ФАРМА ФОКУС
ОСНОВНИ ПОЛЗИ ЗА ЗДРАВЕТО
• Предотвратяване на рахит: Теж-
кият дефицит може да доведе до
рахит – състояние, при което костите омекват и се деформират (например „О“-образни крака), което води до болки в ставите и костни фрактури.
• Имунна подкрепа: Витамин D играе важна роля в нормалното функциониране на имунната система и може да помогне за нама -
ляване на риска от респираторни инфекции.
• Развитие на двигателните умения: Изследвания показват, че адекватният прием е свързан с по-ранното постигане на важни етапи в
2.
3.
може да е необходима, ако бебето приема по-малко от определено количество адаптирано мляко, което е подсилено с витамина.
2. Малки деца (от 1 до 3 години)
• Препоръки: Поради интензивния растеж, често се препоръчва прием от 600 IU (15 µg) на ден.
3. Специфични случаи
• Недоносени бебета: Може да се нуждаят от специфични дози, определени от неонатолог, поради по-ниски резерви.
• Деца с по-тъмна пигментация на кожата: Поради по-труден синтез на витамин D от слънцето, може да е необходим по-стриктен прием.
• Зимни месеци: Поради географското положение и намаленото излагане
1.
3. Внимание:
• American Academy of Pediatrics (AAP). „Prevention of Rickets and Vitamin D Deficiency in Infants, Children, and Adolescents“.
• ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition). „Vitamin D in the healthy European pediatric population“.
• Global Consensus Recommendations. „Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets“.
• World Health Organization (WHO).
• Grossmann RE, Tangpricha V. Molecular Nutrition & Food Research Evaluation of Vehicle Substances on Vitamin D Bioavailability: A Systematic Review.
• Silva MC, Furlanetto TW. Nutrition Reviews Intestinal Absorption of Vitamin D: A Systematic Review.
• Medium and Long-Chain Structured Triacylglycerol Enhances Vitamin D Bioavailability in an Emulsion-Based Delivery System: Combination of and Studies.
• Dawson-Hughes B, Harris SS, Lichtenstein AH, et al. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. Dietary Fat Increases Vitamin D-3 Absorption.
ФАРМА ФОКУС
Пробиотици и ползи: Saccharomyces boulardii и
Saccharomyces boulardii
ПОЛЗИ И УПОТРЕБА НА S. BOULARDII Има доказателства, че S. boulardii може да е от полза при няколко храносмилателни състояния, като:
ДИАРИЯ НА ПЪТЕШЕСТВЕНИКА Преглед от 2019 г. установява, че в сравнение с два други пробиотика, S. boulardii е значително по-ефективен за предотвратяване на диария на пътешественика.
Дентиция и хомеопатия
Този ранен старт на одонтогенезата
подчертава значението на оптимал -
ното хранене на бременната жена,
което има пряко отражение върху:
• структурата на емайла
• времето на пробив на зъбите
• риска от бъдещи дентални нару-
шения
Основни нутриенти с доказано зна -
чение през този период са:
Калций – за минерализацията на зъ -
бите.
Фосфор – участва в изграждането на
хидроксиапатита.
Витамин D – регулира калциево-фос -
форния метаболизъм.
Витамин A – важен за епителната диференциация.
Витамин C – необходим за формиране на съединителната тъкан.
Флуор (в подходящи количества) –
подпомага минерализацията. Недостатъчният прием при бременната жена може да доведе до следните проблеми на плода: хипоплазия на емайла, забавена дентиция, повишена податливост към кариес.
fluorica 15CH, Phosphorus 15CH и Silicea 15СН.
ХРОНОЛОГИЯ
МЛЕЧНИТЕ
Дентицията представлява физиологичен процес, при който млечните зъби пробиват през гингивата. Обикновено започва около 6-месечна възраст и продължава до около 2.5-3 години. Пробивът на млечните зъби следва относително предсказуема последователност:
Системни прояви, асоциирани с дентицията:
• гингивална болезненост и оток
• раздразнителност
• хиперсаливация
• нарушения в съня
• намален апетит
• субфебрилитет и диария, повишена температура (обикновено субфебрилна)
• диария (спорно свързана)
с доказана ефективност
• Хомеопатия: може да се използва като допълващ подход, но с информирано съгласие
доказателствена база. ПРИЛОЖЕНИЕ НА ХОМЕОПАТИЯТА ПРИ БЕБЕТА Хомеопатията се базира на принципа similia similibus curentur („подобното лекува подобно“) и използва силно разредени субстанции с цел стимулиране на саморегулаторните механизми на организма.
При дентиция подходът е индивидуализиран и насочен към „цялостното състояние
Calcarea carbonica 9СН, Calcarea phosphorica 9СН, Calcarea
само при носене/люлеене и промен -
лив апетит. Това е едно от най-чес -
то използваните хомеопатични сред-
ства при болезнена дентиция.
Предписва се по 5 гранули, стри -
ти на прах и разтворени в малко
вода или мляко, три-четири пъти
дневно.
• Belladonna 15СН
При внезапно начало с възпалени, зачервени, топли венци, фебрилитет с осцилираща температурна крива и изпотяване. Лекарството е подхо -
дящо при всички остри възпалител -
ни прояви.
Предписва се по 5 гранули, стрити на
прах и разтворени в малко вода или
мляко, три-четири пъти дневно.
• Calcarea phosphorica 9-15СН
При деца със забавена дентиция, слабо наддаване на тегло, неспокойни и раздразнителни. Лекарството е
подходящо за общото им физическо
развитие.
Предписва се по 5 гранули, стрити
на прах и разтворени в малко вода
или мляко, два пъти дневно.
• Pulsatilla 30СН
При гальовни, кротки дечица, кои-
то при никнене на зъбки искат много
нежност, внимание и топлина. Може да имат хрема, стомашни болки или
разстройсво с променливи симптоми.
Предписва се по 5 гранули, стрити
на
прах и разтворени в малко вода
или мляко, два пъти дневно.
• Magnesia phosphorica 15СН
При стрелкащи или спастични болки, облекчение от топлина. Предписва се по 5 гранули, стрити
• Silicea 15СН
Рандомизирано сравнително клинично проучване Burkart J. et al.
Homeopathic treatment of children with painful teething: results of a randomised open controlled clinical trial. Archives of Disease in Childhood, 2017.
ДИЗАЙН НА ПРОУЧВАНЕТО
• тип: проспективно, мултицентрово, рандомизирано, отворено (open-label)
• участници: 200 деца, ≤6 години с болезнена дентиция
• продължителност: 7 дни
• групи:
o интервенционна група: комбиниран хомеопатичен продукт (ChamBell-5-02)
o контролна група: друг хомеопатичен препарат (супозитории)
СЪСТАВ НА ИЗСЛЕДВАНИЯ ПРОДУКТ
Комбинация от:
• Belladonna D6
• Chamomilla D6
• Ferrum phosphoricum D6
• Hepar sulfuris D12
• Pulsatilla D6
КРАЙНИ ТОЧКИ (OUTCOMES)
Оценката се извършва чрез два стан -
дартизирани индекса:
• TSSC (Total Severity Score of Subjective Complaints) (раздразнителност, болка, нарушения в съня, апетит и др.)
• TSCS (Total Score of Clinical Symptoms) (гингивално
продължение на десетиле-
тия ултразвукът е възприем-
ан като идеален скринингов
инструмент, което го и пре-
връща в едно от най-раз-
пространените скринингови средства
в неонаталната и педатрична практика[1]. Възможността за осъществяване на изследването до леглото на пациента, липсата на йонизиращо лъчение и високата информативност го прави предпочитан образен метод при новородени децa[2]. През годините, с развитието на технологиите в интензивната медицина и необходимостта от бърза, неинвазивна и динамична оценка на състоянието на пациента, се оформи концепцията за насочената ехография [point-of-care ultrasound (POCUS)] като основен инструмент за взимане на бързи и обосновани клинични решения. В неонатологията
риод, позволявайки разграничава
не между различните причини за респираторен дистрес, прогнозиране на нуждите от сърфактант терапия или апаратно подпомагане, както и динамично проследяване на ефекта от лечението[3,4,5]. Особеност на белодробната ехография е, че тя се основава на анализ на ултразвукови артефакти, а не
ултразвуковите вълни между трансдюсера и плевралната линия. Наличието на добре изразени A-линии е признак за нормално аериран бял дроб. B-линиите представляват вертикални хиперехогенни артефакти, които винаги започват от плевралната линия и непрекъснати достигат до дъното на екрана, като се движат синхронно с дихателните движения. Те възникват на границата въздух–течност в белодробния паренхим и са индикатор за повишено съдържание на течност
в интерстициума или алвеолите. При
здрави новородени B-линии могат
да се наблюдават през първите до 48
часа след раждането, което отразява физиологичния процес на резорбция
на белодробната течност[10,11]. В кли-
ничната практика често се наблюдава
съвместно наличие на A- и B-линии.
При увеличаване на количеството теч-
ност в интерстициалното и алвеоларното пространство B-линиите могат да се сливат, образувайки т.нар.
конфлуиращи B-линии, които могат
да изпълнят цялото междуребрено пространство и да заличат A-линиите оформяйки алвеоло-интерстициален синдром. В крайните форми тази картина преминава в т.нар. B-профил или т.нар. „white lung“.
Белодробната консолидация представлява друга важна ехографска находка, възникваща в „обезвъздушени“ зони и са признак за алвеоларно засягане (вследствие инфекция, ателектаза, кървене и др.).
Сред динамичните ехографски признаци особено значение има т.нар. lung point, който се счита за специфичен за пневмоторакс. Той
с различна степен или различен характер
логичните промени.
В клиничен аспект белодробната ехография има съществено значение
при разпознаването и диференциалната диагноза на водещите респираторни заболявания в неонаталния период.
При транзиторна тахипнея на новороденото ехографската картина отразява забавената резорбция на белодробната течност
се характеризира с
чие на B-линии, често редуващи се с нормално аерирани участъци с A-линии. В някои случаи се наблюдава и double lung point, въпреки че
При респираторен дистрес синдром ехографската находка е по-хомогенна, като се наблюдава генерализиран алвеоло-интерстициален синдром, лип
неравна или удебелена плеврална ли-
ния, може да се има наличие на малки субплеврални консолидации. Именно дифузният характер на промените подпомага разграничаването от транзиторната тахипнея и има пряко значение за терапевтичните решения, включително ранното приложение на сърфактант[12,13] При мекониум-аспирационен синд
ни B-линии, консолидации с въздушни бронхограми и неравномерно разпределени изменения, което отразява нееднородния характер на белодробното увреждане.
по-висока чувствителност от стандартната рентгенография, особено при субплеврални процеси. При пневмоторакс белодробната ехография има особено висока диагностична стойност. Характерните находки включват липса на lung sliding, отсъствие на B-линии и наличие на lung point, който има висока потвърдителна стойност[14] Освен предимства, методът има и недостатъци
10-11. ISSN 1311-4727;
2815-3308
2. Масларска
GP News. 2011;12(2):14–15.
3. Raimondi F, Yousef N, Migliaro F, Capasso L, De Luca D. Point-of-care lung ultrasound in neonatology: classification into descriptive and functional applications. Pediatric Research. 2021;90:524–531.
6. Singh Y, Dauengauer-Kirliene S, Yousef N. Setting the Standards: Neonatal Lung Ultrasound in Clinical Practice. Diagnostics. 2024;14:1413.
7. Verma A, Paul A, Tekleab AM, et al. Lung Ultrasound in Neonates: An Emerging Tool for Monitoring Critically Ill Infants. Newborn. 2023;2(1):80–90.
4. Stewart DL, Elsayed Y, Fraga MV, Coley BD, Annam A, Milla SS, et al. Use of Point-of-Care Ultrasonography in the NICU for Diagnostic and Procedural Purposes. Pediatrics. 2022;150(6):e2022060053. 5. Recker F, Kipfmueller F, Wittek A, Strizek B, Winter L. Applications of Point-of-CareUltrasound in Neonatology: A Systematic Review of the Literature. Life. 2024;14:658.
8. Raimondi F, Migliaro F, Corsini I, et al. Lung Ultrasound Score Progress in Neonatal Respiratory Distress Syndrome. Pediatrics. 2021;147(4):e2020030528.
9. Sandig J, Küng E, Aichhorn L, Schwaberger B, Klemme M, Wagner N, et al. Pleura-ABCDE - a structured expert-based protocol for neonatal lung ultrasound documentation and interpretation. The Ultrasound Journal. 2025;17:48.
10. Lin PC, Chen CH, Chang JH, et al. Monitoring of the Healthy Neonatal Transition Period with Serial Lung Ultrasound. Children. 2023;10(8):1307.
11. Hooper SB, te Pas AB, Kitchen MJ. Respiratory transition in the newborn: a three-phase process. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2015.
12. Liu J, Inchingolo R, Suryawanshi P, Guo BB, Kurepa D, González Cortés R, et al. Guidelines for the use of lung ultrasound to optimise the management of neonatal respiratory distress: international expert consensus. BMC Med. 2025;23:114.
13. Zhang L, Feng J, Jin D, Yu Z, Qu Y, Zheng M, et al. Lung ultrasound score as a predictor of ventilator use in preterm infants with dyspnea within 24 h after hospitalization.
Pediatr Neonatol. 2023;64:420–427.
14. Szymański P, Kruczek P, Hożejowski R, Wais P. Modified lung ultrasound score predicts ventilation requirements in neonatal respiratory distress syndrome. BMC Pediatr. 2021;21:17.
