Diagnostické a vyšetřovací metody 71 p atologickým. K diagnostice jaterní fibrózy a jejího stupně lze dnes použít některou z dostupných neinva zivních metod stanovení tuhosti jater. Povrch jater – Povrch jater se palpačně posuzu je obtížně, protože uzlíky podkožního tuku a svalové snopce mohou vést k mylnému soudu o zrnitosti povr chu. Proto je lépe přidržet se pouze hodnocení velkých hrbolů (makronodulární cirhóza, nádory, polycystická choroba jater). Citlivost jater – Citlivost při palpaci zjišťujeme po dle bolestivé reakce nebo dotazem. Bývá přítomna při rychle vzniklém městnání v játrech nebo při zvětšení jater u akutního virového zánětu. Pulzace jater – Pulzace může být buď přenesená (z břišní aorty nebo při hypertrofii pravé komory), nebo expanzivní (při nedomykavosti trojcípé chlopně). Hepatojugulární reflux – Hepatojugulárním reflu xem nazýváme zvýšení náplně krčních žil tlakem na zvětšená venostatická játra. Význam pozitivního vý sledku tohoto vyšetření je v tom, že vysvětluje příčinu zjištěné hepatomegalie městnáním krve v játrech. Při velkém ascitu je vyšetření jater (podobně též sleziny) obtížné, někdy i nemožné, neboť napětí břiš ní stěny a nemožnost jejího prohmátnutí mohou zcela znemožnit přesnou palpaci. Někdy se nám podaří pro kázat zvětšená játra či slezinu krátkými úsečnými hmaty vedle sebe položených prstů rukou do hloubky. Těmito hmaty vytlačíme ascitickou tekutinu a játra ucítíme jako tupý náraz, podobně jako bychom narazili na vodní hla dině na plující ledovou kru. Podle toho se tento fenomén také nazývá příznak ledovce.
n Vyšetření jater poklepem Poklep jater má základní význam při určení jejich veli kosti, kterou vyjadřujeme jako vzdálenost mezi horním a dolním okrajem. Horní hranici můžeme fyzikálně vy šetřit pouze poklepem. Klepeme v pravé medioklaviku lární čáře od 2. žebra kaudálním směrem, a to silným poklepem tak, abychom rozechvěli tkáně do hloubky a mohli zachytit první změnu ve smyslu ztemnění. Toto ztemnění odpovídá vrcholu jaterní klenby, který je ulo žen ještě pod silnou vrstvou plicní tkáně. Dolní hranici je třeba určovat (při dalším postupu směrem kaudálním) naopak velmi slabým poklepem, protože klepeme nad tenkou, někdy až listovitou vrstvou jaterní tkáně, pod níž jsou uloženy duté orgány. Z tohoto důvodu nezřídka při poklepovém určení dolního okraje jater neuspějeme a nahradíme jej pohmatem. I tak platí, že poklepové vyšetření jater je třeba dokonale ovládat a že je jedinou pomůckou při fyzikálním určení velikosti jater malých,
tj. takových, jejichž dolní okraj nedosahuje ani v inspi riu žeberního oblouku.
n Vyšetření jater poslechem Poslech nad játry může poskytnout informaci ve dvou směrech. Můžeme slyšet jednak třecí šelest, který je synchronní s dýcháním a svým charakterem je shod ný se šelestem pleurálním při zánětu jaterního pouzdra (perihepatitida), jednak cévní šelest synchronní s pul zem. Tento šelest může být příznakem cévního nádoru jater (hemangiomu) nebo tzv. Cruveilhierova-Baumgar tenova syndromu, jehož podkladem je proudění krve v rozšířených paraumbilikálních žilách kongenitálně průchodných nebo později rekanalizovaných při por tální hypertenzi. Šelest tu bývá nejlépe slyšitelný mezi pupkem a processus ensiformis. Hlavními příznaky one mocnění jater jsou ikterus, portální hypertenze, ascites a jaterní encefalopatie, které jsou popsány v příslušných kapitolách.
