Otorinolaryngologie
tamponádou. Ponechává se v místě 2–3 dny, vzhledem k invazivnějšímu způsobu zavádění a možnému poškození stěn nosohltanu tlakem se preventivně podávají antibiotika. Další způsoby ošetření (zastavení) epistaxe
Pokud je příčinou opakovaného krvácení pouze nekvalitní a vulnerabilní sliznice v l. Kiesselbachi, můžeme recidivám předcházet poleptáním tohoto místa kyselinou chromovou nebo trichloroctovou (tzv. chemokoagulace) nebo preventivní elektrokoagulací exponovaných cév. Ošetření je šetrné a lze jej provést i u dětí. Kromě dětských pacientů jsou relativně častými pacienty dospělí nemocní s epistaxí při dekompenzované hypertenzi a pacienti užívající léky ovlivňující krevní srážlivost. Ruptura drobné cévky v locus Kiesselbachi je podstatně lepší eventualitou než ruptura obdobně velké cévky v intrakraniu. Léčba epistaxe těchto nemocných je stejná, navíc je třeba kompenzovat arteriální hypertenzi a eventuálně kontrolovat účinné hladiny antikoagulační terapie. Při neúspěchu se stavěním krvácení pomocí tamponád lze provést chirurgickou revizi nosní dutiny metodou endoskopické endonazální chirurgie, při které se vyhledá a ošetří zdroj krvácení nebo přívodní arterie. Nejčastěji bývá zdrojem a. sphenopalatina. Další možností je uzavření přívodných cév cílenou embolizací pomocí angiografie. Podvaz přívodných arterií ze zevního přístupu (a. maxillaris, a. ethmoidalis ant.) je až jednou z posledních možností řešení. Při každé epistaxi je třeba pátrat po příčině! Místní příčiny epistaxe jsou nejčastěji úrazy, opakované mechanické čištění nosu, usilovné smrkání, ale i nádory (benigní i maligní), záněty, cizí tělesa. Celkové příčiny epistaxe mohou být arteriální hypertenze, nejčastěji v kombinaci s aterosklerózou, hematologické poruchy (koagulopatie, vaskulopatie), hepatopatie (porucha syntézy koagulačních faktorů), předávkování warfarinem. Recidivující epistaxe bez zjevné příčiny, nejčastěji u dětí a mladistvých, nazýváme idiopatickou epistaxí. Opakují se většinou několik měsíců a pak spontánně mizí. 2.3.1.4. Záněty zevního nosu Kůže zevního nosu může být postižena záněty běžnými pro kůži jiných částí těla, jako je akné, impetigo, erysipel apod. Specificky v lokalizaci nosu probíhá ekzém nosního vchodu. Vzniká drážděním nosního vchodu fyzikálními a chemickými vlivy nebo sekretem z nosu. Mokvavá forma je charakterizována tvorbou vezikul a pustul. Krustózní forma následuje po mokvavé formě, vezikuly praskají a v jejich místě se tvoří příškvary a bolestivé
98
Nos a vedlejší dutiny nosní
ragády. Léčbou je odstranění vyvolávající příčiny, lokálně odvary z heřmánku, při impetiginizaci lokální antibiotika. Krusty se změkčují mastmi, někdy s obsahem lokálních kortikoidů. Stafylokokový hnisavý zánět postihující vlasové folikuly může postihnout i oblast nosního vchodu, nazýváme jej folliculitis vestibuli nasi. Často vzniká při větší sekreci z nosu nebo při ekzému. V léčbě dominují lokální protistafylokoková antibiotika. Furunculus nasi začíná jako flegmóna vlasového váčku, postupně se šíří do okolí, které nekrotizuje a absceduje. Kolem primárního ložiska se šíří zarudnutí, dle lokalizace se může objevit edém rtu nebo tváře a víček. Mohou být zduřelé regionální (submandibulární a submentální) lymfatické uzliny. Zduření a zarudnutí kůže směrem k vnitřnímu očnímu koutku může předznamenávat vznik nebezpečné komplikace tromboflebitidy drobných cév tváře. Odtud