Medical Magazine 02 2025

НЕОНАТАЛЕН РИНИТ СТР. 16

ВИТАМИН D - ИМУНИТЕТ И ИМУННА СИСТЕМА СТР. 40

БРОЙ 133| 02.2025

АСТМА В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ СТР. 04

БРОЙ 133 / 02.2025

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

ПЕДИАТРИЯ ЕНДОКРИНОЛОГИЯ РЕВМАТОЛОГИЯ УРОЛОГИЯ ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

ПУБЛИКУВАНЕ

редакционен

www.medmag.bg

екип

Изпълнителен директор Кристиан Лечев Главен редактор Проф. д-р Георги Христов Отговорен редактор Нели Христова 0894 39 99 50 Редакционна колегия Проф. д-р Анастас Баталов Проф. д-р Ваня Юрукова Проф. д-р Диана Попова Проф. д-р Диляна Вичева Проф. д-р Димитър Масларов Проф. д-р Иван Стайков Проф. д-р Лъчезар Трайков Проф. д-р Мери Ганчева Проф. д-р Милена Станева Проф. д-р Пенка Илиева Проф. д-р Петър Петров Проф. д-р Соня Марина Проф. д-р Христина Видинова Проф. д-р Цветомир Димитров Проф. д-р Цеца Дойчинова Доц. д-р Асен Куцаров Доц. д-р Аспарух Николов Доц. д-р Борис Тилов Доц. д-р Валентин Вълчев Доц. д-р Весела Карамишева Доц. д-р Гриша Матеев Доц. д-р Десислава Тодорова

Доц. д-р Желязко Арабаджиев Доц. д-р Иван Цинликов Доц. д-р Ирена Велчева Доц. д-р Любомир Дурмишев Доц. д-р Мария Атанасова Доц. д-р Мария Димитрова Доц. д-р Петко Карагьозов Доц. д-р Пламен Павлов Доц. д-р Стоянка Динева Доц. д-р Тодор Попов Доц. д-р Цветелина Тотомирова Д-р Александър Алексиев Д-р Александър Носиков Д-р Анелия Гоцева Д-р Борислав Дангъров Д-р Диана Димитрова Д-р Екатерина Куртева Д-р Иво Димитров Д-р Ина Генева Д-р Мария Калинкова Д-р Силвия Скелина Д-р Силвия Стоянова

Реклама Петя Дулева adv@medmag.bg Разпространение 0894 399 948 Предпечат и дизайн Ивомир Коларов Даниела Петрова Коректор Ива Лалова Фотограф Мартин Минев Печат IFO DESIGN НЕОНАТАЛЕН РИНИТ СТР. 16

ВИТАМИН D - ИМУНИТЕТ И ИМУННА СИСТЕМА СТР. 40

БРОЙ 133| 02.2025

АСТМА В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ СТР. 04

БРОЙ 133 ФЕВРУАРИ 2025 ISSN: 1314-9709

1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора или авторския колектив с инициали за първо име и пълното фамилно име, с пореден брой цифри. Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата. 2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия. 3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до 4 страници, без резюме, литературни източници до 10 заглавия. 4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200-250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред. 5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение. tif или. jpg, с не по-малка разделителна способност от 150 dpi. Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал. 6. В края на статията могат да се изказват благодарности към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др. 7. Книгописът се дава на отделна страница. 8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция - на български език. Той трябва да включва пълния пощенски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор. Редакционната колегия си запазва правото:  да публикува само материали, които счита за подходящи.  да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали. Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти.

БРОЙ 133 / 02.2025

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

Изисквания за авторите, желаещи да публикуват в сп. MEDICAl Magazine

ПЕДИАТРИЯ ЕНДОКРИНОЛОГИЯ РЕВМАТОЛОГИЯ УРОЛОГИЯ ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

Адрес на редакцията: София 1407, п. к.177, телефон: 02) 868 82 95. Списание Medical Magazine е запазена марка на фирма „Ел Креатив“ ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя. e-mail: Списанието се обработва в БД „Българска медицинска литература" Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания. „Ел Креатив” ООД е собственост на Кристиан Лечев и Петя Лечева.

Всички материали се изпращат на адрес: office@medmag.bg или сп. Medical Magazine, 1164 София, ул. „Галичица“ 37

СЪДЪРЖАНИЕ

СЪДЪРЖАНИЕ

ПЕДИАТРИЯ

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

04 АСТМА В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ. ДИАГНОСТИЧНИ И ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЛОБЛЕМИ. ПРЕПОРЪКИ НА GINA 2024 ПЪРВА ЧАСТ А. Кахтан

40 ВИТАМИН D - ИМУНИТЕТ И ИМУННА СИСТЕМА Ц. Тотомирова, В. Михнева

12 ВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ – УСЛОЖНЕНИЯ И НАСОКИ ЗА ПРЕВЕНЦИЯ В. Добрянова, Д. Попова 16 НЕОНАТАЛЕН РИНИТ Д. Вичева, В. Ставрев 20 СЪВРЕМЕННА ТЕРАПИЯ НА АТОПИЧНИЯ ДЕРМАТИТ Л. Дурмишев 26 ХРАНЕНЕ НА КЪРМАЧЕТО З. Панделиева 32 ХРАНИТЕЛНА АЛЕРГИЯ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ Т. Мустаков 36 ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЕН РЕФЛУКС. РЕГУРГИТАЦИЯ. КОЛИКИ Д. Йорданова 2 І Medical Magazine | февруари 2025

44 НЕАЛКОХОЛЕН СТЕАТОХЕПАТИТ – ВЪЗМОЖНОСТИ ЗА СЪВРЕМЕННО МЕДИКАМЕНТОЗНО ЛЕЧЕНИЕ Ц. Тотомирова, В. Михнева

РЕВМАТОЛОГИЯ 48 ГЛОБАЛНИ СТРАТЕГИИ ЗА ПРЕВЕНЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ НА НИСКОЕНЕРГИИЙНИТЕ ФРАКТУРИ М. Недкова, Р. Каралилова, Ц. Петранова, С. Нейчева, З. Баталов

УРОЛОГИЯ 52 ОСТЪР ЦИСТИТ Й. Ценовски 58 СЪВРЕМЕННИ МЕТОДИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СИМПТОМИ НА ДОБРОКАЧЕСТВЕНА ПРОСТАТНА ХИПЕРПЛАЗИЯ М. Дойков

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ 64 ДЕМОГРАФСКИ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА СПЕШНИЯ ПСИХИАТРИЧЕН ПРИЕМ В ОБЛАСТ ПЛЕВЕН ЗА ПЕРИОДА 2021-2023 Г. А. Тодоров, Б. Василева, П. Чумпалова-Тумбева, В. Вълчев

ПЕДИАТРИЯ

А. Кахтан МБАЛ „Уни Хоспитал“ – Панагюрище

Астма в детска възраст. Диагностични и терапевтични пролоблеми. Препоръки на GINA 2024 Първа част

Ключови думи: Детска астма, хипои хипердиагностика, управление, PAAPs.

Бронхиалната астма (БА) е най-честото хронично заболяване в детска възраст (12-14%) в световен мащаб, а 3-10% от хората астматици страдат от тежка астма. Въпреки огромния напредък в диагностиката и лечението на детската астма, все още съществуват някои предизвикателства както по въпросите на диагностиката, така и в избора на адекватно и навременно поддържащо лечение, които остават проблематични. Освен това, използването на индивидуален лечебен план за действие при пациент с астма (PAAP) остава ограничено и значителен брой деца с астма нямат такъв, а над 70-80% от пациентите с астма не използват правилно техния инхалер. От друга страна, зачестяването на случаите с хипо- и хипердиагностиката стават повод за съответно късна диагноза БА и ненужно приложение на антибиотици за лечение на т. нар. „рецидвиращи респираторни инфекции с БОС“, и от друга страна, излишно провеждане на продължителна астмопрофилактика и свързваните с нея странични ефекти. Популационната цел на управлението на астмата е да се предотвратят смъртните случаи от астма и да се сведе до минимум тежестта на астмата върху индивидите, семействата, общностите, здравните системи и околната среда.

ВЪВЕДЕНИЕ БА е хетерогенно заболяване, обикновено характеризиращо се с хронично възпаление на дихателните пътища. Това се определя от анамнеза за респираторни симптоми като свиркане, затруднено дишане, стягане в гърдите и кашлица с различна вариабилност, честота и интензитет, заедно с променлива обструкция на издишвания въздушен поток (GINA 2024). Тези вариации често се предизвикват от задействащи фактори като физическо натоварване, излагане на алерген или дразнител, промяна на времето или вирусни респираторни инфекции. БА е свързвана с хиперреактивност (свръхчувствителност) и възпаление на дихателните пътища (ДП), но те не са необходими или достатъчни за поставяне на диагнозата. При алергична астма повечето клетки проявяват хелперен Т-клетъчен тип 2 (Th2) профил на секреция на цитокини (IL4, 4 І Medical Magazine | февруари 2025

IL5, IL9, GM-CSF и IL1). Други фенотипове на БА не показват еозинофилно възпаление и Th2 цитокинен отговор, имат предоминантно мононуклеарен възпалителен клетъчен отговор в дихателните пътища, с Т-лимфоцити и активирани макрофаги и реагират по-малко на инхалаторни кортикостероиди и други медикаменти, насочени към Th2 цитокини. Биомаркерите на възпаление тип 2 включват еозинофили в храчки и кръв, нива на азотен оксид в издишания въздух (FeNO) и серумен периостин[4]. Рисковите фактори за развитие на бронхиална астма в детската възраст включват: лична или фамилна анамнеза за атопия (екзема, алергичен ринит или назална полипоза); фамилна анамнеза за астма; излагане на цигарен дим; преждевременно раждане; ниско тегло при раждане; затлъстяване; бронхо-пулмонална дисплазия; респираторни инфекции

– бронхиолит; алергени в дома (прах, животински косми, хлебарки, мухъл); замърсяване на въздуха (алергени на открито - полени, спори, индустриални химикали, насекоми)[4]. Дългосрочната цел за контрола на бронхиална астма е да се постигнат възможно най-добрите дългосрочни резултати от астма за пациентите, а именно: минимални (или идеалният вариант е без) астма симптоми, без нарушение на съня поради астма, никакво ограничение във физическата активност, без обостряния, подобрена или стабилна лична най-добра белодробна функция, без нужда от поддържащи системни кортикостероиди, никакви нежелани ефекти от лечението. И да се има предвид, че целите на пациентите за тяхната астма могат да бъдат различни от медицинските такива, затова трябва да се дискутира с пациентите какво искат за своето лечение на астма. Освен

До 5 години

Рецидивиращи вирусни инфикции на дихателната система; гастроезофагеален рефлукс; аспирация на чуждо тяло; персистиращ бактериален бронхит; тарахеомалация; туберкулоза; коклюш; вродено сърдечно заболяване; муковисцидоза; първична цилиарна дискинезия; „Съдов пръстен“; бронхопулмонална дисплазия; имунен дефицит.

6-11 години

Синдром на хронична кашлица на горните дихателни пътища (заден назелен дрип-синдром); аспирирано чуждо тяло; бронхиектазии; първична цилиарна дискинезия; вродено сърдечно заболяване (ВСЗ), бронхопулмонална дисплазия и кистозна фиброза.

12-39 години

Синдром на хронична кашлица на горните дихателни пътища; индуцируема ларингеална обструкция; хипервентилация и дисфункционално дишане; бронхиектазии, кистозна фиброза; ВСЗ; дефицит на алфа-1-антитрипсин; аспирация на чуждо тяло.

това, пациенти с малко или никакви симптоми на астма могат да имат тежки или фатални екзацербации, включително от външни задействащи фактори като вирусни инфекции, излагане на алергени (ако са сенсибилизирани) или замърсяване[4]. Във връзка с оценката на контрола на астмата, GINA 2024 изясни, че оценката за контрола на симптомите не може да бъде лимитирана до последните 4 седмици, но няма валидирани инструменти за оценка на контрола на симптомите за по-дълъг период от този. GINA продължава да подчертава, че оценката на контрола на симптомите не е достатъчна и трябва да се оценят и рисковите фактори на пациентите за обостряне, за ускорено намаляване на белодробната функция и за неблагоприятните ефекти на лекарствата[4,23,26,28,29,30]. Оценка на контрола на астмата при възрастни, юноши и деца 6-11 години[4] включва: 1. Скорошен контрол на симптомите. През последните 4 седмици пациентът имал ли е: • Дневни симптоми на астма повече от два пъти седмично? • Някакво събуждане през нощта поради астма? • SABA облекчаващо средство за симптоми повече от два пъти седмично? • Има ли ограничение на активността поради астма? При липса на нито един от горните критерии e показателно за добре контролирана астма; 1-2 от тях показва частично контролирана астма и при наличие на 3-4 от тези критерии неконтролирана астма. 2. Рискови фактори за лоши резултати от астма. Оценявайте рисковите фактори при диагностициране и периодично, особено при пациенти с екзацербации, и измервайте FEV1 в началото, след 3-6 месеца лечение, съдържащо ICS, за да регистрирате най-добрата белодробна функция на па-

Табл. 1 Диференциална диагноза (ДД) на БА по възраст

циента, след това периодично за текуща оценка на риска. а. Рискови фактори за екзацербации са: • Неконтролирани симптоми на астма. • Висока употреба на SABA: ≥3 x 200 дозови кутии/година са свързани с повишен риск от екзацербации и ≥1 кутия/месец повишава риска от смъртност. • Непредписан ICS, лошо придържане или неправилна инхалаторна техника. • Затлъстяване, хроничен риносинузит, ГЕРБ, потвърдена хранителна алергия, бременност. • Тютюнопушене, електронна цигара, излагане на алерген при сенсибилизиране, замърсяване на въздуха. • Големи психологически или социално-икономически проблеми. • Нисък FEV1 (особено <60% прогнозиран), висока бронходилататорна реакция. • Тип 2 възпалителни маркери: По-високи еозинофили в кръвта, високо FeNO при възрастни с алергична астма на ICS. • История на екзацербация: ≥1 тежка екзацербация през последната година, интубиран някога или в интензивно отделение за астма. b. Рискови фактори за постоянно ограничаване на въздушния поток: • Анамнеза за преждевременно раждане, ниско тегло при раждане и по-голямо наддаване на тегло на бебето, хронична хиперсекреция на слуз. • Липса на лечение с ICS при пациенти с анамнеза за тежка екзацербация. • Тютюнев дим, вредни химикали; професионални или битови експозиции. • Нисък първоначален FEV1, еозинофилия в храчки или кръв. с. Рискови фактори за нежелани лекарствени реакции: • Чести OCS, дългосрочни, високи дози и/ или мощни ICS, P450 инхибитори. [www.medmag.bg ] 5

ПЕДИАТРИЯ

• Висока доза или мощен ICS, лоша инхалаторна техника. ДД НА БА Преди постяване на диагноза „астма“ трябва първо да се направи обстойна ДД, като се имат предвид най-честите алтеранативни диагнози[1], Табл. 1[4]. ДИАГНОСТИКА НА БА Диагностицирането на астма в детска възраст може да бъде предизвикателство и диагнозата трябва да се преразгледа по време на проследяването, за да се гарантира, че е правилна. Трябва да се подчертае, че няма нито един „златен стандарт“ тест, който може да се използва за точна диагностика на астма. На практика диагнозата трябва да се постави въз основа на характерни симптоми, доказателства за вариабилност в ограничаването на въздушния поток при наличие на възпаление на дихателните пътища, изключване на алтернативни диагнози и отговор на лечението. Поставянето на правилната диагноза е от ключово значение за оптималното управление на детската астма. Насоките варират в различните страни и региони по отношение на диагностичните критерии. ОСНОВНИТЕ СТЪЛБИ ЗА ПОСТАВЯНЕТО НА ДИАГНОЗА СА: • Анамнезата за перситиращи и рецидвиращи симптоми на бронхиална обструкция (кашлица, „свиркане“ и/или стягане в гърдите, затруднено дишане) и фамилна анамнеза за атопия (алергичен ринит, атопичен дерматит, БА). • Физикално изследване. Физикалното изследване често е нормално при пациенти с астма, освен ако заболяването не е тежко или прегледът не е извършен по време на изостряне. В последните случаи може да се чуе „свиркащо” дишане при аускултация, с удължено издишване или признаци на тежка БО (тахипнея, диспнея, тахикардия и при напреднала ДН се забелязват и цианоза, тираж и унесеност). • Функционално изследване на дишането. За диагностиката на БА са необходими и обективни измервания за подкрепа на диагнозата. Пиковият експираторен поток (PEF) и спирометрията обикновено се използват за оценка на тежестта на обструкцията и обратимостта (след инхалиране на бързодействащ β2-агонист) на въздушния поток. PEF-метрията може да се използва 6 І Medical Magazine | февруари 2025

и за откриване на дневни вариации, което е типична характеристика на астмата и е най-полезен тест при тежка и при лабилна (нестабилна) астма. Независимо че PEF е по-малко надежден от спирометрията в подпомагане диагностиката на астмата, но може да се разчита на него отколкото да се разчита само на симптомите[4]. Глобалната инициатива за астма (GINA) специално препоръчва използването или на PEF, или на спирометрия при диагностицирането на астма при деца над 5 години. При деца под 5 години изследването на белодробната функция рядко е практично извън изследователска среда, което прави диагнозата в тази възрастова група допълнително предизвикателство. Обективното изследване трябва да се повтори, ако има слаб отговор на лечението или диагностична несигурност. Редуцираният ФЕО1 с ниско съотношение ФЕО1/FVC (форсирания експираторен обем за 1 секунда/форсирания витален капацитет) показва наличието на обструкция на дихателните пътища. Значителна обратимост след приложение на бронходилататор обикновено се определя като увеличаване на FEV1 с ≥12% и с най-малко 200 ml промяна. При редовно лечение с ICS, FEV1 започва да се подобрява в рамките на дни и достига плато след около 2 месеца. Най-високото отчитане на FEV1 на пациентите (личен рекорд) трябва да бъде документирано, тъй като това осигурява по-полезно сравнение за клиничната практика, отколкото прогнозирания процент FEV1. Ако се използват предвидени стойности, GINA препоръчва измерване на височината на децата при всяко посещение[4]. • БПТ (бронхопровокационни тестове) – „директни” и „индиректни”. „Директните” включват фармакологичните агенти хистамин и метахолин (аналог на ацетилхолина)[19]. Но се приема, че предизвиканата при тях БХР не е специфична за поставянето на диагнозата астма, тъй като здрави хора, без астма[4,7,20], пациенти с хронична обструктивна белодробна болест[21,22], както и пушачи, също могат да имат хиперреактивност към тези агенти[23]. „Индиректни” тестове включват физични стимули, като натоварване, хипервентилация със сух въздух, дестилирана вода, хипертоничен разтвор на NaCl, манитол и фармакологичния агент аденозин монофосфат. Приема се, че тези стимули предизвикват

стесняване на дихателните пътища по „индиректен” механизъм – чрез освобождаването от възпалителни клетки в самите бронхи на разнообразни медиатори, които след това активират специфичните си рецептори в бронхиалната гладка мускулатура, която се контрахира и като резултат има стеснение на дихателните пътища[26]. • FeNO тест. FeNO е практически полезен тест, който бързо се извършва при деца в училищна възраст. Изследването на FeNO дава информация относно тежестта на

възпалението в белите дробове FeNO се използва за откриване и количествено определяне на еозинофилно възпаление на дихателните пътища с повишени нива при тези с еозинофилна астма[54]. Основната роля на FeNO в клиничната практика продължава да бъде подпомагане на решенията за лечение при пациенти с тежка астма. Според GINA[4] не е установено FeNO да бъде полезен за определяне или отхвърляне на диагноза астма, тъй като докато FeNO е по-висок при астма характеризи[www.medmag.bg ] 7

ПЕДИАТРИЯ

раща се с възпаление на дихателните пътища тип 2 с повишени интерлевкин (IL)-4 и IL13, FeNO също е повишен при неастматични състояния (напр. еозинофилен бронхит, атопия, алергичен ринит, екзема) и не е повишен при някои фенотипове на астма (напр. неутрофилна астма, астма със затлъстяване). FeNO също е по-нисък при пушачи и по време на бронхообструкция и ранните фази на алергичен отговор, може да бъде повишен или намален и по време на вирусни респираторни инфекции[4]. КРИТЕРИИТЕ ЗА ПЪРВОНАЧАЛНА ДИАГНОСТИКА НА АСТМА ПРИ ВЪЗРАСТНИ, ЮНОШИ И ДЕЦА ОТ 6 ДО 11 ГОДИНИ[4] ВКЛЮЧВАТ: 1. Анамнестични данни за типични вариабилни респираторни симптоми, а именно свирене, задух, стягане в гърдите и кашлица. При условие, че симптомите се случват вариабилно във времето и с различна тежест; често се влошават през нощта или при събуждане; често се провокират от физически упражнения, смях, алергени, студен въздух и често се появяват или влошават при вирусна инфекция. 2. Потвърдена вариабилна бронхиална обструкция. Установена прекомерна вариабилност в експираторната белодробна функция при наличие на едно или повече от следните измервания: • Положителен бронходилататорен тест (BDT) за обратимост на бронхиалната обструкция при функционално изследване на дишането (ФИД) - спирометрия или PEF (пиков експираторен дебит, оценен с пиков-флоуметър). Типично за астма е наличие на подчертана или пълна обратимост на бронхиалната обструкция, тоест за деца - при повишени стойности на ФЕО1 с ≥12% или PEF ≥15% (най-висока стойност от 3 измервания) от изходната стойност, 10-15 мин. след 200-400 мкг Салбутамол или еквивалент и то при условие лечението с бронходилататори да е преустановено преди теста (≥4 часа за SABA и 24-48 часа за LABA). Тази вариабилност е свързана с подлежащата бронхиалната хиперреактивност (БХР) и възпаление. • Прекомерна вариабилност при ежедневно двукратно измерен PEF за 2 седмици – средна дневна вариабилност на PEF повече от 13% за деца. • Подобрение на белодробната функция след 4 седмици лечение с КС-съдържание. 8 І Medical Magazine | февруари 2025

За деца положителен резултат има при повишени стойности на ФЕО1 с ≥12% предвидено (или на PEF ≥15%) от изходната стойност • Положителен бронхопровокативен тест за деца е положителен при редуцирани стойности на ФЕО1 над 12% прогнозирани (или намаление на PEF ≥15% ) от изходната стойност след стандартен тест за физическо усилие. Ако FEV1 намалее по време на провокационен тест, проверете дали съотношението FEV1/FVC също е намаляло, тъй като непълното вдишване, поради възможна ларингеална обструкция или слабо усилие, може да доведе до фалшиво намаляване на FEV1. • Прекомерна вариация в белодробната функция между посещенията (добра специфичност, но лоша сенситивност). За деца положителен резултати е налице при вариация на ФЕО1 с ≥12% прогнозирани (или намаление на PEF ≥ 15%) между посещенията. Като при измерванията на PEF трябва да се избере най-високата стойност от три опита. Астматичните пристъпи обикновено възникват след излагане на един или няколко тригера. Най-чести тригери на астматичен пристъп са: вирусни инфекции на дихателните пътища; физическо усилие; метеорологични промени в температурата и влажността; битови замърсители (напр. вредители, мухъл и акари); замърсители на околната среда (напр. замърсяване на въздуха); излагане на вторичен дим; домашни любимци и животни; силни миризми; безпокойство или силни емоции; лекарства (напр. нестероидни противовъзпалителни лекарства и бета-блокери); гастро-езофагеален рефлукс[24,25,27]. ФЕНОТИПОВЕ НА АСТМАТА Фенотип представлява видими структурни и функционални характеристики на един организъм, детерминирани от неговия генотип и модулирани от околната среда (Rice JP et al. Adv Genet 2001). Ендотип e "субтип на състояние, което се дефинира чрез различни функционални или патофизиологични механизми" (Lötvall et al. JACI 2011). Фенотиповетe отразяват хетерогенността на астмата. Астмата е хетерогенно заболяване, при което има няколко фенотипа и подлежащи ендотипове. Фенотиповете са подтипове на астма, които споделят клинични характеристики като отключващи симптоми, атопични характеристики,

тежест на заболяването и отговор на лечението. Ендотиповете са подтипове на астма, които се характеризират със сходни основни биологични механизми[37]. Ключовите ендотипове включват астма-възпаление тип 2-висок и тип 2-нисък[50]. Идентифицирането на фенотипове и ендотипове на астма може да улесни целенасоченото лечение въз основа на патофизиологията, възникваща при конкретен индивид[38] например, алергична или еозинофилна астма, която често започва през детството е тип 2-висок и се характеризира с еозинофилно възпаление на дихателните пътища, завишени IgE и фракционни нива на издишан азотен оксид (FeNO)[36]. Обикновено астмата с висок тип 2 се повлиява добре от лечение с инхалаторен кортикостероид (ICS)[51].

Кашличният вариант астма Кашличният вариант като клиничен фенотип на астмата трудно може да се различава от други причини на хронична кашлица в клиничната практика, тъй като спирометрията е нормална и вариабилна обструкция на въздушния поток може да бъде идентифицирана само от БПТ. Някои пациенти впоследствие също развиват „свиркане“ и бронходилататорна реакция. А лечението на кашличния вариант на бронхиална астма е същото като за астмата като цяло. Повлиява се добре от ИКС-съдържащо лечение[4]. Този фенотип трябва да се разграничи от кашличния синдром от ГДП, което е свързано със заболявания като хроничен риносинуит, гастроезофагеален рефлукс (GERD) и др.[1].

Спроед GINA[4] астмата е хетерогенно заболяване с различни основни болестни процеси, а разпознаваеми групи от демографски, клинични и/или патофизиологични характеристики често се наричат "фенотипове на астма". Някои специфични за фенотипа лечения са достъпни за пациенти с по-тежка астма. Въпреки това, освен при пациенти с тежка астма, не е открита силна връзка между специфични патологични характеристики и специфични клинични модели или отговори на лечението и са необходими повече изследвания, за да се разбере клиничната полза от фенотипната класификация при астма.

Астма с късно начало – астма при възрастни Някои възрастни (особено жени) се представят с астма за първи път в късна възраст. Тези пациенти обикновено са неалергични, и често изискват по-високи дози от ICS или са относително рефрактерни на КС лечение.

Идентифицирани са много клинични фенотипове на астма, някои от най-често срещаните от тях са: Aлергична астма Това е най-лесно разпознаваемият астма фенотип, който често започва в детска възраст и е свързан с минала и/или фамилна анамнеза за алергични заболявания, като екзема, алергичен ринит, хранителна или медикаментозна алергия. Изследването на храчка от тези пациенти преди лечението често разкрива еозинофилно възпаление на дихателните пътища. Пациентите с този астма фенотип обикновено реагират добре на ICS-лечение. Неалергична астма Някои пациенти имат астма, която не се асоциира с алергия. Клетъчният профил на храчка на тези пациенти може да бъде неутрофилен, еозинофилен или да съдържа малко възпалителни клетки. Пациентите с неалергична астма често реагират по-слабо на ICS.