15. Maslarska, R, M Kalaidzhieva, V Konstantinova, S Deneva, S Kontilska. Neonatal ultrasound screening for newborns conceived via Assisted Reproductive Technology (ART). – В: Ultraschall in der Medizin - European Journal of Ultrasound, 37, 2016, Issue S 01, p. 8-10. ISSN 01724614.,DOI: 10.1055/s-0036-1587971
Хранителната алергия (ХА)
се дефинира като нежела -
на
реакция към специфи -
чен хранителен антиген, обикновено безвреден за
здравата популация. Последни до -
клади сочат, че IgE-медиираната хра -
нителна алергия засяга 6% до 8% от
децата и 3% до 4% от възрастните, причинявайки големи клинични и со -
циални проблеми[3]. Повечето храни -
телни алергии (ХА) се диагностици -
рат в ранна възраст, но диагнозата
може да се постави и при по-големи деца или дори при възрастни. Понастоящем в Европейския съюз има четиринадесет храни, признати като
потвърждават като до 85% от пациентите, насочени за оценка
алергия могат
продължат вакси
нацията със същата формула и проявяват толерантност към бустерните дози[8,6] Диагнозата алергия към ваксина е сложна и често се свързва със страх от тежки анафилактични реакции. Въпреки
съставка при алергичните реакции към ваксини. Алергията към яйца засяга 1.6 до 2.4% от децата[2,3] Поради култивирането
Influenza vaccines in Switzerland Influenza vaccines in Switzerland
Fluarix®
Influvac®
Influvac
Fluad®
Inflexal V®
Mutagrip® ≤0.05 μg
H1N1 vaccines in Switzerland
Pandemrix®
Focetria®
Yellow fever vaccine in Switzerland
Stamaril®
Herpes simplex (1 and 2) vaccine in Switzerland
Lupidon H/G®
на пилешки ембриони, вирусите на херпес симплекс, грип и
треска се култивират в ембриони на кокоши яйца. Следователно, тези ваксини могат да съдържат по-високи количества яйчни протеини (таблицата показва съдържанието на овалбумин в доза ваксина) и обикновено са противопоказани за лица с тежка алергия към кокоши яйца[3]
Серии от случаи демонстрират безопасно приложение на ваксината срещу грип (<0.6 μg яйчен протеин/0.5 ml доза) при пациенти с анафилаксия към яйце. Съдържанието на овалбумин в различни ваксини е показано на Табл. 1
От 90-те години на миналия век методите за производство на MMR и грипните ваксини са модифицирани. MMR ваксините се приготвят върху фибробласти от пилешки ембрион и следователно
≤1600 μg (!)
≤50 μg (!)
тестове. Въз основа на тези данни настоящият консенсус не налага кожни тестове с противогрипна ваксина и последните не са показани при пациенти, алергични към яйца, а противгрипните ваксини, продукт на генното инженерство, не съдържат овалбумин, така че те могат да се прилагат безопасно при пациенти, алергични към яйца.
Някои от противгрипните ваксини, произведени върху ембрион от кокоше яйце, съдържат много малки количества овалбумин (по-малко от 1 mg/0.5 mL). Тези ваксини могат да се прилагат в пълна доза с известни предпазни мерки като се препоръчва
Vivotif
Varivax
Zostavax
яйца трябва да се избягва. Ваксините, съдър
ни срещу жълта треска, за съжаление са
слабо проучени[3,5].
Необходими са допълнителни проучвания, за да се оцени безопасността на ваксината срещу жълта треска при тези
на
кожните тестове и оптималния протокол за прилагане на ваксината (сравнение на граду-
ирана доза с приложение на пълна доза).
Желатинът е животински протеин, получен от съединителната тъкан на свине и го -
веда. Съдържа галактоза-алфа-1,3-галактоза (алфа-гал). Използва се като стабилизатор
във ваксини, съдържащи атенюирани вируси[3]. Желатинът е добавен към MMR ваксината (монокомпонентна или комбинирана), вак-
сината за японски енцефалитен вирус (JEV), дифтерия,
на хлебна мая). Във ваксината срещу HBV не се открива ДНК на дрожди и могат да се от-
крият само следи от дрождени протеини[3] Данните от постмаркетинговото наблюдение за безопасността на ваксините показ -
ват, че рекомбинантните ваксини срещу HBV и HPV, получени от дрожди, представляват минимален риск от алергични реакции при чувствителни към дрожди лица[3] .
Сенсибилизация към Saccharomyces cerevisiae, доказана чрез положителни кожни тестове и специфичен IgE, е установена
при единични случаи с анамнеза за алергия към ваксина срещу хепатит B. Въпреки че ди -
агностичната стойност на тези тестове не е
добре дефинирана, международните насоки препоръчват провеждането
тестове с дрождени протеини при редките случаи, които съобщават
кожно приложение при концентрация 1:10 може да предизвика иритативни кожни реакции (фалшиво-положителни, като например ваксината против грип).
РЕВАКСИНАЦИЯ НА ПАЦИЕНТИ
Решенията за реваксинация
мляко[2].
е и случаят с алергична реакция към ваксина на Sabin. Тези данни
обаче трябва да бъдат допълнително потвърдени[2]
Ако се потвърди свръхчувствителност към един от компонентите на ваксината, тя все
още може да се приложи, следвайки прото -
кола, предложен от Американската академия по педиатрия. В такива ситуации винаги се
предпочитат моновалентните
3.
от наблюдение на пациента в продължение на един час.
4. Ако прик тестовете са отрицателни, но анамнезата предполага анафилаксия или други сериозни реакции, може да се
реваксинация тряб -
да се
индивидуално, в
мост от важността на реваксинацията и естеството на предишната реакция. Пациенти с предшестващи реакции на забавена свръхчувствителност обикновено могат да
получат пълната доза ваксина[3] .
Алтернативен алго -
ритъм за реваксинация на пациенти със съмнение за свръхчувствителност към яйца (овалбумин)
Lavi et al. показват, че деца с алергия към яйца с отрица -
телен кожен прик тест към предпола -
гаемата ваксина по -
насят пълна доза
ваксини, съдържащи овалбумин. Ако
кожният прик тест е
положителен, е по -
казан анализ на ри -
ска и ползата или,
ако е необходимо, трябва да се прило -
жи двудозов про -
токол, когато на -
личният ваксинен
препарат съдържа
повече от 1.2 μg/
mL яйчен протеин (Фиг. 1).
При премедикация (антихистамини, стероиди) инжектирането на 1/10 от общото
натоварване се из -
вършва след 30 ми -
нути като се прилага
останалата доза.
В наскоро публи -
куван преглед от Erlewyn- Lajeunesse е
представен алгоритъм за имунизация
на лица, алергични към белтък от кокоши яйца, с ваксина срещу грип.
Този алгоритъм помага на клинициста безопасно да прила -
га ваксини, съдържащи яйчен протеин,
при пациенти с алергия към яйца[3] .
1. Jacqueline Kussini Stefan Mühlenbein Dario Didona Wolfgang Pfützner, Cutaneous reactions to vaccination, JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft. 2025;23:195–209., DOI: 10.1111/ ddg.15477
2. Jean-Christoph Caubet, MDa,*, Claude Ponvert, MD, PhDb, Vaccine Allergy, Immunol Allergy Clin N Am 34 (2014) 597–613, http://dx.doi.org/10.1016/j. iac.2014.04.004
3. Philipp J. Fritschea, Arthur Helblingb, Barbara K. Ballmer-Webera, Vaccine hypersensitivity – update and overview, SWISS MED WKLY 2 010 14 0 ( 17 – 18 ) : 2 3 8 – 2 4 6 · www. smw. Ch 4. Daniela Briceno Noriega1 Malgorzata Teodorowicz1 Huub Savelkoul1 Janneke Ruinemans-Koerts, The Basophil Activation Test for Clinical Management of Food Allergies: Recent Advances 5. RobertA.Wood,MDa,MelvinBerge r,MD,PhDb,StephenC.Dreskin,MD,P hDc,RosannaSetse,MD,MPHd,Renat aJ. M.Engler,MDe, Cornelia L. Dekker,
MDf, Neal A. Halsey, MDa,d, the Hypersensitivity Working Group of the Clinical Immunization Safety Assessment (CISA), An Algorithm for Treatment of Patients With Hypersensitivity Reactions After Vaccines, Pediatrics 2008;122:e771–e777
6. Anne Des Roches, MDa, Franc¸ois Graham, MD, MSca,b, Philippe Begin, MD, PhDa,b, Louis Paradis, MDa,b, and Michael Gold, MD, Evaluation of Adverse Reactions to Vaccines, J Allergy Clin Immunol Pract 2021;9:3584-97
7. Antonella Muraro1 | Margitta Worm2 | Cherry Alviani3 | Victoria Cardona 4 |Audrey DunnGalvin5,6 | Lene Heise Garvey7,8 | Carmen Riggioni9 |Debra de Silva10 | Elizabeth Angier11 | Stefania Arasi12 |Abdelouahab Bellou13,14,15 | Kirsten Beyer16 | Diola Bijlhout17 |Maria Beatrice Bilò18,19 | Carsten BindslevJensen20 | Knut Brockow 21 |Montserrat Fernandez-Rivas22 | Susanne Halken23 | Britt Jensen20 |Ekaterina Khaleva3 | Louise J. Michaelis24,25 | Hanneke N. G. Oude Elberink 26 |Lynne Regent 27
| Angel Sanchez28 | Berber J. VliegBoerstra29 |Graham Roberts 3,30,31 European Academy of Allergy and Clinical Immunology, FoodAllergy, Anaphylaxis Guidelines Group, EAACI guidelines: Anaphylaxis (2021 update), Allergy. 2022;77:357–377, DOI: 10.1111/all.15032 8. Alessandra Arcolaci1,2 | Rocco Scarmozzino1,2 | Giovanna Zanoni1,2, A practical guide to address reactions to vaccines in children, Pediatr Allergy Immunol. 2023;34:e13967. https://doi. org/10.1111/pai.13967
Е. Пападопулу УМБАЛ „Софиямед“ – София
Ключови думи: Гастроезофагеален рефлукс, езофагит, изоставане в развитието, импеданс рН метрия, фиброгастроскопия, инхибитори на протонната помпа, фундопликация.
ВЪВЕДЕНИЕ
ГЕР е често срещано физиологично
състояние при кърмачета, при което стомашно съдържимо се връща обратно към хранопровода с или без
регургитации и повръщания. Среща се при почти 40% от кърмачетата[1]. Обикновено започва преди 8
седмична възраст, но никога преди 1-2 седмична възраст [1]. Засилва се между 2-ия и 6-ия месец с пик 4-месечна възраст,
и забавено стомашно изпразване.
Хранителни алергии - на тази възраст алергията към белтъка на кравето мляко (АБКМ) е състояние, което не трябва да се пренебрегва. Освен че АБКМ може да води до ГЕР, тя може да имитира и симптомите на ГЕРБ. ГЕР се среща често при деца с други подлежащи заболявания като атрезия на хранопровода, с неврологично увреждане и изо ставяне в нервно-психичното развитие, включително церебрална парализа и хронични белодробни заболявания, включително муковисцидоза.
СИМПТОМИ Най-честият симптом на ГЕР при кърмачетата са регургитациите. При тях липсва усилие и стомашна контракция, за разлика от повръщането, което е координиран автономен и волеви двигателен отговор, причиняващ насилствено изхвърляне на стомашното съдържимо през устата, като коремните мускули и диафрагмата се съкращават, докато ДЕС се
отпуска. При физиологичния ГЕР кърмачетата не изпитват дискомфорт, хранят се и растат задоволително. В множеството от случаите имаме леки до средно тежки симптоми, намаляващи качеството на живот през деня и
нарушаващи нощния сън. В много малка част от кърмачетата се стига до тежки езофагеални усложнения включително и хематемеза.
Характерни за кърмачетата симптоми на ГЕР, след регургитациите и повръщанията, са раздразнителността и прекомерния плач. Това не е само вследствие на получения езофагит, но и от дилатацията на хранопровода вслед
дърво имат общ ембрионален произход, споделят подобна инервация – на вагусовия нерв. Тази стимулация причинява освобождаването на тахикинини, като субстанцията Р, в дихателните пътища, което води до бронхоспазъм и оток вследствие на предизвиканата вазодилатация и повишен съдов пермеабилитет и последваща кашлица.
При рефлуксната теория рецидивиращи микроаспирации на стомашно съдържимо
Трябва да се отбележи че тих
ГЕРБ
кърмачета, които не регургитират и не повръщат, е сравнително рядък. Но трябва да се обсъжда и изключва при кърмачета с хронични респираторни симптоми.
Редки, но специфични за тази възраст симптоми са също така апнеята, брадикардията, извънредното хълцане, задавянията, желязодефицитната анемия и синдрома на Sandifer. Той представлява извиване на гърба и усукване на врата наподобяващи опистотонус
Кърмачета с регургитации, които
растат задоволително и нямат допълнителни оплаквания, не налагат допълнителни изследвания.
При повтарящи се регургитации и повръщания през първите 1-2 седмици от живота на новороденото тряб -
ва да се изключат инфекции, анатомични аномалии и метаболитни
заболявания като дефекти в урейния цикъл, галактоземия и вродена фруктозна непоносимост.
Повръщания на фонтан се наблю -
дават също така при хипертрофична пилорна стеноза. Изследване на
избор за уточняване на диагнозата е абдоминалната ехография. До -
пълнително, подобни оплаквания се
срещат при състояния, водещи до
увеличено вътречерепно налягане.
Образно изследване на главата за
уточняване на причините е за предпочитане.
Има кърмачета с ГЕРБ, които плачат прекомерно, но не всяко кърмаче с прекомерен плач има ГЕРБ[4]. Раздразнителност може да имат и дру-
ги състояние, като тежки инфекции и неврологични заболявания, които трябва да се изключат преди поставянето на диагнозата ГЕРБ.
С оглед че клиниката на алергия към
белтъка на кравето мляко има по -
добни оплаквания с ГЕРБ, е оправда -
но провежданото на диета с хидролизирано мляко за 2-4 седмици. При
кърмачета на кърма, се препоръчва майката да спазва безмлечна диета. Почти никога ГЕРБ не е причина за преустановяване на кърменето[4].
