Kazuistiky z ošetřovatelství v pediatrii
• Kůže – erythema nodosum je nejčastějším kožním projevem při zánětu postihujícím tlusté střevo (bolestivé zarudlé zduřeniny, které se objevují nejčastěji na bérci). Pyoderma gangrenosum je vzácná kožní manifestace nespecifických střevních zánětů. • Klouby – artralgie a artritidy se projevují bolestí při pohybu, otokem, zarudnutím a klouby jsou na dotek teplé. • Oči – vyskytují se záněty rohovky, duhovky (iritida, uveitida, episkleritida). Při episkleritidě se jedná o zánět tkáně postihující okolí očního bělma. Projevuje se prokrvením spojivek, častěji ve formě výskytu ohraničené skvrny s červeným nebo až fialovým odstínem. • Ústní dutina – nejčastěji je přítomna aftózní stomatitida. Dětští pacienti bývají často postiženi zánětlivými erozemi v dutině ústní, která postihuje sliznici celé dutiny ústní i rty. Na sliznici dutiny ústní jsou zjevné bolestivé vředy, které se špatně hojí. • Játra a žlučové cesty – docela běžné u dětí s nespecifickým zánětem střeva je mírné zvýšení jaterních testů. Představuje to důsledek zánětlivé aktivity ve střevě, parenterální výživy nebo léčby (methotrexát). Dětští pacienti s Crohnovou chorobou mají zvýšené riziko tvorby žlučových kamenů. Nejzávažnější onemocnění jater vede k zánětu jater a zjizvení žlučových cest, které může skončit až selháním jater. Jaterní komplikace se projevují únavou, svěděním a žloutenkou. • Slinivka břišní – zánět slinivky břišní (pankreatitida) může vzniknout jako nežádoucí reakce na léky: aminosalicyláty, kortikoidy nebo Azathioprin, případně může být pankreatitida spojena se střevními záněty. • Kostní změny – osteopenie a osteoporóza je častým průvodním příznakem nespecifických střevních zánětů. Kromě kortikosteroidní terapie se na vzniku podílí i nedostatečný kalorický příjem, malabsorpce, deficit vitaminu D a kalcia, nedostatek pohybu a nadměrná produkce cytokinů. • Respirační systém – plicní komplikace mohou vzniknout jako primární postižení respiračních orgánů nebo jako sekundární v důsledku léčby aminosalicyláty. Z plicních komplikací vyskytujících se nezávisle na terapii střevních onemocnění dominují hlavně obliterující bronchitidy, plicní infiltráty s eozinofilií, serozitidy, intersticiální pneumonie, fibrózní alveolitidy, případně sarkoidóza, záněty plic. Obecně jsou to však vzácné komplikace. • Kardiovaskulární systém – jsou přítomny myokarditidy, perikarditidy. Z vaskulárních projevů byly i u dětí pozorovány žilní trombózy 98
Přehled modulů parciálních kazuistik
pro zvýšenou hladinu V., VIII. faktoru a fibrinogenu a také trombocytózy, resp. snížené koncentrace antitrombinu III. • Onemocnění krvetvorby – anemie je průvodním jevem nespecifických střevních zánětů nejen pro chronické ztráty krve, ale i nedostatek kyseliny listové a vitaminu B12 při malnutrici. • Uropoetický systém – asi 6 % dětí s nespecifickým zánětem střeva má nefrolitiázu. • Malnutrice – k podvýživě dochází v důsledku sníženého perorálního příjmu pro anorexii, ztráty trávicím traktem, malabsorpci a zvýšeným energetickým nárokům při aktivním zánětu. • Růstová retardace – porucha růstu je projevem onemocnění až u 40 % dětských pacientů s Crohnovou chorobou a 10 % s ulcerózní kolitidou. K poruše růstu dochází v důsledku chronické malnutrice a vysoké zánětlivé aktivitě onemocnění. Také dlouhodobá kortikoterapie potencuje poruchu růstu, je proto u dětí s nespecifickým zánětem střeva kontraindikována.
