assadian O. In vitro activity of octenidine dihydrochloride against respiratory enveloped viruses, including Influenza A, Coronaviruses, and RSV. Intervirology. 2022;65(3):141-147. 6. Lequette S, Theron M, Medeiros M. The impact of topical antiseptics on the intestinal microbiota: Focus on the zero-absorption profile of octenidine. Journal of Gastrointestinal and Liver Diseases. 2024;33(2):189-195.

4 І Medical Magazine | юни 2026

НА ФОКУС

ФАРМА ФОКУС ЕФЕКТИВНОСТ И МЕХАНИЗЪМ НА ДЕЙСТВИЕ НА СИМЕТИКОН ПРИ МЕТЕОРИЗЪМ И АБДОМИНАЛЕН ДИСКОМФОРТ: ОБЗОР НА СЪВРЕМЕННАТА КЛИНИЧНА ПРАКТИКА Симетиконът е химически инертен повърхностноактивен агент (сърфактант), който представлява смес от полидиметилсилоксан и силициев диоксид. Той се използва широко в гастроентерологичната практика като златен стандарт за симптоматично овладяване на функционален метеоризъм, балониране и флатуленция. Поради липсата на системна абсорбция, медикаментът притежава изключително висок профил на безопасност.

МЕХАНИЗЪМ НА ДЕЙСТВИЕ За разлика от повечето гастроентерологични терапевтици, симетиконът няма фармакологичен, имунологичен или метаболитен механизъм на действие. Неговият ефект е изцяло физически: • Намаляване на повърхностното напрежение: Симетиконът се диспергира по повърхността на течностите в гастроинтестиналния тракт (ГИТ) и драстично понижава повърхностното напрежение на границата между течната и газовата фаза. • Коалесценция на мехурчетата: Намаленото повърхностно напрежение причинява разрушаване на фината мукозна пяна и течните филми, които улавят газовете. Свободните малки мехурчета се 6 І Medical Magazine | юни 2026

коалесцират в по-големи газови конгломерати. • Елиминиране на газа: Окрупнените газови структури се абсорбират по-лесно през чревната лигавица или се елиминират ускорено от ГИТ чрез физиологичния пасаж (оригване или флатуленция), намалявайки разтягането на чревната стена. • Няма промяна в генезата: Симетиконът не инхибира и не намалява реалното производство на газове от чревната микробиота, а единствено улеснява тяхната евакуация. ТЕРАПЕВТИЧНА ЕФЕКТИВНОСТ Според мета-анализи и клинични проучвания (включително прегледи по критериите на Cochrane

Collaboration), употребата на симетикон се разделя на две основни направления: терапевтично и диагностично. Терапевтични приложения • Функционална диспепсия и Синдром на раздразненото черво (СРЧ): Приложението на симетикон в дози от 80 mg до 360 mg дневно води до статистически значимо намаляване на усещането за тежест, постпрандиално засищане и абдоминална болка. Може да се комбинира успешно с пробиотици или спазмолитици за синергичен ефект. • Постоперативен метеоризъм: Намалява метеоризма и улеснява по-бързото възстановяване на чревния комфорт след коремни

и гинекологични хирургични интервенции. В контекста на терапевтичната ефективност ключов фактор за постигане на оптимален клиничен отговор е концентрацията на активното вещество в единична доза. Съвременната гастроентерология отчита ясна зависимост между дозовия интензитет, скоростта на облекчаване на симптомите и придържането на пациента към терапията.

Традиционните терапевтични схеми със симетикон често изискват прием на множество нискодозирани единици (от 40 mg до 80 mg) няколко пъти дневно. В съвременната практика въвеждането на високодозирани меки капсули, променя терапевтичния подход по следните направления: • Повишаване на комплайънса: Намаляването на броя на приеманите капсули до само 1 единица след хранене значително уле[www.medmag.bg ] 7

НА ФОКУС

снява пациента и намалява риска от пропуснати дози, което е критично при дългосрочно управление на хронични състояния като СРЧ. • Експресна коалесценция: По-високата концентрация на симетикон в лумена на стомаха осигурява незабавно понижаване на повърхностното напрежение. Това води до по-бързо слияние на газовите мехурчета и съкращава времето до настъпване на симптоматично облекчение.

подготовката за горна и долна ендоскопия. Като антипянообразуващ агент, той изчиства лумена от мехурчета, което подобрява визуалната диагностика на мукозата и увеличава процента на откриване на аденоми. • Абдоминална ехография и рентгенография: Намалява т.нар. "газови сенки", които пречат на ултразвуковите вълни да визуализират паренхимните органи (черен дроб, панкреас, жлъчен мехур).

Диагностични приложения • Ендоскопия и колоноскопия: Симетиконът е критично важен при

СРАВНИТЕЛЕН АНАЛИЗ НА ТЕРАПЕВТИЧНИТЕ ПОДХОДИ За разлика от други средства за кон-

Терапевтичен клас

Механизъм на действие

Симетикон

Намалява повърхностното напрежение; слива газовите мехурчета.

Системна абсорбция Не (0%)

Адсорбенти (напр. Активен въглен)

Физическо свързване (адсорбция) на газове и токсини.

Ензими (напр. Лактаза, Алфа-галактозидаза) Спазмолитици (напр. Мебеверин)

трол на метеоризма, симетиконът се отличава с чисто физическото си действие, показано нагледно в таблицата по-долу: ЗАКЛЮЧЕНИЕ Съвременната клинична практика потвърждава, че макар симетиконът да не влияе на първопричината за повишено газообразуване (диета, дисбиоза, СРЧ), неговите отлични физикохимични свойства го правят незаменим инструмент от първа линия за бързо облекчаване на острите симптоми на балониране и подобряване на качеството на диагностичните процедури в гастроентерологията.

Основни предимства

Ограничения

Бърз локален ефект, отличен профил на безопасност.

Не лекува етиологичната причина за газообразуването.

Не

Ефективен при остри интоксикации и диария.

Неспецифичен; може да адсорбира есенциални нутриенти и други медикаменти.

Хидролиза на несмилаеми олигозахариди и дизахариди.

Не

Таргетират конкретна хранителна непоносимост (напр. лактозна).

Ефективни само ако метеоризмът е породен от специфичен ензимен дефицит.

Релаксация на гладката мускулатура на ГИТ.

Да

Намаляват спазмите и висцералната хиперсензитивност.

Възможни системни антихолинергични или мио­ тропни странични ефекти.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Brecević, L., Bosan-Kilibarda, I. and Strajnar, F. (1994). Mechanism of antifoaming action of simethicone. Journal of Applied Toxicology, 14(5), pp.367-371. 2. Holtmann, G., Gschossmann, J., Karaus, M., et al. (2002). A randomized placebo-controlled trial of simethicone and cisapride given alone or in combination to patients with functional dyspepsia. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 16(9), pp.1641-1648. 3. National Center for Biotechnology Information (2026). PubChem Compound Summary for CID 132470659, Simethicone. [online] Available at: nih.gov [Accessed 21 May 2026]. 4. Savarino, E., de Bortoli, N., Bodini, G., et al. (2024). Efficacy and tolerability of a combination of chitin-glucan and simethicone in patients with irritable bowel syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. BMC Gastroenterology, 24(1), p.210. 5. StatPearls (2024). Simethicone. [online] StatPearls Publishing. Available at: nih.gov [Accessed 21 May 2026]. 6. Wu, L., Cao, Y., Ceng, C., et al. (2023). Impact of preprocedure simethicone on adenoma detection rate during colonoscopy: a multicenter randomized controlled trial. Endoscopy, 55(11), pp.987-995. 7. Zhang, S., Wang, X., Leyden, J.E., et al. (2019). The efficacy of combining simethicone with polyethylene glycol for colonoscopy bowel preparation: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Gut, 68(Suppl 1), p.A65.

8 І Medical Magazine | юни 2026

НА ФОКУС

ФАРМА ФОКУС СПИРУЛИНА ЗА КАРДИОМЕТАБОЛИТНО ЗДРАВЕ, ВЛОШЕНА ПАМЕТ И ЗАТРУДНЕНА КОНЦЕНТРАЦИЯ Ползите за здравето от добавките със спирулина (Arthrospira platensis) са по­ дробно оценени по отношение на ефектите им върху кардиометаболитните заболявания, параметрите на телесното тегло и влошената памет в множество клинични проучвания.

И

зследователите са установили, че това синьо-зелено водорасло или нишковидна цианобактерия, произхождаща от лагуни в Латинска Америка и Африка, ефективно намалява телесното тегло, индекса на телесна маса и обиколката на талията, с потенциален дозозависим ефект. Спирулината подобрява паметта и когнитивните функции основно чрез мощна антиоксидантна защита на невроните, намаляване на възпаленията в мозъка и оптимизиране на клетъчното хранене. Тя действа като „гориво“ и щит за нервната система благодарение на уникалния си биохимичен състав. Ето защо в неврозащитни комплекси в синергия с билки

10 І Medical Magazine | юни 2026

като розмарин и женшен, тя може да усили паметта по естествен път. Хранителни вещества като фикоцианин, гама-линоленова киселина и витамин B12 в спирулината допринасят за нейните кардиометаболитни ползи. Тя намалява интерлевкин 6, важен биомаркер на възпалението в тялото, чрез ограничаване на ензима никотинамид аденин динуклеотид фосфат (NADPH) оксидаза и понижаване на инсулиновата резистентност. Според редица доклади от контролирани проучвания, спирулината привлича вниманието заради уникалния си химичен и хранителен състав. Препоръчана е като хранителна добавка от НАСА и Европейската космическа агенция за дългосрочни космически пътувания.

Спирулината се използва в храненето от дълго време, защото е богата на протеини, лесна за смилане и има балансиран аминокиселинен профил. Съдържа витамини, каротеноиди, минерали, есенциални мастни киселини и полизахариди. Днес спирулината се очертава „като обещаваща хранителна интервенция за справяне с кардиометаболитните рискови фактори“. Многобройни клинични проучвания показват постоянни ползи за намаляване на телесното тегло, подобряване на липидните профили и подобряване на маркерите за възпаление и метаболизма на глюкозата. Изследователите са проучили научни бази данни като Cochrane Library, EMBASE, PubMed (Medline) и SCOPUS за

научни статии, като изводите са публикувани в Journal of Dietary Supplements. Фикоцианинът, гама-линоленова киселина, витамини от група В и антиоксиданти в спирулината са отговорни за положителните резултати. Добавките със спирулина намаляват триглицеридите, холестерола в липопротеините с ниска плътност и повишават холестерола в липопротеините с висока плътност. Освен това, спирулината намалява кръвната захар на гладно и след хранене и подобрява инсулиновата чувствителност.

ФОКУС ВЪРХУ РЕСВЕРАТРОЛА И КВЕРЦЕТИНА Количеството фикоцианин в спирулината е пряко свързано с нейното антиоксидантно действие, докато ресвератролът и кверцетинът са установени като кардиопротективни чрез няколко възпалителни пътя. Спирулината има антивирусни, противотуморни, антидиабетни и антиоксидантни ефекти.

сърдечна недостатъчност, инсулт, миокарден инфаркт, заболявания с нарушен глюкозен метаболизъм като инсулинова резистентност, захарен диабет тип 2 и неалкохолна мастна чернодробна болест. Освен това, консумацията на спирулина подобрява инсулиновата чувствителност и чувството за ситост, намалявайки консумацията на храна и телесното тегло.

Кардиометаболитните заболявания включват заболявания на сърцето като коронарна болест на сърцето,

Източник: nutritioninsight.com [www.medmag.bg ] 11

НА ФОКУС

ФАРМА ФОКУС

ДИАРИЯ НА ПЪТЕШЕСТВЕНИКА Настоящият преглед синтезира научно обосновани консенсусни насоки за клинично поведение от международни медицински публикации, включително официалните гайдлайни на Международното дружество по медицина на пътуването и Центъра за контрол и превенция на заболяванията на САЩ. Диарията на пътешественика (ДП) е най-честото предвидимо заболяване, свързано с международни пътувания. Според данни на NCBI StatPearls, състоянието засяга между 40% и 60% от пътуващите до развиващи се страни или региони с ограничени санитарни ресурси.

ЕТИОЛОГИЯ В по-голямата част от случаите синдромът има инфекциозен характер. Разпределението на причинителите според мащабни клинични проучвания, е следното: • Бактерии (75-90%): Основен причинител са ентеротоксигенните Escherichia coli (ETEC), следвани от Campylobacter jejuni, Salmonella и Shigella. • Вируси (10-25%): Норовируси и ротавируси, по-често асоциирани с остро повръщане. • Паразити (около 10%): Giardia duodenalis, Cryptosporidium и Entamoeba histolytica. Те се срещат по-често при дългосрочни пътешественици и имат по-дълъг инкубационен период. 12 І Medical Magazine | юни 2026

СТРАТЕГИИ ЗА ТЕРАПИЯ Хидратация Загубата на вода и електролити трябва да се компенсира незабавно. Според насоките на Корнелския университет, стандартният протокол изисква: • Приемане на орални рехидратиращи разтвори съгласно стандартите на СЗО за възстановяване на натриевия и калиевия баланс. • Избягване на алкохол, кофеин и млечни продукти, които могат да влошат осмотичната диуреза и чревния мотилитет. Симптоматични средства • Лоперамид: Антимотилитетен аг-

ент, който намалява перисталтиката. Прилага се самостоятелно при лека до умерена форма. Лоперамид е абсолютно противопоказан при тежка форма с наличие на кръв в изпражненията или висока температура. • Бисмутов субсалицилат: Намалява секрецията на течности и има лек антимикробен ефект, подходящ за леки симптоми. • Пробиотици: Научните доказателства за ролята на пробиотиците при диария на пътешественика показват, че те имат положителен ефект основно за превенция и контрол на състоянието, като ефективността им зависи изключително много от конкретния щам.

КАК ПРОБИОТИЦИТЕ ПОМАГАТ СРЕЩУ ДИАРИЯ НА ПЪТЕШЕСТВЕНИКА? Пробиотиците не действат като антибиотици, които убиват патогените директно. Те помагат като полезните бактерии "окупират" рецепторите по чревната лигавица, като физически пречат на опасните бактерии (като E. coli) да се закрепят и да отделят токсини. Стимулират производството на защитна слуз и заздравяват връзките между клетките, намалявайки пропускливостта на червата, както и

синтезират млечна и оцетна киселина, което създава неблагоприятна киселинна среда за развитието на патогени. Според систематичен мета-анализ на контролирани клинични изпитвания, публикуван в PMC: • Приемът на пробиотици намалява относителния риск от развитие на диария на пътешественика с около 15% (RR = 0.85). • Те са напълно безопасни, имат минимални странични ефекти и за разлика от антибио[www.medmag.bg ] 13

НА ФОКУС

тиците не разрушават естествената микрофлора, а подпомагат нейното възстановяване. Медицинската литература подчертава, че не всеки пробиотик върши работа. Най-силните доказателства в проучванията от NCBI PMC са изолирани за три конкретни микроорганизма: • Saccharomyces boulardii: Това всъщност са тропически дрожди (небактериален пробиотик). Тъй като не са бактерия, те не могат да бъдат унищожени от антибиотици, ако се наложи паралелен прием. Проучванията показват значително намаляване на риска от заразяване. • Lactobacillus rhamnosus GG (LGG): Един от най-добре проучените щамове в света, който показва ясна

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. CDC Yellow Book: Travelers' Diarrhea. 2. Guidelines for the prevention and treatment of travelers' diarrhea. 3. Probiotics for the Prevention and Treatment of Travelers' Diarrhea. 4. Global Infectious Diseases and Travelers' Diarrhea Pathogens.

14 І Medical Magazine | юни 2026

тенденция за редуциране на честотата на острите летни и пътнически разстройства. • Bifidobacterium lactis / Lactobacillus acidophilus: Комбинациите от тези два щама също показват стабилни резултати при поддържането на чревния баланс при смяна на храната и водата. За да има реален ефект, пробиотичната терапия трябва да се провежда по специфичен начин, отбелязан в насоките за пътуващи на Canadian Digestive Health Foundation: • Преди пътуването: Приемът трябва да започне 3 до 5 дни преди заминаването, за да се "насели" червата и да се изгради защитен слой. • По време на престоя: Продължава се всеки ден по време на цялото пътуване.

• След завръщането: Приемът се поддържа още 3 до 5 дни след прибиране у дома. Антибиотична терапия Антибиотиците се препоръчват само при умерена и тежка форма. Според официалния гайдлайн за превенция и лечение на ДП, основните схеми включват: • Азитромицин (Azithromycin): Първа линия на избор (особено за Югоизточна Азия, където има висока резистентност към флуорохинолони). • Флуорохинолони (напр. Ciprofloxacin или Levofloxacin): Ефективни за региони извън Азия. • Рифаксимин (Rifaximin): Неабсорбиращ се антибиотик, подходящ за неинвазивни форми (без температура и кръв).

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Л. ПашоваСтоянова, д.м., гл.ас. по Фармакология към Катедра „Физиология, патофизиология и фармакология“ на Медицински факултет към Тракийски университет - Стара Загора

Ключови думи: Диспепсия, гастроезофагеална рефлуксна болест, инхибитори на протонната помпа.

Инхибитори на протонната помпа Редица фактори могат да провокират повишение на киселинността на стомашния сок, като с най-голямо значение са особеностите в храненето, начинът на живот, вредните навици и продължителният прием на някои медикаменти. Консумацията на мазни, пържени и пикантни храни, системната злоупотреба с алкохол, тютюнопушенето, обездвижването, както и неконтролираният прием на лекарствени средства и самолечението с нестероидни противовъзпалителни агенти водят до намаление на защитните механизми на гастроинтестиналната лигавица, нарушение на локалното кръвоснабдяване, възпаление и некроза на лигавичната повърхност. От своя страна повишената киселинност на стомашното съдържимо е провокиращ фактор за развитие на язвена болест, гастроезофагеална рефлуксна болест и някои други хиперсекреторни състояния. В терапията на заболяванията с повишена киселинност на стомашния сок основно място заемат инхибиторите на протонната помпа (ИПП). Те представляват антисекреторни лекарства с висока активност, потискащи секрецията на солна киселина[1,2,3].

