Medical Magazine 03 2026

www.medmag bg

Редакционна

СЪДЪРЖАНИЕ

АЛЕРГОЛОГИЯ И ИМУНОЛОГИЯ

12 НАЗАЛНА КОНГЕСТИЯ ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТ Д. Христова, В. Карамишева

18 ВИТАМИН Д - СЛЪНЧЕВИЯТ ВИТАМИН С ФУНКЦИЯ НА ХОРМОН М. Калинкова

24 АЛЕРГЕННА ИМУНОТЕРАПИЯМЕХАНИЗМИ И ЕФЕКТИВНОСТ Д. Христова

• Бременни жени (след консултация).

• Дългосрочна профилактика без риск от дисбактериоза.

Доказателствата за мултимодалния

подход (комбиниране на D-маноза с антибиотик или други агенти)

идват от няколко ключови клинични проучвания и мета-анализи. Те

преместват фокуса от „антибиотикът като единствено решение“ към „комплексен мениджмънт на уротела“.

МЕХАНИЗЪМ НА ДЕЙСТВИЕ

За разлика от антибиотиците, D-ма -

нозата не убива бактериите, а дейст-

ва чрез механично възпрепятстване:

• Конкурентно свързване: Повечето инфекции на пикочните пътища

се причиняват от бактерията E. coli.

Тя използва специфични израстъци (фимбрии), за да се прикрепи към

стените на пикочния мехур.

• Елиминиране: Бактериите предпо -

читат да се свържат с молекулите на

D-манозата в урината вместо с тъка -

ните на мехура. Така те остават „сво -

КОМБИНАЦИЯ С ЕКСТРАКТ ОТ ЧЕРВЕНА

БОРОВИНКА Екстрактът от червена боровинка е най-честата и добре проучена добавка в комбинация с D-манозата.

• Активна съставка: Основната активна съставка са проантоцианидините (PACs).

• Механизъм на действие: Подобно на D-манозата, PACs също пречат на бактериите E. coli да се прикрепят към

комбинирано приложение.

1. Kranjčec B, Pappo M, Šimunić V. D-mannose powder for prophylaxis of recurrent urinary tract infections in women: a randomized clinical trial. World J Urol. 2014;32(1):79-84. doi:10.1007/s00345-0131091-6

2. Lenger SM, Bradley MS, Thomas DA, Bertolet MH, Lowder JL, Sutcliffe S. D-mannose for the prophylaxis of recurrent urinary tract infections in women: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2020;223(2):265.e1-265. e13. doi:10.1016/j.ajog.2020.05.048

infections in women. A pilot study. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2016;20(13):2920-5. PMID: 27424995

3. Domenici L, Monti M, Bracchi C, Giorgini M, Colagiovanni V, Muzii L, et al. D-mannose: a promising support for acute urinary tract

4. Cooper TE, Teng C, Howell M, TeixeiraPinto A, Jauregui J, Wong G. D-mannose for preventing and treating urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2022;8(8):CD013608. doi:10.1002/14651858.CD013608.pub2

5. Ala-Jaakkola R, Laiti ST, Oermann A, Tiitinen DE. Role of D-mannose in the prevention of recurrent urinary tract infections: evidence from a systematic review. Nutr J. 2022;21(1):18. doi:10.1186/ s12937-022-00769-x

7. Porru D, Parmigiani A, Tinelli C, et al. Oral D-mannose in recurrent urinary tract infections in women: a pilot study. J Clin Urol. 2014;7(3):208-13. doi:10.1177/2051415813518332

6. Bonkat G, Bartoletti R, Bruyère F, et al. EAU Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology. 2023. Available from: Uroweb EAU Guidelines

време. Вместо да бъдат отмити или абсорбирани твърде бързо, активните молекули на лайката и невена остават „в

на сукралфатния гел, оси -

пролонгирано освобождаване и по-дълбок терапевтичен ефект.

КЛИНИЧНО ЗНАЧЕНИЕ И БЕЗОПАСНОСТ За разлика от локалните анестетици, които само маскират болката, и кортикостероидите, които могат да изтънят кожата, комбинацията от споменатите съставки подпомага физиологичното оздравяване. Това прави продукти от този вид подходящи за продължителна терапия и за пациенти, при които стандартните медикаменти са противопоказани.

ИЗВОДИ 1. Ефективност на комбинирания механизъм: Синергията между физикохимичните

• Gupta, P. J. (2006). Sucralfate in proctology.

• Ala, S., et al. (2016). Efficacy of 10% sucralfate ointment in post-hemorrhoidectomy pain.

• European Medicines Agency (EMA). Assessment report on Hamamelis virginiana L., folium et cortex.

• Parente, L. M., et al. (2012). Wound Healing and Anti-Inflammatory Activity in Animal Models of Calendula officinalis.

• Srivastava, J. K., et al. (2010). Chamomile: A herbal medicine of the past with bright future.

• World Gastroenterology Organisation (WGO).

Запушването на носа по вре -

ме на бременност, често наричано ринит на бре -

менността е често срещано състояние, засягащо 9% до 39% от бременните жени. Характе -

ризира се с изразена назална конгестия, хрема и кихане. Обикновено

състоянието се появява през втория или третия триместър на бременността. Причинява се от хормоналните колебания (естроген/прогестерон) и увеличения обем на кръвта, причиняващи отока на назалната лигавица. Симптомите обикновено отшумяват в рамките на две седмици след раждането. От друга страна алергичните заболявания се срещат

приблизително 20 до 30%

(IgE), основен биологичен маркер на алергичните заболявания, са съобщени някои протромботични ефекти[3]. Общите нива на IgE, предиктор на тежестта на алергичното заболяване, се променят преди, по време и след бременността. Това определя риска от емболия като свързан с тежестта на алергичното заболяване. Съобщена е връзка между алергичен риинит и тромбоемболия, макар да е все още недобре проучена. Асоциацията

Diphenhydramine

Bilastine

Cetirizine

Desloratadine

на сигнализация на съдовете, т.е. неврогенен механизъм. Друга възможност е така нареченият съдов механизъм, дължащ се на интерстициален оток, причинен от активацията и секрецията на възпалителни медиатори от кумулиралите имунни клетки. В допълнение Бенде предлага теорията за освобождаване на VIP (вазо-интестинален пептид) от носните нерви [1,5,7,13] . Другата ос -

новна причина за назална конгестия

Първият етап е етапът на сенсибилизация, свързан

етап е ефекторен. Той се характеризира с ранна и късна фаза на протичане - след фиксирането на алергена от две съседни молекули с конкретна специфичност мастоцитите се активират и освобождават медиатори като хистамин, простагландин D2 и левкотриени[7]

Симптомите на ранната фаза започват почти

веднага след експозицията на отключващия

алерген, достигат пик след няколко минути и намаляват в рамките на един до няколко часа. Хистаминът като основен медиатор в ранната фаза се свързва с H1 рецепторите и провокира почти всички от симптомите на ранната фаза[1]

По-голямата част от лекарствата, които са на разположение за лечение на алергичния ринит, са означени като противопоказани по време на бременност, отчасти поради липсата на данни за безопасността на тези лекарства по време на бременност при хора. Малкото налични такива са с обсер -

вационен характер и са базирани предимно на непреднамерени експозиции в ранна бременност или при лечение на животозастрашаващи усложнения при бременност [2,7]

Антихистамините от първо поколение (като дексхлорфенирамин, хлорфенирамин, дифенхидрамин, хидроксизин, клемастин), налични още от 1946 г., са лекарства със седативни странични ефекти. Този ефект е елиминиран при второто поколение антихистамини като лоратадин, цетиризин, левоцетиризин, фексофенадин, ебастин,би

и зафирлукаст, се препоръчват като алтернативни лекарства при лечението и контрола на хроничната астма. В проучване, проследяващо бременни жени, които са използвали монтелукаст по време на бременността си, се съобщава, че бебетата на бременните жени, използващи монтелукаст, имат по-ниско тегло от бебетата на бременните жени, които не са получавали това лечение за астма. Този резултат по-скоро обаче се свързва с астмата отколкото с лекарството. Според същото проучване не е установен и повишен риск от вродени дефекти при бебета на жени, прилагащи монтелукаст. Със същия потвърдителен характер са и проучвания в Дания и

Деконгестантите все още са едни от найпредпочитаните медикаменти за симптоматичното лечение на алергии на горните дихателни пътища при бременните с алергичен ринит. Сред деконгестантите, използвани орално или интраназално, са оксиметазолинът, фенилефринът и фенилпропаноламинът. Поради вазоконстрикторните си ефекти те не трябва да се използват при бременни

жени с високо кръвно налягане и при наличие на усложнения на бременността с плацентарен произход. Някои проучвания върху

с предотвратяването

освобождаването на вторични посредници в клетките и транскрипционни фактори. Демонстрирано е и

влиянието му върху липидния слой на клетъчната мембрана и превантивният му ефект като UV филтър.

Описан е и неговият антиоксидантен

ефект. Ектоинът действа като иму -

ностимулант, а също така има и противовъзпалителни свойства.

Неуспоримо е и мястото на назалните промивки в контекста на редук-

цията на подлежащия възпалите -

лен процес. Прилагат се широко при

всички видове ринити както с изотоничен, така и с хипертоничен разтвор. Изборът между хипертоничен

пациент [1,7,14]

Като цяло е приет е стъпалообразен

подход в лечението на алергичния ринит при бременност:

• Стъпка 1 Назални промивки и създаване на биофилм, предпазващ от увреждащите агенти на околната среда.

• Стъпка 2 Назални форми на антихистамини.

• Стъпка 3 Назални кортикостероиди.

• Стъпка 4 Орални и назални деконгестанти (с повишено внимание).

Кортикостероиди като триамнизолон, мометазон, буденозид, флути -

казон могат да се използват по време на бременност интраназално или чрез инхалация. За предпочитане са кортикостероидите

1. Liva, G.A.; Karatzanis, A.D.; Prokopakis, E.P. Review of Rhinitis: Classification, Types, Pathophysiology. J. Clin. Med. 2021, 10, 3183. https://doi.org/ 10.3390/jcm10143183

2. Tırmıkçıoğlu Z. Pharmacological treatment of asthma and allergic diseases in pregnancy. J Surg Med. 2022;6(2):213-217.

3. Chia-Ta Wu1,2, Chien-Han Tsao2, Kuan-Ting Chen3,4, Yu-Tzu Lee3 & Min-Sho Ku2,5, Allergic rhinitis is associated with thromboembolic disease in pregnancy, Scientific Reports | (2022) 12:7236 https://doi.org/10.1038/s41598-02211398-z

4. Birgit Pfaller1,2 | Sarah Bendien3 | Agnès Ditisheim4,5 | Thomas Eiwegger1,6,7,8, Management of allergic diseases in pregnancy, Allergy. 2022;77:798–811., DOI: 10.1111/all.15063

5. Chao Luo, Yaning Sun, Zuojing Zeng, Ying Liu, Shunlin Peng, Vitamin D supplementation in pregnant women or infants for preventing allergic diseases: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials, Chinese Medical Journal 2022;135(3), DOI: 10.1097/CM9.0000000000001951

6. Therapeutic Guidelines (eTG March 2021 edition). Allergic rhinitis. West Melbourne.

Updated December 2020. Accessed May 2021

7. Paolo Mazzotta, Ronen Loebstein and Gideon Koren, Treating Allergic Rhinitis in Pregnancy Safety Considerations, Drug Safety Apr 1999; 20 (4): 361-375 0114-5916/99/0004-0361/$07.50/0

8. Rossi S (ed). Australian Medicines Handbook (internet). Adelaide: Australian Medicines Handbook Pty Ltd; Jan 2021. Accessed May 2021

9. Briggs GG, Towers CV, Forinash AB. Briggs Drugs in Pregnancy and Lactation: A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk (internet). 12th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, 2022. Accessed May 2021

10. C. Pilette, Y. Ouadrhiri, V. Godding, J-P. Vaerman, Y. Sibille, Lung mucosal immunity: immunoglobulin-A revisited, Eur Respir J 2001; 18: 571–588, 11. Anouk K. Gloudemans,1,2 Bart N. Lambrecht,1,3 and Hermelijn H. Smits2, Potential of Immunoglobulin A to Prevent Allergic Asthma, Clinical and Developmental Immunology Volume 2013, Article ID 542091, 12 pages http:// dx.doi.org/10.1155/2013/542091

12. Dolores Ochoa Manuel Roma´n Carmen Belmonte . Samuel Martı´n-Vilchez Gina Mejı´a-Abril . Francisco Abad-Santos . Gonzalo

Herna´ndez . Paula Arranz . Lorena Elgezabal . Nieves Fernandez, Pharmacokinetics and Safety of a Bilastine OnceDaily, Preservative-Free, Ophthalmic Formulation, Adv Ther https://doi. org/10.1007/s12325-021-01801-y

13. E.Elegard,G. Karlsson, Nasal congestion during pregnancy. Clin. Otolaryngol. 1999, 24, 307-3

14. Załęska, I.; Goik, U.; Goik, T.; Wilkus, K. The Influence of Ectoine on the Skin Parameters Damaged by a CO2 Laser. Molecules 2025, 30, 2470. https://doi.org/10.3390/ molecules30112470

ЗАЩО ВИТАМИН Д ВСЪЩНОСТ Е

ХОРМОН?