е най-често из -
в подкрепа на ендоскопията, с или без биопсия, за диагностициране на ГЕРБ при кърмачета. Фиброгастроскопия е полезна за оценка на състоянието на лигавицата на езофага, особено при наличие на алармиращи симптоми като хематемеза, дисфагия, анемия, изоставяне в развитието. Тя установява усложнения като ерозивен езофагит, стриктури, баретов хранопровод, и е изследване на избор за изключване на заболявания, които наподобяват ГЕРБ, като еозинофилен езофагит, АБКМ и инфекции. В тези случаи провеждането на биопсия е изключително важно, дори и при
ние в ларинкса и гласните връзки. Рентген с контраст на
гастроинтестинален тракт, има малка чувствителност до 40% и специфичност до 80%, за поставяне на диагнозата ГЕРБ. Но е от полза за уточняването на анатомични аномалии, като хиатална херния, малротация, пилорна стеноза, дуоденална стеноза, езофагеална стриктура, допълнително мотилитетни нарушения като ахалазия, дори установяване на външно притискане на хранопровода. Също така определя и степента на рефлукса –само дистален или и проксимален рефлукс.
на усложнения. Приоритет са облекчаване на симптомите, лечение на наличия езофагит и предотвратяване на усложненията. Кърмачета
те,
не[2]. Други налични
формули с използването на други сгъстители, се съобщава да имат ефект подобен на формула сгъстена с оризова каша[2]. Допълнително няма доказателства че един сгъстяващ агент е по-ефективен от друг[4]. Но за сгъстяване на кърмата е по-подходящ клея от рожкови, защото е несмилаема фибра, която не се разгражда от амилазата в нея. Продължителност от 1-2 сед-
мици е необходима за оценка на ефективността от приема на сгъстена формула. Храненето с нея може да продължи до 6 месечна възраст, дори и до 12-месечна възраст, ако оп-
лакванията рецидивират след прием на нор -
мална формула междувременно. Сгъстената формула в комбинация със задържане на кърмачето в изправена позиция за 20-30 мин. след хранене, значително намаляват ГЕР.
При липса на ефект от посочените методи следващата стъпка е използването на хипоалергична формула за 2-4 седмици или
безмлечна диета на кърмачката. Особено при пациенти със собствен атопичен терен, както атопичен дерматит. Ако има ефект се продължава поне за 6 месеца, минимум до 1 годишна възраст. От една страна при кърмачета с АБКМ може да има ГЕРБ и оплакванията да се овладеят[2,3]. От друга страна при па -
циенти без АБКМ се ускорява изпразването на стомашното съдържимо и по този начин се подобрява ГЕРБ.
Допълнителни мерки, които не трябва да пренебрегваме са намалената консумация на
кафе от кърмачката и ограниченото пушене около кърмачето.
По време на сън поставяме кърмачето по
гръб,
като първи избор са инхибиторите на протонната помпа (ИПП), медикаменти които намаляват стомашната киселина, подобно на Н2 рецепторните блокери, но с по-добър терапевтичен резултат от тях. ИПП се прилагат в еднократен дневен прием, докато Н2 рецепторните блокери в двукратен. Проучвания насочени в фармакокинетиката
им сочат, че полуживота им е по-кратък при децата в сравнение с възрастните[2], поради
което по-високи дози са необходими за постигането на ефективна серумна концентрация[2]. Важно е да се отбележат и страничните ефекти на ИПП. Те са вторите след антибиотиците, които нарушават чревната микрофлора. Описани са случаи на бактериален свръхрастеж в тънките черва,
търси друга етиология или други терапевтични възможности.
Прокинетиците са
подходящи за бързото изпразването на стомаха, както и намаляване на времето на релаксацията на ДЕС, водещо до редуциране на епизодите на рефлукс, но не се препоръчват за лечението на ГЕРБ, защото няма достатъчно доказателства в подкрепата му[2,4] и имат съществени странични ефекти. Част от тях са екстрамирамидна симптоматика, с честота 9%, диария 6%, сънливост 6%. Удължаването на QT-интервала, е най-важния страничен ефект на домперидона. Разбира се препоръчват се, особено баклофен, преди постъпване
ните оплаквания при ГЕРБ, не повлияващи се от медикаментозната терапия или имат странични ефекти от нея, подлежат на оперативна терапия. Също така се обсъжда оперативно лечение при деца с придружаващо неврологично увреждане, с орално-фарингеална дисфункция и риск от аспирация. Като най-честа антирефлукса операция е фундопликацията. Напъл -
но овладяване на оплакванията на ГЕРБ при децата, след фундопликация се описва от 57-92% [2] . Необходимост от реоперация се налага
в 4-29%,
той се
недоносени, пациенти с
гично увреждане или с хронично респираторно заболяване. Смъртността в детската популация е от 0-4.7% [2] . Като най-често усложнение се описва дисфагията – 6% [2]
1. Brian Antono, Andrea Dotson. Gastroesophageal reflux in infants and children: Diagnosis and treatment. J Am Fam Physician. 2025;111(1):62-72
2. David A. Gremse GERD in pediatric Patients: management considerations MedGenMed 2004 May 6:6(2):13
3. Jaime Belkind-Gerson Gastroesophageal reflux in infants. MSD Manual Professional Version 2025 August
4. Jeaneth Indira Gonzalez Ayerbe, Bruno Hauser, Silvia Salvatore, Yvan Vandenplas Diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease in infants and children: from guidelines to clinical practice J Pediatr. Gastroenterol Hepatol Nutr 2019 Mar; 22(2):107-121
5. Steven M Schwarz Pediatric Gastroesophageal Reflux Medscape; Update: Aug 19,2024
6. Rosen R, Johnston N, Hart K, Khatwa U, Nurko S. The presence of pepsin in the lung and its relationship to pathologic gastro-esophageal reflux. Neurogastroenterol Motil 2012:24:129-33, e84-5.
7. Farhath S, He Z, Saslow J, Soundar S, Amendolia B, Bhat V et al. Detection of pepsin in mouth swab: correlation with clinical gastroesophageal reflux in preterm infants J Matern Fetal Neonatal Med 2013;26:819-24
8. Van der Pol RJ, Smits MJ, van Wijk MP, Omari TI, Tabbers MM, Benninga MA. Efficacy of proton-pump inhibitors in children with gastroesophageal reflux disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013;57:798-807.
овече от четири десе -
тилетия светът живее с
глобалното предизвикателство за справяне с епидемията, причинена от човешкия имунодефицитен вирус (ХИВ). Въпреки усилията на световната общественост, по данни на Обединена програма на ООН за ХИВ (UNAIDS), през 2024 г. броят на хората, живеещи с ХИВ наброява 40.8 милиона [37 млн. – 45.6 млн.], а общият брой на починалите от СПИН-свързани заболявания е 630 000 [490 000–820 000]. От начало -
телно 4 000 души, като са включени и тези,
които все още не са узнали своя ХИВ статус,
както и са премахнати докладваните случаи
на починали лица с ХИВ инфекция[1] .
За периода 2010-2024 г. се наблюдава по -
стоянен и плавен ръст на хората, живеещи с
ХИВ в България. Това се дължи на две основни причини: подобреният достъп до качест-
вено лечение (антиретровирусна терапия),
което значително удължава живота, както и устойчивото, макар и ограничено, ниво на нови инфекции. Кривата не бележи резки скокове, което означава, че разпространението на ХИВ е относително концентрирано сред определени общности и контролируе -
мо към настоящия момент, а ХИВ-инфектираните
относителен дял на заразените лица в България е предаването
Целта на това съобщение е наблюдение на
ХИВ+ бременни жени в Мониторинговия център към Университетската болница „Д-р Г. Странски“ – Плевен.
След 2020 г. в Центъра са наблюдавани 13 бременни жени. Най-младата е на 19 години, а най-възрастната е на 37 години. Най-ранният период на бременност, в който са регистрирани, е I l.m., а най-късниятвъв VIII l.m. При 6 от бременните е проведе -
на терапия с Issentres/Emtricitabin/Tenofovir, при 2 със Symtuza (назначена от други центрове за мониториране на ХЖХ), 1 с Triumeq (започнат преди бременността), 1 с Delstrigo (съпътстващ вирусен хепатит C) и 3 с Dovato
по наша преценка. 1 бременна, прекъснала започната АРТ поради страх, че лекарството ще увреди бебето; бебето е заразено; 1 – с придружаващ псориазис, стартирала терапия в 5-ти
тегло при раждане,
физическото и психомоторното си развитие. Тези две деца са от майки, едната прекъснала АРТ в последния триместър, а другата диагностицирана с ХИВ при раждането. Останалите 14 деца са родени доносени, с тегло от 2500 до 4000 г, добре адаптирани, ХИВ/-/, но са преминали през PeP и
контролните вирусологични изследвания показаха, че не са заразени с вируса ХИВ. Те продължават своето нормално за съответната възраст физическо и психомоторно развитие за разлика от инфектираните, при
които изоставането продължава въпреки провежданото лечение.
Обсъждане: въпреки че са постиг-
нати крачки в борбата с ХИВ, децата все още са засегнати от епидемията. От приблизително 40,0 милиона [доверителни граници: 36,0-44,8
милиона] души, живеещи с ХИВ по
света, 2,38 милиона [1,83-2,97 мили -
она] са деца на възраст 0-19 години.
Всеки ден през 2023 г. приблизително 685 деца са се заразявали с ХИВ, а приблизително 250 деца са умирали от причини, свързани със СПИН, най-вече поради недостатъчен достъп до услуги за превенция, грижи и лечение на ХИВ-1.
Повечето от четиридесетте милиона души, живеещи с ХИВ (вирус на човешката
са в развиващия се свят, където ХИВ инфекцията по време на бременност се е превърнала в най-често срещаното усложнение на бременността в някои страни. Повече от 70% от всички ХИВ инфекции са ре -
от хетеросексуално преда -
а над 90%
Поради тази причина се
раждане по оперативен път, с
в реди
ца случаи по ред съображения
специалистите не желаят да се съобразят. В разглежданите случаи при 9 от бременните е приложено Цезарово сечение, при останалите начинът на родоразрешение е избран от акушера. Също така не се препоръчва кърмене на новородените,
предаване, включват:
Д-р Свиленова, желязодефицитната анемия остава сред най-честите съпътстващи състояния при бременност. Как я позиционирате в контекста на съвременната акушерска практика?
Желязодефицитната анемия е състояние с висока честота, което изисква не толкова рутинен, колкото внимателно структуриран клиничен подход. В практиката на Клиника -
Какви са клиничните последици при
нелекуван железен дефицит?
Клиничните прояви при майката обикновено се развиват посте -
пенно и често се припокриват с неспецифични симптоми като умора
и намален физически толеранс. В
по-напредналите форми могат да се
наблюдават повишена податливост
към инфекции и по-трудно възстано -
вяване в перипарталния период.
От гледна точка на плода, желязодефицитната анемия се асоциира с
риск от вътреутробно изоставане в
растежа, преждевременно ражда -
не и ниско тегло при раждане. Все
по-голямо внимание се обръща и на
потенциалното влияние върху неврокогнитивното развитие, което при -
дава на състоянието по-широко кли -
нично значение.
Как се структурира терапевтичният
подход в практиката на Клиниката
по АГ към УМБАЛ „Лозенец“?
Подходът е индивидуализиран и съобразен както с тежестта на дефицита, така и с гестационната възраст и кли -
ничния контекст.
Пероралната терапия с железни препарати се прилага при леки до умерени форми, при добра поно -
до термин, като се цели постепенна, но устойчива корекция на дефицита. При по-изразен дефицит, непоносимост към перорални форми или необходимост от по-бърза корекция, се обсъжда интравенозно приложение на желязо. Съвременните препарати позволяват ефективно възстановяване на железните депа в сравнително кратък срок, при благоприятен профил на безопасност. Съществен остава контролът
на рисковите пациентки. При необходимост се предприема своевременна суплементация, съобразена с индивидуалните нужди, като паралелно се насърчава балансиран хранителен режим. Този проактивен модел позволява в значителна степен да се ограничи развитието на клинично изразена анемия.
М. Калинкова "Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда"София
Ключови думи: Гестационен захарен диабет, инсулинова резистентност, ОГТТ, макрозомия, захарен диабет тип 2, следродилно проследяване.
ВЪВЕДЕНИЕ И ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
Гестационният захарен диабет (ГД) е
едно от най-честите медицински ус -
ложнения на бременността. Дефи -
нира се като нарушена глюкозна хо -
меостаза, открита за първи път по
време на бременността, независимо дали предхожда или е индуцирана
Според данните на Международна -
та диабетна асоциация (МДА, IDF)
за 2021 г., глобалната честота на ГЗД
по критериите на IADPSG е 14.0%, с
най-висока честота в Близкия изток и
Северна Африка (27.6%) и Югоизточ -
на Азия (20.8%). Мета-анализ на Paulo
и сътр.[3] от 2021 г. установява обеди -
нена европейска честота от 10.9%,
като за Източна Европа е докладва -
стойност от ~31.5%, но с изключително висока
Основните рискови фактори за ГД включват:
• Наднормено тегло и затлъстяване: OR (съотношение на шансовете) за ГД нараства от 1.97 при наднормено тегло до 5.55 при морбидно затлъстяване спрямо нормално тегло.
• Напреднала майчина възраст:
се поставя чрез 75 g орален глюкозотолерантен тест (ОГТТ), проведен в интервала между 24-та и 28-ма гестационна седмица. Жените с анамнеза за ГД имат до 9.5 пъти по-висок риск
60% спрямо преди бременността[6]
ГД се развива, когато тази компенсация е недостатъчна, обикновенно на фона на предсъществуващи субклинични метаболитни нарушения.
Роля на плацентарните хормони Централна роля в патогенезата играят плацентарните хормони – hPL, GH-V, прогестерон, естрогени и кортизол. Те нарушават инсулиновата сигнализация чрез редукция на субстрата на инсулиновия рецептор-1 (IRS-1) и транслокацията на GLUT4 в периферните тъкани.
Адипокини и системно възпаление При ГД се наблюдава характерен дисбаланс в адипокиновия профил: хипоадипонектинемия и хиперлептинемия, съчетани с повишени нива на TNF-α, IL-6 и IL-1β. Тези промени допълнително нарушават β-клетъчната функция.
β-клетъчна дисфункция
При жени с предразположение към
ГД адаптацията е нарушена – наблюдава се намалена глюкозостимулирана инсулинова секреция, ускорена β-клетъчна апоптоза и нарушена пулсова секреция на инсулина. Тези дефекти персистират след раждането, обяснявайки повишения дългосрочен риск от захарен диабет тип 2.