Астма с презистираща бронхиална обструкция (БО) Някои пациенти с дългогодишна астма развиват перзистираща или необратима БО. Астма с обезитет Някои обезни пациенти имат астма с изразени симптоми и слабо еозинофилно възпаление на дихателните пътища. Астма при физическо усилие Понякога симптомите, индуцирани от физическо усилие са единствена манифестация на астмата. В тази връзка терминът астма при физическо усилие (exercise-induced asthma) е предложен да опише появата на транзиторно стеснение на дихателните пътища след упражнения, което се лекува чрез инхалация на β2-агонист при индивид с астма. СПИРОМЕТРИЧНИ КРИТЕРИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ ИЛИ ИЗПИСВАНЕ ОТ СПЕШНОТО ОТДЕЛЕНИЕ[4] • Ако преди лечението FEV1 или PEF е по-малко от 25% прогнозиран или най-добър личен резултат, или FEV1 или PEF след лечението е по-малък от 40% прогнозиран или личен най-добър, се препоръчва хоспитализация. • Ако белодробната функция след лечението е от 40-60% прогнозирана, изписването [www.medmag.bg ] 9

ПЕДИАТРИЯ

може да е възможно след преценка на рисковите фактори на пациента и наличието на последващи грижи. • Ако белодробната функция след лечението е повече от 60% прогнозирано или лично най-добро, се препоръчва изписване след преценка на рисковите фактори на пациента и наличието на последващи грижи. Други фактори, свързани с повишена вероятност от необходимост от болнично лечение, включват: • Женски пол, напреднала възраст,

небяла раса. • Използване на повече от 8 впръсквания бета-2-агонист през пред­ ходните 24 часа. • Тежка екзацербация (напр. тахипнея, необходимост от реанимация или бърза медицинска намеса при пристигане, насищане с O2<95%, окончателен PEF по-малко от 50%). • Минала анамнеза за тежко обостряне (напр. интубации, астма-хоспитализации). • Предишни непланирани посещения в офис и спешно отделение изискваха използване на OCS.

Използвани съкращения:

БОС – бронхообструктивен синдром БО – бронхиална обструкция ГЕРБ – гастроезофагеална рефлуксна болест ДД – диференциална диагноза OCS – oral corticosteroids ICS – inhaled corticosteroid SABA – short-acting beta-2 agonist LABA – long-acting beta-2 agonist LTRAs – leukotriene receptor antagonists LAMA – long-acting muscarinic antagonist HDM SLIT – home dust mite sublingual immunotherapy PAAPs – personalized asthma action plans MART – maintenance and reliever therapy

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Кахтан А. Диференциалнодиагностичен подход на кашлицата при деца. Списание Мединфо брой 6 2024 (16 - 20). 2. Диагноза, профилактика и лечение на бронхиалната астма - Национален консенсус, София, 2000. 3. Переновска П. Съвременно лечение на бронхиалната астма в детската възраст. Списание Мединфо брой 10 2018 (36 - 39). 4. Global Strategy for Asthma Management and Prevention(2024). 5. Pattemore PK, Asher MI,HarrisonAC, Mitchell EA, Rea HH, Stewart AW. The interrelationship among bronchial hyperresponsiveness, the diagnosis of asthma, and asthma symptoms. Am Rev Respir Dis 1990;142:549–54. 6. Woolcock AJ, Peat JK, Salome CM, Yan K, Anderson SD, Schoeffel RE, et al. Prevalence of bronchial hyperresponsiveness and asthma in a rural adult population. Thorax 1987;42: 361–8. 7. Curry JJ. The action of histamine on the respiratory tract in normal and asthmatic subjects. J Clin Invest 1946;25:785–91. 8. Cockcroft DW, Murdock KY, Berscheid BA, Gore BP. Sensitivity and specificity of histamine PC20 determination in a random selection of young college students. J Allergy Clin Immunol 1992;89:23–30. 9. Godfrey S, Springer C, Noviski N, Maayan C, Avital A. Exercise but not methacholine differentiates asthma from chronic lung disease in children. Thorax 1991;46:488– 92. 10. Carlsen KH, Engh G, Mork M, Schroder E. Cold air inhalation and exercise-induced bronchoconstriction in relationship to methacholine bronchial responsiveness: different patterns in asthmatic children and children with other chronic lung diseases. Respir Med 1998;92:308–15. 11. Lim TK, Taylor RG, Watson A, Joyce H,PrideNB.Changes in bronchial responsiveness to inhaled histamine over four years in middle aged male smokers and ex-smokers. Thorax 1988; 43(8):599–604. 12. Page S, Ammit AJ, Black JL, Armour CL. Human mast cells and airway smooth

muscle cell interactions: implications for asthma. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2001;281(6):L1313–23. 13. Bateman ED, Clark TJ, Frith L, Bousquet J, Busse WW, Pedersen SE; Goal Investigators Group. Rate of response of individual asthma control measures varies and may overestimate asthma control: an analysis of the goal study. J Asthma 2007, Oct;44(8):667 _73. 14. Global Initiative for Asthma (GINA) What’s new in GINA 2021! 15. Guilbert TW, Morgan WJ,Krawiec M, Lemanske RF, Jr., Sorkness C, Szefler SJ, et al. The prevention of early asthma in kids study: Design, rationale and methods for the Childhood Asthma Research and Education network. Control Clin Trials. 2004;25:286-310. 16. Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. Betaagonists through metered-dose inhaler with valved holding chamber versus nebulizer for acute exacerbation of age: A systematic review with meta-analysis. J Pediatr 2004;145:172-7. 17. British guideline on the management of asthma – a national clinical guideline.Scottish Intercollegiate Guidelines Network.- London, 2012 18. Bisgaard H, Szefler S. Prevalence of asthma-like symptoms in young children. Pediatr Pulmonol 2007;42:723-8. 19. Zhou J, Liu DF, Liu C, Kang ZM, Shen XH, Chen YZ, Xu T, Jiang CL, Allergy 2008: 63: 1177–1185. Glucocorticoids inhibit degranulation of mast cells in allergic asthma via nongenomic mechanism. 20. Bisgaard H, Le Roux P, Bjamer D, Dymek A, Vermeulen JH, Hultquist C. Budesonide/ formoterol maintenance plus reliever therapy: a new strategy in pediatric asthma. Chest 2006;130:1733-43. 21. Bateman ED, Clark TJ, Frith L, Bousquet J, Busse WW, Pedersen SE; Goal Investigators Group. Rate of response of individual asthma control measures varies and may overestimate asthma control: an analysis of the goal study. J Asthma 2007, Oct;44(8):667 -73. 22. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Safety of long-acting beta agonists for the treatment of asthma: clearing the air.

10 І Medical Magazine | февруари 2025

Thorax 2012;67:342–349. 23. Global Initiative for asthma ( GINA) 2015, 2016, 2017, 2018. 24. Physicians RCo . The National review of asthma deaths (NRAD, 2014. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar] 25. Gautier C, Charpin D. Environmental triggers and avoidance in the management of asthma. J Asthma Allergy 2017;10:47– 56. 10.2147/JAA.S121276 [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar] 26. Been JV, Lugtenberg MJ, Smets E, et al. Preterm birth and childhood wheezing disorders: a systematic review and metaanalysis. PLoS Med 2014;11:e1001596. 10.1371/journal.pmed.1001596 [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar] 27. Win PH, Hussain I. Asthma triggers: what really matters? Clinical Asthma 2008:149–56. [Google Scholar] 28. Tarasidis GS, Wilson KF. Diagnosis of asthma: clinical assessment. Int Forum Allergy Rhinol 2015;5 Suppl 1:S23–6. 10.1002/alr.21518 [DOI] [PubMed] [Google Scholar] 29. Mu M, Ye S, Bai M-J, et al. Birth weight and subsequent risk of asthma: a systematic review and meta-analysis. Heart Lung Circ 2014;23:511–9. 10.1016/j. hlc.2013.11.018 [DOI] [PubMed] [Google Scholar] 30. Egan KB, Ettinger AS, Bracken MB. Childhood body mass index and subsequent physician-diagnosed asthma: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. BMC Pediatr 2013;13:121. 10.1186/1471-2431-13-121 [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar] 31. Cazzola M, Page CP, Calzetta L, Matera MG. Pharmacology and therapeutics of bronchodilators. Pharmacol Rev 2012; 64(3): 450-504. 32. Cazzola M, Matera MG. Bronchodilators: current and future. Clin Chest Med 2014; 35(1): 191-201. 33. Cazzola M, Segreti A, Matera MG. Novel bronchodilators in asthma. Curr Opin Pulm Med 2010; 16(1): 6-12. 34. Cazzola M, Matera MG. Emerging inhaled bronchodilators: an update. Eur Respir J 2009; 34(3): 757-69

35. Cazzola M, Matera MG. Novel longacting bronchodilators for COPD and asthma. Br J Pharmacol 2008; 155(3): 2919. 36. McCormack MC, Enright PL. Making the diagnosis of asthma. Respir Care 2008;53:583–90. [PubMed] [Google Scholar] 37. Licari A, Castagnoli R, Brambilla I, et al. Asthma Endotyping and biomarkers in childhood asthma. Pediatr Allergy Immunol Pulmonol 2018;31:44–55. 10.1089/ ped.2018.0886 [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar] 38. Brusselle GG, Koppelman GH. Biologic therapies for severe asthma. N Engl J Med 2022;386:157–71. 10.1056/ NEJMra2032506 [DOI] [PubMed] [Google Scholar] 39. Asthma GIf. Global strategy for asthma management and prevention. Available: https://ginasthma.org/gina-reports/2021 40. Townshend J, Hails S, McKean M. Management of asthma in children. BMJ 2007;335:253–7. 10.1136/ bmj.39255.692222.AE [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar] 41. Suissa S, Ernst P, Benayoun S, et al. Low-Dose inhaled corticosteroids and the prevention of death from asthma. N Engl J Med 2000;343:332–6. 10.1056/ NEJM200008033430504 [DOI] [PubMed] [Google Scholar] 42. Wanrooij VHM, Willeboordse M, Dompeling E, et al. Exercise training in children with asthma: a systematic review. Br J Sports Med 2014;48:1024–31. 10.1136/ bjsports-2012-091347 [DOI] [PubMed] [Google Scholar] 43. Lu KD, Forno E. Exercise and lifestyle changes in pediatric asthma. Curr Opin Pulm Med 2020;26:103–11. 10.1097/ MCP.0000000000000636 [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar] 44. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. Eur Respir J 2014; 43(2): 343-373. 45. Buhl R. Asthma. Pneumo Update Europe 2016, Praguе. 46. Xie M and Wenzel SE. A global

perspective in asthma: from phenotype to endotype. Clin Med J 2014:126;166-175. 47. Weatherall M. Travers J, Shirtcliffe PM et al. Distinct clinical phenotypes of airways disease defined by cluster analysis. Eur Respir J 2009;34:812-818. 48. Wenzel S. Severe asthma: from characteristics to phenotypes to endotypes. Clinical et experimental allergy 2012:42:650-658. 49. Joanne Martin 1,2,3, Jennifer Townshend 4,#, Malcolm Brodlie 1,4 . Diagnosis and management of asthma in children. BMJ Paediatr Open. 2022 Apr 26;6(1):e001277. doi: 10.1136/bmjpo-2021-001277 50. Fahy JV. Type 2 inflammation in asthma--present in most, absent in many. Nat Rev Immunol 2015;15:57–65. 10.1038/ nri3786 [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar] 51. Bush A, Pavord ID. The Lancet Asthma Commission: treating children in primary care. Prescriber 2018;29:28–32. 10.1002/ psb.1719 [DOI] [Google Scholar] 52. Guevara JP, Wolf FM, Grum CM, et al. Effects of educational interventions for self management of asthma in children and adolescents: systematic review and metaanalysis. BMJ 2003;326:1308–9. 10.1136/ bmj.326.7402.1308 [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar] 53. Gillette C, Rockich-Winston N, Kuhn JA, et al. Inhaler technique in children with asthma: a systematic review. Acad Pediatr 2016;16:605–15. 10.1016/j. acap.2016.04.006 [DOI] [PubMed] [Google Scholar] 54. Capanoglu M, Dibek Misirlioglu E, Toyran M, et al. Evaluation of inhaler technique, adherence to therapy and their effect on disease control among children with asthma using metered dose or dry powder inhalers. J Asthma 2015;52:838– 45. 10.3109/02770903.2015.1028075 [DOI] [PubMed] [Google Scholar] 55. Lakupoch K, Manuyakorn W, Preutthipan A, et al. The effectiveness of newly developed written asthma action plan in improvement of asthma outcome in children. Asian Pac J Allergy Immunol 2018;36:88–92. 10.12932/AP-010217-0002 [DOI] [PubMed] [Google Scholar

ПЕДИАТРИЯ

В. Добрянова, Д. Попова Катедра по УНГ болести при МУ – София, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“

Вирусни инфекции – усложнения и насоки за превенция Острите респираторни инфекции (ОРИ) са важна причина за заболеваемост и смъртност, оценени на 112 900 000 засегнати годишно, от които 3.5 милиона смъртни случая[1,2]. Те са най-честите причини за заболеваемост и смъртност при деца под петгодишна възраст, като причиняват средно три до шест епизода на ОРИ годишно, независимо от социалноикономическия статус и местоживеенето.

В

детска възраст вирусните заболявания са основен причинител на ОРИ, като в заболяванията на горните дихателни пътища (ГДП) техният дял е до 95%. Причинителите на ОРИ са бактериални (най-често Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae) или вирусни. В литературата често се съобщават нови патогени, включително коронавируси (NL63, HKU1 и SARS-CoV-2), човешки метапневмовирус (hMPV) и човешки бокавирус (hBoV)[3].

Рисковите фактори за тежко протичане на острите респираторни вирусни инфекции, ОРВИ са недохранването, ниско тегло при раждане, пасивно тютюнопушене, нисък социално-икономически статус, пренаселеност, имунодефицит и ХИВ инфекция. Острите респираторни вирусни инфекции (ОРВИ) могат да бъдат разгледани като такива, ангажиращи ГДП (носна кухина, фаринкс, ларинкс, включително околоносните синуси и средното ухо) и такива, засягащи ДДП (обхваща продължаването на 12 І Medical Magazine | февруари 2025

дихателните пътища от трахеята и бронхите до бронхиолите и алвеолите). Вирусните заболявания на горните и долните ДП се причиняват от риновируси, коронавируси, грипен вирус, параинфлуенца вирус, респираторен синцитиален вирус RSV, аденовируси и някои ентеровируси[4]. Предаването на вирусната инфекция най-общо се случва по въздушно-капков път - чрез прониквване на причинителя в назофаринкса и/или конюнктивата със заразени пръски при кихане/кашляне или при директен контакт - допирайки се до заразени секрети, в някои случаи чрез непряк контакт - допирайки се до заразени предмети. ОРВИ на ГДП са ней-честите инфекциозни заболявания. Те включват ринит, синузит, ушни инфекции, остър фарингит или тонзилофарингит, епи­ глотит и ларингит - от които ушните инфекции и фарингитът причиняват по-тежките усложнения. Инфекциите на горните дихателни пътища обикновено са леки, самоограничаващи се и при тях не се стига до развитие

на респираторен дистрес синдром. Обикновено се наблюдава хрема, кашлица, възпалено гърло, задръжка в околоносните кухини или в белите дробове, болки в тялото, умора. ОРВИ не са ограничени единствено в дихателните пътища. Те могат да имат системни ефекти в резултат от разпространение на инфекцията или отделените токсини. Риновирусите представляват 25% до 30% от ОРВИ на ГДП; респираторни синцитиални вируси (RSVs), параинфлуенца и грипни вируси, човешки метапневмовирус и аденовируси са 25 до 35%; корона вирусите - около 10%[5]. Тъй като повечето инфекции на ГДП са самоограничаващи се, техните усложнения са по-важни от самата инфекция. Острите вирусни инфекции предразполагат децата към бактериални възпаления на синусите и средното ухо, a аспирацията на заразените секрети може да доведе до преминаване на процеса в ДДП. Острият фарингит се причинява от вируси в повече от 70% от случаите при малки деца. При протичането му характерни са хиперемия на

фарингеалната лигавица и оточност на тонзилите. Остър отит на средното ухо възниква в до 30% от инфекциите на ГДП. В развиващите се страни с неадекватна медицинска помощ това може да доведе до остър среден гноен отит с последваща перфорирация на тъпанчевата мембрана и при неправилно поведение - до хроничен отит и в крайна сметка до увреждане на слуха. Хроничният среден отит след многократни епизоди на остра инфекция на ухото е често срещан в развиващите се страни, засяга 2% до 6% от децата в училищна възраст. Свързаната загуба на слуха може да повлияе на обучението и общуването. Повтарящите се отити могат да доведат до мастоидит, който от своя страна може да разпространи инфекцията отвъд средното ухо - към менингите. Мастоидитът и други усложнения на ГДП представляват близо 5% от всички смъртни случаи от ОРИ в световен мащаб. На практика острите инфекции на долните дихателни пътища (ДДП) са с по-тежко протичане. При деца в ДДП вирусната инфекция може да доведе до развитие на бронхиолит, круп и пневмония. RSV е най-често свързан с бронхиолит, а параинфлуенца вирусът (особено тип 1) - с круп. Въпреки че обикновено се класифицира като вирусен екзантем, в развиващите се страни морбили често протича с тежка остра инфекция на долните дихателни пътища, което причислява Mirbillivirus morbilorum към етиологичните агенти на остри респираторни заболявания. Като цяло, обаче, вирусологичните причини за остра инфекция на долните дихателни пътища в децата изглеждат сходни както в развитите, така и в развиващите се страни. Най-честите инфекции на ДДП при деца са пневмония и бронхиолит като най-изявен етиологичен фактор са RS вируси. Те са склонни да бъдат силно сезонни, за разлика от параинфлуенца вирусите, които са следващата най-честа причина за вирусни инфекции на ДДП. Вирусите са отговорни за 40 до 50% от инфекцията при кърмачета и деца, хоспитализирани за пневмония в развиващите се страни. Вирусът на морбили, RSV, параинфлуенца вирусите, грипът тип A вирус и аденовирусите са най-важните причини за вирусна пневмония. Разграничаването между вирусни и бактериални пневмонии рентгенографски е трудно, отчасти защото лезиите изглеждат сходни и отчасти защото бактериалната суперинфекция протича с грип, морбили и

RSV инфекции. В развиващите се страни процентът на смъртността при деца с вирусна пневмония варира от 1.0 до 7.3%, с бактериална пневмония - от 10 до 14% и със смесени вирусни и бактериални инфекции - от 16 до 18%[6,7]. Бронхиолитът се среща предимно през първата година от живота и е с намаляваща честота през втората и третата година. Клиничните особености са учестено дишане и тираж на долната гръдна стена, повишена температура в една трета от случаите и хрипове, обструкция на малките дихателни пътища, което води до свръхраздуване на белите дробове и колапс на сегментите на белия дроб. RSV е основната причина за бронхиолит в световен мащаб и може да причини до 70 или 80% от ОРВИ на ДДП през есенно-зимния сезон[8]. Наскоро откритият човешки метапневмовирус също причинява бронхиолит - протичането и клиничната картина се припокриват с това на RSV. Други вируси, които причиняват бронхиолит са вирусът на парагрип тип 3 и грипните вируси. Въпреки че грипните вируси обикновено причиняват инфекции на ГДП при възрастни, те все повече се разпознават като важна причина за инфекциите на ДДП при деца и може би втората най-важна причина след RSV за хоспитализация на деца с ОРИ[9]. Грипните вируси се подразделят на три типа – А, В и С. Характеризират се с голяма изменчивост - това съдава условия за поява на по-тежки епидемии на две-три години основно от тип А; пренареждането на гени между човешки и животински вируси (резултат на такова пренареждане на птичия и свинския грипен вирус) създава условия за възникване на грипни пандемии с голяма смъртност. Грипният вирус тип В има значително по-малко усложнения и протича спорадично или като малки епидемии. Грипният вирус тип С има спорадични изяви и се характеризира обикновено с катар на ГДП. УСЛОЖНЕНИЯ НА ГРИПНИЯ ВИРУС - Първична вирусна пневмония – обикновено при млади хора. - Вторична бактериална пневмония – началото е около седмия ден от проявата на грипната симптоматика с повторно повишаване на температурата и гноевидна експектора[www.medmag.bg ] 13

ПЕДИАТРИЯ

ция; от отделените секрети се изолират Str. Pneumonia или Haemophilus influenza. . - Енцефалопатия – при деца, характеризира се с гърчове и менингеална симптоматика.

основни клинични признака: дихателната честота и наличието на тираж на долната част на гръдната стена. Децата със стридор в покой, или такива с неспособност за хранене също е необходимо да бъдат насочени за незабавна хоспитализация.

- Грипен енцефалит – началото е около седмия ден от проявата на грипната симптоматика - настъпват промени в съзнанието.

Кърменето осигурява известна защита срещу RSV на ДДП.

Мероприятията за контрол на ОРИ могат да бъдат разделени на четири основни категории: имунизация срещу специфични патогени, ранна диагностика и лечение на заболяването, подобрения в храненето и по-безопасна среда. Първите две попадат в обхвата на здравната система, докато последните две попадат в обхвата на общественото здравеопазване и изискват многосекторно участие. Насоките на СЗО за мениджмънт на случаи на ОРИ[10] се базират на два

Няма тест, който може да идентифицира всички потенциални патогени при остри инфекции на дихателните пътища. Всеки диагностичен тест е свързан с ограничения по отношение на чувствителността и/или специфичността и/или скоростта, поради което трябва да се използват комбинация от тестове. И въпреки това, в 30-60% от случаите не се открива етиологичен агент. ОРВИ причинена от респираторен синцитиален вирус (RSV), аденовирус, грип или параинфлуенца, се диагностицира чрез следните методи:

Откриване на вирусен антиген в респираторни секрети (чрез IFA, моноклонални антитела, ELISA, техники с флакони) след острата фаза; разлини серологични тестове (четирикратно повишаване на титъра). Превенцията и контрола на респираторните вирусни инфекции остават основни клинични цели поради въздействието им върху обществото по отношение на здравето, качеството на живот и икономиката. С изключение на грипните вируси, няма одобрени ваксини за профилактика на повечето респираторни вирусни инфекции, въпреки постоянните усилия в тази област. Имунопрофилактичните средства RespiGam (respiratory syncytial virus immune globulin) и Synagis (паливизу­ маб) обаче представляват ефективна стратегия за предотвратяване на тежки RSV инфекции при недоносени и рискови бебета.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Murray C, Lopez A (1997) Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study. Lancet 349: 1436–1442. 2. WHO (1999) Leading Infectious Killers. Infectious Disease Report 1998. World Health Organisation. 3. Hasan TEZER1 , Tuğba BEDİR DEMİRDAĞ2, (2020) Novel coronavirus disease (COVID-19) in children 4. Reed SE. The etiology and epidemiology of com- mon colds and the possibilities of

prevention. Clin Otolaryngol 1981;6:37987. 5. Denny F. W. Jr. The Clinical Impact of Human Respiratory Virus Infections. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. ;152(4, part 2):S4–12. 6. Stensballe L. G., Devasundaram J. K., Simoes E. A. Respiratory Syncytial Virus Epidemics: The Ups and Downs of a Seasonal Virus. Pediatric Infectious Disease Journal. 2003;22(2 Suppl.):S21–32.

14 І Medical Magazine | февруари 2025

7. Ghafoor A., Nomani N. K., Ishaq Z., Zaidi S. Z., Anwar F., Burney M. I. et al. Diagnoses of Acute Lower Respiratory Tract Infections in Children in Rawalpindi and Islamabad, Pakistan. Reviews of Infectious Diseases. 1990;12(Suppl. 8):S907–14. 8. Stensballe L. G., Devasundaram J. K., Simoes E. A. Respiratory Syncytial Virus Epidemics: The Ups and Downs of a Seasonal Virus. Pediatric Infectious Disease Journal. 2003;22(2

Suppl.):S21–32. 9. Neuzil K. M., Zhu Y., Griffin M. R., Edwards K. M., Thompson J. M., Tollefson S. J., Wright P. F. Burden of Interpandemic Influenza in Children Younger Than 5 Years: A 25-Year Prospective Study. Journal of Infectious Diseases. 2002;185:147–52. 10. "Management of the Young Child with an Acute Respiratory Infection. Supervisory Skills Training Module." Unpublished document, available on

request from the WHO Division of Child Health and Development, formerly the Division of Diarrhoeal and Acute Respiratory Disease Control, WHO, Geneva. 11. Chan JF, Yuan S, Kok KH, To KK, Chu H et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet 2020; 395: 514-23. doi: 10.1093/ infdis/jiaa077

ЗАЩИТА НА МАКС за цялото семейство

Пoдпомага защитните сили Подкрепя имунната система Подкрепя нормалната функция на дихателните пътища

wedo-care.com

ПЕДИАТРИЯ

Д. Вичева1,2,3, В. Ставрев4 1 Катедра по УНГ болести, МУ - Пловдив 2 Катедра по медицински и клинико-диагностични дейности, РУ „Ангел Кънчев“ - Русе 3 Клиника по УНГ болести, УМБАЛ „Каспела“ - Пловдив 4 Студент по Медицина, МФ, МУ - Пловдив

Неонатален ринит

Неонаталният ринит е предизвикателство за неонатолози, оториноларинголози, педиатри и лични лекари. Тънкостите на медицинското познание изискват правилен подход и внимателно отношение към лечението му. Естествената физиология на носната лигавица е ключът към детското здраве, което най-често се дължи на възпалителни процеси, засягащи ГДИ и ДДП, а всичко започва от най-ранна кърмаческа възраст.

