Medical Magazine 05 2025

ОНКОБИОМЪТ И ПАТОГЕНЕЗАТА НА ГЕНИТОУРИНАРНИТЕ ТУМОРИ ПРИ ЖЕНИТЕ СТР. 24

ПОСТХОЛЕЦИСТЕКТОМИЧЕН СИНДРОМ СТР. 56

WWW.MEDMAG.BG

БРОЙ 136| 05.2025

ЦИСТИТ: НЕУДОБНИЯТ СПЪТНИК В ЖИВОТА НА МНОГО ЖЕНИ СТР. 42

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 136 / 05.2025

ПЕДИАТРИЯ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ УРОЛОГИЯ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ НЕВРОХИРУРГИЯ

ПУБЛИКУВАНЕ

редакционен

www.medmag.bg

екип

Изпълнителен директор Кристиан Лечев Главен редактор Проф. д-р Георги Христов Отговорен редактор Нели Христова 0894 39 99 50 Редакционна колегия Проф. д-р Анастас Баталов Проф. д-р Ваня Юрукова Проф. д-р Диана Попова Проф. д-р Диляна Вичева Проф. д-р Димитър Масларов Проф. д-р Иван Стайков Проф. д-р Лъчезар Трайков Проф. д-р Мери Ганчева Проф. д-р Милена Станева Проф. д-р Пенка Илиева Проф. д-р Петър Петров Проф. д-р Соня Марина Проф. д-р Христина Видинова Проф. д-р Цветомир Димитров Проф. д-р Цеца Дойчинова Доц. д-р Асен Куцаров Доц. д-р Аспарух Николов Доц. д-р Борис Тилов Доц. д-р Валентин Вълчев Доц. д-р Весела Карамишева Доц. д-р Гриша Матеев Доц. д-р Десислава Тодорова

Доц. д-р Желязко Арабаджиев Доц. д-р Иван Цинликов Доц. д-р Ирена Велчева Доц. д-р Любомир Дурмишев Доц. д-р Мария Атанасова Доц. д-р Мария Димитрова Доц. д-р Петко Карагьозов Доц. д-р Пламен Павлов Доц. д-р Стоянка Динева Доц. д-р Тодор Попов Доц. д-р Цветелина Тотомирова Д-р Александър Алексиев Д-р Александър Носиков Д-р Анелия Гоцева Д-р Борислав Дангъров Д-р Диана Димитрова Д-р Екатерина Куртева Д-р Иво Димитров Д-р Ина Генева Д-р Мария Калинкова Д-р Силвия Скелина Д-р Силвия Стоянова

Реклама Петя Дулева adv@medmag.bg Разпространение 0894 399 948 Предпечат и дизайн Ивомир Коларов Даниела Петрова Коректор Ива Лалова Фотограф Мартин Минев Печат IFO DESIGN ОНКОБИОМЪТ И ПАТОГЕНЕЗАТА НА ГЕНИТОУРИНАРНИТЕ ТУМОРИ ПРИ ЖЕНИТЕ СТР. 24

ПОСТХОЛЕЦИСТЕКТОМИЧЕН СИНДРОМ СТР. 56

БРОЙ 136| 05.2025

ЦИСТИТ: НЕУДОБНИЯТ СПЪТНИК В ЖИВОТА НА МНОГО ЖЕНИ СТР. 42

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

Изисквания за авторите, желаещи да публикуват в сп. MEDICAl Magazine 1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора или авторския колектив с инициали за първо име и пълното фамилно име, с пореден брой цифри. Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата. 2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия. 3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до 4 страници, без резюме, литературни източници до 10 заглавия. 4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200-250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред. 5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение. tif или. jpg, с не по-малка разделителна способност от 150 dpi. Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал. 6. В края на статията могат да се изказват благодарности към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др. 7. Книгописът се дава на отделна страница. 8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция - на български език. Той трябва да включва пълния пощенски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор. Редакционната колегия си запазва правото:  да публикува само материали, които счита за подходящи.  да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали. Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти.

БРОЙ 136 / 05.2025

ПЕДИАТРИЯ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ УРОЛОГИЯ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ НЕВРОХИРУРГИЯ

БРОЙ 136 МАЙ 2025 ISSN: 1314-9709 Адрес на редакцията: София 1407, п. к.177, телефон: 02) 868 82 95. Списание Medical Magazine е запазена марка на фирма „Ел Креатив“ ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя. e-mail: Списанието се обработва в БД „Българска медицинска литература" Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания. „Ел Креатив” ООД е собственост на Кристиан Лечев и Петя Лечева.

Всички материали се изпращат на адрес: office@medmag.bg или сп. Medical Magazine, 1164 София, ул. „Галичица“ 37

СЪДЪРЖАНИЕ

СЪДЪРЖАНИЕ ПЕДИАТРИЯ 06 ХРАНИТЕЛНА АЛЕРГИЯ - ХАРАКТЕРИСТИКИ И ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВА В ДИАГНОСТИКАТА Д. Христова 12 ЧРЕВНАТА МИКРОБИОТА И НЕЙНАТА ВРЪЗКА С АЛЕРГИЧНИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ Е. Станкова 16 ХРАНЕНЕ С АДАПТИРАНИ МЛЕКА ЗА КЪРМАЧЕТА А. Ничева

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ 20 ВУЛВОВАГИНАЛНА КАНДИДОЗА - ЕПИДЕМИОЛОГИЯ, РИСКОВИ ФАКТОРИ, ВЪЗМОЖНОСТИ ЗА ПРЕВЕНЦИЯ В. Карамишева, Д. Колева, М. Владимиров, Б. Карамишев, А. Колев, Л. Колева

34 ПЕРСОНАЛИЗИРАНИ СТРАТЕГИИ ЗА ВАКСИНОПРОФИЛАКТИКА НА РАКА НА МАТОЧНАТА ШИЙКА: ИНДИВИДУАЛЕН ПОДХОД И ОБЩЕСТВЕНО ЗДРАВЕ В. Ирмов

УРОЛОГИЯ 42 ЦИСТИТ: НЕУДОБНИЯТ СПЪТНИК В ЖИВОТА НА МНОГО ЖЕНИ В. Василев 46 УРОИНФЕКЦИИ - НАСОКИ В ДИАГНОСТИКАТА И ПРЕПОРЪКИ В ЛЕЧЕНИЕТО П. Антонов

НЕВРОХИРУРГИЯ

24 ОНКОБИОМЪТ И ПАТОГЕНЕЗАТА НА ГЕНИТОУРИНАРНИТЕ ТУМОРИ ПРИ ЖЕНИТЕ В. Карамишева, М. Владимиров, Д. Колева, Б. Карамишев, А. Колев, Л. Колева, Д. Христова, С. Шумарова, В. Спасова, Н. Христов, М. Георгиева, Г. Музикаджиева, М. Петрова

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

30 ГЕНЕТИЧНИ И ЕПИГЕНЕТИЧНИ ФАКТОРИ, ВЛИЯЕЩИ ВЪРХУ ПРОТИЧАНЕТО НА БРЕМЕННОСТТА ПРИ ПАЦИЕНТКИ СЪС ЗАТЛЪСТЯВАНЕ В. Спасова, В. Карамишева, А. Колев, Б. Карамишев, Д. Колева, Л. Колева, М. Владимиров, Св. Шумарова, М. Георгиева, Н. Христов, М. Петрова, Л. Перусанова

56 ПОСТХОЛЕЦИСТЕКТОМИЧЕН СИНДРОМ. КЛИНИЧНИ СТРАТЕГИИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Н. Шумка, П. Карагьозов

2 І Medical Magazine | май 2025

52 ИНДИКАТОРИ ЗА КАЧЕСТВО НА ЕНДОСКОПСКАТА РЕТРОГРАДНА ХОЛАНГИОПАНКРЕАТОГРАФИЯ: АНАЛИЗ И ПРЕПОРЪКИ М. Цветков, М. Кичук, П. Карагьозов

58 РОЛЯ НА ЕРГОНОМИЯТА В ЕНДОСКОПИЯТА. МУСКУЛНОСКЕЛЕТНИ УВРЕДИ ПРИ ЕНДОСКОПИСТИ Д. Кавраков, П. Карагьозов

62 МОЗЪЧНО СЪТРЕСЕНИЕ В СПОРТА – ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПОВЕДЕНИЕ В. Наков 70 ПАРЦИАЛНА „СКРОЕНА ПО АНЕВРИЗМАТА“ ПРЕДНА КЛИНОИДЕКТОМИЯ В. Наков 74 РЯДЪК СЛУЧАЙ НА ИНТРАКРАНИАЛНА ХИПЕРТЕНЗИЯ С ЕКСТРЕМНИ СТОЙНОСТИ НА ВЪТРЕЧЕРЕПНОТО НАЛЯГАНЕ КАТО ИЗЯВА НА МЕНИНГИАЛНА ХИСТИОЦИТНА НЕОПЛАЗИЯ В. Наков

ФАРМА ФОКУС

ФАРМА ФОКУС НИСКИЯТ ПРИЕМ НА МАГНЕЗИЙ СЕ ОПРЕДЕЛЯ КАТО КЛЮЧОВ ФАКТОР ЗА СЪРДЕЧНО-СЪДОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ Изследванието разкрива широко разпространеното въздействие на магнезие­ вия дефицит върху сърдечно-съдовите заболявания, подчертавайки значението на приема на магнезий за общественото здраве. В скорошен преглед, публикуван в Nutrients, изследователите обобщиха това, което се знае за връзката между магнезиевия дефицит и тежестта на сърдечно-съдовите заболявания. Техните открития показват, че дефицитът на магнезий може да доведе до сърдечно-съдови заболявания, което прави решаването на проблема с широко разпространения недостатъчен прием на магнезий от решаващо значение. Магнезий и сърдечно-съдово здраве Ролята на магнезия за здравето на сърдечно-съдовата система привлича значително внимание от доста дълго време. През 2004 г. Световната здравна организация и експерти заявяват, че няма убедителни доказателства, свързващи магнезиевия дефицит с влошеното здраве. Въпреки това, по-нови изследвания оспорват тази гледна точка, предполагайки, че неадекватният прием на магнезий може да допринесе за сърдечно-съдови заболявания. Дефицитът на магнезий, съчетан със сърдечна аритмия като симптом, е открит за първи път експериментално при животни през 1932 г. Въпреки че дефицитът на магнезий е признат при определени здравословни състояния, едва през 70-те години на миналия век проучванията намекват за по-широкото му въздействие върху здравето на сърцето. През 80-те години на миналия век беше въведен терминът "хроничен латентен магнезиев дефицит", като се признаваше, че ниските нива магнезий могат да останат скрити без ясни симптоми, но все пак да засегнат здравето с течение на времето. Последващите проучвания през 1990-те и началото на 2000 г. установиха, че ниският прием на магнезий влияе отрицателно върху сърдечно-съдовата функция. От 2006 г. насам множество проучвания установяват зависимост между нивата на магнезий и сърдечно-съдовите заболявания, включително хипертония, сърдечна недостатъчност, инсулт и инфаркт. Доказано е, че добавките с магнезий понижа-

ват кръвното налягане и намаляват риска от развитие на сърдечно-съдови заболявания, особено при хора с диабет или бъбречно заболяване. Основни механизми Хроничният латентен дефицит на магнезий може да допринесе за сърдечно-съдови нарушения чрез няколко механизма. Магнезият играе жизненоважна роля в над 600 ензимни реакции и регулира йонните канали, които контролират движението на калций, калий и натрий в клетките. Това влияе върху свиването на гладката мускулатура, сърдечния ритъм, кръвното налягане и съдовия тонус. Неадекватните нива на магнезий могат да увеличат възпалението, както се вижда от проучвания върху животни, при които лишаването от магнезий повишава нивата на възпалителни цитокини и протеини. Изследвания при хора показват, че ниският прием на магнезий е свързан с по-висок С-реактивен протеин (CRP), маркер за хронично възпаление, което е рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания. Дефицитът на магнезий също води до оксидативен стрес, което може да причини увреждане на тъканите и атеросклероза. Освен това, магнезият участва в липидния метаболизъм и неговият дефицит може да доведе до абнормни нива на липидите, което допринася за сърдечно-съдови заболявания. Друго последствие е ендотелна дисфункция, която засяга вътрешната обвивка на кръвоносните съдове, водейки до атеросклероза и хипертония. Дефицитът на магнезий нарушава електролитния баланс, особено на калций и калий, което води до повишени възпалителни реакции, по-високо кръвно налягане и аритмии. Проучванията показват, че добавянето на магнезий може да облекчи някои от тези проблеми, което предполага, че дори лекият дефицит на магнезий може да има значителни сърдечно-съдови ефекти. Предотвратяване на сърдечно-съдови заболявания Магнезият играе решаваща роля в множество телесни функции, включително регулиране на здравето на сърцето, което го прави жизненоважен за предотвратяване на сърдечно-съдови заболявания. Тялото се приспособява към приема на маг-

незий чрез увеличаване на абсорбцията и намаляване на отделянето, когато приемът е нисък, и обратното, когато приемът е висок. През 1997 г. САЩ определят препоръчителни дневни стойности за магнезий, като възрастните жени се нуждаят от 310320 mg, а мъжете - от 410-420 mg. Въпреки това, по-нови проучвания, използващи по-добри данни от контролирани проучвания, предполагат, че оптималният прием за повечето възрастни може да бъде около 245-250 mg/ден, с по-високи нужди за хора над 76 kg, като тези с наднормено тегло или затлъстяване. Фактори като психологически стрес, висок прием на калций и диетични навици, като висок прием на фибри или фитати, също могат да повлияят на нуждите от магнезий. Състояния като възпаление и оксидативен стрес могат допълнително да увеличат нуждите от магнезий, което може да повлияе на сърдечно-съдовото здраве. Резултатът за изчерпване на магнезий, отчитащ фактори като употреба на диуретик и консумация на алкохол, е понов индикатор за рисковете от дефицит на магнезий, свързани със сърдечно-съдови заболявания. Текущи проучвания показват, че много възрастни приемат магнезий под препоръчителните нива. Според данните от Националното проучване за изследване на здравето и храненето (NHANES), около 45% от възрастните не отговарят на прогнозните средни изисквания (EAR), като с по-висок дефицит са жените и тези с лоши хранителни навици. Храни като листни зеленчуци, семена и пълнозърнести храни са добри източници на магнезий, но много хора не успяват да консумират адекватни количества, което увеличава риска от дефицит на магнезий и свързаните с това сърдечно-съдови проблеми. Изводи Редица проучвания, включително епидемиологични изследвания, мета-анализи, рандомизирани проучвания и контролирани експерименти предоставят убедителни доказателства, че леките до умерени магнезиеви дефицити, както и хроничният латентен дефицит, значително допринасят за развитието и тежестта на сърдечно-съдовите заболявания. Източник: news-medical.net

4 І Medical Magazine | май 2025

ПЕДИАТРИЯ

Д. Христова НЦЗПБ, отдел Имунология и Алергология

Ключови думи: IgE-медиираните хранителни прояви, хранителни алергени, базофилен активационен тест, не-lgE медиирани прояви.

Хранителна алергия - характеристики и предизвикателства в диагностиката Хранителна алергия засяга 6-8% от децата и 3-4% от възрастните, причинявайки големи клинични и социални проблеми. Честотата на IgE-медиираните хранителни прояви е по-изразена в ранното детство с превалиране на алергия към яйца и протеини на кравето мляко, като свързаните с тях клинични прояви се редуцират в по-късното детство. Хранителната сенсибилизация в тази възраст е значителен рисков фактор за сенсибилизация към респираторни алергени. Осем хранителни алергена са отговорни за приблизително 95% от случаите на хранителна алергия. Диагностиката на хранителната алергия е насочена към разработване на скринингови тестове, намаляващи индикациите за провеждане на орални провокации. БAT е флоуцитометричен анализ, който детектира функционалната способност на IgE да активира базофили, стимулирани чрез алергенна експозиция.

Хранителната алергия (ХА) се дефинира като нежелана реакция към специфичен хранителен антиген, обикновено безвреден за здравата популация. Медиира се от имунологични механизми и възниква у индивида, чувтвителен към този специфичен алерген. Нетолерантността към съответна храна от своя страна се определя като неимунна реакция, медиирана от токсични, фармакологични и метаболитни механизми. Реакциите към храни са описани преди около две хиляди години. Още Хипократ описва реакция към мляко през I век, а анафилактични реакции към яйца и риба са описани през XVI и XVII век. Последни доклади сочат, че IgE-медиираната хранителна алергия засяга 6% до 8% от децата и 3% до 4% от възрастните, причинявайки големи клинични и социални проблеми[1,3,4,5,15,30]. Повечето хранителни алергии (ХА) се диагностицират в ранна възраст, но диагнозата може да се постави и при по-големи деца 6 І Medical Magazine | май 2025

или дори при възрастни. Понастоящем в Европейския съюз има четиринадесет храни, признати като основни хранителни алергени, от които осем са отговорни за приблизително 95% от случаите на ХА: краве мляко, яйца, риба, фъстъци, миди, соя, ядки и пшеница[2,29]. Gupta съобщава, че 40% от алергичните към храни деца имат клинични прояви, свързани със сенсибилизация към няколко храни и с по-тежък ход на протичането, изискващ приложението на адреналин. От друга страна, избягването на хранителни алергени се свързва със сериозни рестрикции в диетата като 86% от майките на деца с подозирана хранителна алергия избягват определени храни по собствена инициатива. Не на последно място хранителната алергия значително влошава и качеството на живот и психичното здраве на децата и техните семейства[3,4,5]. В САЩ около 9% от възрастните имат диагноза ХА, докато в Европа тя възлиза на 6% сред възрастните[29]. При

деца под петгодишна възраст разпространението на ХА варира между 4% и 10% в световен мащаб[2]. Честотата на IgE-медиираните хранителни прояви е по-изразена в ранното детство (до 2-годишна възраст) с превалиране на алергия към яйца и протеини на кравето мляко, като свързаните с тях клинични прояви се редуцират в по-късното детство[3,4]. Хранителната сенсибилизация в ранна детска възраст може да доведе до развитие на респираторна алергия и е значителен рисков фактор за астма в 10% до 53% от случаите[30]. Алергичният ринит е съпътстващо състояние при 20% от популацията с хранителни алергии[30]. Имунологичните пътища, свързани с патогенезата на хранителната алергия, включват както специфично към хранителни алергени IgE антитяло-медиирано клетъчно активиране, така и клетъчно-медиирани подостри или хронични възпалителни отговори. Чревните микроорга-

Фиг. 1 Класификация на хранителната алергия[10,30]

Хранителна алергия

lgE медиирана

Анафилаксия Уртикария Ангиоедем Орален алергичен синдром Алергичен ринит

Смесена

Не-lgE медиирана

Атопичен дерматит

Контактен дерматит

Еозинофилин гастрит

Херпетиформен дерматит

Еозинофилен езофагит и ентерит

Астма

низми синтезират различни малки молекули, които играят важна роля в комуникацията между имунната система на гостоприемника и коменсалните микроорганизми[27]. Тези разтворими молекули могат да повлияят на различни физиологични процеси като инхибиране на колонизацията на патогенни бактерии, участват и в поддържането на метаболитни и имунологични функции на гостоприемника[27]. Бактериалната ферментация на диетични фибри води до генерирането на основния клас чревна микробиота, метаболити, получени от коменсалната флора - късоверижни мастни киселини (SCFA). SCFA, включително ацетат, пропионат, бутират и пентаноат имат благоприятни ефекти върху автоимунните и възпалителни нарушения[27]. Те могат пряко или косвено да повлияят появата и проявите на хранителната алергия в контекста на поддържането на балансирана популация на регулаторните Т-клетки (Treg), свързани с поддържането на имунната толерантност[13]. В потвърждение на това трансферът на алерген-специфичени Treg клетки потиска развитието на алергични реакции при миши модели. Оцетната киселина, пропионовата киселина, и маслената киселина опосредстват пролиферацията на Tregs и регулират експресията на противовъзпалителни цито-

Ентероколит, индуциран от хранителни протеини FPIES Целиакия Heiner’s Syndrome

кини, като по този начин потискат алергичните реакции. SCFA са най-важните метаболити на чревната флора. In vivo, SCFA се състоят главно от оцетна киселина, пропионова киселина и маслена киселина, представляващи около 90-95% от общите SCFA. Типовете и броят на SCFA, произведени от бактерии от различни видове в червата, са различни и чревната флора при деца с алергични заболявания е значително различна от тази при нормалните деца. Способността на SCFAs да възстановява числеността и функцията на чревните Treg е демонстрирана при миши модели. При физиологични условия макромолекулите в диетата предизвикват развитието на голям брой Tregs, което е от съществено значение за потискане на развитието на хранителна аллергия. Ранното въвеждане на яйца или мляко може да предотврати алергичните реакции към тези храни. От друга страна, променената микробна експозиция в ранния живот може да доведе до развитието на хранитела алергия[13]. Чревният микробиом е приет като потенциална цел за предотвратяване и лечение на хранителна алергия. SCFAs основните метаболити на чревната флора могат да намалят алергичните реакции при миши модели[13]. По литературни данни видът на хранене влияе върху съдържанието [www.medmag.bg ] 7

ПЕДИАТРИЯ

на SCFA във фецеса още през първите месеци от живота[22,26,28]. Дългосрочна оценка обаче все още липсва[28]. Доказано е, че кърмачетата, които са били изключително кърмени, са имали по-ниски нива на общите SCFA: пропионат, бутират, изобутират, валерат и изовалерат, и по-високи нива на междинния продукт - метаболити като лактат и сукцинат[28]. Тази информация обаче се базира на единични проучвания. Мобилизацията на гастроинтестиналната лимфоидна тъкан срещу хранителни антигени определя загубата на толерантност към храните и може да предизвика локални или системни възпалителни отговори, насочени в посока клетъчно-медииран (Th1) отговор, хуморален (TH2) отговор или имунен толеранс (Th3)[24]. Фенотипната поляризация на имуноглобулиновата синтеза е насочена преимуществено към IgA и е силно повлияна от цитокиновия профил на лигавичната среда и чревния микробиом. Секреторният IgA се синтезира по два пътя - Т-независим (зависим от коменсалната флора) и Т-зависим (антиген

8 І Medical Magazine | май 2025

специфичен, патоген зависим). В идеалния случай чревната имунна система разпознава протеините в храната като безобидни. В този случай може да се каже, че състоянието на толерантност се постига с потискане на IgE и IgG отговорите и подобряване на местния отговор на секреторни IGA антитела[20,21,22,23]. IgA е основният мукозен имуноглобулин и е втори по концентрация в серума[7]. Бързият катаболизмът на серумния IgA води до относително краткия му полуживот (4-6 дни)[7]. Исторически IgA се счита за невъзпалително антитяло поради участието на sIgA в потискането на провъзпалителните реакции към патогени и хранителни антигени чрез предотвратяване на свързването с други Fc рецептори, познати като имунно изключване[7]. Мукозният IgA неутрализира бактериите и вирусите като пречи на адхезията им към епитела и улеснява елиминирането на антигена. По същия механизъм IgA може също да предотврати развитието на алергични възпалителни реакции към алергени от околната среда[8]. Дефицитът на IgA (SigAD) се свързва с

повишена честота на алергичните заболявания, тъй като загубата на мукозен IgA улеснява преминаването на инхалаторни и хранителни антигени, опосредствайки развитието на алергии[9]. От своя страна серумният IgA помага за предотвратяване на циркулацията на алергени. Алергиите могат да бъдат първата проява на SigAD при 40% от случаите[9,12]. Липсата на IgA антитела при майки със SIgAD също увеличава излагането на хранителни алергени и увеличава вероятността новороденото да развие хранителна алергия[9,25,26]. ХА варира по етиология, провокиращ алерген и тежест, което съществено допринася за трудностите при поставянето на диагнозата. Кръстосаната реактивност между алергените, едновременното наличие на множество хранителни алергени и хранителни непоносимости, допълнително усложнява диагностицирането й като симптомите на ХА и хранителна непоносимост могат да се припокриват[6,10,11,29]. ДИАГНОЗА НА ХРАНИТЕЛНАТА АЛЕРГИЯ Хранителната алергия се подозира отчетливо по-често, отколкото се потвърждава чрез точни диагностични процедури. По-малко от 20% от случаите се потвърждават. Анамнезата е много категорична при IgE-медиираните нарушения, тъй като тези реакции се появяват скоро след приема на храна и засягат целеви органи. По-неясна е при ентероколит, индуциран от хранителни протеини, където симптомите се появяват часове по-късно или дни по-късно при еозинофилен езофагит. Важно е да се изясни дали реакцията се появява всеки път при прием на подозираната храна и какъв е времевият интервал на поява на реакцията. Незабавните реакции на свръхчувствителност често са в рамките на минути до 2½ часа[30]. Смесените и Т-клетъчно медиирани реакции имат характерно забавено начало. Ентероколитните синдроми обикновено имат начални прояви по-късно от 1 ½ часа след приема на храна[30]. Пач тестът е стандартен метод за оценка на забавена свръхчувствителност към контактни алергени. Негова модификация е атопия пач тестът ( епикутанно тестуване)[17]. От началото на 2000-та година епикутанният тест за атопия (APT) е бил използван и за определяне на не-IgE и хранителна алергия от смесен тип[16,18,19]. Противоречиви резултати са докладвани в различни проучвания за диагностич[www.medmag.bg ] 9

ПЕДИАТРИЯ

ната стойност на APT при хранителни алергии поради нестандартизираните методи[16]. Механизмът на APT се основава на патофизиологичния механизъм на атопичния дерматит, при който незабавните IgE-медиирани механизми съществуват едновременно с Т-клетъчно индуцираната забавена свръхчувствителност, която се медиира от дендритни епидермални клетки и Th2 цитокини през първите 24 часа от теста с преминаване към Th1 модел след 48 часа[16]. Протеиново азотно съдържание между 5 и 7 е подходящата концентрация на алергена за провеждане на теста като концентрацията е по-висока от тази на алергена за кожен прик тест[17,18,19]. Крайъгълният камък в посоката на диагностиката на хранителната алергия си остава анамнезата, която трябва да е съпътствана от детекцията на специфични нива на IgE в кръвта

(sIgE) и/или кожен прик тест (SPT). И двата теста имат висока чувствителност, но ниска специфичност. И двата детектират специфична (sIgE) сенсибилизация, която обаче не е задължително непременно да е свързана с прояви на симптоми[29]. Следващо стъпало в диагностиката на хранителна алергия е оралният провокационен тест, провеждан като двойно-сляпа плацебо-контролирана хранителна провокация. Последната се приема като златен стандарт в диагностиката, но изисква квалифицирани кадри за провеждането й. Днес диагностиката на хранителната алергия е насочена към разработване на скринингови тестове, намаляващи индикациите за провеждане на орални провокации. В този контекст нараства интересът към теста на базофилната активация (БAT). Последният е инструмент за стимулация на алергична реакция

ex vivo. БAT е флоуцитометричен анализ, който детектира функционалната способност на IgE да активира базофили, стимулирани чрез алергенна експозиция[29]. БAT отчита експресията на маркери за активиране (главно CD63 или CD203c) върху клетъчна мембрана на базофилите след омрежването на IgE антителата, предизвикано от алергените[29]. Въпреки че базофилите съставляват по-малко от 3% от периферните бели кръвни клетки, те са лесно достъпни и тяхното активиране е количествено измеримо. Това прави БАТ обещаващ биомаркер при диагностицирането на хранителна алергия и може да замести провокационните тестове[29]. Предимство на БАТ като функционален анализ, е и фактът, че резултатите не зависят само от количеството IgE, но и от неговите характеристики, като афинитет, авидитет и дори и от наличието на антитела от други изотипове (напр. IgG4)[14,29].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Lars K. Poulsen & Lone Hummelshoj (2007) Triggers of IgE class switching and allergy development, Annals of Medicine, 39:6, 440-456, DOI: 10.1080/07853890701449354 2. Petra Ina Pfefferle еt al, Cord blood allergen-specific IgE is associated with reduced IFN-g production by cord blood cells: The Protection against Allergy— Study in Rural Environments (PASTURE) study, J Allergy Clin Immunol 2008;122: 711-6. 3. Peters et al., Update on food allergy, Pediatr Allergy Immunol. 2021;32:647– 657. 4. Massimo De Martinis 1,2,* , Maria Maddalena Sirufo 1,2 , Mariano Suppa 3 and Lia Ginaldi, New Perspectives in Food Allergy, Int. J. Mol. Sci. 2020, 21, 1474; doi:10.3390/ijms21041474 5. B. Niggemann, S. Celik-Bilgili, M. Ziegert, S. Reibel, C. Sommerfeld, and U. Wahn, Specific IgE levels do not indicate persistence or transience of food allergy in children with atopic dermatitis, J Invest Allergol Clin Immunol 2004; Vol. 14(2): 98103 6. Mingxia Wu, Xiaofang Wang, Li Sun and Zongtao Chen*, Associations between food-specifc IgG and health outcomes in an asymptomatic physical examination cohort, Nutrition & Metabolism (2022) 19:22, https://doi.org/10.1186/s12986022-00657-5. 7. Samantha K Davis1 , Kevin J Selva1 , Stephen J Kent1,2,3 & Amy W Chung1, Serum IgA Fc effector functions in infectious disease and cancer, Immunology & Cell Biology 2020; 98: 276–

10 І Medical Magazine | май 2025

286 www.wileyonlinelibrary.com/journal/ icb 8. Woo-Jin Kim, Inseon S. Choi, Chang Seong Kim, Jeong-Hyeon Lee, and HyeonWook Kang, Relationship between serum IgA level and allergy/ asthma, Korean J Intern Med 2017;32:137-145 https://doi. org/10.3904/kjim.2014.160 9. Cinicola, B.L.; Pulvirenti, F.; Capponi, M.; Bonetti, M.; Brindisi, G.; Gori, A.; De Castro, G.; Anania, C.; Duse, M.; Zicari, A.M. Selective IgA Deficiency and Allergy: A Fresh Look to an Old Story. Medicina 2022, 58, 129. https://doi.org/10.3390/ medicina58010129 10. Sari Anthoni, Cow’s milk related gastrointestinal symptoms in adults, ISBN 978-952-10-5622-2 (PDF), Helsinki University Print Helsinki 2009 11. Paul J Bryce, PhD, Balancing Tolerance or Allergy to Food Proteins, Trends Immunol. 2016 October ; 37(10): 659–667. doi:10.1016/j.it.2016.08.008. 12. Shamji MH, Valenta R, Jardetzky T, et al. The role of allergen-specific IgE, IgG and IgA in allergic disease. Allergy. 2021;76:3627–3641. https://doi. org/10.1111/all.14908 13. Zhenni Zhu,* Bin Zhu,† Chijun Hu,* Yang Liu,* Xiaoli Wang,* Jiajia Zhang,* Fengge Wang* and Maolong Zhu*, Shortchain fatty acids as a target for prevention against food allergy by regulatory T cells, JGH Open: An open access journal of gastroenterology and hepatology 3 (2019) 190–195, doi:10.1002/jgh3.12130 14. TH Lee *,1 ScD(Cantab), FRCP(UK), YY Wu,2 MB, ChB, DABA&I, June KC Chan,1 RD (USA), MSc, HK Ho,3 MD

(HKU), FRCPCH, Philip H Li,4 MB, BS, MRCP, Jaime SD Rosa Duque,3,4 MD, PhD; for the Hong Kong Institute of Allergy, Immunoglobulin G testing in the diagnosis of food allergy and intolerance, Hong Kong Med J 2017;23:419–20 DOI: 10.12809/ hkmj176310 15. Frances Onyimba, MD,* Sheila E. Crowe, MD,‡ Sarah Johnson,§ and John Leung, MD, Food Allergies and Intolerances: A Clinical Approach to the Diagnosis and Management of Adverse Reactions to Food, Clinical Gastroenterology and Hepatology 2021;19:2230–2240, 16. S. Sirin Kose∗ , S. Asilsoy, D. Tezcan, G. Atakul, S. Al, O. Atay, O. Kangalli Boyacioglu, N. Uzuner, O. Anal, O. Karaman, Atopy patch test in children with cow’s milk and hen’s egg allergy: Do clinical symptoms matter?, Allergologia et immunopathologia, Volume 48, (4), July– August 2020, Pages 323-331, https://doi. org/10.1016/j.aller.2020.03.002, 17. Vaidyanathan V, Sarda A, De A, Dhar S. Atopy patch test. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2019;85:338-41. 18. K. Turjanmaa1 , U. Darsow2 , B. Niggemann3 , F. Ranc4 , T. Vanto5 , T. Werfel6, EAACI/GA2 LEN Position paper: Present status of the atopy patch test, Allergy 2006: 61: 1377–1384, DOI: 10.1111/j.1398-9995.2006.01136.x 19. Miloš Jeseňák, Peter Bánovčin, ATOPY PATCH TEST IN THE DIAGNOSIS OF FOOD ALLERGY IN CHILDREN WITH ATOPIC DERMATITIS, ACTA MEDICA (Hradec Králové) 2006;49(4):199–201, DOI: 10.14712/18059694.2017.132 • Source: PubMed

20. Eckl-Dorna J, Villazala-Merino S, Linhart B, Karaulov AV, Zhernov Y, Khaitov M, Niederberger-Leppin V and Valenta R (2019) Allergen-Specific Antibodies Regulate Secondary Allergen-Specific Immune Responses. Front. Immunol. 9:3131. doi: 10.3389/fimmu.2018.03131 21. W Atkinson, T A Sheldon, N Shaath, P J Whorwell, Food elimination based on IgG antibodies in irritable bowel syndrome: a randomised controlled trial, Gut 2004;53:1459–1464. doi: 10.1136/ gut.2003.037697 22. Laura A. P. M. Meulenbroek,*,† Renske J. de Jong,* Constance F. den Hartog Jager,* Hanneke N. Monsuur,* Diana Wouters,‡ Alma J. Nauta,†,x Le´on M. J. Knippels,†,{ R. J. Joost van Neerven,‖,# Bert Ruiter,** Jeanette H. W. Leusen,†† C. Erik Hack,*,†† Carla A. F. M. Bruijnzeel-Koomen,* Andre´ C. Knulst,* Johan Garssen,†,{ and Els van Hoffen*, IgG Antibodies in Food Allergy Influence Allergen–Antibody Complex Formation and Binding to B Cells: A Role for Complement Receptors, The Journal of Immunology, 2013, 191: 3526–3533 23. Per Brandtzaeg, Why We Develop Food Allergies, American Scientist, Volume 95, 28-35, http://www.americanscientist.org/ 24. Suen, Raymond M.;Gordon, Shalima, The clinical relevance of IgG food allergy testing through ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay)., US BioTek Laboratories [c]2004 25. El Ansari YS, Kanagaratham C, Burton OT, Santos JV, Hollister B-MA, Lewis OL, Renz H and Oettgen HC (2022) AllergenSpecific IgA Antibodies Block IgEMediated Activation of Mast Cells and

Basophils. Front. Immunol. 13:881655. doi: 10.3389/fimmu.2022.881655 26. Maria Isabel de Moraes-Pinto a,∗ , Fabíola Suano-Souza b,c , Carolina S. Aranda d, Immune system: development and acquisition of immunological competence, Jornal de Pediatria 97 (2021) S59---S66, https://doi.org/10.1016/j. jped.2020.10.006 27. Luu M, Monning H and Visekruna A (2020) Exploring the Molecular Mechanisms Underlying the Protective Effects of Microbial SCFAs on Intestinal Tolerance and Food Allergy. Front. Immunol. 11:1225. doi: 10.3389/ fimmu.2020.01225 28. Łoniewski I, Skonieczna-Zydecka K, ˙ Stachowska L, Fraszczyk-Tousty M, Tousty P and Łoniewska B (2022) Breastfeeding Affects Concentration of Faecal Short Chain Fatty Acids During the First Year of Life: Results of the Systematic Review and Meta-Analysis. Front. Nutr. 9:939194. doi: 10.3389/fnut.2022.939194 29. Daniela Briceno Noriega1 Malgorzata Teodorowicz1 Huub Savelkoul1 Janneke Ruinemans-Koerts, The Basophil Activation Test for Clinical Management of Food Allergies: Recent Advances and Future Directions, Journal of Asthma and Allergy 2021:14 1335–1348, https://doi. org/10.2147/JAA.S237759 30. Wedad Q. AL-Bukhaiti1, Anwar Noman1,2,Amer Mahdi1,3, AL-Farga Ammar, Food Allergy, Classification, Symptoms, Diagnosis and Prevention – Review International Journal of Research in Agricultural Sciences Volume 4, Issue 1, ISSN (Online): 2348 – 3997

ПЕДИАТРИЯ

Чревната микробиота и нейната връзка с алергичните заболявания в детска възраст

Е. Станкова Медицински факултет, СУ „Климент Охридски”, УМБАЛ „Лозенец”

Ключови думи: Чревна микробиота, чревен микробиом, алергия, чревна дисбиоза, атопия.