Когато Елмър Макколъм открива антирахитичен фактор в рибеното мас -

ло през 1922 г., той го нарича „вита -

мин Д” — четвъртият витамин след A, B и C[5]. Но още през 60-те и 70-те

години на миналия век учени като

Хектор Делука и Антъни Норман установяват, че холекалциферолът (витамин D₃) е всъщност прекурсор, който преминава през две последо -

вателни ензимни превръщания, преди да стане биологично активен. По химична структура активната фор -

ма — калцитриол — представлява секостероид, роднина на естрогена, тестостерона и кортизола[1,6]

Класическите витамини не могат да

се синтезират в тялото и служат като кофактори на ензимни реакции. Витамин Д нарушава и двете правила[7].

Около 90% от нужното количество се

образува ендогенно в кожата, а калцитриолът действа чрез специфичен ядрен рецептор (VDR) върху далечни тъкани - точно както всеки класиче

Всичко започва

епидермиса. Когато ултравиолетови

(UVB, дължина на вълната 290-315 nm) проникнат в кожата, те разцепват В-пръстена на 7-дехидрохолестерола[8] - междинен продукт от синтеза на холестерол - и образуват превитамин D₃[9]. В рамките на няколко часа той се изомеризира термично до холекалциферол (витамин D₃), който се свързва с витамин-D-свързващия протеин (DBP) и навлиза в кръвообращението.

Следва първото хидроксилиране в черния дроб. Ензимът CYP2R1 добавя хидроксилна група на 25-та позиция и образува 25-хидроксивитамин D₃ - калцидиол, или накратко 25(OH) D. Това е основната циркулираща форма[10] с полуживот около дветри седмици и именно нейната концентрация се

плацента и десетки други тъкани[12]. Там 25(OH)D се превръща

без да повишава значимо серумните нива. Именно затова поддържа -

последователности, наречени витамин-D

респонсни елементи (VDRE), и набира

коактиваторни или

корепресорни протеини, които ремоделират хроматина и регулират транскрипцията. Геномните проучвания с ChIPseq разкриват хиляди места на свързване в целия геном, а калцитриолът моду-

лира експресията на

над 900 гена[14] - от

калциевия транспорт

имунния отго -

вор и невротрофич -

ните фактори[2]

КЛАСИЧЕСКАТА

РОЛЯ - КАЛЦИЙ,

ФОСФОР И

ЗДРАВЕТО НА

КОСТИТЕ

Най-добре проуче -

ната функция на ви -

тамин Д остава калциево-фосфорната хомеостаза. Без достатъчно калцитриол червата усвояват едва 10-15% от хранителния калций, а

при оптимален витамин-D статус абсорбцията нараства до 30-40%[5]. Калцитриолът активира

чен хиперпаратиреоидизъм с ускорена костна резорбция[16]. При деца това води до рахит - размекване и деформация на костите, а при

възрастни - до остеомалация и ускоряване на остеопорозата (Фиг. 1)[15]. Над 200 милиона

души в света страдат от остеопороза, а витамин D недостатъчността е един от ключовите модифицируеми рискови фактори[17].

те Т-клетки (Treg) и насочва имунната систе -

ма към толерогенен фенотип[20]. В мащабно -

то проучване VITAL допълнителният прием на

2000 IU витамин D₃ дневно намалява риска

от автоимунни заболявания с около 22%. Ме -

таанализи от 2024 г. показват, че при пациенти с COVID-19 и изходен дефицит на витамин

Д, ежедневното суплементиране намалява смъртността с приблизително 28 % и приема в интензивно отделение с 42%[21,22]. Пълните

ефекти на витамин Д върху имунната система са представени на Фиг. 2.

Сърдечно-съдово здраве VDR се експресира в кардиомиоцитите, ен -

дотелните и гладкомускулните клетки на съ -

довете. Витамин Д потиска системата ренин-ангиотензин-алдостерон и стимулира ендотелната продукция на азотен оксид, подобрявайки вазодилатацията[23]. Мащабен метаанализ с над 180 000 участници показва 10% по-нисък риск от сърдечносъдови събития при повишение на серумния 25(OH)D с 10 ng/mL[23]. Въпреки това рандомизираното проучване VITAL не потвърждава значим

протективен ефект на суплементирането при

здрави хора[24], което предполага, че наблюдаваната връзка може да е по-скоро маркер за цялостния здравен статус, отколкото пряка каузалност.

Мозъчна функция и настроение VDR и CYP27B1 присъстват в хипокампуса, хипоталамуса, малкия мозък и кората[25] Калцитриолът стимулира синтеза на невротрофини (NGF, BDNF, GDNF), регулира серотониновия и допаминовия метаболизъм и

потиска невровъзпалението[26]. Метаанализ

от 2024 г. на 31 рандомизирани проучвания (n = 24 189) установява, че всяка допълнителна

доза от 1000 IU витамин D₃ дневно понижава

депресивната симптоматика с умерен, но статистически значим ефект, особено при лица с изходен дефицит[27]. Онкопротективни ефекти

ПАНДЕМИЯ Мащабен анализ на 308 проучвания с 7.9 милиона участници от 81 държави (Cui et al., 2023) показва, че 47.9% от световното население има серумно ниво на 25(OH)D под 50 nmol/L (20 ng/mL), а 15.7% - под 30 nmol/L[3]. Данните за България са особено тревожни: национално проучване на Борисова и колеги (2013) сред 2032 души установява среден серумен 25(OH)D от едва 38.75 nmol/L[20], като 75.8 % от изследваните са с нива под прага на достатъчност. Жените са по-засегнати от мъжете (26.9% срещу 15.1% с тежък

кожна синтезна способност с 3-4 пъти след 65-годишна възраст), лица с тъмна кожа (меланинът конкурира 7-дехидрохолестерола за UVB фотоните), хора с наднормено тегло (мастната тъкан секвестира витамин Д), бременни жени и кърмачета, както и всички, прекарващи по-голямата част от деня на закрито[32,33].

невъзможен от ноември до март[34] Симптомите на дефицита са общи и неспецифични: умора, мускулна слабост, болки в костите и кръста, чести респираторни инфекции и потиснато настроение. При продължителен дефицит последствията включват

фрактури, автоимунни заболявания и влошен метаболитен профил. КАК ДА ПОСТИГНЕМ ОПТИМАЛНИ НИВА? Серумният 25(OH)D е общоприетият биомаркер[35]. Повечето международни организации определят нива под 50 nmol/L (20 ng/mL) като дефицит, 50-75 nmol/L

25(OH)D над 30 ng/mL)[36] , а за лица с наднормено тегло - до 4000-6000 IU. Витамин D₃ (холекалциферол) е по-ефективен от D₂ (ергокалциферол) за повишаване на серумните нива предпочитаната форма. Златен стандарт в лечението на витамин Д дефицитът е терапията с Вигантол® капки. Приемът с храна, съдържаща мазнини, подобрява абсорбцията.

ТОКСИЧНОСТ ПРИ ПРЕДОЗИРАНЕ

Витамин-Д токсичността (хипервитаминоза Д) е рядка, но потенциално сериозна. Тя не може да възникне

от слънчева експозиция или обичай -

на диета - почти винаги се дължи

на прекомерен прием на добавки.

Токсичността настъпва при серумни

нива на 25(OH)D над 150 ng/mL (375 nmol/L)[37] и се проявява основно чрез

хиперкалцемия - гадене, повръщане, полиурия, жажда, объркване, бъбречни камъни и при хроничен прием - калцификация на меките тъкани. Институтът по медицина определя горния толерантен лимит на 4000 IU дневно за възрастни, макар Ендокринологичното общество да счита до 10 000 IU дневно за безопасни при повечето хора[36]. Важно е суплементирането над 4000 IU дневно да става под лекарски контрол с периодично мониториране на серумния калций и 25(OH)D.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Витамин Д заслужава уникално място в биомедицината - той

1. Demer LL, Hsu JJ, Tintut Y. Steroid Hormone Vitamin D. Circulation Research. 2018;122(11):1576–85.

2. Voltan G, Cannito M, Ferrarese M, Ceccato F, Camozzi V. Vitamin D: An Overview of Gene Regulation, Ranging from Metabolism to Genomic Effects. Genes. 2023;14(9):1691.

3. Cui A, Zhang T, Xiao P, Fan Z, Wang H, Zhuang Y. Global and regional prevalence of vitamin D deficiency in population-based studies from 2000 to 2022: A pooled analysis of 7.9 million participants. Front Nutr. 2023;10:1070808.

4. Holick MF, Chen TC. Vitamin D deficiency: a worldwide problem with health consequences. Am J Clin Nutr. 2008;87(4):1080S–6S.

5. Jones G. The discovery and synthesis of the nutritional factor vitamin D. International Journal of Paleopathology. 2018;23:96–9.

6. Latic N, Erben RG. Vitamin D and Cardiovascular Disease, with Emphasis on Hypertension, Atherosclerosis, and Heart Failure. Int J Mol Sci. 2020;21(18).

7. Vieth R. Why "Vitamin D" is not a hormone, and not a synonym for 1,25-dihydroxyvitamin D, its analogs or deltanoids. J Steroid Biochem Mol Biol. 2004;89-90(1-5):571–3.

8. Chen T, Lu Z, Holick M. Photobiology of Vitamin D. 2010. p. 35–60.

9. Prabhu AV, Luu W, Li D, Sharpe LJ, Brown AJ. DHCR7: A vital enzyme switch between cholesterol and vitamin D production. Progress in Lipid Research. 2016;64:138–51.

10. Ekmekcioglu C, Poteser M. The Optimal Protective 25-Hydroxyvitamin D Level for Different Health Outcomes in Adults: A Brief Summary of Dose-Response Meta-Analyses. Metabolites. 2025;15(4).

11. Cheng JB, Levine MA, Bell NH, Mangelsdorf DJ, Russell DW. Genetic evidence that the human CYP2R1 enzyme is a key vitamin D 25-hydroxylase. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2004;101(20):7711–5.

12. Harrison SR, Li D, Jeffery LE, Raza K, Hewison M. Vitamin D, Autoimmune Disease and Rheumatoid Arthritis. Calcified Tissue International. 2020;106(1):58–75.

13. Morris HA, Anderson PH. Autocrine and paracrine actions of vitamin d. Clin Biochem Rev. 2010;31(4):129–38.

14. Carlberg C. Genome-wide (over)view on the actions of vitamin D. Frontiers in Physiology. 2014;Volume 5 - 2014.

15. Zarzour F, Didi A, Almohaya M, Kendler D. Cardiovascular Impact of Calcium and Vitamin D Supplements: A Narrative Review. Endocrinol Metab. 2023;38(1):56–68.

16. Burns-Whitmore B, Froyen EB, Isom KA. Vitamin D and Calcium—An Overview, Review of Metabolism, and the Importance of CoSupplementation. Dietetics. 2024;3(4):588–608.

17. Bhattarai HK, Shrestha S, Rokka K, Shakya R. Vitamin D, Calcium, Parathyroid Hormone, and Sex Steroids in Bone Health and Effects of Aging. J Osteoporos. 2020;2020:9324505.

18. Christakos S, Dhawan P, Verstuyf A, Verlinden L, Carmeliet G. Vitamin D: Metabolism, Molecular Mechanism of Action, and Pleiotropic Effects. Physiological Reviews. 2016;96(1):365–408.

19. White JH. Vitamin D as an inducer of cathelicidin antimicrobial peptide expression: Past, present and future. The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology. 2010;121(1):234–8.

20. Ao T, Kikuta J, Ishii M. The Effects of Vitamin D on Immune System and Inflammatory Diseases. Biomolecules. 2021;11(11).

21. Kow CS, Ramachandram DS, Hasan SS, Wong Z, Thiruchelvam K. The impact of vitamin D administration on mortality in COVID-19 patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Inflammopharmacology. 2024;32(5):3205–12.

22. Zhang X, Wu J, Dong H, Shang N, Li Y, Zhang Y, et al. The impact of supplementing vitamin D through different methods on the prognosis of COVID-19 patients: a systematic review and meta-analysis. Front Nutr. 2024;11:1441847.

23. Banerjee A, Khemka VK, Ganguly A, Roy D, Ganguly U, Chakrabarti S. Vitamin D and Alzheimer's Disease: Neurocognition to Therapeutics. Int J Alzheimers Dis. 2015;2015:192747.

24. Manson JE, Bassuk SS, Buring JE, Group VR. Principal results of the VITamin D and OmegA-3 TriaL (VITAL) and updated metaanalyses of relevant vitamin D trials. J Steroid Biochem Mol Biol. 2020;198:105522.

25. Savran Z, Baltaci SB, Aladag T, Mogulkoc R, Baltaci AK. Vitamin D and Neurodegenerative Diseases Such as Multiple Sclerosis (MS), Parkinson's Disease (PD), Alzheimer's Disease (AD), and Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS): A Review of Current Literature. Curr Nutr Rep. 2025;14(1):77.

