2
Neurologie pro studium a praxi 1. Herniace okcipitální: Při nitrolební hypertenzi s dekompenzací v zadní jámě lební oblongata a mozečkové tonzily se kaudální částí vtlačují do foramen okcipitale magnum. Je dobře patrná na sagitálních MR řezech. Tlak na životně důležitá centra v oblongatě vede k jejich selhání – nejdříve dechu, posléze i srdeční činnosti. 2. Herniace descendentní tentoriální vzniká vtlačením spodní části temporálního laloku (zvláště uncus gyri hyppocampi) do incisura tentorium cerebelli. Dojde ke stlačení orální části kmene, někdy i ke kompresi n. III proti hraně tentoria s následnou areaktivní mydriázou. Následují poruchy vědomí a oběhu z tlaku na mezencefalon. Ascendentní tentoriální herniace provází pokročilá stadia nádorů mozečku a dolního kmene. Struktury zadní jámy lební se přesouvají kraniálně. V obraze CT a MR je IV. komora vytlačena vzhůru a kmenové cisterny zanikají. 3. Herniace subfalxiální spočívá v přesunu středních struktur pod falx cerebri. Ko‑ mora je na straně léze dislokována a stlačena falxem, na druhé straně naopak rozšířena (pasáži likvoru brání blokáda foramen Monroi kompresí).
2.16.1 Syndrom nitrolební hypotenze Tlak likvoru pod 60 mm vodního sloupce považujeme za nitrolební hypotenzi. Vzniká nejčastěji po lumbální punkci. Objevují se hlavně bolesti hlavy, zejména při vertikalizaci. Analgetika bývají málo účinná. Problémem může být nitrolební hypotenze po shuntu zavedeném neurochirurgem, pokud funguje nadměrně (overshunting). Traumata mozku spojená s likvoreou mohou působit likvorovou hypotenzi, stejně jako trauma v oblasti páteře, např. píštěl s odtokem likvoru do měkkých tkání. Nejčastěji se setkáme s příznaky nitrolební hypotenze po lumbální punkci, která se upraví během několika dnů po punkci, nezřídka je zjistíme při frakturách báze lební při porušení tvrdé pleny mozkové a úniku likvoru. Klinické příznaky jsou podobné jako u nitrolební hypertenze. Léčba se řídí příčinou hypotenze, u likvorey může být i chirurgická.
2.17
Syndrom meningeální
Meningeální příznaky vznikají drážděním mozkových plen (kde jsou nervová zakončení) a dále míšních kořenů. Míšní kořeny jsou drážděny při svém natažení, např. v předklonu hlavy nebo ve flexi dolních končetin. Dráždění meningeální je způsobeno nejčastěji zánětem, subarachnoidálním či jiným krvácením do meningeálních prostorů a vzácně infiltrací nádorem. Při hypertenzi nitrolební, viz výše, bývá meningismus. Meningeální syndrom se projevuje spasmy svalů paravertebrálních u horních i dolních končetin. Pacienti mívají silné bolesti hlavy, nauzeu, zvracejí, jsou pře‑ citlivělí na hluk a světlo, mívají bolestivé výstupy n. V. V terminální fázi je poloha nemocného typická se zakloněnou hlavou – leží na boku, hlava zakloněná, šíje ztuhlá a dolní končetiny ve flexi. V rámci objektivního vyšetření je ztuhlá šíje, příznak, po kterém pátráme vždy již v rámci základního vyšetření. Aktivně ani pasivně se nemocný nedotkne bra‑ dou sterna, stupeň příznaků se udává vzdáleností brady od hrudníku na počet prstů (např. flexe hlavy vázne na čtyři prsty). 98
Obecná neurologie
Obr. 2.15 Ztuhlá šíje Kernigův příznak je možné vyšetřit vsedě. Vsedě i vleže při současné flexi v ky‑ člích a kolenou vázne při pozitivitě extenze kolen. Ve stoji se zkříženýma rukama na prsou se bez flexe v kolenou nepředkloní. Při meningeálním dráždění užíváme oboustranný Lasègueův příznak v rámci dolního meningeálního syndromu. Obě dolní končetiny v extenzi současně flek‑ tujeme v kyčli do objevení bolesti. Test kořenového dráždění – příznak Lasègueův (napínací manévr) – je jednostrannou obdobou, např. ischias v důsledku výhřezu disku. Prokazujeme přítomnost mechanické překážky jednak na nebolestivé, jednak na bolestivé straně. Měříme úhel od podložky. Amosův příznak „trojnožky“ je zřejmý především u dětí. Při extendovaných dolních končetinách pacient nedokáže bez opory sedět a musí se za tělem opřít o horní končetiny. Brudzinského příznak má tři varianty: • Brudzinski I: flexi hlavy vleže provází flexe dolních končetin v kyčlích a kolenou. • Brudzinski II: při tlaku na jařmové oblouky nemocný flektuje horní i dolní končetiny. • Brudzinski III: při tlaku na symfýzu dochází k flexi dolních končetin. V praxi při opozici šíje testujeme vždy i ostatní tzv. dolní meningeální příznaky. Pouze váznoucí šíje při omezených rotacích a úklonech v krční páteři může mít i ver‑ tebrogenní původ, zatímco pozitivita horních i dolních meningeálních příznaků znamená jednoznačně meningeální syndrom.