ПРЕДСТАВИТЕЛИ НА ИНХИБИТОРИТЕ НА ПРОТОННАТА ПОМПА Инхибиторите на протонната помпа представляват група антисекреторни лекарствени средства, които потискат стомашната киселинна секреция чрез необратимо инхибиране на H+/ K+-АТФазата (ензим, известен още с термина протонната помпа) в париеталните клетки на стомаха. Те са най-ефективните лекарства за контрол на стомашната киселинност и намират широко приложение при множество заболявания, протичащи с диспептични нарушения[3]. Сред основните представители на групата се включват: • омепразол: първият въведен в клиничната практика представител на групата. Има добре установена ефективност, но подлежи на 16 І Medical Magazine | юни 2026

значителен чернодробен метаболизъм чрез CYP2C19, поради което са възможни лекарствени взаимодействия. • езомепразол: представлява S-изомер на омепразол с по-висока бионаличност и по-продължително потискане на киселинната секреция. • лансопразол: характеризира се с бързо начало на действие и добра поносимост, поради което е предпочитан сред редица медицински специалисти. • декслансопразол: представлява R-изомер на лансопразол с модифицирано освобождаване, осигуряващ по-продължителен контрол върху стомашната киселинност. • пантопразол: отличава се с по-нисък потенциал за лекарствени вза-

имодействия и често се предпочита при пациенти, приемащи и други лекарства. • рабепразол: има сравнително бърза активация и по-слаба зависимост от CYP2C19 метаболизма[1,3]. Всички ИПП са предлекарства, които се активират в кисела среда. Макар да имат сходен механизъм на действие, между отделните представители съществуват различия по отношение на фармакокинетика, продължителност на действие, потенциал за лекарствени взаимодействия и индивидуален терапевтичен отговор. Съвременните данни показват, че представителите на групата като цяло имат сходна клинична ефективност при стандартни дози, като из-

борът на конкретен препарат често зависи от съпътстващите заболявания, риска от взаимодействия, цената и индивидуалния отговор на пациента[4]. ФОРМА НА ПРИЛОЖЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗЪМ Обикновено се прилагат перорално под формата на таблетки, капсули или разтвори за перорална суспензия. Някои от тях, като езомепразол, пантопразол и ланзопразол, имат и форми за парентерално приложение, най-често интравенозно, което намира приложение главно при хоспитализирани пациенти в тежко състояние[4]. Повечето представители имат относително ниска бионаличност след еднократна доза, която се увеличава след повторно приложение. Метаболизмът на повечето ИПП се осъществява в черния дроб главно чрез ензимите CYP2C19 и CYP3A4, което обуславя възможни лекарствени взаимодействия и индивидуални различия в терапевтичния отговор. Генетичният полиморфизъм на CYP2C19 може да доведе до различна степен на киселинна супресия при отделните пациенти и интериндивидуални различия в терапевтичния отговор. Имат кратък полуживот, в рамките на един до два часа, което налага неколкократен дневен прием[1,3]. МЕХАНИЗЪМ НА ДЕЙСТВИЕ Инхибиторите на протонната помпа осъществяват своя ефект посредством селективно и необратимо свързване и блокиране на ензима водородно калиева аденозин трифосфатаза или наричан още протонна помпа, разположен върху секреторната повърхност на париеталните клетки на стомаха. Този ензим представлява крайният етап в процеса на образуване и отделяне на солна киселина. Водят до потискане на над 90% от денонощната секреция на солна киселина, което ги прави най-ефективните антисекреторни средства[4]. Всички представители на групата са слаби основи и се прилагат като пролекарства. След резорбция в тънките черва те достигат париеталните клетки чрез системната циркулация. В силно киселата среда на секреторните каналчета на париеталните клетки молеку-

лите се протонират и превръщат в активни сулфенамидни производни. Именно активната форма ковалентно се свързва със сулфхидрилните групи на H+/K+-АТФазата, което води до необратимо блокиране на ензима и потискане на секрецията на водородни йони в стомашния лумен[2,3]. Тъй като свързването е необратимо, възстановяването на киселинната секреция зависи от синтеза на нови протонни помпи, а не от елиминирането на лекарството от организма. Поради това антисекреторният ефект продължава значително по-дълго от плазмения полуживот на медикаментите и може да се задържи 24 до 48 часа след единичен прием. Максималният ефект обикновено се разгръща след няколкодневно приложение, тъй като това време е необходимо за да се блокира по-голяма част от активните протонни помпи. ИПП потискат както базалната, така и стимулираната от храна, гастрин, ацетилхолин или хистамин секреция на солна киселина. В резултат от това се повишава рН в стомаха, намалява агресивното действие на киселинното съдържимо и се създават условия за заздравяване на увредената лигавица. Поради това, че протонните помпи са активни основно след хранене, ИПП обикновено се препоръчват 30 до 60 минути преди хранене, най-често преди закуска, за да се осигури максимален терапевтичен ефект. Изключение правят някои лекарствени форми с модифицирано освобождаване, при които времето на прием има по-малко значение[7]. ЗАБОЛЯВАНИЯ, ПРИ КОИТО СЕ ПРИЛАГАТ ИНХИБИТОРИ НА ПРОТОННАТА ПОМПА Инхибиторите на протонната помпа са сред най-често използваните лекарства в гастроентерологията поради способността им ефективно и продължително да потискат стомашната киселинна секреция. Чрез повишаване на рН в стомаха те намаляват увреждащото действие на солната киселина върху лигавицата, облекчават симптомите и подпомагат оздравителните процеси, като намират приложение в лечението на редица състояния: • язва на дванадесетопръстника: прилагат се за ускоряване на оздравяването на язвените дефекти и за намаляване на болката. Потискането на киселинната секреция създава благоприятни условия за възстановяване на лигавицата и намалява риска от усложнения и рецидиви. [www.medmag.bg ] 17

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

• язва на стомаха: ИПП подпомагат заздравяването на стомашната лигавица чрез редукция на киселинността и ограничаване на допълнителното химично увреждане. При стомашните язви лечението обикновено е по-продължително в сравнение с дуоденалните язви. • пептична язва с неуточнена локализация: използват се за контрол на киселинната секреция, независимо от точната локализация на язвения процес, особено при наличие на болка, кървене или риск от усложнения. • ерадикация на Helicobacter pylori: ИПП са основна част от комбинираните ерадикационни схеми в комбинация с антибиотици. Повишаването на стомашното рН подобрява активността и стабилността на антибиотиците и създава по-благоприятни условия за унищожаване на бактерията. • гастроезофагеална рефлуксна болест: това е едно от най-честите показания за приложение на ИПП. • профилактично при продължителен прием на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС): НСПВС повишават риска от гастрит, язви и гастроинтестинално кървене чрез нарушаване на защитните механизми на стомашната лигавица. ИПП се използват за гастропротекция при пациенти с висок риск, особено при възрастни хора, пациенти с анамнеза за язвена болест или комбинирана терапия с антикоагуланти и кортикостероиди. • симптоматично при болка и парене зад гръдната кост: чрез намаляване на киселинната експозиция ИПП могат бързо да облекчат симптомите, свързани с киселинен рефлукс или хиперацидитет[2,3,5]. Освен при изброените състояния, ИПП могат да се използват и при по-редки хиперсекреторни състояния, като например синдром на Zollinger-Ellison, профилактика на стрес-индуцирани язви при критично болни пациенти. Въпреки добрия им профил на ефективност и безопасност, продължителната употреба трябва да бъде периодично преоценявана поради възможен риск от нежелани ефекти и ненужно потискане на киселинната секреция[2]. ВЪЗМОЖНИ НЕЖЕЛАНИ РЕАКЦИИ Краткосрочната терапия с инхибитори на протонната помпа се понася относително добре от повечето пациенти и рядко се наблюдават 18 І Medical Magazine | юни 2026

тежки нежелани лекарствени реакции. Обикновено се очакват поява на главоболие, запек или диария, гадене, обриви по кожата. Възможно е леко повишение на някои от чернодробните ензими, като например аспартат аминотрансферазата (АСАТ) и аланин аминотрансферазата (АЛАТ)[4]. Рядко се наблюдават по-сериозни странични ефекти след краткосрочна употреба, като например нарушения в зрението или слуха, замайване и световъртеж, промяна на вкуса, нарушения на съня, бронхоспазъм, артралгия и миалгия, косопад[1,6].. H2 БЛОКЕРИ ИЛИ ИНХИБИТОРИ НА ПРОТОННАТА ПОМПА? Антисекреторната терапия е основен елемент в лечението на заболяванията, протичащи с диспептични оплаквания, като двете основни фармакологични групи са H2-рецепторните антагонисти (Н2 блокери) и инхибиторите на протонната помпа. Въпреки сходната крайна цел, а именно потискане на стомашната киселинна секреция, двата класа се различават съществено по механизъм на действие, фармакодинамика и ефективност: • механизъм на действие: H2-блокерите (като фамотидин) действат чрез конкурентно инхибиране на H2-хистаминовите рецептори върху париеталните клетки, което води до намалена базална и стимулирана (особено нощна) секреция на солна киселина. ИПП блокират необратимо протонната помпа, представляващ крайния етап в секрецията на солна киселина със значително по-силен и продължителен антисекреторен ефект[1]. • ефикасност и клиничен ефект: ИПП демонстрират значително по-висока ефективност в сравнение с H2 блокерите по отношение на потискане на стомашната киселинност, заздравяване на ерозивен езофагит, лечение на пептична язва, ерадикационни схеми при инфекция с Helicobacter pylori. • начало и продължителност на действие: H2 блокерите действат по-бързо, което ги прави подходящи при епизодични симптоми. Инхибиторите на протонната помпа имат по-бавно начало, но осигуряват продължително потискане на киселинната секреция. • показания и избор на терапия: ИПП са предпочитани при гастроезофагеална ре-

флуксна болест, пептична язва, профилактика на аналгетично-индуцирани гастропатии, синдром на Zollinger-Ellison. H2 блокери могат да бъдат подходящи при леки, интермитентни симптоми на диспепсия или гастроезофагеална рефлуксна болест, нощна киселинна секреция (като допълваща терапия), пациенти, при които ИПП не са показани[3,5]. И двете групи се понасят добре, но при продължителна употреба ИПП са свързани с повече потенциални рискове. H2 блокерите имат по-благоприятен профил при краткосрочна употреба, но някои представители бяха ограничени поради съображения за безопасност[7]. ПРОДЪЛЖИТЕЛЕН ПРИЕМ НА ИНХИБИТОРИ НА ПРОТОННАТА ПОМПА ИПП са сред най-често предписваните медикаменти, поради високата си ефективност и добър профил на безопасност при краткосрочна употреба. Въпреки това, продължителният прием изисква внимателна оценка на съотношението между полза и риск[5].

При продължителна употреба е налице повишен риск от някои по-сериозни странични ефекти, включително: • малабсорбция на нутриенти: потискането на киселинната секреция може да наруши абсорбцията на витамин B12, магнезий, калций и други, създавайки предпоставки за развитие на синдром на малабсорбция. • повишен риск от инфекции: хипохлорхидрията улеснява колонизацията с патогенни микроорганизми, което се свързва с повишен риск от Clostridioides difficile инфекция (псевдомембранозен колит), повишен риск от ентерични инфекции и други. • бъбречни увреждания: наблюдавани са асоциации с остър интерстициален нефрит и хронично бъбречно заболяване при продължителна употреба. • костни фрактури: продължителната употреба, особено при високи дози, може да бъде свързана с повишен риск от остеопоротични фрактури, вероятно чрез нарушена калциева абсорбция. • хипергастринемия и ефекти върху лигавицата: хроничното потис-

кане на киселинната секреция води до компенсаторна хипергастринемия, която може да предизвика хиперплазия на ентерохромафиноподобните клетки с теоретичен риск от неопластични промени[2,6]. За намаляване риска от нежелани ефекти се препоръчва оптимизация на лечебната схема с използване на най-ниската ефективна доза за най-кратък период от време. Продължителността на терапията с ИПП зависи от показанието и тежестта на заболяването. При неусложнена гастроезофагеална рефлуксна болест обичайният курс е 4 до 8 седмици, докато при ерозивен езофагит може да бъде удължен до 12 седмици. При пептична язвена болест терапията обикновено продължава 4 до 8 седмици, а при инфекция с Helicobacter pylori е около 10 до 14 дни като част от комбинирана ерадикационна схема. Дългосрочен прием (месеци или години) е показан само при специфични състояния, като тежка гастроезофагеална рефлуксна болест, рецидивиращи язви или синдром на Zollinger-Ellison[4,6].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Бояджиева Н, Якимова Кр. Фармакология и токсикология. 3. прераб. и доп. изд. София: АРСО; 2019. 2. Albarki H, Pun A, Paddle PM. What is the truth about proton pump inhibitors? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2020 Dec;28(6):376-384. doi: 10.1097/

MOO.0000000000000663. PMID: 33109942. 3. Jenkins D, Modolell I. Proton pump inhibitors. BMJ. 2023 Nov 13;383:e070752. doi: 10.1136/bmj-2022-070752. PMID: 37957000. 4. Spechler SJ. Proton Pump Inhibitors:

What the Internist Needs to Know. Med Clin North Am. 2019 Jan;103(1):1-14. doi: 10.1016/j.mcna.2018.08.001. Epub 2018 Oct 23. PMID: 30466666. 5. Gyawali CP. Proton Pump Inhibitors in Gastroesophageal Reflux Disease: Friend or Foe. Curr Gastroenterol Rep. 2017

Sep;19(9):46. doi: 10.1007/s11894-0170586-5. PMID: 28780717. 6. Schubert ML. Adverse effects of proton pump inhibitors: fact or fake news? Curr Opin Gastroenterol. 2018 Nov;34(6):451-457. doi: 10.1097/MOG.0000000000000471. PMID: 30102612.

7. Mullin JM, Gabello M, Murray LJ, Farrell CP, Bellows J, Wolov KR, Kearney KR, Rudolph D, Thornton JJ. Proton pump inhibitors: actions and reactions. Drug Discov Today. 2009 Jul;14(13-14):647-60. doi: 10.1016/j.drudis.2009.03.014. Epub 2009 Apr 8. PMID: 19443264.

[www.medmag.bg ] 19

НЕВРОЛОГИЯ

Статините в контекста на профилактика на исхемичен мозъчен инсулт Т. Ковачев1, М. Радкова2, Р. Калпачки1,3 1 Клиника по нервни болести, УМБАЛ “Света Анна” - София 2 Клиника по кардиология, УМБАЛ “Александровска”, МУ - София 3 Югозападен университет „Неофит Рилски“ - Благоевград

Ключови думи: Статини, исхемичен мозъчен инсулт, дислипидемия, LDL-холестерол, липопротеин (а), сърдечно-съдов риск.

В

Исхемичният мозъчен инсулт представлява водеща причина за инвалидизация и смъртност в глобален мащаб, като дислипидемията и атеросклерозата заемат централно място в неговата патогенеза. България е класифицирана като страна с много висок сърдечно-съдов риск, което налага постигане на строги целеви нива на LDL-холестерола. При пациенти с висок и много висок риск фармакологичното лечение със статини е задължително, като се предпочитат високоинтензивни режими с аторвастатин или розувастатин. Освен хиполипидемичното си действие, статините притежават важни плеотропни ефекти като стабилизиране на плаките, подобряване на ендотелната функция и противовъзпалително действие, които значително редуцират риска от инсулт. Клиничното им приложение изисква в редки случаи мониториране на чернодробните ензими и мускулната токсичност, като ползите от терапията многократно надвишават потенциалните рискове.

глобален мащаб сърдечно-съдовите заболявания продължават да заемат водещо място в статистиките с най-високи нива на морбидитет и морталитет[1]. В рамките на този широк спектър от заболявания, мозъчно-съдовата изява под формата на исхемичен мозъчен инсулт се утвърждава като най-тежката и социално значима патология. Инсултът е основна причина за дългосрочна и тежка инвалидизация, водеща до радикална промяна в качеството на живот на пациентите, засягайки пряко емоционалната и функционалната стабилност на семейството. В макроикономически аспект исхемичният инсулт генерира сериозни икономически загуби на национално ниво, произтичащи от преките разходи за хоспитализация и рехабилитация, както и от косвените разходи поради загуба на трудоспособност и преждевременна смъртност. Дислипидемията заема централно място в патогенетичната верига на исхемичния мозъчен инсулт, действайки като основен биохимичен субстрат за развитието на атеросклероза. Механизмът е комплексен и старти-

20 І Medical Magazine | юни 2026

ра с натрупването на нископлътни липопротеини (LDL-C) в субендотелното пространство на големите и средните артерии (например каротидните артерии)[2]. Под въздействието на оксидативен стрес тези липиди се модифицират и поглъщат от макрофагите, превръщайки ги в т.нар. „пенести клетки“. Този процес инициира формирането на атеросклеротична плака, която прогресивно стеснява лумена на съда (Фиг. 1). Критичният момент настъпва, когато плаката стане „нестабилна“ - нейната фиброзна шапка изтънява и се разкъсва, излагайки тромбогенното ядро на контакт с кръвта. Това активира каскада от тромбоцитна агрегация и образуване на тромб, който или запушва съда на място (in situ), или се откъсва като ембол, блокирайки интракраниална артерия (Фиг. 2). Резултатът е внезапно преустановяване на кръвоснабдяването и необратима исхемична некроза на мозъчната тъкан. В съответствие с най-новите актуализации на Препоръките на Европейското общество по кардиология и Европейското общество по атеросклероза от 2025 г. (ESC/EAS

Guidelines 2025)[3] и алгоритмите SCORE2/SCORE2-OP[4,5], стратифицирането на сърдечно-съдовия риск в България изисква специфичен подход, тъй като страната ни е класифицирана в групата на страните с много висок риск (Регион 4) (Фиг. 3). Използването на моделите SCORE2 (за лица под 70 години) и SCORE2-OP (за лица над 70 години) позволява прецизно калибриране на 10-годишния риск от фатални и нефатални сърдечно-съдови събития (инфаркт, инсулт). Тези модели спрямо възрастта, пола, артериалното налягане, серумното ниво на LDL-C и статуса на пушач или непушач стратифицира пациентите в групи с нисък, умерен, висок и много висок риск (Фиг. 4 и Фиг. 5). Много висок риск се категоризира като SCORE2 ≥7.5% за <50 г.; ≥10% за 50-69 г. или SCORE2-OP ≥15% за ≥70 г., или наличие на доказано сърдечно-съдово заболяване, или диабет с органно увреждане, или хронично бъбречно заболяване с eGFR <30 ml/min/1.73 m², или наличие на фамилна хиперхолестеролемия с още един рисков фактор. Целта е постигане на нива на LDL-C <1.4 mmol/L и редукция от поне 50% от изходната стойност.

Фиг. 1. Стадии на развитие на атеросклероза Източник: Jacob Fog Bentzon, Fumiyuki Otsuka, Renu Virmani, and Erling Falk, Mechanisms of Plaque Formation and Rupture, Circulation Research, Volume 114, Number 12, https:// doi.org/10.1161/ CIRCRESAHA.114.302721

Фиг. 2. Руптура на атеросклеротичната плака и патогенеза на атеросклеротични стенози чрез заздравяване на руптурирали плаки Източник: Jacob Fog Bentzon, Fumiyuki Otsuka, Renu Virmani, and Erling Falk, Mechanisms of Plaque Formation and Rupture, Circulation Research, Volume 114, Number 12, https:// doi.org/10.1161/ CIRCRESAHA.114.302721

Висок риск се определя като SCORE2 2.5-7.4% за <50 г. или 7.5-9.9% за 50-69 г., или SCORE2OP 7.5-14.9% за ≥70 г., или наличие на фамилна хиперхолестеролемия без други рискови фактори, или захарен диабет без органна увреда, или хронично бъбречно заболяване с eGFR 30-59 ml/min/1.73 m². Целта при тази група е LDL-C <1.8 mmol/L и поне 50% редукция спрямо базовите нива. Умерен риск са практически останалите пациенти над 40-годишна възраст в страната, при които се препоръчва поддържане на нива на LDL-C <2.6 mmol/L. За пациентите с нисък риск целевите стойности са <3.0 mmol/L, но такива над 40-го-

дишна възраст в страната ни изглежда няма. Липопротеин (a), Lp(a), е специфична липопротеинова частица, структурно наподобява LDL, но съдържа допълнителен уникален протеин - аполипопротеин (а). Той е хомоложен на плазминогена и е свързан с дисулфидна връзка с аполипопротеин B-100, който е общ структурен протеин с LDL. Именно аналогията с плазминогена обяснява двойния патологичен механизъм на Lp(a) - атеросклероза и тромбоза. Липопротеин (a) е предимно генетично детерминиран - до 90% от нивото се определя от гена LPA на хромозома 6q. Диетата и начинът на живот имат минимално влияние върху нивата му. Основните му патофизиоло[www.medmag.bg ] 21

НЕВРОЛОГИЯ

Фиг. 3 Карта на Европа и Северна Африка - държавите са с цвят, кореспондиращ на сърдечно-съдовия риск на населението. България е сред държавите с много висок сърдечно-съдов риск Източник: https://www.escardio.org/

Фиг. 4 SCORE2 таблица за определяне на 10-годишния риск от фатален или нефатален сърдечно-съдов инцидент за пациенти между 40- и 69-годишна възраст Източник: https://www.escardio.org/

22 І Medical Magazine | юни 2026

Фиг. 5. SCORE2-OP таблица за определяне на 10-годишния риск от фатален или нефатален сърдечно-съдов инцидент за пациенти между 70- и 89-годишна възраст. Източник: https://www.escardio.org/

гични механизми са - атерогенен (прониква в съдовата стена, окислява се и се натрупва в атеросклеротичните плаки); протромботичен (конкурентно инхибира плазминогена и блокира фибринолизата - резултатът е про­ тромботично състояние и по-бавно разтваряне на тромби); проинфламаторен - стимулира калцификацията, натрупвайки се по платната на аортната клапа, което е водещ механизъм за развитие на аортна стеноза, особено при млади пациенти. Cnopeд последната актуализация от 2025 г. на Препоръките на ESC/EAS зa noвишени нива нa Lp(a) ce приемат стойности ≥50 mg/dl (105 nmol/L). Диагнозата "повишен Lp(a)" може да повлияе избора на лечение, особено при пациентите с иначе нисък или умерен риск - добавянето на този показател в изчислението на риска, води до прекласифицирането на около 40% от пациентите. На този етап няма медикамент, който да повлиява нивата на Lp(a), като дори се отчита, че статините при някои пациенти могат да доведат до леко повишаване на стойностите му. Очакванията са, че нова генерация РНК-базирани терапии, насочени директно към гена LPA, да оправдаят очакванията като терапевтично средство за намаляване на сърдечно-съдовия риск.

