Medical Magazine 01 2026

www.medmag bg

Редакционна

ИНФЕКЦИИ

СЪДЪРЖАНИЕ

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Т. Димитрова

40 ЕПИДЕМИОЛОГИЯ, РИСКОВИ ФАКТОРИ

44

12 НОВИ ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВА В ЛЕЧЕНИЕТО НА РИНОСИНУИТИ Д. Вичева

16 ФЕНОМЕНЪТ „ЧЕСТО БОЛЕДУВАЩО ДЕТЕ” ИЛИ КОГАТО ДЕТЕТО БОЛЕДУВА ПОВЕЧЕ ОТ 150 ДНИ В ГОДИНАТА З. Угринова

22 ОСТЕОМИЕЛИТ –КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ Я. Григоров

28 МЕДИКАМЕНТОЗНО АКНЕ, ИНДУЦИРАНО ОТ ИНХАЛАТОРНИ КОРТИКОСТЕРОИДИ Х. Добрев, Ц. Абаджиева, Т. Алексиев, З. Иванова

РЕТРОСПЕКТИВЕН АНАЛИЗ А. Ковачев, А. Азис, Л. Спасов

48 ХИБРИДЕН ПОДХОД ПРИ АНЕВРИЗМАЛНА ДЕГЕНЕРАЦИЯ НА ИЛИАЧНИ АРТЕРИИ СЛЕД РЕЗЕКЦИЯ НА

С. Марангозов

54 ЗНАЧЕНИЕ НА

офизопам, известен още с тър-

говското си наименование Гран-

даксин®, е лекарство, което принадлежи към класа на бен-

зодиазепините (атипичен бен-

зодиазепин). За разлика от други бензо-

диазепини, които се използват предимно

заради своите седативно-хипнотични свойства, Тофизопам е класифициран като анксиолитик. Той е предназначен за

лечение на тревожни разстройства, без да причинява седация, което го прави уникален сред бензодиазепиновите ле-

карства. Това лекарство е обстойно про-

учено от различни изследователски институции и се предлага на европейския и

азиатския пазар от години. Основните му показания включват: Лечение на психични (невротични) и соматични разстройства, характеризиращи се с напрегнатост, тревожност, вегетативни нарушение, липса на мотивация и енергичност, апатия, уморяемост, потиснато настроение. Тофизопам не показва обичайния седативен/сънотворен ефект на класическите

бензодиазепини и няма миорелаксиращ

и антиконвулсивен ефект, не подтиска психомоторната активност, конгитивните

и паметовите функции, а обратно – притежава лек стимулиращ ефект. Дори при

дълготрайно приложение не е наблюда-

вано развитие на физическа или психическа зависимост (Кратка характеристика на

продукта, www.bda.bg).

Настоящите изследвания също така проучват потенциалните му ползи при функционални стомашно-чревни разстройства, благодарение на въздействието му

върху автономната нервна система.

МЕХАНИЗЪМ НА ДЕЙСТВИЕ

същевременно

могат да намалят ефективността на Тофизопам, като ускорят

Антидепресантите, особено селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs) и трицикличните антидепресанти (TCAs), също

да се използва като

противовъзпалително средство.

Гръцкият фармаколог и ботаник Дио -

скорид включва жълтия кантарион в своя трактат за растенията и лечебните

средства. Гален, гръцки лекар, хирург и

философ, и Плиний Стари, римски войник и природолюбител, също цитират жълтия кантарион в своите текстове.

КАКВО СЪДЪРЖА ЖЪЛТИЯТ

КАНТАРИОН?

Химичният състав на жълтия кантарион е добре известен от различни изследователски проучвания. Съставът на жълтия кантарион включва хиперицин и флавоноиди, естествени пигменти, присъстващи в растенията,

1. Berdonces Serra JL. Gran Enciclopedia de las plantas medicinales. Madrid: Tikal Ediciones, 2002.

2. Monográfico de Hypericum perforatum L. Pablo Saz Peiró, Juan José Gálvez Galve, María Ortiz Lucas. Medicina Naturista, 2010; Vol. 4 - N.º 2: 57-62.

3. St John's wort (Hypericum perforatum L.):

a review of its chemistry, pharmacology and clinical properties. J Barnes, LA Anderson, JD Phillipson. J Pharm Pharmacol. Mayo de 2001; 53 (5): 583-600.

4. Community herbal monograph on Hypericum perforatum L., herba (well-established medicinal use). EMA-HMPC. London: EMA.

Doc. Ref.: EMA/HMPC/101304/2008. Adopted: 12-11-2009.

5. Extracted from the EFSA health claims application list, under evaluation (ID 4421).

6. Extracted from the EFSA health claims application list, under evaluation (ID 3860).

7. Extracted from the EFSA health claims

application list, under evaluation (ID 3596).

8. Extracted from the EFSA health claims application list, under evaluation (ID 4065).

9. Stevinson C., E Ernst. A pilot study of Hypericum perforatum for the treatment of premenstrual syndrome. Stevinson C., E Erns. BJOG. Julio de 2000; 107 (7): 870-6.

10. Extracted from the EFSA health claims application list, under evaluation (ID 2560).

11. Extracted from the EFSA health claims application list, under evaluation (ID 2272).

12. Extracted from the EFSA health claims application list, under evaluation (ID 2454).

Растителен лекарствен продукт при:

• краткосрочно лечение на симптомите при леки до умерени депресии.

• депресивно настроение

• тревожност

• трудно заспиване

• неспокоен сън

Taraxacum officinale, Aloe vera, Carica papaya, Salvia rosmarinus, Allium sativum, Verbascum sp, Plantago sp

Echinacea sp,

•

•

•

•

•

• Cerclage in Vasa Previa and Short Cervix – Dr. Andreas Tsiakkas, PhD

РОЛЯ НА МИКРООРГАНИЗМИТЕ

ИЛИ МНОГОФАКТОРНОСТ НА

РИНОСИНУИТИТЕ?

Острият и хроничен риносинуит обхващат сложна, хетерогенна група от

инвалидизиращи възпалителни синуназални заболявания[2,3]. Промяната

на препоръките за лечение с течение на времето отразява развиващото се разбиране на патогенезата на различните фенотипове и ендотипове. Въпреки, че са обект на значителни

научни изследвания, етиологията им все още остава слабо разбрана. Изследвани са широк спектър от потенциални причинители: микроорганизми, абнормални възпалителни модели, анатомични вариациии деформитети, генетиката в

тиците изисква известно разбиране на патогенната роля на бактериите, но и неефективността им в определени случаи. Ролята на микроорганизмите в патогенезата на острия риносинуит е добре проучена и се определя като остър вирусен РС, поствирусен РС и остър бактериален РС[2]. Но връзката между хроничния РС и микроорганизмите е много по-малко сигурна, макар че патогенни видове като Staphylococcus aureus често се култивират

лекари потенциално биха имали предимствата на минимална системна абсорбция и свързаните с това неблагоприятни ефекти, като същевременно успяват да доставят значително по-високи концентрации до желаното място. Въпреки това, локалните терапии при неоперирани синуси имат ограничено проникване[8] и обикновено са неефективни при хроничен възпалителен процес на ГДП. S. aureus

чиито резултати подкрепят прилагането на системни антибиотици непосредствено преди операция на синусите, ако се налага такава[10]. Намаляването на неподходящата употреба на антибиотици е от решаващо значение за борбата с антибиотичната резистентност. Назалните лаважи са ефективни и терапевтично повлияват

телство в лечението на РС, но все още няма съществени научни доказателства за тяхната ефективност в ера на дисбиоза, антибиотична резистентност и регенерация на патогенни ми-

кроорганизми от минали периоди.

Естествените биопродукти като муколитици и др. облекчават клиничните симптоми на РС, като при тях се

изисква по-дълго лечение във времето, което българския пациент рядко е способен да прилага, тъй като се

постоянна профилактика

1. Meltzer E.O,Bachert C.,Staudinger H. Treating acute rhinosinusitis: comparing efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray, amoxicillin, and placebo. J Allergy Clin Immunol. 2005; 116: 1289-1295.

2. Fokkens W.J., Lund V.J.et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020; 58: 1-464.

4. Hoggard M. Chronic rhinosinusitis and the evolving understanding of microbial ecology in chronic inflammatory mucosal disease. Clin Microbiol Rev. 2017; 30: 321-348.

3. Rudmik L., Soler Z.M.Defining appropriateness criteria for endoscopic sinus surgery during management of uncomplicated adult chronic rhinosinusitis: a RAND/UCLA appropriateness study. Int Forum Allergy Rhinol. 2016; 6: 557-567.

5. Bhattacharyya N.Bacterial infection in chronic rhinosinusitis: a controlled paired analysis. Am J Rhinol. 2005; 19: 544-548.

6. Verderosa A.D. Bacterial biofilm eradication agents: a current review. Front Chem. 2019; 7: 824.

7. Ryu G.A survey on the management of chronic rhinosinusitis in the Korean Rhinologic Society. J Rhinol. 2021; 28: 4449.

8. Goddard J.C. Effects of endoscopic sinus surgery and device on irrigation.Otolaryngol

Head Neck Surg. 2017; 139: P75-P76. 9. Carr T.F.Alteration in bacterial culture after treatment with topical mupirocin for recalcitrant chronic rhinosinusitis. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2016; 142: 138-142.

10. Jervis-Bardy J. Impaired mucosal healing and infection associated with Staphylococcus aureus after endoscopic sinus surgery. Am J Rhinol Allergy. 2009; 23: 549-552.

30-дневното приложение на Бакторинол води до: 39% намаляване на резултата от SNOT 22 (Sino-Nasal Outcome Test), който оценява влиянието на риносинузит върху качеството на живот, назалните симптоми и психическото благополучие. 85% намаляване на назалната секреция

Феноменът

ВЪВЕДЕНИЕ

Проблемът ЧБД има огромно здрав -

но, социално и финансово значение в обществото. Статистиката показва, че често боледуващите деца са причина за финансово натоварване на семейния бюджет, за честите и непредвидени отсъствия на родителите от работа. Освен това, тези деца консумират и приблизително 80% от пероралните антибиотици, използвани в детската възраст.

Смята се, че „здравото дете“ може да боледува

150 дни в годината!

Повишената склонност към заболявания при

ДЕЦА

• „Нормалното“ дете. Това са около 50%

от всички ЧБД. При тях липсва обяснима причина за честото боледуване. Преобладават вирусните инфекции на горните дихателни пътища, но между епизодите децата са безсимптомни. Обикновено при

тези деца са налице нормални параклинични, влкючително имунологични пока -

затели.

• Атопичното дете. По статистически данни

това са 35% от всички често боледуващи

деца. Налице са атопични прояви - обриви или различни алергии. При тях преобладават УНГ-инфекции, вирусно предизвикани

бронхообструктивни епизоди (често диаг-

ностицирани като „астма“, „пневмонии“),

симптоми на алергичен ринит. При тези

деца често се наблюдава лош отговор на

антибиотици, добро повлияване от бронходилататори и кортикостероиди и затегнато протичане на симптоматиката.

• Хронично болното дете. В тази катего -

рия влизат 10% от всички често боледуващи деца. Установяват се хронични белодробни, сърдечни, неврологични и други

страдания. Могат да са налице стигми на забавен растеж и развитие на детето. „Детето не вирее“.

• Детето с имунен дефицит. Най-рядко срещаната категория – под 5% от всички често боледуващи деца.