Въпреки това, съвременни данни представят ГД като хетерогенно състояние, а не като едно единствено заболяване. Проучванията класифицират жените в подтипове според водещия патофизиологичен механизъм: инсулинорезистентен ГД (5060% от случаите), инсулин-дефицитен ГД (15-30%) и смесен тип[6]. Важно е, че усложненията по време на бременността са по-чести при инсулинорезистентния
неактивност, нездравословно хранене и генетични варианти (напр. в гена на глюкокиназния регулатор)[7]. При бременности с ГД се наблюдават също промени в метаболизма на въглехидратите, липидите и протеините, с различни метаболитни профили според подтипа: инсулинорезистентният ГД се характеризира с по-високи триглицериди и разклонени аминокиселини, докато инсулин-дефицитният ГД показва повишени средно- и дълговерижни ацилкарнитини[7]
РИСКОВИ ФАКТОРИ Установените и посочени по-рано рискови фактори за ГД могат да се разделят най-общо на немодифицируеми, така и модифицируеми фактори[6,8,9]: Немодифицируеми: напреднала възраст на майката, висока паритетност, етническа принадлежност (особено южноазиатска, близкоизточна, афроамериканска, испанска, индианска и тихоокеанска), фамилна анамнеза за тип 2 диабет, лична анамнеза за GDM или макрозомно новородено, синдром на поликистозните яйчници, както и ниско или високо тегло при раждане на майката.
Модифицируеми: наднормено тегло или затлъстяване преди бременността (BMI ≥25 kg/m²), физическа неактивност, нездравословно хранене и прекомерно наддаване на тегло по време на бременността.
ДИАГНОСТИКА Диагностични критерии
подход (CarpenterCoustan) включва първоначален 50 g глюкозо-провокационен тест (праг ≥7.8 mmol/L), последван от 100 g ОГТТ при положителен резултат[11,12]
Основополагащото проучване HAPO Изборът на IADPSG праговете се базира на проучването HAPO („Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome“) с над 23 000 бременни от 15 центъра. То демонстрира непрекъсната, градиентна и безпрагова връзка между майчините нива на кръвна захар и неблагоприятните перинатални резултати[13]
Дискусията за диагностичните подходи Внедряването на IADPSG критериите е свързано с 1.03 до 3.78 пъти по-висока честота на ГД. Прагматичното РКИ на Hillier et al.[14] (NEJM, 2021) установи, че едноетапният подход почти двойно увеличава честота (16.5% срещу 8.5%), но без значима разлика в неонаталните усложнения спрямо двуетапния подход[15] .
ЛЕЧЕНИЕ И ПОВЕДЕНИЕ Нефармакологично лечение
Медицинската хранителна терапия
остава първата линия на лечение в международен план[1]. Американската диабетна асоциация (ADA) препоръчва индивидуална диетологична
консултация, насърчаваща спазване на диета, богата на плодове, зеленчуци, бобови растения, пълнозърнести храни и постно месо[16] Общите диетични препоръки включват минимален дневен прием от 175 г сложни въглехидрати[2]. Нито един диетичен подход не е демонстрирал ясно превъзходство, въпреки че ограничени данни сочат потенциална полза от DASH диетата[17,18].
резултат.
Превенция на ЗДТ 2 10-годишното проследване на Aroda et al., 2015[26] установява: интензивната
начина на живот редуцира риска от захарен
диабет тип 2 с 35%, а метформин – с 40%. Кърменето се свързва с допълнителна превантивна полза. Проспективното кохортно проучване SWIFT Gunderson et al.[27] показ -
ва, че интензивното кърмене редуцира 2-годишната кумулативна честота на ЗДТ 2 с 35-57% при жени с анамнеза за ГЗД, независимо от следродилните тегловни промени.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Гестационният захарен диабет е ме -
ИЗПОЛЗВАНА
1. Sweeting A, Hannah W, Backman H, Catalano P, Feghali M, Herman WH, et al. Epidemiology and management of gestational diabetes. Lancet. 2024;404(10448):175–92.
2. Will JS, Crellin H. Gestational Diabetes Mellitus: Update on Screening, Diagnosis, and Management. Am Fam Physician. 2023;108(3):249–58.
3. Paulo MS, Abdo NM, Bettencourt-Silva R, Al-Rifai RH. Gestational Diabetes Mellitus in Europe: A Systematic Review and MetaAnalysis of Prevalence Studies. Front Endocrinol (Lausanne). 2021;12:691033.
4. Eades CE, Cameron DM, Evans JMM. Prevalence of gestational diabetes mellitus in Europe: A meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract. 2017;129:173–81.
5. Boyadzhieva MV, Atanasova I, Zacharieva S, Tankova T, Dimitrova V. Comparative analysis of current diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus. Obstet Med. 2012;5(2):71–7.
6. Tieu J, Shepherd E, Middleton P, Crowther CA. Dietary advice interventions in pregnancy for preventing gestational diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017(1).
7. Hivert MF, Backman H, Benhalima K,
Catalano P, Desoye G, Immanuel J, et al. Pathophysiology from preconception, during pregnancy, and beyond. Lancet. 2024;404(10448):158–74.
8. Brown J, Martis R, Hughes B, Rowan J, Crowther CA. Oral anti‐diabetic pharmacological therapies for the treatment of women with gestational diabetes. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017(1).
9. Storey KM, Shay L, Poteat T, Pennington KA, Schulz LC. PREGNANCY DISORDERS AND MATERNAL CONSEQUENCES: Maternal pre-pregnancy risks and postpartum consequences of gestational diabetes. Reproduction. 2025;169(6).
10. Sacks DB, Arnold M, Bakris GL, Bruns DE, Horvath AR, Lernmark Å, et al. Guidelines and Recommendations for Laboratory Analysis in the Diagnosis and Management of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2023;46(10):e151–e99.
11. Force UPST. Screening for Gestational Diabetes: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2021;326(6):531–8.
12. 2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes
Care. 2026;49(Supplement_1):S27–s49.
13. Group HSCR, Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2008;358(19):1991–2002.
14. Hillier TA, Pedula KL, Ogasawara KK, Vesco KK, Oshiro CES, Lubarsky SL, et al. A Pragmatic, Randomized Clinical Trial of Gestational Diabetes Screening. N Engl J Med. 2021;384(10):895–904.
15. Hillier TA, Pedula KL, Ogasawara KK, Vesco KK, Oshiro CES, Lubarsky SL, et al. Further implications from a pragmatic randomized clinical trial of gestational diabetes screening: per-protocol and as-treated estimates. Am J Obstet Gynecol. 2021;225(5):581–3.
16. 15. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care. 2026;49(Supplement_1):S321–s38.
17. Asemi Z, Samimi M, Tabassi Z, Esmaillzadeh A. The effect of DASH diet on pregnancy outcomes in gestational diabetes: a randomized controlled clinical trial. Eur J Clin Nutr. 2014;68(4):490–5.
18. Asemi Z, Samimi M, Tabassi Z, Sabihi SS, Esmaillzadeh A. A randomized controlled clinical trial investigating the effect of DASH
diet on insulin resistance, inflammation, and oxidative stress in gestational diabetes. Nutrition. 2013;29(4):619–24.
19. Brown J, Ceysens G, Boulvain M. Exercise for pregnant women with gestational diabetes for improving maternal and fetal outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6(6):CD012202.
20. Chen J, Xu H, Jegga A, Zhang K, White PS, Zhang G. Novel phenotype-disease matching tool for rare genetic diseases. Genet Med. 2019;21(2):339–46.
21. Kramer CK, Campbell S, Retnakaran R. Gestational diabetes and the risk of cardiovascular disease in women: a systematic review and meta-analysis. Diabetologia. 2019;62(6):905–14.
22. Lowe WL, Jr., Scholtens DM, Kuang A, Linder B, Lawrence JM, Lebenthal Y, et al. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy
Outcome Follow-up Study (HAPO FUS): Maternal Gestational Diabetes Mellitus and Childhood Glucose Metabolism. Diabetes Care. 2019;42(3):372–80.
23. Scholtens DM, Kuang A, Lowe LP, Hamilton J, Lawrence JM, Lebenthal Y, et al. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy
Outcome Follow-up Study (HAPO FUS): Maternal Glycemia and Childhood Glucose Metabolism. Diabetes Care. 2019;42(3):381–92.
24. Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams D. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and metaanalysis. Lancet. 2009;373(9677):1773–9.
25. Vounzoulaki E, Khunti K, Abner SC, Tan BK, Davies MJ, Gillies CL. Progression to type 2 diabetes in women with a known history of gestational diabetes: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2020;369:m1361.
26. Aroda VR, Christophi CA, Edelstein SL, Zhang P, Herman WH, Barrett-Connor E, et al. The effect of lifestyle intervention and metformin on preventing or delaying diabetes among women with and without gestational diabetes: the Diabetes Prevention Program outcomes study 10-year follow-up. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(4):1646–53.
27. Gunderson EP, Hurston SR, Ning X, Lo JC, Crites Y, Walton D, et al. Lactation and Progression to Type 2 Diabetes Mellitus After Gestational Diabetes Mellitus: A Prospective Cohort Study. Ann Intern Med. 2015;163(12):889–98.
ВЪВЕДЕНИЕ
Асистираните репродуктивни технологии (Assisted Reproductive
Technologies – ART) представляват
една от най-значимите иновации в съ-
временната медицина и се използ-
ват широко за лечение на мъжки и женски инфертилитет. Имайки пред-
вид, че една от шест двойки има репродуктивен проблем, през последните десетилетия процедурите като in vitro fertilization (IVF) и intracytoplasmic sperm injection (ICSI) се превърнаха
в изключително ценна алтернатива за лечение на безплодие, като броят на извършваните цикли нараства постоянно в световен мащаб и в България.
TVOR) е
стъпка в IVF цикъла и представлява кратка инвазивна процедура, извършвана под ултразвуков контрол. Въпреки кратката ѝ продължителност, манипулацията може да бъде значително болез -
нена и изисква адекватно управление на болката, имобилизация на пациента и стабилни хемодинамични показатели. Поради това кратката интравенозна анестезия е широко използван подход, който осигурява интраоперативно спокойствие, бързо възстановяване и ранно изписване на пациентите[2].
Intravenous Anesthesia
General anesthesia
Regional
загуба на съзнание с контролирани дихателни пътища
ва на характеристиките на пациента, продължителността на интервенцията и изискването за бързо възстановяване след операцията[5,6]
Предвид нарастващия брой амбулаторни процедури в репродуктивната медицина и стремежа към максимална безопасност за пациентите, анализът на ролята на анестезиолога и оптималните анестезиологични
стратегии представлява важна тема както за клиничната практика, така и за бъдещи научни изследвания.
АМБУЛАТОРНИ ПРОЦЕДУРИ В
РЕПРОДУКТИВНАТА МЕДИЦИНА Широкото използване на амбулатор -
ни диагностични и терапевтични процедури, които изискват кратка анестезия, за да се гарантира комфортът на пациента, безопасността и идеалните условия на труд за медицинския персонал, е определяща характеристика на съвременната репродуктивна медицина. Техники за седация или краткотрайна интравенозна
Максимална неподвижност и комфорт
По-висок риск, по-бавно възстановяване
риск от кръвене[7]. • Тестикуларната биопсия (известна още като екстракция на тестикуларна сперма или TESE) е друга често срещана амбулаторна процедура в андрологичната част на асистираната репродукция. Техниката се използва при мъжко безплодие - азоспермия, където сперматозоидите се извличат хирургично от тестикуларна тъкан. Тя може да се извърши под локална упойка, седация или краткотрайна интравенозна анестезия, в зависимост от процедурата
случаи
да се използва ограничена седация, за да се гарантират идеални условия за манипулация в случаи на проблемен трансфер, изразен цервикален спазъм, анатомични характеристики или изключителна тревожност.
като TVOR съчетава болков стимул, изискване за неподвижност и кратка оперативна промяна, той
да бъде интервенцията с най-висока честота на участие на анестезиолог сред всички
най-често използваните анестезиологични техники при амбулаторни процедури в асистираната репродукция. Те осигуряват адекватна аналгезия, контролирана дълбочина на седация и оптимален комфорт за пациентката, като същевременно позволяват бързо възстановяване и кратък престой в следоперативната зона. Благодарение на възможността за прецизно титриране на дозата, тези техники улесняват индивидуа -
лизирания анестезиологичен под-
ход и ефективното управление на па -
циента по време на процедурата[1]
Съвременни клинични проучвания
показват, че приложението на про -
пофол по време на извличане на оо -
цити не оказва неблагоприятно вли -
яние върху ключови параметри на
ин-витро оплождането, включително степента на оплождане, качест-
вото на ембрионите и честотата на
клинична бременност. Той е медика -
мент на избор поради своя благопри -
ятен фармакокинетичен профил, характеризиращ се с бързо начало на
действие, кратък елиминационен по -
луживот и минимален остатъчен се -
дативен ефект. Следователно ранно
възстановяване на съзнанието и бър -
зо изписване на пациентките от ле -
чебното заведение. Не на последно
място, медикаментът има антиеметични свойства, които допринасят за
по-добър постоперативен комфорт.
Това подкрепя използването му като
безопасен и ефективен анестетичен
агент в контекста на асистираната репродукция[4].