se cestou v. angularis může zánět šířit do nitrolebí a ohrozit nemocného na životě vznikem tromboflebitidy kavernózního splavu. Léčba furunklu probíhá za hospitalizace podáváním protistafylokokových antibiotik parenterálně i lokálně a aplikací antiflogistik. Při vytvoření vyzrálého, kolikvovaného furunklu přistupujeme k jeho incizi a evakuaci, nicméně později než při furunklu na jiné části těla. Důvodem jsou obavy ze šíření infekce cévní cestou do nitrolebí po narušení tkání předčasnou incizí. Prostá exprese hnisavých čepů je kontraindikována! 2.3.1.5. Rýmy, rinosinusitidy Zánětlivé procesy probíhající na sliznici nosu a vedlejších dutin, souhrnně označované jako rýmy (rinitidy), bychom správně měli nazývat rinosinusitidami. Sliznice v dutině nosní a v paranazálních dutinách je prakticky identická a tvoří jednotný systém. Onemocnění bývá zřídka omezeno pouze na dutinu nosní nebo dutiny paranazální, jen klinická symptomatologie může být různě vyjádřena, proto při převaze nosních symptomů hovoříme o rýmách (rinitidách) a při dominujících symptomech z VDN o sinusitidách. Rinosinusitidy jsou definovány na základě subjektivních příznaků. Základními symptomy jsou obstrukce nosu, sekrece (přední i zadní do nosohltanu), kýchání a svědění nosní sliznice. Další pak zhoršení čichu a tlak až bolest v obličeji. Diagnóza je stanovena, pokud minimálně dva ze základních příznaků trvají déle než hodinu denně. Podle etiologie dělíme rinosinusitidy na infekční, alergické, dále skupinu tzv. ostatních a symptomy spojené s mechanickými překážkami v nosní dutině a nosohltanu. Podle délky trvání příznaků se dělí na akutní (s trváním maximálně do 12 týdnů) a chronické, trvající déle.
99
Otorinolaryngologie
obstrukce ostia
zhuštění sliznice
porucha ventilace
zánět lamina propria
stagnace sekretu
změna prostředí
změna složení sekretu
porucha epitelu porucha výměny
Obr. 2.14. Circulus vitiosus sinusitidy
Infekční rinitidy / rinosinusitidy
Akutní virová rinosinusitida Jedná se o velmi časté onemocnění, jehož statistická data udávají incidenci u dospělých pacientů 2–5 onemocnění za rok, u dětí je to až 10 infektů ročně. Původcem jsou viry přenášené kapénkovou infekcí (rinoviry, koronaviry, adenoviry, viry influenzy a parainfluenzy a jiné). Po inkubační době v trvání 1–5 dní se nástup onemocnění projeví náhle vzniklou obstrukcí nosu v důsledku hyperémie nosní sliznice, následovanou serózní sekrecí. Počáteční fáze je provázena tlakem v oblasti VDN, mírně zvýšenou teplotou. V průběhu několika dnů se serózní sekrece mění na hlenovitou, která postupně ustává a polevuje i obstrukce nosu. Onemocnění většinou do týdne spontánně ustupuje. Někdy může dojít k bakteriální superinfekci na povrchu sliznice (nejčastěji osídlením Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes nebo Haemophilus influenzae), což je provázeno změnou charakteru sekretu na hnisavý a prodloužením doby onemocnění. Diagnóza je většinou snadno stanovitelná podle anamnézy a klinického obrazu. Pokud bychom prováděli rinoskopické vyšetření, viděli bychom ve shodě s klinickými příznaky zarudlou a prosáklou nosní sliznici a v průduších sekret příslušného charakteru. Další vyšetřovací metody nebývají při nekomplikovaném průběhu nutné. Vzhledem k tomu, že jde o onemocnění virové, léčba je vždy symptomatická, žádné z farmak průběh onemocnění neurychlí. Důležité je používání dekongesčních
100 Ukázka elektronické knihy