26. Ghaemi S, Zeraattalab-Motlagh S, Jayedi A, Shab-Bidar S. The effect of vitamin D supplementation on depression: a systematic review and dose-response meta-

analysis of randomized controlled trials. Psychol Med. 2024;54(15):1–10.

27. Zhang Y, Leung DY, Richers BN, Liu Y, Remigio LK, Riches DW, et al. Vitamin D inhibits monocyte/macrophage proinflammatory cytokine production by targeting MAPK phosphatase-1. J Immunol. 2012;188(5):2127–35.

28. Manson JoAnn E, Cook Nancy R, Lee IM, Christen W, Bassuk Shari S, Mora S, et al. Vitamin D Supplements and Prevention of Cancer and Cardiovascular Disease. New England Journal of Medicine. 2019;380(1):33–44.

29. Gandini S, Boniol M, Haukka J, Byrnes G, Cox B, Sneyd MJ, et al. Meta-analysis of observational studies of serum 25-hydroxyvitamin D levels and colorectal, breast and prostate cancer and colorectal adenoma. Int J Cancer. 2011;128(6):1414–24.

30. Keum N, Lee DH, Greenwood DC, Manson JE, Giovannucci E. Vitamin D supplementation and total cancer incidence and mortality: a meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Oncol. 2019;30(5):733–43.

31. Manson JE, Cook NR, Lee IM, Christen W, Bassuk SS, Mora S, et al. Vitamin D Supplements and Prevention of Cancer and Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2019;380(1):33–44.

32. Lips P, Cashman KD, Lamberg-Allardt C, Bischoff-Ferrari HA, Obermayer-Pietsch B, Bianchi ML, et al. Current vitamin D status in European and Middle East countries and strategies to prevent vitamin D deficiency: a position statement of the European Calcified Tissue Society. Eur J Endocrinol. 2019;180(4):P23–P54.

33. Chen H, Pang X, Huang Y. Higher dietary vitamin D intake influences brain and mental function in elderly Americans: a cross-sectional analysis. Front Nutr. 2025;12:1564568.

34. Borissova A-M, Shinkov A, Vlahov J, Dakovska L, Todorov T, Kassabova L, et al. Dynamic of the seasonal levels of 25(OH)D in Bulgaria according to sex, age and winter status of vitamin D. Nutrition and Aging. 2015;3(2-4):107–13.

35. Cesari M, Incalzi RA, Zamboni V, Pahor M. Vitamin D hormone: a multitude of actions potentially influencing the physical function decline in older persons. Geriatr Gerontol Int. 2011;11(2):133–42.

36. Vieth R, Holick MF. Chapter 57B - The IOM—Endocrine Society Controversy on Recommended Vitamin D Targets: In Support of the Endocrine Society Position. In: Feldman D, editor. Vitamin D (Fourth Edition): Academic Press; 2018. p. 1091–107.

37. Marcinowska-Suchowierska E, KupiszUrbańska M, Łukaszkiewicz J, Płudowski P, Jones G. Vitamin D Toxicity-A Clinical Perspective. Front Endocrinol (Lausanne). 2018;9:550.

38. Issa LL, Leong GM, Eisman JA. Molecular mechanism of vitamin D receptor action. Inflamm Res. 1998;47(12):451–75.

39. Srivastava SB. Vitamin D: Do We Need More Than Sunshine? Am J Lifestyle Med. 2021;15(4):397–401.

40. Amrein K, Scherkl M, Hoffmann M, Neuwersch-Sommeregger S, Köstenberger M, Tmava Berisha A, et al. Vitamin D deficiency 2.0: an update on the current status worldwide. Eur J Clin Nutr. 2020;74(11):1498–513.

Атопичните заболявания се срещат при около

20% от общата популация. Алергичният ринит

представлява възпале -

ние и/или дисфункция на назалната мукоза. Различни инфламаторни

клетки, включително CD4-положителни Т-клетки, B-клетки, макрофаги и еозинофили, инфилтрират на -

залната лигавица при експозиция на провокиращия алерген. T клетките, инфилтриращи назалната му -

коза, са предимно T хелпер 2 (Th2)

тип и освобождават (интерлевкини IL-3, IL-4, IL-5 и IL-13), свързани с имуноглобулин E (IgE) продукцията от плазматичните клетки. Кръстосаното свързване с алергена на IgE, фиксиран върху мастоцитите, на свой

към последващия клетъчен възпалителен отговор. През следващите 4-8 часа (късна фаза на имунния отговор) симптомите се завръщат (най- често назална конгестия). Често и персистират [1,2,5]

Въпреки че алергичният ринит се представя като констелация от назална конгестия, бистра ринорея, кихане и сърбеж в носа, нерядко има период на безсимптомна сенсибилизация, без да е налична изява на симптомите

саната реактивност от страна на горните и долните дишателни пътища може да бъде повлияна патогенетично чрез провеждането на курс на десенсибилизация. Успешната алерген-специфична имунотерапия индуцира установяването на дългосрочна клинична толерантност към алергените, което води до намаляване на симптомите и необходимостта от фармакотерапия, като в крайна сметка подобрява качеството на живот на пациентите, страдащи от имуноглобулин (Ig) E-медиирани заболявания. Тази индуцирана толерантност може да продължи до 2-3 години след прекратяването на имунотерапията. Алергенната имунотерапия е стандартен терапевтичен подход, който е показан за пациенти с алергичен ринит, чиито симптоми продължават въпреки приема на симптоматична терапия. Многобройни двойно-слепи, плацебо-контролирани клинични проучвания показват, че както субкутанната

имунотерапия, така и сублингвалната имунотерапия са ефективни при сезонни и целогодишни алергии[9,10].

Подкожната алергенна имунотерапия (SCIT) е златният стандарт за приложение на (AIT) алергенна имунотерапия. По-нови пътища на алергенна имунотерапия AIT включват пероралния (OIT), сублингвалния (SLIT), интралимфатичния (ILIT), епикутаннния (EPIT), интрадермалния (IDIT) и локалното назално (LNIT) приложение [10] . Пероралната имунотерапия включва редовно перорално приложение на малки, но нарастващи количества хранителни алергени, като краве мляко, яйца, фъстъци и пшеница. Въпреки че предизвиква десенсибилизация, не е ясно обаче дали може да се постигне персистираща толерантност [10] . Леки нежелани реакции по време на OIT са чести, например сърбеж в устата или гърлото и коремна болка. Понастоящем OIT не е стандартизирана освен проучванията, които продължават с фъстъци. Сублингвалната имунотерапия или

ограничения, включително хетерогенност на пациентите с целогодишна алергия, географски вариации в експозицията на алергени и разлики в изследователските стандарти между по-стари и съвременни проучвания, което може да е оказало значително влияние върху резултата от такова сравнение [10] .

Директното интралимфатично инжектиране на антигена, ILIT, повишава ефективността на AIT чрез намаляване на броя на приложенията и продължителността на лечението. Освен това, ILIT се характеризира с бързо облекчаване на симптомите и добър профил на безопасност. В сравнение със SCIT, ILIT повишава секрецията на интерлевкин (IL)-1, интерферон гама (IFN-γ), IL-4 и IL-10 [10]. Ефекта на ILIT е оценен при алергия към полени и котешки пърхот. Въпреки индуцирането на бърза толерантност, ILIT може да провокира тежки системни/локални реакции при сенсибилизирани пациенти[10]. Съвременните подходи на имунотерапия залагат на комбинация от пептиди на

от тревен полен с Pre-S протеин

хепатит B както и имунотерапия с къси и дълги T-клетъчни епитопни пептиди. Вирусоподобните частици като като силни адюванти са способни да модулират отговорите на алерген-специфични Т клетки. Представянето на Fel d1 върху вирусоподобни частици потиска свръхчувствителността тип I въпреки значително повишената имуногенност и представлява нова терапия за алергия към котка като еднократната ваксинация е достатъчна, за да индуцира защита при миши модели[11].

Епикутанната имунотерапия включва прилагане на алергени

Друг път на приложение на AIT е интрадер -

малната имунотерапия (IDIT). Той изисква

инжектиране на алерген в дермалния слой на кожата. Доказано е, че е безопасена и

води до облекчаване на симптомите след

приложение само на няколко дози[10]. Ос -

вен алтернативни пътища на приложение, се проучва и използването на структурно модифицирани алергени[10].

ЕФЕКТИ НА ИМУНОТЕРАПИЯТА ВЪРХУ

ИМУННАТА СИСТЕМА Основната цел на AIT е да възстанови имун -

ната толерантност към алергени чрез индуциране на различни механизми, които инхибират както ранната, така и късната фаза на алергичния отговор[10]

е индуцирането на периферни и локални алерген-специфични регулаторни Т-клетки (Tregs) и регулаторни В-клетки (Bregs), както и увеличаването на алерген-специфичния IgG4. Развитието на алергенна толерантност ангажира цитокини - IL-10, трансформиращ растежен фактор бета (TGF-b) както и експресията на супресорни рецептори, включващи хистаминов рецептор 2, рецептор на програмираната клетъчна смърт 1 (PD-1) и Т цитотоксичния лимфоцитен антиген 4. Последните механизми са свързани с намаляване на хистамина и триптазата в назалната течност и намаляване на броя на еозинофилите, както и на Th2 клетките и техните цитокини [10] , като различните фор -

ми на AIT могат да включват различни механизми [10]

ВЪЗДЕЙСТВИЕ НА АЛЕРГЕННАТА ИМУНОТЕРАПИЯ ВЪРХУ ВРОДЕНИЯ

ИМУНИТЕТ Вроденият имунитет се

(DCs)

антиген-представящи клетки, могат да инициират

друга страна, имунотерапията с

ни

ранна десенсибилизация на мастоцитите и базофилите, което се отразява в по-ниската чувствителност към алергени, независимо от повишените нива на алерген-специфични IgE в началния етап на имунотерапията. Късните ефекти на AIT са свързани с намаляване на тъканната инфилтрация с мастоцити и базофили. Механизмите, които са в основата на успешното потискане на активността на мастоцитите и базофилите, не са напълно изяснени. Първоначално алергените коагрегират с FceRI и с нискоафинитетни IgG рецептори (FcgRIIa и FcgRIIb). Освен това активирането

но след 1 година AIT. Друг механизъм, който

би могъл да обясни ранната десенсибили -

зация, е бързото повишаване на хистаминовия тип 2 рецептор, което има супресивен

ефект върху FcceRI-медиираната активация

и дегранулация на базофилите. Това води

до намаляване на хистамина и триптазата. Подобно намаление е описано в назалната лигавица на пациенти с алергичен ринит [9] . Трябва да се отбележи и че дългосрочната

клинична ефикасност корелира с намаляването на чувствителността на базофилите 3 седмици след началото на лечението, което предполага, че това може да бъде потенциален предсказващ биомаркер[9]. Описани са и маркери за оценка на функционалната активност на базофилите. По правило, количеството хистамин, освободено от клетката, е обратнопропорционално на количеството на вътреклетъчната флуорохром-маркирана диамин оксидаза (DAO). При ex vivo стимулация на базофили с тревен алерген, честотата на DAO+ базофили е значително по-висока при пациентите на SCIT и SLIT в сравнение с групата, която не е на терапия като това

потискане на освобождаването на хистамин корелира с редукцията на клиничните симптоми[9]. В друго проучване, изследващо ефектите на SLIT с кедров полен върху дегранулацията на мастоцитите, е приложен протеомен подход, тъй като групите реагиращи и неотговорили на терапия не са различими по серумен IgE, IgG или съответните цитокини[9]

В хода на алергичното възпаление са ангажирани основно еозинофилите и ILC (вродените лимфоидни клетки) от клетките на вродения имунитет. Вродените лимфоидни клетки (ILC), показват функционално разнообразие и – по аналогия с основните Т-хелперни (Th) лимфоцити – могат да бъдат подразделени на 3 групи – ILC1, ILC2 и ILC3 – въз основа на повърхностните маркери, транскрипционните фактори и произведените цитокини. За разлика от Т

ната кръв при провокация с котешки алерген. Алерген-специфичната имунотерапия причинява значително намаляване на честотата на ILC2 в сравнение с нелекуваните[9,10]. Моделът на възпаление на дихателните пътища при мишки демонстрира намален дял на IL5+ ILC2 в кръвообращението, без да се

засягат вродените ILC-активиращи цитокините IL-33 и IL-25 след 2-месечна SCIT терапия с брезов полен. Първите доказателства за ефектите на AIT върху циркулиращите ILC2 при хора са докладвани от LaoAraya като SCIT с тревен полен в продължение на 8 месеца и повече намалява честотата на циркулиращия общ IL-13+ ILC2 при пациенти със сезонен алергичен ринит по време на поленовия сезон, което е съпроводено с намалени сезонни симптоми[9]. В контекста на целогодишния алергичен ринит, респондентите на 2-годишна HDM-SCIT показват значително намаление на циркулиращия ILC2 и повишаване на честотата на ILC1 в сравнение с нелекуваната група, като в крайна сметка постигат подобно съотношение ILC2/ILC1, както е характерно при здрави индивиди. Освен това, ex vivo ILC2 стимулация с Der p1, IL-33 и IL-2 показва, че ILC2 в групата, третирана с AIT, показват намалена експресия на активационния маркер CD69[9]