В Табл. 1 са представени основните анестезиологични техники, които могат да бъдат приложени при амбулаторни процедури в репродуктивната медицина, като сравнява техните
фоликуларната течност
това може да повлияе върху качеството на яйцеклетките, процеса на оплождане, ранното ембрионално развитие и имплантацията. В класическото изследване на Christiaens et al. е установено линейно повишаване на концентрацията на пропофол във фоликуларната течност, зависимо от времето и общата приложена доза, със стойности от 0.10 ± 0.02 μg/mL до 0.57 ± 0.06 μg/mL[8]. Въпреки доказаното проникване, клиничното значение на този феномен остава нееднозначно. Проучването на Ben-Shlomo et al. не установява статистически значима връзка между повишената концентрация на пропофол и съотношението зрели/незрели яйцеклетки, честотата на оплождане или ранното ембрионално развитие[9]. Сходни резултати са представени и в ретроспективен анализ от 2024 г. на Liu et al., според който пропофолът не оказва неблагоприятно влияние върху процента на оплождане, качеството на ембрионите и клиничните бременности[5]. Независимо от това, едно ретроспективно проучване на Tola et al. съобщават за намалена честота на оплождане при обща анестезия с пропофол, което предполага възможна зависимост от дозата, продължителността на експозицията и съпътстващата употреба на аналгетици[10]. Съвременните доказателства подкрепят становището, че макар анестетиците да проникват във фоликуларната течност, при
върху безопасността на процедурата, са обект на специално внимание: артериална хипертония, захарен диабет, бронхиална астма и др. Намаленият функционален остатъчен белодробен капацитет, ускорената кислородна десатурация и повишената чувствителност към респираторна депресия представляват характерни физиологични последици от затлъстяването,
мание при тези пациенти е оценката на риска от усложнения при овариален хиперстимулационен синдром (Ovarian Hyperstimulation Syndrome).
При пациентките има високи серумни концентрации на естрадиол, по-често се наблюдават хиповолемия, хемоконцентрация и тромбоемболични усложнения и поради възможните промени във вътресъдовия обем и съдовата пропускливост. Анестезиологът следва предварително да предвиди потенциални хемодинамични отклонения и да осигури готовност за своевременна корекция на циркулаторния статус по време на пункцията[13]:
• Интраоперативно управление По време на асистираните репродуктивни процедури анестезиологът осигурява непрекъснат мониторинг на пациентката чрез неинвазивно измерване на артериалното налягане, електрокардиографско наблюдение, пулсова оксиметрия, проследяване на дихателната честота и капнография. Поддържането на хемодинамична стабилност е ключов елемент на интраоперативното поведение, тъй като дори краткотрайна хипотония може да доведе до преходно намаляване на тъканната перфузия. Дори при краткотрайни интервенции като трансвагиналната аспирация на фоликули могат да настъпят тежки хемодинамични и респиратор -
ефект. Пропофол остава най-често предпочитаният медикамент в комбинация с краткодействащ опиоид[1,2] . • Постоперативно наблюдение След приключване на процедурата безопасността на пациента се осигурява чрез постоперативно
в определени случаи е
ехографска оценка за изключване на хемоперитонеум[14,15]
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
на аспирация на овоцити (TVOR). Важното наблюдение е за признаци на кървене и ранни прояви на Ovarian Hyperstimulation Syndrome, които изискват своевременна клинична оценка и бърза терапевтична реакция. Клиничните белези включват коремна болка, тахикардия, артериална хипотония, прогресивен спад на хемоглобина и признаци на интраабдоминален дискомфорт, като
В съвременната клинична практика процесът на асистирана репродукция (АРТ) се извършва като краткa амбулаторнa процедурa, което поставя значителни изисквания към анестезиолога в негова прецизна и ефективна организация. Основен анестезиологичен принцип на поведение е поддържането на хемодинамична и респираторна стабилност, най-добър контрол на болката, тревожността в периоперативния и ранния постоперативен период. Това налага внимателен избор на анестетична техника, медикаменти, техническо оборудване и персонализиран подход спрямо уникалния профил на всеки пациент, независимо от това колко кратка процедурата-интервенцията. Използването на медикаменти с бързо начало на действие, кратък елиминационен полуживот, предвидим фармакодинамичен профил и минимално въздействие върху сърдечно-съдовата и дихателната система. Изборът на най-оптимален и персонализиран анестезиологичен подход е от съществено значение на само за безопасността на пациента, но и за създаване на благоприятни условия за успешно протичане на целия репродуктивен процес.
1. Ellis DB, Tsen LC. Anaesthesia for assisted reproductive technologies. BJA Education. 2024;24(7):254-259. doi:10.1016/j.bjae.2024.04.002.
2. Thanikachalam P, Govindan DK. Pain Management during Ultrasound Guided Transvaginal Oocyte RetrievalA Narrative Review. J Hum Reprod Sci. 2023 Jan-Mar;16(1):2-15. doi: 10.4103/ jhrs.jhrs_141_22. PMID: 37305768; PMCID: PMC10256939.
3. Matsota P, Sidiropoulou T, Vrantza T, et al. Comparison of two sedation protocols during transvaginal oocyte retrieval and their effects on IVF outcome. Journal of Clinical Medicine. 2021;10(5):963.
4. Buisman E, et al. Pain relief during oocyte retrieval for IVF:
a systematic review and metaanalysis. Human Reproduction Open. 2022;2022(1):hoac006. 5. Lu Y, et al. Sedation strategies for transvaginal oocyte retrieval: evaluation of remimazolam combined with opioids. BMC Anesthesiology. 2025;25:62. 6. McKenzie CP, et al. Anesthesia for reproductive healthcare from start to finish. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2025;95:102631. 7. Egan M, Schaler L, Crosby D, FfrenchO'Carroll R. Anaesthesia considerations for assisted reproductive technology: a focused review. Int J Obstet Anesth. 2024 Nov;60:104248. doi: 10.1016/j. ijoa.2024.104248. Epub 2024 Aug 8. PMID: 39209573.
8. Christiaens F, Janssenswillen C, Verborgh C, Moerman I, Devroey P, Van Steirteghem A, Camu F. Propofol concentrations in follicular fluid during general anaesthesia for transvaginal oocyte retrieval. Hum Reprod. 1999 Feb;14(2):345-8. doi: 10.1093/ humrep/14.2.345. PMID: 10099976. 9. Ben-Shlomo I, Moskovich R, Katz Y, Shalev E. Midazolam/ketamine sedative combination compared with fentanyl/ propofol/isoflurane anaesthesia for oocyte retrieval. Hum Reprod. 1999 Jul;14(7):1757-9. doi: 10.1093/ humrep/14.7.1757. PMID: 10402383. 10. Tola EN. The effect of anesthetic agents for oocyte pick-up on in vitro fertilization outcome: A retrospective study in a tertiary center. Taiwan J
Obstet Gynecol. 2019 Sep;58(5):673679. doi: 10.1016/j.tjog.2019.07.016. PMID: 31542091. 11. Adams JP, Murphy PG. Obesity in anaesthesia and intensive care. Br J Anaesth. 2000 Jul;85(1):91-108. doi: 10.1093/bja/85.1.91. PMID: 10927998.
12. Rabec C, Janssens JP, Murphy PB. Ventilation in the obese: physiological insights and management. Eur Respir Rev. 2025 May 14;34(176):240190. doi: 10.1183/16000617.0190-2024
13. Delvigne A, Rozenberg S. Epidemiology and prevention of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS): a review. Hum Reprod Update. 2002 Nov-Dec;8(6):559-77. doi: 10.1093/ humupd/8.6.559. PMID: 12498425.
14. Stojnic J, Bila J, Tulic L, Micic J, Andjic M, Pupovac M, Likic Ladjevic I, Tosic T, Dotlic J. Severe Hemoperitoneum due to Ovarian Bleeding after Transvaginal Oocyte Retrieval with Surgical Management: A Retrospective Analysis and Comprehensive Review of the Literature. Medicina (Kaunas). 2023 Feb 7;59(2):307. doi: 10.3390/ medicina59020307. PMID: 36837508; 15. Corbett S, Shmorgun D, Claman P; REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY INFERTILITY COMMITTEE; SPECIAL CONTRIBUTOR. The prevention of ovarian hyperstimulation syndrome. J Obstet Gynaecol Can. 2014 Nov;36(11):1024-1033. English, French. doi: 10.1016/S1701-2163(15)30417-5. PMID: 25574681.
Д. Христова1 , В. Карамишева2
1УМБАЛ „Александровска“
КЛАСИФИКАЦИЯ
През 2007 г. Международният форум
за
изследване на сърбежа (IFSI) пред-
лага класификация на хроничния
сърбеж, която позволява съотнасянето на всички пациенти със сърбеж в
една от трите групи:
• Сърбеж при възпалена кожа (група I);
• Сърбеж при невъзпалена кожа (група II);
• Индивиди с хронични вторични лезии (група III).
Допълнително подразделение се прави въз основа на етиологията на сърбежа: дерматологичен,
като
мични
Според продължителността:
• Остър - до 6 седмици;
тер
• Хроничен - над 6 седмици[10,11] Ако причината за сърбежа е известна, той може да бъде класифициран като съпътстващ: • Дерматологични заболяваниясърбеж поради първично кожно заболяване: ксероза, атопичен дерматит, псориазис, кожни инфекции,
диабет, заболявания на щитовидната жлеза), менопауза.
• Лекарствени реакции (алопуринол, амиодарон, инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим, естроген, хидрохлоротиазид, хидроксиетилцелулоза, опиоиди, симвастатин).
• Бременност. • Инфекция.
• Неврологични (ноталгия парестетика, брахиорадиален сърбеж, постхерпетична невралгия, множествена склероза, абсцес, инфаркт или тумори);.
• Психогенни (депресия, тревожност, психогенна екскориация, налудничава
• Неврологични.
• Соматичен.
• Смесени.
• Друго[11]
Холестазата, свър -
зана с каквато и да е
причина, е придру-
жена от сърбеж. Сър -
беж се очаква при
100% от случаите с
интрахепатална хо -
лестаза на бремен -
ността, 80% при пър -
вичната билиарна
цироза, между 20%
и 40% при първич -
ния склерозиращ хо -
лангит (PSC), 45%
при жлъчна обструкция със злокачествен
характер, 20% при
хроничен вирусен хепатит, 17% при до -
брокачествена жлъч -
на обструкция и 7%
при чернодробна цироза. По-редки причини са фамилна ин -
Чернодробни заболявания Първична билиарна цироза Хепатит Холестаза
Брахиорадиален пруритус Ноталгия парестетика
Неврологични заболявания
Постхерпетична невралгия
Мултиплена склероза
Цереброваскуларни увреждания
Полицитемия вера
Желязо дефицитна анемия
Хематологиччни заболявания
Психиатрични заболявания
Болести на обмяната
Инфекциозни заболявания
Автоимунни заболявания
трахепатална холестаза, синдром на Alagille, жлъчна атрезия, сепсис, лекарствена холестаза[11]
АКУШЕРСКА ХОЛЕСТАЗА (ИНТРАХЕПАТАЛНА ХОЛЕСТАЗА НА БРЕМЕННОСТТА)
Дефиниция и честота на разпространение Акушерската холестаза е многофакторно състояние на бременността, характеризиращо се със сърбеж при липса на кожен обрив, с абнормални чернодробни функционални тестове при отхвърлена алтернативна причина като състоянието преминава след раждането[8].
Разпространението й варира в световен мащаб (между 0.3% и 5.6% от
Mастоцитоза
Лимфом
Мултиплен миелом
Депресия Психогенни причини Анорексия
Хипертиреоидизъм
Хипотиреоидизъм
Diabetes mellitus Carcinoid syndrome
Superficial mycoses
Scabies HIV Varicella Onchocerciasis
Dermatomyositis Scleroderma Sjogren’s syndrome
Повишени са нивата на провъзпалителните цитокини IL-6, IL-12, IL-17 и TNF-α са типични при понижено ниво на антиинфламаторния цитокин IL-4 в системната циркулация[7]. Това
води до натрупване на проинфламаторни цитокини в черния дроб и може да доведе до чернодробно увреждане[7]
Хистопатологията е неспецифична. Директната и индиректната имунофлуоресценция е отрицателна[1]
метаболити, въздействащи на периферните нервни окончания-холестазата
пруритогенни състоя -
ния, свързани или не с черния дроб при срав -
нение с неусложнена бременност. Жлъчните киселини индуцират сърбежа посредством G
протеин, свързан рецептор - Tgr5 на кожните
аферентни неврони, провокиращи желанието
за разчесване. Въпреки това нивото на жлъч -
ните киселини невинаги корелира с интен -
зивността на пруритуса[7,8]
РОЛЯ НА КОЖНИТЕ МАСТОЦИТИ И
ХИСТАМИНА
основна причина за сърбеж[9]
КОНЦЕПЦИЯ ЗА СЪРБЕЖА ОТ ЦЕНТРАЛЕН ПРОИЗХОД
През 1990 г. е публикувана хипотезата, че сърбежът при холестазата е централно ме -
дииран от повишен опиоидергичен тонус. Точният механизъм обаще все още е неизяснен. Установени са повишени плазмени нива на ендогенните енкефалини при пациенти с чернодробни заболявания. При миши моде -
ли на остра
нални нива генетичните дефекти обикновено нямат клинична изява. Манифестната изява се свързва с по- високите хормонални
секрецията на жлъчна киселина през базолатералната мембрана
ва на заболяването през зимата[3,4]. Серумният прогестерон сулфат PM3S е сигнификантно повишен преди началото на симптомите (9та г.с), докато прогестерон сулфатите PM2DiS и PM3DiS се покачват от 24-та г.с при жени, които могат да развият интрахепатална холестаза. PM3S и активността на autotaxin корелират с интензивността на пруритуса. Серумните нива на PM2DiS и PM3DiS заедно с нивото на autotaxin са предиктивен маркер за развитието на акушерска холестаза[7]
КЛИНИЧНА КАРТИНА
Клиничната картина включва триадата пруритус, иктер 2–4 седмици след началото на пруритуса
стъпалата, но бързо генерализира. Продължава през цялата бременност и се
влошава през нощта. В началото кожата обикновено е незасегната, но по-късно сърбежът
води до вторични кожни лезии, вариращи от
леки екскориации до пруриго. Кожните лезии
обикновено включват екстензорните повърхности на крайниците, но може да засегнат и
други части на тялото като например задните части и корема. Трябва да бъде потърсена анамнеза за бледи изпражнения
по-високи, отколкото при небременни жени и нива до 11.0 µmol/lсе приемат за
в късна бременност[1]. Хипербилирубинемията е характерна само при 10 до 20%[1]. Характерни са и промени в липидния профил и по -
вишен риск от диабет на бременността[7].
