důvody těchto změn a respektovat jejich přání. S postupem choroby může nastat žaludeční distenze, nevolnost, což může opravňovat ke snížení příjmu enterální výživy. Toto rozhodnutí musí pochopit nemocný a zejména jeho rodina. Vytvoření gastrostomie v terminálním stadiu bývá spojeno s rizikem komplikací, které by mohly ohrozit cíle paliativní péče, u nemocných s prognózou kratší 3 měsíců není indikováno i podle doporučení ESPEN. Výhody enterální výživy proti výživě parenterální: • je přirozenou cestou přívodu živin, • umožňuje přívod živin enterocytům, • je prevencí vzniku střevní atrofie, • zlepšuje prokrvení splanchnické oblasti, • stimuluje střevní motilitu, • má menší infekční komplikace, • redukuje osídlení trávicí trubice patogenními kmeny, • udržuje hepatoportální osu, • stimuluje tvorbu gastrointestinálních hormonů, • má méně závažných komplikací, • je levnější.
Ukončení parenterální výživy a hydratace
S ukončením výživy a hydratace u pokročile nemocných často také koresponduje rozhodnutí o neresuscitování a odstoupení od intenzivní péče ve smyslu například péče na jednotce intenzivní péče či ARO. Některá pracoviště pracují s termínem „bazální terapie“. Toto rozhodnutí je významný okamžik v péči a jeho důvody je třeba dobře prodiskutovat v týmu, s pacientem a jeho blízkými a samozřejmě je precizně dokumentovat.
Pro praxi
• Výživa je zatěžující a zbytečná pro pacienta v terminálním stavu při současném
selhávání životních funkcí. Je zatěžující i v případech, kdy nemůžeme přispět ke zvládnutí dominujícího a život ohrožujícího stavu. Pokud však přispěje k delšímu přežití s dobrou kvalitou života, je ji třeba zvážit jako významnou součást léčby a péče. • Nutriční podpora je léčebná intervence, proto i ten, kdo ji indikuje, musí být kvalifikován, musí zvážit přínos a riziko nutriční podpory a nést odpovědnost za indikaci, ale i za neposkytnutí nebo odejmutí výživy. • Komunikace o adekvátní výživě a hydrataci a také odstoupení od těchto postupů je jednou z nejcitlivějších situací ve vztahu zdravotníků, pacientů a jejich blízkých v geriatrické paliativní péči. Vyžaduje prostor, klid, empatii a zřetelné formulace, dobrou dokumentaci a vynikající základní ošetřovatelskou péči. LITERATURA Bachmann P, et al. Practice guideline. Summary version of the Standards, Options and Recom mendations for palliative or terminal nutrition in adults with progressive cancer (2001). BJC. 2003;89:S107–S110. 98
Syndrom křehkosti Ukázka elektronické knihy, UID: KOS522762
Finucane TE, Christmas C, Travis K. Tube feeding in patients with advanced dementia: a review of the evidence. JAMA. 1999;282:1365–1370. Gillick M. Rethinking the role of tube feeding in patients with advanced dementia. N Engl J Med. 2000;342:206–210. Koretz R. Do data support nutrition support? Part II. Enteral artificial nutrition. J Am Diet Assoc. 2007;107:1374–1380. Making Choices: Long term feeding tube placement in elderly patients, 2008. Dostupné z: http:// decisionaid.ohri.ca/docs/Tube_Feeding_DA/PDF/TubeFeeding.pdf. Mirhosseini N, et al. Parenteral nutrition in advanced cancer: indications and clinical practice guidelines. J Palliate Med. 2005;8:914–918. Norman K, Pichard C, Lochs H, et al. Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clin Nutr. 2008;27:5–15. Quill T. “I wish things were different”: expressing wishes in response to loss, futility and unrealistic hopes. Ann Intern Med. 2001;135:551–555. Potack JZ, Chokhavatia S. Complications and controversies associated with percutaneous endoscopic gastrostomy: report of a case and literature review. Medscape J Med. 2008;10:142.
5.6
Imobilita, dekubity, chronické rány
Příběh paní Pavly (č. 18) Paní Pavla je 85letá žena s demencí, hypertenzí, u které se rozvinuly dekubity sakrálně v době hospitalizace pro pneumonii a delirium. Nyní je v domácí péči a navštěvována sestrou home care, dekubity se ale dále zhoršují a dcera hledá odbornou péči a radu v ambulanci geriatrické a paliativní medicíny. Jaké otázky může položit dcera v prvním kontaktu s geriatrem/paliatrem? Co jsou klíčová rizika pro pacientku? Jak byste dále organizovali péči? Odpovědi naleznete v kap. 18.