Засега при пациенти с нисък и умерен сърдечно-съдов риск и необходимост от лека корекция в липидния статус на първо място се препоръчва промени в начина на живот. Преминаването към средиземноморски тип диета (бедна на трансмазнини и богата на фибри), поддържането на редовна физическа активност (поне 150 минути седмично) и категоричното преустановяване на тютюнопушенето са критични за подобряване на липидния профил и ендотелната функция[3]. Когато обаче тези мерки са недостатъчни, се намесва фармакологията. Тук е моментът да въведем една от основните групи медикаменти, допринесли за понижаването на смъртността и инвалидизацията от съдови заболявания в световен мащаб. Инхибиторите на 3-хидрокси-3-метилглутарил коензим А (HMG-CoA) редуктаза, по-известни като статини, се утвърдиха като крайъгълен камък както в първичната, така и във вторичната профилактика на исхемичния мозъчен инсулт. Клиничните доказателства от мащабни проучвания демонстрират, че интензивната терапия със статини намалява риска от повторен инсулт с около 16-25%[6,7]. Ключово е разбирането, че ползите от тези медикаменти надхвърлят простото понижаване на серумните нива на LDL-холестерола. Те притежават [www.medmag.bg ] 23

НЕВРОЛОГИЯ

значими плеотропни ефекти, които включват стабилизиране на атеросклеротичните плаки (предотвратяване на тяхното разкъсване), подобряване на ендотелната функция чрез увеличаване на бионаличността на азотен оксид и мощно противовъзпалително действие[8]. Не всички статини са еднакви и в този нюанс често се крие тънката граница между успешната профилактика и поредния пациент в интензивното отделение. Спрямо очакваната редукция на LDL-C, дозовите режими на статините се разделят на три групи[9]. Ниско интензивната доза понижава LDL-C с <30% - тук спадат Флувастатин 40 мг, Ловастатин 20 мг, Правастатин 20 мг, Симвастатин 10 мг. Към средно интензивната доза, която понижава изходния LDL-C с 30-50%, се причисляват най-разпространените на пазара форми на статините - Аторвастатин 10-20 мг, Флувастатин 80 мг, Питавастатин 1-4 мг, Правастатин 40-80 мг, Розувастатин 5-10 мг, Симвастатин 20-40 мг. При пациентите с много висок сърдечно-съдов риск гореописаните режими са недостатъчни. В тези крайни случаи, които като общ брой в страната ни са критично много, е необходима високо интензивна статинова терапия - Аторвастатин 40-80 мг или Розувастатин 20-40 мг, при която можем да очакваме над 50% редукция на изходния LDL-C.

Въпреки високия профил на безопасност на съвременните статини, клиничното проследяване на нежеланите лекарствени реакции е задължителен елемент от качествената медицинска практика[10]. Макар хепатотоксичността да е рядка, тя налага стриктен протокол за мониториране на чернодробните ензими (ASAT и ALAT): изследване при започване на терапията, контрола след 3 месеца и последващо проследяване веднъж годишно. При пациенти с известно хронично чернодробно заболяване този график е значително по-интензивен - базово изследване, последвано от проверка след първия месец и след това на всеки 3 месеца. Критично важно е да се знае, че терапията се преустановява единствено ако нивата на трансаминазите надвишат 3 пъти горната граница на нормата, тъй като леките отклонения често са преходни и не изискват спиране на съдовата защита. Паралелно с чернодробния статус, вниманието на лекаря трябва да бъде насочено и към потенциалното увреждане на мускулните клетки. За разлика от чернодробните изследвания, измерването на креатинфосфокиназата (CPK) не е рутинно и се извършва само при симптоматични пациенти, съобщаващи за миалгия или необичайна мускулна слабост. Пациентите трябва да бъдат информирани за тази рядка нежелана реакция, тъй като неразпознатата рабдомиолиза може да доведе до

сериозни системни усложнения като остра бъбречна недостатъчност. В научната литература се отбелязва също леко повишен риск от развитие на захарен диабет тип 2 и хеморагичен мозъчен инсулт при продължителна употреба. Въпреки това, клиничният консенсус е категоричен, че ползите от статиновата терапия в превенцията на исхемични съдови инциденти и съхраняването на живота многократно надминават тези потенциални рискове. Статините се утвърждават като ключов инструмент в профилактиката на исхемичния мозъчен инсулт, като тяхното значение далеч надхвърля простото понижаване на LDL-холестерола. Действайки на множество патофизиологични нива - чрез стабилизиране на атеросклеротичните плаки, подобряване на ендотелната функция и противовъзпалително действие - те прекъсват самата верига от събития, водещи до остра исхемия. В контекста на България като страна, класифицирана в групата с много висок сърдечно-съдов риск, значението на тези медикаменти придобива особена тежест. Макар профилът им на безопасност да е висок, оптималното им приложение изисква структурирано клинично проследяване, тъй като именно комбинацията от правилен избор на доза, мониториране на нежеланите реакции и придържане към терапията определя реалния превантивен ефект при конкретния пациент.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. https://www.who.int/data/gho/data/ themes/mor talit y -and - global - health estimates 2. Jacob Fog Bentzon, Fumiyuki Otsuka, Renu Virmani, and Erling Falk, Mechanisms of Plaque Formation and Rupture, Circulation Research, Volume 114, Number 12, https://doi. org/10.1161/CIRCRESAHA.114.302721 3. François Mach, Konstantinos C Koskinas, Jeanine E Roeters van Lennep, Lale Tokgözoğlu, Lina Badimon, Colin Baigent, Marianne Benn, Christoph J Binder, Alberico L Catapano, Guy G De Backer, Victoria Delgado, Natalia Fabin, Brian A Ference, Ian M Graham, Ulf Landmesser, Ulrich Laufs, Borislava Mihaylova, Børge Grønne Nordestgaard, Dimitrios J Richter, Marc S Sabatine, ESC/EAS Scientific Document Group , 2025 Focused Update of the 2019

24 І Medical Magazine | юни 2026

ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: Developed by the task force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS), European Heart Journal, Volume 46, Issue 42, 7 November 2025, Pages 4359–4378, https:// doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf190 4. SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collaboration , SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe, European Heart Journal, Volume 42, Issue 25, 1 July 2021, Pages 2439–2454, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab309 5. SCORE2-OP working group and ESC Cardiovascular risk collaboration , SCORE2-OP risk prediction algorithms: estimating incident cardiovascular event risk in older persons in

four geographical risk regions, European Heart Journal, Volume 42, Issue 25, 1 July 2021, Pages 2455–2467, https://doi.org/10.1093/ eurheartj/ehab312 6. The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators, High-Dose Atorvastatin after Stroke or Transient Ischemic Attack, August 10, 2006, N Engl J Med 2006;355:549-559, DOI: 10.1056/NEJMoa061894 7. San X, Lv Z, Xu P, Wang J, Lan T. The prevention of stroke by statins: A meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2022 Sep 23;101(38):e30606. doi: 10.1097/MD.0000000000030606. PMID: 36197216; PMCID: PMC9509163. 8. Huisa BN, Stemer AB, Zivin JA. Atorvastatin in stroke: a review of SPARCL and subgroup analysis. Vasc Health Risk Manag. 2010 Apr 15;6:229-36. doi: 10.2147/vhrm.s6795. PMID:

20407630; PMCID: PMC2856578. 9. Chou R, Cantor A, Dana T, et al. Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: A Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2022 Aug. (Evidence Synthesis, No. 219.) Table 1, Statin Dosing and ACC/AHA Classification of Intensity. Available from: https://www.ncbi. nlm.nih.gov/books/NBK583664/table/ch1. tab1/ 10. Connie B. Newman, MD, FAHA, Chair, David Preiss, FRCPath, PhD, Jonathan A. Tobert, MD, PhD, FAHA, Terry A. Jacobson, MD, FAHA, Vice Chair, Robert L. Page II, PharmD, MSPH, FAHA, Larry B. Goldstein, MD, FAHA, Clifford Chin, MD, Lisa R. Tannock, MD, FAHA, Michael Miller, MD, FAHA, Geetha

Raghuveer, MD, MPH, FAHA, P. Barton Duell, MD, FAHA, Eliot A. Brinton, MD, FAHA, Amy Pollak, MD, Lynne T. Braun, PhD, FAHA, Francine K. Welty, MD, PhD, FAHA, on behalf of the American Heart Association Clinical Lipidology, Lipoprotein, Metabolism and Thrombosis Committee, a Joint Committee of the Council on Atherosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology and Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health; Council on Cardiovascular Disease in the Young; Council on Clinical Cardiology; and Stroke Council, Statin Safety and Associated Adverse Events: A Scientific Statement From the American Heart Association Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology Volume 39, Issue 2, February 2019; Pages e38-e81 https://doi. org/10.1161/ATV.0000000000000073

КАРДИОЛОГИЯ И СЪДОВА ХИРУРГИЯ

А. Шабан, И. Даскалов Клиника по кардиология, Катедра по кардиология, интензивно лечение и вътрешни болести - Военномедицинска академия - София

Ключови думи: Ренална денервация, сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене, симпатикова нервна система, невромодулация, метаболитен синдром.

Реналната денервация отвъд хипертонията – нови индикации и терапевтичен потенциал Въпреки че реналната денервация (RDN) е първоначално разработена за лечение на неконтролирана артериална хипертония, патофизиологичната роля на бъбречната симпатикова активност се простира далеч отвъд регулацията на артериалното налягане. Хроничната хиперактивация на симпатиковата нервна система (СНС) е ключов компонент в развитието на широк спектър от заболявания, включително сърдечна недостатъчност, сърдечни аритмии, хронично бъбречно заболяване и метаболитни нарушения. Настоящият обзор анализира съвременните доказателства за терапевтичния потенциал на RDN при тези състояния. Разглеждат се данните от предклинични и клинични проучвания, които сочат, че симпатиковата модулация може да подобри сърдечното ремоделиране, да намали аритмогенния субстрат и да подобри инсулиновата чувствителност. В статията се дискутират и бъдещите перспективи за приложението на RDN като мултидисциплинарен инструмент в съвременната кардиология и вътрешна медицина.

ВЪВЕДЕНИЕ Концепцията за катетърна ренална денервация претърпя фундаментална еволюция, трансформирайки се от тясно профилирана процедура за понижаване на артериалното налягане в комплексен метод за системна невромодулация[1]. Основание за това разширяване на терапевтичния спектър е фактът, че аферентните и еферентните симпатикови влакна на бъбрека са критични медиатори на общия симпатиков тонус на организма. Тъй като симпатиковата хиперактивация е общ патофизиологичен знаменател за редица сърдечно-съдови и метаболитни заболявания, прекъсването на рено-церебралните рефлексни дъги предлага уникална възможност за терапевтично въздействие върху органи, далеч отвъд бъбречния паренхим[2]. Настоящата статия разглежда „плеотропните“ ефекти на RDN и нейния потенциал да промени парадигмата в лечение26 І Medical Magazine | юни 2026

то на сърдечната недостатъчност, ритъмните нарушения и метаболитните разстройства[3]. РЕНАЛНА ДЕНЕРВАЦИЯ И СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ: ВЛИЯНИЕ ВЪРХУ СЪРДЕЧНОТО РЕМОДЕЛИРАНЕ Сърдечната недостатъчност (СН) се характеризира с хронична хиперактивация на симпатиковата нервна система, която първоначално има компенсаторен характер, но в дългосрочен план води до неблагоприятно сърдечно ремоделиране, фиброза и влошаване на прогнозата[4]. Въпреки съвременната квадрипълна терапия (ARNI, бета-блокери, MRA и SGLT2 инхибитори), значителна част от пациентите остават с висока симпатикова активност, което прави RDN потенциално полезна допълваща стратегия. Проучванията показват, че прекъсването на реналните симпатикови влакна води до значителна редукция

на левокамерната маса и подобряване на диастолната функция, независимо от степента на понижение на артериалното налягане[5]. В клиничното изпитване REACH-HF и пилотни проучвания при пациенти със СН с намалена фракция на изтласкване (HFrEF) е наблюдавано подобрение в капацитета за физическо натоварване и функционалния клас по NYHA. Особено обещаващи са данните при пациенти със СН със запазена фракция на изтласкване (HFpEF), където симпатиковата модулация може да намали белодробния застой чрез подобряване на бъбречната екскреция на натрий и намаляване на камерната ригидност[6]. РЕНАЛНА ДЕНЕРВАЦИЯ И СЪРДЕЧНИ АРИТМИИ Връзката между автономната нервна система и сърдечните аритмии е добре установена. Реналната денервация упражнява антиаритмичен

ефект чрез удължаване на предсърдния ефективен рефрактерен период и намаляване на хетерогенността на камерната реполяризация[7]. Предсърдно мъждене (ПМ): Клинични изпитвания, като ERADICATE-AF, демонстрират, че добавянето на RDN към стандартната катетърна аблация (PVI) при пациенти с хипертония води до значително по-висок процент на липса на рецидиви от ПМ в сравнение с изолираната аблация[8]. Камерни аритмии: При пациенти с рефрактерна камерна тахикардия и електрически бури, RDN се проучва като метод за намаляване на броя на шоковете от имплантируеми кардиовертер-дефибрилатори (ICD), действайки като системна "симпатикотомия"[9]. ПРОФИЛ НА БЕЗОПАСНОСТ И ДЪЛГОСРОЧНА ЕФИКАСНОСТ ПРИ РАЗШИРЕНИ ИНДИКАЦИИ Прилагането на RDN извън рамките на артериалната хипертония изисква прецизна оценка на съотношението полза/риск, особено при пациенти с придружаващи коморбидности. Данните от най-мащабния регистър в областта – Global SYMPLICITY Registry, обхващащ над 3000 пациенти, потвърждават изключително ниска честота на процедурни усложнения (<1%) и липса на значимо влошаване на бъбречната функция (eGFR) до третата година след интервенция-

та[10]. При пациенти със сърдечна недостатъчност и аритмии, процедурата не демонстрира повишен риск от остра бъбречна недостатъчност или съдова травма, което я прави подходяща за интегриране в комплексни терапевтични схеми. Дългосрочната ефикасност се подкрепя от концепцията за „трайно прекъсване“ на рено-церебралните пътища, което осигурява устойчива симпатикова модулация във времето[11]. МЕТАБОЛИТНИ ЕФЕКТИ И ВЛИЯНИЕ ВЪРХУ ХРОНИЧНОТО БЪБРЕЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ (ХБЗ) Връзката между инсулиновата резистентност и хиперактивацията на СНС е доказана чрез проучвания, показващи подобряване на глюкозния метаболизъм след RDN. Наблюдава се понижение на нивата на гладно на глюкозата и подобряване на инсулиновата чувствителност, което отваря перспективи за лечение на пациенти с метаболитен синдром и захарен диабет тип 2[12]. По отношение на ХБЗ, симпатиковата денервация намалява интрареналното съдово съпротивление и може да забави прогресията на албуминурията, демонстрирайки потенциален нефропротективен ефект отвъд простото понижение на артериалното налягане[13]. БЪДЕЩИ ПЕРСПЕКТИВИ И ТЕХНОЛОГИЧЕН НАПРЕДЪК Бъдещето на RDN се свързва с разработването на нови методи за оценка

на процедурния успех в реално време – т.нар. „ендпойнти за денервация“, които в момента липсват[14]. Проучват се алтернативни подходи, като инжектиране на невротоксични агенти (напр. алкохол) в периваскуларното пространство и микрофокусиран ултразвук, които обещават още по-пълна деструкция на нервните влакна[15]. Интегрирането на биомаркери за симпатикова активност и генетично профилиране ще позволи индивидуализиран подход, при който RDN се прилага при пациенти с най-голяма вероятност за клиничен отговор, превръщайки метода в част от прецизната медицина. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Реналната денервация навлиза в нова ера, в която тя се разглежда не само като антихипертензивен метод, но и като мощна стратегия за системна невромодулация. Доказателствата за нейния благоприятен ефект при сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене и метаболитни нарушения подчертават мултидисциплинарното значение на процедурата. Бъдещите рандомизирани проучвания ще дефинират още по-прецизно мястото на RDN в клиничните алгоритми, превръщайки я в ключов инструмент за подобряване на прогнозата при широк спектър от сърдечно-съдови и метаболитни заболявания.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Schlaich MP, Sobotka PA, Krum H, et al. Renal sympathetic-nerve ablation for uncontrolled hypertension. N Engl J Med. 2009;361(9):932-934. 2. Mahfoud F, Schlaich M, Kindermann I, et al. Effects of renal sympathetic denervation on glycemic control and insulin resistance in patients with resistant hypertension: a pilot study. Circulation. 2011;123(18):1940-1946. 3. Grassi G, Quarti-Trevano F, Seravalle G, et al. Sympathetic activation in hypertension and heart failure: a common denominator. Heart Fail Rev. 2020;25(4):531-539.

4. Hart EC, Head GA, McInerney V, et al. Sympathetic Nerve Activity and Blood Pressure in Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JACC Heart Fail. 2023;11(11):1539-1550. 5. Mahfoud F, Urban D, Schuster A, et al. Impact of renal denervation on left ventricular mass and diastolic function in patients with resistant hypertension. J Am Coll Cardiol. 2014;63(18):19161923. 6. Kishi T. Heart failure as an autonomic nervous system dysfunction. J Cardiol. 2012;59(2):117-122. 7. Linz D, Elliott AD, Hohl M, et al.

Role of autonomic nervous system in atrial fibrillation and the effects of renal denervation. EuroIntervention. 2023;19(6):493-505. 8. Steinberg JS, Shabanov V, Ponomarev D, et al. Effect of Renal Denervation and Catheter Ablation vs Catheter Ablation Alone on Atrial Fibrillation Recurrence Among Patients With Atrial Fibrillation and Hypertension: The ERADICATEAF Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;323(3):248-255. 9. Remo BF, Preminger M, Janczyk J, et al. Renal denervation for management of ventricular arrhythmias. JACC Clin

Electrophysiol. 2015;1(6):534-540. 10. Böhm M, Mahfoud F, Townsend RR, et al. Long-term safety and efficacy of renal denervation: 3-year outcomes from the Global SYMPLICITY Registry. JACC Cardiovasc Interv. 2021;14(21):23212332. 11. Townsend RR, Mahfoud F, Kandzari DE, et al. Long-term outcomes of renal denervation: stratified by baseline blood pressure. Hypertension. 2020;75(6):1440-1448. 12. Mahfoud F, Schlaich M, Kindermann I, et al. Effects of renal sympathetic denervation on glycemic control and

insulin resistance in patients with resistant hypertension: a pilot study. Circulation. 2011;123(18):1940-1946. 13. Hering D, Marusic P, Duvnjak L, et al. Renal denervation in chronic kidney disease: effects on blood pressure and kidney function. Curr Hypertens Rep. 2016;18(3):22. 14. Weber MA, et al. Renal denervation: a review of the current status and future directions. JACC Cardiovasc Interv. 2024;17(4):451-465. 15. Fischell TA, et al. Alcohol-based renal denervation: the Peregrine system. EuroIntervention. 2023;19(6):506-512.

[www.medmag.bg ] 27

КАРДИОЛОГИЯ И СЪДОВА ХИРУРГИЯ

А. Шабан, И. Даскалов, Л. ДемиревскаМихайлова Клиника по кардиология, МБАЛ – София, Воен­номедицинска академия

Синдром на Такоцубо: съвременен диагностичен подход и терапевтични предизвикателства

Ключови думи: Синдром на Такоцубо, стрес-индуцирана кардиомиопатия, апикално балониране, катехоламинова буря, диференциална диагноза.

Синдромът на Такоцубо е известен още като стрес-индуцирана кардиомиопатия. Често имитира остър коронарен синдром и е сериозно диагностично предизвикателство в спешната медицина. Характеризира се с преходна левокамерна дисфункция, типично засягаща апикалните сегменти. Проявява се след интензивен емоционален или физически стрес. Настоящият обзор има за цел да представи съвременните патофизиологични механизми на заболяването, международните критерии за диагностика и прогнозата.