Най-уязвими са децата от 2- до 6-годишна

интелектуалното ниво на родителите, посещението на ясла/детска градина, индивидуална особеност на имунитета, хронични заболявания и т.н.

Симптоматиката е разнообразна, но е фокусирана почти изключително в дихателната система. Симптомите могат да бъдат различни всеки път или твърде монотонни, когато родителите споделят „Всеки път е едно и също“.

Най-често клиничната картина включва продължителна „задна хрема“, кашлица („кашля от секретите“), тонзилити, ларингити, „спастични“ бронхити, бронхиолити, рецидивиращи гнойни или мукозни отити и др. За всички остро настъпили симптоми хомеопатията разполага с десетки „симптоматични лекарства“. Belladonna, Aconitum napellus, Pyrogenium при висока температура, Phytolacca decandra, Mercurius solubilis при тонзилит, Hepar sulfuris calcareum при ларингитна кашлица, Arsenivum album, Ferrum phosphoricum при остър отит и т.н. Изписват се в средни разреждания 9 СН, на чести приеми, през половин-един час за два-три дни или до подобрение.

Особената сила на хомеопатията обаче е в профилактиката на тези дечица.

Стандартно профилактично поведение при ЧБД не съществува. В този смисъл, изграждането на терапевтично-профилактична стратегия, която да повлияе тази рецидивираща патология, е истинско предизвикателство пред общопрактикуващите лекари, педиатрите и УНГ специалистите. В есенно-зимния период обикновено се препоръчва лечение и профилактика с антихистамини, локални назални средства, инхалаторни кортикостероиди, различни имуностимулатори, хранителни добавки, на основата на алое, черен бъз, коластра, прополис, различ -

ХОМЕОПАТИЯТА

Свое място в профилактиката и лечението

на тези деца има хомеопатията. Хомеопатията е комплексен и ефикасен метод за профилактика и лечение при често боледуващите деца, който се предпочита от все повече родители.

Хомеопатията е терапевтичен метод, създаден преди повече от 250 години от немския лекар д-р Самуел Ханеман, който лекува болестните състояния с активни субстанции, приложени в силно разредени дози. Той формулира три основни принципа на хомео -

патичното лечение: • Принцип на подобието.

• Принцип на безкрайно малката доза.

• Принцип на индивидуалния подход.

За изготвянето на много хомеопатични ле -

карства се използват растения, но прин -

ципът на дозировка в хомеопатията и фитотерапията е съвсем различен. Във фитотерапията се използват измерими дози от лечебното растение, а в хомеопатията измеримите дози от изходното вещество и пър -

вичната обработка остава едва в началото на сложен производствен процес. В специа

хомеопат детето се преглежда обстойно, определят се индивидуалните му особености, обръща се внимание на наследствеността

членове от семейството?

• Какво показват лабораторните изследвания на кръв и урина, микробиологията от гърлен и носен секрет?

Това са само част от въпросите, които лекарят хомеопат ще зададе, за да изготви подходящата профилактична схема за съответното дете. Когато състоянието на пациента изисква при

лепсия, PFAPA синдром и др.) хомеопатията е само допълваща терапия.

В изготвянето на индивидуална профилактична хомеопатична схема за всяко дете се включват медикаменти, които да съответстват на неговите специфични „слаби места“.

Най-често използваните профилактични хомеопатични медикаменти се предписват по 10 гранули седмично за периода октомври-март:

• Silicea 15 СН: подходящ за деца с нарушен имунитет, склонност към чести инфекции и лош отговор на ваксини и имунопрофилактика.

• Tuberculinum 15 СН: при деца, често боледуващи от УНГ въз -

паления, алергии и бронхити, които се редуват в неправилен ритъм, предимно в зимния сезон.

• Calcarea carbonica 15 СН: подходящ за обезни корпулентни деца с рецидивиращи бронхити и бронхиолити, храносми -

лателни и кожни алергии.

• Calcarea phosphorica 15 СН: предписва при астенични деца, склонни към дихателни инфекции, лимфоидна хипертрофия и болести на бързото израстване.

• Thuya occidentalis 9CH е подходяща при деца, с непрекъсната задна хрема, аденоидни вегетации, многобройни противоалергични и антибиотични лечения.

Когато най-често детето е с болки и възпаление на ушите се предписва Aviare 15CH,

Poumon histamine

Sulfur iodatum

Съществуват многобройни клинични изследвания, които потвърждават ефективността на Oscillococcinum

за профилактика и лечение на вирусите на грипа и са публикувани в престижни медицински спи-

сания British Journal of Clinical Pharmacology и Lancet. В едно от проучванията от 500 пациенти, страдащи от вирусни инфекции на

горните дихателни пътища, 82%

при получаване на хомеопатията са се подобрили в рамките на 14

дни, в сравнение с 67% от третираните с конвенционални средства. При друго проучване, включващо 169 деца, тези, които са получи-

ли Oscillococcinum при първи прояви на грипна инфекция, развиват значително по-малко симптоми и

имат по-кратка продължителност на заболяването, отколкото леку-

ваните с конвенционални средства (вж. библиографията).

Съществува възможност и за

т.нар. хомеопатичната „десинсибилизация“ с медика -

менти с комбинирано етиологично и патогенетично действие: Dulcamara 9 СН (за плесени, носителство на Staphylococcus аureus), Blatta orientalis 9 СН (при Dermatophagoides pteronissinus et farinae алергии, както и към

водни бълхи (дафнии), Pollens 15

СН (към полени), Apis mellifica 30

СН (алергии), Poumon histamine

30 СН (при атопия) и др.

"Хомеопатия за деца и тийнейджъри", "Клинична хомеопатия",

"Остра патология т. 1", "Основи на хомеопатичната терапия", "Хронична патология. т. 2", издателство Изток-Запад. За пета поредна година д-р Угринова е сред номинираните лекари

вовъзпалителни медикаменти за инфекции на горните дихателни пътища, отколкото тези, чиито лични лекари изписват само конвенционални медикаменти“. Това показва най-всеобхватното до момента национално представително проучване EPI3, про -

ведено във Франция, което включва 825 общопрактикуващи лекари и 8559

техни пациенти. Проучването показва, че пациентите, лекувани с хомео -

патия за инфекции на горните дихателни пътища, приемат 57% по-малко антибиотици и 46% по-малко антипи-

ретици и противовъзпалителни сред-

ства, при еднакви здравни резултати

с лекуваните с конвенционални средства. „При пациенти с мускулно-ске -

летни болки се приемат 46% по-малко

нестероидни противовъзпалител-

ни средства (НСПВС) и 67% по-малко

аналгетици. При тревожност, депресия и нарушения на съня се приемат 71% по-малко психотропни лекар -

ства“, се цитира още в проучването[1,2]

Наблюдения, проведени в няколко страни, показват, че като резултат от неприлагането на антибиотици не се наблюдава увеличаване на усложненията при пациенти с инфекции на горните дихателни пътища.

Ще завърша с популярен цитат на Ханеман: „Най-високото и единствено призвание на лекаря е да прави болните хора здрави. Наричам това лекуване. Най-големият идеал на лечението е, изградено върху ясно разбираеми принципи, бързо, безвредно и трайно да възстанови здравето, с други думи

1. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34521145/

2. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27145957/

3. Jacobs J, Springer DA, Crothers D. homeopathic treatment of acute otitis media in children: a preliminary randomized placebo-controlled trial. Pediatr Infect Dis J 2001 Feb; 20(2):177-183.

British Journal of Clinical Pharmacology.

6. Jacobs et al. Treatment of acute childhood diarrhea with homeopathic medicine: a randomized clinical trial in Nicaragua. Pediatrics. 1994; vol. 93, 5: 719-

Podophyllum, Chamomilla, Arsenicum album, Calcarea carbonica, Sulfur, Mercurius vivus, Pulsatilla, Phosphorus.

7. Sainte-Laudy J., Belon P. Analysis of immunosuppressive activity of serial dilutions of histamine on human basophil activayion by flow cytometry. Inflamm. Res. 1996; Res 45, Suppl. 1: 33-34.

8. Perry R., et al. Systematic review & meta-analysis — Heliyon (2024).

9. Maftei NM., et al. Therapeutic Applications for Homeopathy in Clinical Practice

(2024).

10. Jacobs JA et al. — “A randomized controlled trial of a homeopathic syrup in the treatment of cold symptoms in young children”, Complementary Therapies in Medicine, 2016 PubMed

11. Jong M.C. et al. — “Effectiveness, safety and tolerability of a complex homeopathic medicinal product in the prevention of recurrent acute URTIs in children”, Multidisciplinary Respiratory Medicine, 2016 (отворено,

RCT).

12.

13. Bush, A. Recurrent respiratory infections. Pediatr Clin North Am. 2009. 56:67.

De Baets, F. et al. IgG subclass deficiency in children with recurrent bronchitis. Eur J Pediatr. 2007. 151:274.

14. Demarque, D. Semiologie homeopatique. eds. Boiron. 2000. Finocchi, A. Evaluation of the relevance of humoral immunodeficiencies in a pediatric population affected by recurrent infections. Pediatr Allergy Immunol. 2002, Dec. 13(6):443.

15. Stiehm, E.R. et al. Approach to the child with recurrent infections, 5th ed, Stiehm ER, Ochs HD, Winkelstein JA (Eds), Saunders/Elsevier. 2009.

Остеомиелит: консервативно лечение

Klebsiella

КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ Към най-често прилаганите в практиката методи на консервативно лечение на остеомиелита се отнасят: антимикробната, общоукрепващата, обезболяващата и физикалната терапия, както и хипербарната оксигенация, диетата и психотерапията. В експериментална фаза е прилагането на магнитно-индуцираната хипертермия. Най-често консервативните методи се прилагат в комбинация с

различни хирургични техники. Само в много редки случаи консервативното лечение самостоятелно може да доведе до излекуване на костната инфекция. Липсата на терапевтичен отговор на макроорганизма до 48-ия час след започване на медикаментозното лечение, най-често е сигнал за липса на ефикасност и в такива случаи обикновено хирургичната намеса е неизбежна.

Антимикробна терапия Противомикробното лечение, съчетано или не с хирургична интервенция, е ефективно, само ако се спазват следните принципи: 1. точна идентификация на патогенните микроорганизми; 2. определяне на

Ciprofloxacin (Levоfloxacin)

чувствителността им; 3. избор на подходящо противомикробно средство или трайна противомикробна комбинация; 4. правилно дозиране; 5. оптимален срок за постигане на желания ефект; 6. минимален страничен ефект и периодичен контрол.

Често в практиката се налага противомикробното лечение да започне преди установяването на причинителя. В такива случаи не съществува единна универсална схема. Новите генерации флуороквинолони, като Cinafloxacin, са подходящи за емпирична монотерапия, тъй като имат доказан ефект както срещу Грам-позитивните и Грам-негативните, така и срещу анаеробните микроорганизми[6] Vancomycin е с доказан ефект

Vancomycin 2 x 1g i.v. (4 x 250 mg per os ) + Ciprofloxacin (Levofloxacin) 1 x 750 mg per os

Ciprofloxacin (Levofloxacin) 1 x 750 mg + Clindamycin 4 x 600 mg i.v. (4 x 300 mg per os), (Metronidazole 3 x 500 mg i.v.)

Piperacillin – Tazobactam 3 x 4.5 g i.v.