Чревният микробиом кодира около 3.3 милиона гени и обединява повече от 100 трилиона микроорганизми. Чревната дисбиоза води до смущения в имунната система, свързани с имунологична нетолерантност и появата на алергични заболявания, които са сред най-често срещаните хронични заболявания в детска възраст. Съставът на чревната микробиота е най-динамичен през първите години от живота, когато разнообразието на чревния микробиом се увеличава бързо. Описани са различни фактори на околната среда, оказващи влияние върху формирането на чревната микробиота - оперативното родоразрешение, ранната употреба на антибиотици, заместващо хранене. Най-силно е тяхното въздействие в периода от оплождането до 2-годишна възраст, когато и рискът от развитие на хронични заболявания, включително алергични такива, е най-голям. Нарастващите доказателства за връзка между промените в микробиотата и алергичните заболявания подкрепят идеята, че коригиране на чревната дисбиоза може да се използва за лечение и превенция на алергични заболявания.

ВЪВЕДЕНИЕ Хипотезата за чревната дисбиоза се основава на новите познания за загубата на разнообразие на човешката микрофлора, и в частност на чревната микробиота. Тя доказва, че нарушаване на баланса между микробиотата и гостоприемника води до смущения в имунната система, свързани с имунологична нетолерантност и появата на атопични заболявания. Най-често срещаните алергични заболявания при децата включват атопичен дерматит, хранителна алергия, медиирана от имуноглобулин Е, бронхиална астма, алергичен ринит и еозинофилен езофагит. Взети заедно, тези състояния са сред преобладаващите хронични заболявания в детската възраст, с честота приблизително едно на всеки пет деца[3]. ЧРЕВНА МИКРОБИОТА – СЪСТАВ И РАЗВИТИЕ Произходът на понятието „микробиота“ датира от началото на 1900 г.[4]. Това са всички микроорганизми, кои12 І Medical Magazine | май 2025

то колонизират кожата и лигавиците на различните повърхности на тялото. Тези микроорганизми, заедно с техните геномни елементи, микробни структурни елементи, метаболити и условията на околната среда определят човешкия микробиом. В екосистемата на Земята живеят над 1 трилион микробни вида, а във и върху тялото на възрастен човек живеят около 3.8 × 1013 бактерии[5,6]. Човешкият стомашно-чревен тракт съдържа богата и разнообразна микробна общност, която обединява повече от 100 трилиона микроорганизми. Плътността на бактериалните клетки в дебелото черво се оценява на 10¹¹ до 10¹²/мл. Чревният микробиом кодира около 3.3 милиона гени, произвеждащи хиляди метаболити, което е над 150 пъти повече генетична информация от човешкия геном[7]. От таксономична гледна точка бактериите се класифицират по типове, класове, разреди, семейства, родо-

ве и видове. В чревната микробио­ та са представени само няколко типа, на които принадлежат повече от 160 вида. Доминиращите типове сред чревните микроорганизми са шест - Firmicutes, Bacteroidetes, Actinobacteria, Proteobacteria, Fusobacteria и Verrucomicrobia, като два от тях - Firmicutes и Bacteroidetes са основни и представляват 90% от чревната микрофлора[8]. Типът Firmicutes е съставен от повече от 200 различни рода, като тук са Lactobacillus, Bacillus, Clostridium, Enterococcus и Ruminicoccus. Родовете Clostridium представляват 95 % от типа Firmicutes. Bacteroidetes се състои от преобладаващи родове като Bacteroides и Prevotella[9]. Представен главно от рода Bifidobacterium, типът Actinobacteria е и по-слабо разпространен. Представители на гъбичките в чревната микобиота са Candida, Saccharomyces, Malassezia и Cladosporium. Освен бактерии и гъбички, човешката чревна микробиота съдържа също вируси, фаги и археи.

Съставът на чревната микробиота е най-динамичен през първите години от живота, когато разнообразието на чревната микробиота се увеличава бързо. Той достига своята стабилност по отношение на разпределението на доминиращия филум бактерии на тригодишна възраст[1]. Освен силно променлива, чревната микробиота през първите три години след раждането е с по-нисък индекс на разнообразие – около 1000 оперативни таксономични единици (OTU), открити през първата година от живота, в сравнение с почти 2000 след това и с по-голяма междуиндивидуална вариабилност[10]. Колонизацията на червата при човека започва още пренатално – вътреутробно, с ограничен брой бактерии, от видовете Lactobacillus, Staphylococcus и Micrococcus. Плацентата е домакин на специфична микробиота, която включва непатогенна коменсална микробиота, наподобяваща оралната микробиота на майката. При раждането, червата на новороденото са аеробна среда, в която могат да растат само факултативни анаероби, като членовете на семейство Enterobacteriaceae. Впоследствие излагането на микроби, както и тяхното поглъщане се случва при преминаването през родилния канал. В рамките на няколко дни, чревният лумен става анаеробен, което позволява колонизиране на строги анаероби, като рода Bifidobacterium, Clostridium и Bacteroides. През първите няколко седмици микробиотата на червата на новороденото наподобява кожата на майката и вагиналния микробиом - като Enterococcaceae, Streptococcaceae, Lactobacillaceae, Clostridiaceae и Bifidobacteriaceae са преобладаващи бактериални таксони. Първите месеци на изключително млечно хранене при кърмачето създават условия за преобладаване на млечни олигозахариди - ферментатори, като бактериите от рода Bifidobacterium. Преустано-

вяване на кърменето и/или въвеждането на захранващи храни бележат друга бърза и важна промяна в чревната микробиота. Въвеждането на различни хранителни вещества, много от които са полизахариди и не се разграждат от ензимите на гостоприемника, предизвиква увеличаване на наличието на представителите на Bacteroides, Clostridium, Ruminococcus и намаляване на род Bifidobacterium и Enterobacteriaceae. През следващите 12-36 месеца чревната микробиота на бебето се развива до подобна на възрастен, изобилстваща от родовете Ruminococcaceae, Lachnospiraceae (тип Firmicutes), Bacteroidaceae и Prevotellaceae (тип Bacteroidetes). Прогресивното намаляване до 18-месечна възраст на типовете Actinobacteria (род Bifidobacteriaceae), Proteobacteria и Verrucomicrobia, както и на представители от рода Clostridiaceae и Enterobacteriaceae е познато като т. нар. „съзряване на здравата микробиота“. ЧРЕВНА МИКРОБИОТА И АЛЕРГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ Хипотезата за „първите 1000 дни“ счита, че средата, в която живее детето от оплождането до 2-годишна възраст значително влияе върху риска от развитие на хронични алергични заболявания. Кърмаческата възраст е най-важният период, през който дисбиозата на чревната микробиота може да доведе до развитието на множество заболявания, включително алергични, тъй като чревната микробиота има значително влияние върху съзряването на имунните клетки и устойчивостта към патогенни микроорганизми. Установено е наличието на т.нар. "критичен прозорец" на колонизация в ранна детска възраст, по време на който чревните микробни общности оформят имунното съзряване и придават чувствителност към алергично възпаление на дихателните пътища. Описани са различни фактори на околната среда, влияещи върху формирането на чревната микробио-

та - оперативното родоразрешение, ранната употреба на антибиотици, заместващото хранене. Раждането чрез оперативно родоразрешение и употребата на антибиотици в периода до 3-месечна възраст, са изследвани фактори, които намаляват разнообразието на микробиотата и така увеличават риска от атопия. Влияние върху развитието на алергични заболявания има и средата на израстване на детето, особено наличието на повече деца в семейството – хоризонтален транспорт на микроорганизми. Колонизацията при новородените, родени с Цезарово сечение се различава от описаната по-горе такава при естественно раждане. Микробиотата на родените по оперативен път бебета наподобява кожната микрофлора на родилката и е подобна при всички новородени, родени по този механизъм. Многобройни проучвания са установили връзка между Цезаровото сечение и алергичните заболявания, включително бронхиална астма. Метаанализите на тези проучвания отбелязват около 20% повишен риск от астма, свързан с раждане чрез Цезарово сечение[11]. Понастоящем се провеждат множество изследвания върху ролята на антибиотиците по време на „критичния прозорец“ за повишаване на риска от бронхиална астма при хората, но отрицателни ефекти на антибиотиците върху микробиома са доказани при мишки. Известно е, че този „критичен прозорец“ е важен за алергичното възпаление на дихателните пътища: антибиотичното лечение на новородени мишки повишава податливостта към астма, докато лечението с антибиотик при възрастни мишки няма този ефект. [12] В друго проучване, на Muc и сътр. се установява, че експозицията на антибиотици през първата година от живота играе значителна роля в развитието на астма и алергичен ринит при деца[13]. Основен фактор в оформянето на ранната чревна микробиота е кърменето. Освен описаната разлика [www.medmag.bg ] 13

ПЕДИАТРИЯ

във видовото разнообразие между кърмени и некърмени деца, доказателство за влиянието му е и бързо настъпващата промяна на микробиотата към „подобна на възрастни“ при кърмени бебета след отбиване. Това доказва водещо въздействие на компонентите на кърмата върху състава на чревната микробиота. Кърмата влияе върху развитието на чревната микробиота на бебето, от една страна, като служи като източник на хранителни вещества за чревните микроорганизми, и от друга страна предавайки микроби, присъстващи в самата кърма към зараждащата се микробна общност на бебето. Учените търсят връзка между разпространението на алергичните заболявания и нивото на кърмене, но резултатите са противоречиви. Например, според Kolokotroni и сътр., децата, родени чрез Цезарово сечение са изложени на повишен риск от развитие на бронхиална астма по-късно в живота си, но van Nimwegen и сътр. твърдят, че начинът на раждане е по-малко важен в сравнение с мястото на раждане (в болница или в дома) за връзката чревна микробиота – астма[14,15]. Подобно на Цезаровото сечение, съществуват данни за връзка между кърменето, микробиотата и атопията, но установяването на причинно-следствена връзка между тях изисква допълнителни изследвания. Нарастващите доказателства за корелация между промените в чревната микробиота и алергичните заболявания подкрепят идеята, че коригирането на чревната дисбиоза

може да се използва за лечение на алергично възпаление. Интересното е, че проведените проучвания, базирани на добавяне на пробиотик с цел възстановяване на нормалната чревна микробиота, отбелязват, че докато пробиотиците, изследвани до момента, не са предотвратили изявата на бронхиална астма, то те сигурно намаляват атопичната сенсибилизация и екземата. Световната организация по алергология препоръчва прием на пробиотици за първична профилактика на екзема по време на бременност и по време на кърмене, когато има висок риск от алергично заболяване (въз основа на положителна фамилна анамнеза)[16]. Високата честота на родоразрешение чрез Цезарово сечение и трудностите при кърмене, както и по-ранното му прекъсване насочват научните изследвания към подобряване на видовото разнообразие в микробиота на тази група деца. Това е възможно, от една страна, чрез добавяне на пробиотик в млечните формули - Bifidobacterium breve, щам, който обичайно се изолира от червата на здрави, кърмени новородени или от кърма. Включването на пребиотик, смес от галактоолигозахариди и фруктоолигозахариди (scGOS/ lcFOS), цели максимално доближаване до количеството, разнообразието и функцията на човешките млечни олигозахариди (HMOs) в кърмата. Тази комбинация – про- и пребиотик има синбиотичен ефект. Това допълнително нормализира видовото разнообразие чрез възстановяване

на нивата на род Bifidobacterium. Подобно, добавянето на HMOs (сложни въглехидрати в кърмата, пример за естествено срещащи се „пребиотици“) в оптимално количество оказват значително влияние върху относителното изобилие на бифидобактерии в червата и произвежданите от тях микробни метаболити[2]. Ниското ниво на бутират при кърмачета приемали синбиотична комбинация от пре- и пробиотици се свързва със съзряване на чревната микробиота и има дългосрочен ефект, свързан с предпазване от алергични изяви[12]. В заключение, формирането на здравия чревен микробиом, който да се характеризира с голямо таксономично разнообразие, голямо богатство на микробни гени и стабилна основна микробиота започва още пренатално. За профилактика на чревна дисбиоза по време т.нар. „критичен прозорец” (времето за развитието на имунната система и устновяване на толерантност) се препоръчва: 1. Раждането по оперативен механизъм да бъде само по категорични медицински индикации. 2. Изключително кърмене през първите 6 месеца след раждането, последвано от продължаване на кърменето с постепенно въвеждане на безопасни и подходящи захранващи храни. 3. Употребата на антибиотици в първите 3 месеца от живота да следва строго съвременните правилата за антибиотично лечение.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Е. Станкова, И. Алтънкова, А. Куков, Р. Въжарова, А. Гончаров, Т. Тодоров, А. Сяров, И. Иванова, Й. Узунова, Чревна микробиота при бронхиална астма, Български медицински журнал, 2025 2. Итова, Т., Микробиом на новороденото и кърмачето – основа за неговото здраве и развитие, сп. Педиатрия, 4/2024 3. Gabryszewski SJ et al., Patterns in the Development of Pediatric Allergy. Pediatrics. 2023 Aug 1;

14 І Medical Magazine | май 2025

4. Olteanu, G et al., Unraveling the Microbiome–Human Body Axis: A Comprehensive Examination of Therapeutic Strategies, Interactions and Implications. Int. J. Mol. Sci. 2024, 25 5. Bar-On, Y.M.; Phillips, R.; Milo, R. The biomass distribution on Earth. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 2018, 115, 6506–6511 6. Sender, R.; Fuchs, S.; Milo, R. Revised Estimates for the Number of Human and Bacteria Cells in the Body. PLoS Biol. 2016, 14

7. Thursby E., Juge N. Introduction to the human gut microbiota. Biochem. J. 2017;474 8. Laterza L. et al., The gut microbiota and immune system relationship in human graft-versus-host disease. Mediterr. J. Hematol. Infect. Dis. 2016 9. Rinninella E. et al., What is the Healthy Gut Microbiota Composition? A Changing Ecosystem across Age, Environment, Diet, and Diseases. Microorganisms. 2019 Jan 10;

10. Arrieta Marie-Claire, et al., The Intestinal Microbiome in Early Life: Health and Disease, Frontiers in Immunology, Volume 5 - 2014 11. Aaron Ver Heul, et al., The human microbiota and asthma, Clin Rev Allergy Immunol. 2019 Dec; 12. Ver Heul A, Planer J, Kau AL. The Human Microbiota and Asthma. Clin Rev Allergy Immunol. 2019 Dec. 13. Romano-Keeler J, Sun J. The First 1000 Days: Assembly of the Neonatal Microbiome

and Its Impact on Health Outcomes. Newborn (Clarksville). 2022;1(2):219-226 14. Van Nimwegen FA, et al. Mode and place of delivery, gastrointestinal microbiota, and their influence on asthma and atopy. J Allergy Clin Immunol, 2011 15. Kolokotroni O, et al., Asthma and atopy in children born by caesarean section: effect modification by family history of allergies – a population based cross-sectional study. BMC Pediatr 2012 16. WAO - www.worldallergy.org

ПЕДИАТРИЯ

А. Ничева, д.м. Детска клиника, Втора МБАЛ - София

Хранене с адаптирани млека за кърмачета Въпреки че естественото хранене с майчина кърма е най-физиологична форма за хранене, необходима за растежа и отговаряща на възможностите за храносмилане и резорбция на кърмачетата, все повече деца още от първите месеци след раждането преминават на изкуствено хранене с адаптирани млека. На пазара са налични необходимите адаптирани формули като се разширява предлаганата гама адаптирани млека за кърмачета със специфични нужди в определена възраст. Разработват се на база най-близко съдържание на белтъци, мазнини и въглехидрати до това в майчиното мляко и допълнително се обогатяват с пребиотици, микронутриенти и ПНМК, необходими за растежа на кърмачетата.

ХАРАКТЕРИСТИКИ И ПРЕДИМСТВА НА АДАПТИРАНИТЕ МЛЕКА • Адаптираните млека имат пълноценен аминокиселинен профил и съдържание на протеини близко до това в кърмата. Имат висок коефициент на ефективност на белтъка (PER), отразяващ връзката между хранителния внос на белтък и наддаването на тегло. • Разработват се на база най-близко съдържание на белтъци, мазнини и въглехидрати до това в кърмата и спрямо нуждите на кърмачетата за растеж и развитие в определена възраст. • Допълнително се обогатяват с витамини и минерали, необходими за растежа. • Добавянето на пребиотици - галакто-олигозахариди (GOS) и фрукто-олигозахариди (FOS) по-

16 І Medical Magazine | май 2025

добрява честотата и консистенцията на изхожданията, а наличието на активни пробиотични култури - Bifidobacterium lactis, Lactobacillus reuteri, Lactobacillus fermentum оптимизира чревната флора и подобрява мотилитета на гастро-интестиналния тракт. • Адаптираните млека се обогатяват с полиненаситени мастни киселини (ПНМК) - линолова, α-линоленова, докозахексаенова и арахидонова киселина. Добавянето на докозахексаенова киселина (ДНА) и арахидонова киселина (ARA) благоприятства развитието на мозъка, зрението и имунната система на кърмачетата[5]. Алфа-линоленовата киселина се метаболизира до дълговерижна докозахексаенова киселина (ДНА), която е важен

елемент за изграждане на клетъчните мембрани на нервните клетки и ретината. • Адаптираните млека трябва да се изготвят от екологично чисти суровини, да не съдържат ароматизатори, сгъстители, да са бактериално и химически чисти[3]. ХРАНЕНЕ ПРИ ГАСТРО-ЕЗОФАГЕАЛЕН РЕФЛУКС (ГЕР) ГЕР е относително често състояние при здрави кърмачета, при недоносени се наблюдава по-често. Дължи се на забавено функционално съзряване на гастро-езофагеалния сегмент, проявява се с повръщане, регургитации и „синдром на мократа възглавница”. В 85% от случаите физиологичният ГЕР преминава със съзряването на долния езофагеален сфинктер до 6-12-мес. възраст[1]. При невъзможност за кърмене се препоръчва хранене с антирефлуксно мляко. Кърмачето се поставя под наклон от 30-450 по време на сън, млякото се сгъстява с клей от рошкови, който е с добър вискозитет и водна разтворимост. За тази цел има подходящо разработени адаптирани млека - антирефлуксни (AR) формули. Храненето с антирефлуксно (AR) мляко води до редуциране честотата на епизодите на рефлукс и регургитации. ХРАНЕНЕ ПРИ АЛЕРГИЯ И НЕПОНОСИМОСТ КЪМ ПРОТЕИНИТЕ НА КРАВЕТО МЛЯКО Установяват се диспептични симптоми, рефлукс и диария след прием на краве мляко, често в съчетание с атопичен дерматит. В кърмаческа възраст лигавицата на чер-

[www.medmag.bg ] 17

ПЕДИАТРИЯ

вата е пропусклива за високомолекулни протеини и при тип 1 алергия към хранителни протеини в серума се откриват IgE антитела срещу белтъка на кравето мляко и еозинофилия. При IV тип имунологична реакция на хранителна непоносимост не се откриват антитела, но се развива субтотална вилозна атрофия при хранене с краве мляко. Спира се храненето със стандартна формула адаптирано мляко и с кисело мляко и се преминава на хранене със специално разработени адаптирани формули с екстензивно хидролизиран суроватъчен протеин с късоверижни аминокиселини, без β-лактоглобулин. Толерансът към мляко най-често се възстановява до 3 год. възраст. ХРАНЕНЕ ПРИ ЛАКТОЗНА НЕПОНОСИМОСТ Проявява се с колики, метеоризъм и диария 30 мин. до 2 ч. след прием на мляко, свързва се с преходен или вроден ензимен дефицит на лактаза в кърмаческа възраст[4]. Кърмачетата са неспокойни, с балониране на корема, повръщане и диспептични изхождания с кисела миризма. Храненето е с безлактозно мляко (lactose free адаптирани формули) и безмлечни каши. С положителен

ефект е приемът на вит. Д и на пробиотици, които стимулират растежа на лактоза-метаболизиращите бактерии и облекчават усвояването на млечните въглехидрати. СПОРЕД СПЕЦИФИЧНИТЕ НУЖДИ НА КЪРМАЧЕТО СА РАЗРАБОТЕНИ РАЗЛИЧНИ ФОРМУЛИ АДАПТИРАНИ МЛЕКА • Адаптирани формули с хидролизиран протеин, намалено съдържание на лактоза и модифицирани мазнини, лесни за храносмилане, подходящи при кърмачета с колики и запек. • НА формули с частично хидролизирани протеини за намаляване риска от развитие на алергия. • Адаптирани формули с екстензивно хидролизиран суроватъчен протеин с късоверижни аминокиселини, без казеин и β-лактоглобулин за диетотерапия при алергия към белтъка на кравето мляко и хранителен интолеранс. • Безлактозни формули за диетично хранене при кърмачета с остър гастроентерит или лактозна непоносимост. • Антирефлуксни формули със сгъстител клей от рошкови за кърмачета с ГЕР и чести регургитации. • Адаптирани формиули с оптима-

лен състав за недоносени, за доносени кърмачета от 0-6 мес. възраст, 6-11-мес. възраст, за деца на 1-2 год. и 2-3-год. възраст. Оптимизират се технологиите на производство, съответно качеството и състава на адаптираните млека като се разширява предлаганата гама адаптирани формули. Необходима е образователна култура на майките, стимулиране продължителността на кърмене на фона на правилни практики на захранване[7,8,11] в кърмаческа възраст с цел подобряване на здравния статус, растежа и развитието на децата. За некърмещите майки храненето на кърмачетата продължава с адаптирани млека, предвид което се разработват разнообразна гама адаптирани формули, подходящи за специфичните нужди на кърмачета за определена възраст. Храненето с адаптирано мляко и своевременното захранване на кърмачетата намалява риска и честотата на железен дефицит и желязодефицитна анемия, вит. Д недоимъчен рахит, малабсорбция и микронутриентни дефицити.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Куманова Р. Гастро-езофагеален рефлукс (ГЕР). Болести на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника. Учебник по педиатрия. Бобев Д. Генев Е.(ред.) София, Арсо, 2001, 267 2. Министерство на здравеопазването, Наредба 23 за физиологичните норми за хранене, ДВ, бр.63, 2005 3. Маринова М. Хранене на кърмачето. Учебник по педиатрия. Бобев Д. Генев Е.(ред.) София, Арсо, 2001, 78-82 4. Ничева А. Лактозна непоносимост

18 І Medical Magazine | май 2025

в кърмаческа и ранна детска възраст. Медикал, бр. 12, 2014, 54-56 5. Ничева А. Хранене, хранителен и здравен статус на децата от ромски произход до 2 годишна възраст от община Самоков. Дисертация. София, 2013, 19-27, 204-206 6. Петрова С. и кол. Национален център по опазване на общественото здраве. Национално проучване на храненето на кърмачета и малки деца до 5 годишна възраст и отглеждането им в

семейството, част 1, НЦООЗ, 2009 7. Петрова С. Рангелова Л. Научна база за актуализиране на указанията за хранене на кърмачетата и малки деца в България. Девети Национален конгрес по хранене и диететика с международно участие: Науката за хранене между дискусиите и доказателствата, Програма и сборник резюмета, Българско дружество по хранене и диететика, 2011, 90-91

8. Петрова С. Рангелова Л. Препоръки за здравословно хранене на кърмачета. Национален план за действие „Храни и хранене” 2005- 2010, НЦООЗ, МЗ, София, Булвест-София АД, 2008, 3-11 9. Michaelsen K. Weaver L, Branca F, Robertson A. Feeding and nutrition of infants and young children. Guidelines for the WHO European regions with emphasis on the former Soviet countries. WHO, Regional Office for Europe, Copenhagen,

WHO Regional Publications, European Series, № 87, 2003 10. World Health Organization, Optimal Duration of Exclusive Breastfeeding, Report of an expert consultation, Geneva, Switzerland, 28-30.03.2001 11. World Health Organization, UNICEF, Global strategy of infant and young children feeding, Geneva, WHO, 2003 12. WHO, Guiding principles for complementary feeding of the breastfed child, World Health Organization, 2001

TÖPFER LACTANA® BIO 1 КОЗЕ био мляко за кърмачета

T öpf ith

re

s

•

bifi

do

er

• w

IMPROVED RECIPE

c ultu

Сега с нова усъвършенствана рецепта: Доказано качество от Töpfer във всички био млечни формули с козе мляко: Ново: съдържат GOS (галактоолигозахариди) Ново: съдържат Бифидобактерии (B.breve, B.bifidum, B.infantis, B.longum) Ново: био млеката на Töpfer с козе мляко не съдържат палмово масло Ново: съдържат DHA* от масло от водорасли (без рибено масло) Съдържат Арахидонова киселина (ARA), Омега-6 мастна киселина

*както се изисква от законодателството за всички храни за кърмачета

Научни изследвания1 доказват, че кърмачетата по-лесно храносмилат продукти на основата на козе мляко в сравнение с такива на основата на краве мляко. Ето защо продуктите на основата на козе мляко са полезни както за кърмачета, които имат чувствителен стомах, така и за всички останали. Няма индикации за разлика в растежа на малкото дете, когато се храни с продукти на основата на краве или козе мляко². Био млеката на Töpfer с козе мляко съдържат всички необходими съставки в съчетание с ползите от протеиновия състав на козето мляко. Източници: 1 Maathuis A., Havenaar R., He T., Bellmann S.: Protein digestion and quality of goat and cow milk infant formula and human milk under simulated infant conditions. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2017;65(6):661–666. doi:10.1097. 2 Zhou, Shao J.; Sullivan, Thomas; Gibson, Robert A.; et al. (2014): Ernährungsphysio- logische Eignung von Säuglingsnahrung aus Ziegenmilch für Neugeborene. British Journal of Nutrition: doi:10 .1017.

АГ

В. Карамишева1,2, Д. Колева3, М. Владимиров3, Б. Карамишев3, А. Колев3, Л. Колева4 1 Втора гинекологична клиника, СБАЛАГ „Майчин дом“ - София 2 Катедра по Акушерство и гинекология, МФ, МУ - София 3 Медицински факултет, МУ - София 4 Клиника по оперативна гинекология, УМБАЛСМ „Пирогов“ - София

Вулвовагинална кандидоза епидемиология, рискови фактори, възможности за превенция

Вулвовагиналната кандидоза (ВВК) представлява една от най-честите опортюнистични микотични инфекции на женския генитален тракт, индуцирана предимно от Candida albicans, с нарастваща честота на изолиране на не-albicans видове като Candida glabrata, Candida krusei и други. Заболяването, макар и доброкачествено по своята природа, има значителен капацитет да нарушава локалната мукозална хомеостаза и да предизвиква хронични, рецидивиращи възпалителни състояния с отражение върху сексуалното, психо-емоционалното и репродуктивното здраве. Настоящият текст предлага критичен анализ на епидемиологичната обремененост, етиопатогенетичните механизми и приложимите интервенционни стратегии за ограничаване на заболеваемостта и рецидивите.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ ВВК се регистрира при приблизително 75% от жените в репродуктивна възраст, като около 40-50% от тях преживяват повтарящи се епизоди, а приблизително 5-8% развиват хронично-рецидивираща форма (дефинирана като ≥4 клинични епизода годишно). Заболеваемостта е най-висока в периода между 20 и 40-годишна възраст, като след настъпване на менопауза честотата намалява, освен при приложение на хормонозаместителна терапия. Макар и непринадлежащи към класическите полово-предавани инфекции, определени сексуални практики демонстрират значима асоциация с повишен риск от клинична манифестация. В световен мащаб, разпространението на ВВК варира според социално-икономическите и климатичните фактори. Проучвания показват, че в развитите страни честотата на ВВК е 20 І Medical Magazine | май 2025

сходна – между 70% и 75% от жените изпитват поне един епизод в живота си[4,10]. В Европа се наблюдава подобна епидемиологична картина, с леко повишена честота на рецидивираща форма в Северна и Централна Европа, вероятно поради по-висока антибиотична експозиция и употреба на естрогенни препарати. В България конкретни национални данни са ограничени, но наличната литература сочи, че честотата на ВВК и рецидивите е съизмерима с тази в други европейски държави, като се отбелязва тенденция за увеличаване на случаите с не-albicans Candida при жени с чести рецидиви. В Азия епидемиологичните данни показват значителна вариабилност между отделните региони – по-висока заболеваемост е документирана в Южна и Югоизточна Азия, което се свързва с висока влажност, ограничен достъп до здравни услуги и по-ниска здравна информираност. В някои части на

Източна Азия се наблюдава също нарастващ брой случаи с мултирезистентни щамове на Candida, особено при пациенти с имунокомпрометирани състояния[1, 7, 12]. Честотата на вулвовагиналната кандидоза варира в различните етапи от репродуктивния живот на жената. По време на пубертета честотата е сравнително ниска, поради незрялост на вагиналната флора и по-ниски нива на естрогени. В репродуктивната възраст (между 20 и 40 години) се наблюдава най-висока честота на заболяването, тъй като хормоналният профил и високото съдържание на гликоген във вагиналния епител благоприятстват растежа на Candida spp. След настъпване на менопауза честотата намалява, освен при жени, подложени на хормонозаместителна терапия, при които условията във влагалището частично се доближават до тези в репродуктивна възраст.

РИСКОВИ ФАКТОРИ Патогенезата на ВВК е свързана с нарушение на нормалния баланс между полезните и вредните микроорганизми във вагиналната микрофлора и локалните имунни механизми. Следните рискови фактори се считат за особено значими: • Антибактериална терапия: широкоспектърните антибиотици редуцират популацията на Lactobacillus spp., водещи до вагинална дисбиоза и свръхрастеж на Candida spp. Данни от България също предполагат такава зависимост, макар и на базата на по-ограничени епидемиологични изследвания, като практиката на самолечение и лесният достъп до антибиотици допълнително усилват риска. • Хормонални влияния: бременност, прием на естроген-съдържащи контрацептиви или естрогенозаместителна терапия водят до повишено гликогеново натрупване и улесняват кандидозния растеж. Проучвания показват, че бременните жени имат по-висока честота на вулвовагинална кандидоза в сравнение с небременни жени, като честотата варира между 30–40% при бременни спрямо около 20% при небременни. Това се дължи на повишените естрогенови нива, имунологичните промени и увеличения гликоген в епитела. По отношение на пациентките в менопауза, жените, които приемат хормонозаместителна терапия (ХЗТ), демонстрират по-висока честота на кандидоза в сравнение с тези, които не получават такава терапия, поради възстановяване на благоприятна среда за развитие на Candida spp. • Имуносупресивни състояния: включително декомпенсиран захарен диабет, HIV инфекция, употреба на кортикостероиди и цитостатични медикаменти. • Сексуално поведение: честа смяна на партньори, използване на спермицидни средства и практики като орален секс. • Генетична и имунологична предиспозиция: вариации в генно-медиираните отговори срещу Candida spp., включително дефекти в Th17-медиирани механизми. Генетичните различия в имунния отговор могат да определят индивидуалната податливост към колонизация и инфекция с различни щамове на Candida. Нарушения в експресията

на цитокини като IL-17 и IL-22, както и в сигналните пътища, свързани с рецептори на вродения имунитет (като Dectin-1 и Toll-подобните рецептори), са свързани с понижена защита срещу гъбични патогени [3,8,13]. СТРАТЕГИИ ЗА ПРЕВЕНЦИЯ Ефективната превенция на ВВК изисква мултидисциплинарен и индивидуализиран подход, който да обхваща следните компоненти: • Рационално използване на антибиотици: 1. Избягване на емпирична употреба без потвърдена диагноза и без наличие на обосновани клинични индикации. 2. Стриктно индициране на антибиотичната терапия чрез предварителна клинична оценка на състоянието и риска. 3. Използване на микробиологична диагностика (например посявка и антибиограма) за потвърждаване на бактериалния причинител. 4. Ограничаване на продължителността на терапията до строго необходимия минимум, за да се намали рискът от развитие на резистентност и дисбиоза. 5. Предпочитане на антибиотици с възможно най-тесен спектър на действие, когато това е клинично приложимо, с цел запазване на нормалната микрофлора. • Подкрепа на вагиналната микробиота: чрез приложението на вагинални или орални пробиотици, съдържащи специфични щамове Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14[2]. • Борната киселина се утвърждава като полезна алтернатива при рецидивираща или азол-резистентна вулвовагинална кандидоза, обект на множество изследвания с фунгицидни и бактероцидни свойства. Спомага за разграждане на биофилма на някои патогенни бактерии, доказани ефекти при инфекции причинени от C. albicans, C. glabrata,C. tropicalis. Проучена и за лечение на инфекции причинени от Trichomonas V. Прилага се локално под формата на капсули, веднъж дневно за 14 дни. Не се препоръчва при бременност в първия триместър , а от петия месец на бремеността. [www.medmag.bg ] 21

АГ

• Други вещества, доказано подобряващи симптоматичното и етиологичното лечение на заболяването, са млечната киселина и -β-глициретинова киселина - обещаваща алтернатива или допълнение към антибиотиците при бактериална вагиноза, особено при рецидивиращи и леки форми. Млечната киселина възстановява вагиналното pH, инхибира патогенни биофилми и подпомага колонизацията с Lactobacillus spp., като по този начин възстановява нормалния микробиом. Данни от рандомизирани проучвания показват значимо клинично подобрение и по-добра поносимост при профилактична употреба. Благодарение на добрия профил на безопасност, млечната киселина е приложима и по време на бременност (от 5-ти месец) и при смесени инфекции, имат антиулцерозен, противовъзпалителен и имуномодулиращ ефект[14]. • Поликарбофилът показва потенциал като ефективно допълващо средство при бактериална вагиноза, подобрявайки клиничните и микробиологичните показатели

без да влияе значимо на вагиналното pH. В 4-седмично проучване при жени с бактериална вагиноза се отчита статистически значимо подобряване и възстановяване на вагиналната флора, аминната миризма и броя на clue клетките. Поликарбофилът е добре поносим и не предизвиква сериозни нежелани реакции. Съставката е подходяща за безопасна и ефективна поддържаща терапия при рецидивиращи случаи[15]. • Растителните вагинални супозитории, съдържащи екстракти от билки като лайка, невен, жълт кантарион и масло от чаено дърво, демонстрират висока ефикасност и безопасност при лечение на неспецифичен вагинит. Формулата с масло от чаено дърво показва най-силно противовъзпалително действие и значително редуциране на обективните симптоми при жени в репродуктивна възраст[16]. • Промяна в хигиенното и поведенческо поведение: избягване на агресивни хигиенни продукти, синтетично бельо и влажна среда.