ВЪВЕДЕНИЕ Неонаталният ринит е възпаление на носната лигавица при новородени, което се проявява най-често през първите месеци от живота. Носната обструкция при новороденото дете може да бъде в лека форма, но може и да се достигне до тежка форма на обструкция на дихателните пътища, с клинична поява на циклична цианоза. Нуждата от разглеждане на поставения въпрос е от съществено значение за по-нататъшното развитие на здравето у детето. ЕТИОЛОГИЯ Етиологията на неонаталния ринит включва различни фактори, които могат да причинят възпаление на носната лигавица при новородени. Те се разделят основно на физиологични, инфекциозни, алергични и неинфекциозни причини. 16 І Medical Magazine | февруари 2025

Физиологичните фактори са основни и трябва да се знае, че носната лигавица на новородените е все още незряла и чувствителна. Повишената секреция на слуз е нормален адаптационен механизъм след раждането[1]. Това се дължи на промяната от вътреутробна към външна среда, където дихателната система започва да функционира самостоятелно. Температурата в помещението също има основно значение – не повече от 220С. Най-честата причина за неонатален ринит са вирусните инфекции риновируси, аденовируси, грипни вируси, парагрипни вируси, коронавируси, които предизвикват възпаление на носната лигавица. В някои случаи се срещат и бактерии: по-рядко се срещат като първична причина, но бактериална супер­ инфекция може да настъпи при продължителен ринит от триадата

на ГДП: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis[4]. Относно St. aureus е всеобщо известна вътреболнична инфекция, която е трудно лечима, но на тази възраст е овладяема, тъй като има опасност в периода на растеж да се превърне в хронифициран процес. Инфекциозният ринит често е свързан със семейна експозиция на инфекции или контакт с болни лица. Макар и рядко при новородени, алергичният ринит може да се прояви при генетично предразположени деца и статистиката показва, че чести алергени могат да бъдат на тази възраст: домашен прах, прахови акари, животински косми, полени, плесени. Носната лигавица на новородените е изключително чувствителна към външни неинфекциозни дразните-

ли, като: сух въздух (особено през зимата), цигарен дим, парфюми и силни миризми, химически изпарения и др. А в редки случаи, неонаталният ринит може да бъде свързан с вродени структурни аномалии на носните пътища, като: едностранна или двустранна хоанална атрезия или малформации. Именно тук е ролята на оториноларингологът да намери точно изявения етиологичен фактор и да предприеме правилно диагностично лечение. Важно е да се значе, че етиологията на неонаталния ринит е многофакторна, като най-често причините са физиологични или вирусни инфекции. КЛИНИЧНА КАРТИНА Най-честата причина за носната обструкция при новороденото е оток на носната лигавица и кли-

ничните изяви са: основно запушен нос, повишена секреция и затруднено дишане, които могат да доведат до дискомфорт и проблеми при хранене и сън. Понякога запушването на носа е потенциално тежко. Такава характеристика остава средно до петия месец на живота. В тази възрастова група, езикът заема практически цялото пространство в устната кухина и доближава по небцето. Ларинксът е на по-висока позиция заедно с епиглотиса. Следователно, анатомията на ГДП позволява поддържането на дишането чрез носните въздушни пътища и гълтане. При новородени с назална обструкция, обикновено се представя с трудности при храненето, цианоза, задушаване или нужда от паузи за дишане по време на кърмене. В допълнение към симптомите, свързани с хране-

нето, много бебета имат циклична цианоза, която се подобрява с плач, защото в това състояние на новороденото започва орално дишане[6,9]. Ринореята може да бъде: водниста и прозрачна – при физиологичен или вирусен ринит, както гъста и жълтеникаво-зеленикава – при бактериална инфекция[4]. Тук е мястото да се отбележи неправилното използване на изкуствено „изпомпване“ на секретите от носа. Така наречените „помпи“ нарушават естествената физиология на муко-циларния клирънс на носната лигавица и обричаме българските деца да останат с „мързелив“ нос, както и да развият хронични риносинуити в по-напреднала възраст. Поради запушването на носните пътища дишането става понякога шумно и може да се чува „свирене“ при

[www.medmag.bg ] 17

ПЕДИАТРИЯ

вдишване, а това може да причини неспокоен сън с чести събуждания. Друга особеност за този вид ринит е кихането, който представлява рефлекторен отговор на дразненето на носната лигавица[1]. Възможните усложнения са: остър среден отит, риносинуит и трудно наддаване на тегло. ЛЕЧЕНИЕ Лечението на неонаталния ринит зависи от неговата причина и има за цел облекчаване на симптомите, поддържане на проходимостта на носните пътища и предотвратяване на усложнения[2,3]. В повечето случаи лечението е симптоматично и включва нежни и безопасни мерки, подходящи за новородени. Основните препоръки са: физиологичен разтвор или капки с морска вода, които се използват за омекотяване на секрета и овлажняване на носната лигавица, като се капят по 1-2 капки в ноздра няколко пъти дневно, особено преди хранене и сън. Понякога при гъсти секрети е позволено да се използват и носни масла. Сухият въздух в помещението може да влоши ринита и затова препоръчителна влаж-

ност на въздуха в дома е: 50-60%. Лекото повдигане на горната част на матрачето (с около 30 0) улеснява дренажа на секретите и подобрява носното дишане по време на сън на бебето[5]. Осигуряването на чист и проветрен въздух в помещението е от съществено значение, както и избягване на дразнители във въздуха, макар че живеем във време на екологични климатични промени и не може да бъдем адекватни, тези мерки не бива да се подценяват. Даването на достатъчно кърма или адаптирано мляко помага да се поддържа хидратацията на организ­ма и разреждането на носния секрет [8]. Откъм медикаментозно лечение сме ограничени, тъй като даването на вазоконстрикторни капки на тази възраст не се препоръчва, тъй като могат да доведат до сериозни странични ефекти (например тахикардия или изсушаване на носната лигавица). Антибиотици се назначават само при доказана бактериална инфекция на базата на микробиологично изследване и локалното лечение с антибиотични капки не е гарант за успех при ликвидирането на бактериалния причинител[1,7]. Изкуството да се преце-

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Вичева, Д. Спешна педиатрия, неонатология, под редакцията на Проф. Т. Шмилев. „Лакс бук”, Пловдив, 149-162, 2013. 2. Ганев, Т., и кол. "Педиатрия". Медицинско издателство, София, 2015. 3. Захариева, З. "Заболявания на дихателната система в детска възраст". Медицинска академия, София, 2012. 4. Кожухарова, К., и др. "Инфекциозни заболявания при деца". Медицина и физкултура, София, 2016. 5. Харитонов, А., и др. "Назални проблеми при новородени и кърмачета". Българско списание по педиатрия, 2019. 6. American Academy of Pediatrics. "Pediatric Clinical Practice Guidelines & Policies". 21st Edition, 2022. 7. Bhutta, Z. A., & Black, R. E. "Global infectious diseases in children: Epidemiology and prevention". Lancet, 2021. 8. World Health Organization (WHO). "Respiratory conditions in neonates: Guidelines for diagnosis and management". 2021. 9. Mayo Clinic. "Nasal congestion in infants: Causes and treatments", 2022.

18 І Medical Magazine | февруари 2025

ни състоянието на новороденото и правилното третиране с гарантиран успех в майсторство, което всеки лекар натрупва на базата на клиничен опит и точна диагноза[1,9]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Неонаталният ринит е често срещано състояние при новородени, характеризиращо се със запушен нос, ринорея, затруднено дишане и проблеми при хранене и сън. В повечето случаи неонаталният ринит е леко и самоограничаващо се състояние, което не изисква агресивно лечение. Основният фокус е върху симптоматично облекчение, включително промивки с физиологичен разтвор, овлажняване на въздуха и осигуряване на сравнително чиста екологична среда без дразнители. Да запазим „бебешките“ носове с естествената им физиология е изкуство, което всеки неонатолог, оториноларинголог, педиатър и личен лекар е призван да лекува. Интердисциплинарният подход на диагностика и лечение е класичеки подход за правилното овладяване на неонаталния ринит в името на здравето на българските деца.

ПЕДИАТРИЯ

Л. Дурмишев, д.м. Катедра по дерматология и венерология, МУ - София

Съвременна терапия на атопичния дерматит Атопичният дерматит (АД) е често, хронично-рецидивиращо заболяване на кожата при болни с атопия. Болестта е известна от древността, като от средните векове се ползва и термина „eczema“, превеждащ се от старогръцки като “кипене”, с който се свързва острата й фаза. Атопичният дерматит засяга около 20% от децата[1] и до 2-3% от възрастните[2], Началната изява на болестта е до първата година, като 80% от болните развиват заболяването до петата си година и едва 15% от тях боледуват за първи път след пубертета[3]. Повечето от болните с АД навлизат в пълна клинична ремисия в зряла възраст, но около 30% от тях продължават да имат рецидиви.

К

линичните изяви на атопичния дерматит в ранна детска възраст са остър дерматит с еритемни папули и везикули, които еволюират в ерозии и крусти по кожа на бузите и капилициума. Подостро протичащ атопичен дерматит се наблюдава в юношеския период от живота, като предилекционите места са кубиталните и поплитеални гънки, а типичните кожни лезии са лихинфицирани плаки с десквамация и екскориации. Атопичният дерматит в зряла възраст засяга лицето, гърба, дланите и стъпалата, ано-гениталните зони и кожата около глезените, като лезиите са ограничени, и се представят от лихенификации, хиперкератоза, фисури и рагади. Сърбежът е субективен симптом, придружаващ всички варианти и възрастови фази на атопичния дерматит и често е сериозен проблем, влошаващ качеството на живот на болните. Диагнозата атопичен дерматит се поставя по критериите на Hanifin и Rajka, или тези на American Academy of Dermatology от

20 І Medical Magazine | февруари 2025

2004[4], и се потвърждава с хистологично изследване. ЛЕЧЕНИЕ НА АТОПИЧНИЯ ДЕРМАТИТ Лечението на атопичния дерматит е продължително и зависи от наличието на предиспозиция, асоциацията с други алергични заболявания, възраст и клинична тежест. На Фиг. 1 е представен препоръчителен алгоритъм за лечение, модифициран по Werfel T и сътр.[5]. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПИЯ В основата на лечението на атопичния дерматит е възстановяването на увредената бариерна функция на кожата, нарушена по рождение или от възпалителния процес. Необходимо е да бъдат подбрани подходящи емолиенти – емулсии и млека за лицето и гънките, както и във фазата на ексудация, пасти и унгвенти за сухата кожа на крайниците и при хроничен възпалителен процес. С пациента се обсъжда хигиенният режим, като се подчертава, че не само мощните детергенти, но и водата изсу-

шава и иритира кожата при атопичен дерматит. Препоръчва се в състава на емолиентите да се избягват субстанции като парфюми и консерванти, спадащи към честите контактни алергени. Включването на урея към емолиентите усилва техния хидратиращ ефект, но при малки деца и индивиди със сензитивна кожа може да предизвика парене[5]. Българската дерматологична школа е сред пионерите в климатотерапията, като от 60 до 90-те години на XX век се провежда високопланинско лечение на различни алергодерматози, между които и атопичен дерматит[6]. През 1962 г. в България се организира първият международен симпозиум по високопланинско климатолечение от проф. Петър Попхристов. Високопланински лагер се изгражда в местността Саръгьол в Рила, като лечението е организирано в групи под медицинско наблюдение и обхваща летния период от годината. След закриване на базата в Саръгьол, групи болни с атопи-

Фиг. 1 Многостепенна стратегия за лечение на атопичния дерматит (модифицирана по Werfel T и сътр.[4])

чен дерматит са лекувани в базата в подножието на връх Белмекен. Приема се, че за да е ефективно лечението, климатотерапията трябва да се провежда на надморска височина най-малко 1500 м., където климатичните условия са оптимални и количеството на алергени е малко. ЛОКАЛНА ТЕРАПИЯ Локалните кортикостероиди са най-старото съвременно средство за лечение на АД с многократно доказана висока терапевтична ефективност[7]. Средство са на първи избор и често са монотерапия при пациенти с леки форми на заболяването. Най-често се прилагат двукратно дневно, върху кожните лезии. По-честото приложение, както и третирането на широки площи в дълги курсове трябва да се избягва,

поради повишен риск от странични ефекти. При малки деца и в зоните на лицето, гънките и гениталиите се препоръчват слабо и умерено потентни кортикостероиди, докато при възрастни, в хроничната фаза на заболяването и по крайниците, дланите и стъпалата – потентни стероидни унгвенти, които при необходимост могат да се прилагат и под оклузия[7]. Потентните кортикостероиди не се препоръчват за деца, като прилагането на стероиди продължително време и върху голяма площ повишава риска от потискане на хипоталамо-хипофизо-надбъбречната ос. При избора на локален кортикостероиден препарат е необходим индивидуален подход, доколкото един препарат може да бъде слабо ефективен при определен пациент, или [www.medmag.bg ] 21

ПЕДИАТРИЯ

активната субстанция или вехикулумът да предизвикват алергичен контактен дерматит. Калциневриновите инхибитори (tacrolimus, pimecrolimus) са въведени в клиничната практика след 2002 г. с основна индикация атопичен дерматит[7]. Имат подобен на стероидите противовъзпалителен ефект, независимо от различния патогенетичен механизъм[8]. Препоръчват се като средство на избор при неуспех от лечението с локални кортикостероиди, както и в зоните на лицето, гънките, гениталиите, където продължително лечение със кортикостероидни кремове е противопоказано. Друга индикация е дълготрайно проактивно лечение и контрол на лезиите при атопичен дерматит. По своята ефективност калциневриновите инхибитори имат по22 І Medical Magazine | февруари 2025

добен ефект с този на локалните кортикостероиди, при съпоставим или по-добър профил на безопасност[9]. Не са показани за лечение на деца под 2-годишна възраст. От друга страна обаче, подозираният повишен риск от злокачествени заболявания като лимфоми, и други кожни тумори не се потвърждава от многобройните съвременни клинични проучвания[10]. Локални атисептици, антибиотици и антимикотици. Нарушената бариерна функция на кожата при атопичния дерматит обуславя и високата степен на колонизация със стафилококи. Приема се, че при резистентност към локален кортикостероид в острата възпалителна фаза трябва да се изключи вторична бактериална колонизация на

лезиите, и в такива случаи е уместно добавяне на антисептик или антибиотик. От друга страна, част от антисептиците могат да дразнят допълнително иритираната кожа, а дългото приложение на локални антибиотици и химимотерапевтици може да предизвика селектиране на рези­с тентна микробна флора. В някои анатомични зони (шия, гънки) може да се наблюдава инфекция с дерматофити и дрожди, налагаща антимикотично лечение. ФОТОТЕРАПИЯ Съвременна фототерапия включва широко­ спектърна (BB-UVB) и тясно спектърна (NBUVB), UVA1 и PUVA терапии[11]. Средство на избор е при резистентни на локална терапия леки, умерено тежки и тежки форми на атопичен дерматит, при които не е показана системна терапия. В острата фаза на атопичния дерматит се препоръчват високи дози UVA1 лъчи или PUVA фототерапии, а в подострите и хронични фази – BB-UVB, NB-UVB и UVA1 лечение[12]. Фототерапията не се препоръчва за деца под 6 години, а системната PUVA – до 12 години, като трябва да се избягва съчетание със ciclosporin и azathioprine[11]. Като късно проявен страничен ефект трябва да се има предвид повишеният риск от злокачествени заболявания на кожата, особено при PUVA терапията[13]. СИСТЕМНА ТЕРАПИЯ Системни кортикостероиди Пероралната терапия с кортикостероиди е показана при средно тежките и тежки форми на атопичен дерматит, при неефективност на локалното лечение. Препоръчват се кратки курсове и постепенно намаляваща доза за потискане не периодите на обостряне. Високите дози и продължителни курсове на лечение не се препоръчват поради повишения риск от тежки странични ефекти. Имуносупресори Ciclosporin е средство на избор при лечение на тежък атопичен дерматит у възрастни, с доказан висок терапевтичен ефект. Въведен е в клиничната практика през 1997 г. Не се комбинира с фототерапия, поради повишен риск от злокачествени тумори на кожата[14], както по време на лечение с препарата не се правят ваксинации с живи ваксини. Пациентите на лечение с циклоспорин подлежат на проследяване на кръвното налягане и бъбречната функция.

Azathioprine е алтернатива на системното кортикостероидно лечение при болни с тежък, терапевтично-резистентен атопичен дерматит. Производно е на 6-меркаптотурина и действа като имуносупресивен антиметаболит. Преди прилагането му е желателно изследване на тиопурин-метилтрансферазната активност, доколкото при пациенти с намалената ензимна активност се повишава токсичността на препарата. Не се препоръчва съчетание със сулфасалазини и фототерапия[15]. При тежък, рефрактерен на предходна терапия с циклоспорин и азатиоприн атопичен дерматит се прилага methotrexate, като в тези случаи се мониторират периферна кръв и чернодробни функции за миело- и хепатотоксичност[16]. Друг имуносупресор с доказан ефект е mycophenolate mofetil, селективен инхибитор на инозин монофосфат дехидрогеназата с по-мощен цитостатичен ефект върху лимфоцитите[17]. ИМУНО- И БИОЛОГИЧНА ТЕРАПИЯ Високи дози интравенозни имуноглобулини (IVIG) са показани за лечение на тежък и рези­с тентен атопичен дерматит. В клинични проучвания се установява пълна клинична ремисия или частичен успех при над 90% от децата с тежък АД, съчетан с повишени IgE в серума[18]. Съществуват единични съобщения за успешно лечение на тежък атопичен дерматит с различни биологични средства: rituximab, alefacept и други[19,20]. Най-обещаващи са резултатите постигнати с dupilumab, човешко моноклонално антитяло срещу α-рецептора на IL-4, което инхибира IL-4/IL-13 сигналния път. Dupilumab за момента е единствения биологичен продукт с индикация лечение на атопичен дерматит[21]. Показан е при умерено тежък до тежък атопичен дерматит при възрастни и юноши на възраст над 12 години, при които е необходимо системно лечение на заболяването. АДЮВАНТНА ТЕРАПИЯ Адювантна системна терапия при атопичния дерматит се прилагат антихистамини за контрол на сърбежа, антибиотици – при суперпонирана бактериална инфекция, антимикотици – при микози и антивирусни средства при херпесна инфекция. Alitretinoin, 9-цис ретиноид (нерегистриран в България) е индици[www.medmag.bg ] 23

ПЕДИАТРИЯ

ран за лечение на хроничен дерматит по длани и стъпала[22]. Пробиотиците и пребиотиците съдържащи култури от Lactobacilus spp. показват известен, макар и не категоричен протективен ефект от развитие на атопичен дерматит у децата[23]. В заключение, атопичният дерматит е хронично заболяване, изискващо системен подход за лечение, включващо избягване на тригериращите

заболяването фактори. Стресовите фактори, индустриалното замърсяване, резките климатични промени в околната среда крият повишен риск от рецидиви и трябва да бъдат взети под внимание при професионалната реализация. Важен фактор при болните с атопичен дерматит е грижата за кожата, насочена към възстановяване на увредените и бариерни функции. Ежедневната хидратация и поддържане на водно-липидната кожна бариера трябва да бъдат

включени в хигиенния режим. От важно значение е и активното поведение на лекуващия лекар. Потенциалните рецидиви и усложнения трябва да бъдат търсени и адекватно лекувани. При избора на терапевтичен агент и продължителност на лечението трябва да се прилага индивидуален подход и персонална оценка. Проактивната и интермитентна терапии намаляват рисковете от рецидиви и подобряват качеството на живот на болните с атопичен дерматит.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Horii K, Simon S, Liu D, et al. Atopic dermatitis in children in the United States, 1997-2004: visit trends, patient and provider characteristics, and prescribing patterns. Pediatrics. 2007; 120(3):e527-34. 2. Silverberg J, Garg N, Paller A, et al. Sleep disturbances in adults with eczema are associated with impaired overall health: A US population-based study. J Invest Dermatol. 2015;135(1):56–66. 3. Williams H. Clinical practice. Atopic dermatitis. N Engl J Med. 2005;352(22):2314– 24. 4. Hanifin J, Cooper K, Ho V, et al. Guidelines of care for atopic dermatitis, developed in accordance with the American Academy of Dermatology (AAD)/American Academy of Dermatology Association "Administrative Regulations for Evidence-Based Clinical Practice Guidelines". J Am Acad Dermatol. 2004;50(3):391-404. 5. Werfel T, Heratizadeh A, Aberer W, et al. S2k

guideline on diagnosis and treatment of atopic dermatitis – short version. Allergo J Int 2016; 25:82–95. 6. Chlebarov S. Changes of the neurovegetative reaction of the skin following high altitude climatotherapy of persons with skin diseases. Mediaphoretic studies in Bulgaria (1960-1964). Z Haut Geschlechtskr. 1966;41(7):279-90. [German]. 7. Eichenfield L, Tom W, Berger T, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 2. Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies. J Am Acad Dermatol. 2014;71(1): 116-32. 8. Wollenberg A, Barbarot S, Bieber T, et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32(5):657– 682. 9. Broeders J, Ahmed Ali U, Fischer G.

24 І Medical Magazine | февруари 2025

Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials (RCTs) comparing topical calcineurin inhibitors with topical corticosteroids for atopic dermatitis: A 15year experience. J Am Acad Dermatol. 2016;75(2):410-419.e3. 10. Siegfried E, Jaworski J, Kaiser J, et al. Systematic review of published trials: longterm safety of topical corticosteroids and topical calcineurin inhibitors in pediatric patients with atopic dermatitis. BMC Pediatr. 2016; 16:75. 11. Krutmann J. Phototherapy for atopic dermatitis. Clin Exp Dermatol. 2000;25(7):552-8. 12. Дурмишев Л, Гулева Д, Митева Л. Фототерапия и атопичен дерматит. MEDINFO 2016; 2: 56-60. 13. Stern R. PUVA Follow up Study. The risk of melanoma in association with long-term exposure to PUVA. J Am Acad Dermatol. 2001;44: 755–761.

14. Mrowietz U, Klein C, Reich K et al. Cyclosporine therapy in dermatology. J Dtsch Dermatol Ges 2009; 7:474–9. 15. Berth-Jones J, Takwale A, Tan E, et. Azathioprine in severe adult atopic dermatitis: a double-blind, placebo-controlled, crossover trial. Br J Dermatol. 2002;147(2):324-30. 16. Goujon C, Viguier M, Staumont-Sallé D, et al. Methotrexate Versus Cyclosporine in Adults with Moderate-to-Severe Atopic Dermatitis: A Phase III Randomized Noninferiority Trial. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018;6(2):562-569.e3. 17. Prussick L, Plotnikova N, Gottlieb A. Mycophenolate Mofetil in Severe Atopic Dermatitis: A Review. J Drugs Dermatol. 2016; 15(6):715-8. 18. Dourmishev L, Guleva D, Miteva L. Intravenous immunoglobulins: mode of action and indications in autoimmune and inflammatory dermatoses. Int J Inflamm 2016; ID Article ID 3523057.

19. Sedivá A, Kayserová J, Vernerová E, et al. Bartůnková J. Anti-CD20 (rituximab) treatment for atopic eczema. J Allergy Clin Immunol. 2008;121(6):1515-6; 20. Moul D, Routhouska S, Robinson M, et al. Alefacept for moderate to severe atopic dermatitis: a pilot study in adults. J Am Acad Dermatol. 2008;58(6):984-9. 21. Wang F, Tang X, Wei C, et al. Dupilumab treatment in moderate-to-severe atopic dermatitis: A systematic review and metaanalysis. J Dermatol Sci. 2018; 90:190–8. 22. Son J, Park S, Cho Y, et al. Two Cases of Successful Treatment of Refractory Chronic Inflammatory Skin Disease, Atopic Dermatitis and Psoriasis with Oral Alitretinoin. Ann Dermatol. 2017;29(4):503-506. 23. Huang R, Ning H, Shen M, et al. Probiotics for the Treatment of Atopic Dermatitis in Children: A Systematic Review and MetaAnalysis of Randomized Controlled Trials. Front Cell Infect Microbiol. 2017;7:392.

ПЕДИАТРИЯ

З. Панделиева СБАГАЛ „Проф. д-р Димитър Стаматов” - Варна Отделение по неонатология

Хранене на кърмачето

Бързите темпове на растеж и развитие през първите месеци от живота определят по-големите потребности от енергия при кърмачетата. Храната осигурява на кърмачетата и малките деца не само енергия, но и макронутриенти в балансирано съотношение, както и микронутриенти. Кърмата осигурява всички необходими хранителни вещества, енергия и течности, необходими през първите 6 месеца от живота. След този период детето се захранва с подходяща по вид и състав храна, която да осигури необходимите вещества и минерали на бързо растящия организъм.

Р

астежът през първите месеци от живота протича с изключително бързи темпове и играе критична роля за правилното физическо и нервнопсихично развитие. Храненето през този период е от жизненоважно значение за поддържане теглото и осигуряване на нормален растеж и развитие. В съответствие организмът на детето се нуждае от енергия и хранителни вещества, като потребностите в тази възраст са най-високи, отнесени към размерите на тялото спрямо който и да е друг период от живота. Хранителният прием трябва да осигурява необходимата енергия, както и макро- и микронутриенти за осъществяване на жизнените процеси. Недохранването и свързаното с него изоставане в темповете на растеж се изявяват най-силно през периода от 4-ти месец до края на втората година. От първостепенно значение е рано да се установят дефицити в храненето, тъй като те имат сериозни нежелани ефекти – ограничаване на растежа и нарушения в нервнопсихичното развитие, нарушени имунни функции, повишаване на заболеваемостта и смъртността. Храненето през първите две години от живота играе важна

26 І Medical Magazine | февруари 2025

роля за възникването на много заболявания в късна възраст – диабет тип 2, хипертония, затлъстяване, метаболитен синдром. Осигуряването на здравословно хранене е необходимо да започне през неонаталния период и да продължи през цялото детство. ПРОТЕИНИ Протеините се използват за изграждане на тъкани, натрупване на телесна маса и растеж, участват в състава на ензими и хормони. Недостатъчният прием с храната е свързан с повишен катаболизъм на протеините в организма за енергия и осигуряване на свободни аминокиселини, необходими за поддържане на нормални фунции. Отделеният азот се екскретира основно в урината и се отделя с изпражненията. Кърмата съдържа всички есенциални аминокиселини и е оптимален източник на белтък за кърмачето. Препоръките за прием на белтъци и съдържанието на аминокиселини в храните за кърмачета през първите месеци се базират на съдържанието на белтъци в майчината кърма, като се приема, че ефикасността на усвояване на майчината кърма е 100 %. Съдържанието на белтък в кърмата е средно 1.1-1.2 (0.9 до 1.5) g/100 ml, като се проме-

ня в хода на целия период на кърмене. Потребностите на кърмачетата се характеризират с някои особености. Изискват по-висок процент есенциални аминокиселини спрямо общото количество аминокиселини, като хистидинът е есенциална аминокиселина за разлика от възрастните. За недоносените новородени есенциални аминокиселини се явяват още тирозин, цистин и таурин. ВЪГЛЕХИДРАТИ Въглехидратите включват монозахариди (глюкоза, фруктоза), дизахариди (захароза, лактоза), олигои полизахариди. Глюкозата служи като основен енергиен източник за еритроцитите и клетките на нервната система и преобладаващ източник за останалите клетки в организма. В кърмата въглехидратите са в относително високо съдържание и са представени предимно от лактоза в количество - 7.4 (от 7.2 до 7.7) g/100ml. Съдържат се и галактоолигозахариди. МАЗНИНИ Мазнините са макронутриент с най-голяма енергийна плътност. Кърмата и млеката за кърмачета са основен източник на мазнини за кърма-

чето. Кърмата съдържа средно 3.6 (2.2 до 5.0) g/100 ml мазнини. Освен енергия, осигуряват на организма есенциални мастни киселини (алфа-линоленова и линолова), които играят важна функционална и структурна роля в клетъчния метаболизъм, както и абсорбция на мастноразтворими витамини. Тези процеси са от основно значение за нервното развитие и зрението. Дефицитът на есенциални мастни киселини се среща рядко и може да има разнородни прояви - обриви с десквамацация, алопеция, тромбоцитопения, нарушения в имунитета, в растежа. Тези мастни киселини са източник за образуването на дълговерижните ейкозапeнтaенова (ЕРА), докозахексаенова (DHA) и арахидонова (АRA) мастни киселини, характеризиращи се с разнородна структурна и функционална роля в клетката – мембранна пропускливост, генна експресия, модулиране на имунния отговор. Налични са в кърмата и често се добавят в млеката за кърмачета. ЕНЕРГИЯ Разходът на енергия в организма на детето има няколко компонента – основна обмяна, енергия, необходима за усвояване на храната, енергия за физическа активност и енергия за поддържане на растежа и развитието. Недостигът на енергия е свързан с нарушения в растежа, както и излишъкът крие риск от развитие на затлъстяване. Потребностите от енергия през първите 6 месеца са 570 kcal за момчета и 520 kcal за комичета, от 6 до 12 месеца, съответно, 740 kcal и 670 kcal. При реазграждането си макронутриентите освобождават енергия съответно: мазнините - 9 kcal/g, въглехидратите - 4 kcal/g и протеините - 4 kcal/g. Кърмата осигурява 70 (57-83) kcal/100 ml енергия. Организмът пръвоначално използва макронутриентите за осъществяване на жизнените процеси - достатъчен прием на белтъци за нуждите от аминокиселини, мазнини – за осигуряване на линолова и алфа-линоленова киселини за развитие на мозъка, след което се осигурява необходимата енергия. През първите 3 години от живота мазнините осигуряват 30-40% от енергията (5-10% се осигурява от ПНМК – основно линоленова МК), въглехидратите – 45-65% от енергията и протеините – 5-20%. МИКРОНУТРИЕНТИ Микронутриентите включват витамини и минерали, есенциални за растежа и развитието на организма. Препоръките за прием на ми-

кронутриенти служат както за предотвратяване на дефицити, така и за осигуряване на добър здравен статус в бъдеще. Кърмата осигурява оптимален прием на повечето микронутриенти, включително желязо и цинк. Независимо че са в малки количества, те са биодостъпни и задоволяват потребностите през първите 4-6 месеца, след което е необходимо внасянето им чрез храните, използвани за захранване на кърмачето. Потребностите от желязо са относително по-високи през първите 2 години от живота. Железният дефицит е най-често установяваният хранителен дефицит в света. Проявява се като желязо-дефицитна анемия и нарушения в нервнопсихическото развитие при някои деца. Дефицитът на цинк се проявява с изоставане в линеарния растеж, нарушения в имунния отговор и повишен риск от инфекции. ВИТАМИНИ Витамин Д има основна роля за усвояване на калция и отлагането му в костите, но и участва в разнообразни процеси в клетъчния метаболизъм. Кърмата е недостатъчен източник на вит. Д, което налага прилагане на добавка от вит. Д за всички кърмачета за осигуряване на достатъчен прием – профилактична доза от 600 IU за всички здрави деца. Дефицит на вит. К може да бъде причина за хеморагична болест на новороденото. Човешкото мляко е относително бедно на вит. К (2.5 microgrm/L), като количеството в млеката за кърмачета е значително по-високо. Това е причина за въвеждане на профилактика с вит. К на всички новородени деца. КЪРМЕНЕ Кърмата е естествената храна за детето след раждането и през първите месеци от живота. Задоволява всички потребности на организма от енергия и хранителни вещества. Съдържа стотици до хиляди биокативни молекули, които играят разнопосочни роли в организма – защита срещу инфекции и възпаление, съзряване на имунната система, развитие на тъкани и органи, бактериална колонизация. Кърмата е динамична, биоактивна течност, като съставът ѝ се променя от коластра до зряло мляко и варира между отделните хранения. Съдържа специфични и неспецифични имунни фактори, които поддържат незрялата имунна система на новороденото. Към антибактериалните фактори в кърмата се отнасят: [www.medmag.bg ] 27

ПЕДИАТРИЯ

• Секреторни IgA – насочени към специфични антигени. • Лактоферин – имуномодулация, свързване на желязо, антимикробно и антиадхезивно действие, роля за интестиналния растеж. • К-Казеин – антиадхезивен ефект, роля за бактериалната флора. • Олигозахариди – предотвратяване на прикрепването на бактерии. • Цитокини – противовъзпалителен ефект, бариерна функция на епитела.