Описано е и подмножество на регулаторни ILC (ILCreg). ILCregs потискат белодробното[9]

и чревното възпаление чрез секретиране на IL-10. Morita провежда in vitro индукция на ILCreg, произхождащо от ILC2s, след експозиция на ретиноева киселина и при наличието на IL-2 и IL-33 като производството на IL10 в отговор на ретиноевата киселина е дозо зависимо. Допълнителни анализи на транскриптоми на сортирани

кането на техния отговор е очакван резултат

в хода на AIT. Обикновено имунната деви -

ация към Th1 поляризация е един от меха -

низмите, свързани с толерантността[9]. Като цяло, броят на Th2 и техните цитокини могат да бъдат намалени системно и локално след конвенционални AIT подходи[9]. В до -

пълнение към това, AIT е свързана с увеличаване на броя на Th1, свързаните хемокини и IFN-γ[9]. SLIT с полен от Artemisia annua

показва намаляване на пропорцията на Th2

още на 16 седмици, което е съпроводено с

клинично облекчение на симптомите. Две

години след прекратяване на лечението, системната и локална толерантност е съпро -

водена с ниски съотношения на IL-5/IFN-γ и IL-13/IFN-γ. Описани са и повишени Th1-свър -

зани хемокини CXCL10 и CXCL11, което

предполага сигурна миграция на подгрупа

роля за регулирането на Th1 популацията се приписва на IFN сигнализацията

свързани със сигнализацията на IFN тип I (STAT1, STAT2, IFN-α, IFN-β). Тяхната функционалност се свързава с потенциране на de novo образуването на Th1[9]

Въпреки че промените в баланса Th2/Th1 често се наблюдават по време на или след лечението, е установено, че той има и пред -

сказващ потенциал в началото. В примера с Dermatophagoides pteronyssinus (DP)-SCIT, па -

циентите, които са реагирали добре на те -

рапията, са били силно реактивни в наза -

лото на лечението, съответстващо на ниски Th1 и високи Th2, придружени от по-високи концентрации на IL-5, IL-9 и IL-13. За разлика

от това, неотговарящите на терапия показ -

ват нисък профил на реактивност в началото, определен от високи пропорции на Th1 и

ниски Th2. Групата, реагираща

IL-21+ TFH клетки и двойно позитивните IL-4+IL-21+ TFH клетки могат да бъдат намалени чрез SCIT и SLIT [9]. Циркулиращите Der p 1-специфични IL-4+ TFH клетки намаляват в резултат на AIT успоредно с намаляването на клиничните симптоми. Тази промяна е съпроводена с намаляване на серумния sIgE. В процеса са включени допълнителни фактори като Т фоликуларните регулаторни (TFR)

от тимуса и дефинирано от експресията на транскрипционен фактор

така и при алергични индивиди. iTregs от своя страна са субпопулация, възникваща

периферията в отговор на цитокинови стимули и антигенна стимулация. Функционално тази субпопулация упражнява своята имуносупресивна способност чрез секретиране на IL-10 и TGF-β, съответно включващи Tr1 и TH3 подмножествата[9]. IL-10 допринася за ефекторната Т-клетъчна анергия и е решаващ за индуцирането на алерген-специфичното производство на IgG[9]. IL-10 потиска Т-клетките, като блокира костимулаторните сигнали на CD2, CD28 и индуцируем костимулатор (ICOS)[11]. В присъствието на IL-10, директно инхибиране на CD2, CD28 и ICOS сигнализацията в Т-клетките се осъществява чрез

цитокини от семейството на IL-10, IL-19, IL20, IL-22, IL-24. Индуцирането и поддържането на периферна толерантност към екзогенни антигени, включително алергени, изисква фин баланс между функциите, броя, местоположението и времето на действие на антиген-специфични Treg клетки и ефекторни Т клетки. Разпознаването на антигени от Treg клетките и последващата им потискаща активност спрямо други клетки, включително ефекторни Т клетки, е необходимо за пълното установяване на клетъчно-медиираната толерантност [10,11]. Алерген-специфичните регулаторни Т клетки и алерген-специфичните и неспецифичните ефекторни Т клетки съдържат няколко различни фенотипни компартмента. Подгрупите Treg клетки включват тимусни или естествени Treg клетки (nTregs)

до голяма степен склонни да поддържат то -

лерантност към собствени антигени. Индуцируемите Treg подгрупи, като например IL-10-продуциращи Tr1 клетки, които се раз -

виват от наивни конвенционални Т-клетки при среща с чужди антигени, представени от

индуциращи толерантност антиген-предста -

вящи клетки в специализирани ниши в периферията, като червата и белите дробове. Подкожната алергенна имунотерапия индуцира локално разширяване на Forkhead box P3 (FOXP3)+CD25+ регулаторни Т-клетки в на -

залната лигавица на лекуваните пациенти. Освен това, SLIT, OIT и EPIT индуцират епи -

генетични промени, включително хипометилиране във FoxP3 промоторния регион в Tregs, отговорни за супресивната функция и

дълготрайното производство на Tregs. Интересен подход при мишки, сенсибилизирани към мляко, показва мощна индукция на Treg

клетки, когато са третирани със SLIT, комбиниран с интраперитонеално инжектиране на IL-2. При хора, индукция на IL-10-продуциращи Tregs е съобщена след поленова имунотерапия. Аероалерген-реактивни Treg

клетки са открити в периферната кръв както на здрави, така и на алергични пациенти. Въпреки това, по-големият брой Th2 клет-

цитокин упражнява супресивен ефект върху производството на IgE в B клетките[9]. Освен това, изместването на имунния отговор към алерген-специфични Tregs след 1 година DP-SCIT се наблюдава при пациенти, които реагират на лечението[9]. Намалената чувствителност към апоптоза в FOXP3+ Tregs е друг предложен AIT-индуциран механизъм за задвижване на толерантност, както е наблюдавано в миши модел на астма[9]. Серин/треонин киназата CK2 е конститутивно активен ензим, за който е установено, че е от решаващо значение за поддържането на функционален Treg фенотип както при хора, така и при мишки. Генетичната аблация на β-субединицата на CK2 потенцира развитието на ILT3+ Treg субпопулация, която не е в състояние да модулира TH2 отговора на дихателните пътища. Проучване върху Der p 1-специфични FOXP3+ Т-клетки след SCIT демонстрира промяна във функционалната хетерогенност в nTreg подгрупата. Делът на циркулиращите активирани алерген-специфични FOXP3+Helios+ Tregs се увеличава след 30-седмично лечение и леко намалява след 3-годишно лечение, докато делът на дисфункционалните ILT3+ намалява. Важно е, че тези промени корелират с подобряването на алергичните симптоми. Тригодишно лечение с сублингвална таблетка от трева се оказва ключово за индуциране на траен фенотип на активирани паметови Treg, дефиниран като CD127−CD45RA−CD25high в кръвообращението на 2/3 от пациентите. Освен това, отговорът е свързан с намален брой еозинофили, както и с намалени sIgE титри. Т фоликуларните регулаторни клетки ( TFR ) са регулаторни аналози на TFH, които експресират CXCR5, транскрипционен фактор FOXP3 и аналогични повърхностни молекули, типични за Tregs, които улесняват имуносупресията, зависима

ване

AIT

Въпреки че участието на В-клетките в индуцирането на алергенна толерантност остава до голяма степен неизследвано, все по -

вече доказателства демонстрират тяхната роля в алергенната толерантност. Тази специфична роля се приписва на регулаторните В-клетки (Bregs). Терминът Bregs се използва

по отношение на имуносупресивна подгрупа

от В-клетки, която контролира прекомерното възпаление главно чрез освобождаването на IL-10, който поддържа диференциацията на регулаторните Т-клетки и води до инхибиране на провъзпалителните отговори. Функцията им е свързана и с увеличава -

нето на производството на IgG4. Човешките IL-10 продуциращи Breg (BR1, наречени по аналогия с индуцируемите TR1) се характеризират с висока експресия на CD25 и CD71

и ниска експресия на CD73 върху клетъчната повърхност. По време на имунотерапия с

инсектна отрова 3 до 4 месеца след началото Bregs се е увеличават от 2 до 5 пъти като

нивата им стават сравними с тези на здра -

вите пчелари през сезона. Всъщност алер -

ген-специфичните IgE+ В клетки превключват изотипа си и започват да произвеждат

блокиращи антитела със същата антигенна специфичност [9]. Тази промяна не само на -

малява патологично свързаната субпопулация на IgE+ B клетки, но също така допълва антителата, които се конкурират с останалите sIgE за свързване с алергена. IgE-отговорите по време на AIT са изследвани в мно -

жество проучвания. При SLIT с тревен полен IgE репертоарът през първата година от лечението остава

и намаляват след терапията с 90%. Оставащият циркулиращ IgG обаче упражнява достатъчен инхибиторен капацитет спрямо активността на IgE, което потенцира трайната толерантност [9]. Както вече беше споменато алерген-специфичната имунотерапия, както подкожна, така и сублингвална, води до ранно, но преходно повишаване на алерген-специфичния IgE в серума, но това повишаване на концентрацията на IgE рядко е съпроводено с появата на нежелани реакции или увеличаване на алергичните симп

Тъй като индуцирането на други IgG

подкласове върху AIT не е проучено задълбочено не може да се изключи, че индуциращият алергенната толерантност ефект на AIT се

обуславя от сътрудничеството на различни подкласове. Алерген-специфичният IgG се конкурира с IgE за свързване с алергена. Значението на съотношението IgG/IgE е подчертано от Orengo като увеличаването на това съотношение (IgG/IgE)

е ефективен подход за намаляване на симптомите на алергия. Shamji демонстрира, че назалните секрети показват по-голяма IgG-свързана

инхибиторна активност в сравнение с тази на серума при пациенти, лекувани със SCIT. Освен това клиничната ефикасност на лечението тясно корелиран с инхибиторния капацитет на назалния IgG4[9,10]. Има и доказателства за индуциране на B-клетъчна памет след SLIT при пациенти, алергични към райграс както са детектирани IgG2+ и IgG4+ паметови B-клетки[9]. Децата, лекувани със

SLIT с полен от тимотейка, показват значително по-високи нива на Phl p 1-специфичен слюнен IgA и серумен IgG4, заедно с по-ниска кожна реактивност след 3 години лечение. Натрупващи се доказателства изясняват и ролята на В регулаторните клетки (Bregs) в изграждането на толерантност след AIT. Проучване на van de Veen, включващо 16-седмична AIT с пчелна отрова, изяснява ключови характеристики и функции на тази клетъчна субпопулация. Тя основно се свързва с експресията на IL-10. Фенотипът на Breg включва CD25highCD71highCD73low експресия. По време на AIT, IL-10+ Breg клетките стават единствени производители на алерген-специфичен IgG4. Така те

IgG4+ B клетки е съпроводено с разширяване на Bregs, продуциращи IL10

IL-1RA[9].

че индуцираните от SCIT повишения на IL-10+ Breg клетки са значително по-високи по време на естествения

1. Achim G. Beule, Physiology and pathophysiology of respiratory mucosa of the nose and the paranasal sinuses, GMS Current Topics in OtorhinolaryngologyHead and Neck Surgery 2010, Vol. 9, ISSN 1865-1011; (1-24).

2. Nayak AS, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002;88:592-600.

3. WatsonandKapurAllergy, Asthma&ClinicalImmunology 2011, 7(Suppl 1):S4 http://www.aacijournal.com/ content/7/S1/S4

4. Bjorn Martin, AlexanderWehmeyer,

Edward Upton, Allergic rhinitis: To sneeze or to wheeze. Pollen is the question, what is the answer?, S Afr Pharm J 2018;85(5):37-4

5. Boudewijn J.H. Dierick, ThysvanderMolen, Bertine M. J. Flokstra-deBlok, AntonellaMuraro, Maarten J. Postma, Janwillem W.H. Kocks&Job F.M. vanBoven(2020) Burdenandsocioeconomics of asthma, allergicrhinitis, atopicdermatitisandfoodallergy, Expert Review of Pharmacoeconomics&Outcomes Research, 20:5, 437-453, DOI:10.1080/14737 167.2020.1819793

6. Jean Bousquet1,2,3,4, Josep M. Anto5,6,7,8, Claus Bachert9,10,11,12, Ilaria Baiardini13, SinthiaBosnic- Anticevich14,15, G. Walter Canonica13, Erik Melén16, Oscar Palomares17, Glenis K. Scadding18, Alkis Togias19 andSannaToppila- Salmi2, Allergic rhinitis, NATURE REVIEWS | DISEASE PRIMERS |Article citation ID: (2020) 6:95 7. Little C, Blattner CM, Young J. Update: Canbreastfeedingandmaternaldietpreven tatopicdermatitis? DermatolPractConcept 2017;7(3):14. DOI: https://doi.org/10.5826/ dpc.0703a14

8. Kuwabaraetal. AllergyAsthmaClinImmunol (2020) 16:44 ,https://doi.org/10.1186/ s13223-020-00443-z 9. Gabija Drazdauskaitė1 & Janice A. Layhadi1 & Mohamed H. Shamji1, Mechanisms of Allergen Immunotherapy in Allergic Rhinitis, urrent Allergy and Asthma Reports (2021) 21: 2 https://doi.org/10.1007/ s11882-020-00977-7 10. Anna Globinska, D2 X PhD*; D3 X Tadech Boonpiyathad, D4 X MD, PhD*; D5 X Pattraporn Satitsuksanoa, D6 X PhD*;D7 X Mirelle Kleuskens, D8 X BSc*,y; D9 X

Willem van de Veen, D10 X PhD*; D1 X Milena Sokolowska, D12 X MD, PhD*;D13 X M€ ubeccel Akdis, D14 X MD, PhD*, Mechanisms of allergen-specific immunotherapy Diverse mechanisms of immune tolerance to allergens, http://dx.doi.org/10.1016/j. anai.2018.06.026 11. Cezmi A Akdis* and Mübeccel Akdis, Mechanisms of allergen-specific immunotherapy and immune tolerance to allergens, World Allergy Organization Journal (2015) 8:17 DOI 10.1186/s40413015-0063-2

П. Масларски, Р. Масларска

„Аджибадем Сити Клиник“ – София

Захранване на детето

ПРЕДПОСТАВКИ ЗА УСПЕШНО

ЗАХРАНВАНЕ

• Навременното захранване: нито прекалено късно, нито прекалено рано.