ВЪВЕДЕНИЕ Синдромът на Такоцубо (TTS) е дефиниран в литературата като стрес-индуцирана кардиомиопатия или синдром на апикално балониране и представлява остра преходна левокамерна дисфункция, която клинично имитира остър коронарен синдром (ОКС)[1,2]. За първи път е описан в Япония в началото на 90-те години на миналия век. Днес синдромът се разпознава като глобално и значимо заболяване, засягащо предимно жени в постменопауза[2,3]. Въпреки че първоначално се смяташе за доброкачествено състояние с пълно функционално възстановяване, съвременните данни от международни регистри показват, че нивата на заболеваемост и смъртност в острата фаза са съпоставими с тези при миокарден инфаркт със ST-елевация (STEMI)[2,4]. Етиопатогенезата на TTS е тясно свързана с внезапен емоционален или физически стресогенен фактор, който предизвиква масивна катехоламинова секреция. Този невроендокринен шоков товар, води до миокардно 28 І Medical Magazine | юни 2026

„зашеметяване“ чрез директна катехоламинова токсичност, епикарден и микроваскуларен спазъм, както и специфична промяна в β-адренорецепторната сигнализация[3,6]. Актуалните насоки на Европейското дружество по кардиология (ESC) от 2023 г. подчертават важността на ранното разпознаване на фенотиповете на TTS в рамките на диагностичния алгоритъм за кардиомиопатии[5]. Диагностичният процес е сложен, поради липсата на патогномонични признаци, които да разграничават TTS от исхемично събитие в спешни условия. Диференциалната диагноза изисква интегриран подход, включващ коронарна ангиография и мултимодална образна диагностика[8]. Приложението на сърдечния магнитен резонанс (CMR) е важно за доказване отсъствието на миокардна фиброза и визуализиране на типичния за състоянието едем[8,9]. В контекста на съвременната персонализирана медицина, използването на прогностични модели като InterTAK-ML позволява прецизна стратификация на риска от вътреболнични

усложнения[10]. Настоящият обзор анализира съвременните диагностични критерии и дискутира терапевтичните предизвикателства при менажирането на пациенти с остра сърдечна недостатъчност в контекста на патологичен психо-соматичен стрес. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЕТИОЛОГИЧНИ ФАКТОРИ Централно място в патогенезата на синдрома на Такоцубо заема мощното активиране на симпатиковата нервна система в отговор на външен стрес. Основната хипотеза е свързана с внезапно повишаване на плазмените нива на епинефрин и нор­ епинефрин, които достигат нива, значително по-високи от тези при типичен миокарден инфаркт[11]. Този феномен води до превключване на молекулярната сигнализация (stimulus switching) на β2-адренорецепторите от стимулиращия Gs-протеин към инхибиращия Gi-протеин. Този механизъм има кардиопротективна роля срещу катехоламиновата токсичност, но води до характерно негативно инотропно състояние и преходно „заше-

Клиничен критерий / Параметър

Точки

Женски пол

+25

Наличие на емоционален стресор (напр. загуба на близък, силен уплах)

+24

Наличие на физически стресор (напр. хирургия, травма, остро заболяване)

+13

Липса на ST-сегмент депресия (с изключение на отвеждане aVR)

+12

Наличие на психиатрично разстройство (депресия, тревожност)

+11

Наличие на неврологично разстройство (напр. субарахноидален кръвоизлив, гърч)

+9

Удължен QTc интервал (>440 ms за мъже / >460 ms за жени)

+6

Максимален възможен брой точки

100

метяване“ на миокарда[12,13]. Изразеният регионален градиент в чувствителността на миокарда се обяснява с по-висока плътност на β-адренорецепторите в левокамерния апекс в сравнение с основата, което корелира с типичния апикален балониращ фенотип[14]. Съвременните проучвания чрез позитронно-емисионна томография (PET) и функционален магнитен резонанс на мозъка (fMRI) разкриват важната роля на оста „мозък-сърце“. Установено е, че при пациенти с TTS се наблюдава повишена активност в амигдалата. Амигдалата е малка структура разположена дълбоко в темпоралния лоб на мозъка с форма на бадем, която е „емоционалният термостат“ на мозъка и основната алармена система, отговорна за обработката на емоции като страх, гняв и удоволствие, както и за задействане на реакцията „бий се или бягай“ при опасност. При пациентите с TTS е установена намалена свързаност с области на мозъчната кора, отговорни за автономния контрол, което предполага повишена централна уязвимост към стрес[15,16].

Табл. 1 InterTAK Diagnostic Score за разграничаване на синдром на Такоцубо от остър коронарен синдром

но клинично предизвикателство, тъй като началната симптоматика е почти неразличима от тази при ОКС[21,22]. За улеснение на клиничната практика международният консенсус наложи критериите InterTAK, които изискват интегриране на ЕКГ находки, специфични биомаркери и образни методи[21,27]. Важен инструмент за първична стратификация е InterTAK Diagnostic Score, който позволява на клиницистите да оценят вероятността за TTS още в спешното отделение, базирайки се на фактори като женски пол, наличие на емоционален или физически стресор и удължен QT-интервал[21,23,29]. Златният стандарт в диагностиката остава спешната коронарна ангиография, която при TTS демонстрира липса на обструктивна коронарна болест, обясняваща обширната зона на левокамерна хипокинезия[22,27]. В случаи на гранични стенози, интраваскуларният ултразвук (IVUS) и оптичната кохерентна томография (OCT) се прилагат за окончателно изключване на руптура на плака или спонтанна дисекация на коронарна артерия[22].

Микроваскуларната дисфункция също е ключов компонент, като при над 70% от пациентите се установява нарушен коронарен резерв (CFR) в острата фаза[17]. Ендотелната дисфункция и преходният спазъм на микроваскулатурата допринасят за исхемията при липса на обструктивна коронарна болест[18]. Не на последно място, генетичната предразположеност и хормоналният статус, особено дефицитът на естрогени при жени в постменопауза, се разглеждат като модулиращи фактори, които намаляват прага на сърдечна резистентност към катехоламини[19,20].

Прилагането на мултимодална образна диагностика е от решаващо значение за окончателната фенотипна характеристика на заболяването. Чрез ехокардиография се обективизират характерните регионални нарушения в сегментната кинетиката[26]. Сърдечният магнитен резонанс също е важен диагностичен и диференциално диагностичен инструмент, чрез възможностите, които предоставя за тъканна характеристика на миокарда[24,25]. Липсата на късно гадолиниево усилване (LGE) в зоните на акинезия е ключов маркер, който разграничава TTS от миокарден инфаркт и миокардит[24,25,30].

ДИАГНОСТИЧЕН ПОДХОД Диагностицирането на синдрома на Такоцубо в условията на спешност представлява сериоз-

Приложението на InterTAK Diagnostic Score (Табл. 1) позволява бърза неинвазивна оценка в началните етапи на триаж и подпомага кли[www.medmag.bg ] 29

КАРДИОЛОГИЯ И СЪДОВА ХИРУРГИЯ

Табл. 2 Мултимодален диагностичен алгоритъм при съмнение за синдром на Такоцубо

Диагностичен метод

Ключова находка / Принос

Диференциална диагноза (DDx)

Електрокардиограма (ЕКГ)

ST-елевация, инверсия на T-вълните, значително удължаване на QTc интервала[21,29].

Преден миокарден инфаркт (STEMI).

Биомаркери (Тропонин, NT-proBNP)

Несъответствие между леко повишен Тропонин и значително повишен NTproBNP[22].

Остър коронарен синдром (ОКС).

InterTAK Diagnostic Score

Клиничен скор >70 точки (женски пол, психичен/физичен стрес, липсва ST-депресия)[21].

Бързо разграничаване от ОКС в спешно отделение.

Коронарна ангиография

Липса на обструктивна коронарна болест или остро руптурирала плака[27].

Атеросклеротична коронарна болест.

Ехокардиография

Типично апикално, мид-вентрикуларно или базално балониране; LVOTO (обструкция на изходния тракт)[22,27].

Регионални нарушения на кинетиката при инфаркт.

Сърдечен МРТ (CMR)

Наличие на миокарден едем (T2weighted images); Липса на късно засилване с гадолиний (LGE)[24,25,30].

Миокарден инфаркт (LGE+) и Миокардит.

IVUS / OCT

Изключване на спонтанна дисекация или малки руптури на плаки в епикардните артерии[27].

MINOCA (миокарден инфаркт с необструктивни коронарни артерии).

ничното мислене преди инвазивно изследване. Този скор е разработен от Международния регистър за Такоцубо (International Takotsubo Registry) и е валидиран като изключително прецизен метод с висока чувствителност[21]. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ НА РЕЗУЛТАТА: • ≥70 точки: Висока вероятност за TTS (около 90%). Може да се обмисли извършването на ехокардиография или CMR преди/заедно с коронарографията. • <70 точки: Умерена към ниска вероятност; поведението трябва да бъде като при типичен ОКС до доказване на противното. Ефективният мениджмънт на пациенти с клинично подозрение за синдром на Такоцубо изисква прилагането на мултидисциплинарен и поетапен диагностичен алгоритъм[7,27]. Поради припокриване на клиничната картина с тази на миокарден инфаркт, значение има използването на мултимодална образна диагностика и специфични точкови системи[21,22]. Коронарографията е задължителна за изключване на обструктивна коронарна болест. Сърдечния магнитен резонанс и ехокардиография, предоставят типична информация за тъканната характеристика и специфични нарушения в камерната кинетика[1,8,18,24,25]. Основните диагностични инструменти и техният принос за диагнозата са представени в Табл. 2. 30 І Medical Magazine | юни 2026

ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВА И ДЪЛГОСРОЧНО ПРОСЛЕДЯВАНЕ Лечението на синдрома на Такоцубо изисква индивидуален подход, който започва с първоначална стабилизация в интензивно отделение[31]. В острата фаза основното предизвикателство е справянето със сърдечната недостатъчност и потенциалния кардиогенен шок. Противопоказно е използването на инотропни средства, тъй като те могат да задълбочат катехоламиновата токсичност и да предизвикат обструкция на изходния тракт на лявата камера[32]. В случаи на тежка хемодинамична нестабилност се препоръчва използването на механична поддръжка, като интрааортна балонна контрапулсация или ECMO[33,34]. Дългосрочната терапия остава предмет на дебат, тъй като липсват мащабни рандомизирани клинични проучвания. Настоящите данни от регистъра InterTAK показват, че ACE-инхибиторите или ангиотензин-рецепторните блокери (ARB) са свързани с подобрена преживяемост и намален риск от рецидив на заболяването[35]. Интересно е, че бета-блокерите, въпреки теоретичната им полза, не демонстрират значимо намаляване на смъртността в дългосрочен план, но остават важни при наличие на обструкция в изходния тракт на лява камера или хиперсимпатикотония[36,37].

Освен фармакологичното лечение, съвременният подход включва и психосоциална подкрепа. Тъй като TTS е тясно свързан с оста „мозък-сърце“, когнитивно-поведенческата терапия и управлението на стреса са критични компоненти за превенция на нови епизоди[38]. Прогнозата като цяло е добра, с възстановяване на фракцията на изтласкване в рамките на седмици, но при около 5-10% от пациентите се на-

блюдават рецидиви, което налага дългосрочно проследяване[39,40]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В заключение, синдромът на Такоцубо остава терапевтично предизвикателство, което изисква висока степен на клинична подозрителност и мултимодален подход. Бъдещите научни усилия следва да се насочат към изясняване на генетичната предиспозиция и естрогенната

модулация, което би позволило разработването на по-ефективни и персонализирани стратегии за превенция и лечение на този динамичен сърдечно-съдов феномен. Успешният мениджмънт на тези пациенти не приключва с възстановяване на камерната функция, а изисква дългосрочно проследяване, оценка на психичното здраве и управление на стресовите фактори, за да се минимизира рискът от рецидиви.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Ghadri JR, Wittstein IS, Prasad A et al. International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part I): Clinical Characteristics, Diagnostic Criteria, and Pathophysiology. Eur Heart J. 2018;39(22):2032-46. 2. Templin C, Ghadri JR, Diekmann J et al. Clinical Features and Outcomes of Takotsubo (Stress) Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2015;373(10):929-38. 3. Akashi YJ, Goldstein DS, Lyon AR et al. Epidemiology and pathophysiology of Takotsubo syndrome. Nat Rev Cardiol. 2015;12(7):387-97. 4. Cammann VL, Sarcon A, Ding KJ et al. Clinical Features and Outcomes of Patients With Takotsubo Syndrome vs Acute Coronary Syndrome. J Am Coll Cardiol. 2024;84(22):2150-62. 5. McDonagh AJ, Metra M, Adamo M et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. Eur Heart J. 2023;44(37):3503-626. 6. Di Vece D, Cammann VL, Kato K et al. Takotsubo Syndrome in 2025: Evolving Concepts in Pathophysiology, Diagnosis, and Long-Term Management. J Clin Med. 2025;14(1):197. 7. Singh T, Khan H, Dumra S et al. Takotsubo Syndrome: Optimizing Care with a Multidisciplinary Approach. J Clin Med. 2021;10(17):3957. 8. Eitel I, von Knobelsdorff-Brenkenhoff F, Bernhardt P et al. Clinical characteristics and cardiovascular magnetic resonance findings in stress (takotsubo) cardiomyopathy. JAMA. 2011;306(3):277-86. 9. Madias JE. Takotsubo syndrome: A current review of presentation, diagnosis, and management. Maturitas.

2022;166:10-18. 10. Kato K, Di Vece D, Cammann VL et al. Machine Learning-Based Prediction of In-Hospital Death for Patients with Takotsubo Syndrome: The InterTAK-ML Model. Eur J Heart Fail. 2023;25(10):1780-92. 11. Wittstein IS, Thiemann DR, Lima JA et al. Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress. N Engl J Med. 2005;352(6):539-48. 12. Lyon AR, Rees PS, Prasad S et al. Stress (Takotsubo) cardiomyopathy: a novel pathophysiological hypothesis to explain catecholamine-induced myocardial stunning. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2008;5(1):22-9. 13. Paur H, Wright PT, Sikkel MB et al. High levels of circulating epinephrine trigger apical cardiodepression via a beta2-adrenoceptor-Gi-protein signalling molecular switch. Eur Heart J. 2012;33(22):2755-64. 14. Mori H, Ishikawa S, Kojima S et al. Increased responsiveness of left ventricular apical myocardium to adrenergic stimuli. Cardiovasc Res. 1993;27(2):192-8. 15. Radfar A, Abohashem S, Osborne MT et al. Stress-associated neurobiological activity is associated with risk of Takotsubo syndrome. Eur Heart J. 2021;42(19):1898-908. 16. Templin C, Hänggi J, Klein C et al. Altered limbic and autonomic processing supports brain-heart axis in Takotsubo syndrome. Eur Heart J. 2019;40(15):1183-87. 17. Galiuto L, De Caterina AR, Porfidia A et al. Reversible coronary

microvascular dysfunction: a common pathogenetic mechanism in apical ballooning syndrome. Eur Heart J. 2010;31(11):1319-27. 18. Montone RA, Niccoli G, Fracassi F et al. Patients with Takotsubo syndrome and combined coronary artery disease: comparison with Takotsubo patients without coronary artery disease. JACC Cardiovasc Interv. 2017;10(11):1180-2. 19. Borchert T, Hübscher D, Guessoum CI et al. CatecholamineDependent Relaxation of iPSCDerived Cardiomyocytes Is Impaired in Takotsubo Syndrome. JACC Basic Transl Sci. 2017;2(5):539-51. 20. Ueyama T, Hano T, Kasamaki Y et al. Estrogen attenuates heart failure as a result of emotional stress in women. J Cardiovasc Pharmacol. 2007;49(4):2646. 21. Ghadri JR, Cammann VL, Jurisic S et al. A novel clinical score (InterTAK Diagnostic Score) to differentiate takotsubo syndrome from acute coronary syndrome: results from the International Takotsubo Registry. Eur J Heart Fail. 2017;19(8):1036-42. 22. Bossone E, Lyon AR, Citro R et al. Takotsubo syndrome: Diagnostic and therapeutic challenges. Eur J Intern Med. 2021;90:4-13. 23. Kosuge M, Ebina T, Hibi K et al. Simple and accurate electrocardiographic criteria to differentiate takotsubo cardiomyopathy from anterior acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2010;55(22):2514-6. 24. Eitel I, Lucke C, Grothoff M et al. Inflammation in takotsubo cardiomyopathy: insights from

cardiovascular magnetic resonance imaging. Eur Heart J. 2010;31(11):13207. 25. Kim H, Senecal C, Lewis B et al. Diagnosis of Takotsubo Syndrome Using Cardiac Magnetic Resonance Imaging. JACC Cardiovasc Imaging. 2020;13(12):2666-82. 26. Santoro F, Ieva R, Musaico F et al. Lack of left ventricular thrombus in takotsubo syndrome: a heart failure with preserved ejection fractionlike phenotype? J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2014;15(11):811-6. 27. Napp LC, Ghadri JR, Bauersachs J et al. Diagnosis and management of Takotsubo syndrome: a joint expert opinion from the German Cardiac Society and the Heart Failure Association of the ESC. Clin Res Cardiol. 2020;109(11):1321-41. 28. Tornvall P, Collste O, Ehrenborg E et al. A case-control study of risk markers and genetic polymorphisms in survivors of takotsubo syndrome. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2015;4(3):26571. 29. Frangieh AH, Obeid S, Ghadri JR et al. ECG Criteria to Differentiate Between Takotsubo (Stress) Cardiomyopathy and Myocardial Infarction. J Am Heart Assoc. 2016;5(6):e003418. 30. Scally C, Abbott H, Wijesurendra RS et al. Myocardial Inflammation in Takotsubo Syndrome Is Systemic, Severe, and Fast-Resolving. Circulation. 2019;139(2):280-2. 31. Madias JE. Management of Takotsubo syndrome: the ongoing challenges. J Clin Med. 2021;10(14):3134. 32. Di Vece D, Citro R, Cammann VL et al.

Outcomes Associated With Cardiogenic Shock and Cardiac Arrest in Patients With Takotsubo Syndrome. JAMA Cardiol. 2019;4(7):669-77. 33. Santoro F, Ieva R, Ferraretti A et al. Hemodynamic Effects of Levosimendan in Patients with Takotsubo Syndrome and Cardiogenic Shock. Am J Cardiol. 2017;119(12):2052-5. 34. Napp LC, Cammann VL, Jaguszewski M et al. Co-existence of Takotsubo syndrome and coronary artery disease - A category of its own. Int J Cardiol. 2020;305:15-21. 35. Templin C, Ghadri JR, Diekmann J et al. Clinical Features and Outcomes of Takotsubo (Stress) Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2015;373(10):929-38. 36. Isogai S, Yasunaga H, Matsui H et al. Effect of early beta-blocker use on in-hospital mortality in patients with Takotsubo syndrome. Heart. 2016;102(13):1020-5. 37. Abanador-Kamper N, Kamper L, Wolfertz J et al. Evaluation of therapy management and outcome in Takotsubo syndrome. BMC Cardiovasc Disord. 2017;17(1):225. 38. Kato K, Lyon AR, Ghadri JR et al. Takotsubo syndrome: a dynamic state of the art review. Eur Heart J. 2024;45(3):187-205. 39. El-Battrawy I, Santoro F, Novo G et al. Comparison of ACE inhibitors and beta-blockers in patients with Takotsubo syndrome. J Am Coll Cardiol. 2018;72(10):1184-5. 40. Singh T, Khan H, Dumra S et al. Takotsubo Syndrome: Optimizing Care with a Multidisciplinary Approach. J Clin Med. 2021;10(17):3957.

[www.medmag.bg ] 31

КАРДИОЛОГИЯ И СЪДОВА ХИРУРГИЯ

Б. Станчева1, Б. Бонева2 1 Клиника по ангиология, МБАЛ Национална кардиологична болница 2 Клиника по съдова хирургия, МБАЛ Национална кардиологична болница

Ключови думи: Липедем, лимфедем, диференциална диагноза, ехография, липосукция, хроничен оток.