на кравето мляко. По тази причина не се препоръчва даването на обикновено краве мляко на деца под 1 година.

Растежните фактори включват епидермален растежен фактор, трансформиращ растежен фактор, фактори, промотиращи нервния растеж. Нуклеотидите имат положителен ефект върху имунните функции.

Коластрата започва да се образува в гърдата след 26-28 седмица от бременността. Представлява първото мляко, което получава детето след раждането. Отличава се от зрялото мляко по обем, вид и състав. Отделя се в малки количества, но се характеризира с високи нива на IgA, лактоферин, левкоцити и растежни фактори, както и относително ниски нива на лактоза. След 4-6 ден се отделя преходното мляко, като образуването на зрялата кърма започва след втората седмица.

Предимствата на кърменето се отнасят както за детето, така и за майката. Кърмата осигурява необходимата енергия за растеж и развитие през първите месеци от живота. Макронутриентите са в оптимално съдържание и балансирано съотношение, лесно усвоими са и в биодостъпна форма. Съдържанието на протеини е относително ниско, осигурява 6-7% енергията, като това съответства на ензимната активност на храносмилателната система на детето и осигурява есенциални аминокиселини. Аминокиселините таурин и цистин са в по-високи концентрации и са есенциални за недоносеното дете. Кърмата съдържа 60% суроватъчни протеини (предимно лакталбумини) и 40% казеин, за разлика от кравето мляко, където съответно са 20% суроватъчни протеини и 80% казеин. Лактозата в кърмата осигурява 42% от енергийния прием, като при кравето мляко представлява 30%. По отношение на мазнините те осигуряват 50% от енергията при кърмата и при кравето мляко. Мазнините от кърмата се резорбират по-добре, като липазата в кърмата се стимулира от жлъчните соли и играе значителна роля за хидролизата на триглециридите в млякото. Осмолалитетът на кърмата отговаря на физиологичните потребности на детския организъм и не крие риск от хипертонична дехидратация и нарушение на бъбречната функция. Пребиотиците представляват комплекс от олигозахариди и гликопептиди, които заедно с пробиотиците са отговорни за развитието на нормалната чревна флора. Кърменето не е свързано с разход на финансови средства, не се налага дезинфекция и е безопасно. Съставът на кърмата се отличава от състава 28 І Medical Magazine | февруари 2025

При естествено хранене детето приема само и единствено кърма, като добавка може да се пиремат лекарства при необходимост. При смесено хранене освен кърма на детето се дава и мляко за кърмачета. При изкуствено хранене детето не приема никаква кърма и се храни изцяло с млека за кърмачета.

Препоръките на СЗО включват естествено хранене за първите 6 месеца от живота. По-ранното внасяне на немлечни храни, както и отлагането на захранването след седмия месец са свързани със здравни рискове за детето. Данните от различни проучвания в различни европейски държави сочат незадоловителни нива на кърмене както през първия месец, така и на 6 месечна възраст. Педиатрите и други здрави работници, които са ангажирани с грижата за бременната и родилката, имат водещо значение за предоставяне на информация относно кърменето, предимствата му и рисковете при ранно въвеждане на други храни. За успешно начало на кърменето е желателно поставянето на гърда да стане възможно най-скоро след раждането, насърчаване и подкрепа от страна на медицинския персонал, престой на бебето заедно с майката и неразделянето им след раждането. UNICEF и СЗО насърчават кърменето във всички здравни заведения, където се предоставят грижи и услуги за новородени деца чрез инициативата „Десет стъпки за успешно кърмене”. Тези стъпки обхващат препоръки за предоставяне на информация и насърчаване на кърменето от персонала, да се позволи на детето и майката да бъдат заедно от самото раждане, да се избягват заместители на кърма и др. В първите седмици след раждането кърмене-

то обикновено е минимум осемкратно, като се насърчава кърменето на поискване. Не се ограничава времето на една гърда. Обемът на стомаха на детето постепенно се увеличава, като съответно се увеличава количеството образувана кърма.

на лекаря при медицински показания.

Препоръките за прием на вода зависят от вида на храненето на кърмачето. При здрави деца, които са изключително кърмени, не се препоръчва даването на вода и други течности. Течности може да се дават по преценка

В редки случаи кърменето е противопоказано. Такива състояния включват инфекция с HIV, като препоръките варират в различните страни, активна туберкулозна инфекция, инфекция с Варицела зостер или HSV, ако има

При деца, които са частично кърмени или се хранят с млека за кърмачета може да се предлага на вода Водата не се подслажда и не се замества с чай.

[www.medmag.bg ] 29

ПЕДИАТРИЯ

риск от директен контакт със засегнатия кожен участък, химиотерапия, редки генетични заболявания при детето (фенилкетонурия, левциноза и др.). Ако няма възможност на кърмачето да се осигури кърма, то се храни с млека за кърмачета. Напредването на индустрията, както и силната конкуренция между отделните производители допринася за качествения състав на млеката на пазара. Произвеждат се от преработено краве мляко или соев продукт, добавят се растителни мазнини, витамини и минерали, като се цели да се наподоби колкото е възможно състава на човешкото мляко. Осигуряват необходимите нутриенти в лесна за усвояване форма. Добавянето на желязо е с доказан ефект за понижаване на нивата на желязо-дефицитна анемия сред децата, хранени с млека за кърмачета. Към много от млеката се добавят ARA и DHA, които не се установяват в кравето мляко. Приготвянето на млека за кърмачета изисква спазване на отлична хигиена за минимализиране на риска от инфекции, внесени с храната. Необходимо е и стриктно спазване на указанията за приготвяне на опаковката. СЗО препоръчва внасянето на храни, различни от млякото, да започне след 6 месечна възраст. В различните страни има различни практики. Необходимо е да се отчете физи-

ологичното съзряване на бъбречната и гастроинтестиналната функция, необходими за метаболизиране на немлечни продукти, за безопасно и ефективно усвояване на различни храни. Понастоящем се приема за препоръчително захранването да започне около 6-ти месец, но не по-рано 17-та седмица (навършени 4 месеца, начало на 5-ти месец) и не по-късно от 26-та седмица (навършени 6 месеца, начало на 7-ми месец). Лекарят или медицинският специалист препоръчва захранване на кърмачето с подходящи по състав и начин на приготвяне храни, различни от млякото, като се съобразява със състоянието на детето. Необходим е индивидуален подход при всяко кърмаче, като се отчита готовността на детето за захранване с твърди храни. Детето трябва да може да седи изправено, да може да координира движенията на очите, ръцете и устата си, да може да хваща предмет и да го поднася към устата си, да е отпаднал рефлексът на избутване на храната с език и да може да преглъща храната, както и да е напълно здраво. При деца, които се кърмят, кърменето продължава през целия период на въвеждане на храни, допълващи кърмата, за оптимален растеж и развитие на детето. Захранването се започва със зеленчуково пюре или обогатена с желязо каша, като постепенно се въвеждат различните групи храни. Въвежда се малко количе-

сто храна и се дохранва с кърма или мляко, като за предпочитане е да се дава през първата половина на деня и се следи за реакция или дискомфорт у детето. Глутен-съдържащи храни се въвеждат след навършване на 6 месечна въздаст. Всяка нова група от храните за захранване се въвежда за 4-5 дни до седмица, като се започва с 2-3 чаени лъжички и количеството постепенно се увеличава до 120-150 грама. Броят на храненията със захранващи храни при навършени 4-5 месеца са 1-2, при навършени 6-8 месеца се увеличават до 2-3, при 10-12-месечните деца са 3-4 хранения дневно. Между 6- и 8-месечна възраст между основните хранения може да бъдат предложени храни за хранене с пръсти (меки плодове, варени зеленчуци, нарязани в подходяща форма, след 7-ми месец – парченце хляб или бисквита). Балансираното и здравословно хранене през първите две години от живота оказва благоприятно въздействие върху растежа, развитието и способностите на детето да взаимодейства със заобикалящата го среда. Здравото пълноценно хранено дете разполага с достатъчно енергия и възможности да отговаря на различни стимули, да се учи и развива, да взаимодейства с родителите си и да осъществява пълноценна връзка. Здравословното хранене на децата е отговорност не само на семейството, но и на цялото общество.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1.Nelson’s Textbook of Pediatrics 2. Krause’s Food and Nutrition Therapy 3. World Health Organization, Infant and young child feeding, Feb.2018 4. World Health Organization, UNICEF, Global strategy of infant and young children feeding, Geneva, WHO, 2003. 5. Complementary Feeding - A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition 6. Review of Infant Feeding: Key Features of Breast Milk and Infant Formula /https://www.mdpi.com/2072-6643/8/5/279/htm/ 7.Human Milk Composition: Nutrients and Bioactive Factors Olivia Ballard, JD, PhD (candidate) and Ardythe L. Morrow, PhD, MSc https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3586783/ 8. Препоръки за здравословно хранене на кърмачета , Ст.н.с. д-р Стефка Петрова, дм, Д-р Лалка Рангелова

30 І Medical Magazine | февруари 2025

Майчината кърма е идеалната храна за бебето. Тя осигурява многобройни ползи за неговото здраве и благополучие. Когато кърменето не е възможно или не е достатъчно - млека за кърмачета от Töpfer

За здрави и доносени бебета от първия ден на живота

Какво ни отличава?

Високо биологично качество без компромис Най-високото качество на нашите бебешки храни се дължи на влаганите висококачествени и строго контролирани биологични съставки от екологично земеделие. Над 100 години вече ние развиваме и произвеждаме нашите продукти в семейната фабрика в Алгой, Германия. Биологичното качество при нас е стандарт от над 20 години. Защото водещи за нас са благосъстоянието на децата и уважителното отношение към животните и природата. Научен опит от над 50 години От 1966 година ние в Töpfer влагаме нашите доказани бифидобактерии в млечните ни формули. Съдържат комплекс от 4 естествени Бифидокултури (B.breve, B.bifidum, B.infantis, B.longum) за подпомагане на чревната микробиота. Защо точно тези 4 щама? Защото те са най-разпространените в детския организъм и преобладават в естествената чревна флора на кърмените бебета. Обикновено бебетата получават основната си бифидобактериална флора от майката чрез раждането и кърменето. Млеката за кърмачета на Töpfer: съдържат всичко за едно добро начало на живота DHA (съобразно изискванията на закона) - докозахексаенова киселина, която допринася за нормалното зрително развитие на кърмачетата. Благоприятният ефект се получава при дневен прием от 100 mg DHA. DHA спада към групата на Oмега-3 мастни киселини. ARA - арахидонова киселина; спада към групата на Омега-6 мастни киселини всички важни хранителни вещества (съобразно изискванията на закона)

www.facebook.com/Lactana Вносител: “Ен Джей Партнърс” ЕООД, гр. София, тел: 02/858 13 29; e-mail: office@njpartners-bg.com; www.lactana.com

естествена алфа-линоленова киселина (Омега-3), която допринася за развитието на мозъчните и нервните клетки (съобразно изискванията на закона) Töpfer предлага и млека за кърмачета на основата на козе мляко. Отговарят на всички изисквания на законодателството за хранене на кърмачето, като предоставят и специфичните ползи на козето мляко.

ПЕДИАТРИЯ

Т. Мустаков Кабинет по алергология София

Хранителна алергия в детската възраст

ЧЕСТОТА НА ХА И ХПА В РАЗЛИЧНИТЕ ВЪЗРАСТОВИ ПЕРИОДИ Алергичните болести са типични мултифакторни заболявания, резултат от взаимодействието между генетичните фактори и тези на средата. Множеството комбинации и влияния между тези две групи фактори определя и голямото разнообразие в разпространението и вида на проявите на ХА в различните региони, както и в различните периоди от развитието на децата. Оценката на реалното разпространение на хранителната алергия е изключително трудна и твърде неточна, тъй като зависи много от обществената и субективна перцепция за болест, информираността относно проблема в популацията, несъвършенствата на изследователските методи в областта на хранителната алергия в сравнение с инхалаторната. Оценката на разпространеността на ХА и непоносимост при популацията до 2 г. е около 35%, а доказаната алергия към краве мляко – около 2%. Наличието на алергия при родителите и/или другите деца в семейството, необходимостта от медикаментозно лечение на майката по време на бременността, ранното захранване, еднообразното хранене са сред факторите, най-често сочени като повишаващи риска от ХА при детето. 32 І Medical Magazine | февруари 2025

Алергията към краве мляко засяга 2% до 2.8% от кърмачетата и малките деца в индустриализираните страни, тази към яйчен белтък - 1.5%, към фъстъци - 0.5%. В предучилищната възраст нараства разпространението към пшеница и соя, която достига 4-5% от детската популация. ОСОБЕНОСТИ В ПАТОГЕНЕЗАТА НА ХА В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ Най-важните особености на детския организъм, предизвикващи по-различно развитие и протичане на много болести, включително и алергичните при децата са: незрялостта на бариерните функции, незрялостта на имунната система, храносмилането, предразположението към генерализирани реакции, изменянето на клиничния ход, понякога и на патофизиологичните механизми при различните възрастови периоди. Това налага специфичен, адаптиран подход към всеки възрастов период от детството, а не изобщо към цялата детска възраст. Един от характерните примери за тази динамика е т.нар. „алергичен марш”, т.е. преминаването на сенсибилизацията от предимно хранителни към предимно инхалаторни алергени и от кожни и гастро-интестинални към инхалаторни клинични прояви.

ОСОБЕНОСТИ В КЛИНИКАТА И ПРОТИЧАНЕТО НА ХА В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ Основните клинични прояви на алергията към храни са: • атопичен дерматит • алергичният ентероколит, проктоколит, ентеропатия • еозинофилен езофагит, гастроентероколит, проктоколит • астма, ринит, конюнктивит • уртикария • анафилаксия АТОПИЧЕН ДЕРМАТИТ И СВРЪХЧУВСТВИТЕЛНОСТ КЪМ ХРАНИ АД засяга 10-20% от детската популация. Клиничните му характеристики са добре забележими от пациентите и от лекаря (пруритус, фациална и екстензорна екзема при кърмачета и деца, флексорна екзема при подрастващите, хроничен или рецидивиращ дерматит). Многофакторността на дерматита обаче налага внимателна диференциална диагноза. При обсъждането на факторите, причиняващи дерматитната симптоматика трябва да се имат предвид както хранителни, така и инхалаторни алергени, инфекции и иританти. АЛЕРГИЧЕН ЕНТЕРОКОЛИТ, ПРОКТОКОЛИТ И ЕНТЕРОПАТИЯ Алергичният ентероколит, проктоколит и ентеропатия са не-IgE-медии-

рани хронични алергични заболявания, характерни за детската възраст. Протеиновият проктоколит се характеризира с наличие на мукозни, кръвенисти изпражнения при иначе добре изглеждащо дете, причинени от имунна реакция срещу най-често кравето мляко. Средната възраст при диагностицирането е 60 дни, като варира от 1 ден до 6 мес. В повече от 60% настъпва при кърмени деца, като имунният отговор настъпва след поемане от майката на хранителен алерген, обиновено краве мляко, преминало в имунологично разпознаваема форма в майчината кърма. В останалите случаи настъпва след приемане на адаптирано мляко, рядко при соево мляко. При хистологично изледване установява висок брой еозинофили (5-20 на поле при голямо увеличение) или еозинофилни абсцеси в ламина проприа, епителните крипти, мускуларис мукозе. Въпреки че понякога се установява периферна еозинофилия и специфични IgE-антитела към мляко, това не е типична находка. Протеиновата ентеропатия се характеризира с протрахирана диария, повръщане, мал­ абсорбция, невиреене на детето. Допълнителни прояви са раздуване на корема, бързо засищане, отоци, хипопротеинемия и белтък-губеща ентеропатия. Симптомите обикновено започват през първите няколко месеца от живота в зависимост от излагането на патогенния алерген, като най-често това са краве мляко, зърнени храни, яйце, морска храна. Целиакията се причинява от имунен отговор, причинен от имунна реакция към пшеничен глутен или сходни белтъци от ръж, овес. Представлява възпалително увреждане на лигавицата на тънките черва. Обикновено се проявява след отбиването на детето, след включване на пшеничните каши. Изключването на глутена води до изчезване на клиничните прояви, които са малабсорбция, невиреене, анемия, намаляване на мускулната маса, диария, повръщане, коремни болки, костни болки, афтозен стоматит. При продължаване на приема на глутен има повишен риск от Т-клетъчен лимфом. Целиакията е асоциирана с автоимунни болести и IgE-дефицит, Dermatitis herpetiformis. Ендоскопията на тънките черва установява тотална вилозна атрофия и

масивен клетъчен инфилтрат. Заболяването се причинява от глиадин-специфичен Т-клетъчен отговор, усилен от дезаминиран глиадин, получен от тъканната трансглутаминаза. ЕОЗИНОФИЛЕН ЕЗОФАГИТ, ГАСТРОЕНТЕРОКОЛИТ, ПРОКТОКОЛИТ Еозинофилният езофагит, описан от Dobbins и сътр. през 1977 г. има водещо значение сред пациентите с тежка, хронична гастроезофагиална-рефлуксна болест (ГЕРБ). Патофизиологията на ЕоЕ включва алергична реакция от забавен тип спрямо хранителни алергени – основно краве мляко, пшеница, фъстъци, яйца. Изследването на биопсични проби показва >10 еозинофила на поле при х40 увеличение. Клиничната картина се развива както при деца, така и при възрастни и включва гадене, повръщане, дисфагия, регургитация, лошо хранене. Малките деца често отказват храна, а юношите по-често имат дисфагия. Оплакванията не се повлияват от Н2-блокери, езофагеалната рН-метрия е с нормални стойности. Симптомите се овладяват с елементарна диета с системни кортикостероиди. Еозинофилният гастроентерит е описан за първи път от Kaijser през 1937 г. като комбинация от симптоми (колики, раздуване на корема, диария, загуба на тегло, дисфагия, повръщане) и инфилтрация на стените на храносмилателния тракт на различни места от устата до ануса. Хистологично се разделя на мукозна, мускуларна и серозна форма. Може да се прояви във всяка възраст, с известно преобладаване на мъжкия пол. Еозинофилният проктоколит е считан като една от най-честите причини за ректално кървене при кърмачетата. Обикновено се проявява при деца под 2-месечна възраст. Клиничните му прояви са диария, ректално кървене, слузоотделяне. Ректорагията започва постепенно при иначе добре изглеждащо дете. Често се развива раздразнителност и въздържане от дефекация, които да доведат погрешно до диагностициране като анална фисура. Често има асоциирани екзема и/ или бронхообструктивни състояния. Въпреки прогресирането на сиптомите състоянието на детето остава добро, почти никога не се проявяват други симптоми от ГИТ. [www.medmag.bg ] 33

ПЕДИАТРИЯ

ХРАНИТЕЛНА АЛЕРГИЯ, РЕСПИРАТОРНИ ПРОЯВИ, АНАФИЛАКСИЯ Етиологичната роля на хранителната алергия се доказва при между 2-8% от децата и възрастните с алергична астма. Положителните КПА към краве мляко, яйчен белтък или и двете са положителен прогностичен фактор за астма през следващите години от живота. Другите алергени, най-често предизвикващи респираторни реакции са фъстъци, риба, стриди, кашу. Най-често те предизвикват реакции след приемане през устата, но при силно алергични пациенти могат да провокират от респираторни симптоми до анафилактична реакция дори при вдишване на прах или миризма при варене или пържене. Анафилаксията е най-тежката и нерядко фатална алергична реакция. Клиничните й прояви не се различават съществено от тези при възрастните с една съществена особеност – децата трудно могат да идентифицират продромите на започващата реакция, а най-малките не могат и да ги съобщят. Това води до забавяне на лечебните мерки, което може да се окаже фатално при такива тежки състояния. Поради това родителите на такива деца, а от училищна възраст нагоре и самите алергични деца и учителите им трябва да бъдат добре обучени да разпознават започващата анафилактична реакция и на проведат животоспасителни действия, за които детето трябва да носи в себе си писмен план, изготвен от консултиращия алерголог и личния лекар. ЛАБОРАТОРНА ДИАГНОСТИКА Най-често използваните изследвания за установяване на наличието и степента на сенсибилизация у децата са кожните проби с алергени и изследването на специфични IgE-антитела в серума на пациентите. Изследването на специфични IgE антитела има предимството, че е приложимо и в най-ранните възрастови 34 І Medical Magazine | февруари 2025

периоди и има висока чувствителност, може да се провежда на фона на противоалергично лечение и при пациенти с кожни проблеми или анафилактични реакции, непозволяващи провеждане на КАП.

готрайно лечение и профилактика. Затова правилното поставяне на диагнозата е прецизирането на патогенетичния механизъм и конкретната сенсибилизация при всеки отделен пациент е от голямо значение.

Основните недостатъци – високата цена и относително честото регистриране на асимптомна сенсибилизация постепенно се преодолява чрез групирането на тестовете в набори, икономисващи скъпите реактиви и в еволюцията на самите тестове – преминаване от тотални алергенни екстракти към молекулни сегменти, получени по рекомбинантни и протеонемични технологии за получаване на максимално точни резулатати и за изследване на възможностите за кръстосана реактивност между хранителните алергени, а също и между тях и инхалаторните и други алергени.

Основен лечебен и профилактичен метод е хипоалергенната диета, която поради нуждата от продължително приложение трябва да е с минимални ограничения, като от друга страна, за да е ефективна, трябва да бъде съставена при максимално изключване на патогенните за детето храни.

Основно предимството на КАП е значително по-ниската цена и в някои случаи по-високата специфичност, както и възможността да се изследват комплексни и нестандартизирани алергени. Това ги прави основен диагностичен метод в ежедневната алергологична практика. Дискриминативният диагностичен тест при хранителната алергия е двойно-сляпата плацебо-контролирана перорална проба, която обаче се използва в относително редки случаи поради трудоемкия и бавен протокол, по който се провежда. Редица други лабораторни тестове, изследващи тъканна еозинофилия в засегнатите органи, активирането на базофилните и еозинофилните клетки, продукцията на алергенни медиатори (хистамин) и интерлевкини се използват основно за изследователски цели. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА НА ХРАНИТЕЛНАТА АЛЕРГИЯ В ДЕТСКАТА ВЪЗЪРАСТ Продължителността на хранителната алергия налага и също така дъл-

Ето защо детайлното изследване на сенсибилизацията на конкретния пациент е от решаващо лечение както за успеха на диетолечението, така и за намаляване на необходимостта от симптоматично лечение, което е включва различни по продължителност курсове с антихистаминови и кортикостероидни препарати с локално и систимно приложение. При децата с анафилаксия самоинжекторът с адреналин е важен фактор в спешното лечение на анафилаксията и трябва да се носи непрекъснато в дрехите или ръчния багаж на алергичното дете, а то и/ или родителите му да бъдат обучени да боравят правилно с него.

ПЕДИАТРИЯ

Д. Йорданова СБАГАЛ „Проф. д-р Д. Стаматов“ - Варна

Ключови думи: Функционални гастроинтестинални нарушения, регургитация, гастроезофагеален рефлукс, колики.

Гастроезофагеален рефлукс. Регургитация. Колики

Функционалните гастро-интестинални нарушения (ФГИН) са често срещани при децатa от всички възрасти и обхващат редица нарушения, за които се счита, че са свързани със стомашно-чревния тракт, но не могат да бъдат обяснени със структурни или биохимични причини. Симптомите, свързани с тези ФГИН, оказват голямо въздействие върху семействата, качеството на живот и здравеопазването, поради свързаните с тях разходи. Една от трудностите при работа с ФГИН е, че няма обективни биохимични маркери или структурни нарушения, които могат да бъдат използвани обективно да се диагностицира или следи прогресията на тези заболявания. Диагнозата се основава на медицинската история и физикалния преглед.

РЕГУРГИТАЦИЯ Гастроезофагеалният рефлукс (ГЕР) се определя като връщане на стомашно съдържимо в хранопровода, което може да бъде свързано и с регургитация (изплюване) или повръщане. ГЕР е често срещано явление, особено при кърмачета и се счита за физио­логична проява. Ако е свързан с патологични прояви или симптоми като лошо наддаване на тегло, повръщане или езофагит, се диагностицира като заболяване - гастроезофагелна рефлуксна болест. Има няколко предразполагащи фактора, които увеличават честотата на ГЕР. Честото хранене с голям обем, късият хранопровод и лежането по гръб предразполагат бебетата към регургитация или повръщане, предизвикани от преходна релаксация на долния езофагеален сфинктер. Тази релаксация продължава в детството, но растежът и изправената стойка намаляват честотата му. Рефлуксът може да е течен, твърд, газов или комбинация от тях. Той може също да бъде кисел, слабо кисел или неациден. Степента на рефлуксна киселинност не е свързана с тежестта на симптомите. 36 І Medical Magazine | февруари 2025

По-редки причини, свързани с повишена честота на ГЕР са дисфункционален долен езофагеален сфинктер (при хиатална херния, след операция по повод атрезия на хранопровода и др.), увеличено интраабдоминално налягане, муковисцидоза, затлъстяване, недоносеност и други. В ранна детска възраст регургитацията може да не се появи веднага след раждането, а през първите месеци от живота, достигайки най-голяма честота около 4-5-месечна възраст, когато почти 40% от кърмачетата повръщат повече от веднъж дневно. След това има постепенно намаляване на честотата, така че до около 18-месечна възраст рефлуксът е отзвучал в по-голямата част от случаите. Диагностични критерии за детска регургитация според Rome IV трябва да включват и двете от следните при иначе здрави бебета на възраст от 3 седмици до 12 месеца: 1. Регургитация 2 или повече пъти на ден в продължение на 3 или повече седмици. 2. Да няма хематемеза, аспирация, апнея, лошо наддаване на тегло, трудности при хранене или пре­ глъщане.