• Образователни инициативи: включващи повишаване на информираността относно рисковите поведения, факторите за рецидив и необходимостта от навременна диагностика. • Имунотерапевтични и ваксинални интервенции: в процес на клинична разработка с цел модулиране на имунния отговор срещу Candida spp. при пациенти с рецидивираща ВВК. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВВК остава съществено предизвикателство в съвременната гинекологична практика, поради високата си честота, склонността към рецидив и въздействието върху качеството на живот. Етиопатогенезата включва сложни взаимодействия между микробиологични, хормонални, имунологични и поведенчески фактори. Персонализираният подход към идентификацията и модификацията на рисковите фактори, съчетан с напредъка в областта на пробиотичната, имунотерапевтичната и ваксиналната профилактика, предоставя реална перспектива за дългосрочно овладяване на заболяването.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Achkar, Jacqueline M, and Bettina C Fries. “Candida infections of the genitourinary tract.” Clinical microbiology reviews vol. 23,2 (2010): 253-73. doi:10.1128/ CMR.00076-09 2. Borges, Sandra et al. “The role of lactobacilli and probiotics in maintaining vaginal health.” Archives of gynecology and obstetrics vol. 289,3 (2014): 479-89. doi:10.1007/s00404-013-3064-9 3. Fidel PL, Sobel JD.1996. Immunopathogenesis of recurrent vulvovaginal candidiasis. Clin Microbiol Rev 9:.https://doi.org/10.1128/cmr.9.3.335 4. Foxman, Betsy et al. “Prevalence of recurrent vulvovaginal candidiasis in 5 European countries and the United States: results from an internet panel survey.” Journal of lower genital tract disease vol. 17,3 (2013): 340-5. doi:10.1097/

22 І Medical Magazine | май 2025

LGT.0b013e318273e8cf 5. Iavazzo, Christos et al. “Boric acid for recurrent vulvovaginal candidiasis: the clinical evidence.” Journal of women's health (2002) vol. 20,8 (2011): 1245-55. doi:10.1089/jwh.2010.2708 6. Linhares, Iara Moreno et al. “New findings about vaginal bacterial flora.” Revista da Associacao Medica Brasileira (1992) vol. 56,3 (2010): 370-4. doi:10.1590/s010442302010000300026 7. Mendling, Werner et al. “Guideline: vulvovaginal candidosis (AWMF 015/072), S2k (excluding chronic mucocutaneous candidosis).” Mycoses vol. 58 Suppl 1 (2015): 1-15. doi:10.1111/myc.12292 8. Rosati, Diletta et al. “Recurrent Vulvovaginal Candidiasis: An Immunological Perspective.”

Microorganisms vol. 8,2 144. 21 Jan. 2020, doi:10.3390/microorganisms8020144 9. Satora, Małgorzata et al. “Treatment of Vulvovaginal Candidiasis-An Overview of Guidelines and the Latest Treatment Methods.” Journal of clinical medicine vol. 12,16 5376. 18 Aug. 2023, doi:10.3390/ jcm12165376 10. Sobel, J D et al. “Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations.” American journal of obstetrics and gynecology vol. 178,2 (1998): 203-11. doi:10.1016/s00029378(98)80001-x 11. Sobel, J. D. (2016). Recurrent vulvovaginal candidiasis: a prospective study of the efficacy of maintenance antifungal therapy. Current Infectious Disease Reports, 18(10), 33. doi:10.1007/ s11908-016-0543-9

12. Sobel, Jack D. “Vulvovaginal candidosis.” Lancet (London, England) vol. 369,9577 (2007): 1961-71. doi:10.1016/ S0140-6736(07)60917-9 13. Willems, Hubertine M E et al. “Vulvovaginal Candidiasis: A Current Understanding and Burning Questions.” Journal of fungi (Basel, Switzerland) vol. 6,1 27. 25 Feb. 2020, doi:10.3390/ jof6010027 14. The Role of Lactic Acid in the Management of Bacterial Vaginosis: A Systematic Literature Review Werner Mendling 1 , Maged Atef El Shazly 2 and Lei Zhang 2,* 15. The effect of polycarbophil gel (ReplensTM) on bacterial vaginosis: A pilot study Justine P. Wu a, *, Stephen L. Fielding b , Kevin Fiscella c,; EconazolePolycarbophil, a New Delivery System

for Topical Therapy: Microbiological and Clinical Results on Vaginal Candidiasis P.M. FURNERI 1 - S. CORSELLO 2 - G. MASELLIS 3 - M. SALVATORI 3 - E. CAMMARATA 1 L.S. ROCCASALVA 1 - A. MANGIAFICO 1 - G. TEMPERA 1; Short and long-term effect of polycarbophil vaginal gel on vaginal atrophy of peri- and post-menopausal women. The TRIPLE study Angelo Cagnacci a,* , Dionisio Franco Barattini b, Elena Casolati c , Mario Mangrella d, Elena Piccolo d , Roberto Piazza d , Alberto Pecoroni e , Serban Rosu f , Livian Cristian Patrașcu ˘ g; 16. Efficacy and safety of three plant extracts based formulations of vagitories in the treatment of vaginitis: a randomized controlled trial Kemal Durić1 , Selma Kovčić Hadžiabdić2 , Mahira Durić3 , Haris Nikšić1 , Alija Uzunović4 , Hurija Džudžević Čančar1

АГ

Онкобиомът и патогенезата на генитоуринарните тумори при жените В. Карамишева1,2, М. Владимиров3, Д. Колева3, Б. Карамишев3, А. Колев3, Л. Колева4, Д. Христова5, С. Шумарова6, В. Спасова7, Н. Христов8, М. Георгиева9, Г. Музикаджиева10, М. Петрова11 1 Втора гинекологична клиника, СБАЛАГ „Майчин дом“ - София, 2Катедра по Акушерство и гинекология, МФ, МУ - София, 3 Медицински факултет, МУ - София, 4Клиника по оперативна гинекология, УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ - София, 5Национален център по заразни и паразитни заболявания, МУ – София, 6Клиника по хирургия, УМБАЛ „Александровска“, 7Катедра генетика, МУ - София, 8Клиника по неврология, УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ - София, 9ПСАГБАЛ „Света София“, 10МВР болница - София, 11Медицински факултет, СУ - София

Онкобиомът – съвкупността от микробните геноми в тялото – се очертава като ключов фактор в туморогенезата на женските генитоуринарни органи. Все повече данни сочат, че промените в микробиома – на влагалището, матката, червата и уринарния тракт – могат да допринесат за иницииране и прогресия на тези тумори. Дисбалансът на нормалната микробна екосистема (дисбиоза) може да доведе до хронично възпаление, имунна дисрегулация, промени в хормоналния метаболизъм и дори директни генотоксични ефекти, които подпомагат канцерогенезата. Настоящият обзор представя утвърдените молекулярни механизми и микробиомни пътища, чрез които онкобиомът влияе върху патогенезата на генитоуринарните тумори при жените, опирайки се на рецензирани научни източници.

МИКРОБИОМЕН ДИСБАЛАНС, ХРОНИЧНО ВЪЗПАЛЕНИЕ И ИМУНОМОДУЛАЦИЯ Здравата вагинална микробиота се доминира от Lactobacillus spp., които поддържат ниско pH чрез млечна киселина и предпазват епитела от патогени. Дисбиозата, например при бактериална вагиноза, се характеризира с намаляване на лактобацилите и повишено разнообразие от анаеробни бактерии (Gardnerella, Prevotella, Atopobium, Mobiluncus и др.)[1]. Вагиналната микробиота се повлиява от редица външни фактори - възраст, менструален цикъл, бременност, сексуална активност, етнос, прием на антибиотици, хормонални флуктуации[2]. Тази промяна нарушава епителната бариерна функция и предизвиква локален възпалителен отговор[1]. Хроничното възпаление е признат 24 І Medical Magazine | май 2025

промотор на канцерогенезата: продължителната активация на вродения имунитет от микробни компоненти (напр. липополизахариди, флагелини) води до активиране на Toll-подобни рецептори (TLRs) и низходящо до провъзпалителни сигнални пътища като NF-κB, Janus киназа/STAT3 и PI3KAkt-mTOR. Тези възпалителни пътища индуцират експресията на цитокини (напр. интерлевкин-6) и растежни фактори, които подпомагат пролиферацията, ангиогенезата и клетъчното оцеляване, като същевременно потискат апоптозата – класически белези на раковата трансформация. От друга страна продуктите на микробния метаболизъм също влияят генотоксично. При дисбиоза се повишава локалното производство на реактивни кислородни и азотни видове

от имунните клетки, както и на бактериални токсини – например сероводород (H_2S) и нитрозамини, които причиняват ДНК увреждания[3]. Някои чревни бактерии метаболизират хранителни нитрати в канцерогенни нитрозамини, а други произвеждат ацеталдехид при разграждане на етанол – все генотоксични агенти, допринасящи за натрупване на мутации. В пикочния мехур хроничната инфекция с уропатогенни бактерии (напр. Escherichia coli) е свързана с активация на NF-κB и инхибиране на апоптозата в уротелиалните клетки. Показано е, че E. coli може да стимулира и експресията на съдов ендотелен растежен фактор (VEGF) чрез цитотоксичен некротизиращ фактор 1, като по този начин насърчава ангиогенезата в тумора.

ХОРМОНАЛНО ЗАВИСИМИ И МЕТАБОЛИТНИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ Микробиомът участва в осъществяването на т.нар. „естроболом“ – съвкупността от бактериални гени, участващи в метаболизма на естрогените. Чревните бактерии, произвеждащи β-глюкуронидаза, могат да реактивират екскретираните конюгирани естрогени и да повишат системните нива на свободен естроген. Това е особено значимо за хормон-зависими тумори като ендометриалния карцином и някои овариални карциноми[4]. Дисбиозата на чревния микробиом може да доведе до свръхекспозиция на естрогени и да стимулира естроген-чувствителната пролиферация на ендометриума. Изследвания сочат, че промените в чревната флора – например намаляване на продуциращите късоверижни мастни киселини (SCFAs) бактерии – повишават системното възпаление и риска от хормонално зависими ракoве. Обратно, нормалната чревна микробиота произвежда изобилно SCFAs (бутират, пропионат), които имат противовъзпалителни свойства и могат да потискат туморогенезата (намалявайки например IL-6 продукцията)[5,6]. Метаболитният синдром и затлъстяването – известни рискови фактори за ендометриален карцином – също се свързват с микробиомни изменения. Затлъстелите жени демонстрират по-голямо вагинално микробно разнообразие и по-слаба доминация на Lactobacillus, сравнено с жени с нормално тегло. Това може да отразява провъзпалително микробно състояние, допринасящо за инсулинова резистентност и хронично възпаление, улеснявайки онкогенезата.[7]. Интересно е, че при значимо отслабване (напр. след бариатрична хирургия) съставът на вагиналния микробиом частично се „нормализира“ с повишаване дела на Lactobacillus, което подсказва потенциална връзка между метаболитния статус, микробиома и туморния риск. Не само бактериите, но и паразити и гъбички могат да повлияят хормонални оси. Schistosoma haematobium – паразит, ендемичен за някои региони – снася яйца в стената на пикочния мехур, чийто разтворими антигени имат естрогеноподобна активност. Те доказано засилват пролиферацията и потискат апоптозата на уротелните клетки, като така допринасят за онкогенеза на плоскоклетъчен карцином на пикочния мехур (типичен при

хронична шистозомиаза). Този пример илюстрира как микробни метаболити (дори от паразити) могат да имитират хормони и да стимулират туморен растеж[8]. ОНКОГЕННИ ВИРУСИ И КОИНФЕКЦИИ В ОНКОБИОМА Инфекциите с високоонкогенни вируси са класически примери за микробен принос към рака. HPV е отговорен за >95% от случаите на карцином на маточната шийка, както и значителна част от вагиналните, вулварните и аналните карциноми. Високорисковите щамове (най-вече HPV16 и 18) експресират онкопротеините E6 и E7, които деградират тумор-супресорите p53 и ретинобластомния протеин (pRb), отключвайки неконтролируем клетъчен цикъл[9]. Персистенцията на HPV инфекцията и прогресията към неоплазия обаче се влияят от съпътстващия микробиом. Доказано е, че дисбиотичната вагинална флора улеснява персистирането на HPV. Gardnerella vaginalis и Fannyhessea (Atopobium) vaginae, основни причинители на бактериална вагиноза, образуват био-филм върху цервикалния епител, който може да защити HPV от изчистване от имунната система. Наличието на тези бактерии се свързва със значимо повишен риск от развитие на високостепенни цервикални интраепителни неоплазии (CIN2/3) и карцином[10]. Коинфекции с други патогени също засилват онкогенния потенциал на HPV. Хроничната инфекция с Chlamydia trachomatis – чест причинител на цервицити – е независим рисков фактор за цервикален рак, особено в присъствието на HPV. Комбинираната инфекция уврежда тъканите и предизвиква продължително възпаление, като е установено, че жени с антитела срещу хламидиален Pgp3 протеин имат ~двукратно по-висок риск от овариален карцином и също повишен риск от цервикален рак. C. trachomatis може да индуцира ДНК увреди и да потиска апоптозата в инфектираните клетки, създавайки среда, благоприятна за натрупване на HPV-медиирани генетични аномалии[11]. Освен HPV, други вируси като Epstein–Barr вирус (EBV), човешки херпес вирус 8 (HHV-8) и полиомавируси се класифицират като канцерогенни за различни тъкани. В контекста на урогениталния тракт, EBV е откриван в някои карциноми на шийката на матката, макар ролята му там да не е напълно изяснена. По[www.medmag.bg ] 25

АГ

ясен е приносът на полиомавирусите BK и JC при имунокомпрометирани пациенти, където могат да допринесат за редки случаи на уроетелна неоплазия. Макар вирусите да действат предимно чрез директни онкогенни механизми, микробиомът влияе върху вирусната патогенеза – например, възпалителната среда при дисбиоза може да повиши експресията на вирусни онкогени или да потисне антивирусния имунитет, като така съчетава ефектите си с тези на вирусите[12]. МИКРОБИОМЕН ПРОФИЛ ПРИ СПЕЦИФИЧНИ ГЕНИТОУРИНАРНИ ТУМОРИ  Карцином на маточната шийка (цервикален карцином) Цервикалният карцином е модел за взаимодействие между вирусна етиология и бактериален онкобиом. Както беше отбелязано, персистенцията на HPV е необходима, но недостатъчна причина – съпътстващата вагинална дисбиоза ускорява прогресията към рак. При здрави жени цервиковагиналният микробиом (CVM) е беден на разнообразие и над 90% от бактериите са Lactobacillus spp. (най-вече L. crispatus, L. iners, L. gasseri, L. jensenii). С нарастване на степента на цервикалната неоплазия, делът на Lactobacillus намалява, pH се повишава и се наблюдава цялостен преход към анаеробна полимикробна общност. Жените с високи степени на сквамозни интраепителни лезии (HSIL) и инвазивен рак имат по-висока вагинална микробна α-разнообразност и по-често присъствие на родове като Gardnerella, Prevotella, Sneathia, Fannyhessea (Atopobium) и Streptococcus, в сравнение със здрави или с нискостепенни лезии[13]. Конкретни таксони са предложени като биомаркери за цервикална неоплазия. Например, висока абундантност на Fusobacterium, Peptostreptococcus, Campylobacter и Haemophilus е установена при жени с цервикален карцином, но не и при здрави контроли[13]. Обратно, присъствието на определени Lactobacillus (напр. L. crispatus) корелира с по-нисък риск, тъй като тези бактерии подпомагат антивирусния имунитет и подтискат възпалението. Lactobacillus iners обаче често преобладава при дисбиоза и се открива по-често при HPV-инфектирани жени в сравнение със здрави, което навежда на мисълта, че не всички лактобацили са еднакво защитни. Някои анаероби директно допринасят за канцерогенезата: Fusobacterium 26 І Medical Magazine | май 2025

nucleatum (познат от колоректалния рак) и F. gonidiaformans в 3D модел на цервикален епител индуцират натрупване на онкометаболита 2-хидроксглутарат, провъзпалителни липиди и генотоксичен H_2S. Prevotella bivia и други Prevotella са чести при HPV-положителни жени и секретират ензими, причиняващи тъканно дразнене и улесняващи вирусната персистенция. Резултатът от тези микробни влияния е среда, богата на IL-1, IL-6, TNF-α и простагландини, която подпомага неопластичната трансформация на HPV-инфектираните клетки и потиска локалния противотуморен имунитет.  Ендометриален карцином Дълго време матката се считаше за стерилна среда, но съвременните технологии (16S rRNA секвениране) показаха наличие на специфичен ендометриален микробиом. При здрав ендометриум присъстват по-малко бактерии (по-нисък биомас) отколкото във влагалището, главно Lactobacillus, Gardnerella, Prevotella и Bacteroides, но в значително по-ниски количества от вагиналните. В ендометриума поначало има по-високо β-разнообразие – т.е. по-големи междуиндивидуални разлики в бактериалната композиция – отколкото във влагалището. При ендометриален карцином (ЕК) се наблюдава тенденция към намалена микробна разнообразност и дискретна доминация на няколко фило-родови групи. Систематичен преглед установява, че четири типа бактерии – Bacteroidetes, Firmicutes, Actinobacteria и Proteobacteria – са най-силно представени при пациентки с ЕК. Тези бактерии включват анаероби като Bacteroides fragilis, Prevotella spp., актинобактерии (Gardnerella, Atopobium), факултативни грам-отрицателни (Escherichia coli, Enterobacteriaceae) и др.[14]. В няколко проучвания при ЕК се отчита "микробиомен шифт": с влошаване на хистологичния тип (напр. от ендометриална хиперплазия към карцином и от високодиференциран към нискодференциран тумор) микробната диверситет намалява. Едновременно с това се установява повишена относителна пренаселеност с Proteobacteria, Bacteroidetes и Actinobacteria за сметка на Firmicutes (лактобацили). С други думи, онкогенният профил включва спад на полезните грам-положителни и увеличаване на грам-отрицателни/анаеробни бактерии[14]. Механично, тези изменения вероятно допри-

насят за канцерогенезата чрез хронично субклинично възпаление на ендометриума. Постменопаузалните жени, които съставляват мнозинството от случаите на ЕК, имат атрофична лигавица с по-високо pH, благоприятстващо растежа на анаероби. Често при тях се срещат Mobiluncus curtisii и Dialister pneumosintes – бактерии, свързвани с бактериална вагиноза – значимо по-често в ендометриални проби от пациентки с карцином, отколкото при здрави контроли. Смята се, че тези бактерии могат да проникнат високо от влагалището към ендометриума (напр. по време на менструация или сексуален контакт), където да инициират хроничен ендометрит. В подкрепа, жени с хронично възпаление на ендометриума (напр. от Mycoplasma или Chlamydia) и с анамнеза за ендометриоза имат повишен риск от ЕК. Получава се затворен кръг: възпалението причинява епително увреждане и освобождаване на растежни фактори, което води до хиперплазия, а тя от своя страна е благоприятна среда за дисбиоза поради нарушена тъканна хомеостаза. Допълнителен системен фактор е чревният микробиом: при ЕК се открива по-ниска α-разнообразност в червата и промени, сходни с тези при затлъстяване. Дисбиозата увеличава чревната пропускливост и позволявa транслокaция на бактериални компоненти в циркулацията, което поддържа нискостепенно възпаление (повишен CRP, IL-6). Едновременно, хиперестрогенемията при затлъстяване/синдром на поликистозни яйчници може да промени вагиналната микробиота, като намали лактобацилите. Така хормоналните, метаболитни и микробни фактори се преплитат в патогенезата на ЕК. [15].

от пациентки с епителен овариален карцином на мишки води до повишен TNF-α, активиране на NF-κB и Hedgehog (Hh) сигналния път, което съществено ускорява туморния растеж. Hedgehog-пътят е известен драйвър при някои овариални карциноми, а неговата активация от възпаление (чрез TNF/NF-κB) демонстрира как чревните бактерии могат епигенетично да препрограмират овариалната микросреда. Микробиота и терапевтичен отговор при ОК: Нови изследвания проучват микробиома като маркер за отговор към лечение. Установено е, че съставът на вагиналния микробиом може да влияе върху успеха на химиотерапията – напр. доминирането от Lactobacillus може да се асоциира с по-добър отговор, докато наличието на определени анаероби – с химиорезистентност (тези връзки все още се изясняват). Обсъждат се експериментални подходи като трансплантация на фекална микробиота (FMT) за подобряване на имунния отговор и чувствителността към химиотерапия. Макар и все още в ранна фаза, тези идеи подчертават колко тясно е преплетен микробиомът с патогенезата и лечението на ОК.

Въпреки напредъка, механизмите остават мул­тифакторни и не напълно изяснени, което налага проучвания върху по-големи кохорти за изясняване на причинно-следствените връзки.

 Уроетелиален карцином на пикочния мехур Уроетелиалният (преходноклетъчен) карцином на пикочния мехур (ПК) е сред най-честите злокачествени заболявания на пикочните пътища. Традиционните рискови фактори включват тютюнопушене, професионални химикали и хронични възпаления на мехура. Вече е ясно, че уринарният тракт не е стерилен – наличен е уринен микробиом (уробиом), макар и с по-ниска плътност от чревния. Уробиомът при здрави жени е доминиран от Lactobacillus, Gardnerella, Streptococcus, Staphylococcus и др., като съставът варира в зависимост от метода на пробовземане (катетър, средна порция урина и т.н.).[16].

 Овариален карцином Дисбиозата в червата е свързана със засилен системен възпалителен тон, който е установен и при овариален карцином (ОК). Както бе споменато, повишените нива на IL-6 и активацията на STAT3 са чести при овариален рак. Експерименти при животни показват, че промени в чревната флора могат да ускорят развитието на овариални тумори: трансплантиране на "болестен" микробиом

При пациенти с карцином на мехура се откриват отклонения в микробиота спрямо здрави. Често описван феномен е намаляване на лактобацилите и некоменсалните Corynebacterium (типични за здрав мъжки уретрален микробиом) и увеличение на родове като Acinetobacter, Anaerococcus, Klebsiella, Streptococcus и др. Възможно е хроничните инфекции (повтарящи се цистити) да подготвят почвата за канцерогенеза: пер[www.medmag.bg ] 27

АГ

систиращата бактериална стимулация води до хроничен цистит с активация на възпалителни каскади. Както бе разгледано, микробната дисбиоза може да индуцира постоянно освобождаване на цитокини и растежни фактори, които поддържат пролиферацията на уроетелиума и акумулирането на ДНК увреждания. При това състояние, повторното делене на увредени клетки увеличава вероятността от онкогенни мутации. Например, Streptococcus anginosus (от Streptococcus viridans групата) е изолиран с висока честота от туморна тъкан на пикочен мехур и предполагаемо допринася чрез нитрозамини и възпаление. Също така, Schistosoma инфекцията в ендемичните райони, както беше споменато, е класически пример за хронично грануломатозно възпаление, което води до рак. При нейнo отсъствие, в индустриализираните страни,

бактериалните уринарни инфекции и интестиналната дисбиоза (чрез системни ефекти) са основните микробиомни фактори[16]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Микробиомът на урогениталния тракт се утвърждава като важен „скрит играч“ в патогенезата на гинекологичните тумори. Доказателствата сочат, че дисбиозата – било то във влагалището, матката, червата или уринарния тракт – може да създаде туморогенна среда чрез хронично възпаление, имунни нарушения, хормонални промени и директни онкогенни ефекти. Взаимодействието между микробиом и имунна система е двупосочно: микробите могат както да стимулират противотуморни реакции, така и да ги потискат, подпомагайки тумора да избегне имунния надзор. Разбирането на тези сложни връзки открива възможности за

иновативни подходи – от превенция (чрез възстановяване на здрав микробиом), през диагностика (микробни биомаркери за ранен скрининг – аналогично на “Pap” теста за микробен подпис), до терапия (напр. адювантни пробиотици, фекални трансплантации, таргетиране на микробни метаболити). Необходими са повече мултидисциплинарни изследвания, които да потвърдят причинно-следствените механизми и да определят кои компоненти на онкобиома могат да се модифицират безопасно. Персонализираният подход, включващ профилиране на микробиома на пациентката, би могъл да се превърне в част от бъдещия стандарт при оценка на риска и избора на терапия при генитоуринарните тумори. Така, интегрирането на микробиологията, онкологията и геномиката обещава нови хоризонти пред разбирането и контрола на рака.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Chen X, Lu Y, Chen T, Li R. The Female Vaginal Microbiome in Health and Bacterial Vaginosis. Front Cell Infect Microbiol. 2021 Apr 7;11:631972. doi: 10.3389/fcimb.2021.631972. PMID: 33898328; PMCID: PMC8058480. 2. Moosa Y, Kwon D, De Oliveira T, Wong EB. Determinants of vaginal microbiota composition. Front Cell Infect Microbiol. 2020;10:467. (Evaluation the influence of a woman's vaginal microbiota on sexual and reproductive health, addressing gaps in understanding the determinants of its composition and advocating for comprehensive research.) 3. Tomasello G., Mazzola M., Leone A., Sinagra E., Zummo G., Farina F., Damiani P., Cappello F., Gerges Geagea A., Jurjus A., et al. Nutrition, oxidative stress and intestinal dysbiosis: Influence of diet on gut microbiota in inflammatory bowel diseases. Biomed. Pap. Med. Fac. Univ. Palacky Olomouc Czech

28 І Medical Magazine | май 2025

Repub. 2016;160:461–466. doi: 10.5507/ bp.2016.052. [DOI] [PubMed] [Google Scholar] 4. Stabile G, Doria A, Bruno M, D'Indinosante M, Gallotta V, Fanfani F, Scambia G, Restaino S, Vizzielli G, Carlucci S, Nappi L. The Role of the Endometrial Microbiota in Endometrial Cancer: A Systematic Review of the Literature. J Clin Med. 2024 Nov 25;13(23):7135. doi: 10.3390/jcm13237135. PMID: 39685594; PMCID: PMC11642298. 5. Hakimjavadi H., George S.H., Taub M., Dodds L.V., Sanchez-Covarrubias A.P., Huang M., Pearson J.M., Slomovitz B.M., Kobetz E.N., Gharaibeh R., et al. The vaginal microbiome is associated with endometrial cancer grade and histology. Cancer Res. Commun. 2022;2:447–455. doi: 10.1158/2767-9764.CRC-22-0075. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar] 6. Stabile G, Doria A, Bruno M,

D'Indinosante M, Gallotta V, Fanfani F, Scambia G, Restaino S, Vizzielli G, Carlucci S, Nappi L. The Role of the Endometrial Microbiota in Endometrial Cancer: A Systematic Review of the Literature. J Clin Med. 2024 Nov 25;13(23):7135. doi: 10.3390/jcm13237135. PMID: 39685594; PMCID: PMC11642298. 7. Greathouse KL, et al. Gut microbiome meta-analysis reveals dysbiosis is independent of body mass index in predicting risk of obesity-associated CRC. BMJ Open Gastroenterol. 2019;6(1):e000247. 8. Mostafa MH, Sheweita SA, O'Connor PJ. Relationship between schistosomiasis and bladder cancer. Clin Microbiol Rev. 1999 Jan;12(1):97-111. doi: 10.1128/ CMR.12.1.97. PMID: 9880476; PMCID: PMC88908. 9. Weerakkody Y, Campos A, Yap J, et al. Cervical carcinoma. Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 25 Apr

2025) https://doi.org/10.53347/rID-13318 10. Mitra, A., MacIntyre, D.A., Ntritsos, G. et al. The vaginal microbiota associates with the regression of untreated cervical intraepithelial neoplasia 2 lesions. Nat Commun 11, 1999 (2020). https://doi. org/10.1038/s41467-020-15856-y 11. Zheng, J.; Zhao, R.; Deng, C. Correlation analysis of vaginal flora and immune function Th1/Th2 imbalance in women with high-risk HPV infections in the female reproductive tract. Cell. Mol. Biol. 2024, 70, 128–133 12. Verteramo, R.; Pierangeli, A.; Mancini, E.; Calzolari, E.; Bucci, M.; Osborn, J.; Nicosia, R.; Chiarini, F.; Antonelli, G.; Degener, A.M. Human Papillomaviruses and genital co-infections in gynaecological outpatients. BMC Infect. Dis. 2009, 9, 16 13. Cortés-Alaguero, C.; GonzálezMirasol, E.; Morales-Roselló, J.; PobletMartinez, E. Do clinical data and human

papilloma virus genotype influence spontaneous regression in grade I cervical intraepithelial neoplasia? J. Turk. Ger. Gynecol. Assoc. 2017, 18, 1–8 14. Semertzidou, A., Whelan, E., Smith, A. et al. Microbial signatures and continuum in endometrial cancer and benign patients. Microbiome 12, 118 (2024). ht t p s: //d o i.o rg / 10.118 6 /s 4 016 8 - 0 24 01821-0 15. Morańska K, Englert-Golon M, DurdaMasny M, Sajdak S, Grabowska M, Szwed A. Why Does Your Uterus Become Malignant? The Impact of the Microbiome on Endometrial Carcinogenesis. Life (Basel). 2023 Nov 28;13(12):2269 16. Stamatakos, P., Fragkoulis, C., Zoidakis, I. et al. A review of urinary bladder microbiome in patients with bladder cancer and its implications in bladder pathogenesis. World J Urol 42, 457 (2024). https://doi.org/10.1007/ s00345-024-05173-

АГ

Генетични и епигенетични фактори, влияещи върху протичането на бременността при пациентки със затлъстяване В. Спасова1, В. Карамишева2, А. Колев3, Б. Карамишев3, Д. Колева3, Л. Колева4, М. Владимиров3, Св. Шумарова5, М. Георгиева6, Н. Христов7, М. Петрова8, Л. Перусанова8 1 Втора гинекологична клиника, СБАЛАГ „Майчин дом“, 2Катедра по Медицинска генетика, МУ - София, 3Медицински факултет, МУ - София, 4Клиника по оперативна гинекология, УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“, 5Клиника по хирургия, „Александровска болница“, 6ПСАГБАЛ „Света София“, 7Клиника по неврология, УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ - София, 8Медицински факултет, СУ - София

Затлъстяването представлява един от най-сериозните здравни проблеми на XXI век и водещо здравно нарушение сред жените в репродуктивна възраст[1]. Честотата на затлъстяването сред бременните жени нараства тревожно в световен мащаб[2]. Това състояние е свързано с повишен риск от множество неблагоприятни последици както за майката, така и за плода[1]. Тези усложнения включват гестационен диабет (ГД) 1, хипертония по време на бременност (ХБ), прееклампсия (ПЕ), макрозомия (раждане на плод с тегло над 3 кг), преждевременно раждане, мъртво раждане и вродени аномалиии[1,2,3,4]. Освен това, затлъстяването по време на бременност увеличава риска от развитие на сърдечно-съдови заболявания и диабет тип 2 при майката в по-късен етап от живота, както и метаболитен синдром, диабет тип 2, затлъстяване и сърдечно-съдови заболявания при потомството[1].

В

ъпреки ясната връзка между затлъстяването и усложненията по време на бременност, индивидуалната чувствителност към тези ефекти варира значително, което предполага важна роля на генетичните и епигенетичните фактори[5]. Генетичната предразположеност може да увеличи риска от развитие на специфични усложнения като гестационен диабет и прееклампсия при жени със затлъстяване[5]. Епигенетичните механизми, които се влияят от затлъстяването, като ДНК метилиране и хистонни модификации, могат да променят генната експресия и да допринесат за патогенезата на усложненията, както и да окажат вли-

30 І Medical Magazine | май 2025

яние върху здравето на потомството[6]. Тези усложнения се дължат на сложна "обезогенна" среда, която се характеризира със системно възпаление, инсулинова резистентност, нарушения в нивата на адипокините и метаболитна дисфункция. Тези патофизиологични механизми водят до нарушен глюкозен метаболизъм, хронично възпаление с повишени нива на провъзпалителни цитокини , оксидативен стрес, нарушена функция на плацентата, включително нарушена трофобластна инвазия и промени в структурата и функцията на плацентата , както и промени в липидния метаболизъм[1,4].

Съществуват множество гени, които могат да увеличат предразположеността към гестационен диабет при пациентки със затлъстяване. Тези гени често са свързани с функцията на бета-клетките на панкреаса и инсулиновата секреция. Генът TCF7L2 участва в регулирането на кръвната захар, като някои негови полиморфизми повишават риска от ГД. Генът KCNQ1 контролира инсулиновата секреция, а определени алели са свързани с повишен риск от ГД и наддаване на тегло. Генът MTNR1B участва в регулирането на циркадния ритъм, инсулиновия сигнал и глюкозния метаболизъм , като някои негови варианти са свързани с повишен риск от ГД. Генът GCK ко-

дира ключов ензим в глюкозния метаболизъм и инсулиновата секреция, а мутации в него са свързани с ГД. Генът IGF2BP2 участва в ембрионалния растеж, клетъчния метаболизъм и контрола на инсулина, а някои SNP са свързани с ГД и наддаване на тегло. Генът IRS1 участва в инсулиновия сигнален път, като някои варианти са свързани с ГД и инсулинова резистентност. Генът ADIPOQ кодира адипонектин, хормон, регулиращ инсулиновата чувствителност. По-ниските нива на адипонектин, често срещани при затлъстяване, както и някои SNP в този ген, са свързани с ГД. Други гени, като FTO, MIF, SLC30A8, CDKAL1, HHEX, SHBG, PPARG, KCNJ11, CDKN2A-CDKNA2B, HKDC1, както и HLA алели и MODY гени (GCK, HNF1A, SRR 7), също са свързани с повишен риск от ГД[1,18]. Затлъстяването по време на бременност води до значителни промени в ДНК метилирането. Затлъстяването може да наруши моделите на ДНК метилиране в плацентата и при плода , което може да засегне експресията на гени, участващи в метаболизма, растежа и развитието. Тези промени в ДНК метилирането могат да окажат влияние върху здравето на майката и плода, като са свързани с повишен риск от метаболитни нарушения при потомството и е възможно да влияят върху риска от ГД и прееклампсия при майката[8]. Някои специфични гени показват променени модели на метилиране при затлъстяване по време на бременност, включително MC4R и LPL в плацентата при ГД и затлъстяване, ESM1, MS4A3, PDE6A, свързани с ГД и BMI на майката 9, LEP и ADIPOQ при ГД и затлъстяване, HIF3α и PGC1-α с повишено метилиране при ГД 10, PPARα с намалено метилиране при ГД 10 и TAPBP, свързан със затлъстяването на майката и кръвното налягане на детето[11]. Хистонoвите модификации също играят роля при затлъстяване по време на бременност. Затлъстяването може да повлияе на нивата на различни хистонни модификации, като H3K27me3, H3K4me3 и H3K9ac[12]. Тези промени могат да регулират експресията на гени, свързани с адипогенезата и невроразвитието[13]. Например, понижените нива на H3K27me3 в промотора на гена Zfp423 са свързани с повишена адипогенеза при плода, а майчиното затлъстяване може да наруши неврогенезата чрез промени в хистоновите модификации[14].