• Съобразено с хранителните нужди, безопасно и адаптирано за възрастта – отбиващите храни, които са

обогатени с витамини и минерали трябва да отговарят на специфич-

ните нужди на новородените.

• Разнообразието от вкусове, но

и многократното предлагане на

едни и същи храни в менюто на

бебето – за да спомогне за здра -

вословните хранителни навици.

• Хранене според желанието на бе -

бето – уважение към поведението

на бебето, когато дава сигнали за

ситост или за глад.

• Поведението на родителите с от-

говорност към храненето и храната – родителите трябва да дават

добър пример.

Здравословните хранителни навици, придобити в периода на захранването, е много вероятно да продължат и по време на детството.

РОЛЯТА НА НЕМЛЕЧНИТЕ

се изправя до опора с прави лакти.

Хранителни умения

• Разпознава лъжицата и отваря уста, за да поеме храната.

• Прехвърля пюрираната храна от едната страна на устата към другата.

Прояви на глад

• Отваря уста и се приближава към лъжицата.

• Поема храната с уста.

ФИЗИОЛОГИЧНО РАЗВИТИЕ И

СЪЗРЯВАНЕ За да може да бъде захранено бебето, неговите физиологични системи трябва

ОТДЕЛИТЕЛНАТА СИСТЕМА На 6 месечна възраст бъбреците са по-зрели и подобряват бъбречната филтрация (гломерулна). На 12 месеца те вече могат да обработват по-голямо количество разтвори, като достигат 75-80% от възможностите на възрастен.

ИМУННАТА СИСТЕМА По време на въвеждане на отбиващи храни

през първата година от живота бебето преминава през период на “дупка в защитата”, защото:

• Интраутеринният резерв на антитела на -

храненето (най-малко 500 мл на ден), докато приемът на разнообразни храни нараства постепенно с възрастта.

Захранването трябва да е постепенно, като твърдата храна трябва да представлява около 20% от общия прием на храна на 6-месечна възраст и 40% на 8-месечна възраст: 0-6 месец – 600 мл/хранене с мляко 6+ месец – твърда храна, по-малко мляко ПРЕПОРЪЧИТЕЛЕН

близка до 1 kcal/g***.

е средна стойност на комбинираните храни: не всички храни трябва да са с такава енергийна плътност.

Количеството на приетите витамини и ми -

нерали от консумираните за деня отбиващи храни или средния прием за няколко дни, трябва да бъде между 40-98% от препоръките, в зависимост от съдаржанието на тези нутриенти.

Препоръчително

с половин

Изборът на храна зависи от

фактори: географски, културни навици, възможности, обичаи, както и социално-икономическото равнище

Д. Йорданова СБАГАЛ „Проф. д-р Д. Стаматов“ - Варна

Гастроезофагеален рефлукс. Регургитация. Колики

Ключови думи: Функционални гастро-интестинални нарушения, регургитация, гастроезофагеален рефлукс, колики.

РЕГУРГИТАЦИЯ

Гастроезофагеалният рефлукс (ГЕР) се

определя като връщане на стомаш -

но съдържимо в хранопровода, което може да бъде свързано и с регур -

гитация (изплюване) или повръщане. ГЕР е често срещано явление, особено при кърмачета и се счита за физи -

ологична проява. Ако е свързан с патологични прояви или симптоми като

лошо наддаване на тегло, повръщане или езофагит, се диагностицира като

заболяване - гастроезофагелна рефлуксна болест. Има няколко

на история в тази възрастова група, подчертавайки, че ГЕР не е болест, а по-скоро преходно състояние, което в повечето случаи преминава към края на първата година от живота. В съчетание с непрекъснато проследяване и доверие между педиатъра и родителите, по-нататъшните намеси обикновено се оказват ненужни.

Симптомите на повечето бебета и деца, които имат рефлукс се подобряват с консервативни мерки. Промяна на положението на тялото на бебето, докато е будно, би могло да бъде ефективно. Известно е че позицията по корем и ляво станично положение са

свързани с по-малко рефлуксни епизоди, но това трябва да бъдат препоръчвано се само при будни, наблюдавани бебета по време на постпрандиалния период. Спящите бебета трябва винаги да бъдат поставени по гръб, за

да се намали рискът на синдром на внезапна смърт при кърмачета. Повдигане на горната част на леглото на 30-45º също може да обле -

кчи симптомите.

При кърмачета, промяна в храненето би мог-

ло да намали симптомите. За бебета, хра -

нени с формула - предлагането на по-чести хранения, с по-малък обем, може да намали рефлуксните епизоди. Добавянето на сгъстяващи агенти (напр. оризова каша) в адаптираното мляко намалява епизодите на регургитация но не намалява индекса на регургитация (процент от време когато pH на хранопровода е по-малко от 4) и може да до -

веде до наднормено наддаване на тегло. Предлаганите в търговската мрежа сгъстени формули намаляват наблюдаваната регургитация, но не броят на рефлуксните епизоди. Формулите с хидролизан белтък или амино -

киселини могат да намалят рефлуксните епизоди при кърмачета, алергични към белтъка на кравето

на бебетата. Макар че се среща в около 20% от кърмачетата, продължителен и силен плач при бебетата причинява тревога у родителите, въпреки че обикновено е доброкачествено.

Класическото определение на детските колики е дадено през 1954 г. От М. Весел, който описа коликите като възникнало състояние при иначе здраво, добре хранено бебе като присъпи на неутешим

по-долу:

1. Бебе, което е на възраст по-малко от 5 месеца, когато симптомите се появяват.

2. Повтарящи се и продължителни периоди на плач или раздразнителност на бебето, съобщавани от родителите, които са без очевидна причина и бебето не може да бъде успокоено.

3. Няма данни за лошо наддаване на тегло или заболяване.

Коликите засягат приблизително 10% до 40% от бебетата в световен мащаб и достигат пик около шест седмици след раждането, като симптомите отзвучават на възраст от три до шест месеца. Честотата е еднаква между половете и няма връзка с

случаи тези кърмачета имат по-продължителни периоди на плач и са с други прояви на атопична болест, като атопичен дерматит. От съществено значение е промените в диетата да се извършват под наблюдението на лекар.

Напоследък голямо значение се обръща на пробиотиците като възможност за лечение на ФГИН и коликите в частност. Пробиотиците са живи микроорганизми, които променят микрофлората на гостоприемника и осигуряват полезни за здравето ефекти. Най-често използваните пробиотици са Lactobacillus, Bifidobacterium и Streptococcus.

Съществуват все повече доказателства, че чревната флора при бебета с колики се различава от тази при здрави кърмачета и се предполага, че пробиотиците могат да да осигурят по-балнсиран чревен микробиом. Ниската цена и досъпността на пробиотиците ги прави потенциално профилактично решение за намаляване на честотата и разпространението на коликите. По-добро

на

ФСЧН е необходима, за разработване на нови индивидуални терапевтични подходи, насочени към модулиране на микробиома на червата, което може да бъде от полза за пациентите с ФГИН.

Фармакологично лечение. Някои лекарства, които традиционно се използват за лечение на колики, сега се считат за неефективни и потенциално опасни. Те включват препарати, съдържащи опиати, алкохол и анти-холинергици като дицикловерин. Популярните лекарства, съдържащи се в „капки за колики“, включват симетикон, средство, което има за цел да позволи на чревните газо

1. Savino F, Ceratto S, Poggi E, et al.: Preventive effects of oral probiotic on infantile colic: a prospective, randomised, blinded, controlled trial using Lactobacillus reuteri DSM 17938. Benef Microbes. 2015; 6(3): 245–51.).

2.Recent advances in understanding and managing infantile colic Siel Daelemans, Linde Peeters, Bruno Hauser, Yvan Vandenplas )

3. Infantile Colic: Recognition and Treatment

4. Recent advances in understanding and managing infantile colic(59-Savino F, Ceratto S, Poggi E, et al.: Preventive effects of oral probiotic on infantile colic: a prospective, randomised, blinded, controlled trial using Lactobacillus reuteri DSM 17938. Benef Microbes. 2015; 6

5. Diagnosis and Treatment of

Jeremy D. Johnson, MD, MPH; Katherine Cocker, and Elisabeth Chang, MD Tripler Army Medical Center, Honolulu, Hawaii

Gastroesophageal Reflux in Infants and Children Drew C. Baird, MD; Dausen J. Harker, MD; and Aaron S. Karmes, DO Carl R. Darnall

Army Medical Center, Fort Hood, Texas

6.Gastroesophageal reflux, eosinophilic esophagitis, and foreign body

Jose M Garza, Ajay Kaul

7. Salvatore S, et al. Gastroesophageal reflux disease in infants: how much is predictable with questionnaires, pH-metry, endoscopy and histology? J Pediatr Gastroenterol Nutr.

2005

8. The New Rome IV Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders in Infants and Toddlers Judith Zeevenhooven, Ilan J.N. Koppen, and Marc A. Benninga

9.Infantile Colic: New Insights into an Old Problem

Tu Mai, MD, Nicole Y. Fatheree, BBA, Wallace Gleason, MD, Yuying Liu, PhD, MEd, Jon Marc Rhoads, MD

10. Prophylactic use of a probiotic in the

prevention of colic, regurgitation, and functional constipation: a randomized clinical trial

Flavia Indrio et al. JAMA Pediatr. 2014 Mar. 11.Vandenplas Y, Ludwig T, Bouritius H, et al.: Randomised controlled trial demonstrates that fermented infant formula with short-chain galactooligosaccharides and long-chain fructo-oligosaccharides reduces the incidence of infantile colic. Acta Paediatr. 2017;

Акне - терапевтично поведение

ОСНОВНИТЕ СУБТИПОВЕ НА АКНЕ СА:

1. Комедонно акне (невъзпалително): Този подтип е се появява

по-рано при момичетата, откол -

кото при момчетата. Комедоните

обикновено се появяват първо на

носа, след това се разпространяват по челото, бузите и брадичката, а в някои случаи и по торса. Ко -

медоните първо се появяват като

затворени комедони, преди да се

увеличат и да се превърнат в отворени комедони. Раното лечение може да предотврати развитието

2.

с по-мека текстура в сравнение с по-твърдите

нодули.

4. Акне конглобата: е тежка форма на нодуло-кистично акне, което може да започне внезапно, но липсват системни симптоми. По-често се среща при момчетата. Определящата характеристика на акне конглобата е наличието на големи, куполообразни нодули, които често се сливат, и образуват по-големи

вана

поддържащо лечение. При тежките форми лечението може да продължи 9-12 месеца.

ЛОКАЛНА ТЕРАПИЯ 1. Локални антибитиотици: имат противоъзпалително и антибактериално действие. Не се препоръчва монотерапия с локален антибиотик поради риск от резистентност. Най-често локалните антибиотици са комбинирани с бензил пероксид за по до -

бра ефективност. Клиндамицин и еритромицин са най-често прилаганите локално антибиотици. Клиндамицинът е предпочитан, тъй като еритромицинът има по-голям риск от развитие на бактериална резистентност. Миноциклин 4% пяна е нов медикамент с доказана ефикасност в клинични изпитвания. Най-честите нежелани реакции включват зачервяване, сухота и сърбеж[7]

2. Локални андрогени - Класкотеронът е антагонист на андрогенните рецептори под формата на 1% крем. Медикамента е нов

препарат за лечение на акне вулгарис при пациенти над 12 години. Най-честите нежелани реакции са назофарингит, главоболие и орофарингеална болка[8]

3. Бензоил пероксид е антибактериално

средство с леки комедолитични свойства, като концентрацията на формулата варира от 2.5% до 10%. Той е ефективна монотерапия за леко акне. Бензоил пероксидът може да се комбинира с клиндамицин локално. Нежеланите реакции включват контактен дерматит, сухота, еритем, парене и сърбеж[9]

4. Азелаиновата киселина има антибактериално, противовъзпалително и комедолитично свойство. Прилага се локално под формата 15% или 20%. Обикновено се прилага като допълнителен препарат в лечението на пост-възпалителна хиперпигментация, но има доказана ефикасност

тен и адапален, прилагани в различни концентрации. Прилагат се през вечер, или по-рядко, като се използва количество колкото грахово зърно за цялото лице. Нежеланите реакции включват сухота, сърбеж и парене. Тези нежелани ефекти могат да бъдат намалени с редовна употреба на хидратиращи (некомедогени кремове)[11]. 6. Локален Дапсон 5% и 7.5% е сулфон, противовъзпалително средство, което е особено

ефективно при лечение на възпалителни лезии при акне. Медикамента е по-ефективен при жени, над 18 г възраст. Нежеланите реакции са сравнително редки: сърбеж, сухота, парене и еритем. Локалният

дапсон е алтернатива за лечение на паци -

енти, които не могат да използват стан -

дартни локални лекарства за лечение на акне[12]

7. Салицилова киселина се прилага в концентрация 0.5 и 2%. Тя принадлежи към групата на бета-хидрокси киселините (BHA), основно

действие[13].

