Léčebná rehabilitace v geriatrii
vou aktivitu můžeme pracovat následovně: v prvním případě se uplatňuje teorie aktivního stáří, v druhém případě teorie postupného uvolňování z aktivit, omezení či vyloučení aktivit a ve třetím případě teorie substituce aktivit. S těmito termíny působíme v rehabilitaci při výběru vhodné kinezioterapie a domácího cvičení. Rehabilitace v pojetí aktivního stáří je vytvoření kompenzačního cvičení k prováděné volnočasové aktivitě (chůze, tenis, jízda na kole…). Smyslem je baterie cviků zahrnující posílení fázických svalů a protažení posturálních svalů, které daná pohybová aktivita nedokáže pokrýt. Případné je využití fyzikální terapie ve smyslu aktivní regenerace organismu. V druhém případě, kdy dochází k uvolnění, omezení či vyloučení z aktivit, je nutno myslet na celkovou mobilitu těla, provést analýzu pohybové aktivity a eventuálně upravit polohu a pozici těla při vykonávání činnosti. Ve třetím případě, kdy dochází k úplné náhradě aktivit, je nezbytnost vytvořit komplexní aktivitu, která bude obsahovat prvky posilovací a protahovací, ale senioři budou zejména trénovat koordinaci pohybů a rovnováhu. Důležité je vždy do aktivit zahrnovat kondiční aerobní prvky pro zvýšení vytrvalosti organismu, pro udržení či zvýšení vitální kapacity plic a pro lepší adaptaci kardiovaskulárního systému na zátěž. Vzhledem k úbytku svalové hmoty je doporučeno zařadit také posilovací cvičení. V případě jakékoliv aktivity bereme ohled na nedílnost osobnosti starého člověka, tj. jakým způsobem se chce jednotlivec vůči stáří adaptovat. Je nepřeberné množství skupinových pohybových aktivit a stejně tak existuje velké množství aktivit prováděných individuálně. Pro výběr vhodné rehabilitační intervence u gerontů je třeba zvážit řadu faktorů včetně spolupráce seniora s průběhem léčby. Vždy se snažíme seniora nezahlcovat informacemi a terapii vést srozumitelně. Rehabilitace by pokaždé měla být na důstojné úrovni jak verbální, tak ve vhodném klidném prostředí, kde pacienta nebude nic rozptylovat a rušit. Důležité je zachování lidské důstojnosti; pacienta oslovujeme, jak si přeje, nikoliv familiárně. Nemocný má právo rehabilitaci odmítnout – nepřemlouváme ho ani útočně nedonucujeme. Nespolupráce či odmítnutí rehabilitace může mít více příčin. Jednou z možných příčin je bolest či jakékoliv fyzické či psychické nepohodlí. Důležité je tedy vedle hodnocení objektivních faktorů brát v potaz subjektivní pocity pacienta. Společným znakem stáří je multifaktoriální etiologie příznaků a jejich obtížná léčba, spojená s chronickým průběhem onemocnění. Tomuto celkovému souboru příznaků se v geriatrii říká geriatrický syndrom. Existuje celkem deset geriatrických syndromů, které se spolu vzájemně prolínají. Z hlediska rehabilitace jsou pro nás zásadní čtyři následující: • syndrom hypomobility, dekondice a svalové slabosti • syndrom instability s pády • syndrom inkontinence • syndrom kognitivního deficitu, poruch paměti a poruch chování Pro tyto syndromy bychom mohli zjednodušeně použít termín „čtyři I“: • imobilita • instabilita • inkontinence • poruchy intelektu 98 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS522498
Geriatrická rehabilitace – geriatrické syndromy
Vedle výše zmíněných se vyskytují ještě následující geriatrické syndromy: • syndrom anorexie a malnutrice • syndrom dehydratace • syndrom kombinovaného senzorického deficitu • syndrom maladaptace • syndrom týrání; zanedbávání a zneužívání starého člověka • syndrom terminální geriatrické deteriorace Zvláštností geriatrické rehabilitace jsou zejména uniformní reakce. Jde o snížení psychomotorického tempa, únavu, úzkost, deprese. Tyto reakce se vyskytují ve většině případů na téměř jakékoliv onemocnění. V případě uniformity přicházejí také stejné reakce ve smyslu zhoršení stability, poruchy kognice, pádů. Proto je podstatné rehabilitační péči ve stáří cílit z hlediska geriatrických syndromů. Další odlišností rehabilitace ve stáří je polymorbidita pacientů a polypragmazie. Polymorbidita či komorbidita je stav, kdy je přítomno více chorob současně. S tím se pojí také pojem polypragmazie, který obnáší léčebné dilema: jedno onemocnění je kontraindikací léčby dalšího onemocnění. V rehabilitaci to bývá nejčastěji spojováno s využitím fyzikální terapie či požadované polohy a pozice při vlastní kinezioterapii (leh na břiše). Ke každému starému člověku vždy musíme přistupovat individuálně s ohledem na jeho psychomotorické tempo a vnímat i drobné projevy onemocnění (mikrosymptomatologie), které mohou signalizovat zásadní problém. Geriatrická křehkost (frailty) je pojem, který je charakterizován jako chátrání zdraví a funkčního stavu bez zjevné příčiny. Jde o věkově podmíněný proces stáří s hromaděním deficitů. Synonymem pro křehkost není disabilita, ale seskupení a přítomnost těchto základních znaků: necílený úbytek hmotnosti o více než 4,5 kilogramu za rok, hypomobilita spojená s pomalou chůzí, snížená svalová síla a celková svalová slabost společně se sníženým stiskem ruky, subjektivní únava. Souhrnný návod na léčbu křehkosti není. Platí zde obecné pravidlo udržet seniora nezávislého a soběstačného v aktivitách denního života, motivovaného a mobilního. Můžeme tedy říci, že vždy je potřeba pacienta namotivovat k pohybu/činnosti, rozchodit a v případě seniorů i hydratovat a rozjíst. K hodnocení celkového stavu seniora využíváme komplexní geriatrické hodnocení (comprehensive geriatric assessment), které hodnotí celkový funkční stav. Jde o multidisciplinární a mezioborový hodnoticí proces v geriatrii. Toto hodnocení zahrnuje klinická testování a posouzení prostředí a zohledňuje sociálně-ekonomické faktory. Ve fyzioterapii se zaměřujeme na hodnocení stability, chůze, soběstačnosti, kondice a kognitivních funkcí.