Затлъстяването по време на бременност може да доведе до епигенетични промени, които се предават на потомството[12]. Епигенетичните промени, включително ДНК метилиране и хистонови модификации, могат да бъдат стабилни и да се предават през поколенията[12]. Майчиното затлъстяване може да индуцира епигенетични промени в ооцитите, които се предават на следващите поколения. Промени в ДНК метилирането, причинени от майчиното хранене, също могат да бъдат предадени на потомството[12]. Тези епигенетични промени могат да повлияят на здравето на следващото поколение и да увеличат риска от развитие на затлъстяване и метаболитни нарушения. Потомството на затлъстели майки е с повишен риск от затлъстяване, метаболитен синдром, диабет тип 2 и сърдечно-съдови заболявания. Възможно е също така да има влияние върху невроразвитието[12]. Сравнителни изследвания разкриват разлики в генетичните и епигенетичните профили между бременни жени със затлъстяване и жени с нормално тегло. Бременни жени със затлъстяване често имат по-неблагоприятен метаболитен профил още в ранна бременност, характеризиращ се с по-високи нива на липопротеини с много ниска плътност, мастни киселини и аминокиселини[15]. Наблюдават се промени в плацентарния транскриптом при жени със затлъстяване, включващи дисрегулация на гени, свързани с възпаление, имунен отговор, липиден метаболизъм и ангиогенеза. Съществуват различия в ДНК метилирането в кръвта на пъпната връв на новородени от затлъстели майки в сравнение с майки с нормално тегло , както и промени в нивата на микроРНК в слюнката на затлъстели бременни жени[8]. Наблюдават се и различия в експресията на гени, свързани с метаболизма и адипогенезата. Генетичната предразположеност към затлъстяване както при майката, така и при плода, може да повлияе на теглото при раждане и да модифицира връзката между BMI на майката и теглото при раждане. Интересно е, че метаболитните промени по време на бременност са по-слаби при жени със затлъстяване в сравнение с жени с нормално тегло[15]. Комбинацията от генетична предразположеност и епигенетични модификации, причинени от затлъстяването, може да има си[www.medmag.bg ] 31

АГ

нергичен ефект, водещ до по-тежко протичане на бременността при пациентки със затлъстяване. Генетичната предразположеност към метаболитни нарушения може да бъде засилена от епигенетични промени, предизвикани от затлъстяване по време на бременност, което води до по-висок риск от ГД и други усложнения[6]. Епигенетичните промени, предизвикани от затлъстяване, могат да модифицират експресията на гени, които увеличават или намаляват риска от усложнения, свързани с генетичната предразположеност[6].

32 І Medical Magazine | май 2025

Съществува взаимодействие между генетични варианти, свързани с кръвното налягане и BMI, и затлъстяването при определяне на риска от прееклампсия[16]. Съвременните данни показват, че генетичните и епигенетичните фактори играят важна роля в протичането на бременността при жени със затлъстяване[1]. Идентифицирани са ключови генетични фактори и гени, свързани с повишен риск от усложнения като гестационен диабет и прееклампсия[17]. Основни епигенетични механизми, като ДНК метилиране и хистонни модификации, са засегнати от затлъстяването по време на бременност и оказват влияние върху здравето на майката и плода. Съществуват доказателства за пре-

даване на епигенетични промени на следващото поколение, което може да повлияе на риска от развитие на затлъстяване и метаболитни нарушения при потомството. Наблюдават се значителни разлики в генетичните и епигенетичните профили между бременни жени със затлъстяване и жени с нормално тегло, които могат да обяснят повишения риск от усложнения при жените със затлъстяване. Комбинацията от генетични предразположения и епигенетични модификации може да доведе до по-тежка протичане на бременността. В заключение, генетичните и епигенетичните фактори играят сложна и взаимосвързана роля в протичането на бременността при жени

със затлъстяване. Съвременните познания показват, че затлъстяването може да предизвика значителни епигенетични промени, които в комбинация с генетична предразположеност могат да увеличат риска от усложнения както за майката, така и за плода, и дори да повлияят на здравето на следващото поколение. Въпреки значителния напредък в разбирането на тези механизми, са необходими допълнителни изследвания за по-нататъшното им изясняване и разработване на ефективни стратегии за превенция и лечение. Продължаването на научните изследвания в тази важна област е от съществено значение за подобряване на здравните outcomes за бременни жени със затлъстяване и техните деца.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Lourenço J, Guedes-Martins L. Pathophysiology of Maternal Obesity and Hypertension in Pregnancy. Journal of Cardiovascular Development and Disease. 2025; 12(3):91. 2. Almutairi, F. S., Alsaykhan, A. M., & Almatrood, A. A. (2024). Obesity Prevalence and Its Impact on Maternal and Neonatal Outcomes in Pregnant Women: A Systematic Review. Cureus, 16(12), e75262. https://doi. org/10.7759/cureus.75262 3. Zhang, Y., Lu, M., Yi, Y., Xia, L., Zhang, R., Li, C., & Liu, P. (2024). Influence of maternal body mass index on pregnancy complications and outcomes: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in endocrinology, 15, 1280692. https://doi.org/10.3389/ fendo.2024.1280692 4. Obesity in Pregnancy - StatPearls - NCBI Bookshelf 5. Reichetzeder C. (2021). Overweight and obesity in pregnancy: their impact on

epigenetics. European journal of clinical nutrition, 75(12), 1710–1722. https://doi. org/10.1038/s41430-021-00905-6 6. Ramachenderan, J., Bradford, J., & McLean, M. (2008). Maternal obesity and pregnancy complications: a review. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology, 48(3), 228–235. https://doi.org/10.1111/ j.1479-828X.2008.00860.x 7. Grieger, J. A., Hutchesson, M. J., Cooray, S. D., Bahri Khomami, M., Zaman, S., Segan, L., Teede, H., & Moran, L. J. (2021). A review of maternal overweight and obesity and its impact on cardiometabolic outcomes during pregnancy and postpartum. Therapeutic advances in reproductive health, 15, 2633494120986544. https://doi. org/10.1177/2633494120986544 8. Amanda M. Wang, Alan J. Lee, Shannon M. Clark. The effects of overweight and obesity on pregnancy-related morbidity. Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2021, 48(5), 999–1009.

https://doi.org/10.31083/j.ceog4805161 9. Leddy, M. A., Power, M. L., & Schulkin, J. (2008). The impact of maternal obesity on maternal and fetal health. Reviews in obstetrics & gynecology, 1(4), 170–178. 10. Neal, K., Ullah, S., & Glastras, S. J. (2022). Obesity Class Impacts Adverse Maternal and Neonatal Outcomes Independent of Diabetes. Frontiers in endocrinology, 13, 832678. https://doi.org/10.3389/fendo.2022.832678 11. Wanaditya, G. K., Putra, I. W. A., Aryana, M. B. D., & Mulyana, R. S. (2023). Obesity in Pregnant Women and Its Impact on Maternal and Neonatal Morbidity. European Journal of Medical and Health Sciences, 5(3), 17–21. https://doi.org/10.24018/ ejmed.2023.5.3.1625 12. John, J., & Mahendran, M. (2017). Maternal and fetal outcomes of obese pregnant women: a prospective cohort study. International Journal of Reproduction, Contraception, Obstetrics and Gynecology,

6(2), 725–729. https://doi.org/10.18203/23201770.ijrcog20170413 13. AlAnnaz, W. A. A., Gouda, A. D. K., Abou El-Soud, F. A., & Alanazi, M. R. (2024). Obesity Prevalence and Its Impact on Maternal and Neonatal Outcomes among Pregnant Women: A Retrospective Cross-Sectional Study Design. Nursing reports (Pavia, Italy), 14(2), 1236–1250. https://doi.org/10.3390/ nursrep14020094 14. Melchor, I., Burgos, J., Del Campo, A., Aiartzaguena, A., Gutiérrez, J., & Melchor, J. C. (2019). Effect of maternal obesity on pregnancy outcomes in women delivering singleton babies: a historical cohort study. Journal of perinatal medicine, 47(6), 625–630. https://doi.org/10.1515/jpm-2019-0103 15. Alves, F. C. R., Moreira, A., & Moutinho, O. (2024). Maternal and long-term offspring outcomes of obesity during pregnancy. Archives of gynecology and obstetrics, 309(6), 2315–2321. https://doi.org/10.1007/s00404-

023-07349-2 16. Antoniou, Andoula & Papadimitriou, Niki & Stιliani, Kotrotsiou & Theofanidis, Dimitrios & Sapountzi-Krepia, Despina. (2021). Investigation of the Effects of Obesity on Pregnant Women: A Systematic Review. International Journal of Caring Sciences. 13. 3-1699. 17. Adwani, N., Fouly, H., & Omer, T. (2021). Assessing the Impact of Obesity on Pregnancy and Neonatal Outcomes among Saudi Women. Nursing reports (Pavia, Italy), 11(2), 279–290. https://doi.org/10.3390/ nursrep11020027 18. Hjort, L., Martino, D., Grunnet, L. G., Naeem, H., Maksimovic, J., Olsson, A. H., Zhang, C., Ling, C., Olsen, S. F., Saffery, R., & Vaag, A. A. (2018). Gestational diabetes and maternal obesity are associated with epigenome-wide methylation changes in children. JCI insight, 3(17), e122572. https://doi.org/10.1172/jci. insight.122572

[www.medmag.bg ] 33

АГ

В. Ирмов Факултет по обществено здраве и здравни грижи, Университет „Проф. д-р Асен Златаров“, УМБАЛ „Дева Мария“ - Бургас

Ключови думи: Рак на маточната шийка, HPV, ваксинация, персонализирана медицина, обществено здраве, генетични фактори, имунологичен отговор, социални детерминанти.

Персонализирани стратегии за ваксинопрофилактика на рака на маточната шийка: индивидуален подход и обществено здраве

Ракът на маточната шийка е една от водещите причини за смъртност при жените в световен мащаб. Човешкият папиломен вирус (HPV) е основният етиологичен фактор за развитие на това заболяване, а ваксинацията срещу него се утвърди като ефективен превантивен метод. Въпреки това, различията в генетичния фон, имунния отговор и социално-икономическите условия създават необходимостта от персонализирани стратегии за ваксинопрофилактика. Настоящата статия разглежда значението на индивидуалния подход в контекста на общественото здраве, като анализира съвременните данни за ефективността на ваксините, генетичните и имунологични фактори, както и социалните бариери.

34 І Medical Magazine | май 2025

ВЪВЕДЕНИЕ Ракът на маточната шийка е четвъртият най-често диагностициран рак при жените и основна причина за смъртност от злокачествени заболявания, особено в развиващите се страни[1]. Основният причинител е HPV, който инфектира епителните клетки и води до преканцерозни и канцерозни промени[2].

3. Персонализирана медицина и ваксинопрофилактика Персонализираната медицина се фокусира върху адаптиране на лечението и превенцията към индивидуалните характеристики на пациента. Генетични фактори като HLA типове и полиморфизми в имунорегулаторни гени могат да повлияят на имунния отговор след ваксинация[8].

Съществуващите HPV ваксини, като Gardasil и Cervarix, са изключително ефективни при предотвратяване на инфекции от високорискови типове вируси, но тяхното глобално покритие е недостатъчно. Индивидуализацията на ваксиналните програми може да допринесе за подобряване на ефективността на превенцията и намаляване на смъртността.

4. Социално-икономически бариери Достъпът до ваксинация остава ограничен в много страни поради финансови, културни и инфраструктурни бариери. Образователните програми са от ключово значение за преодоляване на тези проблеми[9].

ЛИТЕРАТУРЕН ОБЗОР 1. HPV и ракът на маточната шийка Човешкият папиломен вирус е отговорен за около 99% от случаите на рак на маточната шийка, като типове HPV-16 и HPV-18 се асоциират с най-висок онкогенен риск[3,4]. Освен това, прогресията към рак зависи от допълнителни фактори като генетичната предразположеност и имунния статус на индивида[5]. 2. Ефективност на HPV ваксините Съвременните ваксини осигуряват до 90% защита срещу инфекции, причинени от високорискови типове HPV[6]. Те са най-ефективни при прилагане преди първия сексуален контакт, но тяхната ефективност може да бъде повлияна от индивидуалните особености на имунната система[7].

ЦЕЛИ 1. Да се изследва ролята на генетичните и имунологични фактори в индивидуализирането на HPV ваксинопрофилактиката. 2. Да се идентифицират социално-икономическите бариери пред масовата ваксинация. 3. Да се предложат стратегии за интегриране на персонализираните подходи в общественото здраве. ЗАДАЧИ 1. Анализ на данни за ефективността на съществуващите HPV ваксини. 2. Оценка на влиянието на генетични и имунологични фактори върху ваксиналния отговор. 3. Изследване на социалните детерминанти, влияещи върху достъпа до ваксинация. МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ Използван е систематичен преглед на литературата, включващ между-

народни и български изследвания. Основните източници са PubMed, Scopus и български научни списания. За анализа на ефективността на ваксините са приложени мета-анализи, а за социалните бариери – качествени методи чрез интервюта и анкети. АНАЛИЗ НА РЕЗУЛТАТИ Генетични фактори Индивиди с определени HLA типове демонстрират различна степен на имунен отговор към HPV ваксинацията, което може да наложи персонализиране на схемите[10]. Социално-икономически бариери В България достъпът до HPV ваксини е ограничен в селските райони, като основните причини са липсата на информираност и финансиране[11]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Персонализираните стратегии за ваксинопрофилактика на HPV могат да повишат ефективността на превенцията и да намалят смъртността от рак на маточната шийка. Индивидуализацията на ваксиналните програми, съчетана с подобряване на достъпа, е ключова за успеха на обществените здравни инициативи. ИЗВОДИ 1. Генетичните и имунологични фактори влияят значително върху ефективността на ваксините. 2. Социално-икономическите бариери остават сериозно предизвикателство пред масовата ваксинация. 3. Необходим е интегриран подход между персонализирана медицина и обществено здраве.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Световна здравна организация. (2023). Глобален доклад за онкологичните заболявания. 2. de Martel, C., et al. (2020). Global burden of cancers attributable to infections. The Lancet Oncology, 21(8), 1071–1080. 3. Димитрова, Р. (2019). Човешкият папиломен вирус и неговата роля в онкогенезата. Български медицински журнал, 14(3), 45–50. 4. Frazer, I. H. (2022). Mechanisms of HPV immunity and vaccine protection. Nature Reviews Immunology, 22(6), 341–354. 5. Иванов, П., & Стоянова, Л. (2021). Генетична предразположеност и рак на маточната шийка. Медицински преглед, 56(7), 12–18. 6. Mackenzie, K., et al. (2021). HLA typing and vaccine response. Journal of Immunology, 207(2), 285–293. 7. Георгиева, М. (2022). Имунен отговор и ваксинация при млади жени. Акушерство и гинекология, 60(2), 98–105. 8. Garland, S. M., et al. (2016). HPV vaccines: Current status and prospects. The Lancet, 387(10035), 2030–2042. 9. WHO/UNICEF. (2022). Global vaccine access and challenges. World Health Organization Reports. 10. Стоянова, Л. (2023). Социално-икономически предизвикателства пред ваксинацията срещу HPV. Българско списание по обществено здраве, 11(5), 78–84. 11. Българска асоциация по онкология. (2022). Рак на маточната шийка: Превенция и ранна диагностика. София: Медицински издателски център.

[www.medmag.bg ] 35

Tenecteplase дава нови възможности за бърза и ефективна тромболиза при остър исхемичен инсулт Фармацевтичната компания Boehringer Ingelheim взе участие в Национална конференция „Мозъчен инсулт“, организирана от Българското дружество по неврология. По време на събитието водещи специалисти от страната обсъдиха актуални теми, свързани със съвременната диагностика и последните тенденции в лечението на мозъчния инсулт.

Темата „Tenecteplase и лечение на остър исхемичен мозъчен инсулт“ беше разгледана от проф. д-р Пенка Атанасова, д.м.н., началник на Клиника по нервни болести на УМБАЛ „Св. Георги“ ЕАД - Пловдив и ръководител на Катедра по Неврология, МУ - Пловдив. „Инсултът продължава да е свързан с висока смъртност в световен мащаб, което подчертава необходимостта от нови и високоефективни лечения“ - това сподели проф. Атанасова в началото на своята презентация. Тя представи статистически данни, показващи ръст в случаите на исхемичен инсулт, като очакванията са до 2050 г. новите случаи да нараснат до 25 милиона, а смъртните случаи до 13 милиона годишно вследствие на заболяването. „Това създава значително натоварване върху здравните системи“, добави тя. Проф. Атанасова проследи пътя на пациента след получаване на остър съдов инцидент, като акцентира върху значението на бързата реакция: „От критично значение е да се оптимизира времето от настъпването на инсулта до началото на лечението, включително разпознаването на симптомите, обаждането на спешна помощ, транспортирането до най-близкия център, образната диагностика на мозъка, а при наличие на критерии - и извършване на тромболиза“ - посочи тя. Експертът поясни, че ако пациентът не отговаря на условията за тромболиза, поради наличие на хеморагичен инсулт или противопоказания, се прилага методът „инфузия и транспортиране“, включ36 І Medical Magazine | май 2025

ващ първоначално лечение в център за инсулт преди транспортиране до многопрофилен център за механична тромбектомия. Специалистът припомни значителните ползи, които осигурява терапията с alteplase и обърна внимание, че все още остават неудовлетворени потребности при лечението на остър исхемичен инсулт (ОИИ) посредством тромболиза. Такива са например краткият полуживот, който налага прилагането на болус (10%), последван от 60-минутна инфузия (90% от дозата), поради което са необходими вливания или интравенозна помпа, както и подходящо обучен персонал. Така възниква въпросът дали е възможно да има терапия, която да бъде по-добра от alteplase по отношение на полуживота и специфичността към фибрин. „Tenecteplase e най-новият медикамент разрешен за употреба в ЕС биоинженерен вариант на alteplase, на който се възлагат големи надежди в лечението на остър исхемичен инсулт (ОИИ)“, отбеляза проф. Атанасова. Тя проследи историята на медикамента, създаден през 1994 г. като биоинженерен вариант на alteplase (TNK-tPA tenecteplase), но с по-силно действие. Няколко години по-късно, Американската агенция по храните и лекарствата FDA (2000 г.) и Европейската агенция по лекарствата ЕМA (2001 г.) издават разрешение за употреба при лечение на миокарден инфаркт с елевация на ST-сегмента (STEMI). През 2023 г. tenecteplase е включен в списъка на критично ва-

жните лекарства на Европейската комисия, а на 12 януари 2024 г. получава Европейско разрешение за употреба при ОИИ. „Tenecteplase е медикамент, сравним с alteplase по отношение на функцията, качеството на живот и резултатите относно безопасността. Предвид лесното приложение, има убедителна обосновка за промяна на стандартната интравенозна тромболитична терапия при остър исхемичен инсулт“, категорично посочи проф. Атанасова. По отношение на структурата на tenecteplase, специалистът поясни, че медикаментът се състои от молекулата на alteplase, върху която са направени няколко промени. „Tenecteplasе е биоинженерен вариант на alteplase с аминокиселинни замествания на 3 места, което води до повишен размер на молекулата, по-висока фибринова специфичност, по-дълъг полуживот и резистентност към инхибиторът на плазминогенов активатор (PAI-1) в сравнение с alteplase. Различната структура на tenecteplase осигурява по-силно действие, по-бързо приложение, по-дълъг полуживот и потенциал за по-малко усложнения, свързани с кървене“, подчерта експертът. „Tenecteplase се прилага под формата на еднократен интравенозен (i.v.) болус, което означава по-бързо, по-удобно и много по-ефективно приложение спрямо alteplase“, определи тя. В заключение проф. Атанасова обобщи основните предимства на но-

вия медикамент: „Tenecteplase може да се приложи незабавно след потвърждение на диагнозата, което спестява време и улеснява лечението. Прилага се цялата доза и няма риск от прекъсване на тромболизата. Еднократното болусно приложение освобождава венозната линия по-бързо, намалява необходимостта от инфузионна помпа и медицински персонал, както и оптимизира транспорта на пациента. Освен това, tenecteplase намалява разходите и подобрява качеството на живот в сравнение с alteplase, като скъсява времето до започване на интравенозното лечение и изписването на пациента“, посочи тя. Модераторът на симпозиума академик проф. д-р Иван Миланов, д.м.н. изпълнителен директор на УМБАЛНП „Св. Наум“ посочи: „При инсулт времето е критичен фактор, затова е от съществено значение възможно най-ранното приложение на тромболиза. Този медикамент е изключително важен, защото може да спести ценно време, не само за самата инфузия, но най-вече за пациента“. Събитието продължи с представяне на актуализирания през 2024 г. Национален консенсус за профилактика, диагноза и лечение на мозъчно-съдови заболявания, по инициатива на Българското дружество по неврология. Консенсусът определя tenecteplase като безопасна и ефективна алтернатива на аlteplase. Според новите препоръки, при пациенти с ОИИ с оклузия на голям съд, които са кандидати за механична тромбектомия, се препоръчва интравенозната тромболиза с tenecteplase. Предимствата му включват 15 пъти по-висока фибринова специфичност, по-дълъг полуживот и по-ниска системна коагулопатия, в сравнение с alteplase. Клиничната ефикасност и безопасност на tenecteplase проследи проф. д-р Димитър Масларов, д.м., д.н., началник Клиника по нервни болести,

Университетска Първа МБАЛ - София „Св. Йоан Кръстител“. Той акцентира върху резултатите от регистрационните клинични проучвания. Проф. Масларов представи данните от клиничното проучване EXTEND-IA TNK, чиято основна цел е да се сравнят tenecteplase и alteplase по отношение на установяването на реперфузия при пациенти с оклузия на голям съд при ОИИ (LVO-AIS), които отговарят на условията за тромбектомия, в рамките на 4.5 часа след ОИИ (с приложение на tenecteplase 0.25 mg/kg спрямо alteplase 0.9 mg/kg). Основната крайна точка на проучването е реперфузия на >50% от засегнатата исхемична област преди тромбектомия или липса на тромб, който може да бъде извлечен, по време на първоначалната ангиографска оценка. „Резултатите от клиничното проучване EXTEND-IA TNK демонстрират, че tenecteplase превъзхожда alteplase по отношение на реперфузията при лечение на оклузия на голям съм при ОИИ. Установена е по-малка ефективност по отношение на реперфузията на >50% от засегнатата исхемична област при приложение на alteplase спрямо tenecteplase“, отбеляза проф. Масларов. Той добави, че във Фаза II на клиничното проучване EXTENDIA TNK tenecteplase води до по-нисък медианен скор по mRS на Ден 90 в сравнение с alteplase, а профилът на безопасност на tenecteplase е сходен с този на alteplase при лечението на оклузия при голям съд при ОИИ. „Освен това, не се наблюдават значими разлики в честотата на симптоматичен вътречерепен кръвоизлив (sICH) и 90-дневната смъртност между tenecteplase и alteplase“, допълни той. Проф. Масларов представи и клинично проучване AcT Фаза 3 - открито, рандомизирано, контролирано проучване за изследване на не по-малка ефикасност на tenecteplase

спрямо alteplase при пациенти с ОИИ. Проучването включва пациенти с ОИИ, отговарящи на условията за интравенозно прилагане на alteplase (18+ години, исхемичен инсулт, причиняващ инвалидизиращ неврологичен дефицит, изминали <4.5 часа от началото на симптомите). Пациентите приемат tenecteplase (0.25 mg/kg; макс. 25 mg) или alteplase (0.90 mg/kg; макс. 90 mg) в рандомизация 1:1. Основният резултат, по който се прави оценката, е в процент пациенти със скор по mRS 0–1 на Ден 90–Ден 120. „В клиничното проучване AcT Фаза III tenecteplase се характеризира със сходен профил на безопасност спрямо alteplase при лечението на ОИИ <4.5 часа от последния известен момент, в който пациентът се е чувствал добре. Резултатите показват, че няма значима разлика в честотата на симптоматичния интракраниален кръвоизлив (sICH) на 24-тия час при приложение на alteplase и tenecteplase, както и в 90-дневната смъртност при приложение на alteplase и tenecteplase“, посочи експертът. Проф. Масларов представи и ускорено издадените ръководства на Европейската организация по инсулти (ESO), в които приложението на tenecteplase се препоръчва за интравенозна тромболиза при ОИИ, дори и след периода от 0-4.5 часа. В заключение проф. Масларов подчерта, че основната цел на лечението при ОИИ е възстановяване на мозъчния кръвоток чрез тромболиза и/или механична тромбектомия. „Tenecteplase е биоинженерен t-PA, разработен така, че да преодолее ограниченията на alteplase. Неговите свойства позволяват приложение под формата на i.v. болус вместо инфузия, което значително улеснява лечението. При пациенти с оклузия на голям съд следва да се извърши тромболиза на всички отговарящи на условията пациенти, като tenecteplase е предпочитан медикамент според препоръките на ESO“, обобщи той. [www.medmag.bg ] 37

ВЕЧЕ ДОСТЪПЕН за фибринолитично лечение на пациенти с остър исхемичен инсулт¹. ЗАЩОТО ВСЯКА МИНУТА Е ОТ ЗНАЧЕНИЕ!

За повече информация, моля, вижте кратката характеристика на продукта Metalyse®. ВРЕМЕТО Е МОЗЪК!

ИЗМИНАЛО ВРЕМЕ

Metalyse® 25 mg се прилага чрез единична интравенозна болус инжекция в продължение на 5 до 10 секунди, което елиминира необходимостта от едночасова инфузия, каквато се изисква за Actilyse®7-9.

ИЗГУБЕНО ВРЕМЕ

За всяка минута, в която инсултът не се лекува, мозъкът може да загуби около 1,9 милиона неврона2.

За всеки 10 минути закъснение при прилагането на лекарството за разбиване на съсиреци пациентът може да загуби близо

ЗЛАТНО ВРЕМЕ

ВРЕМЕ ЗА ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ

2 месеца живот в добро здраве5.

През първите

60 минути на инсулта (златния час)3-4

За всеки 15 мин. намаляване на времето от появата на симптомите до лечението

бързата намеса може значително да подобри шансовете за възстановяване.

шансовете за успешно възстановяване се увеличават с приблизително 10%6.

В клиничното изпитване AcT, фаза III, тенектеплазе* демонстрира не по-малка ефикасност в сравнение с алтеплазе за лечение на остър исхемичен инсулт (ОИИ)†7 . 0

Mодифицирана скала на Rankin

1

2

3

4

5

6

В клиничното изпитване AcT, фаза III, се наблюдава сходен профил на безопасност при тенектеплазе* в сравнение с алтеплазе за лечение на ОИИ†§7.

Kлючовите резултати, свързани с профила на безопасност

Тенектеплазе

Алтеплазе

20%

54 (6.7%) Тенектеплазе (n=802)

152 (18.9%)

144 (18.0%)

156 (19.5%)

44 (5.5%)

130 (16.2%)

15.3% 15.4% 15%

122 (15.2%)

10%

3.4% 3.2%

5%

0.8% 0.8%

1.1% 1.2%

0%

Алтеплазе (n=765)

127 (16.6%)

139 (18.2%)

159 (20.8%)

119 (15.6%)

122 (15.9%) 57 (7.5%)

Дял на пациентите (%)0%

20%

40%

60%

RD -0.1 (95% CI -3.7, 3.5)

42 (5.5%)

80%

Смърт в рамките Симптоматичен Екстракраниално интрацеребрален на 90 дни кървене кръвоизлив (n=1554)

100%

Оролингвален ангиоедем

RD 0.2 RD -0.1 RD 0.0 (95% CI -1.5, 2.0) (95% CI -0.9, 0.8) (95% CI -1.1 to 1.0)

В рамките на 24 часа от тромболизата (n=1563)

Не по-малката ефикасност на тенектеплазе* спрямо алтеплазе за лечението на ОИИ, която беше демонстрирана в AcT7, е подкрепена от други клинични проучвания и мета-анализи.††8,10

Профилът на безопасност на Metalyse® за лечение на ОИИ е в съответствие с профила на безопасност, демонстриран при лечението на миокарден инфаркт през последните 25 години.¹

Използването на тенектеплазе в сравнение с алтеплазе при лечението на ОИИ е свързано с подобрена болнична ефективност и намаляване на използването на здравни ресурси.11-13

С тенектеплазе, трансферът на пациенти с ОИИ е по-лесен, отколкото с алтеплазе.††¹¹

При лечението на ОИИ, тенектеплазе, в сравнение с алтеплазе, може да повиши ефективността на сестринския персонал поради намалено време за подготовка и наблюдение на пациента 7,11

Пациентите могат да бъдат преместени веднага след получаване на интравенозна болус инжекция с тенектеплазе, без да е необходимо трансферът да се подпомага от лекар.††11

6 мин. по-кратко DTN време**

22 мин. по-кратко DIDO време||

При ОИИ, тенектеплазе е одобрена от Европейската организация по инсулт臇 и други дружества по инсулти в света.14-16

За пациенти с ОИИ с продължителност <4.5 ч, подходящи за IVT, тенектеплазе 0.25 mg/kg може да се използва като безопасна и ефективна алтернатива на алтеплазе 0.9 mg/kg .¹⁴

При лечението на ОИИ, използването на тенектеплазе в реалната клинична практика# води до намаляване на времето "от врата до врата" (DIDO)|| и на времето "от врата до игла" (DTN)** в сравнение с алтеплазе.11-12

Обмислете терапия с Metalyse® като нов стандарт за интравенозна тромболиза при всички подходящи пациенти с остър исхемичен инсулт.

Бележки: * Тенектеплазe е прилагана в рамките на 4.5 часа след появата на симптомите на инсулт, като болус доза според теглото, базирана на 0.25 mg/kg за максималното тегло във всяки дозов режим: < 60 kg, 15 mg тенектеплазe; ≥ 60 до <70 kg, 17.5 mg; ≥ 70 до < 80 kg, 20 mg; ≥ 80 до < 90 kg, 22.5 mg; и ≥ 90 kg, 25 mg.7 † Клиничното проучване AcT фаза III е многоцентрово, открито, с паралелни групи, свързано с регистър, рандомизирано проучване, в което са включени 1600 пациенти, явяващи се в рамките на 4.5 часа от появата на симптомите и подходящи за тромболиза, от 22 центъра за инсулт в Канада, рандомизирани на тенектеплазe (0.25 mg/kg, до максимум 25 mg; n=816) или алтеплазe (0.9 mg/kg до максимум 90 mg; n=784)1. Първичният резултат се наблюдава при 36.9% от пациентите, получаващи тенектеплазe, и 34.8% от пациентите, получаващи алтеплазe (некоригирана RD 2.1% [95% CI -2.6 до 6.9]).7 ‡ Систематично търсене в литературата и формален мета-анализ са проведени според указанията PRISMA, адаптирани към анализ за не-инфериорност. Анализирани са първичният резултат за отсъствие на инвалидност (mRS скор, 0–1) на 3-тия месец и допълнителни резултати за ефикасност и безопасност. Систематичното търсене идентифицира 5 проучвания, включващи 1585 пациенти (n=828 за тенектеплазe, n=757 за алтеплазe). Всички пациенти на алтеплазe получават дозировка от 0.9 mg/kg, докато пациентите на тенектеплазe получават 0.1 mg/kg (6.8% пациенти), 0.25 mg/kg (24.6% пациенти) или 0.4 mg/kg (68.6% пациенти).10 § В клиничното проучване AcT фаза III, честотата на НС е подобна за тенектеплазe в сравнение с алтеплазe. Основните НС са: смърт в рамките на 90 дни (15.3% за тенектеплазe срещу 15.4% за алтеплазe; RD -0.1 [95% CI -3.7, 3.5]), симптоматична интрацеребрална хеморагия (3.4% срещу 3.2%; RD 0.2 [95% CI -1.5, 20. ]), екстракраниално кървене (0.8% срещу 0.8%; RD 0.0 [95% CI -0.9, 08. ]), и оролингвален ангио-едем (1.1% срещу 1.2%; RD -0.1 [95% CI -1.1, 1.0]).7 # Проспективно, обсервационно, открито, последователно кохортно регистърно проучване, сравняващо ключови работни процеси и клинични показатели между пациенти с инсулт, лекувани с тенектеплазe (n=234) и алтеплазe (n=354). Проучването оценява дали употребата на тенектеплазe в рутинната клинична практика намалява времето на тромболитичен работен процес с не-инфериорни клинични резултати. Първичните резултати за времето на работния процес са процентът пациенти, лекувани в рамките на целево DTN време от 45 минути и процентът пациенти, лекувани в рамките на целево DIDO време от 90 минути.11 || DIDO се измерва като разликата в документираните времена от пристигането в спешното отделение на лекуващата болница до изписването от това спешно отделение за трансфер към друга болница за по-високо ниво на грижи след тромболиза, включително, но не само за оценка за механична тромбектомия.11 ** DTN време се измерва като разликата между времената на пристигане в болницата (или откриване на симптомите при хоспитализирани пациенти с инсулт) и тромболитичния болус.11 †† Отнася се до изискването за непрекъснато наблюдение на пациенти, получаващи тромболитична инфузия по време на трансфер от обучен и опитен лекар.9 ‡‡ Тенектеплазe 0.25 mg/kg може да се предпочита пред алтеплазe 0.9 mg/kg за пациенти с ОИИ с продължителност <4.5 ч предвид сравнимите данни за безопасност и ефикасност и по-лесното приложение. За пациенти с ОИИ с продължителност <4.5 ч, които са подходящи за ИВТ, тенектеплазe 0.25 mg/kg може да се използва като безопасна и ефективна алтернатива на алтеплазe 0.9 mg/kg (умерени доказателства, силна препоръка). За пациенти с ОИИ с продължителност <4.5 ч с предболнично лечение с мобилно звено за инсулт, които са подходящи за ИВТ, препоръчваме тенектеплазe 0.25 mg/kg пред алтеплазe 0.90 mg/kg (ниски доказателства, слаба препоръка). За пациенти с оклузия на голям съд (LVO) ОИИ с продължителност <4.5 ч, които са подходящи за ИВТ, препоръчваме тенектеплазe 0.25 mg/kg пред алтеплазe 0.9 mg/kg (умерени доказателства, силна препоръка).14 Съкращения: НС: нежелано събитие; ОИИ: остър исхемичен инсулт; CI: доверителен интервал; DIDO (door-in-door-out): "от врата до врата"; DTN (door-to-needle): "от врата до игла"; ИВ: интравенозно; IVT: интравенозна тромболиза; mRS: модифицирана скала на Rankin; RD: разлика в риска. Референции 1. Metalyse® Summary of Product Characteristics. 2. Saver JL. Stroke 2006; 37: 263-266. 3. Saver JL, et al. Stroke 2010; 41(7): 1431-1439. 4. Advani R, et al. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017 May 22; 25(1): 54. 5. Almekhlafi MA, et al. JAMA Neurol. 2021 Jun 1; 78(6): 709-717. 6. He AH, et al. Int J Stroke. 2015 Oct; 10(7): 1062-7. 7. Menon BK, et al. Lancet 2022; 400: 161-169. 8. Bivard A, et al. Lancet Neurol. 2022; 21: 520-27. 9. Actilyse® Summary of Product Characteristics. 10. Burgos AM and Saver JL. Stroke. 2019; 50: 2156-2162. 11. Warach SJ, et al. Stroke 2022; 53: 3583-3593. 12. Mahawish K, et al. Stroke 2021; 52: e590-e593. 13. Warach SJ and Saver JL. JAMA Neurol. 2020;77(10): 1203-1204. 14. Alamowitch S, et al. Eur Stroke J. 2023; 8(1): 8-54. 15. Heran M, et al. Can J Neurol Sci. 2022; 19: 1-94. 16. Stroke Foundation. Clinical guidelines for stroke management 2017. Available from: informme.org.au/Guidelines/Clinical-Guidelines-forStroke Management. Accessed September 5, 2022.