ЛЕЧЕНИЕ В повечето случаи на ГЕР или неусложнена ГЕРБ при кърмаче, лечението включва обучение на родителите относно доброкачествения характер на състоянието и неговата естествена история в тази възрастова група, подчертавайки, че ГЕР не е болест, а по-скоро преходно състояние, което в повечето случаи преминава към края на първата година от живота. В съчетание с непрекъснато проследяване и доверие между педиатъра и родителите, по-нататъшните намеси обикновено се оказват ненужни. Симптомите на повечето бебета и деца, които имат рефлукс се подобряват с консервативни мерки. Промяна на положението на тялото на бебето, докато е будно, би могло да бъде ефективно. Известно е че позицията по корем и ляво станично положение са свързани с по-малко рефлуксни епизоди, но това трябва да бъдат препоръчвано се само при будни, наблюдавани бебета по време на постпрандиалния период. Спящите бебета трябва винаги да бъдат поставени по гръб, за да се намали рискът на синдром на внезапна смърт при кърмачета. Повдигане на

горната част на леглото на 30-450 също може да облекчи симптомите. При кърмачета, промяна в храненето би могло да намали симптомите. За бебета, хранени с формула - предлагането на по-чести хранения, с по-малък обем, може да намали рефлуксните епизоди. Добавянето на сгъстяващи агенти (напр. оризова каша) в адаптираното мляко намалява епизодите на регургитация, но не намалява индекса на регургитация (процент от време когато pH на хранопровода е по-малко от 4) и може да доведе до наднормено наддаване на тегло. Предлаганите в търговската мрежа сгъстени формули намаляват наблюдаваната регургитация, но не броя на рефлуксните епизоди. Формулите с хидролизан белтък или аминокиселини могат да намалят рефлуксните епизоди при кърмачета, алергични към белтъка на кравето мляко. За кърмените бебета храненето при поискване и премахването на краве мляко и млечни храни от диетата на майката може да подобри симптомите. Фармакологично лечение. За кърмачета, деца и юноши с ГЕРБ, които не се подобряват от консервативно лечение, може да се помисли за емпирично четириседмично лечение с H2-рецепторни антагонисти, или инхибитори на протонната помпа (PPI). По-кратка продължителност на лечението или употреба при необходимост не се препоръчва, няма доказателства че комбинираната терапия е ефективна. Страничните ефекти включват главоболие, гадене, диария, болки в корема, запек и замаяност. КОЛИКИ Плачът е част от нормалното поведение на бебетата. Макар че се среща в около 20% от кърмачетата, продължителен и силен плач при бебетата причинява тревога у родителите, въпреки че обикновено е доброкачествено. Класическото определение на детските колики е дадено през 1954 г. от М. Весел, който описва коликите като възникнало състояние при иначе здраво, добре хранено бебе като присъпи на неутешим плач или капризничене повече от три часа на ден, повече от три дни седмично, за повече от три седмици. Тези критерии са променяни неколкократно за улеснение на клиничната практика и коликите са включени към ФГИН. Така според Рим IV от 2016 г., диагностичните критерии за дет-

ска колика за клиничната практика трябва да включват всички изброени по-долу: 1. Бебе, което е на възраст по-малко от 5 месеца, когато симптомите се появяват. 2. Повтарящи се и продължителни периоди на плач или раздразнителност на бебето, съобщавани от родителите, които са без очевидна причина и бебето не може да бъде успокоено. 3. Няма данни за лошо наддаване на тегло или заболяване. Коликите засягат приблизително 10% до 40% от бебетата в световен мащаб и достигат пик около шест седмици след раждането, като симптомите отзвучават на възраст от три до шест месеца. Честотата е еднаква между половете и няма връзка с вида на храненето (кърмене срещу адаптирано мляко), гестационната възраст или социално-икономически статус. Етиологията на коликите, остава неизвестна, предложените причини включват нарушен стомашно-чревен микробиом, непоносимост към белтъка или лактозата на кравето мляко, стомашно-чревна незрялост или възпаление, увеличена чревна пропускливост, повишена секреция на серотонин, лоша техника на хранене и тютюнопушене или заместелна никотин терапия. Коликите са диагноза на изключване като след подробна анамнеза и физическото изследване е отхвърлена органична причина. При по-малко от 5% от децата се открива подлежащо заболяване. Родителският стрес също е причина бебетата да плачат повече, което предизвиква порочен цикъл. Подкрепата за родителите и успокоението на техните страхове е много важен момент в справянето с коликите. ЛЕЧЕНИЕ Диетичните съвети могат най-добре да се обобщят по следния начин. За кърмените бебета спазване от майката на диета без краве мляко и млечна храна с подходящ прием на витамини и минерали, поне за две седмици. Ако няма подобрение, елиминационната диета трябва да бъде спряна. Коликите не са причина да се спре кърменето. За бебета, хранени с адаптирано мляко, подходът от първа линия, препоръчван за кърмачета, за които не се подозира, че страдат от алергия към протеина на кравето мляко са формули с частично хидролизирани протеини, с редуцирана лактоза, с пребиотични олигозахари[www.medmag.bg ] 37

ПЕДИАТРИЯ

ди и пробиотици. Широко хидролизирани формули на базата на казеин или суроватка биха могли бъдат полезни при деца с алергия към белтъците към кравето мляко, в повечето случаи тези кърмачета имат по-продължителни периоди на плач и са с други прояви на атопична болест, като атопичен дерматит. От съществено значение е промените в диетата да се извършват под наблюдението на лекар.

ално профилактично решение за намаляване на честотата и разпространението на коликите.

Напоследък голямо значение се обръща на пробиотиците като възможност за лечение на ФГИН и коликите в частност. Пробиотиците са живи микроорганизми, които променят микрофлората на гостоприемника и осигуряват полезни за здравето ефекти. Най-често използваните пробиотици са Lactobacillus, Bifidobacterium и Streptococcus.

Фармакологично лечение. Някои лекарства, които традиционно се използват за лечение на колики, сега се считат за неефективни и потенциално опасни. Те включват препарати, съдържащи опиати, алкохол и анти-холинергици като дицикловерин. Популярните лекарства, съдържащи се в „капки за колики“, включват симетикон, средство, което има за цел да позволи на чревните газови мехурчета да се слеят и да бъдат елиминирани по-лесно. Няма доказателства, че той е по-ефективен от плацебо.

Съществуват все повече доказателства, че чревната флора при бебета с колики се различава от тази при здрави кърмачета и се предполага, че пробиотиците могат да да осигурят по-балнсиран чревен микробиом. Ниската цена и достъпността на пробиотиците ги прави потенци-

По-добро разбиране на ролята на чревния микробиома в генезата на ФСЧН е необходима, за разработване на нови индивидуални терапевтични подходи, насочени към модулиране на микробиома на червата, което може да бъде от полза за пациентите с ФГИН.

Коликите са притеснителни за родителите, чието бебе е неутешимо по време на епизодите на плач. Ролята

на лекаря е да се увери, че плачът не е резултат от други причини, търсят се балансирани възможности относно лечението и осигуряване на подкрепа на семейството. Родителите най-вече се нуждаят от успокоение, че бебето им е здраво и че коликите са функционални, самоограничаващи се и без дългосрочни неблагоприятни ефекти. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Около 50% от бебетата проявяват функционални стомашно-чревни симптоми като колики, регургитация и запек като много от тях имат комбинация от тези състояния. Това води до повишена тревожност и влошено качество на живот при тези семейства. Важен момент за оптималното справяне на ФГИН в ранна детска възраст се основава на родителска подкрепа и успокоение, което може да бъде придружено от подходящи хранителни препоръки. ФГИН почти никога не са индикация за спиране на кърменето и трябва да се поддържа активно. Симптомите на ГИ много често водят до промяна на формулата за хранене от родители и лекарите, като това трябва да е подкрепено от проучвания.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Savino F, Ceratto S, Poggi E, et al.: Preventive effects of oral probiotic on infantile colic: a prospective, randomised, blinded, controlled trial using Lactobacillus reuteri DSM 17938. Benef Microbes. 2015; 6(3): 245–51.). 2.Recent advances in understanding and managing infantile colic Siel Daelemans, Linde Peeters, Bruno Hauser, Yvan Vandenplas ) 3. Infantile Colic: Recognition and Treatment Jeremy D. Johnson, MD, MPH;

Katherine Cocker, and Elisabeth Chang, MD Tripler Army Medical Center, Honolulu, Hawaii 4. Recent advances in understanding and managing infantile colic(59-Savino F, Ceratto S, Poggi E, et al.: Preventive effects of oral probiotic on infantile colic: a prospective, randomised, blinded, controlled trial using Lactobacillus reuteri DSM 17938. Benef Microbes. 2015; 6 5. Diagnosis and Treatment of

38 І Medical Magazine | февруари 2025

Gastroesophageal Reflux in Infants and Children Drew C. Baird, MD; Dausen J. Harker, MD; and Aaron S. Karmes, DO Carl R. Darnall Army Medical Center, Fort Hood, Texas 6.Gastroesophageal reflux, eosinophilic esophagitis, and foreign body Jose M Garza, Ajay Kaul 7. Salvatore S, et al. Gastroesophageal reflux disease in infants: how much is predictable with questionnaires, pHmetry, endoscopy and histology? J

Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005 8. The New Rome IV Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders in Infants and Toddlers Judith Zeevenhooven, Ilan J.N. Koppen, and Marc A. Benninga 9. Infantile Colic: New Insights into an Old Problem Tu Mai, MD, Nicole Y. Fatheree, BBA, Wallace Gleason, MD, Yuying Liu, PhD, MEd, Jon Marc Rhoads, MD 10. Prophylactic use of a probiotic in the prevention of colic, regurgitation, and

functional constipation: a randomized clinical trial Flavia Indrio et al. JAMA Pediatr. 2014 Mar. 11. Vandenplas Y, Ludwig T, Bouritius H, et al.: Randomised controlled trial demonstrates that fermented infant formula with short-chain galactooligosaccharides and long-chain fructo-oligosaccharides reduces the incidence of infantile colic. Acta Paediatr. 2017.

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

Ц. Тотомирова, В. Михнева Клиника Ендокринология и болести на обмяната, ВМА – София

Витамин D - имунитет и имунна система

Дефицитът на витамин D се превръща във все по-голям проблем в световен мащаб. Този факт не бива да бъде подценяван, не само поради добре познатите последици от дефицита на витамин D върху здравето и състоянието на костите, но и поради доказателства в редица проучвания, които доказват как биологично активната форма на витамин D – 1,25 (OH)2D участва в много биологични процеси, включително имунна системна модулация.

В

итамин D все повече се възприема като важен имуномодулиращ фактор. Лошият статус на витамин D се свързва с по-висок риск от множество заболявания като рак и сърдечно-съдови изменения. Голям брой автоимунни заболявания също са свързани с ниски нива на витамин D, включително множествена склероза (MS), захарен диабет тип 1, системен лупус еритематозус (SLE), васкулит, ревматоиден артрит (RA) и други автоимунни ревматологични нарушения. Свързването на 1,25 (OH)2 вит. D с вътреклетъчния витамин D рецептор (VDR) модулира експресията на над 500 гена. Моноцитите в покой и дендритните клетки експресират VDR вътреклетъчно, докато Т и В лимфоцитите в покой експресират малко до никакви VDR. Въпреки това, при активация на лимфоцитите се наблюдава регулация нагоре на VDR експресията[1]. Витамин D рецептор е открит в почти всички имунни клетки, а редица проучвания установяват, че VDR полиморфизма се свързва с повишена честота на някои автоимунни заболя-

40 І Medical Magazine | февруари 2025

вания. Тази констатация довжда до предположение за връзка между недостига на витамин D и автоимунните заболявания. Пациенти, засегнати от различни автоимунни заболявания показат ниски нива на витамин D. Въпреки това, не винаги е ясно дали дефицитът на витамин D е причината или по-скоро е последица от заболяването.

в покой, така и дендритните клетки в покой експресират VDR. Следователно, те са преки цели 1,25 (OH)2D. Моноцитите култивирани с 1,25 (OH)2D показват VDR-зависима загуба на MHC-II. Повърхностните костимулаторни молекули като CD40, CD80 и CD86 също са редуцирана в култура с 1,25 (OH)2D.

Моноцитите, и по-специално дендритните клетки, представляват антиген представящи клетки, които са важен фактор за започване на адаптивния имунен отговор. И двата клетъчните типове могат да бъдат или имуногенни, или толерогенни и по този начин модулират Т-клетъчните отговори. Толерантните антиген представящи клетки се характеризират с намалена експресия на костимулиращи молекули и продуциране на цитокини, благоприятстващи индукцията на регулаторната Т-клетки (Treg)[3].

В резултат от данните от различни проучвания, напоследък витамин D започна да се счита за основен за поддържане на физиологичната хомеостаза и неговият дефицит се свързва с широк спектър от заболявания и сърдечно-съдови и метаболитни нарушения, включително рак, хипертония и инфекциозни и автоимунни заболявания. Дефицитът на витамин D е обикновено се определят като нива под 20 ng/ml (Табл. 1), и се установява сред здравото население, както и сред боледуващи в целия свят, главно в северните райони.

Доказано е, че витамин D повлиява моноцитите и дендритните клетки при различни нива, които им позволяват да изпълняват толерогенни дейности, които може да се използват за по-добър контрол на автоимунните заболявания[2]. Както моноцитите

Активирането на VDR индуцира голямо разнообразие от така наречените некласически ефекти с модулация на клетъчния растеж, пролиферация, апоптоза и активиране на клетките на имунитета[4]. Осъзнаването на ролята, която витамин D играе в регула-

Статус

nmol/l

ng/ml

дефицит

под 50

под 20

инсуфициенция

50-75

20-30

ексцес

над 250

над 100

интоксикация

над 375

над 150

Клетка на имунния отговор

Действие/ефект Хемотаксичен капацитет

Вродена имунна система

Фагоцитозен капацитет

Табл. 1 Статус на пациента според нивата на 1,25 (ОН)2 вит. D

Табл. 2 Механизъм на действие на витамин D върху имунната система[6]

Способност за матурация Макрофаги

Продукция на макрофаг-специфични повърхностни антигени Продукция на лизозомален ензим кисела фосфатаза Секрация на хидроген пероксидаза IL 10 TNFα, IL-1α, IL-6 Клетъчна матурация

Дендритни клетки

Т клетъчна активация Антиген-презентация

Придобита имунна система

Т регулаторни клетки Th2 Т клетки

IL-4, IL-5, IL-10 Th1 IL-2, IL-17, IL-21, INF-γ B клетъчна апоптоза Клетъчна пролиферация

B клетки

Плазма-клетъчна диференциация Ig секреция B клетъчна памет

цията на имунните реакции беше подтикната от откритието на VDR в почти всички имунни клетки, включително активираните CD4 + и CD8 + Т клетки, В клетки, неутрофили и антиген-представящи клетки (APC) като макрофаги и дендритни клетки. Както беше отбелязано, моноцитите в покой и дендритните клетки експресират VDR вътреклетъчно, докато са в покой Т и В лимфоцитите изразяват малко до липсващо количество VDR. Въпреки това, VDR

експресията в Т клетки е повишена петкратно при активиране на лимфоцитите[5]. Витамин D регулира както вродения, така и придобития имунитет (Табл. 2). Вроденият имунен отговор се характеризира с активирането моноцити и макрофаги, които са в състояние да разпознаят свързани с патогена молекулни модели (PAMPs) и по този начин осигуряват първа линия на защита срещу [www.medmag.bg ] 41

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

външни агенти, увеличаване на антимикробна активност на макрофагите и повишаване на химиотаксиса и фагоцитен капацитет на тези клетки. От друга страна, дефицитът на витамин D нарушава способността на макрофагите да зреят, да произвеждат специфични за макрофага повърхностни антигени, да произвеждат фосфатазата на лизозомалния ензим и отделят водороден пероксид, който е от съществено значение за тяхната антимикробна функция. В допълнение, регулацията нагоре на VDR при активиране на моноцити и макрофаги води до индукция от кателицидини, семейство полипептиди, открити в лизозомите на макрофаги и полиморфонуклеарни левкоцити, които имат важна роля за вродената имунна защита. Производство на кателицидин се засилва след инфекция с Mycobacterium tuberculosis (TB), когато макрофагите разпознават TB-PAMP и увеличават VDR експресия, предизвиквайки активиране на ген на кателицидин и по този начин убиване на туберкулозния бактерий. Моноцити, активирани в присъствието на 1,25 (OH)2D показват намалено производство на TNF-a, IL1α и IL-6 и увеличено производството на IL-10. По този начин витамин D може да модулира имунния отговор по противовъзпалителен и регулаторен начин. Придобитият имунитет също се влияе от витамин D по много различни начини. Витамин D действа върху клетките на моноцито-макрофагната линия, предотвратявайки диференциацията в дендритни клетки и намалявайки експресията на повърхностни костимулиращи молекули CD80 и CD86, като по този начин се повлиява стимулиращия капацитет на Т клетки от антиген представящите клетки. Освен това 1,25 (OH)2D потиска узряването на дендритните клетки, намалявайки представянето на антигена и активността на Т и В клетки. Цитокини, получени от дендритни клетки и хемокиновата експресия са модулирани от витамин D, нарушава се балансът на Th1 / Th2 до значим Th2 отговор и увеличаване регулаторното Т-лимфоцитно отделение. Има все повече доказателства от in vitro проучвания и животински модели, които сочат, че 1,25 (OH)2D може да потисне Th1 и Th17 отговора, докато промотира Т регулаторната клетка и Th2 клетъчната експресия чрез засилване получаването на IL-4, IL-5 и IL-10[7]. Освен това, след стимулация на витамин D, дендритни42 І Medical Magazine | февруари 2025

те клетки имат намален капацитет за предизвикване на Т-клетъчна пролиферация[8]. В допълнение към дендритните клетки, 1,25 (OH) 2D има директни ефекти върху Т-лимфоцитите и директно променя цитокиновия профил на Т-клетките, като инхибира провъзпалителното производство на цитокини като IL-2, INF-y, IL17 и IL-21[9]. Популацията на В клетките също се влияе от пътя на витамин D. Излагането на В клетки на 1,25 (OH)2D инхибира тяхната пролиферация, диференциране на плазмените клетки и секреция на имуноглобулин (IgG и IgM), и генериране на В клетки, както и индуциране на В клетъчна апоптоза. Факторите на патогенезата на автоимунните заболявания включват мозайка от генетично предразположение, хормонални ефекти и фактори на околната среда. Статус с нисък витамин D и полиморфизъм на VDR бяха предложени като важни рискови фактори при развитие на автоимунни заболявания. Нарастващите доказателства показват че VDR полиморфизъм (особено BsmI, ApaI, TaqI и генотипове на FokI полиморфизъм) са свързани с повишена честота на автоимунни заболявания, и е доказано, че взаимодействието между VDR и неговия лиганд водят до противовъзпалителен ефект върху вродения имунитет и регулаторно и имуносупресивно действие върху адаптивен имунитет. Съобщава се за ниски нива на витамин D в няколко автоимунни нарушения, включително множествена склероза (MS), диабет тип 1 захарен, SLE, RA, възпалително заболяване на червата, тиреоидит и автоимунен гастрит[10]. Въпреки че това е така, не винаги е ясно дали дефицитът на витамин D е причината или по-скоро следствие от болестта. Добре проектирано проучване изследва асоциацията между статуса на витамин 25 (OH) D и развитието на автоимунни болест при 12 555 индивида от база данни на три популационни проучвания. Относителни рискове от автоимунно заболяване са изчислена чрез регресия на Cox и изразена като с hazzard ratio (HR) с 95% доверителен интервал (CI). Регистрирани са 525 случая на инцидентно автоимунно заболяване. HR за стойност 10 nmol/l е 0.94 (95% CI 0.90–0.98) за всяко автоимунно заболяване, 0.83 (95% CI 0.72–0.96) за тиреотоксикоза, 0.95 (95% CI 0.88–1.02) за захарен диабет тип 1, 0.89 (95% CI 0.74–1.07) за MS, 1.00 (95% CI 0,86–1,17) за иридоциклит, 0.95 (95% CI 0.80–1.13) за болест на

Крон, 0.88 (95% CI 0.75-1.04) за улцерозен колит, 0.99 (95% CI 0.86–1.13) за псориазис вулгарис, 0.97 (95% CI 0.89– 1.07) за серопозитивен RA и 0.94 (0.83–1.06) за полимиалгия ревматика[11]. В потвърждение на връзката между хиповитаминозата D и повишена честота на автоимунни заболявания, Mathieu и сътр. демонстрират, че само 1,25 (OH) 2D добавка е в състояние да намали честотата на инсулта и да предотврати захарния диабет, когато се прилага 3 седмици на мишки без диабет. На 8 седмици той е бил ефективен само, ако е съчетан с имунен супресор и не е бил терапевтично активен, ако се прилага след появата на нарушенията. Тези нови резултати доведоха до спекулативната хипотеза, според която при генетично предразположени субекти, живеещи на големи георграфски ширини и представящи се с хроничен недостиг или недостатъчна концентрация на хормона, ранното добавяне на витамин може да контролира и/или да блокира появата на болестта. Обратно, добавката с витамин D, дори при високи дози, след имунологичната реакция може да бъде в състояние да намали тежестта на симптомите. Все още се търсят категорични данни за потвърждание или отхвърляне на тази теория.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Sigmundsdottir H, Pan J, Debes GF, Alt C, Habtezion A, Soler D, et al. DCs metabolize sunlight-induced vitamin D3 to ‘program’ T cell attraction to the epidermal chemokine CCL27. Nat Immunol 2007; 8:285–93. 2. Adorini L, Penna G. Induction of tolerogenic dendritic cells by vitamin D receptor agonists. Handb Exp Pharmacol 2009:251–73. 3. Steinman RM, Hawiger D, Nussenzweig MC. Tolerogenic dendritic cells. Annu Rev Immunol 2003;21:685–711. 4. Peelen E, Knippenberg S, Muris AH, et al. Effects of vitamin D on the peripheral adaptive immune system: a review. Autoimmun Rev 2011; 10: 733-43. 5. Penna G, Amuchastegui S, Giarratana N, et al. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 selectively modulates tolerogenic properties in myeloid but not plasmacytoid dendritic cells. J Immunol 2007; 178: 145-53. 6. Cutolo M, Paolino S, Sulli A, Smith V, Pizzorni S, Seriolo B. Vitamin D, steroid hormones, and autoimmunity. Ann N Y Acad Sci 2014; 1317: 39-46 7. Prietl B, Treiber G, Mader JK, et al. High-dose cholecalciferol supplementation significantly increases peripheral CD4+ Tregs in healthy adults without negatively affecting the frequency of other immune cells. Eur J Nutr 2014; 53: 751-9. 8. van Halteren AG, Tysma OM, van Etten E, Mathieu C, Roep BO. 1alpha,25- dihydroxyvitamin D3 or analogue treated dendritic cells modulate human autoreactive T cells via the selective induction of apoptosis. J Autoimmun 2004; 23: 233-9. 9. Jeffery LE, Burke F, Mura M, et al. 1,25-Dihydroxyvitamin D (3) and IL-2 combine to inhibit T cell production of inflammatory cytokines and promote development of regulatory T cells expressing CTLA-4 and FoxP3. J Immunol 2009; 183: 5458-67. 10. Altieri B, Muscogiuri G, Barrea L, et al. Does vitamin D play a role in autoimmune endocrine disorders? A proof of concept. Rev Endocr Metab Disord 2017. DOI 10.1007/s11154-016-9405-9. 11. Skaaby T, Husemoen LL, Thuesen BH, Linneberg A. Prospective populationbased study of the association between vitamin D status and incidence of autoimmune disease. Endocrine 2015; 50: 231-8. 12. Mathieu CH, Casteels K, Bouillon R. Vitamin D and Diabetes. In Feldman D (ed.) Vitamin D. New York: Academic Press, 1997: 1183-96. 13. Antico A, Tampoia M, Tozzoli R, Bizzaro N. Can supplementation with vitamin D reduce the risk or modify the course of autoimmune diseases? A systematic review of the literature. Autoimmun Rev 2012; 12: 127-36.

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

Ц. Тотомирова, В. Михнева Клиника Ендокринология и болести на обмяната, ВМА - София

Неалкохолен стеатохепатит – възможности за съвременно медикаментозно лечение

Неалкохолният стеатохепатит (NASH) е комплексно заболяване, включващо разнообразни молекулярни пътища и множество генетични, епигенетични и екологични причини. Тъй като неалкохолният стеатохепатит води до по-значимо увреждане на черния дроб в сравнение с обикновената стеатоза (омазняване), стопирането на веригата от събития, водещи от стеатоза към неалкохолен стеатохепатит, е основен фокус в терапевтичната насоченост.

Неалкохолният стеатохепатит включва четири взаимосвързани процеса: (1) нарушен липиден метаболизъм (2) клетъчна смърт (3) възпаление (4) възстановяване на уврежданията Неалкохолното омазняване на черния дроб (non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD) е най-често срещаната причина за чернодробно заболяване в западните страни, засягайки приблизително 20% до 30% от лицата САЩ. Хистологичната находка при NAFLD варира от относително доброкачествено неалкохолно омазняване на черен дроб (non-alcoholic fatty liver, NAFL), до агресивната форма на неалкохолeн стеатохепатит (nonalcoholic steatohepatitis, NASH), както и към NASH с напреднала фиброза/ циркулация, водеща до краен стадий на чернодробно заболяване[1]. Докато неалкохолния омазнен черен дроб обикновено следва доброкачествен курс на развитие на заболяването, неалкохолния стеатохепатит носи значителен риск за прогресиране на фиброзата. Абнормното натрупване на липиди в хепатоцитите е основен аспект в развитието на неалкохолния стеатохепатит. Тези липиди могат да произхождат от системната циркулация, да 44 І Medical Magazine | февруари 2025

бъдат синтезирани de novo и да е налице намалено разграждане или експорт от хепатоцитите. Съхраняването на липидите под формата на триглицериди няма директен хепатотоксичен ефект и е вероятен предпазен механизъм за развитие на неалкохолен стеатохепатит. В същото време диацил-глицеролите, холестерол, фосфатидилхолините и някои наситени мастни киселини са особено токсични. Тъй като липотоксичността тригерира клетъчната смърт и възпаление, много протективни интервенции целят именно повлияване на токсично натрупване на липиди[2]. Чернодробната биопсия остава златен стандарт за диагностициране на неалкохолния омазнен черен дроб. Широкото му използване е ограничено от риска, свързан с инвазивността на процедура, по-високата цена, необходимостта на обучен екип специалисити, възможна грешка при вземането на проби. Чернодробната стеатоза обикновено се открива случайно при изобразителни методики като ултразвук или компютърна томография (СТ). Тези методики имат слаба чувствителност, откриват мазнини само когато са засегнати поне 20-30% от чернодробния паренхим и не могат точно да определят екзактното количеството на наличната чернодроб-

на мастна тъкан. По-нови методики, като например магнитно-резонансна (MR) образна спектроскопия, определянето на MR-протонна плътност на мастната фракция (MR-PDFF), както и преходен еластографски (ТЕ) контролиран параметър на атенюиране (CAP) показват по-голяма чувствителност и позволяват относително точна количествена оценка чернодробна стеатоза. Надеждните неинвазивни методи за откриване на неалкохолния стеатохепатит остават ограничени. Обикновено изследваните методи могат да бъдат групирани в две широки категории: серумни биомаркери и прогнозни модели. Серумните аминотрансферази, които често се използват в клиничната практика като сурогат за възпаление, имат лоша предиктивна стойност за NASH. Серумна аланин аминотрансфераза (ALT), надвишаваща над два пъти горната граница на нормата има едва 50% чувствителност и 61% специфичност за неалкохолен стеатохепатит. Освен това, пациентите с неалкохолно омазняване на черния дроб могат да имат нормални нива на ALT, особено когато заболяването прогресира. Следователно, въпреки че повишените аминотрансферази трябва да повишат съмнението за NASH, нормалните нива не могат да бъдат използвания за изключването му[3].