Повишаването на алкалната фосфатаза по
време на бременност обикновено е с плацен -
тарен произход и не отразява чернодробно заболяване. Билирубинът се повишава рядко и в повечето случаи корелира с повишени
нива на един или повече от останалите показатели на чернодробната функция. Горната граница на нормалните трансаминази при бременност, гама-глутамил трансфераза и билирубин при всяка бременност е с 20% пониска от диапазона при небременни. Значително повишение е характерно след хранене, така че по време на гладуване може да даде по-ниски стойности[1]
Задължително е и провеждането на скрининг
за хепатит A, B и C, Epstein-Barr и цитомега -
ловирус, скрининг за хронични автоимунни заболявания, хроничен активен хепатит и
първичен билиарна цироза (например антигладка мускулатура и антимитохондриални антитела)[1,8]
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА
• Прееклампсия.
• Нyperemesis gravidarum.
• Холилитиаза.
• Хепатит - инфекциозен и автоимунен (хепатит A, B, C, антигладкомускулни и antiLKM антитела).
• Цитомегаловирус (CMV).
• Ебщайн бар вирус (EBV).
• Първична билиарна цироза с антимитохондриални антитела.
• Остър мастен черен дроб.
• Други холестатични състояния
менността. •
преждевременно раждане.
• Околоплодни води с мекониум.
• Хеморагии - малабсорбция на мастноразтворими витамини, включително
риск за кръвоизливи при майката и детето както по време
на жлъчните киселини >100 micromol/L.
• Повишен риск от недоносеност (19-60%), интрапартален фетален дистрес (22-33%) и мъртвородени (1-2%), като споменатите прояви корелират с по-високите нива на
• Локални емолиенти и охлаждащи средства - каламин и ментол. • Пациенти с по-тежки случаи изискват урсодезоксихолик киселина (урсодиол [Actigall]) за облекчаване на сърбежа и подобряване на холестазата, като същевременно намалява неблагоприятни фетални резултати[6]. Начална доза на уродезоксифолиева киселина 500 mg, дн. или три пъти дневно (максимум 750 mg три пъти дневно, 10-15 mg/kg дневно) и преоценка след седмица[6,8]
• Витамин K 10 mg мускулно или ве -
нозно в деня на раждането при
удължено протромбиново време[8]
в доза 5-10 mg дневно р.о.
• Дексаметазон - не е терапия от
първа линия. Резултатите от упо -
требата на дексаметазон (10 mg
перорално за 7 дни и след това спиране за 3 дни) са противоречиви, с известно подобрение на
симптомите.
• Повтарящи се курсове на дексаметазон (както
• Синергичният ефект на rifampicin 300-1200 mg (FDA pregnancy category C) по отношение клирънс
•
• 37-38 г.с при жлъчна киселина 40100 micromol/L.
• Оценка на лечението на майката на 3-5 ден след раждането. • Мониториране на чернодробната функция до нормализирането й (препоръчва се мониториране в продължение на поне седмица).
• Провеждане на допълнителни изследвания за оценка на чернодробната функция при персистиращ дисбаланс 6 седмици след раждането. Съобщаване на родилката, че сърбежът трябва да изчезне 1-2 дни след раждането: • Иктерът изчезва до седмица; • Жлъчната киселина се нормализира до седмица[1,8].
1. Malhotra J, Agrawal P, Garg R, Malhotra N. Pruritus in Pregnancy. J South Asian Feder Obst Gynae 2013;5(3):142-146.
2. Sarajane Ting, Rosemary Nixon, Assessment and management of itchy skin in pregnancy, Focus | Clinical, The Royal Australian College of General Practitioners 2021, Reprinted from AJGP Vol. 50, No. 12, December 2021,р 898-903, doi: 10.31128/AJGP-03-215900
3. Maharajan A, Aye C, Ratnavel R, Burova E. Skin eruptions specific to pregnancy: an overview. The Obstetrician & Gynaecologist 2013; DOI: 10.1111/tog.12051. 4. Barbara Orr, Richard P. Usatine, Pruritus in pregnancy, Рhoto rounds, vol 56, No 11 www.jfponline.com / November 2007, vol 56, No 11 www. jfponline.com / November 2007.
5. Justyna Szczwch,1,2 Artur Wiatrowski,3 Lidia Hirnle,4 and Adam
Reich1,2, Prevalence and Relevance of Pruritus in Pregnancy, Hindawi BioMed Research International Volume 2017, Article ID 4238139, 6 pages, https://doi. org/10.1155/2017/4238139
6. MARC TUNZI, M.D., and GARY R. GRAY, D.O., Common Skin Conditions During Pregnancy, Am Fam Physician 2007;75:211-8. Copyright © 2007 American Academy of Family Physicians
7. Pataia V, Dixon PH, Williamson C. Pregnancy and bile acid disorders. Am
J Physiol Gastrointest Liver Physiol 313: G1–G6, 2017. First published April 27, 2017; doi:10.1152/ajpgi.00028.2017.
8. Jayne Bowden, MANAGEMENT OF ITCHING IN PREGNANCY AND OBSTETRIC CHOLESTASIS, SBUHB/OC/ JB/2020
9. Agata Michalak1, Magdalena Hanc1, Aleksandra Fatyga1, Aleksandra Skublewska1, Andrzej Prystupa2, Jerzy Mosiewicz2, Pruritus in liver disease –pathenogenisis and treatment, Journal
of Pre-Clinical and Clinical Research, 2011, Vol 5, No 2, 47-49, 10. Aleksandra A. Stefaniak1,2 · Manuel P. Pereira1 · Claudia Zeidler1 · Sonja Stдnder1, Pruritus in Pregnancy, American Journal of Clinical Dermatology (2022) 23:231–246, https://doi.org/10.1007/s40257-02100668-7
11. Erdenen F, Müderrisoğlu C. Approach to the Patient with Itching. İstanbul Med J 2018; 19: 1-6.
Л. Пашова-Стоянова, д.м. гл.ас. по Фармакология към Катедра „Физиология, патофизиология и фармакология“ на Медицински
Синдром
КАКВО Е SIBO?
SIBO (Small intestinal bacterial overgrowth) представлява състояние, при което се наблюдава бактериален
свръхрастеж в тънкото черво. Обичай-
но тънките черва съдържат значително по-малко количество бактерии в
сравнение с дебелото черво във връзка с по-бързия пасаж на храната. При
прекомерен свръхрастеж на бактери-
ите в този участък от интестиналния
тракт настъпват различни по тежест
нарушения в храносмилането, вариращи в широки граници при отделните пациенти[4].
Бактериите, попаднали и размножили
заболявания[1] Бактериален свръхрастеж в тънките черва (SIBO) е относително често срещано състояние, което при много от пациентите остава неразпознато и неправилно диагностицирано във връзка с идентичните оплаквания, типични за някои по-често срещани в практиката интестинални заболявания[12].
бактериален свръхрастеж. Сред основните фактори, които могат да причинят хипохлорхидрия, са подлежаща инфекция с Helicobacter pylori, стомашен байпас, про -
дължително лечение с антиациди и/или инхибитори на протонната помпа[1] • лекарства: продължителна употреба, при-
лекарства също може да причини синдром на бактериален свръхрастеж,
опиоидни аналгетици, лекарства, потискащи стомашната секреция (инхибитори на протонната помпа, Н2-блокери).
Сред най-често обсъжданите рискови фактори, увеличаващи вероятността от развитие на синдром на бактериален свръхрастеж, се включват предшестваща лъчетерапия в коремната област, дивертикулит и дивертикулоза на тънките черва, имунодефицитни състояния, непълноценен хранителен режим, затлъстяване, напреднала възраст и много други[4,6,10].
СИМПТОМИ И УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ SIBO
Липсват строго специфични, типични само за това заболяване, симптоми, въпреки което могат да се обособят някои характерни клинични проявления, появата на които да насочи клиницистите
ризма, промени
(дълги и тънки, наподобяващи молив изпражнения). • системни
(без
от нефролитиаза, остеопороза и па-
тологични фрактури, анемия и реди-
ца други усложнения с риск от дългосрочни последици[1,2,7]
При деца е налице риск от нарушения
на растежа, развитие на други стомашно-чревни нарушения и болести, отключване на автоимунни заболявания, малабсорбция и произхождащите от това допълнителни усложнения[8].
ДИАГНОЗА И ИЗСЛЕДВАНИЯ
Диагностичният подход при синдром
на бактериален свръхрастеж изисква
задълбочен и комплексен обзор на
резултатите, получени в хода на раз-
лични изследвания, като с най-важно
клинично значение са следните:
• анамнеза и физикални находки:
важно значение се отдава на информацията за подлежащи забо -
лявания, прием на медикаменти, имунен дефицит, предшестващи
коремни интервенции и операции, оценка на рисковите фактори
и други в комбинация с характер -
ните за състоянието интестинални
оплаквания, редуциране на тегло -
то, умора, слабост и други[2]
• лабораторни изследвания: липс-
ва специфичен лабораторен пока-
зател, потвърждаващ състоянието, но към диагнозата насочват данни-
те за дефицит на мастноразтвори-
ми витамини, витамин Б12, анемия
и други, без установяване на друга
видима причина.
•
образни изследвания: назначават
се най-често коремна ехография
и/или компютърна томография за
улесняване на диференциалната
диагноза. За потвърждение на ди-
агнозата може да се наложи из-
вършване на ендоскопия и проба
тънкочревен аспират и култура.
диагностични
усложнения,
прецизиране
алният свръхрастеж следва да се различи от някои идентично протичащи заболявания, включително цьолиакия (глутенова ентеропатия), лактозна непоносимост, възпалителни интестинални заболявания, синдром на раздразненото черво, колоректален карцином и много други[2,6,12]
ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СИНДРОМ НА БАКТЕРИАЛЕН СВРЪХРАСТЕЖ Терапевтичният подход при синдром на бактериален свръхрастеж е строго индивидуален и насочен преди всичко към възстановяване на нормалната интестинална флора, облекчаване на симптомите
риска
възникване на усложнения, включително и дългосрочните.
Използват се различни средства и методи, най-често в подходяща комбинация: • антибиотици при SIBO: в основата на терапията лежи целенасочената, в достатъчно високи дози и за
достатъчно продължителен период от време антибиотична терапия. Предпочитат се широкоспектърни антибиотици, най-често прилагани перорално за период от средно между 10 и 14 дни. Опции на избор най-често са метронидазол, ципрофлоксацин и други квинолони, тетрациклини, рифаксимин и други, като може да се обмисли цикличен терапевтичен курс с повторение през определен интервал[1,2,11]. • симптоматични лекарства: симптоматично се назначават подходящи средства
и балансиран хранителен режим[7,9]
СРЕД ОСНОВНИТЕ ОПЦИИ СА: • елиминационна диета: при тази диета за период от средно 4 до 6 седмици се ограничава консумацията на определени храни, като стриктно се следи за подобрение
на симптомите. Липсата на разли-
ка показва, че този вид хранителни
продукти не причиняват дискомфорт и оплаквания. При регистриране на значимо подобрение на
оплакванията, съответната храна следва да бъде ограничавана
в дългосрочен план, тъй като се
предполага, че тя провокира дразнене[3,9].
• кетогенна диета: при кетогенната диета (вид нисковъглехидратна, високомазнинна диета) е цялостно намален вносът на въглехидрати, които са основният източник на хранителни вещества за бактериите. При част от пациентите се ре -
и пълноценни мазнини и протеини. • диета с ниско съдържание на FODMAP: FODMAP (ферментируеми олигозахариди, дизахариди, монозахариди и полиоли) представляват вид въглехидрати, които лесно ферментират в стомашно-чревния тракт под влияние на бактериите, като провокират съответните оплаквания (повишено образуване на газове, болка, диария). При тази диета се препоръчва ограничаване на някои плодове (главно круши, ябълки, диня, манго), бобови култури (боб, нахут, леща), зърнени храни, млечни храни с високо съдържание на лактоза. Препоръчва се прием на бяло месо, риба, яйца, пълноценни мазнини (зехтин, авокадо, кокосово масло), някои плодове (портокали, ананас, ягоди, боровинки), някои зеленчуци (тиквички, моркови, краставици, спанак, патладжан)[3,11]
ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:
1. Sachdev AH, Pimentel M. Gastrointestinal bacterial overgrowth: pathogenesis and clinical significance. Ther Adv Chronic Dis. 2013 Sep;4(5):22331. doi: 10.1177/2040622313496126. PMID: 23997926; PMCID: PMC3752184.
2. Sorathia SJ, Chippa V, Rivas JM. Small Intestinal Bacterial Overgrowth. [Updated 2023 Apr 17]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK546634/
3. Griffith, D.J.; Ardouin, S.; Cramp, L.; Cooper, S.C. Dietary and Medical Management of Small-Intestinal Bacterial Overgrowth: A Narrative Review. Dietetics 2026, 5, 10. https://doi.org/10.3390/ dietetics5010010
4. Nowakowski, Krzysztof & Mularczyk, Zuzanna & Reclik, Magdalena & Oleksy, Piotr & Tenderenda, Maciej. (2024). Small Intestinal Bacterial Overgrowth Syndrome: New Clinical Insights for Multimorbid and High-Risk Patients. Quality in Sport. 36. 56729. 10.12775/ QS.2024.36.56729. 5. Kulygina Yu.A., Osipenko M.F., Lukinov V.L., Lukashova L.V., Pomogaeva A.P. The bacterial overgrowth syndrome in the small intestine and gastrointestinal symptoms in patients with inflammatory bowel diseases depending on the presence of smal-intestinal bacterial overgrowth syndrome. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2018;(11):68-
74. (In Russ.)
6. Dukowicz AC, Lacy BE, Levine GM. Small intestinal bacterial overgrowth: a comprehensive review. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2007 Feb;3(2):112-22. PMID: 21960820; PMCID: PMC3099351.
7. Dobrzeniecki, Krzysztof & Olesińska, Natalia & Pachla, Magdalena & Grzegorczyk, Aleksandra & Muc, Katarzyna & Hopej, Natalia & Turek, Kacper. (2024). Small intestinal bacterial overgrowth syndrome (SIBO) - clinical manifestations, diagnosis and therapeutic options. Quality in Sport. 22. 51727. 10.12775/QS.2024.22.51727.
