Multimorbidita v klinické praxi
9
Jedinci s CHOPN mají vyšší incidenci akutního respiračního selhání a potřeby UPV a také vyšší incidenci mortality v IP [78]. Jejich mortalita je ještě vyšší v případě selhání vysokoprůtokové nosní oxygenoterapie (high flow nasal oxygenotherapy, HFNO) či neinvazivní ventilace (NIV). Hospitalizace jedinců s CHOPN v IP je zpravidla delší, stejně tak i doba UPV a weaning z ní bývají relativně často protrahované. Relativně častou komplikací bývá i pravostranné srdeční selhání. Primárním terapeutickým cílem je zajištění adekvátní oxygenace, a to v úvodu i za cenu permisivní hyperkapnie. Cíl oxygenace musí být zvolen realisticky (např. SpO2 > 85–90 %), a to i s ohledem na chronické hodnoty. Korekce hyperkapnie u nemocných s chronickou hyperkapnií s metabolickou kompenzací by měla být pozvolná. Při rychlé normalizaci kapnemie, zejména u pacientů na UPV, hrozí riziko významné metabolické alkalózy [79].
Tab. 9.1 Přehled akutních komplikací vybraných komorbidit komorbidita diabetes mellitus
chronická obstrukční plicní nemoc
90
hypoxické respirační selhání hypoxicko-hyperkapnické respirační selhání problematický weaning z UPV, délka UPV
chronické onemocnění ledvin
přirozená progrese (end-stage disease) metabolické emergence (MAC, hyperkalemie atd.) infekce srdeční selhání, hyperhydratace akutní koronární syndrom a kardiogenní šok plicní otok křeče/epilepsie krvácivé komplikace
9.8 Chronické onemocnění ledvin Chronické onemocnění ledvin je velmi častou komorbiditou populace kriticky nemocných s prevalencí přesahující 1–20 % [80]. Nejčastější příčiny přijetí nemocných s CKD do IP jsou shrnuty v tabulce 9.1. Jedinci s CKD a zejména chronicky dialyzovaní (end-stage kidney disease, ESKD) mají v průběhu kritického stonání vyšší mortalitu a pravděpodobnost opakovaného přijetí (readmise) do IP po relativně dlouhou dobu [81–83]. V porovnání s pacienty s akutním poškozením ledvin vyžadujícím dialýzu je však smrtnost kriticky nemocných s CKD nižší [83]. Podle literárních dat prodělané kritické stonání zásadně neovlivňuje dlouhodobou prognózu pacientů s CKD/ESKD [83]. Pokročilé onemocnění ledvin je často spojeno s poruchou hemostázy v důsledku rheologických abnormalit při anemii provázející CKD, poruše funkce komplexu von Willebrandova faktoru a metabolismu oxidu dusnatého (NO) vedoucím ke zhoršené adhezi a aktivaci trombocytů [83]. Vyšší incidence infekčních komplikací u CKD a ESKD jsou dány porušenou bariérovou funkcí, abnormální imunitní reaktivitou a také opakované expozici antibiotiky [83, 84]. Prakticky: • u nemocných s CKD/ESDK se nedoporučuje zavádění PICC vzhledem k riziku možného vyčerpání míst k příp. založení AVF v budoucnu,
komplikace hypoglykemie hyperglykemie variabilita glykemií diabetická ketoacidóza hyperosmolální hyperglykemický stav MALA infekce
chronické onemocnění jater
obezita
malignity
krvácivé komplikace infekce (spontánní bakteriální peritonitida) hepatorenální interakce jaterní encefalopatie hepatopulmonální interakce adrenální insuficience hypoventilační syndrom obézních hypoxické respirační selhání hypoxicko-hyperkapnické respirační selhání problematické zajištění dýchacích cest kardiální dekompenzace arytmie AKI/CKD infekční komplikace farmakokinetika, dávkování léků prokoagulační stav/hluboká žilní trombóza dekubity problematické ošetřování, polohování, cévní přístup viz tab. 9.2
AKI – akutní poškození ledvin; CKD – chronické onemocnění ledvin; MAC – metabolická acidóza; MALA – laktátová acidóza asociovaná s metforminem