Срумните биомаркери не са широко разпостранеи в клиничната пракрика и много от тях все още са в етап на клинично изпитване. Тези биомаркери отразяват патогенетичните пътища, водещи до развитието на NASH, включвайки хепатоцитната апоптоза, оксидативния стрес и възпаление. Няколко диагностични панели като NashTest напр. използват комбинацията на биомаркери и клинични фактори с цел предсказване на развитието на NASH. Чернодробната фиброза е основният предсказващ фактор за смъртността, свързана с черния дроб при NAFLD. Силата на предикцията е зависима от стадия и по-високият стадий на фиброза е свързан с по-висока смъртност, дължаща се на чернодробно нарушение. Идентифицирането на пациентите с фиброза в ранен стадий е от ключово значение за прилагането на стратегии за намаляване на този риск и за предотвратяване на прогресията на заболяването[4]. Няколко правила за прогностична оценка, серумни биомаркери и изобразителни методики се използват за откриване на напреднала чернодробна фиброза. Правилата за клинично прогнозиране, включително NAFLD Fibrosis-4 (FIB4) и съотношението на аспартат аминотрансфераза (AST) към аланин аминотрансферазата (ALT), имат предимството да се използват лесно, да се основават на рентабилни лабораторни тестове и напоследък се доказва връзката им със смъртността при NAFLD. Тези системи за оценяване са най-подходящи за изключване на наличието на напреднала фиброза. Те показват отрицателна прогностична стойност >90%. За сравнение, положителната прогностична стойност е умерена и варира от 55% до 79%. По този начин стойностите, по-големи от горната граница, изискват чернодробна биопсия за потвърждаване на фиброзата, докато резултат, по-малък от посоченото, е достатъчен, за да се изключи напредналата фиброза и

може да намали нуждата от чернодробна биопсия със 75%. Затлъстяването и инсулиновата резистентност създават метаболитен стрес, който се явява друг ключов фактор за развитие на липотоксичността. Инсулинът намалява освобождаването на свободни мазнини от адипоцитите. Тъй като инсулиновата резистентност може да заобиколо черния дроб като доведе да продукция на свободни мазнини, получени от мастна тъкан, лечението на захарния диабет е потенциална терапевтична стратегия за контрол на развитието на неалкохолния стеатохепатит. Употребата на пиоглитазон, който е PPARγ-рецепторен агонист (peroxisome proliferatoractivated receptor γ), води до подобрение на неалкохолния стеатохепатит, но показва нежелани ефекти като повишаване на теглото например. Elafibranor, PPARαδ агонист, също показва тенденция за подобрение на неалкохолния стеатохепатит в някои проучвания[5]. Употребата на метформин не подобрява неалкохолния стеатохепатит въпреки ефекта върху редукцията на тегло и повишаването на инсулинова чувствителност. GLP-1 аналогът лираглутид доказно подобрява показателите на неалкохолния стеатохепатит, но има негативен ефект по отношение на чернодробната фиброза. Жлъчните киселини допринасят за патогенезата на NASH, като улесняват усвояването на мазнините от храната. Изследване, оценяващо ефекта на загубата на телесното тегло върху NAFDL, установява, че редукция на над 10% на телесното тегло води до регресия на фиброзата с 45% и овладяване на състоянието при NASH при 90%. В същото проучване обаче само 10% от пациентите са успели да достигнат 10% редукция на телесното тегло, което доказва реално колко трудно е третирането на този проблем. Подобрението на разбирането за патогенезата на болестта води до раз-

работването на многобройни терапевтични подходи за NAFLD, които са насочени към различни механизми на развитие на заболяването. Пероксизомните пролифератор-активирани рецептори (PPARs) са лиганд-активирани транскрипционни фактори, които регулират метаболитните процеси. PPARα е повсеместно експресиран и регулира липидния метаболизъм и енергийната хомеостаза в множество органи. PPARδ се експресира в метаболитно активните тъкани, включително черния дроб, където той играе роля при пренасочване на чернодробния метаболизъм към окисление на липидите. Elafibranor е двоен PPARαδ агонист, който подобрява глюкозната хомеостаза, увеличава метаболизма на инсулина и намалява възпалението. Фаза III рандомизирано клинично изпитване (NCT02704403/RESOLVE-IT) включва оценка на ефектите при лечението на пациентите с елафибранор (120 mg/ден сравнен с плацебо) върху хистологичните характеристики, дефинирано като подобрение на показателите на NASH без влошаване на фиброзата на 72-ра седмица от лечението с по-продължително проследяване ефектите върху свързаната с черния дроб болестност и смъртност[6]. Farnesoid X рецепторите (FXRs) са ядрени рецепторни транскрипционни фактори, експресирани в черния дроб, които регулират инсулиновата чувствителност и участват в липидния метаболизъм. Жлъчните киселини, които са естествени лиганди на FXR, се синтезират в черния дроб и повишават инсулиновата чувствителност и намаляват глюконеогенезата и циркулиращите триглицериди, когато се свързват с FXRs[7]. ОСА (6-ethylchenodeoxycholic acid, 6-етилендезоксихолиева киселина) е синтетична жлъчна киселина и FXR активатор. Хистологично подобрение е постигнато при 45% от пациентите в групата на OCA, в срав[www.medmag.bg ] 45

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

нение с 21% от групата на плацебо (Р<0.0002); подобрение на фиброзата е наблюдавано при 35% от групата на OCA в сравнение с 19% от плацебо (Р=0.004). Въпреки това, възстановяването по отношение на NASH не се различава в групата на OCA (22%) и групата на плацебо (13%) (P <0.08)[8]. Възпалителният отговор към увреждането на хепатоцитите води до чернодробна фиброгенеза. Този отговор активира Kupffer клетки (KC) и чернодробни стелатни клетки (HSC) в допълнение към кумулирането на макрофаги и моноцити. Купферовите клетки, моноцитите и стелатните клетки експресират хемокин (C-C motif) рецептор тип 2 (CCR2) и 5 (CCR5), които подпомагат възпалителния отговор при чернодробно увреждане[9]. CVC e двоен антагонист на CCR2 и CCR5, който демонстрира антифиброзни ефекти в предклиничните модели. Фаза IIb рандомизирано клинично изпитване (NCT02217475/ CENTAUR) понастоящем оценява ефектите на CVC (150 mg/ден сравнен с плацебо) върху лечението на NASH с чернодробна фиброза. Първичната крайна точка е хистологично подобрение без влошаване на фиброзата[10]. Apoptosis signal-regulating kinase 1 (ASK1) е член на митоген-активираната протеин киназа, която играе роля в стресовите отговори. Активирането ASK1 чрез стрес води до чернодроб-

но възпаление, хепатоцитна апоптоза и фиброза. SEL (GS-4997) е селективен инхибитор на ASK1. Ефектът на SEL (6 или 18 mg / ден) самостоятелно или в комбинация със симтузумаб (125 mg/седмично) при пациенти с NASH и фиброза в продължение на 24 седмици е проведен с фаза II рандомизирано клинично изпитване (NCT02466516). Симтузумаб, хуманизирано моноклонално антитяло, е показано като неефективно при лечение с фиброза и се счита за плацебо. Пациентите, лекувани с SEL, са отчели подобрение на фиброзата. 43% от групата с 18 mg SEL и 30% от групата с 6 mg SEL регистрират подобрение в сравнение с 20% от групата на самитузумаб (плацебо) групата[11]. Полифенолите, известни със своите мощни антиоксидантни и противовъзпалителни свойства, се очертават като обещаващи, естествени и безопасни допълнителни възможности за лечение на неалкохолното омазняване на черния дроб. Сред тях куркуминът, ресвератролът и силимаринът са най-задълбочено изследвани. Въпреки това обаче техните различни ефекти върху NAFLD остават неубедителни. Общирен систематичен преглед и мета-анализ[12], направен за период до септември 2024 г. оценява ефикасността на куркумин, ресвератрол и силимарин при пациенти с NAFLD. Първичните резултати включват по-

добрение на чернодробната стеатоза и активността на ALT, докато вторичните резултати включват промени в активността на AST, кръвните липиди, глюкозата, ИТМ, кръвното налягане и TNF-α. Включени са двадесет и седем проучвания с 1691 участници. Според направения мета-анализ куркуминът, ресвератролът и силимаринът предлагат някои предимства при лечението на NAFLD. Сред изследваните полифеноли куркуминът е най-обещаващ за намаляване на чернодробната стеатоза, силимаринът има най-силен ефект върху понижаването на нивата на трансаминазите. Въпреки че не е най-силният по отношение на конкретни резултати, ресвератролът все пак се свързва със значителни подобрения в стеатозата и метаболитните параметри. Систематичен преглед обобщава, че те могат да облекчат оксидативния стрес, да насърчат бета-окислението на мастни киселини и да модулират инсулиновата резистентност (Larussa et al. 2019; Williamson and Sheedy 2020). Освен това полифенолите могат също така да защитят черния дроб (Khan and Mukhtar 2018). При проучвания върху животни те подобряват чернодробната стеатогенеза, оксидативния стрес и възпалението (Rodriguez-Ramiro, Vauzour и Minihane 2016; Van De Wier et al. 2017). Необходими са по-нататъшни висококачествени изследвания, особено с по-големи кохорти от доказани с биопсия пациенти с NAFLD, за да се потвърдят тези констатации.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Townsend SA, Newsome PN. Review article: new treatments in non-alcoholic fatty liver disease. Aliment Pharmacol Ther 2017; 46: 494-507. 2. Marra F, Svegliati-Baroni G. Lipotoxicity and the gut-liver axis in NASH pathogenesis. J Hepatol 2018;68:280-295 3. Cusi K, Orsak B, Bril F, Lomonaco R, Hecht J, Ortiz-Lopez C, Tio F, Hardies J, Darland C, Musi N, Webb A, Portillo-Sanchez P. Longterm pioglitazone treatment for patients with non-alcoholic steatohepatitis and prediabetes or type 2 diabetes mellitus: a randomized trial. Ann Intern Med 2016;165:305-315 4. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-

alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2016;64:1388-1402 5. Ekstedt M, Hagstrom H, Nasr P, Fredrikson M, Stal P, Kechagias S, Hultcrantz R. Fibrosis stage is the strongest predictor for diseasespecific mortality in NAFLD after up to 33 years of follow-up. Hepatology 2015;61:1547-1554 6. Ratziu V, Harrison SA, Francque S, Bedossa P, Lehert P, Serfaty L, Romero-Gomez M, Boursier J, Abdelmalek M, Caldwell S, Drenth J, Anstee QM, Hum D, Hanf R, Roudot A, Megnien S, Staels B, Sanyal A; GOLDEN-505 Investigator Study Group. Elafibranor, an agonist of the peroxisome proliferatoractivated receptor-alpha and-delta, induces

46 І Medical Magazine | февруари 2025

resolution of nonalcoholic steatohepatitis without fibrosis worsening. Gastroenterology 2016; 150:1147-1159.e5. 7. Carr RM, Reid AE. FXR agonists as therapeutic agents for non-alcoholic fatty liver disease. Curr Atheroscler Rep 2015; 17:500. 8. Neuschwander-Tetri BA, Loomba R, Sanyal AJ, Lavine JE, Van Natta ML, Abdelmalek MF, Chalasani N, Dasarathy S, Diehl AM, Hameed B, Kowdley KV, McCullough A, Terrault N, Clark JM, Tonascia J, Brunt EM, Kleiner DE, Doo E. NASH Clinical Research Network. Farnesoid X nuclear receptor ligand obeticholic acid for non-cirrhotic, non-alcoholic

steatohepatitis (FLINT): a multicentre, randomised, placebocontrolled trial. Lancet 2015;385:956-965. 9. Lefebvre E, Moyle G, Reshef R, Richman LP, Thompson M, Hong F, Chou HL, Hashiguchi T, Plato C, Poulin D, Richards T, Yoneyama H, Jenkins H, Wolfgang G, Friedman SL. Antifibrotic effects of the dual CCR2/CCR5 antagonist cenicriviroc in animal models of liver and kidney fibrosis. PLoS ONE 2016;11:e0158156. 10. Friedman SL, Ratziu V, Harrison SA, Abdelmalek MF, Aithal GP, Caballeria J, Francque S, Farrell G, Kowdley KV, Craxi A, Simon K, Fischer L, Melchor-Khan L, Vest J, Wiens BL, Vig P, Seyedkazemi S, Goodman

Z, Wong VW, Loomba R, Tacke F, Sanyal A, Lefebvre E. A randomized, placebocontrolled trial of cenicriviroc for treatment of nonalcoholic steatohepatitis with fibrosis. Hepatology; doi:10.1002/hep.29477 11. Loomba R, Lawitz E, Mantry PS, Jayakumar S, Caldwell SH, Arnold H, Diehl AM, Djedjos CS, Han L, Myers RP, Subramanian GM, McHutchison JG, Goodman ZD, Afdhal NH, Charlton MR; GS-US-384-1497 Investigators. The ASK1 inhibitor selonsertib in patients with nonalcoholic steatohepatitis: a randomized, phase 2 trial. Hepatology 2018;67:549-559. 12. Food Sci Nutr; 2024 Nov 14;12(12):10010– 10029. doi: 10.1002/fsn3.4595

РЕВМАТОЛОГИЯ

М. Недкова1, Р. Каралилова д.м.н.2, Ц. Петранова д.м.3, С. Нейчева д.м.4 З. Баталов д.м.2 1 УМБАЛ АД Бургас, МФ – Университет „Проф. Асен Златаров“, 2 МУ – Пловдив, 3 МУ – София, 4 ВМА – София

Ключови думи: Вторична превенция, лечение, нискоенергийни фрактури, първична превенция, рискови фактори, стратегии.

Глобални стратегии за превенция и управление на нискоенергиийните фрактури

Увеличената продължителност на живот и свързаните остеопорозни фрактури, представляват значителна тежест за общественото здраве. Поради нарастване на глобалното население и застаряване, годишната честота на общите фрактури в света се очаква да продължи да се увеличава, водена от фрактури, причинени от минимална травма. Въпреки това, индивидуалният риск от нискоенергийна фрактура може да бъде предвиден и предотвратен чрез ефективни интервенции. Предотвратяването на фрактури, причинени от минимална травма чрез ранна оценка на рисковите фактори и лечение на остеопорозата е от съществено значение за доброто здраве и благополучие на всички възрастни. Няма глобален консенсус относно това кои инструменти за оценка на риска от фрактури имат най-добра прогнозна ефективност. Стратегиите за първична превенция на нискоенергийни фрактури са насочени главно към насърчаване или поддържане на костната плътност и здравина. Ранното откриване на нискоенергийни фрактури и лечение (вторична превенция) е от основно значение, защото забавеното лечение може да компрометира оптималните резултати и да доведе до усложнения.

О

стеопорозата е сред водещите социално-значими заболявания и предвид увеличената продължителност на живот със свързаните остеопорозни фрактури, представлява значителна тежест за общественото здраве. Цел на настоящия обзор е да се оче­ ртаят актуалните стратегии за превенция и управление на нискоенергийните фрактури в световен мащаб, както и осведомеността относно подходите на интегрирана грижа за възрастните хора. През 2019 г. са регистрирани 178 милиона нови счупвания в световен мащаб, увеличение от 33.4% на абсолютния брой от 1990 г., което отчасти се дължи на нарастване на населението и застаряването. В световен мащаб през 2019 г. фрактури-

48 І Medical Magazine | февруари 2025

те представляват 25.8 милиона години живот с увреждане, което е увеличение с 65.3% от 1990 г. насам. Поради нарастване на глобалното население и застаряване, годишната честота на общите фрактури в света се очаква да продължи да се увеличава, водена от фрактури, причинени от минимална травма. Въпреки това, индивидуалният риск от нискоенергийна фрактура може да бъде предвиден и предотвратен чрез ефективни интервенции. Понастоящем няма глобални оценки за нискоенергийните фрактури и наличните данни включват всички фрактури заедно. Според данни от Global Burden of Disease Study, абсолютната честота, разпространението и годините прекарани с увреждане от фрактури са се увеличили значително от 1990 г. до 2019 г., с най-високи специфични за възрастта нива на заболеваемост при най-възраст-

ните групи[1]. Тези значителни увеличения са свързани с повишени разходи за здравеопазване в световен мащаб. В петте най-големи страни от Европейския съюз плюс Швеция се очаква годишните разходи за нискоенергийни фрактури да се увеличат с 27% до 2030 г.[2]. Същата тенденция се отчита и в други части на света. Ето защо, предотвратяването на фрактури, причинени от минимална травма чрез ранна оценка на рисковите фактори и лечение на остеопорозата е от съществено значение за доброто здраве и благополучие на всички възрастни. МОДИФИЦИРУЕМИТЕ РИСКОВИ ФАКТОРИ ЗА НИСКОЕНЕРГИЙНИ ФРАКТУРИ ВКЛЮЧВАТ: • тютюнопушене • консумация на алкохол • заседнал начин на живот/липса на физическа активност

• ниско телесно тегло • бедна на хранителни вещества диета • дефицит на витамин D и калций • хранителни разстройства (например анорексия и булимия) • малабсорбция • лекарства (включително глюкокортикоиди, антидепресанти, антиконвулсанти, тиреоидни хормони и др.) НЕМОДИФИЦИРУЕМИТЕ РИСКОВИ ФАКТОРИ ВКЛЮЧВАТ: • напреднала възраст • пол (жените имат по-висок риск) • етническа принадлежност (кавказките хора имат по-висок риск) • история на предишни фрактури • история на родителски фрактури • менопаузата Въпреки че немодифицируемите рискови фактори не могат да бъдат променени от промени в начина на живот или околната среда, познаването им е от основно значение за медицинските специалисти и пациентите, с оглед разработване на оптимални стратегии за превенция. МОЖЕ ЛИ ДА СЕ ПРЕДВИДИ ИНДИВИДУАЛНИЯТ РИСК ОТ НИСКОЕНЕРГИЙНИ ФРАКТУРИ? Разработени са много инструменти за прогнозиране на вероятността от фрактура, повечето от които използват комбинации от клинични рискови фактори (например възраст, пол, история на предишни фрактури), с или без измерване на КМП (костна минерална плътност). Тези инструменти се използват за изчисляване на индивидуалния риск от фрактури за определен брой години (например пет или десет години), което подпомага процеса на вземане на клинични решения. Въпреки това, няма глобален консенсус относно това кои инструменти за оценка на риска от фрактури имат най-добра прогнозна ефективност. В момента СЗО (световната здравна организация) оценява всички налични инструменти за прогнозиране на риска от фрактури, за да определи кои от тях могат да бъдат препоръчани за използване в световен мащаб. СТРАТЕГИИ ЗА ПЪРВИЧНА ПРЕВЕНЦИЯ Първичната превенция се отнася до действия, стратегии или интервенции за предотвратяване или избягване на първоначална-

та поява на заболявания или здравословни състояния. Те включват действия за идентифициране на рискови фактори при индивиди или популации и действия за смекчаване или премахване на тези рискови фактори. Стратегиите за първична превенция на нискоенергийни фрактури са насочени главно към насърчаване или поддържане на костната плътност и здравина. Те включват: • подобряване на диетата и храненето • редовни упражнения и физическа активност • спиране на тютюнопушенето • ограничаване на консумацията на алкохол • лечение на остеопороза • предотвратяване на паданията Въпреки че има известен консенсус относно основните принципи за първична превенция на нискоенергийни фрактури (например хранене/здравословна диета, физическа активност), все още съществуват противоречия относно ефективността на някои специфични интервенции, както и продължителността на лечението. СЗО инициира преоценка на ефективността и безопасността на ключови интервенции за предотвратяване на фрактури при възрастни въз основа на систематични прегледи на наличните доказателства. ЛЕЧЕНИЕ И УПРАВЛЕНИЕ Ранното откриване на нискоенергийни фрактури и лечение (вторична превенция) е от основно значение, тъй като забавеното лечение може да доведе до усложнения и да компрометира оптималните резултати от лечението. Всъщност, въпреки че са често срещани при жени след менопауза и по-възрастни мъже, повечето вертебрални фрактури не са диагностицирани. Управлението на клиничните нискоенергийни фрактури и на вторичните усложнения на фрактурите също е от ключово значение. Превенцията на рефрактура (обикновено наричана вторична превенция на фрактури) също е от съществено значение и се счита за третична стратегия за превенция, която включва ефективна рехабилитация и подобряване на качеството на живот. Калцият и витамин D са необходими за нормалната костна обмяна и се считат за първата стъпка в профилактиката и съпътстващото лечение на остеопорозата. Витамин D има [www.medmag.bg ] 49

РЕВМАТОЛОГИЯ

основна роля в калциево-фосфорната хомеостаза, костната обмяна и невромускулната функция. Установена е позитивна асоциация между серумните нива на калций, витамин D и КМП. Калцият и витамин D заемат важно място като съпътстваща суплементация към основната антиостеопорозна терапия, но не могат да се използват самостоятелно за лечение на остеопорозата. Ролята на витамин К2 в костния метаболизъм се осъществява чрез потискане на костната резорбция и подпомагане на костното изграждане по различни механизми, подобряване на костната геометрия и здравината на костта, свързването на калция, транспортирането му от кръвообращението към костния матрикс и повлияване екскрецията му с урината. Съществува много деликатна връзка – калций-витамин D-витамин К2, която позволява на човешкия организъм правилно да насочва и използва калция. Натуралният продукт Калцикинон включва активните съставки: калций (като калциев карбонат), витамин D3 (холекалциферол), витамин К2 (менакинон-7) и се прилага успешно в клиничната практика. Количествата от калций, витамини К2 и D3, съдържащи се в 2 таблетки са безопас-

ни и ефективни: 500 mg калций, 75 µg витамин K2, 25 µg (1000 IU) витамин D3. СЪПЪТСТВАЩИ ЗАБОЛЯВАНИЯ Коморбидностите са заболявания или състояния, които съществуват едновременно с конкретно заболяване или състояние, представляващо интерес. Освен добре установени рискови фактори за фрактури при минимална травма, са докладвани няколко съпътстващи състояния, включително диабет, хипертония, сърдечно-съдови заболявания, бъбречни заболявания, чернодробни заболявания, депресия, деменция и HIV инфекция. Съобщава се, че наличието на съпътстващи заболявания повишава риска от отрицателни здравни резултати след фрактури (например инфекции или инсулт) и влошава функционалните резултати след операция на фрактура. ДЕСЕТИЛЕТИЕТО НА ООН (ОРГАНИЗАЦИЯТА НА ОБЕДИНЕНИТЕ НАЦИИ) ЗА ОСТАРЯВАНЕ В ДОБРО ЗДРАВЕ Десетилетието на ООН за остаряване в добро здраве (2021-2030 г.) е глобално сътрудничество за подобряване на живота на възрастните хора, техните семейства и общностите, в които живеят с изпълнение

ръководено от СЗО в сътрудничество с други агенции на ООН. В рамките на областите за действие на десетилетието, подходът на СЗО за интегрирана грижа за възрастните хора предоставя конкретни препоръки, адресирани към тези със зрително увреждане, загуба на слуха, когнитивен спад, недохранване, загуба на подвижност, депресивни симптоми, уринарна инконтиненция и изложените на риск от падания. ИНИЦИАТИВА НА СЗО ЗА ЗДРАВЕТО НА КОСТИТЕ И СТАРЕЕНЕТО През 2023 г., като част от Десетилетието на ООН за здравословно остаряване, СЗО стартира нова инициатива за здравето на костите и стареенето. Основните цели на инициативата са да се разработи стратегическа пътна карта за оптимизиране на здравето на костите, за да се насърчи остаряването в добро здраве и да се изготви стратегия за предотвратяване на фрактури сред възрастните хора[3]. Разработването на национални клинични насоки и алгоритми за терапевтично поведение при пациентите с фрактурен риск би намалило разходите на здравните системи и осигурило остаряване в добро здраве.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. GBD 2019 Fracture Collaborators. Global, regional, and national burden of bone fractures in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet Healthy Longev. 2021;2(9):e580-e92. Epub 2021/11/02. doi: 10.1016/S2666-7568(21)00172-0. PubMed PMID: 34723233. 2. Borgstrom F, Karlsson L, Ortsater G, Norton N, Halbout P, Cooper C, et al. Fragility fractures in Europe: burden, management and opportunities. Arch Osteoporos. 2020;15(1):59. Epub 2020/04/20. doi: 10.1007/s11657-020-0706-y. PubMed PMID: 32306163; PubMed Central PMCID: PMCPMC7166207. 3. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/fragility-fractures

50 І Medical Magazine | февруари 2025

УРОЛОГИЯ

Й. Ценовски УМБАЛСМ "Н. И. Пирогов"

Остър цистит

Острият цистит е често срещан при жените. Заболяването представлява остро възпаление на пикочния мехур. Escherichia coli (86%) причинява по-голямата част от случаите на неусложнен цистит. Други възможни причинители на инфекцията са Staphylococcus saprophyticus (4%), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia или Enterococcus faecalis. Симптомите и признаците са дизурия, полакиурия, усещане за пълнота на пикочния мехур или дискомфорт в долната част на корема, панякога кървава урина. Треска, втрисане и неразположение също са срещани симптоми (може при пациенти с цистит, но по-често при съчетание с инфекции на пикочните пътища). При възрастни жени 50% от случаите на цистит включват и инфекция на горните пикочни пътища[1]. Диагностичните изследвания са изследване на урината с урокултура и инструментални изследвания. Започва се пероралната терапия с емпирично избран антибиотик, който е ефективен срещу грам-отрицателни аеробни колиформени бактерии (Escherichia coli) до получаването на урокултурата, а след това се продължава съобразно антибиотичната чувствителност на причинителя.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ Острият цистит и инфекциите на пикочните пътища са много чести заболявания. Приблизително 25-40% от жените в Съединените щати на възраст 20-40 години са имали такива проблеми. Честотата на заболяването при жените има тенденция да нараства с увеличаване на възрастта и е високо при жени в менопауза поради пролапс на пикочния мехур или матката, причинявайки непълно изпразване на пикочния мехур и загуба на естроген с придружаващи промени във вагиналната флора (по-специално загуба на лактобацили), което позволява периуретрална колонизация с грам-отрицателни аероби, като Е coli и по-голяма вероятност от съпътстващи заболявания, като диабет. ЕТИОЛОГИЯ E coli причинява 70-95% от заболяването. Други възможни причинители на инфекцията са Staphylococcus saprophyticus (4%), Proteus mirabilis (3%), Klebsiella pneumonia, Enterococcus faecalis, други Enterobacteriaceae и дрожди. Някои видове са по-често срещани в определени подгрупи, 52 І Medical Magazine | февруари 2025

като Staphylococcus saprophyticus при млади жени. Въпреки това, S. saprophyticus може да доведе до остър цистит при възрастни жени и при млади мъже и не трябва автоматично да се разглежда като замърсител в културите на урината на тези индивиди[2]. Най-тежките инфекции са нозокомиални по произход. Все по-често при пациенти в здравни заведения и при такива с честа упореба на антибиотици заболяването се причинява от поли-резистентни грам-отрицателни патогени[3]. Най-важният рисков фактор за бактериурия е наличието на катетър[4]. Осемдесет процента от нозокомиалните инфекции са свързани с катетеризация на уретрата, докато 5-10% са свързани с манипулация на пикочно-половата система. Катетери инокулират микроорганизмите в пикочния мехур и насърчават колонизацията, като осигуряват повърхност за бактериална адхезия и причиняват дразнене на лигавиците. Жените, които са в напреднала възраст, бременни или имат съществуващи структурни нарушения на пикочните пътища или обструкция са с по-висок риск от инфекция.