Metalyse® 5 000 единици (25 mg) прах за инжекционен разтвор. Всеки флакон съдържа 5 000 единици (25 mg) tenecteplase. Лекарствен продукт по лекарско предписание. Преди да приложите Metalyse®, моля прочетете пълната, актуална Кратка характеристика на продукта (КХП), която е достъпна при сканиране на QR кода. Актуалната КХП може да Ви бъде предоставена и от медицинския представител на Boehringer Ingelheim. Нежелани лекарствени реакции трябва да бъдат съобщавани директно към Изпълнителната Агенция по Лекарствата (www.bda.bg) или към локалния офис на Бьорингер Ингелхайм (e-mail: PV_local_Bulgaria@boehringer-ingelheim.com). За допълнителна информация: Бьорингер Ингелхайм РЦВ ГмбХ и Ко КГ – клон България КЧТ Адрес: гр. София 1505, бул. Ситняково 48, ет. 8, Сердика офиси 808, 807А, тел: 02/ 958 79 98 go.boehringer.com/MTL_SmPC

PC-BG-101825

Национална конференция Мозъчен инсулт

Доц. Димитрова, какви са предимствата на медикамента пред неговата алтернатива? Tenecteplase има по-дълъг полуживот, което позволява по-удобно приложение и е доказано ефективен при разтваряне на тромби и възстановяване на кръвния поток в засегнатите артерии. Как се прилага Tenecteplase и как правите подбора на пациентите, подходящи за него? Tenecteplase се прилага като еднократна инжекция в продължение на 5-10 секунди в рамките на 4.5 часа от начало на симптомите, като по този начин се елиминира едночасовото време за инфузия, необходимо за прилагане на Alteplase. Новият медикамент е подходящ за пациенти, които са с оклузии на големи съдове. Такива пациенти са подходящи и за ендоваскуларно лечение. „Златният стандарт“ в лечението на такива пациенти е първо да се направи системна тромболиза и след това да се премине към ендоваскуларно лечение. Реално това е голямо предимство, тези пациенти да бъдат отдиференцирани и да бъдат третирани с Tenecteplase. Спестява се едночасовата инфузия и след приложение на тромболитик се минава към конвенционална ангиография. 40 І Medical Magazine | май 2025

Всички ние се борим ежедневно да подобряваме времето „врата до игла“, обсъждат се и се въвеждат различни мерки според организацията в болничното заведение да става по-бързо провеждането на тромболизата. И ето тук е ключовото място на Тенектеплазе, той се прилага едноетапно, което също е от изключителна важност, защото може да се приложи възможно най-бързо и навсякъде (в спешно звено, в скенера). Протоколът за проследяване на пациентите не се променя, мониторираме ги, наблюдаваме жизнените показатели, както е било по протокол и досега, а на 24-ти час провеждаме контролен КТ на главен мозък. Какъв е вашият опит в Клиниката по нервни болести към Пирогов с Tenecteplase? До този момент сме използвали Tenecteplase при около 10 пациенти, тъй като той е наличен от февруари тази година. Имахме и пациент, който веднага премина към ендоваскуларно лечение, тоест проведе се този „златен стандарт“ и това стана доста по-бързо от стандартното досега. За центровете за лечение на инсулти, какъвто е УМБАЛСМ, медикаментът ще дава съществено предимство и ще е изключително полезен именно в тези случаи.

Как новият медикамент надгражда своя предшественик? Различното в нашия център като вътреболничен протокол е, че всички пациенти биват отдиференцирани с КТ ангиография при постъпването и по този начин ние сме наясно кои от тях трябва да преминат към последващо ендоваскуларно лечение. За тези пациенти е предимство да се приложи Tenecteplase, защото не се чака едночасовата инфуция с Alteplase. Това са пациентите с най-голяма полза от приложението на новия медикамент и практиката вече ни го показа, както вече споменах. Разбира се, има и други аспекти. Всички знаем, че живеем в период на недостиг откъм обезпеченост с медицински кадри. Ако погледнем на обработката на един пациент отстрани, просто като наблюдатели, веднага ще стане ясно, че за да се случи едно успешно лечение са нужни много хора. В този момент всичко се случва бързо, а лекарят невролог ходи с една голяма чанта с монитори, перфузори, медикаменти, за да може да стартира лечението, веднага щом се увери, че пациентът е подходящ, а сестрата трябва да включи и наблюдава перфузора. Сега, дори този логистичен процес е доста по-опростен и венозната манипулация може да се направи в точния момент.

MPR-BG-100379

Tenecteplase е одобрен за употреба от Европейската Комисия през 2024 г., а България е една от първите държави в Европа, която прилага медикамента, след като е включен в Националния консенсус по неврология и се реимбурсира от НЗОК от началото на 2025 г. В ускорената препоръка на Европейската организация по инсулт (2023 г.), Tenecteplase се разглежда като алтернатива на Alteplase, коeто е настоящото стандартно лечение, и се очаква да бъде предпочитано от специалистите поради лесното му приложение. Тъй като Tenecteplase се прилага много по-бързо и по-лесно от Alteplase, медикаментът има потенциала да подобри ефективността на болниците и да спести здравни ресурси. По този повод на Националната конференция Мозъчен инсулт в края на месец март се срещнахме с доц. Мария Димитрова, Ръководител на Клиника по нервни болести в най-голямата спешна болница у нас „Н. И. Пирогов“ и един от малкото специалисти с доказан реален опит в практиката с новия медикамент – Tenecteplase.

METALYSE® СЕГА НАЛИЧЕН

за фибринолитично лечение на пациенти с остър исхемичен инсулт1.

ЗАЩОТО ВСЯКА МИНУТА Е ОТ ЗНАЧЕНИЕ!

Как да дозирате и прилагате Metalyse®

СПЕСТЕНО ВРЕМЕ С БЪРЗО И ЛЕСНО ПРИЛОЖЕНИЕ Metalyse® се прилага чрез единична интравенозна болус инжекция за 5 до 10 секунди, премахвайки нуждата от едночасова инфузия, както се изисква при Actilyse®2-4. Изчислете дозата въз основа на телесното тегло на пациента: Тегло

Доза

<60 kg

3 ml (15 mg)

60 до <70 kg

3.5 ml (17.5 mg)

70 до <80 kg

4 ml (20 mg)

80 до <90 kg

4.5 ml (22.5 mg)

90+ kg

5 ml (25 mg)

Сканирайте QR кода, за да видите видеото за приготвяне

Източници: 1. Metalyse® European Summary of Product Characteristics. 2. Menon BK, et al. Lancet 2022; 400: 161-169. 3. Bivard A, et al. Lancet Neurol. 2022; 21: 520-27. 4. Actilyse® European Summary of Product Characteristics.

Metalyse® 5 000 единици (25 mg) прах за инжекционен разтвор. Всеки флакон съдържа 5000 единици (25 mg) tenecteplase. Лекарствен продукт по лекарско предписание. Преди да приложите Metalyse®, моля прочетете пълната, актуална Кратка характеристика на продукта (КХП), достъпна на уебсайта на Европейската агенция по лекарствата: http://www.ema.europa.eu. Актуалната КХП може да Ви бъде предоставена и от медицинския представител на Boehringer Ingelheim. Нежелани лекарствени реакции трябва да бъдат съобщавани директно към Изпълнителната Агенция по Лекарствата (www.bda.bg) или към локалния офис на Бьорингер Ингелхайм (e-mail: PV_local_Bulgaria@boehringer-ingelheim.com). Metalyse 5 000 единици (25 mg) прах за инжекционен разтвор, Състав: Всеки флакон съдържа 5 000 единици (25 mg) тенектеплазе (tenecteplase). Реконституираният разтвор съдържа 1 000 единици (5 mg) тенектеплазе в 1 ml. Терапевтични показания: Metalyse е показан при възрастни за тромболитично лечение на остър исхемичен инсулт (ОИИ) в рамките на 4,5 часа след началото на симптомите и след изключване на вероятността за интракраниален кръвоизлив. Дозировка и начин на приложение: Metalyse трябва да се предписва от лекар с опит в невроваскуларната грижа и лечението с тромболитици, който разполага с апаратура за проследяване на това лечение. Лечението с Metalyse трябва да започне възможно най-рано и не по-късно от 4,5 часа след началото на симптомите и след изключване на вероятността за интракраниален кръвоизлив чрез съответната апаратура за образна диагностика. Лекарственият продукт тенектеплазе от 25 mg е предназначен за употреба само в случай на остър исхемичен инсулт. Metalyse трябва да се прилага според телесното тегло, като максималната единична доза е 5 000 единици (25 mg тенектеплазе) за показанието остър исхемичен инсулт. Специални популации: Старческа възраст: Metalyse трябва да се прилага с особено внимание при пациенти в старческа възраст (> 80 години) поради по-високия риск от кървене. Педиатрична популация: Безопасността и ефикасността на Metalyse при деца на възраст под 18 години не са установени. Липсват данни. Начин на приложение: Реконституираният разтвор трябва да се прилага интравенозно и да се използва незабавно. Реконституираният разтвор е бистър и безцветен до бледо жълт разтвор. Противопоказания: Свръхчувствителност към активното вещество или към някое от помощните вещества. Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба: Тромболитичното лечение изисква подходящо наблюдение. Кървене: Най-често срещаното усложнение по време на лечението с тенектеплазе е кървенето. В случай на сериозно кървене, особено мозъчен кръвоизлив, съпътстващото приложение на хепарин трябва незабавно да се прекрати. Ако в рамките на 4 часа преди началото на кървенето е приложен хепарин, трябва да се обмисли приложение на протамин. Наблюдение на кръвното налягане: Необходим е мониторинг на КН до 24 часа след лечението с тенектеплазе; препоръчва се интравенозна антихипертензивна терапия, ако систолното КН е > 180 mmHg или диастолното КН е > 105 mmHg. Специални групи с намалено съотношение полза/риск: Съотношението полза/риск се счита за по-неблагоприятно при пациенти с предходен инсулт или при пациенти с неконтролиран диабет, но все още е положително за тези пациенти. Metalyse не се препоръчва за употреба при деца под 18 години. Церебрален оток: Реперфузията на исхемичната зона може да предизвика церебрален оток в зоната на инфаркта. Свръхчувствителност/повторно приложение: Имуномедиираните реакции на свръхчувствителност, свързани с приложението на Metalyse, може да са причинени от активното вещество тенектеплазе, гентамицин (остатъчни следи от производствения процес) или някое от помощните вещества. Ангиоедемът е най-често срещаната реакция на свръхчувствителност. Взаимодействие с други лекарствени продукти и други форми на взаимодействие: Лекарствените продукти, които повлияват коагулацията, или тези, променящи функцията на тромбоцитите, могат да повишат риска от кървене преди, по време на и след лечението с тенектеплазе и трябва да се избягват през първите 24 часа след лечението на остър исхемичен инсулт. Съпътстващото лечение с АСЕ инхибитори може да повиши риска от поява на реакция на свръхчувствителност. Фертилитет, бременност и кърмене: Бременност: По време на бременност трябва да се прецени ползата от лечението спрямо потенциалния риск. Кърмене: Не е известно дали тенектеплазе се екскретира в кърмата. Фертилитет: Липсват данни както от клинични, така и от предклинични изпитвания на фертилитета с тенектеплазе (Metalyse). Нежелани лекарствени реакции: Кръвоизливът е най-честата нежелана реакция, свързана с употребата на тенектеплазе. Най-често съобщаваните нежелани лекарствени реакции, свързани с употребата на тенектеплазе включват интракраниален кръвоизлив, включително свързани симптоми като сомнолентност, афазия, хемипареза, конвулсии, и кръвоизлив. Чести нежелани лекарствени реакции: епистаксис, стомашно-чревен кръвоизлив, урогенитален кръвоизлив, екхимоза и кръвоизлив на мястото на инжектиране и мястото на пунктиране. Нечести: очен кръвоизлив, ретроперитониален кръвоизлив. Редки: анафилактоидна реакция, перикарден кръвоизлив, емболия (тромботична емболизация), белодробен кръвоизлив, понижено кръвно налягане. С неизвестна честота: гадене, повръщане, повишена телесна температура, мастна емболия, която може да доведе до съответни последици в засегнатите органи, трансфузия. Несъвместимости: Metalyse е несъвместим с инфузионни разтвори с глюкоза. Срок на годност: 3 години Реконституиран разтвор: Химична и физична стабилност в периода на използване е доказана за 24 часа при температура 2-8 °С и за 8 часа при температура 30 °С. Специални условия на съхранение: Да не се съхранява над 30 °C. Съхранявайте флакона в картонената опаковка, за да се предпази от светлина. Лекарствен продукт по лекарско предписание. PC-BG-101762

За допълнителна информация: Бьорингер Ингелхайм РЦВ ГмбХ и Ко КГ – клон България КЧТ Адрес: гр. София 1505, бул. Ситняково 48, ет.8, Сердика офиси 808, 807А, тел: 02/ 958 79 98

УРОЛОГИЯ

Цистит: неудобният спътник в живота на много жени

В. Василев Медицински Център „Доц. Василев“- София

Циститът е едно от най-честите урологични състояния сред жените. Според епидемиологични данни, около 20% от жените ще преживеят поне един епизод на цистит през живота си. Често заболяването се проявява в моменти на физическо или емоционално натоварване – по време на пътуване, ваканция или при хормонален дисбаланс. Най-засегнати са сексуално активните жени в репродуктивна възраст.

ЕТИОЛОГИЯ И АНАТОМИЧНИ ОСОБЕНОСТИ Циститът представлява възпаление на лигавицата на пикочния мехур, като най-честата причина е бактериална инфекция, главно с Escherichia coli. Женската анатомия – по-къса и права уретра, разположена в близост до влагалището и ануса – значително улеснява инвазията на патогенни микроорганизми. При мъжете, поради анатомичната дължина и извивките на уретрата, инфекциите на долните пикочни пътища са рядкост и обик42 І Medical Magazine | май 2025

новено се дължат на подлежащи заболявания. ОСНОВНИ ПРЕДРАЗПОЛАГАЩИ ФАКТОРИ • Сексуален контакт – механичното дразнене и отваряне на уретралния отвор улеснява навлизането на бактерии. Не се счита за полово-предавано заболяване, тъй като патогените обикновено произхождат от собствената чревна флора на жената. • Гастроинтестинални нарушения –

запекът и диарията увеличават риска от контаминация поради близостта между ануса и уретралния отвор. • Интимна хигиена – както недостигът, така и прекомерната употреба на агресивни почистващи средства увреждат естествената микрофлора. • Недостатъчен прием на течности – задържането на урина дава възможност за размножаване на патогенни бактерии. • Бременност – хормоналните и

[www.medmag.bg ] 43

УРОЛОГИЯ

анатомични промени водят до задръжка на урина и увеличен риск от рефлукс и инфекция. • Захарен диабет – глюкозата в урината е благоприятна среда за развитие на бактерии. СИМПТОМАТИКА И ДИАГНОСТИКА Острият цистит се характеризира с чести и болезнени позиви за уриниране, отделяне на малки количества урина, парене и понякога наличие на хематурия. Температура и болки в лумбалната област обикновено липсват – при тях трябва да се мисли за пиелонефрит. Диагнозата се поставя клинично и с помощта на лабораторно изследване на урина. При повтарящи се епизоди се препоръчва микробиологично изследване със стерилна урина и антибиограма. ЛЕЧЕНИЕ Острите неусложнени цистити обикновено се повлияват добре от кратки курсове с антибиотици (напр. флуорохинолони, цефалоспорини, нитрофурантоин). При бременни се прилагат бета-лактами или цефалоспорини II/III генерация в продължение на 7-10 дни.

При рецидивиращи инфекции са подходящи: • Профилактични нискодозирани антибиотици; • Имуностимулиращи и антиадхезивни средства – като D-маноза, която възпрепятства закрепването на E. coli към уроепитела; • Хранителни добавки, съдържащи растителни екстракти с антимикробен и диуретичен ефект. РОЛЯТА НА УРОГАНИК ЦИСТО УроГаник Цисто е природна хранителна добавка, която подпомага функциите на пикочните пътища. Съдържа стандартизирани растителни екстракти (бяла бреза, червена боровинка), D-маноза и Розмарин, които биха могли да допринесат за: • намаляване на риска от рецидивиращи инфекции; • ограничаване на възпалителния процес; • повишаване на локалния имунитет. Продуктът е подходящ както в поддържаща терапия след антибиотично лечение, така и в профилактика

при често повтарящи се цистити. ПРОФИЛАКТИКА • Достатъчен дневен прием на течности – минимум 1.5-2 л вода; • Уриниране след полов контакт; • Избягване на стягащо бельо и синтетични материи; • Интимна хигиена с щадящи, недезинфекциращи препарати; • Редовна смяна на хигиенни продукти по време на менструация; • Избягване на анален секс или груби сексуални практики. ЦИСТИТ ПРИ БРЕМЕННОСТ Инфекциите на пикочните пътища при бременни се срещат при 5–10% от жените. Особено внимание изисква асимптомната бактериурия, която без лечение може да доведе до пиелонефрит или преждевременно раждане. Препоръчва се ежемесечно микробиологично изследване на урина. Лечението включва безопасни за плода антибиотици, а в по-леките случаи – допълнителни средства като УроГаник Цисто, при наличие на одобрение от наблюдаващия акушер-гинеколог.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. van de Merwe, J.P., et al. Diagnostic criteria, classification, and nomenclature for painful bladder syndrome/interstitial cystitis: an ESSIC proposal. Eur Urol, 2008. 53: 60. 2. Лечение на цистит, Urology.bg, 2011 3. Stein, R., et al. Urinary tract infections in children: EAU/ESPU guidelines. Eur Urol, 2015. 67: 546. 4. Blok, B., et al. EAU Guidelines on Neuro-urology. In: EAU Guidelines, edition presented at the annual EAU Congress Munich 2016. ISBN 978-90-79754-98-4.

44 І Medical Magazine | май 2025

UroGanic – естествена грижа за уринарното и простатното здраве Серията УроГаник включва три висококачествени хранителни добавки, създадени от доц. д-р Василев, утвърден уролог с дългогодишна клинична практика. Продуктите са разработени на основата на натурални съставки с научно доказано действие и са предназначени за подпомагане на функциите на отделителната система и простатата.

UROGANIC CYSTO За здрави пикочни пътища и превенция на цистит УроГаник Цисто е специално създаден за жени и мъже, страдащи от повтарящи се инфекции на пикочните пътища (цистит). Продуктът комбинира четири активни съставки: • Д-маноза – предотвратява прикрепването на бактерии (E. coli) към лигавицата на пикочния мехур. • Червена боровинка (PACs) – допълва антиадхезивното действие на Д-манозата. • Бяла бреза – с мек диуретичен ефект. • Розмарин – с антисептични и противовъзпалителни свойства.

UROGANIC LITHO При склонност към образуване на бъбречни камъни УроГаник Лито е създаден за хора с предразположеност към бъбречно-каменна болест (нефролитиаза), за профилактика след преминал епизод на бъбречна криза и поддържане на здравето на бъбреците. Формулата му съдържа: • Екстракт от роза хип – намалява кристализацията на оксалатите; • Екстракт от Orthosiphon (котешки мустак) – стимулира диурезата и извежда излишните соли; • Мечо грозде и глухарче – подкрепят бъбречната функция и имат лек противовъзпалителен ефект; • Магнезий – ограничава образуването на калциево-оксалатни кристали.

UROGANIC PROST Природна подкрепа за мъжкото здраве и простатата УроГаник Прост е формулиран специално за мъже с доброкачествена хиперплазия на простатата (ДПХ), смущения в уринирането и подкрепа на здравето на простатата. Съдържа комбинация от доказани фитосъставки: • Сао палмето (Serenoa repens) – намалява отока на простатата и облекчава уринирането; • Коприва и тиквено семе – благоприятстват хормоналния баланс и поддържат простатната тъкан; • Цинк и селен – допринасят за нормалната функция на простатата и сперматогенезата; • Ликопен – мощен антиоксидант, защитен за простатната тъкан.

ЗАЩО ДА ИЗБЕРЕТЕ УРОГАНИК? • Разработени от уролог с дългогодишен клиничен опит; • Подходящи за дългосрочен прием; • 100% натурални активни съставки; • Без лекарско предписание; • Безопасни и без известни странични ефекти. Серията УроГаник предлага цялостен, природосъобразен подход към здравето на отделителната система и простатата, съчетавайки съвременни научни знания с лечебната сила на природата. [www.medmag.bg ] 45

УРОЛОГИЯ

П. Антонов, д.м. Медицински университет - Пловдив Катедра по урология и обща медицина

Ключови думи: Инфекции, рецидивиращи уроинфекции, уроинфекции.

Уроинфекции - насоки в диагностиката и препоръки в лечението Инфекциите на пикочните пътища (ИПП) са най-често срещаните бактериални инфекции в здравеопазването със спектър на представяне, вариращ от доброкачествени симптоми на дизурия и повишена честота на уриниране до животозастрашаващи пиелонефрити и уросепсиси. Повечето инфекции се наблюдават при жени (80%), като 50% от тях са били с остър цистит, а при една трета този епизод е преди 24-годишна възраст. 6% от всички консултации с общопрактикуващи лекари се отнасят до уроинфекции, като микробиологичното изследване е най-често назначаваният микробиологичен тест. Като рецидивиращи се определят тези с два или повече епизода за 6 месеца или три или повече за една година. Установена зависимост е, че между 20% и 30% от жените, които имат една инфекция, ще имат рецидив, често той се появява в рамките на 3 месеца[1].

С

имптомите, дължащи се на инфекции на пикочните пътища, са често срещана причина за консултации и прегледи в първичната медицинска помощ, където се лекуват и проследяват повечето пациенти. Неусложнените инфекции на долните пикочни пътища обикновено се овладяват бързо, а немалка част от тях се и самоограничават. Честотата им е отностително висока, като 11% от жените съобщават, че са имали поне един епизод на уроинфекция, а 3% от тях се установяват три или повече епизода през предходната година. Високата честота на уроинфекциите и склонността им към рецидиви води до повишаване на разходите в здравеопазването.

ход към уроинфекциите. На базата на няколко публикации и резултати от проучвания се възприемат две големи групи групи класифициращи критерии: усложнени и неусложнени уроинфекции.

Инфекциите на пикочните пътища са втората най-честа причина за предписване на антибиотици.

• Усложнени и неусложнени инфекции „Неусложнена“ означава, че пациентът няма известни фактори, докато като „усложннена“ се определя тази, при която се установяват фактори, които могат да повишат риска за уроинфекция и намалят ефикасността на лечението. Такива усложняващи фактори могат да включват анатомична или функционална аномалия на пикочните пътища (напр. бъбречно-каменна болест, дивертикул, неврогенен пикочен мехур), имунокомпрометирани пациенти или инфекция с мултирезистентни бактерии.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА УРОИНФЕКЦИИТЕ Познати са различни класификационни системи, всички от които целят да подобрят познанието, да въведат принципи в лечението и да дадат правилни насоки в общия под-

• Локализация и налични симптоми От друга страна уроинфекциите се разделят на симптоматични уроинфекции, безсимптомна бактериурия и симптоматични инфекции на други органи от отделителната система (Табл. 1)[2,3].

46 І Medical Magazine | май 2025

• Инфекции в обществото и вътреболнични инфекции В зависимост от средата в която настъпва инфектираните, уроинфекциите се разделят на такива които са придобити в обществото от една страна и от друга, такива при които инфектирането е станало в болница (вътреболнични инфекции), най-често при различни инвазивни (катетеризация на пикочния мехур, уретерни стентове, нефростоми) и инструментални (цистоскопия, уретерореноскопия) изследвания. Това разделяне е от критична значимост поради различните етиологични причинители, както и поради различната им чувствителност към антибиотиците (Табл. 2)[4]. • Рецидивиращи уроинфекции Въпреки, че има множество определения за рецидивиращи уроинфекции, двете най-често използвани определения са два епизода на остър бактериален цистит в рамките на шест месеца или три епизода в рамките на една година[1]. Според тях отделните епизоди обикновено се считат за отделни инфекции без наличие на каквито и да е симптоми между епизодите и не включват тези, които

Табл. 1 Класификация на инфекциите на пикочо-отделителната система

Уроинфекции, придобити в общетвото

Вътреболнични уроинфекции

E.coli и колиформи (85% от циститите и 60% от рецидивиращите уроинфекции)

E.coli и колиформи - преобладаващо

Staphylococcus saprophyticus (10%)

Грам-позитивни микроорганизми са чести

Klebsiella spp.

Полимикробни инфекции (по-често при възрасните)

Enterobacter spp.

Klebsiella spp.

Proteus spp.

Стрептоколи от брупа Б

Enterococci spp. (8% от рецидивиращите уроинфекции)

Enterococci spp.

Термин

Определение

Рецидивираща уроинфекция

Два пъти за 6 месеца или 3 пъти за 1 година

Повторна уроинфекция

Повторяемост на уроинфекцията в период от 2 седмици със същия патоген

Ре-инфекция

Уроинфекция повече от 4 седмици след предхождаща инфекция с друг патоген

се нуждаят от повече от един курс на лечение или множество антибиотични курсове, което може да се случи при неподходящо първоначално или емпирично лечение (Табл. 3). • Безсимптомна бактериурия Установяването и растежът на бактерии в урината при асимптоматични пациенти (асимптоматична бактериурия) е често срещано и съответства на коменсална колонизация. Асимптоматичната бактериурия се среща при приблизително 1-5% от здравите жени преди менопаузата. Честотата се увеличаване до 4-19% при здрави възрастни жени и мъже, 0.7-27% при пациенти с диабет, 2-10% при бременни жени, 15-50% при пациенти в напреднала възраст, които са настанени в социални институции и при 23-89% при пациенти след травма на гръбначният мозък.

Табл. 2 Разлики между вътреболнична и продобита в обществото уроинфекция

Табл. 3 Класификация на повторяемите уроинфекции

Безсимптомната бактериурия при по-младите мъже е необичайна, но когато се открие, трябва да се има предвид хроничен бактериален простатит. Спектърът на бактериите установени при безсимптомната бактериурия е подобен на видовете, открити при неусложнените или усложнени уроинфекции[5]. Лечението на асимптомната бактериурия не е индицирано при здрави небременни жени преди менопауза, пациенти с пиурия, жени със захарен диабет, възрастни хора, хора с увреждане на гръбначния мозък и пациенти с поставен катетър. • Безсимптомна бактериурия при бременни жени Диагнозата на безсимптомна бактериурия се основава на събирането на две последова[www.medmag.bg ] 47

УРОЛОГИЯ

телни проби с един и същ бактериален щам с количествен брой над 105 колонии/мл или единична проба от урина получена чрез катетеризация с един бактериален вид с количествен брой над 102 колонии/мл. Няколко характеристики на бременността действат като предразполагащи фактори за появата на асимптоматичната бактериурия, включително: повишен прогестерон, забавена перисталтика, застой на урината в горните пикочни пътища, нарастване на матката, изместване на пикочния мехур и увеличеният обем остатъчна урина. По време на бременността това състояние лесно може да се трансформира в симптоматична инфекция с потенциални вредни въздействия за фетуса. Уроинфекциите са едни от най-често срещаните инфекции по време на бременност (15% от всички инфекциозни събития), а 25-40% от случаите на асимптомна бактериурия по време на бременността преминават в симптоматична инфекция с рискът от развитие на пиелонефрит до 40%. Безсимптомната бактериурия е свързана също и с ниско тегло при раждане и преждевременно раждане[6]. ДИАГНОСТИЧЕН ПЛАН ПРИ УРОИНФЕКЦИИТЕ Неусложнен цистит се определя като остър, спорадичен или рецидивиращ цистит, при небременни жени, без известни анатомични и функционални аномалии в пикочните пътища или съпътстващи заболявания. Диагнозата може да бъде поставена с голяма вероятност на базата на фокусирана анамнеза за симптоми на долните пикочни пътища (дизурия, честота и спешност) и липса на вагинална секреция. При възрастни жени симптомите на долните пикочни пътища обаче не са непременно свързани с цистит. При пациенти с типични симптоми на неусложнен цистит микробиологичното изследване на урина води до минимално повишаване на диагностичната точност. Ако обаче диагнозата е неясна, именно така се повишава диагностичната точност. Извършва48 І Medical Magazine | май 2025

нето на посявка на урина се препоръчва също при пациенти с атипични симптоми, както и такива, които не се подобряват в значителна степен на подходяща антимикробна терапия. Съгласно приетата дефиниция, като рецидивиращи инфекции следва да бъдат приемани тези при които се установява симптоматичен епизод на уроинфекция поне два пъти за шест месеца или три пъти за едногодишен период. Разграничаването на рецидивиращи уроинфекции (симптоматична инфекция) от безсимптомна бактериурия, особено при постменопаузални жени е от ключово значение в диагностиката, поведението и лечението на двете състояния. Обичайно срещаните и познати в клиничната практика симптоми като супрапубична болка, дискомфорт и болка в уретрата и повишена честота на уриниране, макар и задължителни в клиничната картина на симптоматичните уроинфекции, не трябва да се приемат като единствено възможни белези на възпалително заболяване. Тяхната клинична манифестация в различна тежест, последователност и констелативна свързаност може да се установи и при редица други заболявания като полови предавани болести, туберкулоза на отделителната система и интерстициалният цистит, познат също като синдром на хронична болка в пикочният мехур. Ето защо диагнозата рецидивираща уроинфекция, за разлика от острите епизоди, не бива да се поставя само на базата на клинични симптоми, и микробиологичната диагноза и доказване на уропатоген е решаващо. Диагностика на рисковите фактори Рисковите фактори водещи до рецидивност на неусложнените уроинфекции могат да бъдат разделени най-общо на тези, свързани с жените в пременопауза, и тези, свързани с жени в постменопауза. Нивото на доказателства за отделните рискови фактори и в двете групи варира и митовете за тях и тяхното редуцира-

не продължават да съществуват както сред пациентите, така и сред лекарите. • Пременопаузални пациентки Рисковите фактори при жените в пременопауза включват полов акт, промени в бактериалната флора, анамнеза за уроинфекции през детството или фамилна анамнеза за такива, както и кръвната група. Специфичните рискови фактори, свързани със сексуалния акт, включват честота (четири или повече пъти седмично), употребата на спермициди, които могат да променят вагиналното рН и по този начин да повлияят на флората му (особено компонента на лактобацилите), а също и нов сексуален партньор през последната година. Не извършването на посткоитално уриниране, използване на горещи вани и вагинални душове, бельото и хигиена, както и статус на обрязване на партньорите от мъжки пол, са предложени като рискови фактори, но липсва достатъчна доказателствена тежест. Допълнителен генетичен фактор, който подпомага свързването на уропатогените към лигавицата, е свързан с кръвната група на пациента. Чувствителността изглежда е свързана със статута на секретор. Вагиналният епител на „несекреторните“ жени експресира два глико-сфинголипиди с удължена верига, които от своя страна се свързват с патогени по-интензивно, увеличавайки риска от инфекция. Ефектът върху свързването на уропатогена от друга страна е зависим от естрогените, следователно връзката с рецидивността е зависима от хормоналния статус[7]. • Постменопаузални пациентки При пациентките след менопауза половия акт и кръвната група като рискови фактори за повтарящи се инфекции на пикочните пътища са сходни, както при тези преди менопауза. Вулвовагиналната атрофия, като обичайно състояние в този период също е рисков фактор в тази група поради връзката между ниските естрогени, водещо до ограничено производство на гликоген и ниска

Млади и пременопаузални жени

Постменопаузални и възрастни жени

• Сексуален контакт • Употреба на спермициди • Нов сексуален партньор • Майка с анамнеза за уроинфекции • Анамнеза за цистити в детството • Недостатъчен прием на течности • Кръвногрупов секреторен статус

• Анамнеза за цистити преди менопаузата • Уринарна инконтиненция • Атрофичен вагинит • Пролапс на влагалището • Катетеризации при пациентки в социални институции

колонизация от лактобацили. Колонизирането на лактобацили намалява колонизацията на патогени чрез производството на млечна киселина през метаболизма на глюкозата, което в крайна сметка намалява вагиналното рН[8]. В допълнение, фактори като инконтиненция на урината, пролапс на предната вагинална стена, увеличен остатъчен обем на урината и периодична или постоянна катетеризация на урината предразполагат към рецидивност, но на усложнените уроинфекции (Табл. 4). ПОВЕДЕНИЕ ПРИ РЕЦИДИВИРАЩИ УРОИНФЕКЦИИ Всеки урологичен рисков фактор трябва да бъде идентифициран и лекуван. Предотвратяването на рецидивиращи уроинфекции е невъзможно без конкретна оценка на рисковите фактори, тяхното редуциране и намаляване на въздействието им, заедно със специфична поведенческа терапия, немикробни мерки и антимикробна профилактика[3]. • Промяна в поведение и навици Достъпни и широко описвани се редица поведенчески и лични хигиенни мерки (напр. повишаване приема на течности, редовно уриниране през деня, като и след полов контакт, избърсване отпред назад след дефекация, измиване и носене на подходящо бельо) за намаляване на риска от рецидивност. Въпреки това, някои проучвания, които са изследвали основните поведенчески рискови фактори, установяват липсата на връзка с честите уроинфекции. Въпреки това те често могат да се окажат условие за понижаване на бактериалната колонизация, водещо до намаляване на честотата на рецидивните епизоди[9]. • Неантимикробна профилактика Има много антимикробни мерки, препоръчани за рецидивиращите уроинфекции, но само няколко са с висока доказателствена стойност от клинични проучвания с добър дизаин.

Табл. 4 Характеристики на уроинфекциите при пременопаузални и постменопаузални жени

• Хормонално-заместителна терапия При жени след менопаузата вагиналното локално заместване на естрогени, показва тенденция към редукция на уроинфекциите. След приложението им сигнификантно се отчита понижение на рН, повишение на колонизацията с лактобацили и понижение на бактериалната колонизация със сем. Enterobacteriaceae. Всичко тези фактори се явяват критичен момент в намаляването честотата на рецидивиращите инфекции[8]. • Профилактика с червена боровинка В медицинската литература са налице данни сочещи, че червената боровинка е с потенциални ползи за намаляване на честотата на уроинфекции при жените. Плодовете от видове Vaccinium напр., боровинките съдържат кондензирани танини, наречени проантоцианидини. Те могат да противодействат на P фимбриите на E coli. Проантоцианидини са стабилни фенолни съединения, които са широко разпространени в природата и някои от тях притежават антивирусни, антибактериални, антиадхезивни или антиоксидантни свойства. Механизма им на действие е чрез експресия на адхезионни молекули, водещи до инхибиране на бактериалната адхезия към клетъчни повърхности. Таниновите профили се различават в различните плодове от боровинки, като молекулите на проантоцианидин от екстрактите на червена боровинка се състоят главно от епикатехин. Въпреки това, мета-анализ, включващ 24 проучвания и обхващащ 4 473 участници, показа, че настоящите продукти с червена боровинка не намаляват значително появата на симптоматични уринарни инфекции при жени с rUTI. Поради тези противоречиви резултати не може да се направи препоръка относно ежедневната консумация на продукти от червена боровинка[12]. • Профилактика с D-маноза D-манозата е въглехидрат, който играе важна роля в човешкия метаболизъм, особено [www.medmag.bg ] 49

УРОЛОГИЯ

при гликозилирането на някои протеини. Предполагаемият механизъм на действие е инхибиране на бактериалната адхезия към уроепителните клетки. In vitro експериментите показват, че D-манозата се свързва с тип 1 пили на E.coli, и блокиране на адхезията им към уроепителните клетки и намаляването на нивата на бактериурия е потвърдено in vivo при животински модели. В рандомизирано плацебо-контролирано клинично проучване е установено, че дневна доза от 2 g D-маноза е значително по-добра от плацебо и ефективна като 50 mg нитрофурантоин за предотвратяване на рецидивни уроинфекции[13]. • Интравезикални инстилации Ендовезикалните инстилации на хиалуронова киселина и хондроитин сулфат са използвани за попълване на слоя гликозаминогликан (GAG) при лечение на интерстициален цистит, свръхактивен пикочен мехур, радиационен цистит и за предотвратяване на рецидивиращи уроинфекции Прегледа обаче на достъпните 27 клинични проучвания води до заключението, че са необходими мащабни проучвания, за да се оцени категоричната ползата от този вид терапия, следователно на този етап не е възможна обща препоръка за интравезикалното приложение[14]. • Антимикробни средства за предот­вратяване на рецидивиращи уроинфекции Продължителна антимикробна профилактика с ниски дози в комбина-

ция с посткоитална профилактика Антимикробните средства могат да се прилагат като непрекъсната профилактика в ниски дози за по-дълги периоди (три до шест месеца) или като посткоитална профилактика, тъй като и двата режима намаляват честотата на рецидивиращите уроинфекции. Задължително е да се предлагат и двете възможности след консултиране и когато поведенческите подходи и немикробните мерки са били неуспешни. Режимите включват нитрофурантоин 50 mg или 100 mg веднъж дневно, фосфомицин трометамол 3 g на всеки десет дни, триметоприм 100 mg веднъж дневно и по време на бременност цефалексин 125 или 250 mg веднъж дневно. Антибиотичната профилактика след полов контакт трябва да се има предвид при бременни жени с анамнеза за чести инфекции на пикочните пътища преди началото на бременността, за да се намали рискът от инфекции на пикочните пътища[15].

