Laboratorní vyšetření v klinické praxi
6.7
TOP TEN klinika
1. U pacientů s pozičním traumatem, polytraumaty je vždy nutné myslet na rabdomyolýzu, nezapomenout na vyšetření myoglobinu v séru i v moči a pacienta řádně hydratovat, sledovat renální funkce. 2. Při diferenciální diagnostice kardiální versus plicní dušnosti je vhodné uvažovat také o pravostranném srdečním selhávání, kdy bude hladina NT-proBNP též vysoká, byť ne tak jako u levostranného selhávání. CAVE! Při akutní plicní embolii bude zvýšená hodnota NT-proBNP, k diferenciální diagnóze dušnosti bude nutná anamnéza, klinické vyšetření (hluboká žilní trombóza končetinových žil), sonografie žil dolních končetin, EKG, případně speciální vyšetření (CT angio plicnice, ventilačně perfuzní scan plic). 3. K pravostrannému srdečnímu selhání může dojít u akutních plicních infekcí, jako jsou například alární pneumonie nebo oboustranné virové pneumonie. 4. Při hodnocení troponinů je vždy nutné hodnotu korelovat s renálními parametry, hodnota cTnT jimi může být ovlivněna. 5. Nutné je správně vyhodnotit i náhodné nálezy, například při izolovaném zvýšení AST doplnit další markery svalového poškození, resp. kardiomarkery k vyloučení akutní koronární příhody. 6. Izolovaná zvýšená hodnota AST může být jediným projevem klinicky němé makro AST. Jde o makroenzym (AST se váže na sérové imunoglobuliny), který má delší biologický poločas, což způsobuje jeho trvale zvýšené hodnoty v krvi. 7. Při svalovém poškození je vždy třeba vyloučit podíl statinů. Při potvrzení této etiologie rabdomyolýzy (relativně vzácná komplikace užití statinů, časté jsou svalové symptomy) je nutné statiny vysadit. 8. U anamnesticky proběhlé srdeční příhody je nutné uvědomit si poločas jednotlivých kardiomarkerů a zvolit vhodné, případně zhodnotit jejich dynamiku.
94
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS521890
7
7
Metabolický soubor Helena Lahoda Brodská
7.1
Definice a funkce
Pomocí uvedených markerů – jejich monitorací lze získat představu o stavu metabo lismu glukózy (glykemie, glykosurie, glykovaný hemoglobin), lipidů (cholesterol, HDL, LDL forma, triacylglyceroly) a purinů (kyselina močová).
7.2
Patofyziologie
V patologických stavech, buď přímo poruchou v samotném metabolismu substrátu (nedostatek enzymu, hormonu, nebo naopak nadměrná sekrece…), anebo vlivem hormonálních změn (stresové hormony, tyreopatie …), dochází ke změnám v utilizaci, tedy buď k hromadění, anebo k nedostatku substrátu se všemi dalšími patofyziologickými konsekvencemi.
7.3
Vyšetřované parametry
Glukóza
Glukóza je hlavní energetický substrát pro většinu buněk v těle. Její stálá hladina v krvi (dostupnost energetického substrátu nezávisle na přísunu potravy) je udržována pomocí funkčního intermediárního metabolismu (glykogenolýza, glukoneogeneze, glykolýza…), kontrolována a modifikována hormony (inzulin, glukagon, hormony kůry i dřeně nadledvin, tyreoidální hormony…). Glykemie Glykemii vyšetřujeme většinou ráno nalačno, ale též kdykoli během dne (tab. 7.1). Opakované odběry provádíme v rámci posuzování správné utilizace glukózy – např. u těhotných v rámci screeningu gestačního diabetu (tab. 7.2) po předchozí zátěži orálně podaným definovaným množstvím glukózy, při podezření na porušenou glukózovou toleranci oGTT (tab. 7.3), dále při hodnocení úspěšnosti terapie – glykemické profily. Systém pro kontinuální monitorování koncentrace glukózy (CGM) měří koncentraci glukózy v intersticiální tekutině pomocí snímačů pod kůží v reálném čase 24 hodin denně. Umožňuje lepší a rychlejší kompenzaci diabetu. Systém může být propojen s inzulinovou pumpou, používá časné upozornění blížících se nízkých a vysokých hodnot. Glykemie v intenzivní péči (těsná kontrola) U kriticky nemocných se často setkáváme s hyperglykemií, a to nejen u pacientů s dříve prokázaným DM. Hlavní příčinou hyperglykemie (stresové) je pravděpodobně vyplavení prozánětlivých cytokinů a následně stresových hormonů (katecholaminy, 95
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS521890
Laboratorní vyšetření v klinické praxi
Tab. 7.1 Diagnostické stanovení glykemie Diagnostické stanovení glykemie k vyloučení či potvrzení DM
Glykemie nalačno < 5,6 mmol/l vyloučení DM > 7,0 mmol/l potvrzený DM
Glykemie během dne Zvýšené riziko DM ≥ 11,0 mmol/l potvrzený DM
Vyhledávání osob s rizikem
5,6–6,9 mmol/l zvýšené riziko DM (prediabetes)
≥ 7,8 mmol/l
Hypoglykemie
≤ 3,0 mmol/l
≤ 3,9 mmol/l (varovná mez)
Tab. 7.2 Screening gestačního diabetu (GDM) (tříbodový oGTT) Všechny výsledky glykemie jsou v normě: nalačno < 5,1 mmol/l v 60. min < 10,0 mmol/l ve 120. min < 8,5 mmol/l
Negativní screening
Některý z výsledků je mimo normu: nalačno opakovaně ≥ 5,1 mmol/l v 60. min ≥ 10,0 mmol/l ve 120. min ≥ 8,5 mmol/l
GDM
Tab. 7.3 Orální glukózotoleranční test (oGTT) Glykemie po 2 hodinách, po zátěži 75 g glukózy
Vyloučení DM
Porušená GT
DM
< 7,8 mmol/l
7,8–11,0 mmol/l > 11 mmol/l
kortizol, glukagon, růstový hormon). Hyperglykemie má řadu nežádoucích účinků na kardiovaskulární systém, ledviny, nervový systém, negativně ovlivňuje intermediární metabolismus a zvyšuje oxidační stres. Byla navržena schémata, jak monitorovat glykemii a udržovat ji v relativně úzkém rozmezí. Původně navržené schéma (Nice sugar) 4,4–6,1 mmol/l bylo však spojeno s vyšším výskytem život ohrožujících hypoglykemií. Nyní je doporučováno schéma 7,7–10,0 mmol/l. Udržování glykemie v bezpečném rozmezí usnadňuje lehce dostupná častá monitorace na acidobazických analyzátorech umístěných přímo na odděleních intenzivní medicíny (point of care testing, POCT).
Glykosurie, ketolátky
Dříve časté vyšetření (kvantifikace ztrát), nyní se k diagnostice DM nedoporučuje. Při terapii pomocí inhibice Na-glukózového kotransportéru SGLT2, kdy efektem léčby je zvýšená exkrece glukózy močí, je pak interpretace nálezu glukózy v moči zcela odlišná. Stanovení ketolátek v moči patří k rutinním vyšetření (testační proužek), pro jednoznačnou diagnostiku diabetické ketoacidózy význam nemají. Vyšetření ketolátek 96 Ukázka elektronické knihy