Dekubity (pressure ulcers – tlakové vředy) jsou defekty kožního krytu a posléze podkožní tkáně vznikající na základě tlaku či střihu kůže, ale související také významně s „vnitřními“ tělesnými faktory, např. výživou a hydratací. K rizikovým faktorům patří také obezita, poruchy cítivosti, kontraktury, věk z důvodu snížení elasticity kůže a ztráty na váze – hlavně z hlediska svalové síly, diabetes mellitus, inkontinence, poruchy mentálního stavu – demence. Nejčastěji ve vyšším věku a u pokročile nemocných vznikají na sakru, patách, nad trochantery, resp. kyčlemi a gluteálně. Komplikacemi dekubitů jsou v křehké geriatrii bolest (často nedostatečně diagnostikovaná a léčená), infekce až sepse, podminování a prohloubení dekubitu, píštěle. Dalšími typy defektů jsou arteriální vředy – vyskytují se často na laterálních stranách končetin, velmi bolestivé, s demarkační linií. Venózní vředy jsou spíše na mediální straně, také velmi bolestivé, s nepravidelnými hranicemi. Vředy při diabetické neuropatii jsou často na nohou – na patách, prstech, v oblasti nártu. Dekubity jsou závažnou komplikací péče o křehké nemocné. Často jsou bohužel důsledkem nejen zdravotního stavu, ale také nevhodné až špatné péče, a to nejen ze strany ošetřovatelského personálu, resp. zdravotních sester, ale také lékařů. Podcenění rizik malnutrice, chroKAPITOLA 5
Specifická geriatrická témata v kontextu frailty syndromu
99 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS522762
nické bolesti či deliria, resp. bagatelizace již existujícího a rozvíjejícího se defektu – to jsou nejčastější oblasti, ve kterých lékaři chybují. Je velmi smutné, že naprostá většina těchto komplikací vzniká při hospitalizaci v nemocniční akutní či následné péče, případně také v rámci ústavů sociálních služeb. Naopak v domácím prostředí je při dobře nastavené a profesionálně podpořené péči riziko mnohem menší.
5.6.1
Etiologie
• Tlak – přímá příčina, snižuje krevní průtok a vede ke tkáňové anoxii, proces začíná
v epidermis, nízký tlak v delším časovém období je více poškozující než vysoký tlak po krátkou dobu, • střih – vzniká, pokud dojde k pohybu tkáně ve více úrovních najednou (např. pacient sedí v lůžku, nohy mu sklouznou z lůžka, ale ve stejné době tělo rotuje na druhou stranu a dojde k zaškrcení cév v podkoží – základní prevencí je kvalitní a odborně vedené polohování), • tření – např. je-li nemocný „tažen“ přes podložku (znovu špatné polohování), • vlhkost – moč, stolice, nekvalitní umývání v lůžku, přílišné pocení apod. – znovu otázka kvality ošetřování nemocného. Ke zjištění rizika dekubitů slouží například škála Bradenové (1987) – posuzuje senzorickou percepci (schopnost nemocného detekovat a reagovat na diskomfort, bolest ve vztahu k tlaku na určité části svého těla, patří sem i oblast schopnosti reagovat v rovině kognice, 4–1 bodů), vlhkost kůže (4–1), fyzickou aktivitu a svalovou sílu nemocného (4–1), mobilitu (schopnost sám zaujmout polohu, kterou si pacient přeje, schopnost aktivně měnit polohu těla, 4–1 bodů), výživu a hydrataci, rizika tření a střihu pokožky (úroveň potřebné asistence při posazování, 3–1 bodů). Čím nižší počet bodů, tím vyšší riziko. • Méně než 9 bodů: velmi vysoké riziko vzniku dekubitů, • 10–12 bodů: vysoké riziko, • 13–14 bodů: střední riziko, • 15–18 bodů: mírné riziko, • 19–23 bodů: pacient s minimálním rizikem. Současný pohled Národního panelu poradců pro péči o dekubity (USA) doporučuje nepovažovat dekubit, který se dostal až do 4. fáze, za vyhojený, i když se to tak fyzicky může jevit. Takový pacient zůstává již trvale rizikový. Vyšetření a hodnocení dekubitů popisuje tabulka 5.5.
5.6.2
Preventivní opatření
• Promazávání kůže, udržování kůže v čistotě a suchosti, dobrá hydratace nemocného, • správně upravené lůžko, redukce nadbytečného tlaku správným polohováním, antidekubitními systémy,
• podpora výživovými přípravky, sipping.
100
Syndrom křehkosti Ukázka elektronické knihy