Клинични и ехографски критерии за диференциална диагноза между липедем и лимфедем. Съвременно поведение при липедем Липедемът е хронично, прогресиращо заболяване на подкожната мастна тъкан, което често остава недиагностицирано или се приема погрешно за затлъстяване, лимфедем или друг вид хроничен оток. Целта на настоящия литературен обзор е да систематизира съвременните клинични и ехографски критерии за диференциална диагноза между липедем и лимфедем и да обобщи актуалното поведение при липедем. Ехографията е достъпен и полезен метод, който подпомага разграничаването между мастна хипертрофия, интерстициален оток и смесени форми. Консервативното лечение е основа на терапевтичния подход, но има предимно симптоматичен ефект, докато тумесцентната липосукция е интервенцията с най-убедителни данни за дългосрочно клинично подобрение при правилно подбрани пациенти. Ранната диагноза и насочването към специалисти с опит в лимфните и венозните заболявания са ключови за оптимизиране на лечението и качеството на живот.

ВЪВЕДЕНИЕ Липедемът и лимфедемът са хронични състояния, които често се проявяват с увеличен обем на дол­ ните крайници, но се различават съществено по патогенеза, клиничен ход и терапевтичен подход[1-4]. Липедемът е заболяване на подкожната мастна тъкан, засягащо предимно жени, с типично симетрично ангажиране на крайниците, болка и повишена чувствителност при палпация и склонност към лесно образуване на суфузии[1,2,5]. Лимфедемът, от своя страна, е резултат от нарушен лимфен транспорт с натрупване на интерстициална течност, последвано от възпаление, тъканно ремоделиране и фиброза[3,4]. Правилното разграничаване между двете състояния има важно практическо значение, тъй като погрешната диагноза води до забавено или неподходящо лечение[1-3]. В последните години високочестотната ехография (7–18 MHz) се утвърждава като достъпен и неинвазивен метод, който под32 І Medical Magazine | юни 2026

помага диференциалната диагноза чрез оценка на кожата и подкожната тъкан, наличието на интерстициален оток и характерните структурни промени[6–8]. ЦЕЛ Целта на настоящия литературен обзор е да систематизира съвременните клинични и ехографски критерии, които подпомагат диференциалната диагноза и да обобщи актуалните принципи на поведение при липедем, Предложен е практически ориентиран диагностичен алгоритъм, който да улесни ранното разпознаване, правилното насочване и оптимизирането на лечението. КЛИНИЧНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ЛИПЕДЕМ Липедемът е хронично, прогресиращо заболяване на подкожната мастна тъкан, засягащо почти изключително жени, с типично начало или клинична изява в периоди на хормонални промени като пубертет, бременност или менопауза[1–4]. Епиде-

миологичната тежест на липедема вероятно е значителна, но точната честота остава неуточнена поради непознаване на състоянието, липса на унифицирани диагностични критерии и ограничен брой надеждни популационни проучвания. В литературата често се цитират приблизително 10-11% от женската популация, но по-нови консенсусни данни подчертават, че тези стойности следва да се интерпретират предпазливо и не могат да се приемат като окончателна популационна честота[3]. В практиката най-често се установява симетрично увеличение на обема на долните крайници, несъответстващо на обема на туловището, като пациентките описват постепенно нарастване на обиколките, тежест, напрежение и ограничение в ежедневната активност[1–4]. Засегнатата тъкан при липедем не представлява просто количествено увеличена нормална мастна тъкан, а патологично ремоделирана подкожна мастна тъкан, характеризираща се

Фиг. 1. Клинични особености при лимфедем и липедем

с адипоцитна хипертрофия, интерстициална фиброза и възпалителен профил, различен от този при обикновеното затлъстяване[9,10]. Хистологични и молекулярни данни показват също дилатирани кръвоносни и лимфни микросъдове, ангиогенеза и повишено присъствие на макрофаги, което подкрепя хипотезата, че в патофизиологията на липедема участват едновременно нарушения в ремоделирането на мастната тъкан, микроваскуларна дисфункция и хронично нискостепенно възпаление[9-11]. Един от най-характерните клинични белези е болката - спонтанна, при натиск или при продължително стоене, често несъразмерна на видимите промени[1–4]. За разлика от пациентите със затлъстяване, болните с липедем често съобщават, че крайниците им са „чувствителни“, „болезнени“ или „тежки“, а палпацията предизвиква дискомфорт още в ранните стадии[1–3]. Други значими симптоми са умора, чувство за напрежение, ортостатично усилване на симптомите, понижена физическа издръжливост и значим негативен психосоциален товар. Ставният дискомфорт и усещането за липса на контрол върху телесната форма въпреки активни усилия за редукция на теглото също за характерни призна-

ци. Съществен белег е и лесното образуване на суфузии, което вероятно отразява повишена капилярна чупливост и микроваскуларна дисфункция[1–3]. Националното проучване сред 707 жени с фенотип на липедем потвърждава, че болката, отокът, натрупването на мастна тъкан по краката и повишената усещане за тежест са значително по-чести в сравнение с контролната група, дори след отчитане на възраст и индекс на телесна маса[4]. Тези особености имат голяма диагностична стойност, защото насочват към заболяване на мастната тъкан, а не само към увеличена телесна маса. От морфологична гледна точка липедемът се характеризира с двустранно и относително симетрично засягане на крайниците, най-често на бедрата и подбедриците, а при част от пациентките и на горните крайници[1–4]. В ранните форми ходилата обичайно са пощадени, което оформя т.нар. cuff sign или „маншетен“ преход на нивото на глезена[1–3] (Фиг. 1). Това е практически важен белег, тъй като ангажирането на ходилото е по-характерно за лимфедем. При липедем симптомът на Стемер (невъзможност за повдигане на кожна гънка в основата на втория пръст, което е характерен клиничен белег за лимфедем) обикновено е [www.medmag.bg ] 33

КАРДИОЛОГИЯ И СЪДОВА ХИРУРГИЯ

Табл. 1. Клинични стадии на липедем. Стадирането е предимно морфологично[1-3]

Стадий

Клинична картина

Палпаторни/морфологични белези

Практическо значение

Стадий I

Симетрично увеличаване на обема на крайниците, болка, чувство за тежест, склонност към суфузии/хематоми

Кожната повърхност е гладка; подкожната тъкан е задебелена; палпират се дребни възли

Често остава неразпознат; може да се приема за затлъстяване или целулит

Стадий II

По-изразено увеличаване на обема, персистиращи болка и чувствителност

Кожната повърхност става неравна; появяват се вдлъбнатини, нодуларност и по-големи мастни лобули

Диагнозата става по-вероятна клинично; необходима е диференциация с лимфедем и липохипертрофия

Стадий III

Значително увеличен обем на крайниците, деформация на контурите, функционално ограничение

Големи деформиращи мастни лобули, изразено ремоделиране на подкожието, по-плътна тъкан

Повишен риск от вторично лимфно претоварване/липолимфедем; обсъжда се инвазивно лечение

отрицателен, поне докато не се развие вторично лимфно засягане[1–3,5]. С напредването на заболяването контурите на крайниците стават по-неравни, появяват се нодуларност и мастни лобули, а при стадий III се наблюдават изразени деформации с функционални ограничения, нарушения в походката и затруднения в хигиената и избора на облекло[1–3] (Табл. 1). Между липедем и затлъстяване съществува връзка, но без двете състояния да бъдат отъждествявани[1–3]. Много пациентки са с наднормено тегло или затлъстяване, което може да маскира типичния фенотип и да затрудни диагнозата[1–4]. Въпреки това препоръките подчертават, че патологичната липедемна тъкан се повлиява ограничено от калориен дефицит, физическа активност или дори бариатрична хирургия, макар общата редукция на теглото да може да подобри част от симптомите и функционалния статус[1–3]. Това разграничение е важно за общопрактикуващия лекар и специалиста, тъй като неправилното обяснение на всички оплаквания с повишеното телесно тегло може да отложи диагнозата с години. КЛИНИЧНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ЛИМФЕДЕМ Лимфедемът е хронично заболяване, дължащо се на нарушен лимфен транспорт, което води до натрупване на богата на протеини интерстициална течност, а впоследствие и до възпаление, адипозна депозиция и фиброза. Той може да бъде първичен, свързан с вродени аномалии на лимфната система, или вторичен - най-често след хирургично лечение, лъчетерапия, травма, инфекция или друго увреждане на лимфния дренаж[5–7]. Клинично лимфедемът по-често е асиметричен или едностранен, за разлика от типично симетричното засягане при липедем[5,6]. 34 І Medical Magazine | юни 2026

В ранните стадии отокът обикновено е мек, често с наличие на персистираща ямка при натиск (pitting edema) и може частично да намалява при покой или елевация[5,6]. С прогресията тъканите стават по-плътни, отокът персистира, а наличието на песистираща ямка намалява поради развитие на фиброзни промени[5–7]. Характерни белези са ангажирането на ходилото и пръстите, както и положителният симптом на Стемер, които имат значение в диференциалната диагноза с липедем[5,6]. В по-напредналите стадии могат да се наблюдават кожно-тъканни промени като задебеляване на кожата, хиперкератоза, ксероза, папиломатоза и повишен риск от рецидивиращи инфекции. За разлика от липедема, при лимфедема болката обикновено не е водещ симптом; по-често доминират тежест, напрежение, ограничена подвижност и увеличен обем на крайника[5–7]. КЛИНИЧНА ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА Клиничната диференциална диагноза между липедем и лимфедем се основава преди всичко на разпределението на тъканното увеличение, характера на симптомите и данните от физикалния преглед[1–6]. За липедема са типични симетричното засягане на крайниците, диспропорцията между туловище и долни крайници, болката при палпация, чувството за тежест и склонността към лесно образуване на хематоми[1–4]. За лимфедема, обратно, по-характерни са асиметричното или едностранно начало, по-слабо изразената болезненост, прогресивното увеличаване на обема и анамнестични данни за операция, лъчетерапия, инфекция или друго увреждане на лимфния дренаж[5–7]. Липедемът следва да се различава не само

Фиг. 2 Клиничен алгоритъм за поведение при липедем и лимфедем[1-3,5]

от лимфедем, но и от затлъстяване с гиноиден тип мастно разпределение, липохипертрофия и хронично венозно заболяване[1–3]. Липохипертрофията може да наподобява липедем морфологично, но протича без болка и без склонност към спонтанни суфузии[1,2]. При напреднали случаи е възможно припокриване между липедем и лимфна дисфункция, което налага внимание към смесените форми и последващо ехографско уточняване[1–3,5]. На Фиг. 2 е представен клиничен алгоритъм за поставяне на диагноза. РОЛЯ НА ЕХОГРАФИЯТА В ДИАГНОСТИКАТА Основната практическа полза на ехографията е, че обективизира промените в кожата и подкожната тъкан, подпомага разграничаването от лимфедем и други причини за увеличен обем на крайниците и може да се използва като леснодостъпен метод в амбулаторната практика[1,8,12,13]. Съвременните препоръки за липедем подчертават, че ултразвукът е полезен за изключване на други причини за оток, включително флебологични, но B-mode ехографията не трябва сама по себе си да се използ-

ва за етиологични заключения относно подкожния оток[1]. При липедем найзначимата находка е увеличената дебелина на подкожната мастна тъкан при сравнително съхранена архитектоника, без доминиращи белези на течностен интерстициален оток[8,12,13]. Систематичният обзор на van la Parra и сътр. показва, че ехографията е сред най-достъпните образни методи за оценка на липедем, а проучването на Amato и сътр. предлага прости и възпроизводими ул-

тразвукови критерии, като най-полезни за практиката са измерванията в претибиалната област, следвани от бедрото и латералната подбедрица[8,12]. Това означава, че при съмнение за липедем изследването трябва да е сравнително и стандартизирано по анатомични точки, а не само описателно[8,12]. Най-характерните ехографски белези, които насочват към липедем, са: дифузно задебеляване на хиподермата, относително хомогенна подкожна мастна тъкан и липса на изразени ретикуларни/„honeycomb“ промени, типични за течностно-фиброзен оток[8,12,13]. За разлика от това, при лимфедем по-често се установяват задебеляване на кожата, повишена ехогенност на дермата и подкожието, както и хетерогенен, ретикуларен вид на подкожната тъкан, съответстващ на интерстициална течност и фиброзни промени[5,8,13]. Класическото изследване на Naouri и сътр. показва, че дермалната дебелина е значимо по-голяма при лимфедем, докато при липедем не се установява същият тип изразено дермално задебеляване[13] (Фиг. 3) [www.medmag.bg ] 35

КАРДИОЛОГИЯ И СЪДОВА ХИРУРГИЯ

Фиг. 3. Схематично представяне на характерните ехографски белези. Реалната ехографска находка може да варира в зависимост от стадия и индивидуалните особености[5,8,13]

ДОПЪЛНИТЕЛНИ ДИАГНОСТИЧНИ МЕТОДИ Лимфосцинтиграфията остава референтен функционален метод за оценка на лимфния транспорт. Тя е най-полезна при съмнение за лимфедем, тъй като може да покаже забавен лимфен дренаж, патологичен рефлукс на лимфа в дермата и други белези на лимфна дисфункция[5,14]. Магнитнорезонансната томография и MR-лимфографията могат да дадат по-добра морфологична оценка на кожата, подкожната тъкан и течностния компонент, но тяхната роля е по-скоро допълваща, отколкото рутинна[8]. От практическа гледна точка, при типичен клиничен липедем с характерна ехографска находка обикновено не са необходими допълнителни сложни изследвания. Те следва да се използват селективно – при съмнение за лимфедем, при смесени форми или когато резултатът би променил терапевтичното поведение[1,5,8]. ПОВЕДЕНИЕ ПРИ ЛИПЕДЕМ Поведенческият подход при липедем е поетапен, дългосрочен и индивидуализиран, като основните цели са намаляване на болката, чувството за тежест, вторичния оток, функционалното ограничение и психосоциалния дистрес[1–3]. Консервативното лечение е първа стъпка при всички пациенти и включва обучение на пациента, контрол на телесната маса, адаптирана физическа активност, компресионна терапия, грижи за кожата[1–3,18]. 36 І Medical Magazine | юни 2026

Тези мерки подобряват симптомите и качеството на живот, но не елиминират патологичната мастна тъкан[1–3]. Компресионните средства намаляват дискомфорта, ортостатичното напрежение и съпътстващия течностен компонент, особено при пациенти със смесени форми[1–3]. Физическата активност следва да бъде насърчавана, като най-често се препоръчват ходене, аеробни натоварвания, упражнения във вода и индивидуализирана силова тренировка; консенсусът от 2024 г. подчертава, че целта не е „лечение“, а подобряване на функцията, симптомите и качеството на живот[18]. Мануалният лимфен дренаж е полезен при подбрани пациенти, главно при наличие на вторичен оток, но не е достатъчен като самостоятелно лечение[1–3]. Медикаментозното лечение има ограничено място. Към момента няма утвърден специфичен лекарствен продукт, фармакотерапията е по-скоро адювантна и е насочена към контрол на симптомите и съпътстващите състояния - внимателен подход към болковия контрол, лечение на придружаващо затлъстяване или венозно/лимфно претоварване, когато са налице[1–3]. Хирургичното лечение, най-често чрез тумесцентна липосукция, е най-добре про-

учената интервенционална опция и към момента е единственият метод, който може реално да редуцира патологично натрупаната мастна тъкан[1–3,17]. То се обсъжда при пациенти с персистиращи симптоми въпреки оптимално консервативно поведение, значимо функционално ограничение или изразено влошено качество на живот[1,2]. Дългосрочното проследяване на Baumgartner и сътр. показва, че благоприятният ефект върху болката, склонността към отоци, лесното образуване на суфузии, ограничението в движението и нуждата от консервативна терапия може да се задържи до 12 години след липосукция[17]. Оперативното лечение следва да се провежда в центрове с опит, след внимателен подбор на пациентите и при реалистично обсъждане на очакваните ползи и ограничения[1–3]. КЛЮЧОВИ ПОСЛАНИЯ Липедемът изисква самостоятелен диагностичен и терапевтичен подход, тъй като клиничното му припокриване с лимфедем, затлъстяване и други форми на хроничен оток често води до забавено разпознаване и неподходящо поведение[1–3]. В практиката най-голяма стойност имат системният клиничен пре-

глед и правилната интерпретация на водещите белези, а ехографията е особено полезна като достъпен метод за обективизиране на тъканните промени[5,8,12,13]. Консервативното лечение остава задължителна основа на поведението, но неговият ефект е предимно симптоматичен, докато липосукцията е единствената интервенция с потенциал да редуцира патологично променената мастна тъкан при правилно подбрани пациенти[1–3,17]. Следователно ранната диагноза, индивидуализираният подход и координацията между различни специалисти са ключови за подобряване на функцията, качеството на живот и дългосрочния контрол на заболяването. Най-голяма практическа стойност има ранното разпознаване на типичния фенотип и своевременното насочване на пациента към ангиолог, съдов хирург или специализиран център по лимфни и венозни заболявания, където могат да бъдат извършени целенасочен клиничен преглед и ехографска оценка[1,3,5,8]. При необходимост от продължително консервативно поведение е уместно включване на физикална и рехабилитационна медицина, лимфен терапевт, диетолог и психолог, а при персистиращи

симптоми и изразено функционално ограничение пациентите следва да бъдат обсъждани в центрове с опит в хирургичното лечение на липедем[1–3,17,18]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Липедемът е хронично и често подценявано заболяване, чието навременно разпознаване има значение за правилното поведение и за ограничаване на дългосрочните функционални и психосоциални последици. В клиничната практика диференциалната диагноза с лимфедем се основава предимно на анамнезата, физикалния преглед и оценката на ключови клинични белези. Ехографията е ценен метод, който подпомага диференциалната диагноза, но следва винаги да се интерпретира в клиничен контекст. Консервативното лечение остава задължителна основа на терапията и е насочено към симптоматичен контрол и подобряване на качеството на живот, докато тумесцентната липосукция е интервенцията с най-убедителни данни за трайна клинична полза. Необходим е структуриран, мултидисциплинарен подход и по-голяма клинична осведоменост, за да се намали диагностичното забавяне и да се оптимизира грижата за тези пациенти.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Faerber G, Cornely M, Daubert C, Erbacher G, Fink J, Hirsch T, et al. S2k guideline lipedema. J Dtsch Dermatol Ges. 2024;22(9):1303-1315. doi:10.1111/ ddg.15513. 2. Herbst KL, Kahn LA, Iker E, Ehrlich C, Wright T, McHutchison L, et al. Standard of care for lipedema in the United States. Phlebology. 2021;36(10):779-796. doi:10.1177/02683555211015887. 3. Kruppa P, Georgiou I, Biermann N, Prantl L, Klein-Weigel P, Ghods M. Lipedema-Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment Options. Dtsch Arztebl Int. 2020;117(22-23):396-403. doi:10.3238/ arztebl.2020.0396. 4. Aday AW, Donahue PMC, Garza M, Crain VN, Patel NJ, Beasley JA, et al. National survey of patient symptoms and therapies among 707 women with a lipedema phenotype in the United States. Vasc Med. 2024;29(1):36-41. doi:10.1177/1358863X231202769.

5. Executive Committee of the International Society of Lymphology. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2023 Consensus Document of the International Society of Lymphology. Lymphology. 2023;56(4):133-151. doi:10.2458/lymph.6372. 6. Greene AK, Goss JA. Diagnosis and staging of lymphedema. Semin Plast Surg. 2018;32(1):12-16. doi:10.1055/s-0038-1635117. 7. Carroll BJ, Singhal D. Advances in lymphedema: An under-recognized disease with a hopeful future for patients. Vasc Med. 2024;29(1):70-84. doi:10.1177/1358863X231215329. 8. van la Parra RFD, Deconinck C, Krug B. Diagnostic imaging in lipedema: A systematic review. Obes Rev. 2024;25(1):e13648. doi:10.1111/ obr.13648. 9. Kruppa P, Gohlke S, Łapiński K,

Garcia-Carrizo F, Soultoukis GA, Infanger M, et al. Lipedema stage affects adipocyte hypertrophy, subcutaneous adipose tissue inflammation and interstitial fibrosis. Front Immunol. 2023;14:1223264. doi:10.3389/ fimmu.2023.1223264. 10. Felmerer G, Stylianaki A, Hägerling R, Wang A, Ströbel P, Hollmén M, et al. Adipose tissue hypertrophy, an aberrant biochemical profile and distinct gene expression in lipedema. J Surg Res. 2020;253:294-303. doi:10.1016/j. jss.2020.03.055. 11. Al-Ghadban S, Cromer W, Allen M, Usser y C, Badowski M, Harris D, et al. Dilated blood and lymphatic microvessels, angiogenesis, increased macrophages, and adipocy te hyper trophy in lipedema thigh skin and fat tissue. J Obes. 2019;2019:8747461. doi:10.1155/2019/8747461.