6
6.1.4 V yšetření a hlavní příznaky onemocnění žlučníku n Anatomické uložení žlučníku Žlučník, respektive jeho fundus, se promítá na přední stěnu břišní v místě průsečíku pravého žeberního ob louku a zevního okraje pravého přímého svalu břišního. Toto místo je vzdáleno 4–5 cm od střední čáry. Žlučník má spolu s játry dýchací souhyb, což je někdy v případě jeho zvětšení u astenické osoby patrné i pohledem.
n Vyšetření žlučníku pohmatem Pohmat žlučníku nás informuje o jeho velikosti a kon zistenci. Při zánětu žlučníku vyvolává bolestivou reakci. Hmatáme špičkami prstů jedné ruky, popřípadě pomocí tlaku druhé ruky položené na prstech ruky hmatající. Ostatní zásady jsou analogické jako u pohmatu jater. Normální žlučník není hmatný. Zvětšený žlučník je hmatný jako hruškovitý útvar pohybující se spolu s ja terním okrajem při inspiriu kaudálním směrem. Lze jej posunout prsty laterálně, nikoli kaudálně. Podkladem zvětšení žlučníku může být: • patologické zmnožení tekutiny ve žlučníku vlivem zánětu nebo stagnace žluče (hydrops žlučníku – žluč ník je pružný, měkký nebo tužší podle stupně nitro žlučníkového tlaku)
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS522623
72 Hepatologie • vyplnění kameny • nádorová infiltrace (v těchto případech je žlučník tuhý až tvrdý) Zánět žlučníku je podkladem pozitivity Murphyho příznaku. Vyvineme bodový tlak v místě žlučníku (jed ním prstem nebo spojenými palci obou rukou) a nemoc ného vyzveme, aby zhluboka dýchal. V tomto případě není nemocný schopen hlubokého dýchání, protože náraz žlučníku na tlačící prst vyvolá bolestivou reakci. Hmatný nebolestivý žlučník svědčí pro uzávěr extrahepatálních žlučových cest při zaklíněném kamenu na papile, při kar cinomu Vaterovy papily a hlavy pankreatu – tzv. Courvoisierovo znamení.
to orgánů. V plné míře platí tato charakteristika i pro žlučník s tím, že bolest je v tomto případě lokalizována v pravém podžebří a vyzařuje laterálně nebo až dozadu pod pravou lopatku. Žlučníková kolika není jediným bolestivým projevem onemocnění žlučníku. V počá tečních fázích onemocnění žlučníku se často vyskytu je čistá bolest viscerální, tupá, neurčitá, lokalizovaná v nadbřišku při střední čáře. K lateralizaci dochází až při hlubším postižení stěny žlučníku, kdy je drážděna seróza. Somatická bolest, způsobená postižením serózy žlučníku nebo vzniklá při šíření zánětu do okolních struktur, může mít charakteristickou iradiaci frenickou (pravé rameno, pravá strana krku) nebo atypicky levo strannou (při spoluúčasti pankreatu).
n Žlučníková kolika
n Dyspepsie
Kolika je silná, většinou svíravá bolest s vlnovitými zesíleními a poklesy v trvání několika minut. Je typic ká pro funkci dutých orgánů, respektive pro střídavé spazmy a uvolňování hladké svaloviny ve stěně těch
Dyspepsie je velmi častým syndromem u různých one mocnění žlučníku i mimo období akutních příznaků. Jde o nechutenství, nadýmání, říhání, tlak v nadbřišku a odpor k tučným jídlům.
SOUHRN V době dobré dostupnosti ultrazvukového a elastografického vyšetření je anamnéza a vyšetření celkového stavu stále tím nejdůležitějším, co musíme správně provést již v začátku péče o nemocného s chorobou jater či žlučových cest. Vyšetření celkového stavu je důležitější než fyzikální vyšetření jater. Snáze poznáme ikterus, jaterní encefalo patii, atrofii svalů, ascites, pavoučkovité névy, palmární erytém, Dupuytrenovu kontrakturu či změny nehtů než konzistenci jater při palpaci.
Literatura Chrobák L, a kol. Propedeutika vnitřního lékařství. Praha: Grada Publishing, 2007; 139–150. Kuntz E, Kuntz H-D. Hepatology. Berlin: Springer-Medizin Verlag, 2006. Rodés J, et al. Textbook of Hepatology. Oxford: Blackwell Publishing, 2007. Sherlocková S, Dooley J. Nemoci jater a žlučových cest (překlad 11. vydání. Sherlock S, Dooley J. Diseases of the Liver and Biliary System). Hradec Králové: Olga Čermáková, 2004.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS522623
Diagnostické a vyšetřovací metody 73
6.2 Laboratorní vyšetřovací metody užívané v hepatologii Libor Vítek Poškození jaterní tkáně je v medicínské praxi velmi častou situací a laboratorní vyšetřování jaterních funk cí patří mezi základní vyšetřovací postupy ve většině lékařských oborů. Laboratorní diagnostika v hepatologii však dnes již zdaleka není založena jen na biochemic kých vyšetřeních, ale patří sem i analýzy hematologické, sérologické, imunologické a molekulárně genetické.