Въпреки че инфекциите са най-честите причини за остър цистит, няколко други фактора могат да причинят възпаление на пикочния мехур и долните пикочни пътища - някои лекарства, по-специално химиотерапевтичните лекарства циклофосфамид и ифосфамид, лъчево лечение на тазовата област, дългосрочната употреба на пикочен катетър, чувствителност към определени продукти, като например женски хигиенни спрейове, използване на някои продукти за контрол на раждаемостта, като диафрагми и спермицидни желета или лосиони, усложнения на други състояния като родени с аномалии в пикочните пътища, захарен диабет, камъни в бъбреците или увеличена простата (доброкачествена простатна хипертрофия), заболявания, които увреждат имунната система, като ХИВ или имуносупресорна терапия. Жените са по-предразположени към остър цистит, отколкото мъжете, тъй като уретрата им е по-къса и по-близо до аналната област, което може да доведе до улеснено контаминиранне от патогенни бактерии. Това улеснява бактериите да достигнат до пикочния мехур.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ[11] Пикочните пътища обикновено са стерилни. Циститът представлява инвазия на лигавицата на пикочния мехур, най-често от ентерални колиформни бактерии (Escherichia coli), които обитават периуретралния вагинален интроитус и асцендират в пикочния мехур през уретрата. Тъй като полов акт може да насърчи тази миграция, циститът е често срещан при иначе здрави млади жени. Като цяло урината е добра среда за развитието на бактерии. Обикновено тънък филм от урина остава в пикочния мехур след изпразването му след уриниране и всички налични бактерии се отстраняват чрез производството на органични киселини в лигавицата. Съществуват 3 основни механизма, отговорни за инфекцията - колонизация с възходящо разпространение, хематогенно разпространение и периурогенитално разпространение. Адхезините са повърхностни бактериални структури, които позволяват прикрепване към мембраните на гостоприемниците. При инфекция с E coli те включват както пили (т.е. фимбрии), така и протеини (например хемаглутинин). Други фактори, които могат да бъдат важни за вирулентността на E coli в пикочните пътища, включват капсулни полизахариди, хемолизини, протеин на цитотоксичен некротизиращ фактор (CNF) и аеробактини. Повечето уропатогени получават достъп до пикочните пътища по възходящ път. По-късата дължина на женската уретра позволява на уропатогените по-лесен достъп до пикочния мехур. Непрекъснатият еднопосочен поток на урина помага да се сведе до минимум инфекцията и всичко, което пречи на това, увеличава чувствителността на гостоприемника към уринарни инфекции. Примерите за смущения включват полов акт, запушване на пикочните пътища, използване на катетри, които не са източени от гравитацията. Секреторната защита помага за насърчаване на бактериалния клирънс и предотвратява прилепването. Секреторният имуноглобулин А (IgA) намалява адхезията и инвазията на бактериите в пикочните пътища. При жени в пременопауза лактобацилите са преобладаващата вагинална флора и служат за потискане на вагиналната колонизация от уропатогените. Повечето антибиотици могат да

унищожат тези защитни бактерии. Самата урина има няколко антибактериални характеристики, които потискат инфекцията - pH, концентрацията на урея, осмоларността и различни органични киселини пречат на повечето бактерии да се развият в пикочните пътища. Веднъж попаднали в пикочния мехур, бактериите адхезират към стената на пикочния мехур и се размножават. Това води до възпаление на тъканта, облицоваща пикочния мехур. Инфекцията може да се разпространи и към уретерите и бъбреците. КЛИНИКА Класическите симптоми са дизурия и полакиурия. Пациентите съобщават за често и силно желание за уриниране, дори след като са изпразнили пикочния си мехур, лоша или силно миришеща урина, мътна урина, усещане за натиск, пълнота на пикочния мехур и тъпа болка или дискомфорт в долната част на корема (над симфизата), по-рядко за втрисане и за наличието на кръв в урината. Треска, втрисане и неразположение могат да се срещат при пациенти с цистит, въпреки че се асоциират по-често с инфекции на горните пикочни пътища и бъбрека (т.е. пиелонефрит). Важна допълнителна информация включва анамнеза за предшестващо полово предавани болести и множество настоящи сексуални партньори. ФИЗИКАЛНО ИЗСЛЕДВАНЕ Палпаторна болка в хипогастриума над симфизата се установява най-често. Наличие на вагинално течение показва, че вагинит, цервицит или възпалително заболяване на таза са отговорни за симптомите на дизурия - следователно трябва да се направи тазов гинекологичен преглед (напр. болка при движението на шийката на матката, което предполага възпалително заболяване на тазовите женски полови органи). ДИАГНОЗА Изследване на урина Трябва да се направи лабораторна оценка на пробата от урината за броя на WBC, броя на RBC и клетъчните или хиалиновите цилиндри. Най-точният метод за измерване на пиурия е преброяване на левкоцити в прясна урина с помощта на хемоцитометрова камера. Ако пациентът има данни за остра инфекция и има наличие на бели клетки, инфекцията вероятно представлява пиелонефрит. Протеинурията обикнове[www.medmag.bg ] 53

УРОЛОГИЯ

но се наблюдава при инфекции на пикочните пътища, но протеинурията обикновено е с ниска степен. Микроскопска хематурия се открива при около половината случаи на цистит. Когато се открие без симптоми или пиурия, трябва да се потърси злокачествено заболяване. Урокултура През 80-те години много експерти смятат, че урокултурите са ненужни при млади жени с вероятен цистит, тъй като почти всички от тях са причинени от Escherichia coli. Оттогава обаче резистентността към антибиотици при уропатогенни Е. coli се превърна в значителен проблем. Резистентност се очертава и сред други често срещани патогени на цистит, като Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae и Proteus mirabilis. Удачно е изследване на урокултури в случаи на цистит при имуносупресирани пациенти и такива с неотдавнашна анамнеза, експозиция на антибиотици или повтаряща се инфекция. Получаването е препоръчително и при жени в напреднала възраст, които имат висока степен на засягане на горния уринарен тракт. Урокултурата определя вида уропатогенен бактерии причинил острия цистит и чувствителността му към антибиотик. Кръвни изследвания Броят на левкоцитите може да бъде или да не бъде повишен при пациенти с неусложна инфекция, но обикновено той е повишен. Диагностицира се левкопения при по-възрастни или имунокомпрометирани болни. При увреда на горните пикочни пътища и бъбреците се покачват уреята и креатинина. Диагностична катетеризация Катетеризацията е показана, ако пациентът не може да уринира спонтанно, ако пациентът е твърде изтощен или обездвижен, или ако затлъстяването пречи на пациента 54 І Medical Magazine | февруари 2025

за даването на проба. Измерването на количеството остатъчен обем на урината чрез катетеризация може да разкрие задържане на урина при пациенти с дефектен механизъм за изпразване на пикочния мехур. Трябва да се използва асептична техника и стерилно оборудване за поставяне на катетър, за да се сведе до минимум рискът от свързана с катетър инфекция. Образни изследвания Цистоскопия - получават се директни визуални данни за възпалението и се изключва онколочина причина. Това изследване е задължително при наличието на хематурия. Контрастен рентген (ретроградна цистография) или ултразвук могат да помогнат да се провери дали има тумор или друга структурна аномалия, причиняваща възпалението - отбелязва се задебелена стена на пикочния мехур и намален обем на количество течност в пикочния мехур с намалена разтегливост на пикочната стена. ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА Диференциалната диагноза включва остър пиелонефрит, карцином на пикочния мехур, хламидия (хламидиални инфекции на пикочо-половата система), небактериален цистит, херпес симплекс, уретрит, вагинит. ЛЕЧЕНИЕ Лечението включва курс на антибиотици за три до седем дни, ако циститът е причинен от бактериална инфекция. Симптомите вероятно ще започнат да отшумяват след ден или два, но трябва да се продължи с приемането на антибиотиците. Има много фактори, които трябва да се вземат предвид при лечението на острия цистит. Изборът между агентите трябва да бъде индивидуален и зависи от продължителността на лечението, както и от възможния микроорганизъм. Според насоките няма нито едно най-добро средство за лечение на остър неусложнен цистит. Изборът на антибиотик зави-

си от неговата ефективност, риска от неблагоприятни ефекти, степента на резистентност и склонността да причинят странични ефекти, освен това лекарите трябва проучат за алергия. Целите на фармакотерапията са премахване на инфекцията, предотвратяване на усложнения и осигуряване на симптоматично облекчение на пациентите. Препоръчва се ранно лечение за намаляване на риска от прогресия към пиелонефрит. Важно е да се идентифицират модели на антимикробна резистентност, когато се обмисля емпиричен антимикробен подбор. Пероралната терапия с емпирично подбран антибиотик, който е ефективен срещу грам-отрицателни аеробни колиформени бактерии, като Escherichia coli, е основната терапия за лечение при пациенти с инфекции на долните пикочни пътища. Подходящите антимикробни средства за лечение на цистит включват триметоприм-сулфаметоксазол (TMP-SMX), нитрофурантоин, флуорохинолони или цефалоспорини. Някои пациенти могат да се нуждаят от уринарен аналгетик, който е полезен за облекчаване на дискомфорта поради силна дизурия. Подходящото антибиотично лечение води до значително по-добро симптоматично и бактериологично излекуване и по-добра превенция на реинфекция при жени с неусложнен цистит[6]. За съжаление, лечението също причинява антибиотична резистентност при уропатогени и коменсални бактерии и оказва неблагоприятно влияние върху червата и вагиналната флора[7]. Следователно, развиващата се практика се стреми да постигне добър контрол на симптомите при неусложнен остър цистит, като същевременно се намали употребата на антибиотици. Например, европейската практика все повече включва възможността да се предложи 48-часово забавено антибиотично предписание, което да се използва по преценка на пациента[8]. Средно жените с цистит, които получават ефективно лечение с антибиотици, изпитват тежки симптоми за 3 дни[5]. Пълното лечение на симптомите може да

изи­сква приблизително 6 дни. Без лечение, 25-42% от случаите на неусложнен остър цистит при жени ще отзвучат спонтанно[6]. Дори и без ефективно лечение вероятността неусложнен остър цистит да премине към пиелонефрит е само около 2%[9]. С малки изключения, по-голямата част могат да бъдат лекувани амбулаторно. Изключения включват имунокомпрометирани или пациенти в напреднала възраст, проявяващ се септичен синдром. Симптоматичните паценти трябва да се лекуват антибиотично, съобразно антибиограмата. Продължителността на антибиотичната терапия за рецидивираща инфекция при пациенти с епизоди на остър цистит е обикновено не повече от 7 дни. При пациенти с остър цистит, които са показали резистентност към перорални антибиотици при контролната урокултура, могат да бъдат лекувани с насочени към културата парентерални антибиотици обикновено не повече от 7 дни. Флуорохинолоните (напр. ципрофлоксацин, левофлоксацин) са високоефективни при пикочна инфекция, но тези средства трябва да се използват като средства от втора линия за остър неусложнен цистит и като орална терапия от първа линия за усложнен цистит. Бета-лактамните средства (напр. Амоксицилин-клавуланат, цефаклор) в 3-7-дневни схеми са подходящ избор на втора линия, когато не могат да се използват други препоръчани средства.

тата 2-3 пъти на ден в продължение на 7 дни, Цефалек­син 500 mg през устата четири пъти на ден в продължение на 3 до 5 дни, Аксеф/ Дурацеф/ два пъти дневно в продължение на 5 до 7 дни. Острият цистит винаги се разпознава като усложен. Мъжете с цистит, които нямат признаци или симптоми на простатит, могат да бъдат лекувани със следните антимикробни средства - Ципрофлоксацин 500 mg през устата два пъти на ден в продължение на 7 дни или Левофлоксацин 500-750 mg през устата два пъти на ден в продължение на 7 дни. ДОПЪЛНИТЕЛНА ТЕРАПИЯ Пациентите с интензивна дизурия могат да получат симптоматично облекчение от аналгетик, който да се използва за 1-2 дни. Избягвайте продължителната употреба, тъй като този агент може да маскира симптомите на терапевтична недостатъчност или рецидив. Може да се използва топла вана и подгряваща подложка на долната част на корема. Лечението на неинфекциозни видове остър цистит зависи от точната причина. Например, ако сте алергични или непоносими към определени химикали или продукти, най-доброто лечение е да избягвате тези продукти изобщо.

Лечение на неусложнен цистит - Ципрофлоксацин 250 mg два пъти дневно или Левофлоксацин 250 mg два пъти дневно в продължение на 3 до 7 дни. Алтернативи са В-лактамни антибиотици като Амоксицилин-клавуланат 500/125 mg два-три пъти дневно в продължение на седем дни или Цефалексин 250 mg четири пъти на ден в продължение на 3 до 7 дни.

ДИЕТА Много автори съветват да се увеличи приемът на течности, за да се разреди урината. Пиенето на сок от червена боровинка или приемането на таблетки от червена боровинка може да предложи известна полза за намаляване на повтарящия се инфекции и не изглежда да е вредно, но доказателствата не са категорични[10]. Въпреки това е добре да се внимава колко да се пие, тъй като плодовите сокове често са с високо съдържание на захар. Избягвайте кафе, цитрусови сокове, пикантни храни и алкохол.

Лечение на усложнен цистит - няма абсолютна насока за лечение, обикновено се изисква по-голяма продължителност (около 7 дни). При небременни жени - Ципрофлоксацин 500 mg през устата два пъти на ден 7 до 10 дни. При бременни жени - по-кратък курс на антибиотична терапия се предпочита. Флуо­рохинолоните са противопоказани по време на бременност. Предпочитат се Амоксицилин-клавуланат 500 mg/12 mg през ус-

ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ Възможни индикации за прием са неуспешно амбулаторно лечение, силна болка или развити усложнения от възходяща инфекция на горните пикочни пътища - сепсис/шок, остро увреждане на бъбреците, образуване на абсцес. Симптомите на бъбречна инфекция и инфекция на горните пикочни пътища включват силна болка в долната част на гърба или странично опасваща корема и втрисане. [www.medmag.bg ] 55

УРОЛОГИЯ

ПРОГНОЗА Повечето случаи на остър цистит отминават без усложнения, ако се лекуват адекватно. Въпреки че циститът може да отзвучи спонтанно, ефективното лечение намалява продължителността на симптомите и намалява честотата на прогресията до инфекция на горните пикочни пътища. Дори при ефективно лечение обаче около 25% от жените с цистит ще претърпят рецидив. По-младите пациенти имат най-ниски нива на заболеваемост и смъртност. Фактори, свързани с неблагоприятна прогноза, включват старост, обструкция, скорошна хоспитализация, инструментални изследвания на пикочните пътища или антибиотична терапия, захарен диабет, карцином, интеркурентна химиотерапия. Бъбречната

инфекция е рядка, но може да бъде опасна, ако не се лекувате веднага за нея. Хората с отслабена имунна система или съществуващо бъбречно заболяване или аномалия са изложени на по-висок риск от този вид усложнения. КАК МОЖЕ ДА СЕ ПРЕДОТВРАТИ ОСТЪР ЦИСТИТ? За намаляване на риска от навлизане на бактерии в уретрата и за предот­ вратяване на дразнене на пикочните пътища препоръките са да се приема много вода за по-често уриниране и изхвърляне на бактериите от пикочните си пътища. Препоръчва се уриниране след полов акт възможно по-скоро. За жените - избърсване отпред на-

зад, след дефекация, за да се предотврати разпространението на бактерии към уретрата от аналната област. Да се избягва използването на продукти в близост до областта на гениталиите, които могат да раздразнят уретрата, като душове, спрейове и прахове. Да се поддържа отлична лична хигиена. Да се избягва използването на методи за контрол на раждаемостта, които могат да доведат до променен растеж на бактерии, като диафрагми или спермициди средства. Препоръчително е да се включи сок от червена боровинка или добавки от червена боровинка в диетата, но настоящите доказателства за това колко ефективно е това за предотвратяване на остър инфекциозен цистит са неубедителни.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Molander U, Arvidsson L, Milsom I, Sandberg T. A longitudinal cohort study of elderly women with urinary tract infections. Maturitas. 2000 Feb 15. 34(2):127-31. 2. Adeghate J, Juhász E, Pongrácz J, Rimanóczy É, Kristóf K. Does Staphylococcus Saprophyticus Cause Acute Cystitis only in Young Females, or is there more to the Story? A One-Year Comprehensive Study Done in Budapest, Hungary. Acta Microbiol Immunol Hung. 2016 Mar. 63 (1):57-67. 3. Kanj SS, Kanafani ZA. Current concepts in antimicrobial therapy against resistant

gram-negative organisms: extendedspectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae, carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, and multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa. Mayo Clin Proc. 2011 Mar. 86(3):250-9. 4. [Guideline] Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010 Mar 1. 50(5):625-63.

56 І Medical Magazine | февруари 2025

5. Little P, Merriman R, Turner S, Rumsby K, Warner G, Lowes JA, et al. Presentation, pattern, and natural course of severe symptoms, and role of antibiotics and antibiotic resistance among patients presenting with suspected uncomplicated urinary tract infection in primary care: observational study. BMJ. 2010 Feb 5. 340:b5633. 6. Falagas ME, Kotsantis IK, Vouloumanou EK, Rafailidis PI. Antibiotics versus placebo in the treatment of women with uncomplicated cystitis: a meta-analysis of randomized

controlled trials. J Infect. 2009 Feb. 58(2):91-102. 7. Foxman B. The epidemiology of urinary tract infection. Nat Rev Urol. 2010 Dec. 7(12):653-60. 8. Little P, Moore MV, Turner S, Rumsby K, Warner G, Lowes JA, et al. Effectiveness of five different approaches in management of urinary tract infection: randomised controlled trial.BMJ. 2010 Feb 5. 340:c199. 9. Lavigne JP, Bruyère F, Bernard L, Combescure C, Ronco E, Lanotte P, et al. Resistance and virulence potential of uropathogenic Escherichia coli strains

isolated from patients hospitalized in urology departments: a French prospective multicentre study. J Med Microbiol. 2016 Jun. 65 (6):530-7. 10. Dalal S, Nicolle L, Marrs CF, Zhang L, Harding G, Foxman B. Long-term Escherichia coli asymptomatic bacteriuria among women with diabetes mellitus. Clin Infect Dis. 2009 Aug 15. 49(4):491-7. 11. John L Brusch,Mary F Bavaro, Burke A Cunha, Jeffrey M Tessier-Urinary Tract Infection (UTI) and Cystitis (Bladder Infection) in Females-E medscape.

Кодът на здравия уринарен тракт!

Бързо и активно действие, ефективност при първи симптоми. Със силата на 2000 mg D-маноза!

Клинично доказана ефективност на активните съставки!

14

Съдейства за прочистване и защита на пикочните пътища!

Надеж

дно сре

дс т во за

Активно защитава и поддържа нормалната функция на детския уринарен тракт!

съпъ тс тва щ а терапия и превенция сре щу рец

щи пр идивира

ояви

УРОЛОГИЯ

М. Дойков, д.м. Катедра по урология и обща медицина, МУ – Пловдив Клиника по урология, УМБАЛ „Каспела“ – Пловдив

Съвременни методи за лечение при симптоми на доброкачествена простатна хиперплазия През последните десет години има много спорове относно значението на доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ) за обструкцията на долните пикочни пътища, до която тя довежда. Всъщност липсата на припокриване на симптомите при пациенти с доказана уринарна обструкция показва, че в патогенезата на симптомите на долните пикочни пътища (СДПП) при мъже над 50-годишна възраст участват различни фактори. Доброкачествената простатна хиперплазия, свръхактивността на пикочния мехур, хипоконтрактилитета на детрузора и тяхната връзка с еректилната дисфункция, в съвременната урология се считат за част от един и същ патофизиологичен процес при възрастния мъж. Обяснението би могло да бъде непрекият ефект на стареенето върху функцията на пикочния мехур (Nandeesha, 2008). Тези задълбочени дискусии накараха уролозите да се съсредоточат върху лечението на симптомите при ДПХ, а не върху самато доброкачествено уголемяване, което може просто да е следствие или проява на стареене.

КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ Доброкачествената простатна хиперплазия е социално значимо заболяване, засягащо качеството на живот. Усложненията на ДПХ като неотложен позив за уриниране или остра задръжка на урината не се срещат твърде често като по-голямата част от пациентите остават с леки до умерени симптоми във времето. Целта на медикаментозното лечение е да облекчи уринарните симптоми, явяващи се при ДПХ. Редица проучвания показват, че лекарствените препарати ефективно предотвратяват усложнения като често уриниране, императивен позив за уриниране или остра задръжка на урината (Roehrborn, 2010). Ефективността на лечението за облекчаване на симптомите при уриниране може да бъде измерена чрез специално разработена скала - „Международен простатен симптоматичен индекс“ (МПСИ) (Фиг. 1). Промените в резултата на МПСИ обикновено трябва да са по-големи 58 І Medical Magazine | февруари 2025

от 3 точки, за да бъдат почувствани от пациентите. Медикаментозната терапия е разделена на лечение с алфа-адренергични антагонисти, 5-алфа редуктазни инхибитори и фитопрепарати. Комбинациите от алфа-адренергични антагонисти и 5-алфа редуктазни инхибитори, както и от алфа-адренергични антагонисти и антимускаринов агент също са възприети като ефективно средство за лечение на симптомите на долните пикочни пътища. Алфа-адренергични антагонисти Алфа-1 и алфа-2 рецепторите са широко разпространени в гладката мускулатура на простатната жлеза. Действието на алфа-адренергичните антагонисти върху тези рецептори води до намаляне в стеснението на уретрата и засилване на притока на урината. Алфа-2 рецепторите са пресинаптични и регулират освобождаването на норепинефрин с последваща релаксация на гладката

мускулатура. Алфа-1 рецепторите са постсинаптични и стимулират освобождаването на невротрансмитери. Те се класифицират като a1A (в гладката мускулатура на простатата), a1B (в гладката мускулатура на артериите и вените) и a1D (в пикочния мехур). Ефикасността на алфа-блокерите зависи от различните им рецепторни афинитети. Блокадата на a1A рецепторите подобрява уринирането, a1B блокадата води до намалена периферна резистентност и е отговорна за страничните ефекти на постурална хипотония и замаяност, а блокадата на a1D рецепторите действа срещу симптоми на дразнене в пикочният мехур (Price, 1993). Въпреки това комбинираното блокиране както на a1A, така и на a1D рецепторите осигурява по-добри резултати при повлияване на симптомите на ДПХ. Понастоящем уролозите, следвайки световните тенденции за най-малко странични реакции от препаратите, използват така наречените алфа-блокери от „второ“ и „трето“ поколение. Доксазозин и алфузозин са спе-

Фиг. 1 Международен простатен симптоматичен индекс

цифични a1 блокери с малко a2 активност. Те подобряват симптомите на долните пикочни пътища с някои съдови вторични ефекти. Редът за селективност на рецепторите за алфа блокери от второ поколение е a1A = a1B = a1D (Shibata, 1995). Алфа-блокери от трето поколение (тамсулозин: a1A = a1D > a1B и силодозин: a1A > a1D >> a1B) са много специфични за a1A простатни рецептори. Теоретично те трябва да предоставят най-добрия ефект върху уринирането с възможно най-малко съдови оплаквания (Lyseng-Williamson, 2002). Ефективност на алфа-блокерите Тамсулозинът е алфа-блокер, който в днешно време бива най-често предписван от уролозите. Клиничните проучвания показват, че този препарат, в сравнение с плацебо, подобрява значително симптомите измерени по скалата на МПСИ (Lepor, 1998). Най-честите отчетени нежелани лекарствени реакции са: виене на свят (5%) и ретроградна еякулация (8%) (Van Dijk, 2006). Силодозинът е най-новият алфа-блокер и се счита за най-специфичен към a1A рецепто-

рите. Независимо от това, в сравнение с тамсулозин, не се наблюдават статистически значими разлики в повлияване на симптомите при обструкция на долните пикочни пътища. Средното подобрение (измерено по МПСИ) е значително по-добро от плацебо, но степента на еякулаторна дисфункция е много висока (22.3%) (Kawabe, 2006). Инхибитори на 5-алфа редуктаза Циркулиращият тестостерон, в неговата активна форма – дихидротестостерон, влияе на растежа на простатата. В простатната жлеза тестостеронът претърпява метаболитна конверсия в дихидротестостерон, който се медиира от 5-алфа редуктaзните ензими. Дихидротестостеронът образува комплекс с андрогенния рецептор и се транспортира до ядрото на простатната клетка, за да участва в сложния акт на модификация на генната експресия. Това води до растеж на простатната жлеза и до статичния компонент на ДПХ. Финастерид и дутастерид са лекарства, които специфично инхибират ензимите на 5-алфа редуктаза. Тези 5-алфа редуктазни инхибитори блокират производството на дихидротестостерон и индуцират намаляване на обема на простатата. [www.medmag.bg ] 59

УРОЛОГИЯ

Има два 5-алфа редуктазни изоензима: тип 1 се наблюдава най-вече в черния дроб и кожата, но малко количество се открива и в простатата. Тип 2 се намира в простатната жлеза и се смята, че играе значителна роля за нарастването на обема й. Финастеридът инхибира специфично изоензим тип 2, докато дутастерид инхибира както тип 1, така и тип 2. Едно от най-значимите клинични проучвания, използващо терапия с финастерид за ДПХ, включва общо 3 040 мъже с умерена до тежка обструкция (McConnell, 1998). Те са участвали в двойно сляпо плацебо контролирано проучване, рандомизирано на финастерид или плацебо за 4-годишен период. В сравнение с плацебо, групата на финастерид има два пъти по-голямо намаление на резултата измерен с МПСИ и 1.7 мл/с. по-добра скорост на уриниране при урофлоуметрия. Отчетеното намаление на обема на простатата е близо 32%. За първи път е било възможно да се демонстрира, че дългосрочната терапия с 5-алфа редуктазни инхибитори може да промени кардинално симптомите при ДПХ. В действителност, в сравнение с плацебо, финастерид има 57% намаление на риска от развитие на остро задържане на урина и 55% намаление в необходимостта от извършване на операция. При мъже с размер на простатата по-голям от 70 милилитра, намаляването на риска е в близо 70%. Подобно на финастерид, дутастерид се свързва със значимо намаляване на обема на простатата, намаляване на симптомите и увеличаване на „Qmax“ при урофлоуметрия. Наблюдава се и намаляване на риска от извършване на операция. Нежеланите странични ефекти на инхибиторите на 5-алфа редуктазата са импотентност (5.1%), загуба на либидо (2.6%) и еякулаторна дисфункция (1.7%). Гинекомастия се наблюдава при 1.8% от случаите (McConnell, 1998). 60 І Medical Magazine | февруари 2025