СИСТЕМНА ТЕРАПИЯ 1. Системни антибиотици се прилагат при умерени и тежки форми на възпалително акне, които са устойчиви на локална терапия. Поради риска от развитие на резистентност, продължителността на антибиотичното лечение трябва да бъде възможно най-кратка. Тетрациклините (тетрациклин, доксициклин и миноциклин) са бактериостатични противовъзпалителни средства. Тетрациклините са предпочитаният вариант за системна антибиотична терапия поради по-ниския риск от развитие на бактериална резистентност[14]. Тетрациклините не се прилагат при деца под 9 годишна възраст или при бременни и кърмещи жени. Сарециклинът е най-новият медикамент от

3.

акне, при пациенти с хормонален дисбаланс. Употребата на тези препарати увеличава риска от рак на

гърдата, миокарден инфаркт и ве -

нозни тромбемболии[15]. Пациент-

ките, при които има акне и симптоми на хиперандрогенизъм, като хирзутизъм, олигоменорея или

аменорея, андрогенна алопеция, безплодие, поликистозни яйчници подлежат на редовен мониторинг на хормоните. Правят се тестове за серумен общ и/или сво -

боден тестостерон, дехидроепи -

андростерон сулфат, андростен -

дион, лутеинизиращ хормон, фоликулостимулиращ хормон. Консултация с гинеколог и ендокринолог е задължителна при на -

личие на акне и хормонални промени.

Спиронолактон е антагонист на

алдостероновите рецептори, който намалява производството на

тестостерон и конкурентно ин -

хибира свързването на тестостерон и дихидротестостерон с андрогенните рецептори в кожата. Спиронолактон има диуретични свойства и понижава кръвното налягане, Въпреки

включително менструално пробивно кървене, аменорея, секреция от гърдите и замаяност[16]. Спиронолактонът не е одобрен от FDA за лечение на акне[17].

4. Системен Изотретиноин - произ

лечение за тежко, нодуларно акне вулгарис от 1982 г. Изотретиноинът

1. Eichenfield D., Sprague J., Eichenfield L., Management of Acne Vulgaris: A Review JAMA 2021;23;326:2055-2067.

2. Knutsen-Larson S., Dawson A., Dunnick C., Acne vulgaris: pathogenesis, treatment, and needs assessment Dermatol Clin 2012; 30:99-106.

3. Chiu A, Chon SY, Kimball AB. The response of skin disease to stress: changes in the severity of acne vulgaris as affected by examination stress. Arch Dermatol. 2003 Jul;139(7):897-900.

4. Plewig G, Kligman AM. Acne comedonica (comedonal acne). In: Plewig G, Kligman AM, eds. Acne and Rosacea. Berlin, Germany: Springer; 1993:256–61.

5. Bluhm C, Hollmann J, Plewig G, Kligman AM. Acne and Rosacea. Berlin, Germany: Springer; 2012.

6. Daniele SG, Kim SR, Grada A, Moore AY, Suozzi KC, Bunick CG. truncal acne and scarring: a comprehensive review of current medical and cosmetic approaches to treatment and patient management. Am J Clin Dermatol 2023;24(2):199–223.

7. Raoof TJ, Hooper D, Moore A, et al. Efficacy and safety of a novel topical minocycline foam for the treatment of moderate to severe acne vulgaris: a phase 3 study. J Am Acad Dermatol 2020;82(4):832–37.

cream, 1%, for treatment in patients with facial acne: two phase 3 randomized clinical trials. JAMA Dermatol 2020;156(6):621–30.

9. Dutil M. Benzoyl peroxide: enhancing antibiotic efficacy in acne management. Skin Ther Lett 2010;15(10):5–7.

10. Iraji F, Sadeghinia A, Shahmoradi Z, Siadat AH, Jooya A. Efficacy of topical azelaic acid gel in the treatment of mildmoderate acne vulgaris. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2007;73(2):94–6.

Lertphanichkul C., ,Efficacy and Safety of Topical Dapsone for Acne Vulgaris: A Systemic Review with Meta-Analysis Dermatologic Therapy 2024(1).

13. Zaenglein A., Arun L. Pathy A., Schlosser B., Guidelines of care for the management of acne vulgaris, JAAD 2016; 74:P945-973.

14. Skidmore R, Kovach R, Walker C, et al. Effects of subantimicrobial-dose doxycycline in the treatment of moderate acne. Arch Dermatol 2003;139(4):459–64.

a randomized, double-blind, placebocontrolled phase III trial. Contraception 2009;80(1):25–33. 16. Charny JW, Choi JK, James WD. Spironolactone for the treatment of acne in women, a retrospective study of 110 patients. Int J Womens Dermatol 2017;3(2):111–5.

17. Reynolds R., Yeung H.,. Cheng C., , еt al. Guidelines of care for the management of acne vulgaris JAAD 2024;Volume 90.

18. Peck GL, Olsen TG, Butkus D, et al. Isotretinoin versus placebo in the treatment of cystic acne. A randomized double-blind study. J Am Acad Dermatol 1982;6(4 Pt 2 Suppl):735–45. нация

8. Hebert A, Thiboutot D, Stein Gold L, et al. Efficacy and safety of topical clascoterone

11. Nyirady J, Lucas C, Yusuf M, Mignone P, Wisniewski S. The stability of tretinoin in tretinoin gel microsphere 0.1%. Cutis. 2002 Nov;70(5):295-8.

12. Treetanuchai J., Khuancharee K.,

15. Plewig G, Cunliffe WJ, Binder N, Hoschen K. Efficacy of an oral contraceptive containing EE 0.03 mg and CMA 2 mg (Belara) in moderate acne resolution:

В проучване на Американската Асоциация

розацея при 1066 пациенти е установено, че според 41% вследствие на

прилагането на определени козметич-

продукти е последвало влошаване

състоянието им, а при 21% е станало

пусков механизъм за неговия екцес[5] Това налага съблюдаването на опре -

делени правила, сред които основни-

те опорни моменти са:

• Постоянно да се проверява за на-

личие на дразнещи вещества в състава на козметичните продукти (спирт, дезодориращи вещества, ментол, евкалипт).

• Да не се допуска употребата на ко -

зметика, съдържаща ефирни масла и други ароматизатори.

• Всеки нов козметичен продукт преди употребата му трябва да бъде

тестван за индивидуална свърхсен-

зитивност, като на медиалната повърхност на предмишницата се на-

несе малка част от него, изчака се 24

часа и се отчете кожната реакция.

• Препоръчително е минимализиране на употребата на козметич-

ни продукти при пациенти с розацея[1,4,5].

Освен това наличието на розацея из-

исква спазването на хигиенно-диети-

чен режим, който включва следните

основни моменти:

• Да не се употребяват горещи напитки (кафе, чай, капучино и др.).

• Нежелателно е

• Сауните и солариумите са абсолютно противопоказани.

• Прилагането на пилинги е недопустимо[1]

Ежедневно е необходима употребата на хидратиращи кожата кремове-емулсии от типа "масло

мицеларните лосиони за чувствителна кожа или със специализирана за розацея композция[2] Хидратацията на епидермиса е изключително важен момент от общите грижи за кожата при пациенти с розацея. Изхождайки от собствения си клиничен опит, ние препоръчваме емулсии с високо процентно съдържание на пантенол и урея[1] Гелевите форми трябва да бъдат избягвани, тъй като водят до

• Витамин А.

• Витамин С [5] . Локално приложените средства, предизвикващи влошаване на розацеята и често водещи до нейния пристъп, са:

• Синтетични ароматизатори и дезодориращи композиции.

• Спирт.

• Ефирни масла.

• Екстракти на различни ароматни растения (роза, розмарин, лавандула, мента).

• Ментол и неговите производни.

• Соли на мастните киселини.

• Лаурил-сулфат, лаурет-сулфат натрий и други ПАВ с висока степен на пенообразуване.

• Топични медикаменти и/или медицинска козметика на гелева основа.

• Прилагането на пилинги и козметичното механично почистване на лицето[5]

SOOLANTRA

Впатогенезата на AД се на -

месват генетични фактори, имунологични и фармако -

логични разстройства, както и индивидуални особе -

ности на организма.

Основна роля играе променената епидермалната кожна бариера, при която липсва или е намален син -

тезът на специфичен белтък - фи -

лагрин. Той участва в изграждането

на най-повърхностния слой на кожата – str. corneum и е съставна част на

естествения овлажняващ фактор. Ув -

редената водно-липидна мантия на

кожата при болните с АД е податлива на увреждания от околната сре -

да и проникване на алергени. Кожната хидратация също е нарушена, като трансепидермалната загуба на вода е увеличена четирикратно в сравнение със здравата кожа. Липсват и антимикробни пептиди,

участват в защитата срещу бактерии, вируси и гъби. По-голямата

е налице първичен Т-клетъчен имунодефицит, повишаващ концентрацията на серумното ниво на IgE, медииращо алергичните реакции. Това поставя въпроса защо атопията - прототип на имунен отговор от бърз тип - е хронична дерматоза.

Броят на цитокините и имунните медиатори на възпалението постоянно нараства, като освен добре познатите ни IL-1, Il-4 и IL-5 основна роля има и новооткрития IL-35, което обяснява защо АД не се повлиява достатъчно добре от лечение с антихистамини.

тествено продължение на предходните, но е възможно и да възникне за първи път, т.нар. adult-onset atopic dermatitis или “АД с късно начало”.

Съществуват редица клинични белези и симптоми на АД, които имат специфична ло -

кализация по устни, капилициум, клепачи, ушна мида, тилна част на врата, пръсти, ареоли, вулва и са с по-особено протичане. Това затруднява диагностичния и терапевтичен процес като много често се касае за т.нар. особени форми на атопичен дерматит.

В допълнение атопичния дерматит може да протече с редица усложнения, като еритродермия със засягане на обширни участъци от

кожата, инфектиране с ваксинални или херпетични вируси или вторични стафилококови

инфекции.

Най-често използваният клиничен метод за

определяне на тежестта на заболяването е SCORAD (от SCORing Atopic Dermatitis). Той се

изчислява по формулата SCORAD = A/5 + 7.B/2 + C, където А е разпространението на кожните лезии, B – тяхната тежест, а C - субективната симптоматика. AД със SCORAD >40 се счита за тежка форма на болестта, а АД със SCORAD <20 – за лека.

Лечението на АД зависи от възрастта на пациента и типа кожни прояви. Комплекса от мероприятия включва: хигиенни грижи, режим, диета и битови навици. Трябва да бъдат елиминирани т. нар. тригер-фактори: аероалергени, хранителни алергени, иританти и стрес. Към аероалергените спадат домашен прах, микрокърлежи, полени, плесени

на кожата с

възстановяване на защитната бариерна функция, както и избягване на контакт с провокиращи фактори - инхалаторни, хранителни или локални иритантни.

• Етап 2 засяга пациентите с лек АД, а етап 3 болните с умерен АД. Тук трябва да се прилага лечение с емолиенти

ентите образуват водонепроница -

филм върху кожната повърхност, предотвратяват загубата на вода

кожата, като позволяват задържането и в стратум корнеум. Средство на избор в терапията на

са локалните кортикостероиди, които обаче трябва да бъдат съобразени с потентността на препарата, продължителността на прилагане и множеството нежелани ефекти, до които те могат да доведат. Уместна е терапията с комбинирани локални препарати, съдържащи кортикостероид с антибиотик дори при болни без клинична изява на инфекция на лезиите. Това се определя от факта, че кожата на болните с АД е с повишена колонизация на Staphylococcus aureus.

Пациенти с АД чиито лезии засягат областта на главата, шията и горната половина на гръдния кош, често са

с позитивен patch-тест за Malassezia sympodialis, което налага включването и на локални антимикотици.

Локалните калциневринови инхибитори се използват успешно в тера -

пията на АД, но не и при инфектира -

ни лезии. Те блокират фосфатазната

активност на ензима калциневрин, като по този начин възпрепятстват дефосфорилацията и транслокацията на нуклеарен фактор за активиране на Т-лимфоцитите. Калциневринът също така определя транскрипцията на гените за лимфокини участващи в алергичното възпаление.