Ampicillin – Sulbactam 4 x 3 g i.v.

Ticarcillin – Clavulanate 4 x 3.1 g i.v.

Cinafloxacin 2 x 200 mg i.v.

Ciprofloxacin (Levofloxacin) 1 x 750 mg per os + Clindamycin 4 x 300 mg per os

Moxifloxacin 1 x 400 mg per os

Табл. 4

Табл. 5

Vancomycin 2 x 1g i.v. (4 x 250 mg per os ) + Ciprofloxacin (Levofloxacin) 1 x 750 mg

седм. Vancomycin 2 x 1g i.v. (4 x 250 mg per os ) + Rifampin 1 x

Табл. 6

Isoniazid 1 x 300 mg + Rifampin 1 x 300 mg

Isoniazid 1 x 300 mg + Rifampin 1 x 300 mg + Pyrazinamide

acid

Trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim)

Общоукрепваща и обезболяваща терапия Общоукрепващата и обезболяваща терапия включва прилагането на инфузии (за компенсиране на водно-електролитния дисбаланс, протеиновите загуби и енергийните разходи), кръвопреливане, антикоагуланти, аналгетици, медикаменти, възстановяващи костната плътност (калциеви препарати в комбинация с витамин D – подходящ в случая е Калцикинон с включен в състава си и натуралния витамин К2 за директно усвояване на калция от костите), имуносубституиращи средства (гама и имуноглобулини, серумен албумин, нативна плазма). Някои автори препоръчват употребата на хормонални препарати, като анаболни стероиди, естроген, натриев флуорид и др.[9] . Намаленото ниво на албумина в серума, което се наблюдава при наличие на тежки инфекция, чернодробна недостатъчност, състояния на обемно претоварване (цироза, застойна сърдечна недостатъчност, бъбречна недостатъчност), дефицит на цинк, загуба на протеини (нефротичен синдром, ентеропатия), използване на кортикостероиди, залежаване и др., обикновено са критерий за необходимостта от допълнителна терапия. Не е желателно прекомерното използване на нестероидни противовъзпалителни средства за обезболяване, тъй като те

могат да окажат влияние на възпалителната фаза в оздравителния процес на костната рана. Особено внимание напоследък се

от обездвижването, като белодробен емболизъм, ставни контрактури и др. Тя трябва да се извършва ежедневно и постоянно. Хипербарна оксигенация Хипербарната оксигенация намира все по-широко приложение като метод, допълващ хирургичното и медикаментозно лечение на костните инфекции във всеки терапевтичен етап[11]. Чрез него се цели насищане на увредените тъкани с кислород, подобряване обмяната на веществата и клетъчното дишане, както и неутрализиране на свободните радикали. Според някои автори прилагането на метода съкращава сроковете на хоспитализация и намалява честотата на ампутациите. На Фиг. 2 е представена барокамера за медицински цели.

Диета

Серумните протеини са може би най-широко използваните лабораторни показатели за

оценка на хранителния статус на пациента. Диетата трябва да спомогне за компенсация на големите загуби на протеини, енергия, витамини, за възстановяване на водно-елек

Фиг. 2 (А, Б). Барокамерата на „Оксигена“

дозата. Често засегнатите от костни инфекции, особено тези с хронични форми и продължителна еволюция, са преживели

оперативни интервенции, измъчвани са от чувството за социална и семейна непълноценност. Пациентите живеят години в

постоянен страх

и на духовното и религиозно пробуждане на пациента. Вероятно

хипертермия

Многообещаващи са експерименти -

1. Klenerman L. A history of osteomyelitis from the Journal of Bone and Joint Surgery, 1948–2006. Joint of Bone and Joint Surgery – British Volume, vol – 89, Insue5, 667 – 70. doi 10.1302/0301 –620x.89b5. 19170.

2.

3.

2008; (165

168).

2009; (38

43).

4. Ashoo Agarwal, Sandeep Dhote, A.Govindan, V. Shanmugam, M.Paul Korath, K. Jagaeesan. An unusual case of diaphyseal osteomyelitis. Bombay Hospital Journal. 2005; 5: 1363, 1389.

5. LC MaraisI; N FerreiraII; C AldousIII; TLB le RouxIV. The pathophysiology of chronic osteomyelitis. SA orthop.j. vol.12 n.4 Pretoria Dec. 2013. On-line version ISSN 2309-8309. Print version ISSN 1681- 150X.

6. Geo F. Brooks, Karen C.Carroll, Janet S.Butel, Stephen A.Morse. Jawetz, Melnick, & Adelberg’s Medical

Microbiology, Twenty – Fourth Edition. New York. McGraw Hill. – 2007; (169-202).

7. Gelfand, Michael S: Clevland, Kerry O. Vancomycin therapy and the progression of methicillinresistant Staphylococcus aureus vertebral osteomyelitis. Soutern Medical Journal. Online. 01 – Jun 2004.

8. Viktoria Slavcheva, Diana Vasileva, Denitsa Peneva. Bone and joint infections, etiology, empirical antimicrobial therapy (a 5- yearstudy). Journal of the Union of Scientists - Varna. Medicine and Ecology Series. 2‘2024;29:11-14 11.

9. Mader, Jon T.; Shirtliff, Mark E; Bergquist, Stephen; Calhoun, Jason H. Bone and joint infections in the elderly: Practical treatment guidelines. Review article. Drugs & Aging. 16 (1): 67-80, January 2000.

10. Elia M. Nutrition. Parveen Kumar, Michael Clark. Clinical medicine (6th edition). Edinburgh. Elsevier Saunders –2006; (229-265).

11. Raheel Ahmed, Meryl A.Severson, Vincent C.Traynelis. Role of hyperbaric oxygen therapy in the treatment of

bacterial spinal osteomyelitis. Clinical article. Journal of Neurosurgery. January 2009, vol.10. N 1. (JNSPGOnline). American Association of Neurological Surgeons.

12. Chih-Hsiang Fang, Pei-I Tsai, Shu-Wei Huang, Jui-Sheng Sun, Jenny Zwei-Chieng Chang, Hsin- Hsin Shen, San-Yuan Chen, Feng Huei Lin, Lih-Tao Hsu, Yen-Chun Chen. Magnetic hyperthermia enhance the treatment efficacy of peri-implant osteomyelitis. Published online 2017 Jul 25. doi: 10.1186/s12879-017-2621-4.

Х. Добрев, д.м.н., Ц. Абаджиева, д.м., Т. Алексиев, д.м., З. Иванова, д.м. Секция по дерматология и венерология, Катедра по пропедевтика на хирургичните болести, Медицински факултет, МУ - Пловдив

Медикаментозно

акне, индуцирано от инхалаторни

кортикостероиди

Ключови думи: Акне, кортикостероиди.

ВЪВЕДЕНИЕ

Кортикостероидите се използват ус -

пешно в лечението на много дер -

матози. Обаче, тяхната употреба по системен (орално, мускулно или интравенозно) или локален (локално,

инхалаторно или интраназално) начин е свързана с развитието на мно -

жество кожни странични ефекти като[5]:

• Метаболитни – кожна атрофия, стрии, хеморагии, акне па -

пулопустулоза, хипетрихозис, дисхромии, забавено заздравяване на рани.

• Имуносупресивни – микози (дерматофити), паразитози (Норвежка краста), бактериални и вирусни (херпесни) инфекции, опортюнистични инфекции (кандидози).

• Алергични – рядко екземни лезии, които се доказват с епикутанен тест.

дува от ХОББ с над 15-годишна давност, на продължителна стероидна терапия, включваща инхалаторен кортикостероид (Foster, доза 100 мкг беклометазон дипропионат/6 мкг формотеролфумарат дихидрат, разтвор под налягане за инхалация, Chiesi, Франция).

Дерматологичен статус – по кожата на гърба, раменете, мишниците и по-малко по гърдите и корема се наблюдават

салицилов спирт и разтвор

пиоктанин. Общо –цефтриаксон im, алергозан im. Изписан с подобрение – завяхнали обривни

• Цитостатици – дактиномицин, азатиоприн и др.

• Имуномодулатори – циклоспорин, сиролимус и др.

• Противотуберкулозни средства - изониазид, рифампицин.

• Халогени – йод, хлор, бром.

• Таргетна терапия – инхибитори на рецептора на епидермалния растежен фактор (EGFR инхибитори), моноклонални антитела срещу EGRF рецептора, TNF alpha инхибитори, киназа инхибитори.

• Други.

Медикаментозно-индуцираното акне наподобява до голяма степен истинското акне вулгарис. За разлика от него обаче, то се характеризира със

та стъпка е да се идентифицира провокира -

щия го медикамент и лечението с него да

се спре, ако е възможно. Ако това не може

да стане, се прилага традиционна терапия

за акне, която обаче не винаги е ефективна.

При средни и тежки случаи може са включат

орални антибиотици като доксициклин, а при по-тежки случаи – орален изотретиноин.

Стероид-индуцираното акне се среща

по-често при пациенти с бронхиална астма и ХОББ, колагенози, неврологични заболявания, след органна трансплантация и

гични промени са огнищна некроза и разкъсване на фоликуларния епидермис, струпване на неутрофили и лимфоцити с формиране на перифоликуларен абсцес, който се представя клинично като мономорфни възпалителни папули и

пустули. За разлика от акне вулгарис, при което комедоните предшестват възпалението, при стероидно акне, образуването на комедони е в резултат на възпалителния процес. Тяхното формиране настъпва бавно за период от месеци и комедоните

могат да се превърна в доминант-

на лезия в късните стадии на кортикостероидното акне [9]

В своето проучване върху 125 случая, Yu 1998 установява, че при

80% от пациентите със стероид -

но акне се открива достоверно по -

вишен брой на P. ovale в засегнатите фоликули. Това е било повод

да се приложи антимикотично ле -

чение с Itraconazole, което показа -

ло достоверно по-добри клинични

и микологични резултати, в сравнение с използваните други медикаменти [14]

Инхалаторните кортикостероиди са основно средство в терапията на бронхиалната астма, хроничната обструктивна белодробна болест

и алергичния ринит. Тяхното приложение може да бъде съпроводено със системни и кожни странични ефекти, които са дозо-зависими

• Beclometasone dipropionate

• Budesonide

• Fluticasone propionate

• Mometasone furoate.

Относително нови препарати са съдържащите ciclesonide и flunisolide.(12)

Като възможни системни странични ефекти се посочват адренална супресия, остеопороза, образуване на катаракта, забавен растеж на костите при децата, подтиснат имунитет, метаболитни нарушения (хипергликемия), поведенчески отклонения, преждевременно раждане при бременни жени[6,12].

От кожните странични ефекти на инхалаторните кортикостероиди най-често се съобщава стероидно акне. То е наблюдавано както при деца[2,8] , така и при възрастни пациенти[1,10]

Edwards et all, 1994[3] съобщават за развитие на пурпура и кожна атрофия като странични ефекти от приложението на инхалаторни

1. Bong J, Connell J., Lever R. Intranasal betamethasone induced acne and adrenalsuppression. Br J Dermatol. 2000; 142 (3): 579–580.

2. DeBrosse C, Moncrief T, Bonnin A. Steroid induced acne secondary to low dose inhaled corticosteroids in a pediatric patient and resolution with every other day ICS dosing. J Allergy Clin Immunol. 2017: AB98, Abstracts: 311.

