6
Divertikulární choroba Julius Špičák
Úvod Divertikulární choroba je běžné onemocnění, jehož incidence celosvětově dále vzrůstá. Vůdčím patogenetickým principem je relativní nedostatek vlákniny, nicméně uplatňují se také střevní dysbióza, zánětlivé změny a senzomotorické poruchy. Chronické obtíže mohou napodobovat dráždivý tračník či nespecifický střevní zánět a dlouhodobě sni žovat kvalitu života pacienta. Epizody divertikulitidy mohou mít v těžších případech charakter náhlé břišní příhody a v případě komplikací mohou mít vážný i smrtelný průběh vyžadující chirurgickou léčbu. Jak chronické symptomy, tak epizody akutního zánětu běžně rekurují. Naše odborná komunita se tímto běžným onemocněním v po sledních letech systematicky nezabývala. Vzhledem k všeobecnému pokroku je cílem tohoto sdělení podat aktuální přehled této problematiky, který by se tak stal určitým vodítkem v diagnostice a zejména léčbě.
6.1
Klinika, terminologie, klasifikace
Termín divertikulóza odkazuje pouze na přítomnost výchlipků střevní stěny, tzv. diverti klů. Ty mohou být asymptomatické (nejčastěji), nebo symptomatické. V případě klinicky významné symptomatologie hovoříme o divertikulární chorobě, která se manifestuje několika klinicko-patologickými podjednotkami. Nejčastější manifestací divertikulární nemoci jsou vleklé gastrointestinální potíže bez klinicky manifestního zánětu, a tedy bez odpovídajících laboratorních markerů a makroskopických zánětlivých změn. Za hrnují variabilní bolesti, nadýmání, plynatost a změny vyprazdňování. Proti typickému dráždivému tračníku je může odlišit lokalizace bolesti v levém hypogastriu bez úlevy defekací a její přetrvávání i v noci na lůžku. V praxi je často sporné, nakolik je u těchto pacientů vyjádřena vlastní divertikulární choroba, a nakolik se na potížích podílí dráž divý tračník. U obou těchto skupin byla zjištěna viscerální hypersenzitivita a současně u pacientů s dráždivým tračníkem bylo prokázáno zvýšené riziko vzniku divertikulózy. Tato jednotka se nazývá symptomatická nekomplikovaná divertikulární nemoc. Divertikulitida je charakterizována zánětem přímo postihujícím divertikl a jeho okolí a může být akutní, nebo chronická. Akutní divertikulitida je bakteriální zánět livé onemocnění, které se může dále komplikovat a šířit. Uvádí se, že divertikulitida je způsobena obstrukcí divertiklu s následným zvýšením intradivertikulárního tlaku. Ten vede k poškození sliznice a jejím zánětlivým změnám s následnou bakteriální translokací. Komplikacemi jsou absces, perforace, peritonitida a krvácení, které se může objevit i bez projevů zánětu. Jak již bylo uvedeno, mikroskopické zánětlivé změny byly opakovaně popsány i tam, kde k manifestní divertikulitidě nedošlo, a odtud pochází hypotézy o možném preventivním podávání protizánětlivých léků a antibiotik. Incidence divertikulitidy se uváděla mezi 10–25 % divertikulóz, ale novější studie udávají riziko podstatně nižší. Např. Shahedi et al. v retrospektivní studii skupiny vete 83
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS517574
Obyčejné nemoci trávicího traktu ránů s nálezem divertikulózy při kolonoskopii popisují během 11letého sledování riziko vzniku divertikulitidy jen kolem 1 %. Další studie s více než 2 000 pacienty trvající po dobu sedmi let prokázala kumulativní riziko vzniku divertikulitidy u 4,3 %, resp. při potvrzení pomocí CT jen u 1 % pacientů. Za každou další dekádu života bylo riziko vzniku divertikulitidy sníženo o dalších 24 %. Souhrnně řečeno oproti dříve uváděné mu až 25% riziku rozvoji divertikulitidy bylo v této studii po dobu 11letého sledování prokázáno riziko pod 5 %. Více byli ohroženi vznikem divertikulitidy mladí pacienti. Podle údajů ze Spojených států dochází k 71 hospitalizacím na 100 000 obyvatel za rok pro akutní