локално

Препоръчва се при пациенти с пове

че от 4 рецидива годишно, при кои

то видимо здравата

в близост до лезиите е с т.нар. субклинично възпаление. Проактивното лечение представлява приложение на локална противовъзпалителна терапия (локални стероиди или локални калциневринови инхибитори) дори и в периодите на ремисия, но в намален дозов режим - 2 или 3 пъти седмично върху кожните зони, които са били ангажирани от обриви преди излекуването.

Системната терапия се прилага при остро протичащия АД и се състои от антихистамини (АХ), антибиотици, кортикостероиди и циклоспорин А. Включването

необходимо главно за овладяване на съпътстващите прояви на астма, риноконюнктивит, дермографизъм и уртикария. Те повлияват сравнително слабо сърбежа при АД поради различния му механизъм на развитие с продукция на интерлевкин 31 и 35, а не на хистамин. Седиращите АХ трябва да се избягват при деца.

Средство на избор сред системните антибиотици, при доказана и клинично проявена суперпонирана инфекция, са бета-лактамите. Вътрешното кортикостероидно лечение повлиява изключително

добре АД, но трябва да се избягва когато е възможно. С недоказана ефективност са изпробваните системни медикаменти аzathioprine, mycophenolate mofetil, metothrexate, IFN-gamma, интравенозен gamma-глобулин, биологични агенти. Десенсибилизацията, провеждаща се със стандартизирано-дозирани имуногенни препарати е с противоречиви резултати. Фототерапията е друг метод на

2.

2012, 1, 68-82.

3. Simon D, Kernland Lang K: Atopic dermatitis: From new pathogenic insights toward a

barrier-restoring and anti-inflammatory therapy. Curr Opin Pediatr 2011;23:647-652. 4. Frieri M, Valluri A: Vitamin d deficiency as a risk factor for allergic disorders and immune mechanisms. Allergy Asthma Proc 2011;32:438-444. 5. Schram ME, Spuls PI, Leeflang MM, Lindeboom R, Bos JD, Schmitt J: Easi, (objective) scorad and poem for atopic eczema: Responsiveness and minimal clinically important difference. Allergy

2012;67:99-106.

6. Lewis J., Mugglestone M. Management of atopic eczema in children aged up to 12 years: summary of NICE guidance. BMJ. 2007; 335: 1263-1264

7. Simpson E., Berry T., Brown P. et al. A pilot study of emollient therapy for the primary prevention of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2010, 63: 58-593

8. O'Regan G., Irvine A. The role of filaggrin in the atopic diathesis. Clin Exp Allergy

2010;40:965-972

9. Ricci G, Dondi A, Patrizi A. Useful tools for the management of atopic dermatitis. Am J Clin Dermatol. 2009;10:287-300

10. Saeki H., Furue M., Furukawa F. et al. Guidelines for management of atopic dermatitis. J Dermatol 2009;36:563-577

11. Thaci D, Salgo R: Malignancy concerns of topical calcineurin inhibitors for atopic dermatitis: Facts and controversies. Clin Dermatol 2010;28:52-56.

12. Heller M, Shin HT, Orlow SJ, Schaffer JV: Mycophenolate mofetil for severe childhood atopic dermatitis: Experience in 14 patients. Br J Dermatol 2007;157:127-132.

13. Flohr C, Nagel G, Weinmayr G, Kleiner A, Strachan DP, Williams HC: Lack of evidence for a protective effect of prolonged breastfeeding on childhood eczema: Lessons from the international study of asthma and allergies in childhood (isaac) phase two. Br J Dermatol 2011;165:1280-1289.

тонзилити след втория месец. Съпътстващо се отчете

ринкса и тонзилите, се асоциират най-често с бактериални причинители, създаващи биофилм по лигавиците на фаринкса и горните дихателни пътища[2]

Патофизиологията на хроничния/рецидивиращ тонзилит се разглежда все по-често през

биофилми, които се формират в криптите на тонзилите и под-

помагат персистенцията на патогени, имунната инвазия и намалената ефективност на антибиотичната терапия. Този модел обяснява защо част от пациентите остават симптоматични, въпреки многократни курсове антибиотици и защо при определени клинични сценарии се обсъждат хирургични стратегии или адювантни подходи, насочени към биофилмите.

Тонзилектомията остава дефинитивен вариант за лечение на хроничния тонзилит, но от своя страна крие рискове, усложнения и създава сериозен дискомфорт при пациентите в следоперативния възстановителен период.

Препоръките на Американския Гайдлайн за хронични тонзилити са следните:

Степени по Бродски:

равнина.

● Степен 0: Сливиците са премахнати хирургично или са изцяло в рамките на тонзиларната ложа (не се виждат).

● Степен 1+: Сливиците заемат по-малко от 25% от широчината на орофаринкса.

● Степен 2+: Сливиците заемат между 25% и 50% от пространството.

● Степен 3+: Сливиците заемат между 50% и 75% от пространството (доближават увулата).

● Степен 4+: Сливиците заемат над 75% от пространството. Често се наричат „целуващи се сливици“, тъй като се допират в средата[4] .

тяло в гърлото, остър тонзилит (като се записват епизодите за периода на наблюдение) затруд-

нения със съня, нежелани реакции, както и необходимост от включване на антибиотично лечение. Родителите ежемесечно попълват дневник на симптомите. Симптомите се оценяват от 0 до 3, според тежестта, като 0 е липса на симптом.

ЦЕЛИТЕ на клиничното наблюдение

включват оценка тежестта на симпто -

мите на болка и дискомфорт в гърлото. Отчетени са епизодите на екзацербация на хроничния тонзилит, както и най-честите оплаквания от хипертрофия на тонзилите (по скалата на Бродски), нарушения в съня и хъркане.

Проследи се необходимостта от съ -

пътстващо лечение – антибиотична терапия и/или прием на нестероидно

противовъзпалително средство.

РЕЗУЛТАТИ

При отчитане на резултатите от

наблюдаваната група се забелязва

значително намаление на честотата на острите тонзилити след 2-ия ме -

сец, като по време на последното посещение при УНГ на 6-ти месец се ре -

гистрират около 20% боледувания от

всички участници, като в сравнение с 2-ия месец са 80%. Наблюдава се значително намаление в процента на боледуващите участници. По отношение на чувството

кането

клинично и медицински обосновано предвид литературните данни по този въпрос. По отношение на оценката на симптомите се забелязва минимално намаление между началото на проследяването и 6-ия месец. Хипертрофията на тонзилите не дава клинично значима промяна след приема на съответния пробиотичен продукт.

Болката в гърлото търпи значителна редукция като симптом. При средни стойности около 2 през първия месец, се наблюдава намаление почти на половина при последното посещения при специалист.

ОБСЪЖДАНЕ Данните от проведеното клинично наблюдение показват, че пробиотичната комбинация L. reuteri Pharax® (пробиотичен продукт BioGaia® Pharax®) може да се прилага като профилактично средство за намаление на епизодите на хроничен и остър тонзилит, както и за отслабване на тежестта на симптомите на хроничен тонзилит - като болка

1. Abu Bakar M, McKimm J, Haque SZ, Majumder MAA, Haque M. Chronic tonsillitis and biofilms: a brief overview of treatment modalities. J Inflamm Res. 2018 Sep 5;11:329-337. doi: 10.2147/JIR.S162486. Erratum in: J Inflamm Res. 2018 Sep 28;11:375. doi: 10.2147/JIR.S187032. PMID: 30233227; PMCID: PMC6134941.

2. Rosenfeld RM, Shiffman RN, Robertson P. Clinical Practice Guideline Development Manual, Third Edition: A Quality-Driven Approach for Translating Evidence into Action: A Quality-Driven

Approach for Translating Evidence into Action. Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 2012;148(1_suppl):S1-S55. doi:10.1177/0194599812467004

3. Mitchell RB, Archer SM, Ishman SL, et al. Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children (Update). Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 2019;160(1_suppl):S1-S42. doi:10.1177/0194599818801757

4. Lv, Chenxing & Yang, Liu & Ngan, Peter & Xiao, Wenjie & Zhao, Tingting & Tang, Bojun & Chen, Xiong & He, Hong. (2023).

Role of the tonsil–oropharynx ratio on lateral cephalograms in assessing tonsillar hypertrophy in children seeking orthodontic treatment. BMC Oral Health. 23. 10.1186/ s12903-023-03573-z.

5. Maya-Barrios A, Lira-Hernandez K, Jiménez-Escobar I, Hernández L, OrtizHernandez A, Jiménez-Gutiérrez C, LópezVelázquez G, Gutiérrez-Castrellón P. Limosilactobacillus reuteri ATCC PTA 5289 and DSM 17938 as adjuvants to improve evolution of pharyngitis/tonsillitis in children: randomised controlled trial. Benef

Microbes. 2021 Apr 12;12(2):137-145. doi: 10.3920/BM2020.0171. Epub 2021 Apr 1. PMID: 33789556.

6. Bettocchi S, Comotti A, Elli M, et al. Probiotics and Fever Duration in Children With Upper Respiratory Tract Infections: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2025;8(3):e250669. doi:10.1001/ jamanetworkopen.2025.0669

7. Ferreira, R. & Nova, B. & Carmo, M. & Abreu, Afonso. (2024). Mechanisms of action of Lactobacillus spp. in the treatment of oral candidiasis. Brazilian

Journal of Biology. 84. 10.1590/15196984.282609.

8. Bettocchi S, Comotti A, Elli M, De Cosmi V, Berti C, Alberti I, Mazzocchi A, Rosazza C, Agostoni C, Milani GP. Probiotics and Fever Duration in Children With Upper Respiratory Tract Infections: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2025 Mar 3;8(3):e250669. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2025.0669. Erratum in: JAMA Netw Open. 2025 May 1;8(5):e2516123. doi: 10.1001/ jamanetworkopen.2025.16123. PMID: 40085083; PMCID: PMC11909606.

Сп. Тодоров, Т. Попов, Ор. Стоянов Д. Попова

Катедра по УНГ болести, МУ - София, Клиника по УНГ болести, УМБАЛ „Царица Йоанна - ИСУЛ“

Риносинуити

Острите риносинуити

представляват остро

възпаление на околоносните кухини най-често на етмоидален ла -

биринт, максиларния синус (поради

анатомичните особенности и лошия

дренаж), фронтален синус, при зася -

гане на повече от един синус говорим за пансинуит. Острият бактери -

ален синуит преставячва усложнение на около 5-10% от инфекциите на горните дихателни пътища

Благоприятстващи фактори за развитието на острите риносинуити са възраст, отглеждане в детски колективи, сезонност, алергии, зъбни инфекции, първичен физиологичен имунен дефицит. Допълнителни фак-

Предразполагащи условия с

кривявания на септума, увеличена аденоидна вегетация, алергии, ексудативна диатеза и др. При резки промени на налягането, баросинуити с инфектиране на отлепената лигавица.

Етиологичните нокси са стрептококи, стафилококи, пневмококи, протеус, анаероби, и др. Пътят на проникване на инфекцията е по съседство през естествените отвори (остра хрема), хематогенен (при остри инфекции

мукус има различни реологични, химични

физични показатели като по- голям вискозитет “плътен мукус”, по-голям обем, по- висока еластичност и различни химични

тават по горния респираторен тракт, вместо да се изчистят от организма чрез ествествените защитни механизми. Бактериите в мукуса могат да адхерират към повърхността на мукозните клетки да се развие инфекция. Наблюдава се освобождаване на свободни радикали от полиморфонуклеарните клетки (ПМНК) и на интерлевкини.

Съществуват различни социални, свойствени и патологични състояния, които могат да спомогнат за развитието на усложнения по време на остри инфекции на горния респираторен тракт. Замърсяването увеличава възпалението и оксидативния стрес, редуцира ефикасността на мукоцилиарния транспорт. Активното или пасивното тютюнопушене уве -

личават възаплението и оскидативния стрес, редуцират ефикаснотта на мукуцилиарния транспорт. Неадекватен хранителен режим редуцира

имунологичния отговор. Деца със сериозни заболявания, водещи до имунни нарушения, както и анатомични дефекти.

Патоанатомичните особености са хиперемирана лигавица с оток, с полинуклеарна инфилтрирация около съдове и жлези, венозен застой и серозен

Патологоморфологична характеристика Макроскопски: Лигавицата е покрита от различен ексудат в зависимост от причинителя: серозен или гноен (най-често), по-рядко хеморагичен. След отмиване на ексудата, лигавицата изглежда оточна (набъбнала ) и зачервена.

Микроскопски: Оток и хиперемия с клетъчен инфилтрат от лимфоцити и/или неутрофилни гранулоцити. Съчетанието оток, хиперемия и еозинофилни гранулоцити се среща при алергичните ринити (елемент от „сенна хрема”).

риносинуит е свързана с клиничните оплаквания, които могат да се групират като голями или малки фактори. Големи фактори са назална или постназална секреция, лицева палпаторна болка или увеличено налягане, запушване на носа, конгестия, хипосмия или аносмия, кашлица.