Комбинирана терапия Целта на комбинацията от 5-алфа редуктазни инхибитори и алфа-блокери е да се намали тонусът на гладката мускулатура на простатата (алфа-блокери), като същевременно се постига намаляване на обема й (5-алфа редуктазни инхибитори). В голямо четиригодишно проучване, обхващащо 3 047 пациенти със симптоми на долните пикочни пътища в 4 насоки - плацебо, доксазозин, финастерид и комбинация, комбинираната терапия довежда до най-голямото намаляване на риска за клинична изява на симптомите на долните пикочни пътища и на прогресия в размера на простатата (McConnell, 2003). В друго значимо моноцентрично проучване наречено „CombAT“, насочено към група пациенти с ДПХ, детайлно е разгледан резултатът от лечението с тамсулозин (0.4 мг), дутастерид (0.5 мг) или комбинация от двете. Комбинираната терапия значително превъзхожда тамсулозин, но не и дутастерид за намаляване на риска от остро задържане на урина или предотвратяване на хирургична намеса. За сметка на това комбинираната терапия е значимо по-добра както от тамсулозин, така и от дутастерид, когато се говори за намаляване риска от клинична прогресия на ДПХ (Roehrborn, 2010). Друга, по-съвременна комбинирана терапия е съчетанието на алфа-блокер с антимускаринов агент (Солифенацин). Тя подобрява симптомите на долните пикочни пътища (СДПП), произтичащи както от простатата (симптоми на изпразване), така и от пикочния мехур (симптоми на съхранение). Според мащабното проучване „EpiLUTS“, включващо 14 139 мъже над 40-годишна възраст, 49% от мъжете със СДПП съобщават за комбинирани симптоми, свързани както с простатата, така и с пикочния мехур (Sexton CC, et al. BJU Int 2009). Друго проучване показва, че само една трета от пациентите с комбинира симп-

томатика (симптоми на изпразване и симптоми на съхранение) се повлияват от монотерапия с алфа-блокери. (Lee JY, et al. BJU Int 2004). Комбинацията от Тамсулозин (0.4 мг) и Солифенацин (6 мг) повлиява СДПП, произтичащи както от простатата, така и от пикочния мехур, подобрява качеството на живот, сън и общото благополучие на пациентите, (Van Kerrebroeck P. Eur Urol 2013), като е включена и в стандартите на Европейската Асоциация по Урология (EAU) 2020. ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ Острото задържане на урина или наличието на конкременти в пикочния мехур, със и без хематурия, се считат за абсолютни показания за оперативно лечение на простатната жлеза. Въпреки това наскоро бе прието тези пациенти първо да се лекуват с алфа-блокери или 5-алфа редуктазни инхибитори и на втори етап да се прибегне към оперативна интервенция (Chapple, 2006; Lucas, 2005). Трансуретрална резекция на простатата (ТУРП) Този вид ендоскопска техника е изключитено ефективна и безопасна и се счита за златен стандарт в хирургичното лечение на ДПХ. Петгодишният риск от повторна операция след ТУРП е 5.8% и само 6% след 10 години (Wasson, 2000). Средният спад на резултата измерен чрез МПСИ е около 70%. Повече от 90% от пациентите имат „Qmax“ при урофлоуметрия по-голям от 15 мл/с. (Thomas, 2005). Изключитено интересен е фактът, че около 20% от пациентите подложени на ТУРП са недоволни от резултата си (Mishriki, 2008). Като усложнения на ТУРП могат да бъдат приети: ретенция на урината (5.8%), инфекция на пикочните пътища (3.6%), ретроградната еякулация (2%) и еректилната дисфункция (0.9%). Класическата отворена аденомектомия е процедурата на избор за пациенти с голям обем на простатата жлеза. Тя може да бъде извършена

УРОЛОГИЯ

чрез ретропубичен или супрапубичен достъп. Резултатите са подобни на тези получени при ТУРП. Усложненията, до които може да доведе този тип оперативна техника са ретроградна еякулация и постоперативен кръвоизлив. Лазертерапия Лазертерапията е модерната алтернатива на ТУРП за хирургично лечение на ДПХ. При този метод почти не се наблюдава кървене. Това може да се отчете като значително предимство, особено за пациенти с коморбидитет. Лазерите, които най-често се използват за ендоскопско лечение при доброкачествена простатна хиперплазия са: Холмиум лазер – с него се извършва енуклеация на жлезата (HoLEP) и Зелен лазер (Greenlight KTP калиев титанил-фосфат). Тулиум лазерът е друг вид изключително модерен и иновативен източник на енергия, използван в урологичната практика за лечение на ДПХ. С него може да се извършва както енуклеация, така и вапоризация на простатната жлеза. Лазерното лечение на простатата

има своето най-големо предимство при пациенти провеждащи перорална антикоагулантна терапия, като при тях почти не се наблюдава кървене или нужда от кръвопреливане (Reich, 2005; Kabalin, 1997). Важно е да се отбележи, че този вид ендоскопско лечение е показан при всички пациенти с ДПХ без значение от големината на простатната желза. Средното оперативно време е около 90 минути, а катетърът, поставен в края на операцията обикновено се отстранява след 24 до 36 часа. В едно от проучванията обхванали пациенти след ендоскопско лазерно лечение на простатата средната стойност на резултата измерен чрез МПСИ намалява от 19 на 7 точки, а „Qmax“ при урофлоуметрия има подобрение от 7.9 до 18.9 мл/с (Sandhu, 2004). Резултатите получени при лечение на доброкачествената простатна хиперплазия и с двата типа лазери са съпоставими с тези при лчение с биполярна резекция (ТУРП), въпреки че дългосрочни сравнителни резултати все още липсват (Westenberg, 2004; Gilling, 2008).

Други минимално инвазивни методи на лечение Непрекъснато се разработват нови минимално инвазивни методи за лечение на ДПХ. Такива техники са: трансуретрална микровълнова терапия (ТУМТ) и трансуретрална иглена аблация (ТУИА). Резултатите от тези минимално инвазивни методи са все още не добре проследени и не може да се даде точна оценка на възможностите, които предлагат при лечението на ДПХ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ През последните четирдесет години лечението на доброкачествената простатна хиперплазия, заболяване засягащо над 60% от възрастните мъже, има настъпателно развитие и осъвременяване повлияно от редица технологични открития. Съвременното медикаментозно лечение показва своите отлични резултати и води до значимо намаление в броя на извършваните операции. Въпреки това ДПХ остава социално значимо заболяване, което провокира световната урологична общност да продължи своето търсене на нови още по-ефективни диагностични и лечебни методи.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Chapple CR, Roehrborn CG: A shifted paradigma for the further understanding, evaluation and treatment of lower urinary tract symptoms in men: Focus on the bladder. Eur Urol 49:651-658, 2006 2. Gilling PJ, Aho TF, Frampton CF, et al: Holmium laser enucleation of the prostate: Results at 6 years. Eur Urol 53:744749, 2008 3. Kabalin JN, Mackey MJ, Cresswell MD, et al: Holmium: YAG laser resection of prostate (HoLRP) for patients in urinary retention. J Endourol 11:291293, 1997 4. Kawabe K, Yoshida M, Homma Y: Silodosin, a new alpha1A-adrenoceptor-selective antagonist for treating benign prostatic hyperplasia: Results of a phase III randomized, placebo-controlled, double-blind study in Japanese men. BJU Int 98:1019-1024, 2006 5. Lepor H: Phase III multicenter placebo-controlled study of tamsu-losin in benign prostatic hyperplasia. Tamsulosin

Investigator Group. Urology 51:892-900, 1998 6. Lucas MG, Stephenson TP, Narqund V: Tamsulosin in the manage-ment of patients in acute urinary retention from benign prostatic hyperplasia. BJU Int 95:354-357, 2005 7. Lyseng-Williamson KA, Jarvis B, Wagstaff AJ: Tamsulosin: An update of its role in the management of lower urinary tract symptoms. Drugs 62:135-167, 2002 8. McConnell JD, Bruskewitz R, Walsh P, et al: The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia. Finaster-ide Long-Term Efficacy and Safety Study Group. New England Journal of Medicine 338:557-563, 1998 9. McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, et al: The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 349:2387-

62 І Medical Magazine | февруари 2025

2398, 2003 10. Mishriki SF, Grimsley SJS, Nabi G, et al: Improved quality of life and enhanced satisfaction after TURP: Prospective 12-year follow-up study. Urology 72:322-328, 2008 11. Nandeesha H: Benign prostatic hyperplasia: Dietary and metabolic risk factors. Int Urol Nephrol 40:649-656, 2008 12. Price DT, Schwinn DA, Lomasney JW, et al: Identification, quanti-fication, and localization of mRNA for three distinct alpha 1 adre-nergic receptor subtypes in human prostate. J Urol 150:546-551, 1993 13. Reich O, Bachmann A, Siebels M, et al: High power (80 W) potassium-titanyl-phosphate laser vaporization of the prostate in 66 high risk patients. J Urol 173:158-160, 2005 14. Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, et al: The effects of combination therapy with dutasteride and tamsulosin on clinical outcomes in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia: 4 year results from the CombAT study. Eur Urol 57:123-

131, 2010 15. Sandhu JS, Ng C, Vanderbrink BA, et al: High-power potassium-titanyl-phosphate photoselective laser vaporization of prostate for treatment of benign prostatic hyperplasia in men with large prostates. Urology 64:1155-1159, 2004 16. Shibata K, Foglar R, Horie K, et al: KMD-3213, a novel, potent, alpha 1a-adrenoceptor-selective antagonist: Characterization using recombinant human alpha 1-adrenoceptors and native tissues. Mol Pharmacol 48:250-258, 1995 17. Thomas AW, Cannon A, Bartlett E, et al: The natural history of lower urinary tract dysfunction in men: minimum 10-year urody-namic followup of transurethral resection of prostate for bladder outlet obstruction. J Urol 174:1887-1891, 2005 18. van Dijk MM, de la Rosette JJ, Michel MC, et al: Effects of alpha(1)-adrenoceptor antagonists on male sexual function. Drugs 66:287-301, 2006 19. Wasson JH, Bubolz TA, Lu-Yao GL, et

al: Transurethral resection of the prostate among Medicare beneficiaries: 1984 to 1997. J Urol 164:1212-1215, 2000 20. Westenberg A, Gilling P, Kennett K, et al: Holmium laser resection of the prostate versus transurethral resection of the prostate: Results of a randomised trial with 4-year minimum long-term followup. J Urol 172:616-619, 2004 21. Lee J., Kim H., Lee S. et al. Comparison of doxazosin with or without tolterodine in men with symptomatic bladder outlet obstruction and overactive bladder BJU 2004; 94: 817-820 22. Sexton C., Coyne K., Kopp Z. et al. The overlap of storage, voiding and postmicturition symptoms and implications for treatment seeking in the USA, UK and Sweden: EpiLUTS BJU Int 2009; 103: 12–23 23. EUA Guidelines: Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO)

[www.medmag.bg ] 63

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

А. Тодоров1, Б. Василева2, П. Чумпалова-Тумбева1, В. Вълчев3 1 Катедра „Психиатрия и медицинска психология“, ФОЗ, МУ ‒ Плевен 2 Катедра „Сестрински терапевтични грижи“, ФЗГ, МУ ‒ Плевен 3 Катедра „Физиология и биохимия“, НСА „Васил Левски“ ‒ София Ключови думи: Демографски характеристики, полово разпределение, спешна психиатрия.

Демографски характеристики на спешния психиатричен прием в област Плевен за периода 2021-2023 г.

Спешната психиатрия е интердисциплинарна област, която не просто припокрива полетата на спешната медицина и психиатрията, а и синергично увеличава тяхното значение в нова светлина. Значението на спешните психиатрични състояния е голямо поради факта, че те имат не само индивидуален характер, но и огромна обществена значимост. ЦЕЛ Да проведем анализ върху приетите по спешност пациенти в психиатричните структури на УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ – Плевен за периода 2021-2023 г. МЕТОДИ Проведохме ретроспективно проучване, в която анализирахме спешния психиатричен прием за област Плевен за периода 01.01.2021-31.12.2023 г. Подложихме резултатите на стандартна статистическа обработка и онагледихме графично резултатите, използвайки високоспециализиран софтуер. РЕЗУЛТАТИ За разгледания период (01.01.2021 г. – 31.01.2023 г.) по спешност са хоспитализирани 793 лица. Възрастовият диапазон е от 14 до 85 г. за мъжете и от до 16 до 85 г. за жените. По отношение нозологията доминира еднозначно шизофренията, следвана от биполярното афективно разстройство, психични и поведенчески разстройства вследствие употребата на акохол и/или ПАВ, органичните увреди и умствена изостаналост. ОБСЪЖДАНЕ Още в началото се отчита увеличение в общия брой хоспитализирани с около 37% за 2022 г. и около 16% 2023 г. По отношение разпределението по пол доминират представителите на мъжкия пол. В около 30% от пациентите, хоспитализиани по спешност това е първа хоспитализация. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Осъществяване на навременна, адекватна и добре организирана медицинска грижа за една от най-ранимите групи в нашето общество – лицата с психични разстройства е показател за развитието и способностите на здравната система. В нашия анализ очертаваме основните социо-демографски характеристики на спешния психиатричен прием в област Плевен.

ВЪВЕДЕНИЕ Спешната психиатрия е интердисциплинарна област, която не просто припокрива полетата на спешната медицина и психиатрията, а и синергично увеличава тяхното значение в нова светлина. Спешните психиатрични пациенти са изключително пъстра кохорта с разнообразна симптоматика, която е изключително динамична и с трудно прогнозируем изход. Значението на спешните психиатрични състояния е голямо, по64 І Medical Magazine | февруари 2025

ради факта, че те имат не само индивидуален характер, но и огромна обществена значимост. Оптимизирането на тяхното менажиране е с голямо практическо приложение и води до съществени търсения в научен план. През последните десетилетия се отчита нарастване на спешните психиатрични състояния в резултат на много и разнообразни причини – промяната начина на живот, особе-

ностите на здравноосигурителната система, опитите за деинституционализация, недостига на предлагане на ресурси за минимално функциониране и др.[36]. Област Плевен е една от 28-те областти в Р. България. С площ 4653,32 км2, население 220 346 (към 31.12.2022) и гъстота на населението 47.35 души/ км2 заема 9 място по площ в страната. В областта има 3 психиатрична структури за стационарна психи-

Всички хосп.

Мъже

Жени

Брой

Брой

Отн. дял

Брой

Отн. дял

2021

200

132

66,0%

68

34,0%

2022

275

167

60,7%

108

39,3%

2023

318

190

59,7%

128

40,3%

Общо

793

489

61,7%

304

38,3%

2021

2022

2023

Брой

%

Брой

%

Брой

%

мъже

40

30,30%

42

25,15%

47

24,74%

жени

18

26,47%

43

39,81%

33

30,56%

общо

58

29,00%

85

30,91%

80

25,16%

2021

Мъже

Жени

Общо

Престой (дни)

Брой

%

Брой

%

Брой

%

до 5

23

17,42%

9

13,24%

32

16,00%

6-10

7

5,30%

7

10,29%

14

7,00%

11-15

16

12,12%

1

1,47%

17

8,50%

16-20

14

10,61%

9

13,24%

23

11,50%

21-25

9

6,82%

6

8,82%

15

7,50%

26-30

8

6,06%

8

11,76%

16

8,00%

31-60

48

36,36%

21

30,88%

69

34,50%

61-90

5

3,79%

6

8,82%

11

5,50%

90+

2

1,52%

1

1,47%

3

1,50%

2022

Мъже

Жени

Общо

Престой (дни)

Брой

%

Брой

%

Брой

%

до 5

18

10,78%

17

15,74%

35

12,73%

6-10

20

11,98%

11

10,19%

31

11,27%

11-15

20

11,98%

12

11,11%

32

11,64%

16-20

18

10,78%

13

12,04%

31

11,27%

21-25

14

8,38%

11

10,19%

25

9,09%

26-30

18

10,78%

11

10,19%

29

10,55%

31-60

47

28,14%

23

21,30%

70

25,45%

61-90

10

5,99%

4

3,70%

14

5,09%

90+

2

1,20%

6

5,56%

8

2,91%

атрична помощ – Психиатричен комплекс на УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ – Плевен, Психиатрично отделение при МБАЛ - Левски и Психиатрично отделение при МБАЛ - Белене. До края на 2023 г. последните две не осъществяваха спешен прием на пациенти с психиатрича нозология. Основният поток от пациенти се насочва директно в стационара, като при необходимост от диагностично уточняване пациентът първо преминава през мултипрофилно спешно отделение.

Табл. 1 Разпределение по пол на хоспитализираните пациенти

Табл. 2 Разпределение по пол на хоспитализираните за първи път

Табл. 3 Разпределение по продължителност на престоя за 2021

Табл. 4 Разпределение по продължителност на престоя за 2022

Осигуряването на навременна спешна психиатрична помощ е важна задача не само за спешната помощ и психиатрията, а и за първичната здравна помощ. За съжаление много от нерешените проблеми в работата на личните лекари, един от които е лиспата на комуникационен тренинг са основа за претоварване на системата за спешна помощ и редуциране на ефективността й по отношение навремнната реакция при спешни психиатрични състояния. [www.medmag.bg ] 65

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

Табл. 5 Разпределение по продължителност на престоя за 2023

2023

Мъже

Жени

Общо

Престой (дни)

Брой

%

Брой

%

Брой

%

до 5

40

21,05%

21

16,41%

61

19,18%

6-10

28

14,74%

15

11,72%

43

13,52%

11-15

26

13,68%

23

17,97%

49

15,41%

16-20

16

8,42%

17

13,28%

33

10,38%

21-25

14

7,37%

14

10,94%

28

8,81%

26-30

12

6,32%

7

5,47%

19

5,97%

31-60

42

22,11%

22

17,19%

64

20,13%

61-90

10

5,26%

9

7,03%

19

5,97%

90+

2

1,05%

0

0,00%

2

0,63%

ЦЕЛ Да проведем анализ върху приетите по спешност пациенти в психиатричните структури на УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ – Плевен за периода 2021-2023 г.

раст за разгледания период е 42.79 за 2021, 41.91 за 2022 и 42.99 за 2023. Средната възраст по пол е: 42.42, 40.78 и 42.17 за мъжете и 43.49, 43.67 и 44.41 за жените за 2021, 2022 и 2023 г.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ Проведохме ретроспективно проучване, в което анализирахме спешния психиатричен прием за област Плевен за периода 01.01.2021-31.12.2023 г. От всички спешни психиатрични пациенти 95% са насочват за хоспитализация в Психиатричните клиники на УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ – Плевен. Основният източник на данни е създаденият и екзактно воден Регистър на спешните хоспитализации в Психиатричните клиники. Пациентите биват доведени/докарани от ЦСМП, органите на реда или личен транспорт, а състоянието е оценено като спешно от дежурния психиатър.

По отношение поредността на прием се установява, че при една четвърт от пациентите това е първа хоспитализация. По пол относителния дял на хоспитализираните за първи път е между една четвърт и една трета от всички хоспитализирани по спешност пациент.

Подложихме резултатите на стандартна статистическа обработка и онагледихме графично резултатите, използвайки високоспециализиран софтуер - Microsoft office excel 2019. РЕЗУЛТАТИ За разгледания период (01.01.2021 г. – 31.01.2023 г.) по спешност са хоспитализирани 793 лица, съответно 200 за 2021, 275 за 2022 и 318 за 2023 г. Разпределението по пол показва 489 (62.8%) мъже и 304 (37.2%) жени. Разгледано по години – за 2021 – 132 (66.0%) мъже и 68 (34,0%) жени, за 2022 – 167 (60.8%) мъже и 108 (39.3%) жени и за 2023 – 190 (59.8%) мъже и 128 (40.3%) жени. На Табл. 1 представяме разпределението по пол за разгледания период. Възрастовият диапазон е от 14 до 85 за мъжете и от до 16 до 85 за жените. Средната въз66 І Medical Magazine | февруари 2025

Данните за продължителността на приема показват широко разпределение като най-висок дял (около една трета от всички хоспитализирани в условията на спешност) заемат хоспитализациите за период между 31 и 60 дни, следвани от такива с продължителност между 16 и 20 дни (около 10%). На Табл. 3, 4 и 5 и Фиг. 1 са представени обобщените данни за продължителността на престоя при спешните психиатрични случаи. ДИСКУСИЯ Още в началото се отчита увеличение в общия брой хоспитализирани с около 37% за 2022 и около 16% 2023 г. Това може да има много обяснения, но задължително трябва да се включи и фактора COVID-19. Категоричният отговор на въпроса за значението на пандемията върху динамиката на спешния психиатричен прием ще бъде даден когато се анализират данните и от 2024 г. и се съпоставят разултатите и динамиката им. По отношение разпределението по пол доминират представителите на мъжкия пол. Това е напълно изводимо от особеностите

на мъжкия пол като по-доминиращ, с повече прояви на агресия и по-труден контрол на импулсите. Фиг. 3 показва доминацията на мъжкия пол при спешните психиатрични хоспитализации – почти два пъти повече са мъжете в сравнение с жените. Продължителността на престоя е показана на Фиг. 4. Отчита се тенденция към намаляване на средния престой и увеличаване дела на пациентите с престой 6-10 и 1-15 дни за сметка на тези с престой 1620 дни. Категорично първенство заема по-дългия престой 31-60 дни, което корелира със зависимостта, че щом пациентът е приет по спешност – то и тежестта на симптомите е по-голяма, а терпевтичното стабилизране изисква по-дълго време. В около 30% от пациентите, хоспитализиани по спешност това е първа хоспитализация. Това показва, че клиниките по психиатрия в УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ са с високо ниво на доверие и са търсени в диагностично-терапветичния процес като място, където работят хора с висока квалификация.

Фиг. 1 Разпределение по брой пролежани дни за периода 2021-2022

Фиг. 2 Разпределение на броя хоспитализирани по пол за периода 2021-2023

Фиг. 3 Разпределение по пол

От друга страна, в условията на по-оптиимизирана първична [www.medmag.bg ] 67

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

Фиг. 4 Разпределение по престой на хоспитализираните по спешност пациенти

здравна помощ част от тези лица биха били насочени от личен лекар към психиатър, къде ще се осъществи консултиране с последващо терапевтични повлияване при нужда, наблюдение и проследяване. Това е една от възможностите за намаляване тежестта върху здравната система, особено тази на центровете за спешна медицинска помощ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Спешната психиатрична помощ е съществен момент не само от системата за спешна медицинска помощ, а и значим елемент от националната сигурност.

Осъществяване на навременна, адекватна и добре организирана медицинска грижа за една от най-ранимите групи в нашето общество – лицата с психични разстройства е показател за развитието и способностите на здравната система. В нашия анализ очертаваме основните социо-демографски характеристики на спешния психиатричен прием в област Плевен, което е една стабилна основа за един последващ задълбочен анализ и изграждане на ефективна и оптимална стратегия за адекватното менажиране на спешния психиатричен пациент.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Agid O, Kapur S, Warrington L, Loebel A, Siu C. Early onset of antipsychotic response in the treatment of acutely agitated patients with psychotic disorders. Schizophr Res. 2008; 102(1-3):241-248. 2. Allen M, Currier G, Carpenter D, Ross R, Docherty J; Expert Consensus Panel for Behavioral Emergencies 2005. The expert consensus guideline series. Treatment of behavioral emergencies 2005. J Psychiatr Pract. 2005; 11(suppl 1):5-108. 3. Allen M, Currier G. Use of restraints and pharmacotherapy in academic psychiatric emergency services. Gen Hosp Psychiatry. 2004; 26(1): 42-49. 4. Allen MH. Definitive treatment in the psychiatric emergency service. Psychiatr Q. 1996; 67(4):247-262. 5. Chaput Y, Lebel M. Demographic and clinical profiles of patients who make multiple visits to psychiatric emergency services. Psychiatr Serv. 2007; 58(3):335-341.

6. Citrome L. Atypical antipsychotics for acute agitation. New intramuscular options offer advantages. Postgrad Med. 2002; 112(6): 85-88, 94-96. 7. Dawe I, Canadian Psychiatric Association Emerging trends and training issues in the psychiatric emergency room. Can J Psychiatry. 2004;49(5 Suppl):1–6. English and French. 8. Hazlett S, McCarthy M, Londner M, Onyike C. Epidemiology of adult psychiatric visits to US emergency departments. Acad Emerg Med. 2004; 11(2):193-195. 9. Jacobs DG, Baldessarini RJ, Conwell Y, et al. Practice guideline for the assessment and treatment of patients with suicidal behaviors [Internet] Arlington (VA): American Psychiatric Association; 2003. [cited 2014 Jul 5]. Available from: http:// psychiatryonline.org/content.aspx?bookid=28&sectionid=1673332. [Google Scholar]

68 І Medical Magazine | февруари 2025

10. Lofchy J. The emergency assessment. In: Goldbloom D, editor. Psychiatric clinical skills Revised. 1st ed. Toronto (ON): Centre for Addiction and Mental Health; 2010. pp. 221–236. 11. Lukens EP, McFarlane WR. Psychoeducation as evidence-based practice: considerations for practice, research, and policy. Brief Treat Crisis Interv. 2004;4(3):205– 225. 12. Maloy K, Malavade K. Approach to psychiatric emergencies. In: Riba M, Ravindranath D, eds. Clinical manual of emergency psychiatry. Arlington VA, American Psychiatric Publishing; 2010: 1-32. 13. Marco CA, Vaughan J. Emergency management of agitation in schizophrenia. Am J Emerg Med. 2005; 23(6):767-776. 14. Nordstrom K, Zun LS, Wilson MP, et al. Medical evaluation and triage of the agitated patient: consensus statement of the American Association for Emer-

gency Psychiatry Project BETA Medical Evaluation Workgroup. West J Emerg Med. 2012;13(1):3–10. doi: 10.5811/westjem.2011.9.6863. 15. Pasic J, Zarkowski P. Anxiety. In: Glick RL, Berlin JS, Fishkind AB, Zeller SL, eds. Emergency Psychiatry: Principles and Practice. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2008: 201-211. 16. Pompili M, Amador XF, Girardi P, et al. Suicide risk in schizophrenia: learning from the past to change thenfuture. Ann Gen Psychiatry. 2007; 6:10. 17. Smith R, Larkin G, Southwick S. Trends in U.S. emergency department visits for anxiety-related mental health conditions, 1992-2001. J Clin Psychiatry. 2008; 69(2):286-294. 18. Trzeciak S, Rivers EP. Emergency department overcrowding in the United States: an emerging threat to patient safe-

ty and public health. Emerg Med J. 2003; 20(5): 402-405. 19. Zeller S. Treatment of psychiatric patients in emergency settings. Primary Psychiatry 2010; 17(6): 35-41 20. Стойчев К., Стефановски, П. Спешна психиатрична помощ. Тенденции в търсенето, модели на организация, характеристики.Мединфо, 2012, бр. 07, стр. 1-8; ISSN 1314-0345

Адрес за кореспонденция: Д-р Александър Ангелов Тодоров Медицински Университет – Плевен Ул. „Свети Климент Охридски“ № 1 5800 Плевен е-поща: alex_9020@abv.bg +359885127553

Център за медицина на съня

Полисомнография, Полиграфия, Актиграфия, СРАР титрация

тел. 0878 67 98 98 www.inspiro.bg