Diagnostika Diagnostika nespecifických zánětů střeva se opírá o údaje získané z anamnézy a také o výsledky fyzikálního, laboratorního, endoskopického a histologického vyšetření a zobrazovacích metod. Anamnéza – v anamnéze je nutné pátrat po neprospívání, poruchách růstu, úbytku na hmotnosti nebo bolestech břicha. Podezření na nespecifický zánět střeva vzniká v případě průjmů trvajících déle než 4 týdny nebo při rekurenci průjmů častěji než 2krát za posledních 6 měsíců. Průjmy se vyskytují často i v noci. Podstatný je údaj o délce trvání a charakteru obtíží. Důležité je zaměřit se v rodinné anamnéze na výskyt nespecifických střevních zánětů a autoimunitních onemocnění. Fyzikální vyšetření – při fyzikálním vyšetření se pediatr zaměřuje na: celkový vzhled – bledost, únava, apatie, anxieta, hmotnostní úbytek, posouzení růstu pacienta – ke zhodnocení se používá růstová křivka dítěte za využití percentilových grafů, zpoždění puberty, vyšetření dutiny ústní (přítomnost aftů, ulcerací), vyšetření břicha (patologické rezistence, peritoneální dráždění, enterokutánní píštěle), perianální nález (fistuly, fibromy, absces při Crohnovy chorobě) a vyšetření per rectum (stenóza, rezistence při Crohnovy chorobě, při ulcerózní kolitidě přítomnost hlenu a krve), extraintestinální projevy onemocnění. Laboratorní vyšetření – k základním laboratorním vyšetřením patří vyšetření krevního obrazu. Nezbytné je také vyšetření koncentrace cel99
Kazuistiky z ošetřovatelství v pediatrii
kových bílkovin a sérového albuminu. Zánětlivé markery, jako jsou sedimentace erytrocytů (FW), C-reaktivní protein (CRP) a orosomukoid, jsou důležitým subklinickým ukazatelem aktivity onemocnění. Ze sérologických markerů představují významnou roli v diagnostice nespecifických zánětů protilátky pANCA (perinukleární protilátka proti cytoplasmě neutrofilů) a ASCA (protilátka proti Saccharomyces cerevisiae). V kombinaci jsou využívány k diferenciální diagnostice Crohnovy choroby od ulcerózní kolitidy. U většiny pacientů s ulcerózní kolitidou jsou pozitivní protilátky proti cytoplazmě neutrofilních leukocytů (pANCA – 70 % pacientů) a u pacientů s Crohnovou chorobou protilátky ASCA. Pacienti mají zvýšené hladiny imunoglobulinu G. Okultní krvácení, bakteriologické a parazitologické vyšetření stolice jsou také důležité. Z vyšetřovaných zánětlivých markerů ve stolici se považuje za nejvhodnější stanovení koncentrace fekálního kalprotektinu, proteinu vážícího kalcium, který se nachází v granulocytech, makrofázích a epiteliálních buňkách. Při nespecifických zánětech střeva je kalprotektin ve stolici zvýšen. Stanovení fekálního kalprotektinu je vhodným neinvazivním vyšetřením a včasným diagnostickým markerem určeným ke sledování aktivity onemocnění. Z ultrazvukového obrazu lze určit tloušťku střevní stěny, zánětlivé změny v okolí střeva, šířku průsvitu střeva i tvar sliznice. Tato diagnostická metoda umožňuje posoudit změnu peristaltiky a je vhodnou diagnostickou metodou k rozpoznání abscesu. Vyšetření má větší význam pro diagnostiku Crohnovy choroby, protože slizniční změny při ulcerózní kolitidě nemusí být zachyceny. Enteroklýza – patří mezi standardní vyšetřovací metody při podezření na zánětlivý proces v tenkém střevě. Uplatňuje se převážně v rámci diagnostiky Crohnovy choroby. Kontrastní látka se aplikuje sondou přímo do tenkého střeva. Může být viditelný obraz ztluštělých řas, hypersekrece, ulcerace, dlaždicovitý reliéf, fibrózní změny, píštěle a stenózy. Irigografie – tato diagnostická metoda nepatří mezi standardní vyšetření v rámci diagnostiky nespecifických zánětů střeva. Vyšetřením tlustého střeva kontrastní látkou lze posoudit vzhled střevní stěny. Počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MR) – vyšetření mají význam pouze v rámci diagnostiky Crohnovy choroby. CT umožňuje rozlišit hlavně nitrobřišní abscesy, píštěle nebo velké zánětlivé infiltráty. MR s enteroklýzou může být využita při podezření na Crohnovu chorobu, pokud se standardní enteroklýzou nezjistily patologické změny. MR může stanovit rozsah postižení střevní stěny, ale její výsledek je 100 Ukázka elektronické knihy