Ortodontická léčba pacientů s orofaciálním rozštěpem kontinuity alveolárního výběžku a zubního oblouku. Výkon je indikován po prořezání horních stálých řezáků a prvních stálých molárů. Repozice premaxily v nižším věku pacienta se ukázala jako nepřiměřeně invazivní a bez očekávaného efektu na harmonizaci a růst horní čelisti. Zároveň je třeba, aby horní stálý špičák byl v době augmentace dostatečně vyvinutý, aby mohl do augmentované oblasti postupně sestupovat. Navíc potřebujeme pro fixaci operačního oblouku (oblouků) dostatek pevných zubů. Není rozhodující, zda jsou dočasné či stálé. Na horní zubní oblouk proto před operací nasazujeme různě modifikovaný fixní aparát. Ortodontista s maxilofaciálním chirurgem vypracují podrobný plán léčebného postupu. Nejprve je nutné si ujasnit redukci výšky premaxily a vomeru, která bude vyhovující pro repozici premaxily; dále je třeba upřesnit velikost horního zubního oblouku podle nově vytvořených okluzních poměrů. V některých případech je nutná také redukce počtu zubů, a to jak v laterálních segmentech, tak v premaxile. Na základě modelové přestavby je připravena repoziční dlaha, případně semielastická krycí pooperační dlaha a rigidní intraorální operační oblouk, který bude chirurgicky uvolněnou a reponovanou premaxilu monomaxilárně fixovat v novém postavení. Pokud je fixní ortodontický aparát dostatečně stabilní, lze v některých případech vynechat skeletální fixaci reponované premaxily k vomeru. Stabilita premaxily v novém postavení je navíc současně zajištěna doplněním kostního materiálu do rozštěpových defektů alveolárního výběžku. Předpokladem jsou dostatečně prořezané horní stálé první moláry a stálé řezáky v premaxile. Do fixního aparátu můžeme přechodně zavzít též pevné dočasné zuby. Po celou dobu hojení je třeba ortodonticky zajistit eliminaci nepříznivých okluzních interferencí nákusnou dlahou nebo pryskyřičnými nákusy. Po zhojení pokračuje ortodontická léčba do ukončení vývoje dentice a následuje nezbytná dlouhodobá retence dosaženého chirurgicko‑ortodontického výsledku. Repozice premaxily – příklad ošetření: Na obrázcích 3.97–3.110 je ukázka průběhu ošetření chlapce s úplným celkovým oboustranným rozštěpem. Kromě rozštěpu je celkově zdráv. Je z dvojčat a druhé dvojče (dívka) je celkově zdravé a bez rozštěpu. Od narození byla patrná kaudální a anteriorní deviace pohyblivé premaxily (obr. 3.97, 3.98). V dutině ústní se zvýrazňoval transverzální kolaps malých segmentů horní čelisti. Rekonstrukce rtu proběhla ve věku pěti měsíců, chirurgický uzávěr patra ve věku 22 měsíců (3.99a, b). Vzhledem k výrazným funkčním obtížím byla ortodontická léčba zahájena už v předškolním věku mezi 3. a 4. rokem věku dítěte. V tomto období nosil pacient patrovou desku s transverzálním šroubem k transverzální expanzi patra, které bylo po chirurgickém uzávěru výrazně zúžené (obr. 3.100). Asi po čtyřech měsících chlapec sice lépe zavíral ústa, anatomické poměry se však výrazně nezměnily. Ortodontickému aparátu lze v tomto případě připisovat pouze určitou stimulaci retního uzávěru, změnu polohy jazyka a mírné a nestabilní rozšíření patra. Současně pacient aktivně posiloval retní uzávěr s pomocí retní clony desetiminutovým cvičením několikrát denně (obr. 3.101). V sedmi letech začala první fáze výměny chrupu erupcí prvních stálých horních molárů. Probíhala však velmi pomalu v souladu s typickým opožďováním vývoje dentice u pacientů s rozštěpem. První stálé moláry jsme využili pro kotvení expanzního palatinálního oblouku typu bihelixu s laterálními raménky zasahujícími na oba celé 97
3