12. Amato ACM, Saucedo DZ, Santos KS, Benitti DA. Ultrasound criteria for lipedema diagnosis. Phlebology. 2021;36(8):651-658. doi:10.1177/02683555211002340. 13. Naouri M, Samimi M, Atlan M, et al. High-resolution cutaneous ultrasonography to differentiate lipoedema from lymphoedema. Br J Dermatol. 2010;163(2):296-301. doi:10.1111/j.1365-2133.2010.09810.x. 14. Forner-Cordero I, Oliván-Sasot P, Ruiz-Llorca C, Muñoz-Langa J. Lymphoscintigraphic findings in patients with lipedema. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol (Engl Ed). 2018;37(6):341-348. doi:10.1016/j. remn.2018.06.008. 15. Chachaj A, Dudka I, Jeziorek M, Sowicz M, Adaszyńska A, Szuba A. Lymphoscintigraphic alterations in lower limbs in women with lipedema in comparison to women with overweight/

obesity. Front Physiol. 2023;14:1099555. doi:10.3389/fphys.2023.1099555. 16. Gould DJ, El-Sabawi B, Goel P, Badash I, Colletti P, Patel KM. Uncovering lymphatic transport abnormalities in patients with primary lipedema. J Reconstr Microsurg. 2020;36(2):136141. doi:10.1055/s-0039-1697904. 17. Baumgartner A, Hueppe M, MeierVollrath I, Schmeller W. Improvements in patients with lipedema 4, 8 and 12 years after liposuction. Phlebology. 2021;36(2):152-159. doi:10.1177/0268355520949775. 18. Annunziata G, Paoli A, Manzi V, Camajani E, Verde L, Barrea L, et al. The role of physical exercise as a therapeutic tool to improve lipedema: A consensus statement from the Italian Society of Motor and Sports Sciences and the Italian Society of Phlebology. Curr Obes Rep. 2024;13(4):667-679. doi:10.1007/ s13679-024-00579-8.

[www.medmag.bg ] 37

КАРДИОЛОГИЯ И СЪДОВА ХИРУРГИЯ

A. Тодоров, М. Димова УМБАЛ Лозенец - София

Ключови думи: Хемодиализа, съдов достъп, артериовенозна фистула, балонна ангиопластика, първична проходимост, вторична проходимост, реинтервенции, медикамент-излъчващи балони, венозна стеноза, ендоваскуларно лечение.

Балонна ангиопластика при съдов достъп за хемодиализа: наративен обзор на проходимостта и необходимостта от реинтервенции

ВЪВЕДЕНИЕ: Поддържането на функционален съдов достъп при пациенти на хемодиализа остава ключово предизвикателство в съвременната нефрологична и съдова практика. Венозната стеноза, обусловена основно от неоинтимална хиперплазия, е водещата причина за дисфункция на артериовенозните фистули и графтове. Перкутанната транслуминална балонна ангиопластика (ТБА) се утвърждава като метод от първа линия за лечение, но е свързана с висока честота на рестеноза и необходимост от повторни интервенции. ЦЕЛ: Да се анализират съвременните данни относно ефективността на ТБА при поддържане на съдов достъп за хемодиализа, с акцент върху първичната и вторичната проходимост и честотата на реинтервенции. МЕТОДИ: Проведен е наративен обзор на литературата чрез търсене в PubMed, Scopus и Google Scholar. Включени са рандомизирани контролирани проучвания, метаанализи, систематични обзори и клинични ръководства, публикувани през последните 10–15 години. Анализирани са първична и вторична проходимост, технически успех и честота на повторни интервенции. РЕЗУЛТАТИ: ТБА демонстрира висока първоначална техническа успеваемост (85-95%) и бързо възстановяване на кръвотока, като клинично подобрение се наблюдава при 80-90% от пациентите. Въпреки това, първичната проходимост остава ограничена – около 40-60% на 6 месеца и 20-40% на 12 месеца. Вторичната проходимост е значително по-висока и може да надвишава 70-80% на 12 месеца при активно проследяване и реинтервенции. Честотата на повторни процедури е висока, като средно се извършват 1-2 интервенции годишно, а при сложни случаи – до 2-4. Медикамент-излъчващите балони показват подобрение в краткосрочната проходимост (до 60-75% на 6 месеца) и намаляване на честотата на реинтервенции. Допълнителни техники като имплантация на стент-графт и оптимизирани балонни стратегии демонстрират обещаващи резултати при селектирани пациенти. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ТБА остава основен метод за лечение на стенози при съдов достъп за хемодиализа, но е свързана с ограничена дългосрочна първична проходимост. Поддържането на съдовия достъп изисква многократни интервенции, като вторичната проходимост представлява по-клинично значим показател. Новите ендоваскуларни технологии подобряват краткосрочните резултати, но не елиминират необходимостта от активно проследяване и индивидуализиран терапевтичен подход.

ВЪВЕДЕНИЕ Създаването и поддържането на надежден съдов достъп остава основен компонент в лечението на пациентите с хронична бъбречна не38 І Medical Magazine | юни 2026

достатъчност (ХБН), подложени на хемодиализа[1]. Артериовенозните фистули и графтове представляват предпочитаните форми на съдов достъп поради по-добрата им

дългосрочна проходимост и по-ниския риск от усложнения в сравнение с централните венозни катетри[1]. Въпреки това, дисфункцията на съдовия достъп остава често срещан

клиничен проблем, който значително влияе върху ефективността на диализната терапия и качеството на живот на пациентите. Основната причина за загуба на проходимост на съдовия достъп е развитието на венозна стеноза, обусловена от неоинтимална хиперплазия и хемодинамични фактори[2]. Тези промени водят до прогресивно намаляване на кръвотока, повишено венозно налягане и в крайна сметка до тромбоза на достъпа. Поради това поддържането на проходимостта изисква навременна диагностика и активно интервенционално поведение[2]. През последните десетилетия перкутанната транслуминална балонна ангиопластика (ТБА) се утвърди като метод от първа линия при лечение на стенози на съдовия достъп[1,3]. Процедурата се характеризира с висока първоначална техническа успеваемост и възможност за бързо възстановяване на функционалността на фистулата или графта[3]. Въпреки това, дългосрочните резултати остават ограничени поради високата честота на рестеноза, което налага повторни интервенции. Нарастващият брой данни показва, че съдовият достъп за хемодиализа следва да се разглежда не като еднократно хирургично решение, а като динамична система, изискваща продължително проследяване и многократни интервенции за поддържане на функционалната му проходимост[1]. В този контекст понятието за вторична проходимост придобива ключово значение, тъй като отразява способността на достъпа да остане функционален независимо от необходимостта от допълнителни процедури. С развитието на ендоваскуларните технологии се въвеждат нови терапевтични подходи, включително медикамент-излъчващи балони (МИБ) и стентове, насочени към намаляване на честотата на рестеноза и удължаване на интервала между интервенциите. Въпреки това, ролята на тези технологии в сравнение със стандартната балонна ангиопластика продължава да бъде предмет на интензивни клинични изследвания[4-8]. Настоящият наративен обзор има за цел да анализира съвременните данни относно ефективността на балонната ангиопластика при поддържане на съдов достъп за хемодиализа, с акцент върху първичната и вторич-

ната проходимост, както и необходимостта от реинтервенции. МЕТОДИ Обзорът е проведен като наративен преглед на съвременната литература, фокусиран върху ролята на ТБА при поддържане на съдовия достъп за хемодиализа. Анализът обхваща нейното влияние върху проходимостта на достъпа и честотата на необходимите реинтервенции. Литературното търсене беше извършено в електронните бази данни PubMed, Scopus и Google Scholar, като бяха използвани ключови думи и техни комбинации: “hemodialysis vascular access”, “balloon angioplasty”, “plain balloon angioplasty”, “drug-coated balloon”, “secondary patency”, “reintervention”, “arteriovenous fistula”, “dialysis access dysfunction”. Допълнително бяха прегледани референтните списъци на избраните публикации с цел идентифициране на допълнителни релевантни източници. В анализа бяха включени оригинални клинични проучвания, рандомизирани контролирани проучвания, метаанализи и систематични обзори, публикувани основно през последните 10-15 години. Особено внимание беше отделено на проучвания, сравняващи стандартната балонна ангиопластика с МИБ, както и на публикации, оценяващи честотата на реинтервенции и дългосрочната проходимост на съдовия достъп. Като основни крайни показатели бяха разгледани първичната проходимост, вторичната проходимост и честотата на повторни интервенции. Допълнително бяха анализирани техническият успех на процедурите, усложненията и влиянието на различните ендоваскуларни техники върху клиничните резултати. В анализа бяха включени и актуални клинични ръководства, включително препоръките на Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI), с цел осигуряване на съответствие със съвременните стандарти за лечение. РЕЗУЛТАТИ Анализът на наличните клинични данни показва, че ТБА остава основен метод за лечение на стенози при съдов достъп за хемодиализа. Процедурата се характеризира с висока първоначална техническа успеваемост, която [www.medmag.bg ] 39

КАРДИОЛОГИЯ И СЪДОВА ХИРУРГИЯ

Табл. 1. Клинични резултати при различни ендоваскуларни техники за лечение на съдови достъпи за хемодиализа

Метод

Първична проходимост (6 месеца)

Първична проходимост (12 месеца)

Вторична проходимост

Честота на реинтервенции

Стандартна ТБА

40–60%

20–40%

70–80%

1–2/година

МИБ

60–75%

~40–60%

75–85%

↓ с 20–30%

Стент-графт

65–80%

~50–70%

висока

по-редки

Оптимизирани техники (scoring/ cutting/BOOM)

~50–60%

ограничени данни

вероятно подобрена

неизяснена

в повечето публикувани серии варира между 85% и 95%, и позволява бързо възстановяване на адекватен кръвоток през артериовенозната фистула или графт. Незабавното клинично подобрение, изразено в нормализиране на дебита и намаляване на венозното налягане, се наблюдава при приблизително 80-90% от пациентите. Тези резултати са в съответствие с данните на Ratnam и сътр., които съобщават първоначален технически успех над 90% при стандартна балонна ангиопластика, но значителен спад на първичната проходимост в рамките на първата година[3]. Въпреки високия първоначален успех, дългосрочните резултати показват ограничена първична проходимост. Данните от клинични проучвания демонстрират, че първичната проходимост след ТБА варира между 40% и 60% на 6 месеца и спада до приблизително 20-40% на 12 месеца. Подобни резултати са докладвани и в по-ранни метаанализи, които показват, че първичната проходимост след стандартна ангиопластика рядко надвишава 50% на 12 месеца, особено при графтов достъп и рецидивиращи лезии[9,10]. При някои високорискови лезии, особено при повтарящи се стенози или графтов достъп, тези стойности могат да бъдат още по-ниски. Основният механизъм за това е развитието на рестеноза, свързана с неоинтимална хиперплазия, индуцирана както от първичното съдово увреждане, така и от самата интервенция. Вторичната проходимост демонстрира значително по-добри резултати в сравнение с първичната. При активно проследяване и своевременно извършване на реинтервенции, тя може да надвишава 70-80% на 12 месеца, което подчертава значението на интервенционалния подход за дългосрочно поддържане на съдовия достъп[1,3]. 40 І Medical Magazine | юни 2026

Честотата на реинтервенциите остава висока. Повечето пациенти се нуждаят от повторна ангиопластика в рамките на първите 6-12 месеца, като средно се извършват между 1 и 2 интервенции годишно за поддържане на функционалността на съдовия достъп. При пациенти с агресивна неоинтимална хиперплазия или сложна анатомия честотата на реинтервенциите може да достигне 2-4 процедури годишно, което е свързано със значително увеличено натоварване както за пациента, така и за здравната система[2,3]. Въвеждането на МИБ води до подобрение в краткосрочните и средносрочните резултати. Рандомизирани клинични проучвания и метаанализи показват първична проходимост от приблизително 60-75% на 6 месеца при използване на МИБ, в сравнение със 40-50% при стандартна ТБА[4-6]. Рандомизираното проучване IN.PACT AV Access демонстрира значимо по-добра първична проходимост при използване на медикамент-излъчващи балони, като ефектът се запазва до 36 месеца проследяване[4]. Метаанализи потвърждават тези резултати, като показват статистически значимо намаляване на риска от рестеноза и реинтервенции при използване на МИБ в сравнение със стандартна ТБА[5,6]. Освен това се наблюдава удължаване на времето до следваща интервенция и намаляване на общия брой процедури за поддържане на достъпа. Ефектът на МИБ е особено изразен при рецидивиращи стенози, като при тези пациенти се отчита подобрение на първичната проходимост до приблизително 65-75% на 6 месеца, в сравнение с 40-50% при стандартна ТБА, както и редукция на честотата на реинтервенции с около 20-30%, въпреки че резултатите варират в зависимост от типа на лезията и използвания медикамент [4-7]. Допълнителни интервенционални методи,

Техника

Механизъм

Основни предимства

Ограничения

Балони с високо налягане

Преодоляване на фиброзни стенози

Ефективни при резистентни лезии

Риск от съдова травма

Scoring балони

Контролирано разтягане чрез нишки

По-равномерна дилатация

Ограничени данни

Cutting балони

Микроразрези в интимата

Намаляват рикойл

По-висока цена

Интраваскуларна литотрипсия

Фрагментация на калцификати

Подходяща за калцирани лезии

Ограничен опит

BOOM техника

Оптимизирана инфлация и oversizing

По-добър ангиографски резултат

Липса на RCT

като имплантация на стент-графт, показват още по-добри резултати в селектирани клинични ситуации. Данните сочат, че първичната проходимост при тези устройства може да достигне 65-80% на 6-12 месеца, особено при стенози в областта на венозната анастомоза на графтове. Тези резултати обаче са постигнати при строго подбрани пациенти и при наличие на ясни индикации[8]. Основните клинични резултати, включително първична и вторична проходимост и честота на реинтервенции, са представени в Табл. 1. Съвременните техники за оптимизация на ангиопластиката, включително използването на балони с високо и ултрависоко налягане, scoring и cutting балони, както и концепции като BOOM, показват потенциал за подобряване на непосредствения ангиографски резултат. Данните показват, че използването на такива техники води до намаляване на остатъчната стеноза до под 20-30% в значителна част от случаите, в сравнение със стандартната ангиопластика, при която тя често остава над 30-40%. Освен това се съобщава за по-добър контрол върху еластичния рикойл, с редукция на ранната повторна стеноза с приблизително 10-20% в краткосрочен план. Някои проучвания демонстрират и тенденция към подобрена първична проходимост, достигаща около 50-60% на 6 месеца при оптимизирани техники, в сравнение с 40-50% при стандартна ТБА. Въпреки това, към момента липсват достатъчно рандомизирани проучвания, които да потвърдят категорично тяхното предимство спрямо стандартната техника[8,9]. ДИСКУСИЯ Получените резултати потвърждават, че въпреки високата първоначална ефективност на ТБА, дългосрочното поддържане на проходимостта на съдовия достъп остава предизвикателство. Ограничената първична прохо-

Табл. 2 Съвременни техники за оптимизация на балонната ангиопластика при съдов достъп

димост и честата поява на рестеноза налагат концепцията за съдовия достъп като „поддържано състояние“, изискващо регулярни интервенции[1,3]. Настоящите препоръки на KDOQI подчертават ролята на ендоваскуларните интервенции като основен метод за поддържане на съдовия достъп, като акцентът е поставен върху ранното откриване и лечение на стенозите с цел удължаване на функционалната проходимост[1]. В този контекст вторичната проходимост се утвърждава като по-клинично значим показател, тъй като отразява реалната функционалност на достъпа във времето, независимо от броя на извършените процедури. Поддържането на вторична проходимост често е възможно за продължителни периоди, но за сметка на повтарящи се интервенции. МИБ представляват обещаваща технология, насочена към намаляване на неоинтималната хиперплазия и удължаване на интервалите между процедурите. Въпреки това, наличните данни показват известна хетерогенност в резултатите, което предполага, че ефектът им зависи от типа на лезията, локализацията на стенозата и предходните интервенции[4-9]. Използването на стент-графт също демонстрира добри резултати, особено при сложни или рецидивиращи лезии, но тяхната роля остава ограничена до селектирани случаи поради по-висока цена и потенциални усложнения[8]. В допълнение към развитието на МИБ, значителен интерес предизвикват и различни техники за оптимизация на стандартната балонна ангиопластика, насочени към подобряване на механичния резултат и намаляване на честотата на рестеноза. Прилагането на [www.medmag.bg ] 41

КАРДИОЛОГИЯ И СЪДОВА ХИРУРГИЯ

балони с високо и ултрависоко налягане позволява ефективна дилатация на фиброзни и резистентни стенози, които често са рефрактерни на стандартна ангиопластика. Тези устройства са особено полезни при рецидивиращи лезии, при които е налице значителен еластичен рикойл[8]. Основните съвременни техники за оптимизация на ангиопластиката са представени в Табл. 2. Алтернативен подход представляват т.нар. scoring и cutting балони, които осигуряват по-контролирана дилатация чрез създаване на микроскопични разрези в неоинтималната тъкан. По този начин се постига по-равномерно разпределение на напрежението върху съдовата стена и потенциално се намалява 42 І Medical Magazine | юни 2026

травмата, свързана с високоналяганата дилатация. Тези техники намират приложение предимно при сложни или калцирани стенози, където стандартната балонна ангиопластика е с ограничена ефективност[8]. В последните години се наблюдава нарастващ интерес и към интраваскуларната литотрипсия, която използва акустични ударни вълни за фрагментиране на калцификатите в съдовата стена. Макар и все още с ограничено приложение при съдов достъп за хемодиализа, тази технология показва обещаващи резултати при трудни за дилатация лезии[8,9,11]. Паралелно с това, оптимизацията на техниката на инфлация, включително използването на продължителна дилатация при

контролирано налягане, както и концепции като BOOM (Balloon Oversizing with Optimal Inflation Management), допринасят за подобряване на непосредствения ангиографски резултат и могат да окажат влияние върху дългосрочната проходимост[8-10,12].

висока първоначална успеваемост и бързо възстановяване на функционалността на достъпа. Въпреки това, ограничената дългосрочна първична проходимост и високата честота на рестеноза налагат необходимостта от повторни интервенции.

Независимо от напредъка на тези техники, тяхното приложение следва да бъде индивидуализирано и съобразено с морфологията на лезията, предходните интервенции и общото състояние на пациента. Необходимостта от допълнителни рандомизирани проучвания остава, за да се дефинира тяхната точна роля в алгоритъма на лечение на дисфункция на съдовия достъп.

Съвременните клинични данни потвърждават, че поддържането на съдовия достъп следва да се разглежда като продължителен процес, при който вторичната проходимост има по-голямо клинично значение от първичната. Повтарящите се ендоваскуларни процедури са неразделна част от лечението и позволяват запазване на функционалността на достъпа в дългосрочен план.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Балонната ангиопластика остава основен метод за лечение на стенози при съдов достъп за хемодиализа, с

Въвеждането на МИБ и други съвременни технологии предлага възможност за подобряване на резултатите

чрез удължаване на интервала между интервенциите, но не елиминира необходимостта от активно проследяване и своевременно лечение. Наличните данни от рандомизирани проучвания и метаанализи потвърждават, че макар новите технологии да подобряват краткосрочните резултати, стандартната балонна ангиопластика остава основен терапевтичен метод, върху който се надграждат съвременните ендоваскуларни стратегии. Оптималното управление на съдовия достъп за хемодиализа изисква индивидуализиран подход, основан на характеристиките на пациента и достъпа, както и тясно сътрудничество между съдови хирурзи, интервенционални радиолози и нефролози с цел постигане на максимална дългосрочна ефективност.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Lok CE, Huber TS, Lee T, Shenoy S, Yevzlin AS, Abreo K, Allon M, Asif A, Astor BC, Glickman MH, Graham J, Moist LM, Rajan DK, Roberts C, Vachharajani TJ, Valentini RP; National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis. 2020 Apr;75(4 Suppl 2):S1-S164. doi: 10.1053/j. ajkd.2019.12.001. Epub 2020 Mar 12. Erratum in: Am J Kidney Dis. 2021 Apr;77(4):55. 2. Brahmbhatt A, Misra S. The Biology of Hemodialysis Vascular Access Failure. Semin Intervent Radiol. 2016 Mar;33(1):15-20.

