98 Cytotoxický edém vzniká „nabobtnáním“ buněčných elementů (neuronů, gliových a endotelových buněk). Podkladem je selhání energetického metabolismu. Postihuje šedou i bílou hmotu mozkovou. Tento typ mozkového otoku je považován za rezistentní vůči jakékoli známé farmakologické léčbě. Vazogenní edém vzniká při poškození hematoencefalické bariéry (HEB), které vede k vzestupu permeability kapilár. Obvykle vzniká po poranění mozku, u nádorů a zánětů mozku. Tento typ otoku je zpravidla léčebně ovlivnitelný osmoterapií. Kortikoidy mají významný efekt jen při otoku, který doprovází mozkové nádory. Při jiných příčinách, které vedou k vazogennímu otoku mozku (např. tkáňová hypoxie, intoxikace vodou), je léčba kortikoidy bez efektu. Intersticiální edém je způsoben poruchou vstřebávání mozkomíšního moku, která vede k vzestupu transependymálního toku likvoru. Vzniká akutní hydrocefalus. Tento typ mozkového otoku není ovlivnitelný kortikoidy. Osmotický edém vzniká po kontuzi mozku. Osmoticky aktivní jsou zde částečky intracelulárního i extracelulárního původu, které se uvolňují po disrupci buněčných membrán a homogenizaci. Tento typ edému je ovlivnitelný osmoterapií. Mozková hyperemie (swelling) může být také příčinou zduření mozku. Při poranění mozku dochází k poruchám hypotalamu a vazoregulačních center v mozkovém kmeni. Toto poškození se vyskytuje nejvíce v prvních hodinách a dnech po poranění mozku. Dojde k vazoparalýze mozkových tepen s následným vzestupem mozkového krevního průtoku a k významnému zvýšení krevního objemu. To vede k elevaci nitrolebečního tlaku a obstrukci žilního odtoku. Při dekompenzaci dojde ke snížení mozkového perfuzního tlaku a k mozkové ischemii. Na CT vyšetření je hyperemický mozek homogenně izodenzní či lehce hyperdenzní. Stejně jako u otoku mozku je zaniklá gyrifikace, zúžené komory a obliterované bazální cisterny.
A7.6 MĚŘENÍ NITROLEBEČNÍHO TL AKU
Monitorace ICP je indikována u nemocných s předpokládanou nitrolebeční hypertenzí, u kterých není možné sledovat klinický obraz. Nejčastěji to bývají pacienti farmakologicky tlumení a řízeně ventilovaní. Sledování ICP je základní součástí individualizované cílené léčby nemocných s nitrolebeční hypertenzí. Pro ICP monitoraci se rozhodujeme u nemocných po intrakraniálních operacích, u kterých hrozí rozvoj nitrolebeční hypertenze a zároveň předpokládáme několikadenní farmakologickou sedaci a řízenou ventilaci. ICP čidlo je standardně zaváděno také u nemocných po dekompresivní kraniektomii. Za zlatý standard sledování ICP je stále považováno měření likvorového tlaku komorovým katétrem zavedeným do postranní mozkové komory (likvorový tlak odpovídá hodnotám ICP). Katétr umožňuje také evakuaci mozkomíšního moku, stává se tak metodou kombinující diagnostiku a terapii. Nevýhodou je obtížné nebo nemožné zavedení katétru do komprimovaného nebo dislokovaného komorového systému, jak
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS520623
A7 Nitrolebeční tlak
99 Obr. A7.7 Měření intrakraniálního tlaku pomocí čidla zavedeného do mozkové tkáně
Obr. A7.8 Kocherův bod je místo trepanace pro punkci frontálního rohu postranní komory nebo zavedení čidla k měření ICP
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS520623
100 bývá při nitrolebečních expanzivních procesech nebo edému mozku. Nezanedbatelné je také riziko infekce pohybující se kolem 10 %. Měření ICP pomocí čidla zavedeného do mozkové tkáně (ICP čidlo) je v klinické praxi nejčastěji používaným způsobem. Výhodou je nižší riziko infekce než u komorových katétrů. Většina používaných systémů umožňuje s různou spolehlivostí kontinuální měření ICP (obr. A7.7). Ostatní dříve používané lokalizace čidel (epidurálně, subdurálně, subarachnoidálně) byly opuštěny. ICP čidlo nebo komorový katétr se zavádí v Kocherově bodu (3 cm od střední čáry a 1 cm před koronárním švem; obr. A7.8). V případě difuzního edému mozku se čidlo zavádí do nedominantní hemisféry. Při jednostranné hemisferální expanzi nepanuje v umístění čidla shoda. Tlakové gradienty mohou vést ke zjištění podprůměrných hodnot ICP při měření ve zdravé hemisféře, nebo hodnot nadprůměrných při umístění čidla homolaterálně do oblasti (peri)kontuzní. Zatímco důsledkem nižších změřených hodnot je nedostatečná léčba, vyšší naměřené hodnoty ICP mohou způsobit nadbytečně agresivní léčebný postup. Doporučuje se čidlo zavádět do hemisféry, kde je lokalizováno dominantní kontuzní ložisko. Argumentem proti umístění intracerebrálního čidla kontralaterálně je riziko poškození zdravé hemisféry. Incidence krvácení při zavádění ICP čidla je 0,5–4,9 %. Ojediněle se v neurointenzivní péči používá ke sledování ICP měření lumbálního likvorového tlaku prostřednictvím lumbální punkce. Tento způsob se stal nezastupitelným při sledování kraniospinální likvorové dynamiky u nemocných s hydrocefalem a benigní intrakraniální hypertenzí. Novým způsobem ICP monitorace je telemetrické měření ICP prostřednictvím bezdrátového přenosu dat. Po zavedení čidla a zhojení rány je intrakraniální prostor uzavřen, nehrozí riziko infekce a nemocný nemusí být hospitalizován. Telemetrická monitorace ICP je indikována u chronických diagnosticky nejasných patologických stavů, které se mohou projevit intermitentními vzestupy ICP. Nejčastěji se jedná o nemocné s komplikovaným hydrocefalem nebo pseudotumorem cerebri. Hlavní výhodou telemetrické monitorace je možnost nepřetržitého monitorování ICP se zaznamenáváním trendů a křivek, které se ukládají do paměti a lze je následně analyzovat. Telemetrická monitorace ICP se stává součástí ventilů drenážních systémů pro léčbu hydrocefalu. Měření ICP je základní a nejčastější metoda neuromonitorace. Detekce ICP může být součástí tzv. multimodální monitorace, při které se sleduje více parametrů (multimodální čidla). Multimodální monitorace přináší komplexnější informaci o stavu CNS, je důležitou součástí neurointenzivní péče. Mezi používané metody patří tkáňová oxymetrie, jugulární oxymetrie, NIRS (near-infrared spectroscopy), mikrodialýza, kontinuální přímé měření regionálního mozkového průtoku, měření teploty mozku, transkraniální dopplerometrie a elektrofyziologický monitoring (podrobněji viz kapitoly A2.3 a A6).
Ukázka elektronické knihy