3. Edwards C, Bone M, Mak V. Purpura and

cutaneous atrophy as side effects of inhaled corticosteroids in asthma therapy: a review. Int J Risk & Safety in Med. 1994; 5: 43-55.

4. Guillot B. Skin reactions to inhaled corticosteroids. Clinical aspects, incidence, avoidance, and management. Am J Clin Dermatol. 2000; 1 (2): 10711.

5. Guillot B. Glucocorticoid-induced cutaneous adverse events. Rev Med Interne. 2013; 34 (5): 310-4. 6. Hanania N, Chapman K, Kesten S. Adverse

effects of inhaled corticosteroids. Am J Med. 1995; 98 (2): 196-208.

7. Kazandjieva J, Tsankov N. Drug-induced acne. Clinics in Dermatology. 2017; 36 (2): 156-162.

8. Liu K, Antaya R. Midchildhood acne associated with inhaled corticosteroids: report of two cases and review of the literature. Pediatr Dermatol. 2014; 31 (6): 7125.

10. Monk B, Cunliffe W, Layton A, Rhodes D. Acne induced by inhaled corticosteroids. Clin Exp Dermatol. 1993;18 (2): 148-50.

11. Ozlu E, Karadag A. Drug-Induced Acneiform Eruptions. In: Acne and Acneiform Eruptions. Kartal S. and M. Gonul (eds), Intechopen. 2017: 69-82. (https:// www.intechopen.com/chapters/53171)

12. Pandya D, Puttanna A, Balagopal V.

9. Momin S, Peterson A, Del Rosso J. Druginduced acneiform eruptions: Definitions and Causes. Cosmetic Dermatology. 2009; 22 (1): 28-

Systemic effects of imhaled corticosteroids: an overwie. The Open Respiratory Medicine Journal. 2014; 8 (Suppl 1:M2): 59-65. 13. Rademarker M. Inhaled corticosteroids – watch for skin atrophy. Prescriber Update. 2004; 25 (1): 6-7. 14. Yu H-J et al. Steroid acne vs. Pityrosporum folliculitis: The incidence of Pityrosporum ovale and the effect of antifungal drugs in steroid acne. Int J Dermatol. 1998; 37 (10): 772-777.

М. Димитрова Пето Вътрешно отделение, УМБАЛ „Пловдив“ АД - Пловдив

Ключови думи: Бронхиектазии, инхалаторни антибиотици, макролидни антибиотици, техники за почистване

ВЪВЕДЕНИЕ

Бронхиектазиите са хронично възпа -

лително белодробно заболяване, характеризиращо се с клинични симп -

томи като кашлица, продукция на храчки и рекурентни респираторни инфекции. Бронхиектазиите се до -

казват радиологично чрез представяне на дилатирани бронхи при КТ

изследване на гръдния кош[1]. Ключови цели в управлението на брониектазиите са подобрявене качеството на живот, подбряване на симптомите, превенция на екзацербациите и

предотвратяване прогресията на болестта[2]. Бронхиектазиите

рочния кръг (circulus vitiosus, лат.), като четири взаимодействащи си компонента предизвикват прогресия на болестта[4]. Тези компоненти са възпаление на дихателните пътища, нарушен мукоцилиарен клирънс, инфекции на дихателните пътища и структурни промени в белия дроб[5] Управлението на бронхиектазиите се фокусира върху повлияване на всеки един от тези четири компонента.

-

причина и да се оцени тежестта на заболяването. Това помага за адаптиране на лечението, прогнозиране на бъдещи усложнения и откриване на други здравословни проблеми (като астма, имунни нарушения или инфекции), които може да се нуждаят от лечение.

Препоръчват се следните диагностични тестове: - Скрининг за имунодефицитни състояния чрез изследване на серумни имуноглобулини (IgG, IgM, IgA).

- Скрининг за алергична бронхопулмонална аспергилоза чрез изследване на IgE total, на IgG и IgE, специфични за за Aspergillus, брой на еозинофилните клетки в кръвта.

- Скрининг за нетуберкулозни микобактерии (NTM) чрез директна микроскопия и културелно изследване. За пациенти с висок риск от NTM инфекция, базиран на

клинични и радиологични белези, се изискват минимум три проби от храчка или бронхоалвеоларен ла -

важ.

Тестване за редки генетични за -

болявания като кистозна фиброза (CF) или първична цилиарна дискинезия (PCD) в специфични случаи.

Здравните екипи трябва да проверят и за други състояния, които са често срещани при хора с бронхиектазии, като сърдечни заболявания, остеопороза, депресия, риносинуит и гастроезофегеален рефлукс.

Техники за освобождаване на дихателните пътища Силна

Мукоактивни лекарства Условна

на резистентност. Преди започване на лечението с макролиди трябва да бъде изключена инфекция с NTM. Условна препоръка против: Пероралните антибиотици, различ -

ват като редовно лечение за повечето хора с бронхиектазии. Доказателствата, показващи тяхната ефективност,

ни антибиотици води до намаляване броя и тежестта на екзацербациите при тези пациенти.

Условна препоръка в полза на: Пациенти с други хронични инфекции, които са с висок риск от екзацербации, могат да опитат лечение дългосрочни инхалаторни антибиотици. Инхалаторните антибиотоци

на: Ако Pseudomonas aeruginosa се открие за първи път в проба от храчка, може да се приложе лечение, за да се опита да се изкорени, преди да се превърне в дългосрочен проблем. Има ограничени изследвания по този въпрос, но се смята, че това лечение може да помогне за намаляване на риска от бъдещи обостряния и усложнения. Най-ефективното лечение е курс с перорални или интравенозни антибиотици, насочени към бактериите Pseudomonas, последван от антибиотик чрез небулизатор. Инхалаторни кортикостероиди (ИКС) Условна препоръка против:

и

да управляват състоянието си.

Редовната физическа активност също се насърчава за всички хора с бронхиектазии, тъй като има множество

ползи за здравето.

НОВОСТИ ВЪВ

ФАРМАКОЛОГИЧНОТО ЛЕЧЕНИЕ НА

БРОНХИЕКТАЗИИТЕ

През последните няколко години се

наблюдава значителен напредък във фармакологичните подходи за лече -

ние на бронхиектазиите, което дава надежда за по-добро управление на

заболяването и за потенциално подобрение в белодробната функция.

На първо място това са лекарствата, насочени към неутрофилното възпа -

ление и по-специално към неутрофилните серинови протеази, които характеризират ендобронхиалното възпаление при повечето пациенти с бронхиектазии. Наскоро бяха публикувани резултатите от фаза 3 на про -

учване, оценяващо brensocatib, нов инхибитор на дипептидил пептидаза 1 (DPP1), показващо значително намаляване на екзацербациите на бронхиектазиите и подобрение на Форсирания експираторен обем за 1 сек (ФЕО1).

Друг DPP1/catepsin C инхибитор, BI1291583, показва благоприятни резултати от клинично проучване във фаза 2 и сега е влязъл в клинично изпитване във фаза 3[8]

Друг таргетен противовъзпалителен агент, ensifentrine, двоен инхибитор на фосфодиестеразите PDE 3/PDE4, който вече е одобрен от Американската агенция

1. Aliberti S, Goeminne PC, O‘Donnell AE, et al. Criteria and definitions for the radiological and clinical diagnosis of bronchiectasis in adults for use in clinical trials: international consensus recommendations. Lancet Respir Med. September 2021. doi:10.1016/ S2213-2600(21)00277-0

2. Chalmers JD, Aliberti S, Filonenko A, et al. Characterization of the ―frequent exacerbator phenotype in bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med. 2018;197(11). doi:10.1164/rccm.201711-2202OC

Освен това, моноклонални антитела, насочени към специфични протеини, участващи във възпалителните пътища, показват голям потенциал в клиничните изпитвания. Например, терапии, насочени към IL-4, IL-5 и IL-13 – ключови цитокини при възпаление тип 2 – сега се изследват при пациенти с този ендотип, които представляват 20% от пациентите с бронхиектазии[9]. Itepekimab, анти-IL-33, също е в процес на проучване при тази популация пациенти. Освен това, дисфункцията на трансмембранния регулатор на проводимостта (CFTR) при кистозна фиброза, както вродена, така и придобита, се

3. Chalmers JD, Polverino E, Crichton ML, Ringshausen, FC, De Soyza A, Vendrell M, Regis Burgel, P, Haworth CS, Loebinger MR, Dimakou K, Murris M, Wilson R, Hill AT, Menendez R, Torres A, Welte T, Blasi F, Altenburg J, Shteinberg M, Boersma W, Elborn JS, Goe AS. Bronchiectasis in Europe: Data from the European Bronchiectasis Registry (EMBARC). Lancet Respir Med. 2023.

5. Long MB, Chotirmall SH, Shteinberg M, Chalmers JD. Rethinking bronchiectasis as an inflammatory disease. Lancet Respir Med. 2024;12(11):901-914. doi:10.1016/ S2213-2600(24)00176-0

4. Flume PA, Chalmers JD, Olivier KN. Advances in bronchiectasis: endotyping, genetics, microbiome, and disease heterogeneity. Lancet (London, England). 2018;392(10150):880-890. doi:10.1016/ S0140-6736(18)31767-7

6. Chalmers JD, Aliberti S, Altenburg J, et al. Transforming clinical research and science in bronchiectasis: EMBARC3, a European Respiratory Society Clinical Research Collaboration. Eur Respir J. 2023;61(6). doi:10.1183/13993003.00769-2023

7. James D. Chalmers, Charles S. Haworth, Patrick Flume et al. European Respiratory Society Clinical Practice Guideline for the

Management of Adult Bronchiectasis. European Respiratory Society Clinical Practice Guideline for the Management of Adult Bronchiectasis. European Respiratory Journal 2025 2501126; DOI: https://doi. org/10.1183/13993003.01126-2025

8. Chalmers JD, Shteinberg M, Mall MA, et al. Cathepsin C (dipeptidyl peptidase 1) inhibition in adults with bronchiectasis: AIRLEAF, a phase II randomised, doubleblind, placebo-controlled, dose-finding study. Eur Respir J. 2025;65(1):2401551. doi: 10.1183/13993003.01551-2024

9. Oriano M, Gramegna A, Amati F, et

al. T2-high endotype and response to biological treatments in patients with bronchiectasis. Biomedicines. 2021;9(7):772. PMID: 34356836; PMCID: PMC8301446. doi: 10.3390/ biomedicines9070772

10. Swenson CE, Hunt WR, Manfredi C, et al. Evaluating elexacaftor/tezacaftor/ ivacaftor (ETI; Trikafta™) for treatment of patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis (NCFBE): a clinical study protocol. PLoS One. 2025;20(2):e0316721. PMID: 39951444; PMCID: PMC11828409. doi: 10.1371/journal.pone.0316721

Детокс или самоизмама?

ВЪВЕДЕНИЕ

В медицинската практика терминът „детоксикация“ има конкретно

значение – отстраняване на токси -

ни при остри интоксикации, чернодробна недостатъчност или предозиране на определени субстанции.

В общественото пространство оба -

че „детокс“ се използва като маркетингово понятие за режими, чайо -

ве, напитки и билкови смеси, които се представят като средство за „прочистване“ или „рестартиране“ на черния дроб.

Според данни от European Liver Patients’ Association (ELPA, 2025), над 60% от пациентите, посещаващи гастроентеролог, редовно използват фитопродукти, без те да са съобразени с медикаментозната им терапия. Липсата

тролирана употреба

рапии“.