Малки фактори: субфебрилна температура, непродуктивна кашлица през нощта, умора, зъбобол, налягане или пълнота в ушите, главоболие, чести отити.

Диагнозата се поставя при 2 големи или 1 голям и 2 малки фактора; влошаване на симптомите след 5-7 дни; персистиране на големите симптоми по-вече от 10 дни. Лечението е свързано с тежестта на заболяването. Необходимо е да се приложи локално и общо лечение. При локалното лечение е необходимо да се прилагат назални промивки, муколитици, навременна антибиотична терапия

1.Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement. Clinical practice guideline: management of sinusitis. American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2001; 108: 798–808.

2. Espesito S, Principi N. Guidelines fort he diagnosis and treatment of acute and subacute rhinosinusitis in children. J Chemother, 2008; 20: 147–57.

3. Principi N, Esposito S. New insights into pediatric rhinosinusitis. Pediatr Allergy Immunol 2007; 18 Suppl 18:

4. Leung AK, Keller JD. Acute sinusitis in children: diagnosis and management. J Pediatr Health Care 2004; 18: 72–of antibiotic treatment in rhinosinusitis. Ann Fam Med 2006;

Д. Керинов1 , М. Дойков1,2

1Клиника по Урология, УМБАЛ „Каспела“ –Пловдив

2Катедра по „Урология и Обща Медицина“, Медициснки Университет – Пловдив

ВЪВЕДЕНИЕ

Инфекциите на пикочните пътища (ИПП) са сред най-разпространените

бактериални инфекции в амбулаторната практика. Острият неусложнен цистит засяга до 50-60% от жените

поне веднъж в живота, като при 2030% се наблюдават рецидиви в рам -

ките на една година[1]. Честото приложение на антибиотици води до селекция на резистентни щамове, не -

желани лекарствени реакции и нарушение на нормалната микробиота[2]

Това

остър неусложнен цистит, усложнен цистит, рецидивиращ цистит и интерстициален цистит. Съгласно препоръките на European Association of Urology, остър неусложнен цистит се диагностицира при небременни жени без анатомични или функционални аномалии на уринарния тракт [1] .

ЕТИОЛОГИЯ Най-честият причинител

които се локализира FimH адхезинът – манозо-специфичен

отична профилактика обаче е свързана с повишен риск от антибиотична резистентност и нежелани лекарствени реакции и не се счита за оптимална дългосрочна стратегия.

D-МАНОЗА – МЕХАНИЗЪМ НА ДЕЙСТВИЕ И ЕФЕКТИВНОСТ

D-манозата е естествен монозахарид, който след перорален прием се екскретира непроменен с урината. Тя се свързва конкурентно с FimH адхезините на E. coli, действайки като „фалшив рецептор“ и блокирайки прикрепването на бактериите към уроепитела[7]

По този начин се възпрепятства инициирането на инфекциозния процес,

ност. Ранни клинични проучвания и по-малки рандомизирани изследвания предполагат, че D-манозата може да намали честотата на рецидивиращ цистит и

има ефективност, сравнима с антибиотична профилактика, при по-добър профил на поносимост [8]. Систематични обзори потвърждават добрата безопасност на D-манозата, но подчертават ограниченото качество и хетерогенността на наличните данни[9] МЯСТО

1. European Association of Urology. EAU Guidelines on Urological Infections. 2024.

2. Gupta K, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis. Clin Infect Dis. 2017;65:1–13.

3. Hooton TM, et al. Acute uncomplicated

cystitis and pyelonephritis in women. N Engl J Med. 2012;366:1028–1037.

4. Sauer MM, et al. Catch-bond mechanism of the bacterial adhesin FimH. Nat Commun. 2016;7:10738.

5. Mulvey MA, et al. Establishment of a persistent Escherichia coli reservoir during

the acute phase of a bladder infection. Infect Immun. 2001;69:4572–4579.

6. Thomas WE, et al. Bacterial adhesion to target cells enhanced by shear force. Cell. 2008;134:188–199.

7. Sharon N. Carbohydrates as future antiadhesion drugs for infectious diseases.

Biochim Biophys Acta. 2006;1760:527–537.

8. Kranjčec B, et al. D-mannose powder for prophylaxis of recurrent urinary tract infections. World J Urol. 2014;32:79–84.

9. Lenger SM, et al. D-mannose for recurrent urinary tract infection prevention: a systematic review. Eur Urol Focus. 2020;6:593–600.

10. Hayward G, et al. D-mannose for prevention of recurrent urinary tract infection in women: randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2024. 11. Meta-analysis of randomized controlled trials on D-mannose for recurrent urinary tract infections. 2024.

Д. Керинов1 , М. Дойков1,2

1Клиника по Урология, УМБАЛ „Каспела“ –Пловдив

2Катедра по „Урология и Обща Медицина“, Медицински Университет – Пловдив

Съвременни

ка, било то отворена, лапароскопска или робот-асистирана. След оперативна намасе по повод на приаписъм също може да се наблюдава ЕД. Обикновено всички тези хирургични интервенции нарушават интегритета на кавернозните тела и по този начин се достига до ЕД[3,4,5,6].

Психогенна

1. Загуба на привличане 2. Трудности във взаимоотношенията

3. Стрес

4. Безпокойство от изпълнението на сексуалния акт.

Психиатрична

1. Депресия

Неврогенна

1. Травма на гръбначния мозък

2. Множествена склероза

3. Захарен диабет

4. Лезия на междупрешленния диск

5. Алкохол

Ендокринна

1. Хормонален дефицит.

2. Хиперпролактинемия

3. Повишен глобулин, свързващ половите хормони.

Сърдечно-съдова

1. Пушене

2. Захарен диабет

3. Хиперлипидемия

4. Периферно съдово заболяване

5. Метаболитен синдром

6. Функционално увреждане на венооклузивния механизъм

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Ерекцията на пениса е невроваскуларен феномен, който изисква разширяване на кръвоносните съдове на пениса, релаксация на гладката мускулатура, повишен интракавер

и хронична или

хипоксемия. Ендотелната дисфункция е последният

случаи на ЕД. Тя може да бъде ранна проява на генерализирана ендотелна дисфункция и предиктор и предвестник на други форми на сърдечно-съдови заболявания[8]. Повече от половината мъже с ЕД, които имат липса на сърдечни симптоми имат необичаен стрес тест и при 40% е установено, че имат значима коронаропатия[9]

Освен възрастта, основните рискови фактори са: тютюнопушене, захарен диабет, хипертония, абнормен липиден профил, затлъстяване и липса на движение. По същество всяко състояние, което уврежда ендотелната функция, може

Други фактори включват депресия и ендокринни разстройства[10].

ДИАГНОСТИКА

Необходими са

на паци -

ента, за да се потвърди, че пациентът страда от ЕД и/или друга сексуална дисфункция, като хипоактивно же -

лание или преждевременна еякулация. Разработени са няколко въпросника за обективно оценяване на еректилния проблем[11]. Кратката форма с пет въпроса на Международния индекс на еректилната функция (IIEF), IIEF-5 или Инвентаризация на сексуалното здраве

чрез стрес електрокардиограма

бягаща пътека или коронарна ангиография с компютърна томография. Годността

сексуалната активност трябва да се оцени чрез стрес тест преди започване или възобновяване на сексуалната активност[14]

Лечение при пациенти с психогенно разстройство - психосексуалната терапия за ЕД

хосексуалната терапия са относително добри в краткосрочен план, но дългосрочните резултати са крайно незадоволителни.

Органичната ЕД може да бъде свързана с прогресивно влошаващо се безпокойство, което допълнително влошава еректилната функция. За да се лекуват тези мъже холистично, лекарят и психотерапевтът може да се наложи да си сътрудничат [17,18]

Лечението на еректилната дисфункция при липсата на някоя от вече изброените причини бива в 3 линии: 1. Фармакотерапия - включва инхибиторите на фосфодиестераза 5 (PDE5) - силденафил, тадалафил и варденафил.

2. Интракавернозни инжекции – папаверин.

вието, изтръпване

члена,

да не се постигне еякулация, може да се постигне и ретроградна еякулация. Обикновено този пръстен не бива да се държи повече от 30 минути, защото над това време може да настъпи некроза на кожата

1. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the massachusetts male aging study. J Urol 1994; 151: 54– 61.

2. Jensen J, Lendorf A, Stimpel H, Frost J, Ibsen H, Rosenkilde P. The prevalence and etiology of impotence in 101 male hypertensive outpatients. Am J Hypertens 1999; 12: 271– 275.

3. Saenz De Tejada I, Goldstein I, Azadzoi K, Krane RJ, Cohen RA. Impaired neurogenic and endothelium-mediated relaxation of penile smooth muscle from diabetic men with impotence. N Engl J Med 1989; 320: 1025– 1030.

4. Goldstein I, Lue TF, Padma-Nathan H, Rosen RC, Steers WD, Wicker PA. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. Sildenafil Study Group. N Engl J Med 1998; 338: 1397– 1404.

5. Chew KK. Prevalence of erectile dysfunction in community-based studies.

Int J Impot Res 2004; 16: 201– 202.

6. Kirby M, Jackson G, Betteridge J, Friedli K. Is erectile dysfunction a marker for cardiovascular disease. Int J Clin Pract 2001; 55: 614– 618.

7. Fedele D, Coscelli C, Santeusanio F, Bortolotti A, Chatenoud L, Colli E et al. Erectile dysfunction in diabetic subjects in Italy. Gruppo Italiano Studio Deficit Erettile nei Diabetici. Diabetes Care 1998; 21: 1973– 1977.

8. De Berardis G, Pellegrini F, Franciosi M, Belfiglio M, Di Nardo B, Greenfield S et al. Identifying patients with type 2 diabetes with a higher likelihood of erectile dysfunction: the role of the interaction between clinical and psychological factors. J Urol 2003; 169: 1422– 1428.

9. Brunner GA, Pieber TR, Schattenberg S, Ressi G, Wieselmann G, Altziebler S et al. [Erectile dysfunction in patients with type I diabetes mellitus]. Wien Med Wochenschr 1995; 145: 584– 586.

10. Rosen R, Altwein J, Boyle P, Kirby RS, Lukacs B, Meuleman E et al. Lower urinary tract symptoms and male sexual dysfunction: the multinational survey of the aging male (MSAM-7). Eur Urol 2003; 44: 637– 649.

11. Cappelleri JC, Rosen RC, Smith MD, Mishra A, Osterloh IH. Diagnostic evaluation of the erectile function domain of the international index of erectile function. Urology 1999; 54: 346– 351.

12. Althof SE. Quality of life and erectile dysfunction. Urology 2002; 59: 803– 810.

13. Seidman SN, Roose SP, Menza MA, Shabsigh R, Rosen RC. Treatment of erectile dysfunction in men with depressive symptoms: results of a placebo-controlled trial with sildenafil citrate. Am J Psychiatry 2001; 158: 1623– 1630.

14. Jackson G, Rosen RC, Kloner RA, Kostis HB. The second princeton consensus on sexual dysfunction and cardiac risk: new guidelines for sexual medicine. J Sex Med 2006; 3: 28– 36; discussion 36.

15. Melnik T, Althof S, Atallah AN, Puga ME, Glina S, Riera R. Psychosocial interventions for premature ejaculation. Cochrane Database Syst Rev 2011; CD008195.

16. Hawton K, Catalan J, Martin P, Fagg J. Long-term outcome of sex therapy. Behav Res Ther 1986; 24: 665– 675.

17. Porst H, Rosen R, Padma-Nathan H, Goldstein I, Giuliano F, Ulbrich E et al. The efficacy and tolerability of vardenafil, a new, oral, selective phosphodiesterase type 5 inhibitor, in patients with erectile dysfunction: the first at-home clinical trial.

Int J Impot Res 2001; 13: 192– 199.

18. Brock GB, McMahon CG, Chen KK, Costigan T, Shen W, Watkins V et al. Efficacy and safety of tadalafil for the treatment of erectile dysfunction: results of integrated analyses. J Urol 2002; 168 (4 Pt 1): 1332– 1336.

19. Porst H, Giuliano F, Glina S, Ralph R, Adolfo R, Casabe AR et al. Evaluation of the

efficacy and safety of once-a-day dosing of tadalafil 5 mg and 10 mg in the treatment of erectile dysfunction: results of a multicenter, randomized, double-blind, placebocontrolled trial. Eur Urol 2006; 50: 351– 359.

20. McMahon C. Efficacy and safety of daily tadalafil in men with erectile dysfunction previously unresponsive to on-demand tadalafil. J Sex Med 2004; 1: 292– 300.

21. Porst H. The rationale for prostaglandin E1 in erectile failure: a survey of worldwide experience. J Urol 1996; 55: 802– 815.

22. McMahon CG. Comparison of the response to the intracavernosal injection of a combination of papaverine and phentolamine, prostaglandin E1 alone and a combination of all three in the management of impotence. Int J Impotence Res 1991; 3: 133– 142.

23. Pryor J, Akkus E, Alter G, Jordan G, Lebret T, Levine L et al. Peyronie's disease. J Sex Med 2004; 1: 110– 115.