6.2.1 Biochemická vyšetření v hepatologii V průběhu let se vytvořil standardní soubor biochemic kých vyšetření označovaných někdy jako jaterní testy nebo jaterní funkční testy, ačkoli se nejedná o funkční jaterní testy v pravém slova smyslu, ale spíše o surogát ní markery nahrazující specifická funkční vyšetření jater. Biochemické testy můžeme rozdělit do několika sku pin podle různých hledisek (tab. 6.1).
6.2.1.1 Testy odrážející integritu hepatocytů n Aspartátaminotransferáza a alaninaminotransferáza Aspartátaminotransferáza (AST) a alaninaminotrans feráza (ALT) jsou nejčastěji používanými enzymy in dikujícími hepatocelulární poškození, jiné enzymy
(glutamátdehydrogenáza, laktátdehydrogenáza nebo glutathion-S-transferáza B) nejsou větším diagnostic kým přínosem. Tyto enzymy hrají významnou roli v glukoneogene zi a tvorbě glukózy z nesacharidových substrátů. Za tímco ALT je primárně lokalizovaná v játrech, AST je přítomna v řadě tkání, jako jsou srdce, kosterní svaly, ledviny, mozek, játra, pankreas či erytrocyty. Aspartát aminotransferáza se vyskytuje ve dvou izoformách – mitochondriální a cytosolické. Alaninaminotransferá za je přítomna pouze v cytosolu. Proto elevace AST je prognosticky závažnější než zvýšení aktivity ALT a signalizuje nekrózu jaterní buňky. V dospělosti je sérová aktivita AST a ALT vyšší u mužů než u žen. U dětí do 15 let je sérová aktivita AST o něco vyšší než ALT. V dospělosti je pak sérová aktivita AST o něco nižší než ALT až do věku 60 let, kdy je již sérová aktivita obou enzymů shodná. Sérové hodnoty AST a ALT jsou zvýšeny u většiny jaterních chorob, s výjimkou alkoholového jaterního poškození a Reyova syndromu je sérová aktivita ALT většinou vyšší než AST. S nejvyššími hodnotami se setkáváme u těžkých průběhů hepatitid virové i jiné etiologie, u po lékového a toxického poškození jater, u akutní ischemie a cirkulačního šoku, vedoucího až k akutní nekróze jater. Velikost zvýšení odráží rozsah jaterního poškození, ale není prediktorem prognózy. Pokles hodnot může odrá žet jak ústup onemocnění, tak velmi masivní nekrózu. Zvýšení AST a ALT 3–20krát je typické pro akutní a chronické hepatitidy a toxické poškození jater včet ně akutního poškození alkoholem, může být přítomno i u akutního pravostranného srdečního selhání (z veno stázy v jaterních žilách s následnou hypoperfuzí jaterní
Tab. 6.1 Rozdělení biochemických vyšetření v hepatologii testy odrážející integritu hepatocytů
ALT, AST
testy odrážející poruchy na úrovni žlučovodů a kanalikulárního pólu jaterní buňky
ALP, GGT
testy měřící syntetickou činnost jater
albumin, prealbumin, cholinesteráza, protrombinový komplex/koagulační faktory
testy měřící kapacitu jater transportovat organické anionty a odstraňovat endogenní a exogenní látky z cirkulace
bilirubin, žlučové kyseliny
testy měřící schopnost a kapacitu jater metabolizovat xenobiotika nebo endogenní látky
amoniak, CDT, lidokain, aminopyrin apod.
laboratorní vyšetření umožňující diagnózu specifických jaterních chorob
virové hepatitidy, hemochromatóza, Wilsonova nemoc, porfyrie, autoimunitní jaterní nemoci apod.
ALP – alkalická fosfatáza, ALT – alaninaminotransferáza, AST – aspartátaminotransferáza, CDT – karbohydrát deficientní transferin, GGT – gamaglutamyltransferáza
Ukázka elektronické knihy
6