ЧЕРНОДРОБНА БИОТРАНСФОРМАЦИЯ: ФИЗИОЛОГИЯ И БИОХИМИЯ Централната роля на черния дроб Черният дроб ежедневно обработва:

• ендогенни метаболити (хормони, билирубин, амоняк)

• медикаменти • токсини

метаболитни

тяхната елиминация. Продуктите стават водоразтворими

ПОПУЛЯРНИТЕ „ДЕТОКС“ ПРАКТИКИ: МИТ,

РИСК ИЛИ ПОМОЩ?

Липса на научни доказателства

Според EASL DILI Guidelines (2024) няма дан -

ни, че различни чайове, сокове, краткосрочни фастинг режими, билкови детокс про -

грами и т.н могат да ускорят чернодробната

детоксикация.

Риск от хепатотоксичност

NIH LiverTox (2025) категорично потвърждава, че редица билки са потенциално хепатотоксични:

Особено рискови са продукти с неясен про -

изход, онлайн поръчки и смеси без стандартизация.

КЛИНИЧНИ СЪСТОЯНИЯ, ИМИТИРАНИ ОТ „ТОКСИЧНО НАТОВАРВАНЕ“

Много пациенти приписват оплаквания като умора, подуване на корема, кожни проблеми или сърбеж на „токсини“. В реалността най-честите причини са:

• Неалкохолна стеатозна болест на черен дроб (NAFLD)

• Метаболитно асоциирана стеатоза болест на черен дроб (MAFLD)

• Хиперинсулинемия

• Тънкочревен бактериален свръхрастеж (SIBO)

• Медикаментозни взаимодействия

• Дефицити (вит. D, B12, желязо)

• Стрес-индуцирани метаболитни промени. Коректното разграничаване предотвратява ненужно самолечение.

БИЛКИТЕ: НАУЧНИ ДАННИ, ЕФЕКТИ И ОГРАНИЧЕНИЯ

Silybum marianum (силимарин) -

Curcuma longa (куркумин)

Фармакологично:

• антиоксидант

• антиинфламаторен

• потенциално антифибротичен

Метаанализи (Phytomedicine, 2024) показват подобрение в чернодобните показатели ALT/AST при лабораторно проследяване при

NAFLD, но ефектът е допълващ.

Salvia miltiorrhiza, Bupleurum chinense, Cassia obtusifolia

Проучвания от Азия демонстрират подобрение в липидния профил и стеатозата, но са с

ниска доказателствена сила (WGO, 2024).

ЛЕКАРСТВЕНО-ИНДУЦИРАНО ЧЕРНОДРОБНО УВРЕЖДАНЕ (DILI) ОТ

Епидемиология

Според LiverTox (2025), над 20% от случаите

на DILI в някои региони се дължат на растителни продукти.

Клинични примери Пациенти с употреба на концентрат от зелен

чай → хепатоцелуларно увреждане.

Женски фитнес добавки → смесени DILI

фили.

„Детокс чайове“ с неизвестни компоненти → холестатичен хепатит.

ДРОБ?

Сън Дефицитът на сън повишава чернодробна -

ряпа, рукола и др.). Те съдържат сулфорафан и индоли – подпомагат чернодробната детоксикация; фибри, имат антиоксидантен и противовъзпалителен ефект.

• чесън

• куркума

• цитруси (портокал, грейпфрут, мандарина, лайм, лимон, помело и др.)

• източници на омега-3 (мазни риби: сьомга, скумрия, херинга, дива пъстърва и др.; растителни: ленено семе/масло, чиа, орехи, рапично масло; яйца, млечни продукти).

Уместно е да се избягват:

• съдържащи захар напитки

• трансмазнини, съдържащи се в маргарини, пакетирани сладкиши, вафли, „бързите храни“, замеразени полуфабрикати и др.

• ултрапреработени храни (например чипс, солети, бургери, колбаси, салами и др).

Физическа активност Увеличава β-оксидацията в черния дроб, намалява стеатозата (AASLD, 2024).

Профилактика Препоръчва се ежегодна ехография при: наднормено тегло, диабет, дислипидемия, хронична медикаментозна терапия

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Черният дроб не се нуждае от „прочистване“. Той се нуждае от: адекватен сън, умерено хранене, движение, контрол върху медикаментите, разумна употреба на фитопродукти, качествена профилактика.

1. EASL Clinical Practice Guidelines: Drug-Induced Liver Injury, 2024.

2. AASLD Practice Guidance on NAFLD, 2024.

3. WGO Practical Hepatology Algorithms, 2024.

4. ELPA Liver Health & Lifestyle Report, 2025.

5. NIH LiverTox Database, 2025 update.

6. Salvia miltiorrhiza in NAFLD: Systematic Review. J Ethnopharmacol. 2023.

7. Curcumin in Liver Diseases: Meta-analysis. Phytomedicine. 2024.

8. Silibinin and Hepatocellular Protection. Hepatology Int. 2024.

9. Herbal Supplements and DILI – Review. Hepatology Communications. 2024.

10. Green Tea Extract–Associated Hepatitis. Liver Int. 2023.

11. Kava-kava Induced Liver Failure. J Clin Gastroenterol. 2022.

12. Bupleurum chinense Effects in Chronic Hepatitis. Chin J Integr Med.

13. Cassia obtusifolia and Lipid Modulation. Fitoterapia.

14. NAFLD Epidemiology Update. Lancet Gastroenterology. 2024.

15. Role of Glutathione in Hepatic Detoxification. Free Radic Biol Med. 2023.

16. Oxidative Stress in Liver Fibrosis. Semin Liver Dis. 2024.

17. Phytotoxicity and Hepatic Injury. World J Hepatol.

18. Impact of Sleep Deprivation on Liver. J Hepatol. 2024.

19. Ultra-processed Foods and Liver Fat. Clin Nutr. 2023.

20. Herbal–Drug Interactions in Hepatology. Curr Hepatol Rep. 2024.

Н. Стойков

Вътрешно отделение, МБАЛ „Св. Иван Рилски“ – Пловдив

клинично значение на неалкохолната мастна

ВЪВЕДЕНИЕ Неалкохолната мастна чернодробна

болест (NAFLD) обхваща широк спектър от промени – от проста стеатоза до NASH, фиброза, цироза и хепатоцелуларен карцином[1,5]. Според европейските ръководства диагно -

зата се поставя при наличие на стеатоза ≥5% от хепатоцитите, установена чрез образен метод или биопсия,

липса на значима алкохолна консумация и други чернодроб -

заболявания[1]. В Европа NAFLD

превръща в

Европейските ръководства определят NAFLD като стеатоза ≥5% в отсъствие на значима алкохолна употреба и други причини за чернодробно увреждане[1]. Клиничният спектър варира от

стеатоза до NASH, при който се

възпалителни промени и клетъчно увреждане[5]. През последните

утвърдената терминология. Патогенезата е комплексна и включва взаимодействие между инсулинова резистентност, липотоксичност, възпаление, оксидативен стрес и нарушения в ос „черва–черен дроб“[4,5,13]. Метаболитните рискови фактори играят централна роля за прогресията към

широко разпространено и често остава недиагностицирано, особено в ранните стадии[3,4,14]. Европейският регистър за NAFLD предоставя надлъжни данни от клиничната практика и показва, че декомпенсацията, HCC и чернодробната смъртност са най-чести при пациенти с напреднала фиброза[6].

РИСКОВИ ФАКТОРИ Метаболитни фактори Диабет тип 2, затлъстяване и дислипидемия са основните рискови фактори за развитие и прогресия на NAFLD[1,4,6]. Мета-анализ на Jarvis и съавт. показва, че пациентите с диабет имат значително по-висок риск от сериозно чернодробно заболяване[4]

Затлъстяване и сърдечно-съдов риск

Висцералното затлъстяване е тясно свързано с NAFLD[2,3]. Европейски проучвания подчертават ролята на оксидативния стрес като механизъм, свързващ NAFLD и сърдечно-съдовата болест [13].

за чернодробно-свързана и обща смъртност [6] . Много пациенти се диагностицират късно, често при случайно установени отклонения в чернодробните ензими или при образни изследвания, направени по друг повод [7] .

ДИАГНОСТИКА

Европейските ръководства препоръчват по -

етапен подход:

• Оценка на рисковите фактори

• Лабораторни тестове

• Ултразвуково изследване

• Неинвазивни скорове за фиброза (FIB-4, NFS)

• Еластография при съмнение за фиброза[1,5,12]

Биопсия се използва при избрани случаи, когато диагнозата е неясна или е важно да се

определи стадият [1]. Изследвания показват, че в първичната помощ в Европа оценката на фиброзата често липсва или е непоследо -

вателна, въпреки налични препоръки[8,9,10,12]

ЛЕЧЕНИЕ

Промени в начина на живот Редукцията на теглото (7–10% от телесната маса) може да доведе до подобрение на стеатозата и възпалението, а при част от пациентите – и до регресия на фиброзата[1,5]

Диетични промени и редовна физическа ак-

тивност са основни елементи.

Фармакотерапия Няма универсално одобрен медикамент за лечението на NAFLD, но различни лекарствени групи (GLP-1 агонисти, SGLT2 инхибитори, FXR агонисти) се проучват активно[1,12]. Контролът на диабет, дислипидемия и артериална хипертония е ключов, особено за намаляване на сърдечно-съдовия риск[4,13].

ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВА И БЪДЕЩИ НАСОКИ Европейските данни показват:

• Значително поддиагностициране на заболяването[2,4,7]

• Липса на унифициран подход в първичната помощ [8,9,10,12]

• Недостатъчна осведоменост сред пациенти и лекари[7,8,11]

• Нужда от по-добра координация между различните нива на здравната система[6,8,12] Необходими са национални стратегии и скринингови програми, включващи рисковите групи[8,9].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ NAFLD е често срещано заболяване с важни метаболитни и сърдечно-съдови последици. [1],[2],[3] Европейските данни подчертават нуждата от ранно разпознаване, систематична оценка на фиброзата и фокус върху промени в начина на живот. [4],[6],[11] По-добрата координация между първична и специализирана помощ може да подобри диагностиката и проследяването на пациентите.