5.1
Geriatrické syndromy
5.1.1
Syndrom hypomobility, dekondice a svalové slabosti
Každý člověk má svůj vlastní pohybový rytmus, svoje limity. V případě, že dojde k narušení funkčních schopností jedince vlivem strukturálních změn organismu či 99 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS522498
Léčebná rehabilitace v geriatrii
funkční poruchou, dojde ke snížení celkové mobility. Při snížení pohybové aktivity dochází ke snížení svalové síly a úbytku svalových vláken. Každý senior potřebuje přiměřenou aktivitu ke zvládání aktivit běžného denního života bez větších obtíží a únavy. Příčinou hypomobility může být neurologické onemocnění, v geriatrii nejčastěji neurodegenerativní nebo cerebrovaskulární onemocnění. Mohou se zde podílet také změny psychologické, například strach z pádu, případně úzkost. Velkou skupinou jsou právě změny involuční – somatické. V rehabilitaci musíme rozlišovat pohybovou aktivitu u zdravých seniorů a geriatricky křehkých polymorbidních pacientů. Pod pojmem hypomobilita (snížená pohyblivost) je důležité si představit zejména poruchy chůze. Parametry a posouzení zvýšeného rizika pádu se zakládají na rozboru chůze. Problematika pádů je denních chlebem seniorské populace, podle provedených studií se vyskytují pády u 20–30 % osob ve věku nad 65 let. Přibližně u jedné třetiny seniorů se pády vyskytují opakovaně. S přibývajícím věkem se rozšiřuje báze při stoji a chůzi, dochází ke zpomalení chůze. Pojem dekondice znamená pokles fyzické zdatnosti – v případě fyzické aktivity dochází k větším nárokům na kardiovaskulární a respirační systém. Svalovou slabost můžeme definovat jako sarkopenii. Jde o ztrátu svalové hmotnosti a svalové síly. Všechny tyto tři pojmy – hypomobilita, dekondice a sarkopenie – jdou ruku v ruce. Každý člověk potřebuje udržovat svoji kondici a cílenou rehabilitací dokážeme zlepšit kvalitu života ve stáří. U zdravých gerontů z hlediska pohybové aktivity můžeme pracovat nejen v aerobní, ale i v anaerobní zóně. Pro pohybovou aktivitu v anaerobní zóně je vždy doporučena lékařská prohlídka. Ideální forma je kombinace kondiční a odporové aktivity (střední zátěž: aerobně-anaerobní intenzita). Pro odporové cvičení můžeme využívat různé pomůcky jako jednoruční činky, kotouče, osy, therabandy, flexibary, gymbally, balanční podložky a mnoho dalších. Se zátěží je doporučeno cvičit v sériích, ideálně třikrát se opakujících. Při cvičení v nižší intenzitě dochází ke snižování otoků dolních končetin a prokazatelně lze snížit krevní tlak o 5–10 mmHg a podporujeme žilní návrat. V případě cvičení v anaerobní zóně (submaximální zátěž) musíme myslet na zhoršenou schopnost pasivní regenerace u seniorů a, jak již bylo zmíněno, pacient musí být vždy důkladně interně vyšetřen a kompenzován. Při odporovém cvičení je tedy ideální se pohybovat na úrovni střední zátěže. Výpočet tréninkové tepové frekvence (TF) podle Karvonena: muži: TF = ( 220 – věk – TF klid ) × procento zatížení + TF klid ženy: TF = ( 226 – věk – TF klid ) × procento zatížení + TF klid Tab. 5.1 Úroveň zátěže, intenzity a tepové frekvence Zátěž nízká
Intenzita aerobní
Tepová frekvence pod 150 tepů/min
střední
aerobně-anaerobní
150–180 tepů/min
submaximální
anaerobní
nad 180 tepů/min
100 Ukázka elektronické knihy