Intenzivní péče • je nezbytné zvažovat užití kontrastních látek při zobrazovacích vyšetřeních a radiointervenčních výkonech pro riziko progrese CKD do ESKD, • provedení náhrady funkce ledvin (renal replacement therapy, RRT) po aplikaci kontrastní látky nijak nesnižuje riziko progrese [85, 86], • je nutné také zvažovat užití nefrotoxických léků (ATB), • podle možností pracoviště a dostupnosti příslušných metod je vhodné využívat monitorace plazmatických koncentrací vybraných léčiv (terapeutic drug monitoring, TDM) a adjustace dávek léků s ohledem na CKD a RRT; nejedná se pouze o léčiva s nefrotoxickým potenciálem (např. aminoglykosidová antibiotika), ale i o léky s významnou přirozenou renální eliminací (např. digoxin, některá antiepileptika a virostatika) nebo eliminací cestou RRT (např. vybraná antibiotika). Zvláštní zmínku zasluhují nemocní po transplantaci ledviny, kteří, vzhledem k počtu orgánových transplantací, spolu s nemocnými po transplantaci kmenových buněk krvetvorby či kostní dřeně tvoří nejčastěji přijímané transplantované nemocné v IP. Míra a biologická povaha jejich imunoalterace/imunosuprese se liší podle načasování po transplantaci a konkrétního profilu užité imunosupresivní léčby. Tato skupina nemocných je ve významném riziku rozvoje závažných infekčních komplikací včetně infekcí oportunních. Mimo adekvátní individualizovanou antimikrobiální léčbu a antimikrobiální profylaxi je potřeba mít na paměti četné lékové interakce používaných imunosupresiv. I zde je výhodou využití TDM.
9.9 Chronické onemocnění jater Chronické onemocnění jater je častou komorbiditou kriticky nemocných. Tato populace se vyznačuje významnou morbiditou a mortalitou, zejména v případech akutní dekompenzace chronické hepatopatie. Mortalita může dosahovat až 50–100 %, a to zejména v důsledku závažných komplikací, jako jsou jaterní encefalopatie, gastrointestinální krvácení, hepatorenální syndrom, kardiální dysfunkce a infekční komplikace [87–89]. Jednou z nejčastějších komplikací kriticky nemocných hepatopatů je infekce. Příčinou je stav chronické imunodeficience provázející pokročilé onemocnění ja-
ter. Tato imunoalterace se vyznačuje sníženou aktivitou komplementového systému (snížená produkce v játrech), alterací chemotaxe neutrofilů, sníženou expresí HLA-DR na monocytech apod. [90, 91]. Vzhledem k těmto skutečnostem jsou včasné zahájení adekvátní ATB terapie i případná antimikrobiální profylaxe esenciání [92, 93]. Dalším velmi častým důvodem přijetí hepatopatů do IP je gastrointestinální krvácení, resp. variceální krvácení. I přes adekvátní management má tato komplikace stále vysokou mortalitu (> 30 %) [94, 95]. Optimálním postupem je u těchto pacientů zajištění dýchacích cest intubací (a zahájení UPV), adekvátní analgosedace, tekutinová resuscitace, rozumná hemosubstituce (Hb > 70 g/l), rozvážná korekce koagulopatie (s ohledem na koagulační homeostázu chronické hematopatie a příp. prokoagulační stav), antimikrobiální profylaxe (ideálně cefalosporin 3. generace) a vazoaktivní terapie s časnou (do 6–12 hodin) endoskopií a (definitivním) ošetřením zdroje krvácení (ligace jícnových varixů) [89, 96]. Terlipresin je aktuálně stále jediným vazoaktivním lékem s prokázaným mortalitním benefitem [89, 97]. Současně je také vždy potřeba zvážit možnost časného (do 48 hodin od přijetí pro variceální krvácení) založení transjugulární portosystémové jednotky (TIPS). Tento postup vykazuje relativně dobrou úspěšnost (selhání v 1 roce cca 3 % vs. 50 % při konvenční léčbě) a snížení mortality (mortalita v 1 roce 14 % vs. 40 % při konvenční léčbě), a to bez významného rizika rozvoje jaterní encefalopatie [98]. Akutní poškození ledvin (AKI) je u kriticky nemocných s pokročilou hepatopatií velmi časté a jeho etiologie je téměř vždy multifaktoriální. Nečastějšími faktory jsou infekce, hypovolemie či hypervolemie, léková nefrotoxicita a hepatorenální syndrom (HRS). Asociace AKI s chronickou hepatopatií zvyšuje krátkodobou mortalitu těchto kriticky nemocných až 10×, významně zvyšuje riziko dalších orgánových postižení a prodlužuje délku hospitalizace [99]. Časná kompenzace hepatopatie, optimalizace volemie, kontrola infekce a omezení nefrotoxických inzultů spolu s užitím terlipresinu či analog vazopresinu jsou optimální léčebnou strategií pro nemocné s HRS-AKI [100–102]. Náhrada, resp. podpora funkce ledvin (dialýza) je často nezbytná jako „bridging“ terapie.