нативните антимикробни средства включват триметоприм самостоятелно или в комбинация със сулфонамид. Ко-тримоксазол (160/800 mg два пъти дневно в продължение на три дни) или триметоприм (200 mg два пъти дневно в продължение на пет дни) трябва да се разглеждат като лекарства от първи избор само в райони с известна ниска степен на резистентност към Е. coli <20%, установено от данните за локалната антибиотична резистентност.

• Антимикробни средства за лечение на отделните епизоди Съгласно принципите на фармакологията и наличните модели на чувствителност в Европа, понастоящем за лечение на остър епизод на уроинфекция на долните пикочни пътища се препоръчва перорално лечение с фосфомицин трометамол 3 g еднократна доза, пивмецилин 400 mg три пъти дневно в продължение на три до пет дни и нитрофурантоин (напр. Нитрофурантоин монохидрат / макрокристали 100 mg два пъти дневно в продължение на пет дни). Алтер-

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Познаването на съвременните терминологични и класификационни термини, заедно с доказателствената тежест на всеки един от потенциалните диагностични и терапевтични модели е от критично значение за правилният подход при инфекциите на отделителната система, особено при усложнените и рецидивиращите. Локалният микробиологичен анализ на антибактериалната резистентност цели повишаване на резултатите от емперичното лечение при гарантиране на висока степен на безопасност на пациентите.

Аминопеницилините вече не са подходящи за емпирична терапия поради високата устойчивост на Е. coli в световен мащаб. Аминопеницилините в комбинация с бета-лактамазен инхибитор като ампицилин/ сулбактам или амоксицилин/клавуланова киселина и перорални цефалоспорини не се препоръчват за емпирична терапия поради уврежданията на микробиота, но могат да се използват в избрани случаи[3].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. S. Lodhia A. Sharaf Ch. Foley. Management of recurrent urinary tract infections in adults. Surgery (Oxford) Volume 38, Issue 4, April 2020: 197-203. 2. Horan, T.C., et al. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control, 2008. 36: 309. 3. EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam the Netherlands 2020. ISBN 978-94-92671-07-3. 4. A.R. Brumbaugh, H.L. Mobley Preventing

50 І Medical Magazine | май 2025

urinary tract infection: progress toward an effective Escherichia coli vaccine. Expert Rev Vaccines, 11 (2012), pp. 663-676. 5. Nicolle, L.E., et al. Infectious diseases society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis, 2005. 40: 643. 6. Storme O, Tirán Saucedo J, Garcia-Mora A, Dehesa-Dávila M, Naber KG. Risk factors and predisposing conditions for urinary tract infection. Ther Adv Urol. 2019;11:17. 7. Hooton TM, Scholes D, Hughes JP, Winter

C, Roberts PL, Stapleton AE, Stergachis A, Stamm WE. A prospective study of risk factors for symptomatic urinary tract infection in young women. N Engl J Med. 1996 Aug 15; 335(7):468-74. 8. Raz R. Hormone replacement therapy or prophylaxis in postmenopausal women with recurrent urinary tract infection. J Infect Dis. 2001 Mar 1; 183 Suppl 1():S74-6. 9. Hooton, T.M. Recurrent urinary tract infection in women. Int J Antimicrob Agents, 2001. 17: 259. 10. Naber, K.G., et al. Immunoactive

prophylaxis of recurrent urinary tract infections: a meta-analysis. Int J Antimicrob Agents, 2009. 33: 111. 11. Schwenger, E.M., et al. Probiotics for preventing urinary tract infections in adults and children. Cochrane Database Syst Rev, 2015: CD008772. 12. Kontiokari, T., et al. Randomised trial of cranberry-lingonberry juice and Lactobacillus GG drink for the prevention of urinary tract infections in women. BMJ, 2001. 322: 1571. 13. Kranjcec, B., et al. D-mannose powder

for prophylaxis of recurrent urinary tract infections in women: a randomized clinical trial. World J Urol, 2014. 32: 79. 14. Damiano, R., et al. Prevention of recurrent urinary tract infections by intravesical administration of hyaluronic acid and chondroitin sulphate: a placebocontrolled randomised trial. Eur Urol, 2011. 59: 645. 15. Albert, X., et al. Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in nonpregnant women. Cochrane Database Syst Rev, 2004: CD001209

Кодът на здравия уринарен тракт!

14

Урикод подпомага поддържането на уринарно здраве при чести оплаквания и рецидивиращ дискомфорт. 14

Формула с активни съставки с клинично потвърдена ефективност във взаимодействието с бактерии в пикочните пътища:

D-маноза - съдейства за създаване на неблагоприятна среда за прикрепване на бактерии към уроепитела. Патентован екстракт от червена боровинка - богат на проантоцианидини с антиадхезивен потенциал срещи бактериални патогени. Витамин D - стимулира естествените защитни механизми на организма, включително синтеза на антимикробни пептиди като кателицидин.

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

М. Цветков, М. Кичук, П. Карагьозов, д.м. FASGE Клиника по Гастроентерология, „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ - София

Ключови думи: Ендоскопия, ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография, индикатори, качество.

Индикатори за качество на ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография: анализ и препоръки

Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ЕРХПГ) е високоспециализирана инвазивна диагностично-терапевтична процедура, широко прилагана при заболявания на жлъчното дърво и панкреаса. Поради своята сложност и потенциални рискове, въвеждането и прилагането на стандартизирани показатели за качество е от съществено значение за повишаване на безопасността и ефективността на процедурата. Целта на настоящия обзор е да представи най-важните показатели за качество при ЕРХПГ, базирани на актуалните препоръки, и да обсъди тяхното значение и приложимост в клиничната практика.

ВЪВЕДЕНИЕ Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ЕРХПГ) е високоспециализирана инвазивна диагностично-терапевтична процедура, широко прилагана при заболявания на жлъчното дърво и панкреаса. Това е една от технически най-взискателните и високорискови интервенции в гастроинтестиналната ендоскопия. За постигане на максимален успех и предотвратяване на лоши резултати от процедурата, за извършването й се изискват специализирано обучение и опит. Поради техническата си сложност ЕРХПГ носи риск от усложнения като кървене, перфорация, инфекция, панкреатит, някои от които могат да бъдат животозастрашаващи. Успешните процедури ЕРХПГ зависят от правилния подбор на пациенти, правилните процедурни техники, използването на подходящо оборудване и безопасна работна среда. С напредването на технологиите и утвърждаването на интервенционалната ендоскопия като златен стандарт за лечението на редица патологии на гастроинтестиналния тракт (ГИТ), се подчертава нуждата от стандартизиране и мониториране на показатели за безопасност и ефективност. Появява се необходимост от оценка 52 І Medical Magazine | май 2025

на качеството на извършваните процедури. В помощ на ендоскопистите са разработени различни специфични за ЕРХПГ показатели за оценка на резултатите от предоставената ендоскопска здравна грижа. Сред тях са индикаторите за качество, които представляват критерии или стандарти в предоставянето на здравни грижи, спрямо които ендоскопистът може да бъде оценен и сравнен. В тази връзка международните професионални организации като Американската организация по гастроинтестинална ендоскопия (ASGE), Американската гастроентерологична асоциация (AGA) и Европейската организация по гастроинтестинална ендоскопия (ESGE) представят ясни препоръки за идентифициране и дефиниране на индикатори за качество на ЕРХПГ и останалите ендоскопски процедури. Настоящите препоръки на дружествата характеризират индикаторите за качество на ЕРХПГ по няколко белега – според вида резултат или процес; спрямо целевата ефективност; спрямо нивото на доказателства. Общоприетата класификация на индикаторите за качество на ЕРХПГ е според периода на мониторирането им:

преди процедурата (предпроцедурни); по време на процедурата (интрапроцедурни); след процедурата (следпроцедурни). ПРЕДПРОЦЕДУРНИ ИНДИКАТОРИ Периодът преди процедурата включва всички контакти между членовете на ендоскопския екип и пациента, преди той да бъде въведен в анестезия. Предпроцедурните индикатори за качество оценяват целесъобразността на процедурата и дават възможност на ендоскописта да предвиди възможните рискове и да направи ясен план. Индикаторите за качество преди процедурата включват: Честота, с която се извършва ЕРХПГ за показание, което е включено в публикуван стандартен списък (приоритетен индикатор) EРХПГ се извършва при подходящи показания, които трябва да бъдат документирани. В случай на неясни показания, те трябва да бъдат подробно обяснени и документирани, включително и в информираното съгласие. Това е изключително важно, тъй като ефективността на ЕРХПГ в тези случаи често е по-ниска, а рискът от нежелани събития е по-висок. Като подходящи показания за ЕРХПГ

Фиг. 1

Стъпки за избягване и предотвратяване на пост-ЕРХПГ панкреатит

се определят: пациенти с иктер, дължащ се на билиарна обструкция; пациенти без иктер, но с клинична и биохимична или образна констелация за заболяване на панкреатобилиарния тракт; оценка на белези или симптоми, предполагащи злокачествено заболяване на задстомашната жлеза; оценка на възпалителни заболявания на задстомашната жлеза с неясна етиология; холедохолитиаза; дисфункция на сфинктера на Оди; стенозиращ папилит и др. Честота, с която се получава информирано съгласие, включително конкретно обсъждане на рисковете, свързани с ЕРХПГ Информираното съгласие трябва да обобщава всички рискове, общовалидни за всички ендоскопски процедури, както и специфичните нежелани събития, характерни конкретно с ЕРХПГ. Основните нежелани събития при ЕРХПГ са: панкреатит, хеморагия, инфекция, кардиопулмонални събития, алергична реакция и перфорация. Честота, с която се прилагат подходящи антибиотици за ЕРХПГ при наличните показания Доказано е, че антибиотичната профилактика при селективни ЕРХПГ намалява риска от последваща бактериемия. Проучванията са противоречиви спрямо задължителната употреба на антибиотик преди процедурата. Антибиотици преди процедурата могат да се обмислят при пациенти с клинични признаци или симптоми на холангит, пациенти с билиарна обструкция, при които не може да се постигне оптимален билиарен дренаж, както и такива с повишен риск от постпроцедурна бактериемия.

Честота, с която ЕРХПГ се извършва от ендоскопист, който е напълно обучен и акредитиран Добре обученият ендоскопист с достатъчно натрупан опит е способен да извърши съответната процедура по-безопасно и по-ефективно, с по-нисък риск от нежелани събития. Все още няма консенсус относно това кой трябва да бъде класифициран като "обучен" ендоскопист, тъй като различните специалисти могат да имат различни криви на обучение, поради което е изключително трудно да се определи минималният брой процедури, необходими за придобиване на експертиза. По предложение на ESGE е необходимо да бъдат оценени приблизително 100 последователни процедури, за да се измери валиден индикатор. Честота, с която броят на извършените ЕРХПГ на конкретен ендоскопист се документира на годишна база За успеха на процедурата и осигуряването на по-ниска честота на нежелани събития от голяма важност е броят извършени EРХПГ от конкретен ендоскопист за определен период. Проучванията показват, че колкото по-висока е честотата на извършените ЕРХПГ процедури, толкова по-висок е успехът и по-нисък броя на нежеланите събития. Следователно, броят на извършените EРХПГ процедури от всеки ендоскопист, както и процентът на успех и нежеланите събития трябва да бъдат добре документирани. ИНТРАПРОЦЕДУРНИ ИНДИКАТОРИ Интрапроцедурният период при ЕРХПГ обхваща времето от въвеждането в анестезия [www.medmag.bg ] 53

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

до извеждането на дуодендоскопа. Той включва техническите аспекти на процедурата, диагностичните и терапевтични интервенции, както и осигуряването на седация и мониториране на пациента. Интрапроцедурните показателите за качество, специфични за ЕРХПГ, включват: Честотата, с която се документира дълбокото канюлиране на каналите, обект на интерес (приоритетен показател) Успешната канюлация на третирания канал (билиарен или панкреатичен) е един от най-важните и технически трудни етапи на EРХПГ. Независимо от резултата, тя трябва да бъде документирана при всички случаи. Според утвърдените препоръки, успешна канюлация се очаква да бъде постигната в над 90% от случаите. Тук е редно да отчетем факта, че неуспешните канюлации при пациенти с променена анатомия, или в случаите с неадекватна седация, не би следвало да се вземат предвид. Честота, с която се измерват и документират времето за флуороскопия и радиационната доза Тъй като ЕРХПГ по дефиниция изисква излагане на радиация за пациента, това излагане трябва да бъде сведено до минимум, който да позволи безопасно и навременно извършване на процедурата. Съществуват и други фактори, които влияят на дозата, а именно: телосложението на пациента, използване на медна филтрация, разстоянието до източника на радиация, използване на увеличение, отразяването на моментни снимки и др. Времето на флуороскопията и радиационната доза трябва да бъдат документирани, ако е възможно. Честота, с която камъните от общия жлъчен канал (<1 cm) при пациенти с нормална анатомия на жлъчните пътища се извличат успешно и документират (приоритетен показател) Една от важните терапевтични процедури по време на ЕРХПГ е екстракцията на конкременти. Ендоскопистът тряб54 І Medical Magazine | май 2025

ва да документира броя, размера, разположението и постигането на пълна екстракция, или наличието на резидуални конкременти. Също така, трябва да се документира анатомията на холангиограмата, анатомични вариации и наличието на стриктури. При пациенти с нормална анатомия най-честите методи за екстракция включват папилосфинктеротомия с последваща екстракция с балон или кошница. Честота, с която успешно се постига и документира поставянето на стент при билиарна обструкция при пациенти с нормална анатомия, чиято обструкция е под бифуркацията (приоритетен индикатор) Индикации за поставяне на билиарен стент при обструкция най-често включват дистална малигнена стеноза, резидуални конкременти в общия жлъчен канал, доброкачествени стриктури и др. Ендоскопистът трябва да документира информация относно показанието, местоположението на стриктурата, размер и тип на стента, както и наличие на постоперативна анатомия, за да се осигури възможност за последващо сравнение. Смята се, че компетентен EРХПГ ендоскопист трябва да може да постави успешно билиарен стент при нехилусна билиарна обструкция в над 90% от случаите. ПОСТПРОЦЕДУРНИ ИНДИКАТОРИ Периодът след процедурата обхваща времето от отстраняването на дуоденоскопа до последващото наблюдение. През този период ендоскопистът трябва ясно да документира процедурата, като посочи използваните техники и консумативи, постигнатите резултати и да регистрира възникналите нежелани събития. Друг важен етап е неговата комуникация с персонала и самия пациент, както и даването на точни инструкции. Част от протокола са и комуникацията с насочващия лекар и последващото проследяване на патологичните резултати. Специфичните за ЕРХПГ постпроцедурни индикатори за качество включват:

Честота, с която се изготвя пълен доклад за ЕРХПГ, който описва подробно извършените специфични техники, използваните помощни средства и очакваните резултати Докладът от процедурата трябва да включва информация за успеха на канюлацията, фотодокументация на всички основни стъпки, включително флуороскопски изображения, хронологично подредено описание на събитията. Трябва да се посочи ясно дали основната цел на процедурата е постигната, както и възникнали нежелани събития и общо впечатление на ендоскописта. Неволната канюлация на панкреатичния канал или инжектирането на контрастно вещество по време на процедурата трябва да бъдат отбелязани. Пълната и ясна документация на находките от ЕРХПГ помага на клиницистите, които са директно ангажирани с клиничната грижа за пациента, да вземат подходящи информирани решения за последващото му лечение. Честотата, с която се документират острите нежелани събития и болничните трансфери Нежеланите събития са чести при всички ЕРХПГ процедури. Важно е те да бъдат разпознати рано, както и да бъдат предприети стъпки за тяхното овладяване. Незабавно разпознатите нежелани събития трябва да бъдат докладвани заедно с план за спешно поведение. Кървене, алергични реакции, кардиопулмонални събития (включително аспирация), перфорация и пост-ЕРХПГ панкреатит (ПЕП) са основните нежелани събития, които трябва да бъдат включени в този план. Честота на панкреатит след ЕРХПГ (приоритетен показател) Като пост-ЕРХПГ панкреатит се дефинира повишаването на серумната амилаза/липаза до най-малко три пъти над горната граница на нормата с прудружаваща типична болка за панкреатит, което води до нова хоспитализация или удължаване на настоящата. Този качествен индикатор е приоритетен за процедурата и има значителни медико-правни после-

дици. Честотата на панкреатит след ЕРХПГ зависи от вида на извършената процедура. Например, сфинктерометриите са свързани с по-висок риск. Обичайните честоти за ПЕП варират между 1% и 7%, изключвайки определени подгрупи пациенти с висок риск – например тези с известна или подозирана дисфункция на сфинктера на Оди. При тях може да е необходима специална профилактика срещу пост-ЕРХП панкреатит (Фиг. 1). Един от най-важните параметри е адекватната хидратация на пациента преди процедурата, която трябва да бъде част от предварителния протокол. Според препоръките на ESGE за профилактика, всеки пациент трябва да получи 100 мг нестероидно противовъзпалително средство (Индометацин), приложено ректално непосредствено преди или след процедурата. При пациентите, оценени като високорискови, може да бъде обмислено поставянето на профилактичен панкреасен стент. Документирането и проследяване на ПЕП е важен показател, позволяващ пряко сравнение между различните референтни центрове и специалистите-ендоскописти. Честота и вид на перфорацията Усложнените ЕРХПГ процедури с перфорации трябва да бъдат документирани и проследявани. Перфорацията е едно от най-тежките усложнения на ЕРХПГ. Съществуват различни класификации за перфорации, като най-често използваната е тази на Stapfer. Прости перфорации, причинени от водачи в стената на дуоденума, рядко изискват хирургична на-

меса и почти винаги могат да бъдат овладяни с консервативно лечение. Перфорациите на жлъчния или панкреасния канал могат да бъдат третирани със стентиране. Перфорации на хранопровода и стомаха могат да наложат хирургия, ако не могат да бъдат затворени чрез ендоскопски методи. Известни са някои рискови фактори, които предстваляват предпоставка за перфорация. Ттакива са: променена анатомия след Billroth II или Roux-en-Y операция, предполагаема дисфункция на сфинктера на Оди, интра-мурално инжектиране на контраст, сфинктеротомия, дилатация на жлъчни стриктури и продължителни процедури. Поради ниската честота на перфорации, е трудно да се определят надеждни индивидуални показатели за ендоскопистите, което затруднява наличието на референтни стойности за този качествен показател. Честота на клинично значим кръвоизлив след сфинктеротомия или сфинктеропластика при пациенти, подложени на ЕРХПГ Кървенето може да бъде незабавно или отложено, като съществуват множество ендоскопски техники за овладяване. Рискът от кървене е по-висок при пациенти, приемащи варфарин. Няма достатъчно данни за честотата при пациенти, приемащи някои от новите антикоагуланти. Аспиринът може да се използва безопасно при пациенти, подложени на ЕРХПГ. Повечето случаи на кървене са свързани с папилосфинктеротомия (ПСТ) или електрокаутеризация. Рискови фактори включват коагулопатия, холангит, прием на антикоагуланти в рамките на 3 дни, нисък обем от процедури на

оператора (по-малко от 1 на седмица). Рискът от кървене е значително по-висок при по-сложни процедури като папилектомия и трансмурални дренажни процедури. За разлика от това, рискът от сериозно кървене при диагностична или терапевтична ЕРХПГ без ПСТ е практически нулев – дори при пациенти, приемащи антикоагуланти. Честота, с която пациентите се свързват до или след 14 дни, за да се открие и запише появата на отложени нежелани събития след ЕРХПГ Проследяването на пациенти в рамките на 14 дни след процедурата подпомага откриването на нежелани събития и улеснява цялостното проследяване на данните. Най-често контактът между лекар и пациент в този период е с цел обсъждане на резултатите от патологичните изследвания и планиране на последващи действия. Това дава възможност за получаване на информация за късни усложнения от ЕРХПГ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ През последните години се обръща все по-голямо внимание на показателите за качество и оценка на ендоскопските процедури и в частност ЕРХПГ. Дефинирането, прецизирането и прилагането на ясни индикатори в практиката са предпоставка за подобряване на клиничните резултати от процедурата, както и за ограничаване на усложненията. Изложените данни подчертават необходимостта от следване на препоръките на международните гастроентерологични организации, с чиято помощ да се осигури на пациентите висококачествено изпълнение на ЕРХПГ.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Meseeha M, Attia M. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography. [Updated 2023 Aug 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Janwww.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493160/ 2. Adler, Douglas G. et al., Quality indicators for ERCP, Gastrointestinal Endoscopy, Volume 81, Issue 1, 54 – 66 dx.doi. org/10.1016/j.gie.2014.07.056

3. Elmunzer, B. Joseph MD1; Anderson, Michelle A. MD, MSc2; Mishra, Girish MD, MSc, FACG3; Rex, Douglas K. MD, MACG4; Yadlapati, Rena MD, MSHS, FACG5; Shaheen, Nicholas J. MD, MPH, MACG6. Quality Indicators Common to All Gastrointestinal Endoscopic Procedures. The American Journal of Gastroenterology 119(9):p 17811791, September 2024. | DOI: 10.14309/

ajg.0000000000002988 4. Sharma ZD, Puri R. Quality indicators in endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a brief review of established guidelines. Clin Endosc. 2023;56(3):290-297. doi: 10.5946/ce.2022.210 5. Domagk, D., Oppong, K.W., Aabakken, L., Czakó, L., Gyökeres, T., Manes, G., Meier, P., Poley, J., Ponchon, T., Tringali, A., Bellisario,

C., Minozzi, S., Senore, C., Bennett, C., Bretthauer, M., Hassan, C., Kaminski, M.F., Dinis-Ribeiro, M., Rees, C.J., Spada, C., Valori, R., Bisschops, R. and Rutter, M.D. (2018), Performance measures for endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic ultrasound: A European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Quality Improvement Initiative.

UEG Journal, 6: 1448-1460. https://doi. org/10.1177/2050640618808157 6. Alberca de las Parras F, López-Picazo J, Pérez Romero S, Sánchez del Río A, Júdez Gutiérrez J, León Molina J, et all. Quality indicators for endoscopic retrograde cholangiopancreatography. The procedure of endoscopic retrograde cholangiopancreatography . 5652/2018

[www.medmag.bg ] 55

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Н. Шумка, П. Карагьозов Клиника по гастроентерология, „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ - София

Ключови думи: Жлъчно-каменна болест, холецистектомия, ЕРХПГ, постхолецистекомичен синдром.

Постхолецистектомичен синдром: клинични стратегии за диагностика и лечение

Постхолецистектомичният синдром (ПХС) е състояние, което може да възникне след операция за отстраняване на жлъчния мехур, характеризиращо се с разнообразие от симптоми, като болка в дясно подребрие, непоносимост към мазни храни, гадене и диария. Този синдром може да се появи веднага след операцията или години по-късно, засягайки 10 до 15% от оперираните пациенти. Разбирането на ПХС и неговите причини все още е предмет на научни изследвания, като диагностиката и лечението се базират на конкретните симптоми и етиология на заболяването. Важно е пациентите да бъдат информирани за възможността от развитие на ПХС преди операцията и да се поддържа ефективна комуникация между тях и техните лекари за ранно разпознаване и управление на симптомите.

ВЪВЕДЕНИЕ Постхолецистектомичен синдром (PCS) е термин, съединяващ редица симптоми, характерни при патология на жлъчния мехур при пациенти след холецистектомия[1]. Симптомите включват не само характерната билиарна колика или болка в дясно подребрие, но също така и непоносимост към мазна храна, гадене, повръщане, киселини, метеоризъм, лошо храносмилане, диария, жълтеница и периодични епизоди на коремна болка[2]. Постхолецистектомичния синдром може да се появи рано, обикновено в следоперативния период, но и месеци до години след операцията. Годишно в България се извършват около пет до шест хиляди холецистектомии[3]. Честотата на постхолецситектомичния синдром варира в широки граници в литературата, като от 5 до 30% от пациентите се съобщава, че имат част от описаните симптоми[4]. ЕТИОЛОГИЯ Въпреки че не съществува общоприета предоперативна стратификация на риска за развиване на синдрома, съществуват някои фактори, които предсказват дали пациента по-вероятно ще развие постхолецистекомичен синдром[5]: • Холецистектомия по спешност; 56 І Medical Magazine | май 2025

• Акалкулозен холецистит; • Отлагане на операцията при персистиране на симптотиката. Други фактори, увеличаващи риска за развитите на холецистекомичния синдром, са: женски пол, рефлукс езофагит, пептична язва, IBS, панкреатит, резидуални конкременти, жлъчен лийк, билиарни стриктури, остатък от d. cysticus, стеноза и дискинезия на сфинктера на Оди. Извънчревни причини като психиатрични и неврологични разстройства, интеркостален неврит, неврома на постопертивния цикатрикс, коронарна артериална болест и необясними болкови синдроми също могат да причинят симптоми, съответстващи на постхолецистектомичния синдром. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Патофизиологията е свързана с промени в потока на жлъчката, които се предполага, че са причинени от премахването на резервоарната функция на жлъчния мехур, което променя потока на жлъчката, както и води до вторична панкреатична екзокринна недостатъчност. Смята се, че жлъчката е основният тригер при пациенти с леки гастродуоденални симптоми или диария. Въпреки че нашето текущо познание за патофизиологията на постхолецистектомичния синдром се подобри с въвеж-

дането на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) и ендоскопска манометрия на сфинктера на Оди (ESOM) в диагностични обстоятелства, патофизиологията все още не е напълно разбрана. КЛИНИЧНА КАРТИНА Точната анамнеза и физикален преглед е от съществено значение при работата с тези пациенти, тъй като те могат да ни насочат към други възможни причини за наличната симптоматика, както и да ни помогнат да изключим наличието на сериозни усложнения след оперативната намеса. 90% от пациентите се представят с колики, 75% с болка, 38% с фебрилитет, 25% с жълтеница и около 35% с диария или гадене[6]. ИЗСЛЕДВАНИЯ Първоначално е нужно да се изследва пълна кръвна картина (ПКК) и C-реактивен протеин (CRP) с оглед изключване на инфекциозно усложнение. Също така, за оценка на възможни хепатобилиарни или панкреатични заболявания трябва да бъдат изследвани амилаза, липаза и протромбиново време (INR), включително гама-глутамилтранспептидаза (ГГТ), панел за хепатити, функция на щитовидната жлеза и сърдечни ензими. Абдоминалната ехография е евтин, бърз и неинвазивен метод за оцен-

ка на хепатобилиарната система, панкреаса и околните области при наличие на симптоматика, свързана с постхолецистектомичния синдром. Дилатация на общия жлъчен канал (d. cholеdohus) до 10 мм се счита за нормално след холецистектомия, докато дилатация, надвишаваща 10 мм, в повечето случаи, е индикатор за дистална обструкция, предполагаща задържан камък, стеноза на общия жлъчен канал или стеноза на ниво ампула Фатери. Компютърната томография (КT) може да помогне при идентифицирането на панкреатит или усложнения от панкреатит като псевдокисти. Магнитен резонанс холангиопанкреатография (МРХПГ) може да покаже жлъчен лийк или да помогне при идентифицирането на дисфункция на сфинктера на Оди като възможна причина, въпреки че разграничаването между стеноза и дисфункция е трудно. Ендос-

копският ултразвук (EUS) е ценен инструмент за определяне на пациентите, които биха се нуждаели от ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (EРХПГ); използването на EUS е намалило броя на пациентите, които са получили ЕРХПГ с 50% и може да бъде полезно при идентифицирането на камъни в цистичния остатък[7]. EРХПГ се счита за най-полезния тест за диагностициране на постхолецистектомичния синдром, тъй като около половината от пациентите имат билиарна етиология на заболяването. Терапевтичните маневри, включително екстракция на конкременти, дилатация на сфинктера или сфинктеротомия, могат да бъдат извършени по време на ЕРХПГ. ЛЕЧЕНИЕ Постхолецистектомичният синдром обикновено е временна диагноза, тъй като по-нататъшните изследвания устано-

Фиг. 1

Алгоритъм за поведение при късен постхолецистектомичен синдром[7] TUS - трансабдоминална ехография; LFT - Liver function tests; CBD - общия жлъчен канал; EUS - eндоскопска ехография; ERCP – ЕРХПГ.

вяват органична или функционална диагноза. След определянето на диагнозата, лечението трябва да бъде насочено от конкретната поставена диагноза и може да включва фармакологични или процедурни подходи. Фармакологична терапия Целта на фармакотерапията е да се предотвратят усложненията и да се повлияе симптоматиката. Следните подходи могат да бъдат прилагани в управлението на пациенти с ПХС[8]: • Приемът на лаксативи, спазмолитици или седативи може да бъдe полезен за пациенти със синдром на раздразнененото черво. • Холестираминът може да е полезен за пациенти с диария. • За пациенти със симптоми на ГЕРБ или гастрит, антациди, H-2 блокери или инхибитори на протонната помпа могат да предоставят облекчение от симптомите. • Едно проучване показа, че пациенти с диспептични симптоми, корелиращи с концентрацията на жлъчните соли в стомаха могат да се повлияат от холестирамин. • При наличие на вторична панкреатична екзокринна недостатъчност, препоръчва се ензимна заместителна терапия с панкреатин. Хирургия Хирургията е опция, когато има добре установена етиология, за която е известно, че е нуж-

на оперативна намеса. Така е например при синдрома на Мирици[9]. ЕРХПГ е най-често използваната процедура, тъй като може да бъде както диагностична, така и терапевтична. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В заключение, постхолецистектомичния синдром засяга около 10 до 15% от пациентите, които претърпяват холецистектомия. Пациентите трябва да бъдат информирани за възможността за развитие на ПХС преди самата холецистектомия. Ефективната комуникация между пациента и лекаря относно често срещаните следоперативни проблеми ще помогне за разкриване на дискретни симптоми на ПХС.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Jaunoo SS, Mohandas S, Almond LM. Postcholecystectomy syndrome (PCS). Int J Surg. 2010;8(1):15-7. 2. Schofer JM. Biliary causes of postcholecystectomy syndrome. J Emerg Med. 2010 Oct;39(4):406-10. 3. Атанас Петков, Яна Кашилска, Момчил Бацелов, Костадин Георгиев, Деан Бацелов. Подобряване качеството на живот в еднодневната хирургия с помощта на горносрединна минилапаротомия. Science & Technologies Volume V, Number 1, 2015 4. Peterli R, Merki L, Schuppisser JP, Ackermann C, Herzog U, Tondelli P. [Postcholecystectomy complaints one year after laparoscopic cholecystectomy. Results of a prospective study of 253 patients]. Chirurg. 1998 Jan;69(1):55-60. 5. Russello D, Di Stefano A, Scala R, Favetta A, Emmi S, Guastella T, Latteri F. Does cholecystectomy always resolve biliary disease? Minerva Chir. 1997 Dec;52(12):1435-9 6. FREUD M, DJALDETTI M, DE VRIES A, LEFFKOWITZ M. Postcholecystectomy syndrome: a survey of 114 patients after biliary tract surgery. Gastroenterologia. 1960;93:288-93. 7. Filip M, Saftoiu A, Popescu C, Gheonea DI, Iordache S, Sandulescu L, Ciurea T. Postcholecystectomy syndrome - an algorithmic approach. J Gastrointestin Liver Dis. 2009 Mar;18(1):67-71 8. Abu Farsakh NA, Stietieh M, Abu Farsakh FA. The postcholecystectomy syndrome. A role for duodenogastric reflux. J Clin Gastroenterol. 1996 Apr;22(3):197-201. 9. Phillips MR, Joseph M, Dellon ES, Grimm I, Farrell TM, Rupp CC. Surgical and endoscopic management of remnant cystic duct lithiasis after cholecystectomy--a case series.

[www.medmag.bg ] 57

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Д. Кавраков, П. Карагьозов, д.м., FASGE Клиника по гастроентерология, „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ – София

Ключови думи: Ендоскопия, ергономия, профилактика, мускулно-скелетни увреди.

Роля на ергономията в ендоскопията. Мускулно-скелетни увреди при ендоскописти

Ергономията е комплексна наука, изучаваща връзката между работниците, работната среда и взаимоотношенията между тях, чиято цел е улеснение на труда чрез адаптиране на трудовия процес към човешките възможности. Приложена към ендоскопията в гастроентерологията, ергономията изучава взаимоотношението между специалиста - ендоскопист с елементите от работния процес с цел минимизиране на мускулноскелетните увреди, укрепване на благосъстоянието на лекаря и като краен резултат постигане максимално ефективен резултат от ендоскопските манипулации. Проучванията показват, че 57.7% от практикуващите ендоскопия страдат от мускулно-скелетни увреди. За разбиране на генезата на увредите се обособяват три основни опорни точки, базиращи се на процента от най-честите анатомични локализации на увреда, предпоставките за възникването им и тяхната профилактика. Целта на статията е да представи ролята на ергономията чрез разглеждане поотделно на споменатите опорни точки.

С

ускорения напредък и усъвършенстването на ендоскопските манипулации в наши дни, все по-централно място заема разбирането за ролята на ергономията в ендоскопията. Мускулно-скелетните увреди при едноскописти са резултат от генериращи се микротравми на съединителната тъкан в човешкото тяло. Биомеханичните сили, допринасящи за увредите, се обуславят от повтарящи се с висока сила натоварвания в неудобна позиция на тялото. Дългосрочните последствия от уврежданията, изразяващи се в болка, ограничен обем на движенията по време на извършване на ендоскопията до невъзможност за извършването им, водят след себе си неудовлетвореност от извършената работа и понижена успеваемост. За по-на-

58 І Medical Magazine | май 2025

гледно усвояване и разбиране на ролята на ергономията, ще бъдат разгледани три условни компонента, а именно - най-честите анатомични локализации на увреда, предпоставките за възникването им и тяхната профилактика. СТАТИСТИКА НА НАЙ-ЧЕСТО ЗАСЕГНАТИТE АНАТОМИЧНИ ЛОКАЛИЗАЦИИ ОТ МУСКУЛНОСКЕЛЕТНИ УВРЕДИ Проучванията демонстрират, че средната процентна честота на мускулно-скелетни увреди при едноскописти е 57.7%[1]. Предоминиращите анатомични локализции са в областта на раменната става (9-19%), лакътната става (8-15%), ръцетете и пръстите на горните крайници (1482%), цервикалната и торкалната част на гръбначния стълб (15-57%)[7].