1. EASL–EASD–EASO Clinical Practice Guidelines for the management of nonalcoholic fatty liver disease. J Hepatol. 2016;64(6):1388–1402. https://easl.eu/wp-content/ uploads/2018/10/NAFLD-English-report. pdf

2. Cholongitas E, et al. Epidemiology of non-alcoholic fatty liver disease in Europe: a systematic review and meta-analysis. Ann Gastroenterol. 2021;34(6):1–12. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC8079871/ 3. Bellentani S. The epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease. Liver Int. 2017;37(Suppl 1):81–84. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/

articles/PMC5494749/ 4. Jarvis H, et al. Metabolic risk factors and incident advanced liver disease in non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): a systematic review and meta-analysis of population-based observational studies. PLoS Med. 2020;17(4):e1003100. https://journals.plos.org/plosmedicine/ article?id=10.1371/journal.pmed.1003100

5. Pais R, et al. Natural history of NAFLD: a clinic-based cohort and literature review. J Clin Med. 2021;10(6):1161. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC8001960/ 6. Hardy T, et al. The European NAFLD Registry: a real-world longitudinal study of non-alcoholic fatty liver disease. Clin

Gastroenterol Hepatol. 2020;18(9):1980–1989.e3. https://www.cghjournal.org/article/S15423565(20)30037-3/fulltext

7. Francque SM, et al. Non-alcoholic fatty liver disease: a patient guideline. JHEP Rep. 2021;3(4):100322. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC8274314/

8. Lazarus JV, et al. A cross-sectional study of the public health response to nonalcoholic fatty liver disease in Europe. J Hepatol. 2020;72(1):14–24. https://www.journal-of-hepatology.eu/ article/S0168-8278(19)30419-5/fulltext

9. Lazarus JV, et al. European ‘NAFLD Preparedness Index’—Is Europe ready to

meet the challenge of fatty liver disease? JHEP Rep. 2021;3(3):100234. https://www.jhep-reports.eu/article/ S2589-5559(21)00075-5/fulltext

10. Li W, McPherson S, et al. National study of NAFLD management identifies significant variation in fibrosis assessment in the UK. JHEP Rep. 2023;5(1):100733. https://www.jhep-reports.eu/article/ S2589-5559(22)00178-8/fulltext

11. Marginean CM, et al. Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD), awareness of a silent threat. Clin Pract (Basel). 2024;15(4):71. https://www.mdpi.com/20397283/15/4/71

12. Kosmalski M, Mokros Ł. Non-Alcoholic Fatty Liver Disease in everyday clinical

practice: from diagnosis to therapy. Life. 2025;15(3):363. https://www.mdpi.com/20751729/15/3/363

13. Varra FN, et al. Mechanisms linking obesity with non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and cardiovascular diseases (CVDs)—the role of oxidative stress. Curr Issues Mol Biol. 2025;47(9):766. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC11943234/ 14. Maurice J, Pinzani M. Nonalcoholic fatty liver disease. Lancet. 2018;392(10162):195–209. https://www.thelancet.com/journals/ lancet/article/PIIS0140-6736(18)315358/fulltext

А. Ковачев, А. Азис, Л. Спасов Уиверситетска болница „Лозенец“, Медицински факултет СУ

„Св. Климент Охридски“ – София

Ключови думи: Кардиохирургия, ранна операция, ЕКК, мултиморбидност, коморбидност, ХБН, диабет, мултиорганна дисфункция.

реоперация: ретроспективен анализ

изхода. Методи: Ретроспективно, едноцентрово кохортно

ВЪВЕДЕНИЕ Кардиохирургията отбелязва зна -

чителен напредък, но ранните ре -

операции (<30 дни) остават едно

от най-критичните усложнения[3,8]

Прогнозата при тези пациенти се

определя не само от хирургичния

инцидент, но и от кумулативния пре -

доперативен риск. С нарастването

на средната възраст, делът на пациентите с мултиморбидност (наличие на >=2 съпътстващи заболявания) се увеличава[1,3,14]. Наличието на хронични заболявания (като ХБН и диабет) компрометира физиологичния резерв и води до експоненциално повишаване на риска от системна

(като кървене) е животоспасяваща[6] , прогнозата при реоперираните пациенти се определя предимно от кумулативния предоперативен риск. С нарастването на средната възраст на пациентите, подложени на сърдечна хирургия, делът на пациентите с мултиморбидност (наличие на >=2 съпътстващи заболявания) се увеличава[1,4] Множеството хронични заболявания (като хронична бъбречна недостатъчност (ХБН), захарен диабет и неврологични заболявания) ком

Критериите за включване са: възраст >18 го -

дини, проведена сърдечна хирургия с ЕКК, и последваща реоперация в рамките на <30

дни. Пациенти с вродени малформации и

интервенции без ЕКК бяха изключени.

СЪБИРАНЕ И АНАЛИЗ НА ДАННИТЕ Данните бяха извлечени от електронната

медицинска документация и оперативните протоколи. Основните променливи включваха демографски данни, предоперативен статус (включително EuroSCORE II)[3] , тип първична и повторна операция, времеви интервали, лабораторни показатели и постоперативни изходи.

Дефиниране на мултиморбидността и изходите

• Мултиморбидност: Дефинирана като на

Дефиниции на критичните състояния А. Ранна реоперация Реоперацията беше дефинирана като всяка

повторна стернотомия или торакотомия, извършена до 30 дни след първичната интервенция, по повод на усложнение[8,14]

Б. Критерии за постоперативно кървене Индикациите за реоперация по повод на кървене бяха базирани на строги клинични прагове (според STS и EACTS насоките)[5,7]:

1. Скорост на кръвозагуба: Обемът на дренаж, надвишаващ >200 ml/час за 2/последователни часа.

2. Кумулативен обем: Общият обем на кръвозагуба, надвишаваща >1000 ml за 12 часа.

SPSS Statistics

ретроспективния анализ. Общата

интраболнична смъртност e 12.3%.

Най-висок дял от реоперациите са

се наложили след комбинирани хи -

рургични процедури (38.3%), кое -

то подчертава повишения риск при

комплексни интервенции.

Ключови коморбидности: 78.6% от

пациентите са имали артериална хи -

пертония, 35.1% – захарен диабет, и 29.9% – левокамерна дисфункция (EF <40%).

Данните от настоящото изследване

показват, че преобладаващият брой

реоперации са извършени в първите 24 часа след първичната интервенция – 68 случая (44.2%). Следват

реоперациите между 24 и 48 часа –

45(29.2%). От 48 до 72 часа – 22 слу -

чая (14.3%) и тези след 72 часа – 19

случая (12.3%).

Смъртността, изчислена вътреш -

ногрупово, нараства прогресивно с

отдалечаването на времето на пов -

торната интервенция: (n=6) 8.8% при

реоперации до 24 часа, (n=8) 11.9%

при интервенции между 24-72 часа

и (n=5) 26.3% при тези, осъществе -

ни след 72 часа. Това показва, че

по-късните реоперации, макар и

по-редки, са свързани с по-висока леталност.

Прогностична роля на мултиморбидността Анализът на коморбидностите потвърди основната хипотеза: наличието на мултиморбидност е най-значимият, наблюдаван рисков фактор, за неблагоприятен изход [1,14] .

Тези данни демонстрират, че паци

, като се акцентира върху предоперативна стабилизация, активно респираторно управление и интензивен постоперативен мониторинг [5]. Систематизираният подход при тези пациенти може да намали значително смъртността при ранни реоперации.

ОБСЪЖДАНЕ Прогностична роля на мултиморбидността Най-значимият прогностичен извод от настоящото проучване е силната връзка между мултиморбидността и неблагоприятния изход [1]. Пациентите с >=2 коморбидности демонстрират смъртност от 42.9%, което е трикратно по-високо от общата смъртност в кохортата (12.3%). Това откритие потвърждава хипотезата, че кумулативният предоперативен риск е основният двигател на леталитета след реоперация, далеч надхвърляйки риска от самото първично усложнение (кървене)[14].

А. Механизъм на риска: ХБН и диабет

Клиничните данни за хронична бъбречна недостатъчност (ХБН, 36.4% смъртност) и захарен диабет (31.5% смъртност) демонстрират специфични патофизиологични механизми, които обясняват високия леталитет: • ХБН и коагулопатия: При ХБН се наблюдава уремична тромбоцитна дисфункция, която пряко нарушава хемостазата и увеличава както риска от първично кървене, така и сложността на контрола му по време

състояние[14]. Времеви фактор и етиологично разграничение

циите за кървене/тампонада (най-честа причина) имат найниска смъртност (4.7%). Това доказва, че навременното отстра

1. Проактивна идентификация: Пациентите с >=2 коморбидности трябва да бъдат категоризирани като "рискова група"[1], нуждаеща се от засилен MODS мониторинг (лактат, NGAL, CVP) още от началото.

2. Агресивна реакция: При поява на кървене/тампонада, решението за ревизия трябва да се вземе незабавно (<6 часа)[6,7], независимо от статуса на коагулопатията, тъй като всяко забавяне води до системна

декомпенсация, която вече е повлияна от коморбидностите[5,10]

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Настоящият ретроспективен анализ

потвърждава, че ранната реоперация при пациенти след сърдечна хирургия с ЕКК е комплексно предизвикателство, чийто прогностичен изход се определя не от самото събитие, а от предоперативния резерв на пациента[14].

Ключови

1. Grant MC, Hsu S, White RS, et al. The Impact of Multimorbidity on Outcomes After Cardiac Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Thorac Surg. 2021;111(1):319-328.

2. Biancari F, Mäkikallio T, Satta J, et al. Prognostic Impact of Chronic Kidney Disease in Patients Undergoing Cardiac Surgery: A Multicenter Study. J Card Surg. 2022;37(4):857-865.

3. Shahian DM, Jacobs JP, Badhwar V, et al. The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database: 2024 Update on Outcomes, Quality, and Risk. Ann Thorac Surg. 2024;117(2):220-230.

4. Lorusso R, Barili F, Biondi A, et al.

подчертава, че

уязвимост (ХБН, Диабет) е основният двигател на MODS и смъртността при реоперации, особено при късни интервенции[1,14]

• Критична времева чувствителност: Смъртността нараства прогресивно с отдалечаване на реоперацията (от 8.8% при <24 ч. до 26.3% при >72 ч.). Това доказва, че ранната ревизия за механични причини (кървене/тампонада) е животоспасяваща при

Prognostic Role of Diabetes Mellitus and Glycemic Control in Patients Undergoing Urgent Redo Cardiac Surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2021;60(3):611-619.

5. Dunning J, Fabbri A, Lorusso R, et al. EACTS/ESC Guidelines on perioperative bleeding management in cardiac surgery: The 2022 Update. Eur Heart J. 2023;44(2):167-210.

6. Geirsson A, Gelsomino S, Lorusso R, et al. Timing of Reoperation for Bleeding After Cardiac Surgery and Its Impact on Mortality and Morbidity. J Thorac Cardiovasc Surg. 2020;160(6):1559-1568.e2.

7. Biancari F, Juvonen T, Taggart DP, et al. Factors associated with reoperation for

bleeding after cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. J Cardiovasc Surg (Torino). 2021;62(5):456-464.

8. Ouzounian M, Deslauriers J, Chu MWA, et al. Reoperation for Postoperative Bleeding in the Modern Era: Incidence, Risk Factors, and Impact on Long-Term Survival. Can J Cardiol. 2022;38(11):1858-1865.

9. Paparella D, Lorusso R, Ranucci M, et al. The Role of Postoperative Thromboelastography/Rotational Thromboelastometry (TEG/ROTEM) in Predicting Reoperation for Bleeding. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2023;37(1):iv23-iv28.

10. LaPar DJ, Speir AM, Crosby IK, et

селекция на пациентите [12,13,15] .

КЛИНИЧЕН ПРИНОС Резултатите налагат въвеждането на персонализиран алгоритъм за постоперативно поведение. Пациентите от "рисковата група" (>=2 коморбидности) трябва да бъдат обект на засилен MODS мониторинг и при нужда от реоперация, решението за намеса да се взема незабавно (<6 часа), за да се предотврати необратима системна декомпенсация.

al. Readmission and Reoperation for Bleeding after Complex Cardiac Surgery: A Risk Score Approach. J Am Coll Cardiol. 2020;75(14):1661-1671. 11. Takeda K, Garan AR, Ando M, et al. Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation for Refractory Cardiogenic Shock After Cardiac Surgery in Adults: An Analysis of the ELSO Registry. Crit Care Med. 2020;48(11):e1011-e1020.