91
9
Multimorbidita v klinické praxi
9.10 Maligní onemocnění
9
Tab. 9.2 Přehled vybraných onkologických emergencí a akutních stavů
Incidence nádorových onemocnění stále roste. Příčinou je mimo jiné i významně se zlepšující diagnostika a stárnoucí populace [103–105]. Současně se také zlepšuje jejich léčba a krátkodobá i dlouhodobá prognóza [106, 107]. Logickým důsledkem je vysoký počet jedinců s aktivně léčeným maligním onemocněním a zvýšenou incidencí komplikací samotných malignit i jejich léčby. Komplikace alterující vitální funkce přivádí do IP cca 5–10 % nemocných se solidními tumory a cca 15–20 % pacientů s hematologickými malignitami [108–110]. Obecná mortalita nemocných s malignitami se příliš neliší od jedinců se závažnými chronickými onemocněními, resp. chronickými orgánovými dysfunkcemi (chronické onemocnění srdce, chronické onemocnění ledvin, chronické onemocnění jater aj.) [111]. Jsou také dostupná data prokazující srovnatelnou mortalitu kriticky nemocných se solidními nádory a bez nich [112]. Krátkodobou smrtnost (ICU/in-hospital mortalitu) kriticky nemocných s maligním stonáním dominantně ovlivňuje konkrétní příčina deteriorace stavu a rozsah akutního orgánového poškození a daleko méně pak vlastní přítomnost malignity, její biologické charakteristiky, případná probíhající léčba (chemoterapie) či její případné komplikace (např. neutropenie) [24, 110]. Naopak dlouhodobé přežití po IP je více závislé na prognóze vlastního nádorového onemocnění a tíže prodělaného kritickém stonání nejspíše nemá tak zásadní vliv [24, 113, 114]. Důležité je načasování přijetí do IP a zahájení adekvátní léčby při alteraci vitálních funkcí nemocných s malignitami. Prodlení (cca > 6–12 hodin) je jednoznačně spojeno s vyšší mortalitou této populace kriticky nemocných [115–117]. Nejčastější příčinou přijetí nemocných s malignitami do IP je infekce, resp. sepse/septický šok. Další onkologické emergence a akutní stavy stručně shrnuje tabulka 9.2. Z orgánových postižení je relativně nejčastější akutní respirační selhání a poškození ledvin. V průběhu IP se v dnešní době poměrně často setkáváme se současnou potřebou léčit akutní deterioraci stavu i vlastní maligní onemocnění, zejména u pacientů s hematologickými malignitami. Chemoterapie a další cílená léčba (imunoterapie, biologika aj.) jsou modalitou s případným kurativním potenciálem a současně četnými riziky závažných komplikací (orgánová toxicita, infekce apod.). Zahájení či pokračování této léčby je však v mnoha případech zcela zásadní ke kontrole maligního
akutní stavy a emergence
příklady
metabolické
hyperkalcemie hyponatremie hypoglykemie syndrom nádorového rozpadu hyperlaktatemie a metabolická acidóza
kardiovaskulární
perikardiální výpotek a srdeční tamponáda syndrom horní duté žíly
neurologické
maligní míšní komprese nitrolební hypertenze
hematologické
hyperviskózní syndrom hyperleukocytóza a leukostáza hemofagocytární syndrom (HLH) trombocytopenie, krvácení
respirační
maligní obstrukce dýchacích cest maligní fluidotorax
infekční
febrilní neutropenie
polékové
alergie a anafylaxe mukozitida extravazace chemoterapeutik cytokin release syndrom komplikace specifické pro konkrétní léčebnou modalitu, např. diferenciační syndrom, komplikace léčby biologiky (inhibitory tyrozinkináz, CAR-TC apod.)
posttransplantační komplikace
engraftment syndrom reakce štěpu proti hostiteli venookluzivní nemoc posttransplantační trombotická mikroangiopatie
jiné
maligní ascites karcinomatózní lymfangitida
CAR-TC – T-lymfocyty s chimérickým antigenním receptorem (zdroj: podle odkazu 121)
92 Ukázka elektronické knihy