2.18
Extrapyramidový systém
Extrapyramidový systém je tvořen bazálními ganglii, kmenovými jádry (substantia nigra, n. ruber…). 99
2
2
Neurologie pro studium a praxi Bazální ganglia kromě účasti na řízení hybnosti ovlivnňují také kognitivní funkce, osobnost a chování jedince na základě dědičnosti i zkušeností. Řízení hybnosti ovlivňují vrozené pohybové činnosti, dále pak automatické a naučené sterotypy pohybů (chůze, postavení těla, gestikulace) i složité stereotypy jako hraní na hudební nástroje, ovládání různých strojů… Extrapyramidový systém z hlediska funkce je navzájem propojen ascendentními a descendentními drahami, kde se uplatňuje řada excitačních a inhibičních neuromediátorů a neuromodulátorů. Funkčně vytváří několik paralelních okruhů, kde základní propojení vede z motorické oblasti mozkové kůry (suplementární oblasti mozkové kůry, gyrus precentralis) do striata (caudatus a putamen), odtud vedou do palida, z palida do thalamu (ventrolaterální jádra), ale i do substantia nigra a spinální míchy, z thalamu zpátky do mozkové kůry a tím je „okruh“ uzavřen. Jak výše uvedeno, jde o extrapyramidový systém vytvářející základní pohybové automatismy a posturální mechanismy. Volní pohyb je přisuzován korovým neuronům v gyrus precentralis a pyramidové dráze, ale je nepochybné, že volní i mimovolné pohyby jsou zajištěny souhrou korového a extrapyramidového systému, ale také mozečkem a dalšími nervovými strukturami. Lze říci, ze extrapyramidový systém je funkčně propojen s ascendentními i descendentními drahami a hlavní jeho funkcí je posturální nastavení pro zahájení volního pohybu, respektive vybrat optimální a potlačit nevhodné pohybové vzorce. Extrapyramidové syndromy jsou důsledkem patologických stavů různé etiologie, postihujících bazální ganglia a jejich funkční spojení. Extrapyramidové syndromy lze rozdělit na dvě základní skupiny: 1. Parkinsonický syndrom, akineticko(hypokineticko)‑rigidní (hypertonický) syndrom, projevující se pohybovým zpomalením a chudostí pohybu (brachykinézou), svalovou rigiditou; typický je např. u Parkinsonovy nemoci. 2. Dyskinetické syndromy (někdy nazývané hypotonicko‑hyperkinetické), kam řadíme syndromy doprovázené mimovolnými pohyby: • Tremor: rytmické, opakující se pohyby – zásadní je, jedná‑li se o třes klidový, nebo při pohybu (intenční). • Chorea: náhodné nepravidelné pohyby jednotlivých částí nebo celého těla. • Tiky: stereotypní pohyb nebo vokalizace předcházená nucením k provedení a následovaná pocitem uvolnění po provedení. Nemocný je schopen vykonání tiku oddálit. • Myoklonus: náhlé, prudké záškuby svalu nebo celé svalové skupiny. V oblasti bazálních ganglií působí řada mediátorů, přičemž hlavní roli má vzájemný poměr acetylcholinu a dopaminu. Dopamin se v nejvyšší koncentraci nalézá v substantia nigra, acetylcholin v putamen a nucleus caudatus (striatu). U nižších živočichů, kde není vyvinuta mozková kůra, jsou tyto struktury nejvyšší motorickou integrační úrovní centrálního nervového systému.
100
Ukázka elektronické knihy