8. Mareș, C.R.; Săsăran, M.O.; Mărginean, C.O. Small Intestinal Bacterial Overgrowth and Childhood Malnutrition:
A Comprehensive Review of Available Evidence. Nutrients 2024, 16, 4319. https://doi.org/10.3390/nu16244319
9. Velasco-Aburto, S.; Llama-Palacios, A.; Sánchez, M.C.; Ciudad, M.J.; Collado, L. Nutritional Approach to Small Intestinal Bacterial Overgrowth: A Narrative Review. Nutrients 2025, 17, 1410. https://doi. org/10.3390/nu17091410
10. Roszkowska, P.; Klimczak, E.; Ostrycharz, E.; Rączka, A.; Wojciechowska-Koszko, I.; Dybus, A.; Cheng, Y.-H.; Yu, Y.-H.; Mazgaj, S.; Hukowska-Szematowicz, B. Small Intestinal Bacterial Overgrowth (SIBO) and Twelve Groups of Related Diseases—Current State of Knowledge. Biomedicines 2024, 12, 1030. https://doi. org/10.3390/biomedicines12051030
11. Radić, M.; Belančić, A.; Vučković, M.; Fajkić, A.; Rogoznica Pavlović, M.; Radić, J. Eradication of Small Intestinal Bacterial Overgrowth in Systemic Sclerosis: Current Treatment and Perspectives—A Narrative Review. Biomedicines 2025, 13, 2932. https://doi.org/10.3390/ biomedicines13122932
12. Sharabi, Eden & Rezaie, Ali. (2024). Small Intestinal Bacterial Overgrowth. Current Infectious Disease Reports. 26. 227-233. 10.1007/s11908-024-00847-7. 13. Ursova, N.. (2017). Bacterial overgrowth syndrome: from problem understanding to treatment. Medical Council. 198-203. 10.21518/2079-701X2017-1-198-203.
М. Начева, Т. Тодоров
Клиника по нефрология, МУ - Плевен
Стареене и бъбрек
ВЪВЕДЕНИЕ
Стареенето може да се определи
като свързано с времето влошаване на физиологичните функции, необ -
ходими за оцеляване и плодовитост. Характеристиките на стареенето – за
разлика от болестите на стареенето (като рак и сърдечни заболявания) – засягат всички индивиди от един вид[1]. Съществуват различни теории за стареенето – износване на клетките с увеличено производство на увредени клетки с точкови мутации в тяхната ДНК, повишено образуване на реактивни кислородни видове (ROS), които могат да окисляват и увреждат клетъчните мембрани, протеините
и общия брой на болните с ХБЗ е изчисляван на около
практика на KDIGO (от 2012 г.), ХБЗ се класифицират в пет стадия, въз основа на изчислената ГФ (e-GFR), (Фиг. 1): Стадий G1: Бъбречно увреждане с нормална ГФ (ГФ>90 mL/min.)
Стадий G2: Леко намаление на ГФ (60-89 mL/min.)
Стадий G3a: Умерено намаление на ГФ (45 до 59 mL/min.)
Стадий G3b: Умерено намаление на ГФ (30 до 44 mL/min.)
Стадий G4: Силно намаляване на ГФ (15 до 29 mL/min.)
Стадий G5: Терминална бъбречна недостатъчност (ГФ под 15 mL/min.) Въвеждането на
можем да кажем, че ГФ е белег на бъбречното страдание – per se, а микроалбуминурията отразява предимно състоянието на целия организъм.
N. Hill и сътр. (2016 г.) оценяват влиянието на възрастта върху разпространението на ХБЗ и съобщават за линейно по-висока честота на ХБЗ в стадии G1-G5, свързана с напредването на възрастта, варираща от 13,7% в групата на
30- до 40-годишна възраст до 27.9% при па -
циенти на възраст 70 до 80 години. Подобни
тенденции бяха докладвани в Съединените щати през 2015-2016 г., където разпростране -
нието на ХБЗ стадий G1–G4 е 5.6% сред инди -
видите на възраст от 20 до 39 години и 44% сред тези на възраст
е проведен цялостен систематичен преглед и мета-анализ на 100 проучвания, обхващащи 6 908 440 пациенти, и е установено разпространение от 13.4% за стадии на ХБЗ G1–G5 и 10.6% за стадии на ХБЗ G3–G5. Разпространеността на отделните стадии на ХБЗ е била 3.5% (G 1), 3.9% (G 2), 7.6% (G 3), 0.4% (G 4) и 0.1% (G 5)[8]. Въз основа на резултатите от проучвания, изследващи глобалната разпространеност на ХБЗ, настоящият общ брой на лицата (към 2017 г.), засегнати от стадии на ХБЗ 1–5 в световен мащаб, се оценява на 843.6 милиона, според тези данни.
СТАРЕЕНЕ НА БЪБРЕКА При здрави хора (без албуминурия),
универсален и се оценява на намаляване с около 20 mL/min/1.73 m2 /на всеки 20 години, след 40-годишна възраст, много здрави възрастни хора имат eGFR<60 mL/min/1.73 m2.
Например, според едно голямо проучване по темата, средната стойност на GFR сред мъжете на възраст от 75 до 79 години е 75 mL/min на 1.73 m2, а сред жените на същата възраст е 70 mL/min/1.73 m2
През 1990 г. ХБЗ е заемало 36-то място като причина за смърт от всички заболявания, а очакванията са, че през 2040 г. то ще бъде вече на пето място. Тези данни недвусмислено показват обективния темп на
18-29 години са има
ли средно 990 661 несклеротични гломеру
ла и 16 614 глобално склеротични гломеру-
ла на бъбрек, което прогресивно е намаляло до 520 410 несклеротични гломерула
рек и е увеличило до 141 714 глобално склеротични гломерула на бъбрек при донорите на възраст 70-75 години. Между най-младите и най-възрастните възрастови групи броят на несклеротичните гломерули
намалял с 48%, докато кортикалният обем
намалял само с 16%, а делът на глобално склеротичните гломерули при биопсия се е увеличил само с 15%. Клиничните характеристики,
т.е. лекарства и хронични заболявания, включително хипертония,
се състоят и в нарушаване на способността за концентриране
вовъзпалителни средства, антибиотици, противотуморни средства и много други, което
Нестероидните противовъзпалителни средства се използват широко при възрастни хора и са едни ит най-честите причини за развитието на остро бъбречно увреждане при тях. Нормалният им механизъм е насочен към намалена продукция на простагландини и левкотриени, блокирайки касхадата
Cysplatinum, различни
1. Gilbert SF. Developmental Biology. 6th edition. Sunderland (MA): Sinauer Associates; 2000. Aging: The Biology of Senescence.
2. Kovesdy CP. Epidemiology of chronic kidney disease: an update 2022. Kidney Int Suppl. 2022;12(1):7-11.
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117-S314.
4. MacRae C, Mercer SW, Guthrie B, Henderson D. Comorbidity in chronic kidney disease: a large cross-
sectional study of prevalence in Scottish primary care. Br J Gen Pract. 2021;71(704):e243-e249. 5. N. Dimov, M. Vaysalova, E. Artinyan et al. Predictive factors and assessment of renal function in patients with COVID-19associated acute kidney injury Source: Nephrology Dialysis and Transplantation, 2023;29(4);28–38. 6. Denic A, Lieske JC, Chakkera HA, Poggio ED, Alexander MP, Singh P, Kremers WK, Lerman LO, Rule AD. The Substantial Loss of Nephrons in Healthy Human Kidneys with Aging. J Am Soc Nephrol. 2017;28(1):313-320.
7. D. Nikolov, VK. Stoyanova, L.
Vladimirova-Kitova et al. Analysis and evaluation of correlation between DNA polymorphism in the genes MTHFR, PAI-1 and serum creatinine, creatinine clearance and albumin/creatinine ratio in morning urine of patients with type 2 diabetes mellitus and diabetic nephropathy. Folia Medica, 2022;64(6): 896–904.
8. Ray N, Reddy PH. Structural and physiological changes of the kidney with age and its impact on chronic conditions and COVID-19. Ageing Res Rev. 2023;88:101932.
9. Mühlberg W, Platt D. Age-dependent changes of the kidneys: pharmacological implications. Gerontology.
1999;45(5):243-253. 10. Wang X, Bonventre JV, Parrish AR. The aging kidney: increased susceptibility to nephrotoxicity. Int J Mol Sci. 2014 Sep 1;15(9):15358-76.
11. D. Nikolov, G. Nikolov, S. Kitov et al. Steroid- and immunosuppressiveresistant nephrotic syndrome in focal and segmental glomerulosclerosis and hyalinosis (FSGS) with progressive chronic kidney disease: Diagnostic and therapeutic challenges. Pharmacia, 2026;73:e182594
12. Sciahbasi A, Minardi S, Salvi N, Infusino F, Granatelli A. Antithrombotic Therapy in the Elderly with Cardiovascular
Disease: Walking the Tightrope Between Efficacy and Bleeding Risk—A Narrative Review. Journal of Clinical Medicine. 2025; 14(20):7340.
13. Drożdżal S, Lechowicz K, Szostak B, et al. Kidney damage from nonsteroidal anti-inflammatory drugs-Myth or truth? Review of selected literature. Pharmacol Res Perspect. 2021 Aug;9(4):e00817.
14. Renaghan, A.D., Ostermann, M., Ronco, C. et al. The nephrotoxic effects of anticancer therapies: consensus report of the 34th Acute Disease Quality Initiative workgroup. Nat Rev Nephrol (2025). https://doi.org/10.1038/s41581-02501031-3
ВЪВЕДЕНИЕ Онкологичните пациенти са особено чувствителни към токсичните ефекти на провежданата противотуморна терапия поради имунен дефицит, съпътстващи заболявания и често намален физиологичен резерв. Пренебрегването на част от проявите след терапия могат да доведат до повишена заболеваемост и смъртност. Всеки
спешен лекар трябва да познава кли-
ничните прояви на възможните посттерапевтични и хематологични усложнения при пациенти с карцином, диагностичния подход и първоначалните терапевтични стъпки. Навременната оценка и интервенция позволява оптимално придържане и продължаване на терапевтичния онкологичен план, подобрява преживяемостта и
качеството на живот.
ХЕМАТОЛОГИЧНИ СПЕШНИ
СЪСТОЯНИЯ
неутропе
ния се дефинира с измерена висо
ка температура в подмишницата над 38.30 С еднократно или температура от 38.0 0 С и по-висока, поддържана в продължение на 1 час при установена неутропения с абсолютен брой на неутрофилите (АБН) <500 μL или АБН <1000/ μL с очакван спад под 500 μL[1]. Намаляването на абсолютния брой на неутрофилите е свързано с висок риск
солютния брой на неутрофилите настъпва 5 до 10 дни след последната приложена доза[5] Фактори, увеличаващи риска от неутропенична треска, са приложението на определени класове медикаменти, излагане на предходна химиотерапия или текуща имуносупресия; повишени нива на алкална фосфатаза,
Тежка неутропения
Systemic inflammatory response index), като критерии за оценка на обща преживяемост, прогресия, реакция на лечение и др.[6]. В проучвания при пациенти, получаващи химиотерапия или комбинирана терапия, SII (или комбинирани версии, напр. SII + хранителен индекс) се използва за предсказване на отговор на терапия и преживяемост, но с основна насока върху туморния изход, а не специфично върху токсичности като възможна неутропения. В едно проучване от 2025 г., направено при пациенти с хематологични злокачествени заболявания и неутропения след химиотерапия, изследователи оценяват различни „възпалителни маркери“, включително SII, като средства за прогнозиране на риска от бактериемия (blood-stream infection, BSI). Те намират, че по-ниски стойности на SII (а не по-високи) могат
да се свържат с повишен риск от BSI[7]
Това означава, че връзката между SII
и развитие на инфекции при неутро -
пения може да бъде сложна и не винаги по-висок SII предполага по-лош
изход, но в литературата няма достатъчно публикации, които да анализират SII като независим прогностичен фактор за неутропения или усложнения, свързани с неутропения (напр. инфекции, фебрилна неутропения).
Диагнозата ФН се поставя по анамнестични и клинични показатели, лабораторни
100-499
<100
решения. При пациенти в СО, терапевтичните решения се вземат без
при пациенти с фебрилна неутропения са: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis (особено при пациенти с постоянни устройства), Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Enterococcus faecalis и faecium, Corynebacterium. Грам-отрицателните
ват Escherichia coli, Klebsiella species и Pseudomonas aeruginosa[8]. Най-честата гъбична инфекция е Candida[9], но Aspergillus и Zygomycetes са по-опасни.
Най-честият клиничен симптом при
посещаване на СО от пациентите със
злокачествени заболявания е появата и поддържане на висока температура. В началото високата температура може да е единственото оплакване. Другите съпътстващи симптоми обикновено са неспецифични, грипоподобни - студени тръпки, втрисане, кашлица, диспнея, хипотония, тахикардия, диария, коремна болка, болка в мястото на инфузионен порт, колапси и объркване при по-възрастни пациенти. При физикален
с фебрилна
тиран спешно с онколог, да бъде назначена и започната антибиотична широкоспектърна терапия, като препоръките са първата доза антибиотик да бъде приета по възможност до 60 минута след поставяне на диагнозата, поради високия риск от бързо развитие на септично състояние и септичен
актуализираните препоръки не указват задължителна
нение за пневмония. Тези пациенти
подлежат на задължителна спешна хоспитализация и приложение на и.в. антибиотици. При пациенти с нисък риск без значителни съпътстващи заболявания, чиято неутропения се очаква да продължи по-малко от седмица е подходяща перорална емпирична комбинирана терапия с ципрофлоксацин и амоксици -
лин-клавулонат (всеки в доза от 500 mg на всеки 8 часа). Решението за до -
машно амбулаторно лечение на па -
циент с фебрилна неутропения се
взема съвместно от спешен лекар и
консултиращ онколог. Амбулаторно
лекуваните пациенти подлежат на
ежедневно проследяване и наблю -
дение от лекуващ онколог. Ако фе -
брилитетът персистира в рамките на
48 часа след стартиране на двойната антибиотична терапия, пациентът
подлежи на задължителна хоспита -
лизация[14].Терапията продължава до
достигане на абсолютния брой на не -
утрофилите до над 500 μL. При паци -
енти с температура след 4 до 7дни
широкоспектърни антибиотици без
установен инфекциозен причинител
трябва да се обмисли добавянето на
противогъбичен медикамент.