ПРЕДПОСТАВКИ ЗА ВЪЗНИКВАНЕ НА МУСКУЛНО-СКЕЛЕТНИ УВРЕДИ ПРИ ЕНДОСКОПИСТИ Женският пол се изявява като независим предиктор за възникване на работни увреди с честота 62.4%, сравнявайки с мъжкия пол, където се отбелязва процентна честота от 37.6%. Противоречиви са литературните данни по отношение на ролята на размера на ръцете. Повечето проучвания не откриват статистически значима връзка между големината на ръцете и мускулно-скелетни увреди[3]. Установено е, че при женския пол по време на работния процес по-често се срещат оплаквания от болка в горните крайници, за разлика от мъжкия пол, при когото преобладава болката в паравертебралната мускулатура. Въпреки че подлежащите причини за това не са система-

Фиг. 1 Нагледно представяне на ергономичните принципи за позицията на монитора, ендоскопската маса и ендоскописта[2]

тично изучавани, се предполага, че разликите в силата на захващане на ендоскопа, както и в размера на ръцете, изисква от жените да положат повече усилия, за да генерират еквивалентна сила. Усилията за смекчаване на тези различия трябва да бъдат заложени в програмите за обучение с цел понижаване на произтичащото негативното влияние върху кариерното развитие и желанието за заучаване на по-сложни ендоскопски методики от женския пол. Независими рискови фактори се явяват голямата продължителност на практикуване на едноскопии – над 15 години, общият брой седмични манипулации – над 20, както и общият брой часове, прекарани в практикуване на интервенционални процедури седмично – над 16 часа. ПРОФИЛАКТИКА И ПРЕПОРЪКИ ЗА ПОНИЖАВАНЕ НА ЧЕСТОТАТА НА МУСКУЛНОСКЕЛЕТНИ УВРЕДИ Осъзнавайки ролята на ергономията в ендоскопията от все по-ключово значение заема създаването на програми за обучение на започващите да практикуват интервенционални процедури. Програмите са насочени към обучителни лекции, практическа упраж-

нения, споделяне на личен опит и оценка на придобитите умения от обучението, както и консултации с физиотерапевти[3]. Водеща роля има осигуряването на различни по продължителност почивки между манипулациите, обозначавани в чуждестранната литература като microbrеaks и macrobreaks. Кратките по продължителност почивки продължават от 30 секунди до 2 минути, а обозначаваните като дълги – от 15 до 45 мин. Известни са и трети вид почивки, целящи екстензия на мускулатурата, продължаващи 90 секунди на всеки 20-40 минути. Проучваният демонстрират добри резултати по отношение на редукцията на постпроцедурната болка, както и подобрение във физическото и ментално състояние[4]. Необходимо е ендоскопската екипировка да осигурява неутрална позиция на основните опорни точки в тялото като врат, гръб, рамена с равнопоставена по тежест сила върху долните крайници. Сред най-честите източници на мускулно-скелетни увреди е използването на оловни престилки по време на ЕРХПГ и ултрасонографски навигиран [www.medmag.bg ] 59

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

билиарен дренаж, които допълнително натоварват паравертебралната мускулатура и междупрешленните дискове. От ключово значение е ендоскопският монитор да бъде разположен така че да се избягва ротация на шийния отдел на гръбначния стълб по време на манипулация. Това се постига при поставен монитор непосредствено пред очите на ендоскописта, като за оптимално разстоя60 І Medical Magazine | май 2025

ние в литературата се посочва 52-182 см, 15-25° под височината на очите, а разстоянието от пода до монитора да бъде между 93-162 см. Като оптимална височина на ендоскопската маса се посочва разстояние между нея и пода от 85-120 см, както и разстояние от 10 см спрямо височина на лакътя на ендоскописта и масата, осигуряваща неутрална позиция на гърба и рамената. Препоръчително е ендоскопската кула при колоноскопия да бъде директно зад ендоскописта като нивото на свързване на колоноскопа с кулата трябва да бъде на нивото на ануса. Благоприятно е наличието на мека подложка под краката, осигуряваща лесен и бърз достъп до работния педал, но за тази цел е необходимо спазването на стриктен хигиенен режим поради по-високия риск от бактериална контаминация. Проучвания посочват, че положението на тялото на пациента по време на ендоскопия също има своята роля. Сравнявайки ляво спрямо дяс-

но странично положение чрез обследване на т.нар. RULA score (Rapid Upper Limb Assessment score), корелиращ с рисковите фактори за възникване на мускулно-скелетни увреди на горния крайник, се установява, че дясното странично положение се асоциира с по-висок RULA score в сравнение с лявото странично положение, което се свързва с по-висок риск от възникване на мускулно-скелетни увреди[5]. ЕНДОСКОПИЯ И БРЕМЕННОСТ Ключова роля заема спазването на ергономичните принципи от бременните жени, практикуващи ендоскопия. По време на бременност дефицитът на калций, заедно с физиологично повишения синтез на релаксин, както и изместеният център на тежестта на тялото увеличават риска от мускулно-скелетни увреди. Препоръчва се практикуване на ендоскопия в седящо положение с използването на столове с анатомични облегалки, поддържащи елементи, укрепващи ставите на китката, както

и употребата на компресивни чорапи. Необходимо е да се осигури достатъчно време за набавяне на хранителни вещества, поддържане на оптимална хидратация и щадящи физически упражнения. Бременните жени трябва да бъдат запознати с протоколите за радиационна защита предвид съществуващия риск при част от ендоскопските манипулации. Все повече се увеличават литературните данни за повишаващата се честота на мускулно-скелетни увреди при практикуващите ендоскопия, рисковите фактори за възникването им и дългосрочните поражения върху професионалното развитие. Необходимо изготвянето на единни ергономични стандарти, които да бъдат заложени в програмите за обучение на започващите да практикуват. Целта е повишаване на ефикасността и качеството на едоскопските манипулации, минимизиране на мускулно-скелетните увреди и укрепване на благосъстоянието на практикуващите ендоскопия.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Swati Pawa, MD, FASGE,1 Richard S. Kwon, MD,2 Douglas S. Fishman, MD, FAAP, FASGE,3Nirav C. Thosani, MD,4 Amandeep Shergill, MD, MS,5 Samir C. Grover, MD, MEd,6Mohammad Al-Haddad, MD, MSc, FASGE,7 Stuart K. Amateau, MD, PhD, FASGE,8James L. Buxbaum, MD, MS, FASGE,9 Audrey H. Calderwood, MD, MS, FASGE,10 Jean M. Chalhoub, MD,11Nayantara Coelho-Prabhu, MD, FASGE,12 Madhav Desai, MD, MPH,13 Sherif E. Elhanafi, MD,14Nauzer Forbes, MD, MSc, FASGE,15 Larissa L. Fujii-Lau, MD,16 Divyanshoo R. Kohli, MD,17Jorge

D. Machicado, MD, MPH,2 Neil B. Marya, MD,18 Wenly Ruan, MD,4 Sunil G. Sheth, MD, FASGE,19Andrew C. Storm, MD,12 Nikhil R. Thiruvengadam, MD,20 Bashar J. Qumseya, MD, MPH, FASGE21(ASGE Standards of Practice Committee Chair, 2020-2023) American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on the role of ergonomics for prevention of endoscopy-related injury: summary and recommendations. 2. Catharine M. Walsh, MD, MEd, PhD1,∗ ∙ Emad Qayed, MD, MPH2,∗ ∙ Hiroyuki Aihara, MD3 ∙ Gobind S. Anand, MD4 ∙ Kathryn

Byrne, MD5 ∙ Prabhleen Chahal, MD6 ∙ Sunil Dacha, MD7 ∙ Theodore W. James, MD, MSc8 ∙ Thomas E. Kowalski, MD9 ∙ Aparna Repaka, MD10 ∙ Mohammed Saadi, MD11 ∙ Sunil G. Sheth, MD12 ∙ Jason R. Taylor, MD13 ∙ Renee L. Williams, MD14 ∙ Mihir S. Wagh, MD, FACG, FASGE15 Core curriculum for ergonomics in endoscopy 3. Rishad Khan, MD ∙ Alec Faggen, MD ∙ Amandeep Shergill, MD, MS ∙ Samir C. Grover, MD, MEd ∙ Catharine M. Walsh, MD, MEd, PhD Integrating Ergonomics into Endoscopy Training: A Guide for Faculty and Fellows

4. Amandeep K. Shergill, MD ∙ Kenneth R. McQuaid, MD ∙ David Rempel, MD, MPH Ergonomics and GI endoscopy 5. Pawa, Swati MD1,2; Banerjee, Promila MD3; Kothari, Shivangi MD4; D'Souza, Sharlene L. MD5; Martindale, Sarah L. PhD6,7; Gaidos, Jill K. J. MD8; Oxentenko, Amy S. MD9; Burke, Carol A. MD10; on behalf of the Women in Gastroenterology Committee of the American College of Gastroenterology; Are All EndoscopyRelated Musculoskeletal Injuries Created Equal? Results of a National Gender-Based Survey

6. Maxim Landry 1, Sarah Mackey 1, Intekhab Hossain 1, Nicholas Fairbridge 1, Alison Greene 2, Mark Borgaonkar 1, Kimberley Cullen 1 3, David Pace 1, Diana De Carvalho 4; An estimation of the endoscopist's musculoskeletal injury risk for right and left lateral decubitus positions during colonoscopy: a fieldbased ergonomic study 7. Diana E Yung 1, Tommaso Banfi 2, Gastone Ciuti 2, Alberto Arezzo 3, Paolo Dario 2, Anastasios Koulaouzidis; Musculoskeletal injuries in gastrointestinal endoscopists: a systematic review

[www.medmag.bg ] 61

НЕВРОХИРУРГИЯ

В. Наков Клиника по Неврохирургия, „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ – София

Ключови думи: Спортно сътресение, комоцио церебри, RTP протокол, SCAT6, CTE, Second Impact Syndrome, спортна медицина.

Мозъчно сътресение в спорта – диагностика, лечение и поведение Въведение: Мозъчното сътресение представлява най-често срещаното мозъчно увреждане в спорта, особено в контактни дисциплини като футбол, бокс и художествена гимнастика. Най-засегнатата група са подрастващите спортисти. Повтарящите се сътресения увеличават риска от кумулативни когнитивни и поведенчески нарушения, включително хронична травматична енцефалопатия (ХTE). Цел: Да се представи актуален преглед на диагностичния и терапевтичния подход при сътресение на мозъка в спорта, с акцент върху международните консенсуси, протоколи за връщане към игра, дългосрочните рискове и липсата на унифицирани насоки в България. Материали и методи: Извършен е преглед на научната литература и международните ръководства за поведение при сътресение. Анализирани са тестове за диагностика, патофизиологични механизми, клинични алгоритми и протоколи за връщане в спорт. Резултати: Комоциото се диагностицира предимно с клинична оценка и чрез стандартни инструменти. Ранното му разпознаване по време на игра и изваждане на играча е ключово за избягване на сериозни последствия. Лекува се симптоматично със стъпаловиден протокол за връщане в активната тренировка. При повторни травми се препоръчва удължен период на възстановяване или в крайни случаи, при репетитивни травми и клинични данни, установени чрез специализирани тестове, може да се наложи прекратяване на спортната дейност. Заключение: Мозъчното сътресение е съществен проблем при спорта, който може да има както краткотрайни ефекти, така и дълготрайни промени на мозъчните функции. Систематизираният подход към спортното сътресение, базиран на международни консенсуси увеличава безопасността на атлетите.

ВЪВЕДЕНИЕ Мозъчното сътресение представлява преходно нарушение на мозъчната функция, причинено от травматични биомеханични сили. Обикновено липсват видими структурни увреждания на мозъка при образна диагностика, т.е. увредата води само до преходни функционални, но не и до морфологични промени, с изключение на случаите, в които сътресението на мозъка е репетитивно, особено в кратък период от време[1-7]. Клиничните прояви на мозъчно сътресение могат да бъдат значими и да еволюи­рат в продължение на минути до часове след травмата. В спорта, особено в някои видове като футбол, американски футбол, ръгби, хокей, спортна гимнастика, сътресението на мозъка е особено често срещано, тъй 62 І Medical Magazine | май 2025

като множеството сблъсъци и падания създават риск от внезапно ускорение/забавяне на главата[1-7]. Правилното разпознаване и поведение при комоцио е от ключово значение за предотвратяване на тежки усложнения като вторичен малигнен оток (Second Impact Syndrome) или дългосрочни невродегенеративни изменения. Спортните медици и треньори все по-често се сблъскват с тази диагноза и следва да са запознати с актуалните насоки. През последните две десетилетия (от 2001 г. насам) бяха проведени няколко международни конференции, формулиращи консенсусни препоръки за поведение при сътресение в спорта[5]. Най-новият от тях – консенсусът от Амстердам 2022 г. – затвърждава принципите за без-

опасност и добавя нови акценти като „Retire“ и „Refine“ (обсъдени по-долу)[5]. Целта на настоящата статия е да обобщи епидемиологията, клиничната картина, диагностицирането и лечебната тактика при комоцио церебри в спорта. ЕПИДЕМИОЛОГИЯ Сътресението на мозъка е най-честата форма на черепно-мозъчна травма (ЧМТ) в спорта. По данни от САЩ годишно се регистрират над 300 000 спортни сътресения, като реалният брой вероятно е по-голям поради недокладвани случаи[5,6,8]. Най-засегнати са контактните спортове – американски футбол, ръгби, хокей на лед, бокс, бойни изкуства, но и в европейския футбол, баскетбола, дори гимнастиката, сътресения се срещат

често. Рисковите фактори включват интензивността на спорта и липсата на защитна екипировка за глава (например във футбола и баскетбола, както и в гимнастиката каски не се носят). Деца и подрастващи спортисти са по-уязвими към сътресения[1-3,9,10]. Те имат несъвършена техника на игра и по-слаби мускули на врата, което увеличава ускорението на главата при удар. Освен това, детският мозък се възстановява по-бавно – симптомите може да продължат по-дълго, отколкото при възрастни[4,5,8,11]. Особено важен е фак­т ът, че веднъж преживял сътресение, атлетът е по-предразположен към повторно такова. Рискът за второ сътресение се повишава няколко пъти – по някои данни 4-6 пъти, в сравнение с неувредени атлети[4,5,8,11]. Причините са комплексни: незавършеното възстановяване на мозъка, остатъчните когнитивни дефицити или просто понижената преценка на риска след първия инцидент. Този феномен обуславя нуждата от особено внимание при връщане в игра след сътресение и оставяне на достатъчно време след инцидента, за да може мозъкът да се възстанови.

Фиг. 1 Алармиращи симптоми за по-тежка увреда (мозъчна контузия, травма на шиен отдел на гръбначен стълб)[5,12]

КЛИНИЧНА КАРТИНА И АЛАРМИРАЩИ СИМПТОМИ ЗА ПО-ТЕЖКА УВРЕДА Острите симптоми на мозъчно сътресение обикновено се проявяват веднага или в първите минути след травмата[4,5,8,12]. Най-честите остри признаци включват: • Главоболие (най-чест симптом), често описвано като тъпа дифузна болка; • Замаяност или чувство за нестабилност; • Гадене (понякога съпроводено с единично повръщане); • Объркване и дезориентация, забавени реакции; пострадалият може да изглежда „замаян“ или да отговаря на въпроси със забавяне; • Нарушена памет – например неспособност да си спомни самия инцидент или последните минути преди него (ретроградна амнезия) или събития след него (антероградна амнезия); • Проблеми с баланс и координация – залитане, неточни движения; • Свръхчувствителност към светлина и шум – ярката светлина или силният шум дразнят пострадалия. Важно е да се отбележи, че загубата на съзнание не е задължителна при сътресение. Всъщност при по-малко от 10% от спортните сътресения има краткотрайно

изпадане в безсъзнание[4,5,8,12]. Липсата на загуба на съзнание не изключва диагнозата комоцио – атлетът може да остане в съзнание, но дезориентиран и с горепосочените симптоми. В повечето случаи симптомите на сътресение достигат пик в първите 24-48 часа, след което постепенно отслабват в рамките на няколко дни. Късните прояви (часове до дни след травмата) могат да включват упорито главоболие, лесна уморяемост, раздразнителност или други промени в настроението (напр. повишена тревожност, депресивност), нарушения на съня и трудности с концентрацията. Ако оплакванията продължат повече от 2-4 седмици, състоянието се означава като пост-комоционен синдром[4,5,8,11,12]. Това се наблюдава при около 10-20% от случаите, особено при пациенти с предходни сътресения в анамнезата или с рискови фактори (напр. мигрена, психични заболявания)[4,5, 8,11,12]. При оценката на всеки спортист с травма на главата е от изключителна важност да се търсят т.нар. алармиращи симптоми за по-сериозна увреда („червени флагове“) – признаци, насочващи към възможна по-тежка черепно-мозъчна травма (например вътречерепен хематом или контузия на мозъка). Такива алармиращи белези изискват спешна медицинска оценка и често образна диаг[www.medmag.bg ] 63

НЕВРОХИРУРГИЯ

Фиг. 2 Неврометаболитната криза след сътресение. Графиката илюстрира как непосредствено след удара настъпва краткотраен пик в мозъчния метаболизъм (повишена консумация на глюкоза) в опит да се възстанови йонното равновесие, последван от период на снижен метаболизъм и енергиен дефицит. Едновременно се наблюдава приток на Ca²⁺ в невроните и понижен мозъчен кръвоток. Този дисбаланс води до „енергиен прозорец“ на повишена уязвимост – ако през това време настъпи повторен удар, рискът от тежък мозъчен оток и други усложнения значително се повишава.

ностика. Примери за „червени флагове“ (Фиг. 1) са: прогресивно влошаване на съзнанието, повръщане, поява на гърчове, фокален неврологичен дефицит (напр. слабост или изтръпване на крайници, асиметрични рефлекси) силно или нарастващо главоболие, схващане на врата, кървене или теч на гръбначно мозъчна течност от носа/ушите, видима деформация на черепа. Наличието дори на един от тези признаци налага незабавно транспортиране в болница за доуточняване. ПАТОГЕНЕЗА При комоцио церебри липсват макроскопични лезии в мозъка – това е функционално, а не структурно увреждане[4,8]. На клетъчно ниво обаче настъпват комплексни патофизиологични промени. Механичните сили при удара водят до разтегляне на аксоните и нарушават пропускливостта на невроналните мембрани. В резултат на това се освобождават възбудни невротрансмитери (главно глутамат), които от своя страна причиняват неконтролиран приток на калциеви йони (Ca²⁺) в клетките и излизане на калиеви йони (K⁺) извън тях. Този йонен дисбаланс задейства йонните помпи в мембраните да работят интензивно, за да възстановят хомеостазата – процес, който изисква значително количество енергия (АТФ) (Фиг. 2). Едновременно с това мозъкът рефлексно намалява мозъчния кръвоток след травмата 64 І Medical Magazine | май 2025

(механизъм, който нормално предпазва от хиперемия). Комбинацията от повишени енергийни нужди и намален кръвоток води до „метаболитна криза“ – състояние на относителен енергиен дефицит в мозъчната тъкан. Налице е парадокс: веднага след сътресението мозъкът изразходва глюкоза усилено (за да възстанови йонния баланс), но това е последвано от период на хипометаболизъм, през който енергийните запаси са изчерпани. Тази неврометаболитна увреда може да продължи дни до седмици, през които мозъкът е особено уязвим към нова травма. Друга последица от аксоналното разтягане при сътресе-

нието са дифузните микроскопични увреждания: възможно е разкъсване на отделни аксонови връзки (дифузно аксонално увреждане в лека степен) и временна дисфункция на невронални мрежи[4,8]. Малки микросъдови увреди могат да причинят точки на микро-кръвоизлив, невидими на стандартен скенер. Всички тези промени обаче не се отразяват на структурата така, че да бъдат уловени от конвенционална образна диагностика, затова диагнозата сътресение е предимно клинична. Разбирането на патогенезата е важно, защото обяснява нуждата от покой и постепенно възстановяване: мозъкът се нуждае от време, за да възстанови нормалния си метаболизъм и неврохимичен баланс. ДИАГНОСТИЧЕН ПОДХОД На мястото на инцидента: При най-малкото съмнение за мозъчно сътресение състезателят трябва незабавно да се извади от игра. Действа правилото: „If in doubt – sit them out“ (ако има съмнение, извади играча). Първоначалната оценка се фокусира върху оглед за алармиращи симптоми (червени флагове – Фиг. 1[5,12])

и остра неврологична симптоматика. За треньори, съдии и спортни лекари е разработен опростен инструмент за разпознаване – Concussion Recognition Tool 6 (CRT6)[5,12]. CRT6 представлява кратък чеклист, включващ наблюдаеми признаци (напр. дали спортистът лежи неподвижно, дали е некоординиран), симптоми за които може да бъде попитан (главоболие, гадене и пр.), проверки за ориентация (напр. „Кой ден сме днес?“) и прости тестове за памет. Ако CRT6 укаже вероятно сътресение или са налични някакви червени флагове, пострадалият не бива да продължава участието си и трябва да се оцени от медицинско лице. Клинична оценка и скрининг за сътресение: В идеалния случай, отстраненият спортист се преглежда от лекар (на място или в лечебно заведение) възможно най-скоро. Златен стандарт е използването на стандартизирания протокол SCAT6 (Sport Concussion Assessment Tool, 6-та версия), публикуван през 2023 г. като наследник на SCAT5. SCAT6­включва: анкета за симптомите (напр. главоболие, гадене, затруднена концентрация – оценявани по тежест), тест за ориентация и памет (напр. въпросите на Maddocks за място, резултат, последни събития от играта – „Какъв беше последният резултат?“, „Кой от отбора отбеляза точка?“, Кой беше последния отбор срещу когото играхме?“), оценка по скалата на Глазгоу (GCS), неврологичен преглед. SCAT6 се прилага от медицински специалист и отнема ~10-15 минути­. Полученият резултат се сравнява с евентуален базов тест (ако спортистът има проведен такъв в началото на сезона) или се интерпретира спрямо нормата. Важно е, че дори при неубедителен SCAT резултат, ако клиниката подсказва сътресение, се приема наличието на сътресение – т.е. клиничната оценка е есенциална. При всички случаи пострадалият не трябва да се връща в игра същия ден, ако е имало съмнение за сътресение. Спортист с установено сътресение се отстранява до края на срещата и

се инструктира за почивка и наблюдение. Образни изследвания: Невинаги при сътресение се налага образна диагностика. Компютърна томография (КТ) на главата е методът на избор при съмнение за вътречерепен кръвоизлив или фрактура веднага след травмата. Показания за спешен КТ включват наличието на някой от посочените алармиращи симптоми червени флагове – например загуба на съзнание >1 мин., тежко главоболие с прогресия, неврологичен дефицит, повръщане повече от 1-2 пъти, признаци на черепна травма. Магнитно-резонансната томография (МРТ) е по-чувствителна при откриване на дребни лезии (контузионни огнища, микрокръвоизливи, дифузно аксонално увреждане), но обикновено се използва при пациенти с продължителни или атипични симптоми, когато трябва да се изключат други причини, както и при съмнение за шийна травма. При неусложненото мозъчно сътресение стандартният скенер и ЯМР са нормални. Затова липсата на изменения на КТ/МРТ не изключва сътресение, ако клинично то е налице. Диагнозата остава клинична. В последните години се работи върху допълнителни диагностични методи – например изследване на серумни биомаркери (невроспецифични протеини, освобождавани при мозъчна увреда като S100B, NFL и др.) или специализирани МР техники (дифузионно-тензорна образна диагностика за откриване на аксонални увреждания, функционален MRI, PET сканиране). Засега обаче тези методи са в експериментална фаза и не са рутинна част от оценката на спортното сътресение[4,5,8]. Невропсихологично тестване: Кратките когнитивни тестове са част от SCAT6, но при спортисти (особено в професионални лиги и колежански спорт) често се използват и по-детайлни компютъризирани тестове. Един от тях е ImPACT (Immediate Post-Concussion Assessment and Cognitive Testing) – тест, оценяваща

памет, внимание, бързина на реакция и др.[5,11]. Много отбори провеждат ImPACT тестове преди сезона, за да имат базови резултати за сравнение след евентуално сътресение. Целта е да се установи дали когнитивните функции са се върнали към изходното ниво преди позволяване на пълно завръщане. Такива тестове са полезни инструменти, но трябва да се интерпретират от специалист и не могат сами по себе си да „разрешат“ или „забранят“ връщане в игра – те са допълнение към цялостната клинична оценка. ЛЕЧЕНИЕ И ПОВЕДЕНИЕ Остър период (24-48 часа): Веднага след поставяне на диагнозата сътресение, основното лечение е почивка и наблюдение. Пострадалият трябва да се освободи от физическа активност и когнитивно напрежение за поне 1-2 дни. Това означава почивка вкъщи, избягване на ярка светлина и силен шум, ограничаване на екранното време (телефон, компютър, телевизия), както и отлагане на училищни или служебни задължения, които натоварват ума. През този период близките или медицински лица наблюдават за евентуално появяване на червени флагове, тъй като в редки случаи може да се развие субдурален хематом или оток след няколко часа. Лекарствено специфично лечение за сътресение няма; симптоматични средства като аналгетици за главоболие или антиеметици за гадене могат да се прилагат с повишено внимание (прекомерното им използване може да маскира влошаване). След острия период и при затихване на симптомите започва постепенно възстановяване на активността[1-3,9,10]. Продължителното пълно обездвижване и изолация не се препоръчва, тъй като може да удължи възстановяването и да влоши настроението. Вместо това, съвременните консенсуси залагат на концепцията за „relative rest“ – относителен покой за 24-48 ч., след което постепенно увеличаване на натоварването според толеранса на пациента. [www.medmag.bg ] 65

НЕВРОХИРУРГИЯ

Фиг. 3 Схема на постепенния протокол за връщане в игра (RTP) при сътресение. Визуализирани са шестте стъпки – от началната почивка (реститюция) до пълното завръщане на терена. Всяка фаза продължава минимум 24 ч. и спортистът преминава към следващата едва ако няма симптоми. При възобновяване на оплакванията се предприема връщане към предишното ниво и удължаване на възстановителния период. Този структуриран подход намалява риска от повторна травма и усложнения[5,12,13]. Обичайно RTP протоколът включва 6 основни стъпки, като на всяка стъпка атлетът трябва да е без симптоми преди да премине към следващата. Всяка фаза трае поне 24 часа, а при поява на оплаквания се връща една стъпка назад.

с отбора, включително упражнения с пълен контакт (спаринг, единоборства и др. според спорта). Това е последна проверка дали симптомите ще се появят отново при реално натоварване. 6. Връщане в игра (Return to Play): При липса на каквито и да е симптоми или оплаквания след завършване на предходните стъпки, спортистът получава позволение да участва отново в официално състезание.

Стъпаловиден RTP протокол[5,7]: Международният стандарт за връщане към спорт след сътресение е т.нар. Gradual Return To Play (RTP) протокол (Фиг. 3) – постепенна, поетапна програма, през която спортистът преминава, преди да получи разрешение за пълноценна игра. ПРИМЕРНА ПОСЛЕДОВАТЕЛНОСТ НА RTP (ЗА ВЪЗРАСТНИ СПОРТИСТИ) Е: 1. Почивка и лека активност: След изтичане на първите 1-2 дни пълен покой, започва лека аеробна активност – кратки разходки или много леко въртене на велоергометър. Целта е да се провери поносимостта към усилие. 2. Умерено натоварване: Джогинг или колоездене с лека до умерена интензивност за по-дълго време. Все още без риск от контакт или удар. 3. Специфични за спорта упражнения: По-интензивни упражнения, свързани със спорта. Избягва се пълен контакт. 4. Тренировка с ограничен контакт: Включване в тренировъчни дейности с минимален риск. Тази фаза подготвя спортиста физически и психически за завръщане към нормален ритъм. 5. Пълноконтактна тренировка: След медицинско разрешение спортистът участва пълноценно в една нормална тренировка

66 І Medical Magazine | май 2025

Важно е да се подчертае, че ако на която и да е стъпка от RTP протокола симптомите на сътресение се появят отново (напр. главоболие, световъртеж), спортистът трябва да прекрати текущата дейност и да се върне към предходната стъпка след минимум 24 часа почивка без оплаквания. Целият процес за възрастни спортисти отнема най-малко една седмица. При деца и юноши консенсусите препоръчват още по-консервативен подход – удължен протокол (примерно всяка стъпка да е поне 48 часа) и изчакване поне 7-10 дни безсимптомен период преди пълно завръщане, тъй като младежкият мозък се възстановява по-бавно[2,5,13]. ВТОРО СЪТРЕСЕНИЕ И SECOND IMPACT SYNDROME Преживелият веднъж сътресение спортист има значителен риск в близките дни или седмици да получи второ сътресение – понякога от относително лек удар, който иначе не би причинил травма[1,3-5]. Това повишаване на уязвимостта се отдава на описаната по-горе метаболитна криза и временно нарушените авто-регулационни механизми на мозъчния кръвоток. Ако в периода на незавършено възстановяване настъпи ново сътресение, възниква опасност от т.нар. синдром на втория удар (Second Impact Syndrome, SIS). SIS е рядко, но изключително тежко усложнение, характеризиращо се с развитие на фулминантен мозъчен оток непосредствено след втория удар. Механизмът предполага, че първоначалната травма задейства крехък хомеостатичен баланс, а вторият удар (дори минимален) води до пълна загуба на съдовата авторегулация в мозъка водещо до тежък мозъчен оток, повишавайки вътречерепното налягане. Клинично SIS се проявява с бързо настъпващо коматозно състояние и често е фатален или оставя тежки неврологични увреждания[1,3-5]. Най-често са описани случаи при млади спортисти (ученици) в контактни спортове, върнати в игра твърде рано след

първото сътресение. За щастие, SIS е изключително рядък, но потенциалната му възможност лежи в основата на правилото - „никакво връщане в игра в деня на травмата“[1,3-5]. Дори и да не се стигне до SIS, повторните сътресения трябва да се приемат сериозно. Неврологичното възстановяване има своите граници и кумулативният ефект от множество сътресения може да доведе до трайни дефицити. Затова при всеки следващ епизод на комоцио, медицинският подход става по-консервативен. Общи препоръки са: при второ сътресение в рамките на един сезон спортистът да почива значително по-дълго (най-малко 2-4 седмици) и да се обмисли прекратяване на състезателната дейност за остатъка от сезона, особено ако двете сътресения са били в кратък интервал или симптомите от второто са по-тежки. Трето сътресение за кратък период (в един сезон или година) е сигнал, че натоварването може би надхвърля безопасното за съответния атлет – препоръчва се прекратяване на сезона, обстойна медицинска (вкл. неврологична) оценка и поставяне на въпроса за евентуално спиране на спортната кариера в името на дългосрочното здраве. Естествено, всяко решение е индивидуално, но тенденцията е ясна: с натрупване на сътресения толерансът пада (Табл. 1). ДЪЛГОСРОЧНИ ПОСЛЕДИЦИ ОТ МНОГОКРАТНИ СЪТРЕСЕНИЯ Натрупването на многократни черепно-мозъчни травми, дори и леки, може да доведе до необратими изменения в мозъка. През последните 15 години голямо внимание при-

влече т.нар. хронична травматична енцефалопатия (ХTE)[1,6] – дегенеративно мозъчно заболяване, свързвано с многократни епизоди на сътресение и субконкусивни удари (удари в главата, които не задължително причиняват явни симптоми на сътресение). CTE за пръв път е описана при боксьори („деменция пугилистика“), а в наши дни се открива и при бивши играчи на американски футбол, хокей, ръгби, футбол, военни ветерани и др. Патологично ХTE се характеризира с натрупване на анормален тау-протеин в невроните и глията на специфични мозъчни области (медиална темпорална, фронтални лобове, диенцефални структури). Това наподобява картината на други невродегенеративни заболявания (Алцхаймер, фронтотемпорална деменция), но има различен разпределителен патърн, считан за характерен за травматична етиология. Клинично ХTE се проявява години след приключване на спортната кариера с постепенна промяна в личността (импулсивност, агресия, депресия), когнитивен упадък водещ до деменция, и понякога паркинсоноподобни двигателни нарушения. Окончателната диагноза ХTE е възможна едва постмортем, чрез хистопатологично изследване на мозъка. Данните от проучвания сочат неочаквано висока честота на ХTE сред професионалните атлети. В клиникопатологично изследване от 202 починали играчи по американски футбол (НФЛ играчи), при 177 (88%) са установени патоморфологични белези на ХTE, включително 99% от изследваните са бивши играчи от НФЛ[6]. Макар тази извадка да е селектирана (семействата са дарили мозъците именно за-

ПРЕПОРЪЧИТЕЛНИ МЕРКИ ПРИ ПОСЛЕДОВАТЕЛНИ СЪТРЕСЕНИЯ Пореден епизод на сътресение

Препоръчителни мерки и поведение

Първо сътресение

Незабавно изваждане от игра; без връщане в същия ден. Физическа и когнитивна почивка за 24-48 часа, след което – постепенно натоварване по RTP протокола. Връщане в игра само след пълно изчезване на симптомите и нормализиране на всички показатели (обикновено минимум 7 дни до пълно възстановяване).

Второ сътресение (в същия сезон)

Прекратяване на участие в състезания поне за няколко седмици. Задължителна консултация със специалист. Подновяване на тренировки едва след продължителен безсимптомен период (минимум 14 дни) и след медицинска оценка. Разглежда се възможността за предсрочно прекратяване на сезона в зависимост от тежестта и интервала между травмите.

Трето сътресение (в рамките на сезон или година)

Препоръчва се прекратяване на спортната дейност за остатъка от сезона. Провежда се обстойна неврологична оценка, включително образни изследвания. Обмисля се дългосрочно отстраняване от контактни спортове (възможно прекратяване на състезателната кариера), с оглед предпазване от трайни неврологични увреждания. Решението се взема след оценка от лекарска комисия и е индивидуално.

Табл. 1 Обобщение на ориентировъчни насоки за поведение според поредността на сътресението при един и същи състезател

[www.medmag.bg ] 67

НЕВРОХИРУРГИЯ

Фиг. 4 Визуализация на някои от ключовите принципи от консенсуса Амстердам 2022. Акцент са нововъведените концепции „Retire“ и „Refine“, които допълват досегашния модел (Recognise, Remove, Return и др.) и подчертават необходимостта от индивидуален подход и грижа за бъдещето на атлета. Тези принципи са интегрирани в актуалните препоръки за поведение при сътресение. Накратко, международният консенсус повелява: ранно разпознаване и отстраняване от игра, цялостна оценка, кратък покой, после контролирано натоварване и пълно възстановяване, като през цялото време безопасността на спортиста е на първо място. Всяко сътресение се третира сериозно и се проследява до окончателното решаване на проблема.