3. Ratnam L, Karunanithy N, Mailli L, Diamantopoulos A, Morgan RA. Dialysis Access Maintenance: Plain Balloon Angioplasty. Cardiovasc Intervent Radiol. 2023 Sep;46(9):1136-1143. 4. Lookstein R, Haruguchi H, Suemitsu K, Isogai N, Gallo V, Madassery S, Misra S, Wang H, Roffe PS, Holden A; IN.PACT AV Access Investigators. IN.PACT AV Access Randomized Trial of Drug-Coated Balloons for Dysfunctional Arteriovenous Fistulae: Clinical Outcomes through 36 Months. J Vasc Interv Radiol. 2023 Dec;34(12):2093-2102.e7 5. Zhang Y, Yuan FL, Hu XY, Wang QB, Zou ZW, Li ZG. Comparison of drug-coated

balloon angioplasty versus common balloon angioplasty for arteriovenous fistula stenosis: A systematic review and meta-analysis. Clin Cardiol. 2023 Aug;46(8):877-885. 6. Liu C, Wolfers M, Awan BZ, Ali I, Lorenzana AM, Smith Q, Tadros G, Yu Q. Drug-Coated Balloon Versus Plain Balloon Angioplasty for Hemodialysis Dysfunction: A MetaAnalysis of Randomized Controlled Trials. J Am Heart Assoc. 2021 Dec 7;10(23):e022060. 7. Lookstein RA, Haruguchi H, Ouriel K, Weinberg I, Lei L, Cihlar S, Holden A; IN.PACT AV Access Investigators.

Drug-Coated Balloons for Dysfunctional Dialysis Arteriovenous Fistulas. N Engl J Med. 2020 Aug 20;383(8):733-742. 8. Kitrou P, Katsanos K, Georgopoulou GA, Karnabatidis D. Drug-Coated Balloons for the Dysfunctional Vascular Access: An Evidence-Based Road Map to Treatment and the Existing Obstacles. Semin Intervent Radiol. 2022 Feb 18;39(1):56-65. 9. Abdul Salim S, Tran H, Thongprayoon C, Fülöp T, Cheungpasitporn W. Comparison of drug-coated balloon angioplasty versus conventional angioplasty for arteriovenous fistula stenosis: Systematic review and meta-analysis. J Vasc Access. 2020 May;21(3):357-365.

10. van den Bos R, Arends L, Kockaert M, Neumann M, Nijsten T. Endovenous therapies of lower extremity varicosities: a meta-analysis. J Vasc Surg. 2009 Jan;49(1):230-9. 11. Aj A, Razak Uk A, R P, Pai U, M S. Percutaneous intervention for symptomatic central vein stenosis in patients with upper limb arteriovenous dialysis access. Indian Heart J. 2018 SepOct;70(5):690-698 12. Franchin M, Cervarolo MC, Veneziano A, Salvadore S, Velo S, Piffaretti G, Tozzi M. Real-world outcomes of 600 drugcoated balloon angioplasties. J Vasc Access. 2026 Mar;27(2):702-708.

[www.medmag.bg ] 43

ДЕРМАТОЛОГИЯ

Л. Тодорова, д.м., Г. Въжева, д.м. Секция по дерматология и венерология, Медицински факултет, Медицински университет – Пловдив

Ключови думи: Фиброзираща алопеция, андрогенна алопеция, алопеция, косопад, оплешивяване.

Фиброзираща алопеция по модела на андрогенен тип косопад Фиброзиращата алопеция по модела на андрогенна алопеция (ФАА) представлява сравнително нова клинично-патологична единица в спектъра на лимфоцитните цикатрициални алопеции и се разглежда като вариант на лихен планопиларис (ЛПП). Заболяването се характеризира с прогресивна, дифузна загуба на плътността на косата, клинично наподобяваща андрогенна алопеция (АГА), но със специфично перифоликуларно възпаление, насочено към миниатюризиращите се фоликули. Клинично се проявява с центропариетално разреждане на косата, перифоликуларен еритем и хиперкератоза, както и субективни оплаквания като сърбеж, болка и чувствителност на скалпа. Диагностиката изисква комбинация от клинична оценка, трихоскопия и хистопатология. Лечението цели потискане на възпалението и ограничаване на миниатюризацията чрез комбинация от антиинфламаторни средства и терапии, използвани при АГА. Правилната и навременна диагноза е ключова за предотвратяване на необратима загуба на коса.

ВЪВЕДЕНИЕ Фиброзиращата алопеция по модела на андрогената (ФАА) е сравнително нова единица в семейството на лимфоцитните цикатрициални алопеции. Тя се изразява с дифузна загуба на плътността на косата по начин, типичен за андрогеното оплешивяване. Категоризирана е като част от групата на лихен планопиларис (ЛПП) поради сходството си в клиничната и хистопатологичната картина. Въпреки че се счита за вариант на ЛПП, ФАА e възприета за отделна нозлогична единица, защото засяга изключително миниатюризирания космен фоликул, а топографската област на засягане имитира андрогенен косопад, което го отличава от други видове ЛПП[1,2]. ЕПИДЕМИОЛОГИЯ След първото въвеждане на заболяването от Zinkernagel и Trüeb през 2000 г. 44 І Medical Magazine | юни 2026

авторите описват 19 пациенти, които са имали косопад, показващ характеристики както на АГА, така и на ЛПП. Добре дефинираните белези, които обикновено се наблюдават при класическия ЛПП, обаче не са били налице[3]. Оттогава има изключително малко докладвани случаи и серии от случаи за ФАА[2]. Поради тази причина епидемиологичното разпространение на заболяването не е известно, но ФАА се среща приблизително в 9% от почти всички случаи на подозирана андрогенна алопеция (АГА) и поради тази причина най-вероятно остава недостатъчно добре диагностицирана. По-често се среща сред жени във възрастовия диапазон от 50 до 55 години, докато при мъжете се наблюдава по-ранно начало, на 40-45 годишна възраст[1]. ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА Етиологията и патогенезата на ФАА

все още не са изяснени. Въпреки това, ефикасността на антиандрогенната терапия за стабилизиране на прогресията на косопада и намаляване на възпалението на скалпа в някои случаи, предполага, че андрогенът може да играе роля в развитието на възпалителния процес на скалпа[2,3]. Необходими са допълнителни проучвания, за да се разкрият основните фактори, отговорни за тези възпалени андрогенни космени фоликули[2]. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Подозира се, че механизмът, описан при АГА се смесва с този на ЛПП и неговата патогенеза. Възприема се, че миниатюризираният космен фоликул е по-силно чувствителен към лихеноидно възпаление[1]. Отличителните хистопатологични характеристики на ФАА са миниатюризация на косме-

ните фоликули с изразено лихеноидно възпаление и разрушаване на фоликуларния базиларен епител в истмуса и инфундибуларната област на фоликула[2].

области на косопад, известно зачервяване и лющене около космените фоликули. Ключовият момент при прегледа е зачервяването около космите[4].

КЛИНИЧНА КАРТИНА АГА при мъже и жени е най-честата форма на нецикатризиращ косопад в световен мащаб. Диагнозата на този модел косопад обикновено се поставя въз основа на клиничната картина. Въвеждането на ФАА обаче повдига въпроса дали тези пациенти, диагностицирани с АГА, нямат всъщност признаци на цикатрициална алопеция и дали някои от тези пациенти всъщност не е с ФАА[2].

Трихоскопските находки са от голяма важност за диагнозата на ФАА, тъй като те поставят въпроса за първоначалната диагноза, както и диференциалната диагноза с други алопеции. Трихоскопските маркери включват: загуба на фоликулярни отвори, лек еритем, перифоликулярна хиперкератоза, перифоликулярен еритем, единични космени стебла в космен фоликул, анизотрихоза[1,4,5].

ФАА е рядко заболяване, характеризиращо се с косопад с центропариетално разпределение[5]. Пациентите с ФАА първоначално изглеждат като с АГА, а еритемът по скалпа често се бърка със себореен дерматит. Разбира се, себореен дерматит също може да присъства допълнително, тъй като е често срещано състояние. По-внимателното разглеждане обаче показва, че има перифоликуларен еритем, а понякога и перифоликуларни сквами. Ключовото при ФАА е, че това възпаление е насочено предимно към миниатюризиращите се косми[4]. Субективно пациентите с ФАА могат да имат сърбеж и болка по скалпа – обикновено в централната част на скалпа. Те могат също да се оплакват от парене, болка и чувствителност. Някои пациенти отбелязват, че капилициумът е чувствителен при движение на космите[4]. ДИАГНОЗА Диагнозата ФАА е клинично предизвикателство. Необходимо е както клинично, така трихоскопско и хистопатологично изследване. В клиничната си история пациентът съобщава за прогресивен косопад със загуба на общата плътност на косата (разреждане), подобна на тази при АГА, която не е отговорила оптимално на приложените лечения[1]. При дерматологичния преглед се наблюдава дифузно разреждане на косата по типа на андрогенната алопеция (фронто-темпорална рецесия и оплешивяване във зоната на вертекса при мъжете, „разширяване на пътя“ при жените). Възможно е да се види дифузен еритем[1]. Няколко основни характеристики насочват към ФАА, а именно типичните

Биопсията се препоръчва при случаи, в които има затруднение при поставянето на диагнозата и за диференциацията от истинска АГА, особено при случаите, в които се планира трансплантиране на коса. При биопсията се наблюдава лихеноиден инфилтрат в истмуса на космения фоликул и ламеларна фиброза[1], загуба на мастните жлези и фиброза около космените фоликули[4]. Биопсиите показват подобни характеристики на лихен планопиларис, с изключение на това, че имунната система изглежда се насочва към миниатюризиращите се косми и велусните косми в по-голяма степен, отколкото към терминалните косми. От 14 пациенти в проучването на Zinkernagel и Trüeb, които са преминали биоп­ сия, 100% са имали перифоликуларен лимфоцитен инфилтрат, 93% са имали перифоликуларна фиброза, 57% са имали фоликуларен интерфейсен дерматит, 29% са показали кератиноцитна некроза и 71% са показали миниатюризация на космените фоликули[3,4]. Лабораторни изследвания, които се препоръчват да бъдат направени при перименопаузални жени са хормоналните изследвания, както при АГА при жени, включително: от трети до пети ден от началото на менструалния цикъл се изследват естрадиол, лутеинизиращ хормон, фоликулостимулиращ хормон, 17-хидрокси-прогестерон, пролактин, тестостерон, дехидроепиандростерон-сулфат, андростендион; както и скрининг за щитовидни заболявания[1]. Диференциалната диагноза на ФАА включва АГА и другите видове цикатризиращи алопеции, включително класически ЛПП, централна центробежна цикатрициална алопеция, които обикновено могат да бъдат диференцирани чрез клинична картина и хистопато[www.medmag.bg ] 45

ДЕРМАТОЛОГИЯ

Фиг. 1 Дифузно разреждане на косата в интрапариеталния регион („разреждане на пътя“) пир жена на 42 г.

логията.

Може да се има предвид и противовъзпалителното действие на системен доксициклин и хидроксихлороквин[1,4].

ЛЕЧЕНИЕ Целта на лечението при ФАА е да се спре прогресията на заболяването. Някои пациенти също така показват подобрение след приложено лечение. Лечението при ФАА включва комбинация от медикаменти, които обичайно се използват при АГА, както и антиинфламаторни средства. Видът на последните зависят от тежестта на възпалението и включват локални, интралезионални и/или системни средства.

Лечението против миниатюризация на космения фоликул включват орален финастерид (1 мг дневно при мъже и 2.5-5 мг дневно при жени), орален дутастерид 0.5 мг дневно от 3 до 5 пъти седмично, орален миноксидил (2-5 мг дневно за мъже и 0.5-2 мг дневно за жени)[1,4]. Антиандрогените също така показват до известна степен и противовъзпалително действие[4].

Антиинфламаторните средства включват локален такролимус 0.1% два пъти седмично при леко възпаление, локален клобетазол пропионат 0.05% два пъти седмично при умерено възпаление, интралезионален триамцинолон ацетонид 4 мг/мл на всеки 3 месеца.

При потвърдена ФАА, може да се обмисли вариант за трансплантация на коса, но само при подходяща лекарствена терапия и при липса на признаци на възпаление и/или фоликуларна фиброза. В случаи на активно възпаление и по-значителна фиброза, може да

46 І Medical Magazine | юни 2026

се предложи трансплантат от 400500 фоликулярни единици, като оцеляването на последните в 2-годишен период ще е прогностичен фактор при последващата трасплантация. И в двата случая, лекарят следва да разясни на пациента възможното намаляване на трансплантирани фоликулярни единици поради цикатризиращия компонент на алопецията[1].

Според някои автори, поради потенциалния риск от Кьобнеризация и в резултат на това обостряне на заболяването, е от съществено значение да се избягват процедури, базирани на микротравми, като трансплантация на коса или мезотерапия[5,6]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Фиброзираща алопеция по модела

на андрогенен тип косопад споделя клинични и трихоскопските характеристики, както на лихен планопиларис, така и на андрогенна алопеция. Поставянето на правилната диагноза е от решаващо значение за предотвратяване на прогресията на косопада.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Griggs J et al. Fibrosing alopecia in a pattern distribution. J Am Acad Dermatol. 2021;85(6):1557-1564. doi:10.1016/j.jaad.2019.12.056 2. Triyangkulsri K et al. Fibrosing Alopecia in a Pattern Distribution: A Case Report and Literature Review. Case Rep Dermatol. 2019;11(3):297-302. Published 2019 Oct 16. doi:10.1159/000503681 3. Zinkernagel MS, Trüeb RM. Fibrosing alopecia in a pattern distribution: patterned lichen planopilaris or androgenetic alopecia with a lichenoid tissue reaction pattern? Arch Dermatol. 2000 Feb;136((2)):205–11. doi: 10.1001/ archderm.136.2.205. 4. Baibergenova A, Donovan J. Lichen planopilaris: update on pathogenesis and treatment. Skinmed. 2013;11(3):161-165. 5. Olędzka B, Piątkiewicz M, Rakowska A. The usefulness of trichoscopy in the diagnosing of fibrosing alopecia in pattern distribution. Forum Dermatologicum. 2025;11(1):34–36. doi:10.5603/fd.104788. 6. Mardones F et al. Clinical study of fibrosing alopecia in a pattern distribution in a Latin American population. Int J Dermatol. 2018. doi:10.1111/ijd.13871

[www.medmag.bg ] 47

ДЕРМАТОЛОГИЯ

Паранеопластичен знак на Leser-Trélat (Sign of Leser-Trélat) Х. Добрев Секция по дерматология и венерология, Катедра по пропедевтика на хирургичните болести, Медицински факултет, Медицински университет - Пловдив Ключови думи: Знак на Leser-Trélat; паранеопластичен синдром.

Знакът на Leser-Trélat се счита за факултативен паранеопластичен синдром. Той се характеризира с внезапно, бързо развитие на множествени себорейни кератози по кожата на туловището за кратък период от време. Наличието му се асоциира с различни неоплазии на вътрешните органи, най-често на стомашно-чревния тракт. Неговото навременно разпознаване като паранеопластичен маркер може да ускори ранното диагностициране на подлежащото злокачествено заболяване и да подобри неговата клинична прогноза.

ВЪВЕДЕНИЕ Паранеопластичните дерматози (ПД) съставляват хетерогенна група от редки кожни заболявания, асоциирани с подлежаща неоплазия, които могат да се манифестират преди, едновременно или след развитието на нео­ плазията. ПД се класифицират като облигатни и факултативни, в зависимост от честотата на асоциацията (винаги или статистически) между кожната манифестация и подлежащата неоплазия[1]. През 1976 г., германско-американската дерматоложка Helen OllendorffCurth (1899-1982), по време на изследванията си върху акантозис нигриканс, предлага система от критерии (т.нар. Curth’s postulates), които да бъдат използвани за обвързване на някои кожни манифестации с тумори на вътрешните органи, Tабл. 1. Към тях някои включват като допълнителен критерий т.нар. "биологична правдоподобност", която се отнася до ролята на секретираните от тумора растежни фактори и цитокиниp[1]. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Знакът на Leser-Trélat (ЗЛТ) се отнася до внезапна и бърза поява на множествени сърбящи или несърбящи себорейни кератози (СК) за кратък период от време, най-често по кожата на гърба, които се асоциират с подле48 І Medical Magazine | юни 2026

жащо злокачествено заболяване на вътрешните органи, най-често карцином на стомаха, колона или ректума. ЗЛТ се счита за факултативна ПД[1-6]. ИСТОРИЧЕСКИ ДАННИ ЗЛТ носи имената на германския хирург Edmund Leser (1852-1916) и френския хирург Ulysse Trelat (1828-1890). В действителност обаче, тяхното първоначално описание е било на черешови ангиоми (cherry angiomas) при онкологични пациенти, е не на SKs. През 1900 г., германският хирург Eugen Von Holländer (1867-1932) е публикувал наблюдения на пациенти, които са имали внезапна поява на множествени СК, асоциирани с неоплазия на вътрешните органи. Макар че Von Holländer е бил първият, който е описал феноменът, известен днес като ЗЛТ, епонимът е останал свързан с имената на Edmund Leser и Ulysse Trelat[2,3]. До днес, в световната медицинска литература са съобщени около 210 документирани случаи (PubMed). АСОЦИАЦИИ ЗЛТ може да бъде самостоятелен индикатор на висцерална неоплазия или да се наблюдава в съчетание с други неопластични синдроми. • Най-често наблюдаваната асоциация е с гастроинтестинални аденокарциноми, особено на стомаха

(най-често), дебелото черво, ректума и хранопровода[7-11,19, 21]. Съобщавани са също асоциации с други карциноми като на гърдата[12-14], белия дроб[15,16], ларинкса[17], фаринкса[18], дуоденума[20], панкреаса[22], бъбреците[23], пикочния мехур[24], простатата[25-29], яйчниците[30], тимус[56], както и с T-лимфом[31], микозис фунгоидес[32], синдром на Sezary[33], лимфоцитна левкемия[34], сарком на Kaposi[35], меланом[36], сарком[37]. • ЗЛТ също е бил описван в комбинация с няколко други паранеопластични дерматози като акантозис нигриканс (20-30%), флоридна кожна папиломатоза, придобита ихтиоза и паранеопластична акрокератоза на Bazex[28,38,39]. Интерес представляват случаите на ЗЛТ, при които са съобщавани асоциации с незлокачествени заболявания като HIV инфекция[40], COVID-19[41], HPV инфекция, лепра, еритродермичен питириазис рубра пиларис[2], хроничен възпалителен процес[42] и прием на медикаменти[3,43]. Счита се, че само случаите с асоциация с малигнени неоплазии отговарят на определението за ЗЛТ. В случаите на асоциация с доброкачествени неоплазии и други състояния е по-коректно да се използва терминът

Критерий / Определение Основни Едновременно начало. Кожното заболяване и неоплазията се появяват приблизително по едно и също време. Паралелно протичане. Активността на кожното заболяване следва активността на тумора – подобрява се когато туморът е лекуван и се влошава когато туморът прогресира. Малки Рядкост на дерматозата. Кожното заболяване е достатъчно непознато. Последователна асоциация. Една и съща комбинация на дерматоза и неоплазия се наблюдава многократно при различни пациенти. Между тях съществува достоверна корелация.

Табл. 1 Критерии на Curth за паранеопластична дерматоза (Curth’s Postulates, 1976)[5,24,47,52]. Забележка: Не е необходимо да бъдат изпълнени всички критерии, за да се докаже връзката между двете състояния[5,24,37].