12. Lorusso R, Gelsomino S, Parise O, et al. Postcardiotomy Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation: Risk Factors, Outcomes, and Management Strategies. Eur J Cardiothorac Surg. 2022;61(1):31-41.

13. Barbaro RP, MacLaren G, Boonstra PS, et al. Extracorporeal Life Support Organization Registry International Report for 2023: ECMO in Adult Cardiac Failure. ASAIO J. 2024;70(1):1-10.

14. Ranucci M, Saccoccia S, De Smet D, et al. Predictors of Early Mortality in Patients Undergoing Redo Cardiac Surgery: The Importance of Multiorgan Dysfunction. Ann Thorac Surg. 2023;115(4):947-955.

15. Combes A, Vercaemst L, Lorusso R, et al. European registry for patients receiving extracorporeal membrane oxygenation for cardiogenic shock: A EuroELSO Registry Study. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2021;10(1):80-92.

зо 2/3 от пациентите с АИА има засягане на

повече от един илиачен сегмент, а 1/3 от тях са билатерални [2]

Около 20% от ААА обхващат и илиачната бифуркация (АААИБ). Аневризмалното засягане на илиачната бифуркация увеличава нивото на трудност по време на операция за възстановяване на ААА, потенциално засилвайки риска от ранни следоперативни усложнения. Интервенцията е още по-трудна при пациенти със затлъстяване или в случаи на предходна коремна операция. Това може да обясни по-високата смърт-

ност, свързана с хирургично третиране на

АААИБ, в сравнение с отворено коригира -

не на изолирани ААА. Въпреки, че все още

е предмет на дебат, рискът от тазова исхемия съществува.

След отворена реконструкция на ААА, общият размер на аневризмите на АИК нараства бавно, но аневризмално уголе -

мените АИК >20 мм при пациенти след ендоваскуларно коригиране на ААА (EVAR)

показват по-бърз растеж по време на проследяването [2,3] .

АИИ осигурява кръвообращението към тазовите органи, включително колон сигмоидеум, ректума, яйчниците, матката, сакрума и седалищните мускули. Тя има няколко разклоняващи се съда, а колатералното кръвообращение от артерия мезентерика инфериор (АМИ) и артерия профунда феморис (АПФ) се подсигурява чрез обилно тазово кръвообращение, наречено „тазова мрежа“. Това колатерално кръвообращение улеснява оклудирането на АИИ в случай, че се налага такова. Могат да възникнат различни степе -

ни на исхемични усложнения в зависимост от състоянието на тазовата мрежа, когато

срещащи се при едва 0.03% от популацията и представляващи съответно <2% и 0.4% от клинично наблюдаваната аневризмална болест. При наличие на AAA обаче, аневризмално дилатираните илиачни артерии се срещат значително по-често, съпътствайки това заболяване в до 40% от документираните случаи [4] .

В тази подгрупа пациенти, честотата на мултиплените илиачни аневризми също се увеличава драстично, така че по-голямата част от пациентите с ААА и аневризма обхващаща АИК биха били предразположени към развитие на двустранни аневризми на АИК. При пациенти без ААА, които имат изолирана аневризма на АИК, в 25% от случа -

са

нично асимптоматични и трудно доловими при физикален преглед, предвид местоположението им дълбоко в таза. Често пъти тези аневризми се откриват като случайна находка. В по-редки случаи, пациентите се представят с усложнения от локална компресия, като хидроуретер или дълбока венозна тромбоза, болка от бърз растеж или руптура [8]

Въпреки че АИК технически се счита за аневризмално разширена, когато достигне диаметър 1,5 см, средният размер на руптуриралите аневризми на АИК е приблизително 7 до 8 см. Най-важното е, че руптурите при

интродюсер се направи тромбендартеректомия (ТЕА) на АИЕ над анасто -

мозата с лигатура на последната под лигамента. Пет месеца постпроцедурно, пациентката не съобщи за субективни оплаквания. Към днешна дата, проследяването й продължава.

ОБСЪЖДАНЕ

Съпътстващи аневризми на илиачните артерии са наблюдавани при 15% до 40% от пациентите с ААА. Като цяло, определянето дали илиачната артерия е аневризмално разширена, зависи донякъде от изходния размер на съда. Тоест, илиачна артерия с диаметър 19 мм при по-малокалибрен пациент не е същата като илиачна артерия със същия диаметър при по-едрокалибрен пациент. Класическите препоръки за интервенция при изолирана аневризма на АИК обикновено са 3 cм в диаметър. Ако обаче се лекува съпътстваща ААА, обикновено лекуваме всички аневризмално уголемени илиачни артерии едновременно. Ballota et al. демонстрират, че след елективна отворено-хирургична резекция на ААА, аневризмално разширените АИК (1925 мм в диаметър) имат два пъти побърз темп на растеж в сравнение с неаневризмално разширените такива (<12 мм в диаметър).

АИА, свързана с ААА, не е необичайна находка и когато размерът >16 мм, тя се визуализира при близо 40% от пациентите. Илиачните артерии >16 мм са по-склонни към аневризмално разширирение, като това е особено вярно, ако са свързани с прогресивно нарастваща в диаметър ААА или голяма по размер такава [1,6] .

Унилатералното изолиране на АИИ може да бъде компенсирано чрез

свой ход или да изискват последващо лечение. Maldonado et al. съобщават, че ипсилатералната АИЕ и колатералните клонове на артерия феморалис биха имали по-голям ефект върху ипсилатералното тазово кръвообращение, отколкото контралатералната АИИ. Следователно, предоперативната оценка на колатералното съдово русло играе ключова роля спрямо риска от исхемични усложнения [2,7]

В едно проучване, хиперлипидемията е идентифицирана като рисков фактор за исхемични усложнения. Tsialtas et al. съобщават, че тя се наблюдава често при мъже с AAA и е свързана с диастолна хипертония и нарушена бъбречна функция. Хиперлипидемията провокира възпалителни реакции в кръвоносните съдове и е свързана с ендотелна дисфункция, оксидативен стрес и тромбоза. Отворено-хирургичните

жертва средносрочната трайност на методиката или преживяемостта.

Способността за запазване на АИИ

е значително намалена при наличието на аневризми. Отворено-хирургичните процедури обикновено са по-малко предпочитани, тъй като тези аневризми се разпростират дълбоко в таза. Аневризмите на АИИ най-често се лекуват чрез ендоваскуларна койл емболизация на дисталните й клонове, на самата аневризма или на комбинация от тях [5] (Фиг. 5 ).

Тези техники са показани, когато анатомията на пациента е подходяща и липсват данни за компресивна симптоматика. Като цяло, наличието на компресивни симптоми е предпоставка за отворена реконструкция, тъй като ендоваскуларният подход няма да доведе до нужната незабавна декомпресия.

Тук се намесва и хибридният подход, който комбинира двете гореизложени методики по възможно

най-оптималния начин както за пациента, така и за третиращия го съ -

дов хирург [2]

За предпочитане е да се запази

АИИ, когато е възможно. Загуба -

та на АИИ може да доведе до се -

далищно клаудикацио и сексуална

дисфункция. В редки случаи, загубата на кръвоток в АИИ може да до -

веде до катастрофални последици, като глутеална некроза, исхемия на гръбначния мозък и инфаркт на дебелото черво. Въпреки, че в по-голямата част от случаите,

по начин, който може да насърчи последваща тромбоза, позволява развитието на компенсаторна колатерална мрежа [3,6]

Съображенията относно техниката на транскатетърна емболизация на АИИ са от значение при предотвратяване или минимизиране на потенциална исхемия и седалищно клаудикацио. Има неофициални доказателства в подкрепа на идеята, че усложненията могат да възникнат по-често, когато койловете се поставят дистално във вторични и третични клонове на съда.

Възможна причина за повишената смъртност след резекция по повод ААА и последващо

с това има и напреднала форма на периферна артериална болест (ПАБ), обхващаща артерия феморалис, и ако последният източник на колатерално кръвообращение бъде загубен, тазовото кръвообращение може да се компроментира, което потенциално би довело до остра или хронична тазова

1. Dube B, Ünlü Ç, de Vries JP. Fate of Enlarged Iliac Arteries After Endovascular or Open Abdominal Aortic Aneurysm Repair. J Endovasc Ther. 2016 Oct;23(5):803-8.

2. Cochennec F, Marzelle J, Allaire E, Desgranges P, Becquemin JP. Open vs endovascular repair of abdominal aortic aneurysm involving the iliac bifurcation. J Vasc Surg. 2010 Jun;51(6):1360-6.

3. Bae M, Lee CW, Chung SW, Huh U, Jin M, Kim MS. Failure to preserve the internal iliac artery during abdominal aortic aneurysm repair is associated with mortality and ischemic complications. J Vasc Surg. 2022 Jul;76(1):122-131.

4. Murphy, E, Woo E. "Endovascular management of common and Internal Iliac artery aneurysms." Endovascular Today (2012): 76-80. 5. Kirkwood ML, Saunders A, Jackson BM, Wang GJ, Fairman RM, Woo EY. Aneurysmal iliac arteries do not portend future iliac aneurysmal enlargement after endovascular aneurysm repair for abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2011 Feb;53(2):269-73.

6. Criado FJ, Wilson EP, Velazquez OC, Carpenter JP, Barker C, Wellons E, AbulKhoudoud O, Fairman RM. Safety of coil embolization of the internal iliac artery in endovascular grafting of abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 2000 Oct;32(4):684-8. 7. Kirkwood, Melissa. "Iliac artery aneurysm." (2021). 8. Zhang J, Brier C, Parodi FE, Kuramochi Y, Lyden SP, Eagleton MJ. Incidence and management of iliac artery aneurysms associated with endovascular treatment of juxtarenal and thoracoabdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 2020 Oct;72(4):1360-1366.

А. Азис, А. Ковачев, Л. Спасов Университетска болница „Лозенец“, Медицински факултет, СУ „Св. Климент Охридски“ - София

Ключови думи: TAPSE, FAC, дясна камера, трикуспидална регургитация, прогноза.

на трикуспидалната

ВЪВЕДЕНИЕ

В съвременната кардиохирургия три -

куспидалната регургитация (ТР) вече

не се разглежда като доброкачест-

вено състояние. Доказано е, че дъл -

госрочната прогноза на пациентите

зависи не толкова от самата клапна лезия, колкото от функционал -

ното състояние на дясната камера (ДК). „Ахилесовата пета“ на трикус -

пидалната хирургия е определянето на точния момент за интервенция. Закъснялата операция, извършена на фона на необратима ДК дисфункция, често води до „футилна“ (безпо -

с оперативния риск и следоперативното възстановяване в нашата кохорта от пациенти.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ Пациентска популация Настоящото проучване представлява едноцентров ретроспективен анализ на 72 пациенти, оперирани в

В цялата изследвана група средният предоперативен TAPSE е 13.2 mm, а средният FAC е 30.2%. Тези стойности индикират, че значителна част от пациентите са оперирани на етап на вече започнала ДК дисфункция (при норма >17 mm). При 14 пациенти (19.4%) е регистрирана тежка систолна дисфункция със стойности на TAPSE под 12 mm.

Влияние на TAPSE върху ранните резултати Сравнителният анализ (Табл. 1) демонстрира ясна корелация между ниския TAPSE и неблагоприятния клиничен изход.