ради проявявани приживе симптоми), резултатите подчертават сериозността на проблема. Тежестта на енцефалопатията корелира с продължителността на спортната кариера и броя на получените удари в главата. Особено уязвими са постове, при които се понасят чести субконкусионни удари – например линейните играчи в американския футбол, които във всяка акция сблъскват глави без това да причинява явни сътресения. Това показва, че дори повтарящи се микротравми имат значение в дългосрочен план. Освен ХTE, многократните сътресения могат да доведат и до други последствия: по-висок риск от лека когнитивна импаримент в средна възраст, трикратно повишен риск от депресия и тревожни разстройства, хронични главоболия, нарушения в равновесието и др. Връзката между сътресенията и болестта на Алцхаймер или Паркинсон не е категорично доказана, но някои проучвания намират асоциации при спортисти ветерани. С оглед на тези потенциални последици, превенцията и навременното лечение на всяко сътресение са критично важни. Ограничаването на излишните удари (напр. чрез тренировъчни ограничения за удари в главата при младежи, по-строго санкциониране на нарушенията на правилата, носене на каски където е приложимо) и почивката след всяка травма са инвестиция в дългосрочното неврологично здраве на спортистите.

68 І Medical Magazine | май 2025

МЕЖДУНАРОДНИ КОНСЕНСУСИ ПРИ МОЗЪЧНО СЪТРЕСЕНИЕ (АМСТЕРДАМ 2022) Съвременното поведение при спортно комоцио до голяма степен се определя от консенсусните изявления на международните конференции Concussion in Sport. Тези конференции (Виена 2001, Прага 2004, Цюрих 2008, 2012, Берлин 2016 и най-скоро Амстердам 2022) събират водещи световни експерти, които обобщават наличните научни доказателства и изготвят практически препоръки. Последният 6-ти консенсус, проведен в Амстердам през октомври 2022 г., публикува през 2023 г. обновено становище в British Journal of Sports Medicine[5]. В него бяха утвърдени основните принципи на поведение, като същевременно бяха добавени няколко нови акцента, отразяващи напредъка на науката. Разработени бяха и нови версии на инструментите за оценка – SCAT6, Child SCAT6 (за деца 6-12 г.) и CRT6 – които вече бяха споменати по-горе. Консенсусът от 2022 г. поставя особен фокус върху индивидуалния подход – всяко мозъчно сътресение трябва да се оценява самостоятелно, без остарели класификации по тежест (леки, средни, тежки сътресения) или ригидни правила за връщане. Вместо това, възстановяването се ръководи от симптомите и клиничния статус на спортиста. Въпреки това, за улеснение на обучението и прилагането, експертите обобщават ключовите принципи на поведение при сътресение чрез т.нар. „13 R“ (от английски – тринадесет думи, започващи с R) – това са стъпки или аспекти, които трябва да се имат предвид при мениджмънта на травмата (Фиг. 4). 1. Recognise (Разпознай): Повишаване на осведомеността и обучението, за да могат мозъчните сътресенията да бъдат разпознавани навреме. Това включва обучаване на треньори, съдии, спортисти и медицински лица да разпознават признаците и симптомите на сътресение. 2. Reduce (Намали [риска]): Превенция на травмите – промени в правилата и практиките, целящи да се редуцират ударите в главата. Примери: забрана на удари в главата и насочване с шлем в американския футбол, ограничаване на ударите с глава при детския футбол, стриктно санкциониране на опасна игра, подобряване дизайна на каските и протекторите. 3. Remove (Извади от игра): Ако има подо-

зрение за сътресение, спортистът незабавно се изважда от игра/ тренировка за оценка. Това предотвратява по-нататъшни удари в един уязвим мозък. 4. Re-evaluate (Преоцени): След първоначалното отстраняване, в следващите часове и дни пострадалият трябва да бъде прегледан от медицински специалист повторно. Понякога първоначалните симптоми са леки, но се развиват по-ясно по-късно. 5. Rest (Почивай): Относителна почивка в острия период – ограничаване на натоварването за 24–48 ч., с постепенно връщане към нормална активност след това. Този принцип заменя старото схващане за продължителен пълен покой („stay in the dark room“), което вече не се препоръчва. 6. Rehabilitate (Рехабилитирай): При нужда включване на подходяща рехабилитация – физическа (вестибуларни упражнения, физиотерапия за шийния отдел при съпътстваща шийна травма) или когнитивна/психологическа (напр. терапия при тревожност, когнитивни тренировки). Целта е всички остатъчни симптоми да бъдат адресирани. 7. Refer (Насочи): Ако случаят е сложен или симптомите продължават, е важно да се насочи пациентът към специалист – невролог, неврохирург, спортен лекар, невропсихолог или друг, според случая. Специалистите могат да

преценят необходимостта от допълнителни изследвания или специфично лечение. 8. Recover (Възстанови [се напълно]): Уверяване, че спортистът е напълно възстановен преди връщане. Това включва изчезване на всички субективни симптоми, възстановяване на когнитивните функции до изходно ниво и нормален неврологичен статус. Никакво прибързване – този принцип е в основата на безопасността. 9. Return to Sport/School (Връщане към спорт/училище): Постепенното възобновяване първо на училищните/работните ангажименти, а след това – на спортните, според описания RTP протокол. 10. Reconsider (Преосмисли): Ако възстановяването не върви по план – симптомите се задържат прекалено дълго или има нетипични оплаквания – трябва да се преразгледа диагнозата и да се обмислят други причини. Понякога оплакванията може да се дължат на скрита шийна травма, на нарушение на вестибуларния апарат или на психологически фактори. 11. Refine (Усъвършенствай): Един от новите принципи, добавени през 2022 г. Той призовава към постоянно усъвършенстване и адаптиране на препоръките за различните целеви групи. 12. Retire (Откажи се [от спорт]): Друг нов акцент от Амстердам. Понякога най-доброто решение за здравето на атлета е прекратя-

ване на състезателната дейност, особено в контактните спортове. Ако спортистът е получил множество сътресения с все по-леки провокации, или има трайни неврологични дефицити вследствие на травмите, консенсусът препоръчва открито да се обсъди вариантът за „пенсиониране“ от спорт. Решението е трудно, но принципът „Retire“ поставя в центъра дългосрочното благополучие на човека над спортните амбиции. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Мозъчното сътресение в спорта е често срещана лека травма с потенциално сериозни последствия, ако не бъде разпозната и лекувана адекватно. Ключовите аспекти на поведение включват: ранна диагноза, базирана предимно на клиничната картина, идентифициране на евентуални червени флагове за тежка травма; незабавно отстраняване от играта на пострадалия; осигуряване на необходимия покой в първите дни; последващо постепенно възстановяване чрез структуриран RTP протокол; и стриктно избягване на преждевременно връщане, за да се предотврати „вторият удар“ и усложнения като SIS, са есенциални. CTE е дългосрочен риск за контактните спортове. Намаляване на ударите, подобрение на екипировката и промени в правилата могат да го смекчат.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Guskiewicz, K.M., et al., Recurrent concussion and risk of depression in retired professional football players. Medicine and Science in Sports and Exercise, 2007. 39(6): p. 903–909. 2. Halstead, M.E. and K.D. Walter, Sportrelated concussion in children and adolescents. Pediatrics, 2010. 126(3): p. 597–615. 3. Harmon, K.G., et al., American Medical Society for Sports Medicine position statement: concussion in sport. Clinical

Journal of Sport Medicine, 2013. 23(1): p. 1–18. 4. Longhi, L., et al., Temporal window of vulnerability to repetitive experimental concussive brain injury. Neurosurgery, 2005. 56(2): p. 364-374. 5. McCrory, P., et al., Consensus statement on concussion in sport—the 6th International Conference on Concussion in Sport held in Amsterdam, October 2022. British Journal of Sports Medicine, 2023. 57(11): p. 695-711.

6. Mez, J., et al., Clinicopathological evaluation of chronic traumatic encephalopathy in players of American football. JAMA, 2017. 318(4): p. 360-370. 7. Patricios, J., et al., What are the critical elements of sideline screening that can be used to establish the diagnosis of concussion? A systematic review. Br J Sports Med, 2017. 51(11): p. 888-894. 8. Giza, C.C. and D.A. Hovda, The new neurometabolic cascade of concussion. Neurosurgery, 2014. 75(Suppl 4): p.

S24-S33. 9. McCrea, M., et al., Unreported concussion in high school football players: implications for prevention. Clinical Journal of Sport Medicine, 2004. 14(1): p. 13–17. 10. Silverberg, N.D. and G.L. Iverson, Is rest after concussion “the best medicine?”: recommendations for activity resumption following concussion in athletes, civilians, and military service members. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 2013. 28(4): p. 250–259.

11. ImPACT Applications, I. Immediate PostConcussion Assessment and Cognitive Testing (ImPACT). 2025; Available from: https://www.impacttest.com. 12. Medicine, B.J.o.S. SCAT6 and Child SCAT6. 2023; Available from: https://bjsm. bmj.com/content/57/11/725. 13. Control, C.f.D. and Prevention. Returning to Sports and Activities. 2023 Accessed April 2025]; Available from: https://www. cdc.gov/heads-up/guidelines/returning-tosports.html.

[www.medmag.bg ] 69

НЕВРОХИРУРГИЯ

В. Наков Клиника по Неврохирургия, „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ – София

Ключови думи: Параклиноидни аневризми, аневризма на офталмична артерия, клипсиране, преден клиноиден израстък.

Парциална "Скроена по аневризмата" предна клиноидектомия Увод: Предната клиноидектомия е техника с ключово значение при оперативното лечение на параклиноидни аневризми. Класическата интрадурална предна клиноидектомия е добре опи­ сана в литературата с известни свързани рискове (интраоперативна руптура на аневризма, увреждане на каротидната артерия, термично увреждане на оптичния нерв, както и риск от трудно овладяема следоперативна назоликворея). Настоящото проучване описва модифицирана техника за частична предна клиноидотомия, съобразена със специфичните характеристики на аневризмата. Методи: За периода март 2023 г. – февруари 2024 г. в Клиника по неврохирургия, „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ бяха оперирани четирима пациенти (1 мъж, 3 жени, средна възраст 48 г.) по повод на неруптурирана параклиноидна аневризма. Във всички случаи е извършена частична предна клиноидектомия, която не следва познатите стъпки за процедурата, а включва само частично премахване на предния клиноиден израстък, съобразено с формата на стената на аневризмата, докато се постигне достъп до аневризмалната шийка и се създаде място за клипса. Резултати: Парциалната, „скроена по аневризмата“ предна клиноидектомия, бе осъществена без интраоперативни инциденти, което позволи безпроблемно клипсиране на аневризмата. Средното оперативно време е 4.25 часа (4.15 до 7 часа), а средните следоперативни дни са 4.3 дни, няма нужда от интензивно лечение. Нито един от пациентите не е имал усложнения, свързани с процедурата: няма съдови увреждания, интраоперативна руптура или следоперативна назоликворея. Заключение: Парциалната, “скроена по аневризмата“ предна клиноидектомия, е безопасна и ефективна процедура. Позволява клипсиране на параклиноидни аневризми с по-нисък риск от усложнения, свързани с процедурата.

УВОД Оперативното лечение на аневризми на параклиноиден сегмент на каротидна артерия е специфично по отношение на костната анатомия. Основно техническо затруднение е свързано с предния клиноиден израстък, който ограничава проксималния контрол, пречи на адекватната дисекция и клипсиране на аневризмата. Интрадуралната предна клиноидектомия е известна оперативна техника. Тя е описана за първи път през 1952 г.[10] при оперативно лечение на аневризма на офталмична ар70 І Medical Magazine | май 2025

терия и се прилага до днес в различни разновидности. Предният клиноиден израстък се намира в медиалния край на малкото сфеноидно крило има три основни залавни точки: медиално, към планум сфеноидале над оптичния нерв, латерално към малкото сфеноидно крило и надолу към оптичната „подпора“ и границата с горна орбитална фисура[18]. Пълната, класическа предна клиноидектомия включва откачването на тези основни три точки, чието изпълнение е свързано риск за увреда на каротидна ар-

терия, на оптичен и окуломоторен нерви, за интраоперативна аневризмална руптура и от постоперативна назоликворея. С осъществяването на парциална, адаптирана според индивидуалните форма и размери на аневризмата клиноидектомия рискът от тези усложнения е по-малък. ЦЕЛ Да изследва и опише парциална, адаптирана към аневризмата предна клиноидектомия, с която биха могли да се избегнат някои от свързаните с процедурата усложнения

Фиг. 1. Интраоперативен изглед на случай на 32-годишна жена с неруптурирала аневризма на лявата офталмична артерия. A - преди адаптирана клиноидектомия. B - след адаптирана предна клиноидектомия ПКИ - преден клиноиден процес, ОН - оптичен нерв, Офт А - офталмична артерия

Фиг. 2. A и B: Реконструкция, базирана на постоперативна CT ангиография, разкриваща, че клиноидектомията не е била завършена, а само съобразена с нуждите от подходящо поставяне на клипса. ПКИ – преден клиноиден израстък

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ За периода март 2023 г. - февруари 2024 г. в клиника по неврохирургия на „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ е проведено оперативно лечение на 4 пациента (1 мъж, 3 жени, средна възраст 48 г.) по повод на неруптурирали параклиноидни аневризми. При тези пациенти е осъществена парциална предна клиноидектомия, адаптирана към формата и размера на аневризмата.

Фиг. 3. Стъпки на клиноидектомията: А – отваряне на фалциформения лигамент; B – мобилизиране на аневризма и дисекция на проксималната контрола; C – ограничено пробиване на предния израстък; D – отстраняване на оптичния корен

Всички операции за извършени от ав[www.medmag.bg ] 71

НЕВРОХИРУРГИЯ

тора. При пациентите е осъществена миниптерионална краниотомия с дрилиране на сфеноидния гребен, последвано от микрохирургична дисекция на оптичен нерв и оптикокаротиден триъгълник. Дурата над предния клиноиден израстък се прерязва кръстовидно със скалпел 15 и се замята като флап. Дрилирането се осъществява със скоростен дрил Medtronic с диамантен борер с диаметър 2 мм и с Керисон 2 мм в обем и форма, напасната към всеки индивидуален случай, така че да е възможно поставянето на титаниева аневризмален клипс (Фиг. 1). При всички пациенти са осъществени предоперативна и следоперативна компютър-томографска ангиография (Фиг. 2) за оценка адекватността на клипсиране и обема премахване на преден клиноиден израстък. 72 І Medical Magazine | май 2025

РЕЗУЛТАТИ Парциалната „скроена“ според аневризмата предна клиноидектомия е осъществена гладко без инциденти и усложнения както по отношение на премахването на костта, така и по отношение на клипсирането на аневризмата. Средното оперативно време е 4.25 часа (4.15-7 часа), а средния постоперативен престой е 4 дни. При пациентите не е било необходимо интензивно лечение и не са установени усложнения от съдовонервен произход, интраоперативна руптура или назоликворея.

на техника е основната предпоставка за избягване на усложнения от увреда на тези структури. Към предния клиноид се залавя антеромедиалния край на тенториума, предните и задни петроклиноидни и интерклиноидната дурална дубликатура, както и фалциформения лигамент, преминаващ над оптичния канал, с хранене от офталмичната артерия и клончета на етмоидалните артерии[15]. За избягване на усложнения от тези структури, дурата върху клиноида се разрязва със скалпел и се отдисецира, без използване на коагулация (Фиг. 3).

ДИСКУСИЯ Анатомия Предният клиновиден израстък е в близост до оптичния нерв и до каротидната артерия в нейния преход от кавернозен към интрадурален сегмент. Внимателна микрохирургич-

Предният клиноиден израстък е костна структура с вариабилна степен на пневматизация, хипертофия или ерозия[18], което може да се оцени на предоперативната компютърна томография, проведена при всички

пациенти в клиничната серия. Описани са няколко класификации на обема премахване преден клиноид, основно базирани за неговото волуметрично[18] или анатомично[4] подразделяне. Понякога, необходимото премахване на кост е само малко от върха на израстъка и малко от оптичния канал, което трудно може да се класифицира. Терминът „скроена“ предполага индивидуален подход, базиран на клиничен опит и преценка. Разновидности на техниката Предната клиноидектомия е описана за първи път през 1952 г. и впоследствие е прилагана и описвана от известни неврохирурзи като Drake[7], Yashargil[20], Pernetzky[8]. Екстрадуралната клиноидектомия, като част от транскавернозен достъп до аневризми на върха на базиларната артерия[6]. От както техниката е описана са изследвани и публикувани множество

нейни разновидности: екстрадурална[3,9,12,19], интрадурална[20,21] или комбинирана[5,11]; пълна или парциална[16]; осъществена с дрил, с костен ултразвуков аспиратор[16] или само с Керисон[2]. Интрадуралната техника е предпочитана при аневризмална хирургия поради по-добрия контрол върху околните съдово-нервни структури. Това е и прилаганата в настоящото проучване техника.

Усложнения Усложненията на предната клиноидектомия могат да се подразделят на съдови, нервни и костни[1]. Съдовите усложнения включват: увреда на каротидна артерия или офталмична артерия, както и интраоперативна руптура на аневризмата. Нервните се състоят на увреда на механична или термична увреда на оптичен нерв.

Предната клиноидектомия е прилагана в хода на птерионална краниотомия[6,13], орбитозигоматична краниотомия[4] или латерална орбитална краниотомия[16]. В настоящата клинична серия е използвана миниптерионална краниотомия, която предоставя възможност за широко отдисециране на Силвиевата фисура и на оптикокаротидния триъгълник, без да е времеемка и да има усложненията от мекотъканната дисекция и голямото костно ламбо на класическата птерионална краниотомия[14,17].

Костните усложнения най-често са навлизане в сфеноиден синус и се изразяват в постоперативния период с назоликворея. В настоящата клинична серияпри пациентите са избегнати тези усложнения. ИЗВОДИ Парциалната „скроена по аневризмата“ предна клиноидектомия е безопасна и ефективна процедура в хода на оперативна интервенция на параклиноидна аневризма с нисък риск от свързани с процедурата усложнения.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Alejandro SA, Carrasco-Hernández JP, da Costa MDS et al. Anterior Clinoidectomy: Intradural Step-by-Step En Bloc Removal Technique. World Neurosurg 2021;146:217231 2. Chang DJ. The "no-drill" technique of anterior clinoidectomy: a cranial base approach to the paraclinoid and parasellar region. Neurosurgery 2009; 64:ons96-105; discussion ons105-106 3. Coscarella E, Başkaya MK, Morcos JJ. An alternative extradural exposure to the anterior clinoid process: the superior orbital fissure as a surgical corridor. Neurosurgery 2003; 53:162-166; discussion 166-167 4. Day AL. Aneurysms of the ophthalmic segment. A clinical and anatomical analysis. J Neurosurg 1990;72:677-691 5. Dolenc VV . A combined epi- and

subdural direct approach to carotidophthalmic artery aneurysms. J Neurosurg 1985;62:667-672 6. Dolenc VV, Skrap M, Sustersic J et al. A transcavernous-transsellar approach to the basilar tip aneurysms. Br J Neurosurg 1987;1:251-259 7. Drake CG, Vanderlinden RG, Amacher AL. Carotid-ophthalmic aneurysms. J Neurosurg 1968;29:24-31 8. Fries G, Perneczky A, van Lindert E et al. Contralateral and ipsilateral microsurgical approaches to carotid-ophthalmic aneurysms. Neurosurgery 1997;41:333342; discussion 342-333 9. Froelich SC, Aziz KM, Levine NB et al. Refinement of the extradural anterior clinoidectomy: surgical anatomy of the orbitotemporal periosteal fold. Neurosurgery 2007;61:179-185; discussion 185-176

10. Hauser MJ, Gass H. Optic nerve pressure by aneurysm relieved by decompression of optic nerve; report of a case. AMA Arch Ophthalmol 1952;48:627-631 11. Kulwin C, Tubbs RS, Cohen-Gadol AA. Anterior clinoidectomy: Description of an alternative hybrid method and a review of the current techniques with an emphasis on complication avoidance. Surg Neurol Int 2011;2:140 12. Noguchi A, Balasingam V, Shiokawa Y et al. Extradural anterior clinoidectomy. Technical note. J Neurosurg 2005;102:945950 13. Nutik SL . Pterional craniotomy via a transcavernous approach for the treatment of low-lying distal basilar artery aneurysms. J Neurosurg 1998;89:921-926 14. Park JS, Kwon MY, Lee CY. Minipterional craniotomy for surgical clipping of anterior

circulation aneurysms: compatibility between the feasibility, safety and efficiency. J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg 2020;22:65-77 15. Rhoton AL, Jr. The anterior and middle cranial base. Neurosurgery 2002;51:S273302 16. Romani R, Elsharkawy A, Laakso A et al. Tailored anterior clinoidectomy through the lateral supraorbital approach: experience with 82 consecutive patients. World Neurosurg 2012;77:512-517 17. Rychen J, Croci D, Roethlisberger M et al. Minimally Invasive Alternative Approaches to Pterional Craniotomy: A Systematic Review of the Literature. World Neurosurg 2018;113:163-179 18. Tripathi M, Deo RC, Damodaran N et al. Quantitative analysis of variable extent of anterior clinoidectomy with intradural

and extradural approaches: 3-dimensional analysis and cadaver dissection. Neurosurgery 2015;11 Suppl 2:147-160; discussion 160-141 19. Yang Y, Wang H, Shao Y et al. Extradural anterior clinoidectomy as an alternative approach for optic nerve decompression: anatomic study and clinical experience. Neurosurgery 2006;59:ONS253-262; discussion ONS262 20. Yasargil MG, Gasser JC, Hodosh RM et al. Carotid-ophthalmic aneurysms: direct microsurgical approach. Surg Neurol 1977;8:155-165 21. Youssef AS, Abdel Aziz KM, Kim EY et al. The carotid-oculomotor window in exposure of upper basilar artery aneurysms: a cadaveric morphometric study. Neurosurgery 2004;54:1181-1187; discussion 1187-1189.

[www.medmag.bg ] 73

НЕВРОХИРУРГИЯ

В. Наков Клиника по неврохирургия, „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ – София

Рядък случай на интракраниална хипертензия с екстремни стойности на вътречерепното налягане като изява на менингиална хистиоцитна неоплазия

ВЪВЕДЕНИЕ Хистиоцитните неоплазии са редки туморни образувания, произхождащи от хистиоцити - клетки на имунната система, играещи значителна роля в защитата на организма[1,2,5,7,10]. Когато тези неоплазии се локализират в черепната кухина, те могат да провокират хронично повишение на вътречерепно налягане, което се проявява с различни неврологични симптоми - главоболие, гадене и повръщане и зрителни нарушения[1-3,7]. Ранната диагностика и подходящите лечебни мероприятия са от критично значение за предотвратяване на сериозни и животозастрашаващи усложнения и запазване на качеството на живот на засегнатите от това състояние пациенти. В настоящата статия представяме рядък клиничен случай на пациент с хронична интракраниална хипертензия с екстремни стойности на налягането, предизвикана от лептоменингиална хистиоцитна неоплазия. КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ Пациент от мъжки пол, на 62-годишна възраст, с анамнеза за артериална хипертония и стеноза на вертебралния канал C6-C7 е хоспитализиран в Клиниката по неврология и медицина на съня на „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ през октомври 2022 г. с оплаквания от хъркане и дневна сънливост с давност от няколко години, както и силно главоболие, появило се през последните месеци. Предходно е проведено компютърно-томографско изследване на главата, при което не са установени патологични процеси, но доку74 І Medical Magazine | май 2025

ментация от него не е предоставена. Не са установени отклонения при обследване на неврологичният статус на пациента. Проведена е респираторна полиграфия, която регистрира сънна апнея от обструктивен тип със среден индекс апнея-хипопнея от 28 епизода на час и е поставена диагноза апнея по време на сън. След период от около две години и половина, през март 2025 г., пациентът постъпва в кардиологична клиника поради многократни припадъци със загуба на съзнание и изпускане на тазови резервоари, последвани от втренчване на погледа и период на некритичност. Предходно известното главоболие персистира и се е засилвало през този период, като в последните месеци е придружено и от субективно нарушение на зрението и, по данни на близките, епизоди на безкритичност и обърканост. Проведени са селективна коронарна ангиография и Холтер електрокардиография, които не намират патологични отклонения, можещи да обяснят състоянието. Проведена е и компютърна томография на глава, която демонстрира наличието на обширни хиподенсни зони симетрично в двата челни дяла и корпус калозум, с висока суспекция за туморна инфилтрация на горните паренхимни зони, поради което е рефериран към Клиниката по неврохирургия. В момента на прием в Клиниката неврологичният статус не показва отклонения, с изключение на психо-органичен синдром. Извър-

шено е магниторезонансно изследване на глава, което показва дифузен процес, ангажиращ двата челни дяла без убедително ангажиране на corpus callosum. Установява се мекотъканно задебеляване на интерхемисферната дура, както и в по-слаба степен на дурата двустранно фронтално конвекситетно над среден и горен фронтални гируси, достигащо фронталните полюси и олфакторната ямка базално, което показва интензивно контрастиране след прилагане на контрастна материя. Челните рога на двата латерални вентрикула са умерено деформирани и стеснени (Фиг. 1). С цел уточняване на характера на туморната формация е предприета оперативна интервенция за биопсия на туморната формация. След въвеждане на пациента в анестезия и преди началото на оперативната интервенция, с оглед констелацията от симптоми на интракраниална хипертензия, е проведена диагностична лумбална пункция и е измерено екстремно високо ликворно налягане при покой от 400 мм воден стълб. Интраоперативно е извършена лимитирана парасагитална фронтална краниотомия вдясно, над точка на Кохер, установена е относително нормална структура на подлежащите пахименинги. Подлежащо обаче се установява инфилтриране на лептоменингите от плътно-фиброзна, слабо кръвоснабдена до аваскуларна структура, изпълваща субарахноидните пространства и мантелно обвиваща както дорзо-латералния, така и медиалния фронта-

А

Б

лен кортекс. Патологичната тъкан интимно адхерира към мозъчния кортекс, изцяло ангажирайки пиа матер, при което опитът за отстраняването ѝ бива съпроводен от тотална и травматична деваскуларизация на подлежащото сивото вещество. Аналогична е и съдбата на по-големите артериалните съдове от периневралната васкуларна територия в менингиалния компартмент, както и на кортикалните и мостовите вени. Дифузността на процеса и гореописаните му инвазивни характеристики предопределят лимитирането на интервенцията до недеструктивни обеми с осъществяването на разширена биопсия от непосредствено достъпния регион. Общото, вирусологичното и микробиологичното изследвания на цереброспиналната течност не намират съществени отклонения от нормата. При цитологичния анализ не се установяват туморни клетки, а единствено лимфоцити и моноцити. Независимо от безинцидентното протичане на интервенцията и гладкия постоперативен период, при пациента персистира в пълен обем симптоматиката на интракраниална хипертензия. След микробиологично потвърдената липса на инфекциозни агенти в централната нервна система е взето решение за постигане на траен контрол на интракраниалното налягане посредством имплантиране на клапна система за вентрикуло-перитонеална анастомоза (при регулация на преливно налягане от 140 мм воден стълб). Хистопатологичният анализ на биопсичния материал показва фиброзни фрагменти с множество фокуси на пролиферация на хистиоцитоподобни клетки с различна морфология, многоядрени клетки, лимфоиди и плазмоцити. Стромата е хипоцелуларна с огнищна хиалинизация и формиране на оптически празни пространства, налични са и обширни некротични зони. Имунохистохи-

В

Фиг. 1. Магниторезонансно изследване на главен мозък, Т1 контраст-усилена секвенция: А. аксиална Б. сагитална В. коронарна проекции

мичното изследване демонстрира позитивна реакция за CD45, S100 и CD68 в хистиоцитите, а негативна за CD1 alpha. Лимфоцитите показват позитивност за CD3 и CD20, а плазмоцитите за CD138. Пролиферативният маркер Ki-67 е позитивен в около 1-2% от клетките. Резултатите съответстват в голяма степен на хистиоцитна неоплазма, непроизхождаща от Лангерхансовите клетки (не-Лангерхансовоклетъчна хистиоцитна неоплазма). Още през първите постоперативни часове при пациента се наблюдава драстично подобрение – овладяване на цефалгията, възстановяване на активността и критичността на пациента, възстановяване на зрителната функция. Не се наблюдава нова епилептична симптоматика на фона на провежданата антиепилептична терапия. Пациентът е рефериран за последващо стадиране на евентуално екстракраниално ангажиране от хистиоцитната неоплазма. ДИСКУСИЯ Хистиоцитните неоплазии представляват хетерогенна група от редки хемато-лимфоидни тумори, произхождащи от хистиоцити и дендритни клетки на имунната система[1,2,5,10]. Тези заболявания се характеризират с патологично натрупване на клетките в различни органи и тъкани, което води до широк спектър от клинични прояви[1,10]. Класификацията на хистиоцитните неоплазии е обект на еволюция, като съвременните системи разграничават Лангерхансовоклетъчна хистиоцитоза (LCH) и не-Лангерхансовоклетъчни хистиоцитози, включващи заболявания като болестта на Ерхайм-Честър (ECD), болестта на Розай-Дорфман (RDD) и ALK-позитивна хистиоцитоза (APH)[1-3,5,10]. Диагностицирането често е предизвикателство поради редкостта и клиничното разнообразие на тези състояния, което налага комплексни хистопатологични и генетични изследвания[1,3,5-7,10]. [www.medmag.bg ] 75

НЕВРОХИРУРГИЯ

Засягането на нервната система е характерно на много хистиоцитни неоплазии, въпреки че честотата варира в зависимост от конкретната клинична форма[1,3]. При LCH, например, неврологичните усложнения се срещат при 5-20% от пациентите и могат да включват лезии в мозъчния ствол, малкия мозък, базалните ганглии, както и дурални лезии при 30% от случаите с ангажиране на ЦНС[1,3]. Болестта на Ерхайм-Честър може да засегне нервната система в около 40% от случаите, като има предилекция към мозъчния ствол, малкия мозък, супратенториалнота бяло вещество и хипофизата[1,4, 10]. RDD засяга ЦНС по-рядко от другите форми (около 10% от случаите), но най-често се проявява като дурални лезии[1,10]. Интракраниалната хипертензия може да възникне като симптом на хистиоцитно засягане на ЦНС по различни механизми – обемните лезии, образувани от инфилтрацията на хистиоцити в мозъчния паренхим, менингите или други интракраниални структури, могат да доведат до обструкция на ликворната циркулация или до директен мас-ефект. Менингиалната инфилтрация, както при конкретния клиничен случай, също

може да наруши нормалната резорбция на ликвор, също водещо до повишено вътречерепно налягане. Интракраниална хипертензия вследствие менингиална инфилтрация е рядко описвана в литературата находка като симптом при различните клинични форми, основно при изолирано засягане на ЦНС[1,9]. Настоящият клиничен случай представя необичайна проява на не-Лангерхансовоклетъчна хистиоцитна неоплазия, ангажираща фалкс церебри и дура матер фронтално, установена чрез хистологично изследване след биопсия. Клиничната анамнеза за многократни припадъци със загуба на съзнание и дългогодишно главоболие, както и наличния на магниторезонансното изследване дифузен процес, ангажиращ двата челни дяла, с мекотъканно задебеляване и интензивно контрастиране на интерхемисферната и фронталната дура двустранно, заедно с измереното ликворно налягане от 400 мм воден стълб при лумбална пункция потвърждава наличието на вторично-индуцирана от менингиална инфилтрация интракраниална хипертензия. Морфологичните характеристики, както и имунохистохимич-

ният анализ на биопсичния материал (позитивни CD45, S100 и CD68, но негативен CD1 alpha), съответстват на не-Лангерхансовоклетъчна хистиоцитна неоплазия[1,4,8]. Случаят подчертава диагностичните предизвикателства при редките хистиоцитни неоплазии, особено когато засягат изолирано ЦНС[2,4]. Имплантираният вентрикулоперитонеален шънт осъществява симптоматичен контрол на интракраниалната хипертензия и успешно повлиява неврологичната симптоматика. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Представеният клиничен случай е рядка манифестация на хистиоцитна неоплазма, изолирана в ЦНС и водеща до клинична картина на интракраниална хипертензия с екстремни стойности на налягането. Изолирано засягане на менингите от хистиоцитни неоплазии е необичайна, но възможна проява на тази група заболявания и следва да бъде включена в широката диференциална диагноза на идиопатичната интракраниална хипертензия. Осъществяването на ранна ликворна девиация спомага за навременния контрол на неврологичната симптоматика и предотвратяването на последващи усложнения.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Banks SA, Sartori Valinotti JC, Go RS, Abeykoon JP, Goyal G, Young JR, Koster MJ, Vassallo R, Ryu JH, Davidge-Pitts CJ, Ravindran A, Bennani NN, Shah MV, Rech KL, Tobin WO Neurological Manifestations of Histiocytic Disorders. Curr Neurol Neurosci Rep 2023;23:277-286 2. Choi Y, Lee Y, Kim YI, Yang SH A Rare Case of Isolated Central Nervous System Neoplasm With Histiocytic Features. Brain Tumor Res Treat 2025;13:23-28 3. Cohen Aubart F, Idbaih A, Emile JF, Amoura

76 І Medical Magazine | май 2025

Z, Abdel-Wahab O, Durham BH, Haroche J, Diamond EL Histiocytosis and the nervous system: from diagnosis to targeted therapies. Neuro Oncol 2021;23:1433-1446 4. Conley A, Manjila S, Guan H, Guthikonda M, Kupsky WJ, Mittal S Non-Langerhans cell histiocytosis with isolated CNS involvement: an unusual variant of Erdheim-Chester disease. Neuropathology 2010; 30:634-647 5. Emile JF, Abla O, Fraitag S, Horne A, Haroche J, Donadieu J, Requena-Caballero L, Jordan MB, Abdel-Wahab O, Allen CE,

Charlotte F, Diamond EL, Egeler RM, Fischer A, Herrera JG, Henter JI, Janku F, Merad M, Picarsic J, Rodriguez-Galindo C, Rollins BJ, Tazi A, Vassallo R, Weiss LM Revised classification of histiocytoses and neoplasms of the macrophage-dendritic cell lineages. Blood 2016;127:2672-2681 6. Estrada-Veras JI, O'Brien KJ, Boyd LC, Dave RH, Durham B, Xi L, Malayeri AA, Chen MY, Gardner PJ, Alvarado-Enriquez JR, Shah N, Abdel-Wahab O, Gochuico BR, Raffeld M, Jaffe ES, Gahl WA The clinical spectrum of

Erdheim-Chester disease: an observational cohort study. Blood Adv 2017;1:357-366 7. Goyal G, Young JR, Koster MJ, Tobin WO, Vassallo R, Ryu JH, Davidge-Pitts CJ, Hurtado MD, Ravindran A, Sartori Valinotti JC, Bennani NN, Shah MV, Rech KL, Go RS The Mayo Clinic Histiocytosis Working Group Consensus Statement for the Diagnosis and Evaluation of Adult Patients With Histiocytic Neoplasms: Erdheim-Chester Disease, Langerhans Cell Histiocytosis, and Rosai-Dorfman Disease. Mayo Clin Proc 2019;94:2054-2071

8. Loureiro BMC, Altemani AM, Reis F Erdheim-Chester disease with isolated neurological involvement. Radiol Bras 2018;51:206-207 9. Modan-Moses D, Ben-Zee B, Feldman Z Langerhans' cell histiocytosis presenting as intracranial hypertension. J Child Neurol 2001;16:414-416 10. Yamada R, Komohara Y Histiocytic neoplasms: a brief review and differential diagnosis. J Clin Exp Hematop 2024;64:156165

Център за медицина на съня

Полисомнография, Полиграфия, Актиграфия, СРАР титрация

тел. 0878 67 98 98 www.inspiro.bg