Специфичен тумор е свързан със специфична дерматоза. Дерматозата не е част от известен генетичен синдром. Фиг. 1 Множествени себорейни кератози по кожата при пациент със знак на Leser-Trélat.

еруптивни себорейни кератози или т.нар. псевдо-ЗЛТ[3]. ПАТОГЕНЕЗА Понастоящем се приема, че SLT е в резултат на освобождаването на различни цитокини и растежни фактори от злокачествената неоплазма, които стимулират еруптивния растеж на SKs. Към тях се отнасят epidermal growth factor-α (EGF-α), transforming growth factor-α (TGF-α), human growth hormone, fibroblast growth factor receptor 3 (FGFR3), phosphatidylinositol 3-kinase catalytic subunit alpha (PIK3CA) и insulin-like growth factor[2,3,44]. КЛИНИЧНА КАРТИНА Средната възраст на пациентите с SLT при започване на заболяването е около 61 години (граници: 20-92). Двата пола и всички раси боледуват еднакво[2,3,9,44-46]. SLT може да предшества, да се появи едновременно или да

започне след диагностициране на злокачественото заболяване[2]. В проучването на Husein et al.[45], 68% от SKs са били наблюдавани преди, 22% след и 10% по време на диагностицирането на неоплазията. Морфологията на SKs варира всред пациентите. Обикновено те са множествени. SKs могат да се представят като добре ограничени петна, папули или плаки с пигментация, варираща от светли тонове до тъмно кафяво до черно. Лезиите са кръгли или овални, на големина от няколко mm до над 2 cm, и обикновено са локализи-

рани на гърба. Други възможни локализации са лицето, гърдите, корема и крайниците, Фиг. 1. Повърхността на кератозите има восъчна или кадифена текстура и може да бъде залющена. Класическа находка върху повърхността на лезиите е наличието на рогови кисти. Обривите са по-често сърбящи, отколкото несърбящи[2,9,44,45]. В допълнение към появата на нови лезии, съществуващите SKs могат да нарастнат и да станат сърбящи. Съществуват случаи, при които SLT е бил асоцииран с рецидив на първоначална неоплазия, която е била преди това успешно лекувана[17, 26]. ДИАГНОЗА Клинична. Възможен диагностичен критерий е броят на СК при ЗЛТ. В литературата не съществуват данни за броя на лезиите и няма стандартизирани или количествени диагностични критерии, с изключение на тези, предложени от Fink et al. Според тях появата на 20 или повече СК в рамките на шест месеца може да показва ЗЛТ[2,47,55]. Публикуваните снимки на пациенти показват, че броят на СК може да варира в широки граници. [www.medmag.bg ] 49

ДЕРМАТОЛОГИЯ

Фиг. 2 Дерматоскопия на себорейни кератози – видима светлина (вляво) и поляризирана светлина (вдясно).

При атипични лезии може да се извърши био­ п­сия. Хистопатологичното изследване не показва достоверни различии в сравнение със СК при пациенти без подлежаща неоплазия. СК представляват доброкачествени епидермални новообразувания произхождащи от растеж на незряли кератиноцити[2]. Хистологично, те се характеризират с хиперкератоза, акантоза и папиломатоза, с базалоидни и базални клетки, рогови кисти и меланоцитна пигментация[47]. Напоследък, за диагностициране на SKs се използва и дерматоскопия. Най-често наблюдаваните дерматоскопски находки са комедоно-подобни отвори, фисури и гребени (церебриформен вид), подобни на милиуми кисти, резки демаркационни граници и восъчен, непрозрачен вид[48], Фиг. 2. ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА В диференциално диагностичен план трябва да се имат предвид основно две състояния: • Възрастови СК (senile seborrheic keratoses). Те се наблюдават при възрастни индивиди над 40 години, без злокачествено заболяване. SKs се появават постепенно, увеличават се бавно и са малко на брой. Те се представят обикновено като кафяви, восъкоподобни лезии с различна форма и размери[2], Табл. 2. • Псевдо-ЗЛТ (pseudo-Leser-Trelat sign). При това състояние не се открива подлежаща 50 І Medical Magazine | юни 2026

неоплазия, но е възможно да има други незлокачествени заболявания и доброкачествени състояния като бременност, възпалителни състояния (еритродермия), инфекции (HIV, HPV)[43], и медикаментозни реакции[2,6,26,28,49,50,51]. ПОВЕДЕНИЕ Когато се подозира SLT, пациентът трябва да бъде изследван подробно за асоциирана неоплазия на вътрешните органи или друга паранеоплазия. Това трябва да включва детайлна анамнеза, пълно физикално изследване и подходящи лабораторни и инструментални изследвания. Главният терапевтичен подход при SLT е лечение на подлежащия карцином. Успешното лечение може да доведе до регресия на СК при около 50% от пациентите, докато при останалите СК остават стабилизирани. Стабилизирането на дерматологичните манифестации след онкологичното лечение подкрепя хипотезата за паранеопластичен произход[10,12,15,17,19,24,29,31,33,49]. Някои от себорейните кератози могат да бъдат третирани с криотерапия, кюретаж, електрокоагуагулация, лазер или "shave" ексцизия[2,6,26,51].

Показател

Знак на Leser-Trelat

Възрастови себорейни кератози

Псевдо знак на Leser-Trelat

Определение

Внезапна поява и бързо увеличение за кратко време на броя и размера на СК, асоциирани с подлежаща неоплазия.

Постепенно развитие на СК продължително време свързано със стареенето на организма.

Внезапна поява и увеличение на броя и размера на СК, без асоциирана неоплазия.

Етиология и патогенеза

Паранеопластичен синдром, дължащ се на тумор-секретирани растежни фактори.

Естествен процес на стареене на кожата, генетична предиспозиция, слънчева експозиция.

Реактивен процес, незлокачествени тригери (бременност, възпалителни дерматози, HIV, медикаменти).

Асоциации

Достоверна асоциация с подлежаща неоплазия (най-често гастроинтестинални аденокарциноми).

Липсва асоциация с неоплазия; Възрастово-зависими доброкачествени промени

Липсва асоциация с неоплазия; Доброкачествено състояние.

Възраст на пациента

Средна възраст 61 г. Обикновено при възрастни, но е възможен във всяка възраст, ако има неоплазия.

При възрастни. Обикновено след 40-50 години.

При възрастни. Обикновено след 50-60 години, но може във всяка възраст, ако има отключващ фактор.

Начало и еволюция

Внезапно и бързо, за месеци до 1 година.

Бавно, постепенно, за няколко години.

Често внезапно и бързо, но не така драматично. Може да флуктуира.

Брой на лезиите lesions

Многобройни лезии, появяващи се едновременно и увеличаващи се бързо.

Различен брой лезии, появяващи се бавно и последователно. Обикновено са малко до умерено на брой.

Много нови лезии, но с разпознаваем тригер.

Външен вид на лезиите

Могат да бъдат възпалени (еритем). Лезиите изглеждат тъмни или грапави.

Не са възпалени. Имат класически вид, кафяви с мазна и или грапава повърхност.

Не са възпалени. Имат класически вид, кафяви с мазна и или грапава повърхност.

Субективни симптоми

Често има силен сърбеж

Обикновено липсва сърбеж.

Без или с лек сърбеж.

Системни прояви

Често има общи прояви, загуба на тегло, анемия, фебрилитет и др.

Липсват общи прояви.

В зависимост от отключващия фактор.

Придружаващи състояния

В 20% се придружава от acanthosis nigricans.

Няма.

Зависи от отключващия фактор.

Необходимост от изследвания

Изисква задължително изследване за неоплазия (лабораторни, образни и др.).

Няма. Биопсия, ако има атипична лезия.

Няма. Изследване на отключващото състояние.

Клиническа значимост

Може да бъде ранен знак за подлежаща неоплазия. Requires evaluation for internal malignancy.

Доброкачествено състояние.

Доброкачествено състояние.

Лечение

Лечение на подлежащата неоплазия, което води до регресия на лезиите в 50% от пациентите. Отстраняване на единични лезии.

Обикновено не се налага лечение. Някои лезии могат да бъдат отстранени с козметична цел.

Обикновено не се налага лечение. Лекува се отключващото състояние.

Прогноза

Зависи от вида на подлежащата неоплазия.

Отлична.

Отлична. Свързана е с отключващото състояние.

Табл. 2 Основни симптоми на ЗЛТ, възрастови СК и псевдо-ЗЛТ

[www.medmag.bg ] 51

ДЕРМАТОЛОГИЯ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Понастоящем съществува известен скептицизъм по отношение на значимостта на ЗЛТ, който е свързан с няколко фактора: невъзможност да изпълни всички постулати на Curth, обичайно срещаното увеличение на честотата на неоплазиите и на себо-

рейните кератози у възрастни, както и поради съществуващата асоциация, както със злокачествени, така и с много незлокачествени заболявания и други състояния[2]. Въпреки това, ние вярваме, че ЗЛТ трябва да се счита за "червен флаг",

който да насочва лекарите към извършването на целенасочени изследвания на пациента в насока на подлежаща неоплазия. Когато се познава и коректно интерпретира, ЗЛТ може да служи като първи индикатор на подлежаща неоплазия и да бъде повод за туморен скрининг.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Didona D, Rallo A, Carugno A, Paolino G. Paraneoplastic dermatoses: a clue for underlying malignancies. J Clin Med. 2025, 14, 1014. 2. Bernett C, Davidson C, Schmieder G. Leser-Trelat Sign. Last Update: February 25, 2024. Available from: https://www. ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK47055 4/, Accessed at November 20, 2025 3. Schwartz R. Sign of Leser-Trelat. Updated: May 16, 2024. Available from: h t t p s : //e m e d i c i n e . m e d s c a p e . c o m / article/1097299-print. Accessed at November 20, 2025 4. Ortiz-Perez D, Emiliani-Cortes J, Sierra-Tapia K. et al. Beyound the tumor: Cutaneous Manifestations of paraneoplastic Syndromes. Journal of Biosciences and Medicines. 2025, 13, 229-242. 5. Tiers B, Sahn R, Callen J. Cutaneous Manifestations of Internal Malignancy. CA Cancer J Clin. 2009, 59, 73-98. 6. Turan E, Yesilova Y, Yurt N, Kocarslan S. Leser-Trelat sign: does it really exist? Acta Dermatovenerol Croat. 2013, 21, 123-127. 7. Geber A, Hadžavdić A, Ljubojević Hadžavdić S. The Leser-Trelat Sign in a Patient with Gastric Adenocarcinoma. Acta Dermatovenerol Croat. 2023, 31, 5152. 8. Constantinou C, Dancea H, Meade P. The sign of Leser-Trelat in colorectal adenocarcinoma. Am Surg. 2010, 76, 340-1. 9. Leles W, Capop A, Crispim L. Leser-Trelat sign and its main features: A systematic literature review. Int J Health Sci. 2021, 1, 1-10. 10. Gaduputi V, Chandrala C, Tariq H, Kanneganti K. Sign of Leser-Trelat associated with esophageal squamous cell cancer. Case Rep Oncol Med. 2014, 2014, 825929. 11. Martínez-Hernández Magro P, Jaime Báez-García J, Báez-Avina J. The sign of Leser-Trélat associated with rectal carcinoma. Revista de Gastroenterología de México. 2014, 79, 294-295. 12. Choudhary S, Bhattar S, Singh A. Sign

52 І Medical Magazine | юни 2026

of Leser-Trelat: a paraneoplastic sign of internal malignancy. Journal of Pakistan Association of Dermatologists. 2016, 26, 69-71. 13. Evania G, Henry, Santoso I, Sugiharto S. Pseudosign of Leser Trelat? J Medika Hutama. 2022, 3, 1771-1775. 14. Ul Islam S, Trumboo T, Bashir Y, Sultan S. Leser-Trelat sign in a man with breast cancer. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2025, 91, 503-5. 15. Mathien A, Kuraitis D. Leser-Trelat sign: Eruptive seborrheic keratoses and primary lung ade-nocarcinomas with an epidermal growth factor receptor mutation. JAAD Case Reports. 2023, 37, 38-40. 16. Sardon C, Dempsey T. The Leser-Trélat sign. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2017, 84, 918. 17. Nyati A, Kalwaniya S, Jain S, Soni B. Sign of Leser-Trélat in association with laryngeal carcinoma. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2016, 82, 112. 18. Li M, Yang LJ, Zhu X. et al. The Leser-Trelat sign is associated with nasopharyngeal carcinoma: case report and review of cases reported in China. Clin Exp Dermatol. 2009, 34, 52-4. 19. Tonon G, Corradini P, Purim K. Sinal de Leser-Trélat e adenocarcinoma gástrico: relato de caso e revisão de literatura. BioSCIENCE. 2024, 82, e008. 20. Klimopoulos S, Kounoudes C, Pantelidaki C. et al. The le-ser-trelat sign in association with carcinoma of the ampulla of vater. Am J Gastroenterology. 2001, 96, 1623-1626. 21. Chakradeo K, Narsinghpura K, Ekladious A. Sign of Leser–Trélat. BMJ Case Rep. 2016. doi:10.1136/bcr-2016215316 22. Ohashi N, Hidaka N. Pancreatic carcinoma associated with the LeserTrelat sign. Int J Pancreatol. 1997, 22, 155-60. 23. Kilickap S, Yalcin B. The Sign of Leser– Trélat. N Engl J Med 2007, 356, 2184. 24. Stollmeier A, Rosario B, Mayer B. et al. Seborrheic Keratoses as the First Sign of Bladder Carcinoma: Case Report of Leser-

Trelat Sign in a Rare Association with Urinary Tract Cancer. Case Rep Med. 2016, 2016, 4259190. Epub 2016 Nov 23. 25. Akarsu S, Carsanbali S, İlknur T. et al. Leser-Trélat Sign Associated with an Adenocarcinoma of the Prostate: Case Report. Turkiye Klinikleri J Dermatol. 2011, 21, 103-6. 26. Gitlin M, Pirozzi D. The sign of LeserTrelat. Arch Dermatol. 1975, 111, 792-793. 27. Kluger N, Guillot B. Sign of Leser-Trelat with an adenocarcinoma of the prostate: a case report. Cases Journal. 2009, 2, 8868. 28. Da Rosa A, Pinto G, Bortoluzzi J. et al. Three simultaneous paraneoplastic manifestations (ichthyosis acquisita, Bazex syndrome, and LesereTre´lat sign) with prostate adenocarcinoma. J Am Acad Dermatol. 2009, 61, 538-540. 29. Okur A, Şahin K, Sahin Z. et al. LeserTrélat Sign as an Initial Manifestation of Synchronous Prostate and Bladder Cancer. Cureus. 2025, 17, e93325. doi: 10.7759/cureus.93325. eCollection 2025 Sep. 30. Bölke E, Gerber P, Peiper M. et al. LeserTrélat sign presenting in a patient with ovarian cancer: a case report. J Med Case Reports. 2009, 3, 8583. 31. Narala S, Cohen P. Cutaneous T-cell lymphoma-associated Leser-Trélat sign: report and world literature review. Dermatology Online Journal. 2017, 23, 4. 32. Basri G, Jazouly M, Nejjari S. et al. Leser-Trelat syndrome and mycosis fungoides: A rare association. J Clin Images Med Case Rep. 2024, 5, 3295. 33. Martínez-Morán C, Sanz-Muñoz C, Miranda-Romero A. Leser-Trélat Sign Associated with Sézary Syndrome and Transitional Cell Carcinoma of the Bladder. Actas Dermosifiliogr. 2007, 98, 213-8. 34. Fasoldt J, Brumwell E, Lackey J. LeserTrélat Sign Presenting in a Patient With Recurrent Pre–B-Cell Acute Lymphocytic Leukemia. Cutis. 2012, 89, 33-35. 35. Dobkin H, Estrada J, Sapadin A, Awad N. Sign of Leser-Trélat Associated with Kaposi Sar-coma in an Immunocompetent Man. SkinMed. 2024, 22, 147-148.

eCollection 2024. 36. Silveri O, James F, Dickens B. Variability of Leser-Trélat Sign Secondary to Melanoma In Situ. Cureus. 2024, 16, e53639. 37. Ouasmin H, Saddouk H, Almheirat Y. et al. The Association of Leser–Trélat Sign with Cutaneous Undifferentiated Pleomorphic Sarcoma. Indian J Dermatol. 2024, 69, 414-6. 38. Wang N, Yu P, Liu Z. et al. Malignant acanthosis nigricans with Leser-Trelat sign and tripe palms: A case report. World J Clin Cases. 2020, 8, 5632-5638. 39. Schwartz R. Acanthosis nigricans, florid cutaneous papillomatosis and the sign of Leser-Trelat. Cutis. 1981, 28, 31922, 326-7, 330-1 passim. 40. Inamadar A, Palit A. Eruptive seborrhoeic keratosis in human immunodeficiency virus infection: a coincidence or 'the sign of Leser-Trélat'? Br J Dermatol. 2003, 149, 435-6. 41. Handjani F, Radanfar R, Sepaskhah M, Ebrahimi N. COVID-19 infection and Leser– Trelat sign: Is there an association? Clin Case Rep. 2023, 11, e7638. 42. Murelo-Soto P, Sanchez-Vivaldi J, Rovira O. et al. Case report of LeserTrelat sign as sequela ofan atypical inflammatory process. International Journal of Surgery Case Reports. 2022, 92, 106833. 43. Chen G, Hu X, Li Y, Yao L Eruptive Seborrheic Keratoses Following Hpv Vaccination During Ixekizumab Therapy for Psoriasis: A Case Report and Literature Review. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology. 2025, 18, 3021–3028. 44. Silva J, Mesquita K, Igreja A. et al. Paraneoplastic cutaneous manifestations: concepts and updates. An Bras Dermatol. 2013, 88, 9-22. 45. Husain Z, Ho J, Hantash B. Sign and Pseudo-Sign of Leser-Trélat: Case Reports and a Review of the Literature. Journal of Drugs in Dermatology. 2013, 12, e79-87. 46. Mirali S, Mufti A, Lansang R. et al.

Eruptive Seborrheic Keratoses Are Associated With a Co-Occurring Malignancy in the Majority of Reported Cases: A Systematic Review. J Cutan Med Surgery. 2022, 26, 57–62. 47. Ortiz-Perez D, Montoya-Jaramillo M, Emiliani-Cortes J. et al. Leser-Trelat association with Myeloproliferative Neoplasia; when the skin speaks. Journal of Biosciences and Medicines, 2024, 12, 335-341. 48. Alapatt G, Sukumar D, Ramesh Bhat M. A Clinicopathological and Dermoscopic Correlation of Seborrheic Keratosis. Indian J Dermatol. 2016, 61, 622–627. d 49. Eastman KL, Knezevich SR, Raugi GJ. Eruptive seborrheic keratoses associated with ada-limumab use. J Dermatol Case Rep. 2013, 2: 60-63. 50. Safa G, Darrieux L. Leser-Trélat Sign without Internal Malignancy. Case Rep Oncol. 2011, 4, 175–177. 51. Suening B, Neidenbach P. The PseudoSign of Leser-Trélat: A Rare Presentation. Cureus. 2023, 15, e35155. 52. Rosciszewska A, Tokarska K, Kosny A. et al. The Importance and Challenges of Early Diagnosis of Paraneoplastic Skin Syndromes in Cancer Detection—A Review. Cancers. 2025, 17, 1053. 53. Da Silva J, Igreja A, Freitas A. et al. Paraneoplastic cutaneous manifestations: concepts and updates. An Bras Dermatol. 2013, 88, 9-22. 54. Curth H. Skin lesions and internal carcinoma. In: Andrade R, Gumport SL, Popkin GL, Rees TD (eds.). Cancer of the Skin: Biology, Diagnosis, Management. Philadelphia: W.B. Saunders; 1976. (1308– 1341). 55. Fink A, Filz D, Krajnik G. et al. Seborrhoeic keratoses in patients with internal malignancies: a case–control study with prospective accrual of patients. J Eur Acad Dermatol Venerol. 2009, 23, 1316-1319. 56. Mendes G, Zanetti G, Marchiori E. Leser-trelat sign secondary to thymic carcinoma. Archivos de Bronconeumologia. 2018; 54 (5): 286-287.

Център за медицина на съня

Полисомнография, Полиграфия, Актиграфия, СРАР титрация

тел. 0878 67 98 98 www.inspiro.bg