Разликата в смъртността е статистически значима, като пациентите с TAPSE <12 mm имат над 6 пъти по-висок риск от летален изход в ранния следоперативен период. Удълженият болничен престой при тази група отразява по-трудното отделяне от апаратна вентилация и нуждата от инотропна подкрепа.

Динамика на възстановяването (Follow-up)

При проследените пациенти се наблюдава значимо подобряване на ДК функция след премахване на обемното натоварване (корекция на регургитацията).

• Средният TAPSE за цялата група нараства от 13.2 mm на 15.7 mm.

• Средният FAC се подобрява от 30.2% на 33.9%.

Интересен е фактът, че дори в рисковата група (TAPSE <12 mm), при оцелелите пациенти се отчита подобрение, макар и по-слабо изразено (среден следоперативен TAPSE 13.1 mm), в сравнение с групата с изходно по-запазена функция (17.2 mm). КЛИНИЧНА КОРЕЛАЦИЯ Ехокардиографското подобрение корелира с

90.3% от пациентите преминават в функционален клас NYHA I–II. Пациентите, които не са подобрили своя NYHA клас, са предимно тези с изходно нисък TAPSE и FAC.

ОБСЪЖДАНЕ

Нашето проучване потвърждава ключовата роля на дясната камера за прогнозата при клапна хирургия. Установихме, че стойност на

TAPSE под 12 mm е критична граница ("red flag"), след която оперативният риск нараства експоненциално. Тези данни са в съответствие с големи международни проучвания (като тези на Dreyfus и Taramasso), които също идентифицират

на

TAPSE следоператив -

че

от ДК дисфункцията е обратима (т.нар. "afterload mismatch"), ако операцията

Остатъчната трикуспи -

регургитация (наблюдавана при 11.1% от пациентите) е по-честа при групата с нисък TAPSE, което предполага, че геометричните промени в камерата (tethering на платната) затрудняват ефективната пласти -

при напреднала болест. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. TAPSE и FAC са задължителни параметри при предоперативната оценка на всеки пациент с трикуспидална патология.

2. TAPSE <12 mm е мощен независим предиктор за ранна смъртност и усложнен следоперативен период.

3. Стратегията за „изчакване“ при асимптомни пациенти с прогресираща ДК дисфункция е погрешна. Хирургичната корекция трябва да се извършва, докато TAPSE е над 14-15 mm, за да се гарантират оптимални резултати и преживяемост.

Благодарности:

1. Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2010;23(7):685–713.

2. Dreyfus J, Flagiello M, Bazire B, et al. Surgical tricuspid annuloplasty: outcomes and predictors of failure. Ann Thorac Surg. 2018;106:1146–1153. 3. Taramasso M, Benfari G, Vanermen H, et al. Prognostic impact of residual tricuspid regurgitation after left-sided valve surgery. Eur Heart J. 2020;41(20):1925–1933. 4. Hahn RT. State-of-the-art review: imaging of the tricuspid valve. Circulation. 2016;133(20):1933–1949.

5. Anwar AM, Geleijnse ML, Soliman OI, et al. Assessment of right ventricular function using 3D echocardiography. Int J Cardiovasc Imaging. 2007;23(6):625–632. 6. Addetia K, Maffessanti F, Mor-Avi V, et al. Right ventricular function in tricuspid valve disease: TAPSE vs FAC. JACC Cardiovasc Imaging. 2017;10(5):548–557. 7. Badano LP, Muraru D, Enriquez-Sarano M. Assessment of functional tricuspid regurgitation. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2019;20(3):239–247.

8. Prihadi EA, van der Bijl P, Gursoy E, et al. Prognostic implications of tricuspid regurgitation severity: a systematic review. J Am Coll Cardiol. 2020;75(12):148–158.

9. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022;43(7):561–632.

10. Lancellotti P, Magne J, Pierard LA. Right ventricular function and prognosis in tricuspid regurgitation. Eur Heart J. 2024;45(6):1103–1114.

Реоперации, сърдечна хирургия, ранна смъртност, екстракорпорално кръвообращение, рискови фактори.

вични процедури. Изключени са пациенти без ЕКК, непълна документация или реинтервенции без хирургична ревизия.

Статистическата обработка е

със софтуерен пакет SPSS v.26. Непрекъснатите променливи са представени като средна стойност ± стандартно отклонение (SD),

брой

и процент (n, %). За сравнение на групите (оцелели спрямо починали) са

клапни операции – 24.0% (n=37) и други/аортни интервенции – 8.5% (n=13).

Според времевия интервал до реоперацията, най-голям дял от пациентите са ревизирани в първите 24 часа – 44.2% (n=68). В интервала 24–48 часа са 29.2% (n=45), между 48–72 часа – 14.3% (n=22), а след 72-рия час –12.3% (n=19).

от 154 пациенти, 129 (83.8%) не са получи -

ли поддръжка, 18 (11.7%) са били с IABP, а 7 (4.5%) – с ECMO. Смъртността разпределена

по групи е:

• Без поддръжка: 7%

• С IABP: 22.2%

• С ECMO: 85.7%

ОБСЪЖДАНЕ

Нашите резултати потвърждават, че реоперациите в кардиохирургията са свързани със значителна ранна смъртност, която в нашата кохорта е 12.3%. Това съответства на публикувани данни от STS и EACTS и на големи серийни анализи[1,2,15]. В съответствие с резултатите на Luciani, възрастта и продължителността на ЕКК се очертават като ключови независими предиктори[2,6]. Продължителното ЕКК усилва системния възпалителен отговор, нарушава микроциркулацията и създава предпоставки за полиорганна дисфункция, което обяснява наблюдавания риск при ЕКК >150 мин.[8].

ВРЕМЕВИ ФАКТОР И ИНДИКАЦИИ Ранните интервенции (до 24 часа) най-често се налагат поради

От друга страна, по-късните реоперации, често са следствие от инфекциозни усложнения или протезна дисфункция[11] и са асоциирани със значително по-висока смъртност, потвърждавайки данните на Bonacchi и сътр.[14]

Анализът на времевия интервал до реоперация разкрива ясна зависимост. Преобладаващият дял интервенции (44.2%) са извършени в първите 24 часа, което корелира с най-ниска смъртност. Забавянето на дефинитивното лечение, след този период, води

до рязко влошаване на прогнозата, вероятно поради настъпването на необратими органни увреди. Това показва, че по-късните ре -

операции, макар и по-редки, са свързани с

по-висока леталност. Сравнение с данните от международни регистри потвърждава тази тенденция. Според STS Database 2023, най-висока преживяе

ВЛИЯНИЕ НА ПЪРВИЧНАТА

ПРОЦЕДУРА

Видът на първичната операция оказва съществено влияние върху изхода – комбинираните и клапните

процедури са с по-висока смъртност спрямо изолирани CABG реоперации. Причините включват по-голям обем хирургични манипулации, по-сложна рестернотомия, повишен риск от кървене и необходимост от

по-продължително ЕКК[6,10,12]. Според анализа на STS Adult Cardiac Surgery Database (2023), комбинираните интервенции (напр. CABG + Клапна) носят мултипликативен, а не адитивен риск[15]. Смъртността не е сбор от

риска на отделните процедури, а е

резултат от тяхното взаимодействие

и удълженото оперативно време.

Според Mehta et al.[4] , комбинирани -

те процедури увеличават риска от

усложнения до 2.4 пъти. Bonacchi и

сътр., демонстрират, че късната ре -

интервенция след настъпила хемо -

динамична дестабилизация увеличава вероятността от мултиорганна

недостатъчност [14] .

МЕХАНИЧНА ПОДДРЪЖКА

По отношение на механичната циркулаторна поддръжка, данните ни

показват драстична разлика в преживяемостта. Докато смъртността при пациенти без поддръжка е ниска (7%), при налагане на ECMO тя достига 85.7%. Важно е да се отбележи, че нуждата от ECMO при реоперация обикновено индикира тежък, често необратим посткардиотомичен шок[10]. Следователно, високият леталитет отразява тежестта на патологията, а не неефективност на метода; напротив – за оцелелите 14.3% това бе единственият шанс за живот, действащ като мост към възстановяване (bridge-to-recovery)[9] Данни от ELSO Registry (2023) също подкрепят значението на времето: при стартиране на поддръжката и ревизия в първите 24 часа, шансовете за оцеляване са значително по-високи[16]

Ограничения на проучването са ретроспективен

тровост.

ИЗВОДИ • Реоперациите са съпроводени със значителна, но приемлива ранна смъртност (12.3%), която е сравнима с данните от

1. Williams ML, Sheng S, Gammie JS, Rankin JS. Contemporary results for redo cardiac surgery: a benchmark analysis from the STS Database. Ann Thorac Surg. 2019;107(5):1426–1433.

2. Luciani GB, De Rita F, Faggian G, Lorusso R. Redo cardiac operations: results and risk analysis in a series of 1,500 consecutive cases. J Thorac Cardiovasc Surg. 2020;160(5):1283–1291.

3. Biancari F, Mikkola R, Heikkinen J, et al. Predictors of mortality in patients undergoing cardiac re-exploration for bleeding. Eur J Cardiothorac Surg. 2018;53(5):971–977.

4. Mehta RH, Sheng S, O’Brien SM, et al. Reoperation for bleeding in patients undergoing cardiac surgery: incidence, risk factors, and outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;138(4):896–903.

5. Pagano D, Milojevic M, Meesters MI, et al. 2017 EACTS Guidelines on perioperative management in adult cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2018;53(1):5–33.

6. Nashef SA, Roques F, Sharples LD, et al. EuroSCORE II. Eur J Cardiothorac Surg. 2012;41(4):734–744.

7. Ranucci M, Baryshnikova E, Castelvecchio S, Pelissero G. Major bleeding, transfusions, and anemia: the

deadly triad of cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2013;96(2):478–485.

8. Paparella D, Yau TM, Young E. Cardiopulmonary bypass induced inflammation: pathophysiology and clinical relevance. J Cardiovasc Surg (Torino). 2002;43(6):661–671.

9. Lorusso R, Raffa GM, Kowalewski M, et al. Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation for refractory postcardiotomy shock: evidence from the ELSO registry. Crit Care Med. 2021;49(5):e470–e480.

10. Omar HR, Mirsaeidi M, Socias S, et al. Postcardiotomy shock and

extracorporeal membrane oxygenation: contemporary outcomes and predictors of mortality. Int J Artif Organs. 2016;39(11):560–568.

11. Takkenberg JJM, Kappetein AP, Steyerberg EW, et al. Reoperation for prosthetic heart valve dysfunction: determinants and outcomes. Eur Heart J. 2018;39(6):937–944.

12. Mastrobuoni S, Paparella D, Guida P, et al. Risk factors for mortality after cardiac reoperations. Heart Vessels. 2018;33(10):1214–1223.

13. Pojar M, Harringer W, Klepetko W, et al. Predictors of early mortality after

redo cardiac surgery: a multicentre analysis. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2021;33(3):354–362.

14. Bonacchi M, Maiani M, Harmelin G, et al. Emergency reoperation after cardiac surgery: impact of timing on outcomes. Eur J Cardiothorac Surg. 2017;52(3):482–489.

15. Society of Thoracic Surgeons. STS Adult Cardiac Surgery Database: 2023 Annual Report. Chicago (IL): STS; 2023.

16. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO). ELSO Adult Cardiac Failure Guidelines. Ann Arbor (MI): ELSO; 2021.