Спешните лекари по принцип не
предписват колониостимулиращи фактори (G-CSF). Те не заместват антибиотичното лечение и се прилагат
селективно по преценка на онколог.
Американското дружество по клинична онкология не препоръчва рутинно употреба на миелоидни колониостимулиращи фактори (G-CSF)
при активно лечение на пациенти с неутропения[15-17].
УПОТРЕБАТА НА G-CSF НЕ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛНА ПРИ:
• асимптоматична неутропения при АБН 1000-500.
• при фебрилна неутропения при стабилни пациенти, млада възраст, без пневмония и/или органна дисфункция. При тези пациенти
и се прилагат стероиди.
УПОТРЕБАТА НА G-CSF СЕ
ПРЕПОРЪЧВА:
• като първична профилактика при пациенти с очаквано висок риск от фебрилна неутропения, равен на или надвишаващ 20% и при продължителна ФН[18].
• терапевтична доза G-CSF е задължителна при тежка фебрилна неутропения с АБН <100/ μL.
• коморбидност.
• сепсис/хемодинамична нестабилност.
• наличие на пневмония.
• органна дисфункция.
• възраст над 65 г.
• след това G-CSF трябва да се използват профилактично по време на следващите цикли на всеки режим, при който преди това е възникнала фебрилна неутропения[18].
Терапевтичното поведение в СО включва премахване на катетър при доказана инфекция и задължително изпращане за микробиологичен анализ, рехидратация, корекция на електролити, антипиретици, кислородотерапия.
Задължителна спешна хоспитализация при ФН се препоръчва при пациенти с промяна в съзнанието, хипотония, тахипнея, бърза прогресия на симптоми, понижена SpO2, над 7 дни неутропения, повишен лактат и АБН <100/μL. При вземане на решение за хоспитализация на пациент с ФН в СО, водещо е мнението на консултант-онколог и/или
специалисти.
гадене/повръщане при
са: съпътстващи стомашно-чревни заболявания, метаболитни нарушения, други медикаменти, психологичен стрес. Лечението в СО включва и.в. рехидратация, инхибитори на протонната помпа, антиеметични медикаменти, спазмолитици. Използвани антиеметици са 5-НТ3 антагонисти (ондансетрон), Д2-антагонисти (метоклопрамид, притежаващ и прокинетичен ефект), дексаметазон или в комбинации. При пациенти, подложени на химиотерапия с умерен или висок риск за предизвикване на гадене/повръщане (според „еметогенност“ на режима), се препоръчва да се дават антиеме
носимост, свръхрастеж на бактерии в тънките черва и малабсорбция на жлъчни киселини[21]. Изчерпването на чревния микробиом предразполага за колонизация с Clostridium difficile и неблагоприятен прогностичен фактор. Препоръчителна превантивна мярка за диария, предизвикана от химиотерапия или лъчетерапия е употребата на пробиотици, съдържащи Lactobacillus[22].
Диарията след химио- и/или лъчетерапия е често срещана, защото някои цитостатични лекарства при определени режими могат да увредят лигавицата на червата, да нарушат нормалния клетъчен метаболизъм в чревната стена, водейки до увеличена секреция и нарушена абсорбция на вода и соли, в резултат на което се появява диарията[23]. При лъчетерапия, особено ако облъчването е насочено към коремната или тазовата област, лъчите могат да увредят чревната лигавица (мембрана), да
предизвикат възпаление, нарушена абсорбция, повишена перисталтика и други промени, водeщи до развитие на радиационен ентерит, проявяващ се с диария и други чревни смущения. Често се наблюдава комбиниран ефект при пациенти, които получават и химиотерапия, и лъчетерапия. В този случай рискът и тежестта на диарията е по-голям. Диарията, провокирана от химио-, имуно- или лъчетерапия, може да бъде животозастрашаващо спешно състояние. Отслабената имунна защита на онкологичните пациенти, предполагат висок риск от инфекции-C. Difficile, други бактерии, паразити, аденовируси, CMV, неутропеничен ентероколит. При химиотерапия диарията обикновено започва в рамките на 24–96 часа след прилагане на терапия (но времето може да варира според
но, и да се развие хронична форма на възпаление/увреда (фиброза, нарушена абсорбция, стеноза), която предизвиква повтаряща се или хронична диария, чревна непоносимост, болка, нарушения на чревна функция.
Тежестта на диарията се оценява в зависимост от броя изхождания/24 ч. (CTCAE)[24]:
• 1 степен, лека: <4 изхождания/ден над нормата
• 2 степен, умерена: 4-6 изхождания/ден
• 3 степен, тежка: ≥7 изхождания/ ден, дехидратация, електролитни нарушения, необходимост от спешна хоспитализация
• 4 степен, животозастрашаваща: шок, сепсис, токсичен мегаколон,с необходимост от спешна хоспита -
лизация
• 5 степен летален изход
При пациенти със злокачествени заболявания и диария в СО, спешният
лекар трябва задължително в диференциалната диагноза на диарията да обсъди инфекциозен произход - C. Difficile, други бактерии, вируси; неутропеничен ентероколит; колит, индуциран от имунотерапия; прогресия на туморния процес; антибиотик-асоциирана диария и лекарствена токсичност.
Критерии за спешна хоспитализация при пациентите след антинеопластична терапия и диария
рехидратация,
равновесие, приложение на метилпреднизолон 1-2 g/кг и.в. при подозиран имунно-медиран колит. При лека и умерена степен по CTCAE, терапията продължава в домашно-амбулаторни условия с диета без лактоза и мазнини, перорална хидратация, прием на лоперамид 2 мg на всеки 4 часа или след всяко изхождане до общо доза 16 мg/ден[24], пробиотици. УСЛОЖНЕНИЯ ОТ ИМУНОТЕРАПИЯ
изискващи спешна хоспитализация.
и клинично значими възможни усложнения на имунотерапията, които спешният лекар трябва да разпознава са: 1. Кожни усложнения (30-50%):
• Макулопапуларен обрив
• Сърбеж
• Витилиго, особенно при меланом
• Псориазоформени, лихеноидни обриви
• Булозни дерматити, сигнал за спешно повлияване 2. Гастроинтестинални усложнения:
• Колит, диария - повишено внимание!
• Коремна болка, наличие на кръв в изпражненията
• Имуномедииран хепатит, често протичащ безсимптомно, диагностицира се с лабораторни изследвания
• Имуномедииран панкреатит 3. Ендокринни усложнения, много характерни при имунотерапия: • Хипотиреоидизъм/тиреоидитнай-често
• Хипертироидизъм - по-рядко
• Хипофизит
• Надбъбречна недостатъчност
• Захарен диабет инсулинозависим
с кетоацидоза - рядко, но опасно спешно състояние
4. Белодробни усложнения:
• Пневмонит - спешно усложнение, от лека до животозастрашаваща степен! Клинично проявление с кашлица, задух, фебрилитет, нови инфилтрати от образна диагностика
5. Сърдечно-съдови усложненияредки, но смъртоносни, често настъпващи в първите седмици от терапията:
• Миокардит. Смъртност до 25-50%, спешно лечение
• Аритмии
• Сърдечна недостатъчност
6. Бъбречни усложнения:
• Интерстициален нефрит
• ОБН/ХБН/хрониодиализа
7. Хематологични усложнения:
• Автоимунна анемия
• Тромбоцитопения
• Неутропения
• Аплазия
8. Неврологични усложнения, редки, но изискващи спешно лечение:
• Периферна невропатия
• Миастения гравис
• Синдром на Гилен-Баре
• Енцефалит
1. Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al. 2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis. 2002; 34: 730-751
2. Rosenberg PS, Alter BP, Bolyard AA, et al. The incidence of leukemia and mortality from sepsis in patients with severe congenital neutropenia receiving longterm G-CSF therapy. Blood. 2006; 107(12): 4628–35
3. Wisplinghoff H, Seifert H, Wenzel RP, et al. Current trends in the epidemiology of nosocomial bloodstream infections in patients with hematological malignancies and solid neoplasms in hospitals in the United States. Clin Infect Dis. 2003; 36(9): 1103–10
4. Sarah Klemencic, Jack Perkins, Diagnosis and Management of Oncologic Emergencies, West J Emerg Med. 2019 Feb 14; 20(2): 316–322
5. Halfdanarson TR, Hogan WJ, Moynihan TJ. Oncologic emergencies: diagnosis and treatment. Mayo Clinic Proc. 2006; 81: 835-848
6.
• Асептичен менингит
9. Мускулно-скелетни усложнения:
• Миозит, проявяващ се често с миастения или миокардит
• Артралгии, артрит
При диагностицирано или подозирано имунно усложнение при пациенти с карцином е необходима спешна консултация с онколог и навременна терапия в достатъчен обем. В СО терапевтичните възможности са начално приложение на кортикостероиди - метилпреднизолон/дексаметазон и симптоматично лечение.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Пациентите със злокачествени заболявания са сред най-честите посетители на спешно отделение с разнородни оплаквания, произлизащи от основното заболяване,
та терапия или състояния, възникващи, независимо от съпътстващото онкологично заболяване. Изключително важно
SII и Khorana score, Pro medic, 2022: 4, 29-32
7. Yabin Chen, Jing Jing, Dayan Zhang, et al., Inflammatory markers predict bloodstream infections risk in hematological malignancy patients with chemotherapy induced neutropenia, Scientific Reports volume 15, Article number: 40013 (2025)
8. Zinner SH. Changing epidemiology of infections in patients with neutropenia and cancer: emphasis on gram-positive and resistant bacteria. Clin Infect Dis.1999; 29: 490-494
9. Kanamaru A, Tatsumi Y. Microbiological data for patients with febrile neutropenia. Clin Infect Dis. 2004; 39(1 suppl): S7-S10
10. Melendez E, Harper MB. Risk of serious bacterial infection in isolated and unsuspected neutropenia. Acad Emerg Med. 2010; 17(2): 163–7
11. Baugh CW, Wang TJ, Caterino JM, et al. Emergency department management of patients with febrile neutropenia: guideline concordant or overly aggressive? Acad Emerg Med. 2017; 24(1): 83–91
12. Baugh CW, Brooks GA, Reust AC, et al. Provider familiarity with specialty society guidelines for risk stratification and management of patients with febrile
neutropenia. Am J Emerg Med. 2016; 34(8): 1704–5
13. Paddock M, Grock A, Deloughery T, et al. Can neutropenic fever ever be low risk? Ann Emerg Med. 2017; 69(6): 765–7
14. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011; 52: 427-431
15. Smith TJ, Khatcheressian J, Lyman GH, et al. 2006 update of recommendations for the use of white blood cell growth factors: an evidence-based clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2006; 24: 31873205
16. Knox H. Todd, Charles R. Thomas, Jr.Kumar Alagappan, Oncologic Emergency Medicine, Principles and Practice, Second Edition, Springer, 2021, (eBook), https://doi.org/10.1007/978-3030-67123-5
17. Hye Min (Hannah) Park, Boramey Pom, Kyle A. Farina, Mohammad A. Rattu, Treatment of Chemotherapy- Induced Febrile Neutropenia in Adults, US Pharm, 2023; 48(4):HS6-HS11
18. Aapro MS, Bohlius J, Cameron DA, et al. 2010 update of EORTC guidelines for
the use of granulocyte-colony stimulating factor to reduce the incidence of chemotherapy-induced febrile neutropenia in adult patients with lymphoproliferative disorders and solid tumours. Eur J Cancer. 2011; 47: 8-32
19. Mayer DK, Travers D, Wyss A, Leak A, Waller A. Why do patients with cancer visit emergency departments? Results of a 2008 population study in North Carolina. J Clin Oncol. 2011; 29(19): 2683-2688
20. Melanie M. Rice, Management of Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting, Oncolink, July 15, 2011
21. Mayer DK, Travers D, Wyss A, Leak A, Waller A. Why do patients with cancer visit emergency departments? Results of a 2008 population study in North Carolina. J Clin Oncol. 2011; 29(19): 2683-2688
22. Gibson RJ, Keefe DM, Lalla RV, et al.; Mucositis Study Group of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer/International Society of Oral Oncology (MASCC/ISOO). Systematic review of agents for the management of gastrointestinal mucositis in cancer patients. Support Care Cancer. 2013; 21(1): 313-326
23. Hyerim Ha, Joo Han Lim, Managing Side Effects of Cytotoxic Chemotherapy
in Patients With High Grade Gliomas, Brain Tumor Res Treat 2022;10(3):158-163
24. Stein Alexander, W. Voing, K. Jordan, Chemotherapy-induced diarrhea: pathophysiology, frequency and guidelinebased management, Ther Adv Med Oncol, 2010; 2(1):51-63
25. Andreyev J. et al, Guidance on the management of diarrhea during cancer chemotherapy, Lancer Oncol. 2014 Sep.
26. Gedye C, van der Westhuizen A, John T. Checkpoint immunotherapy for cancer: superior survival, unaccustomed toxicities. Intern Med J. 2015; 45(7): 696701
27. Weber JS, Yang JC, Atkins MB, Disis ML. Toxicities of immunotherapy for the practitioner. J Clin Oncol. 2015; 33(18): 2092-2099
28. Michot JM, Bigenwald C, Champiat S, et al. Immune-related adverse events with immune checkpoint blockade: a comprehensive review. Eur J Cancer. 2016; 54:139-148
29. Morrissey KM, Yuraszeck TM, Li CC, Zhang Y, Kasichayanula S. Immunotherapy and novel combinations in oncology: current landscape, challenges, and opportunities. Clin Transl Sci. 2016; 9(2):89-104