divertikulitidu a ke čtyřem pro perforaci. Incidence krvácení je přibližně 10 na 100 000 obyvatel za rok a činí přibližně 50 % všech enteroragií. Divertikly následované hemoroidy a ischemickou kolitidou jsou nejčastějším zdrojem masivní enteroragie. Chronický zánět vede ke stenóze. Stenóza při divertikulární chorobě může mít podobné histologické rysy jako nespecifický střevní zánět nebo ischemická či infekční kolitida. Popisuje se kryptitida, kryptové absce sy i granulomy. V některých případech se může jednat o souběh dvou onemocnění. Specifickou skupinou mohou být nemocní s bolestí v levém podbřišku a poruchami pasáže bez klinických a laboratorních známek zánětu (smouldering diverticulitis, tj. „doutnající“ divertikulitida). Klasifikace je vždy potřebnou komunikační platformou, přičemž smysl jednotlivých kategorií spočívá v následném diagnostickém a terapeutickém postupu. Již historická klasifikační schémata divertikulární choroby vytvořili v roce 1978 Hinchey a v roce 1999 Hansen a Stock (tab. 6.1 a 6.2) na zcela rozdílných principech (komplikace vs. komplexní hodnocení). Köhler dělí divertikulární nemoc na symptomatickou nekomplikovanou a reku rentní symptomatickou komplikovanou, zatímco Klarenbeekova klasifikace zahrnuje nekomplikovanou, chronickou a akutní nemoc. Z komplikací vyjmenovává krvácení, absces, flegmónu, fistulu, perforaci, stenózu, obstrukci v důsledku adhezí a peritonitidu, která může být purulentní nebo fekální. Velmi komplexní klasifikaci divertikulární nemoci zahrnuje doporučený postup Německé společnosti pro všeobecnou a abdominální chirurgii (tab. 6.3). Tab. 6.1 Klasifikace divertikulitidy dle Hincheyho Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4
Mezokolický/perikolický absces Pelvický, intraabdominální nebo retroperitoneální absces Generalizovaná purulentní peritonitida Sterkorální peritonitida
Tab. 6.2 Klasifikace podle Hansena a Stocka Stadium 0 Stadium 1 Stadium 2a Stadium 2b Stadium 2c Stadium 3
Divertikulóza Nekomplikovaná divertikulitida (zánětlivé parametry, ztluštění stěny střeva) Peridivertikulitida (zánětlivá reakce perikolického tuku) Absces Perforace (volný extrakolonický vzduch či tekutina) Chronická rekurentní divertikulitida (stenóza či píštěl)
84
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS517574
Divertikulární choroba Recentně byla vytvořena a validována endoskopická klasifikace divertikulární ne moci, která zvažuje rozsah, počet divertiklů, přítomnost zánětu a komplikací (tab. 6.4). Tab. 6.3 Klasifikace Německé společnosti pro všeobecnou a abdominální chirurgii Jednotka Charakteristika Typ 0 Asymptomatická divertikulóza Náhodný nález Typ 1 Akutní nekomplikovaná divertikulární nemoc (divertikulitida) Symptomy, případně lab. zn. zánětu, zobrazovací Typ 1a Divertikulitida (bez peridivertikulitidy) metody Divertikulitida s flegmonózní peridiverTyp 1b Symptomy, lab. zn. zánětu, zobrazovací metody tikulitidou Typ 2 Akutní komplikovaná divertikulitida (jako 1b+) Typ 2a Mikroabsces Absces < 1 cm, vzduch parakolicky minimálně Typ 2b Makroabsces Absces > 1 cm Typ 2c Volná perforace Parakolicky vzduch, tekutina Typ 2c1 Purulentní peritonitida Generalizovaná peritonitida Typ 2c2 Fekální peritonitida Typ 3 Chronická divertikulární nemoc (relabující, perzistentní onemocnění) Symptomatická nekomplikovaná divertiTyp 3a Symptomy, zobrazovací metody kulární nemoc Symptomy, případně lab. zn. zánětu, zobrazovací Typ 3b Relabující divertikulitidy bez komplikací metody Typ 3c Relabující divertikulitida s komplikacemi Identifikace komplikací Typ 4 Divertikulární krvácení Identifikace zdroje krvácení
Tab. 6.4 Klasifikace DICA (diverticular inflammation and complication assessment) Položka Rozsah postižení Levý tračník Pravý tračník Počet divertiklů v každém segmentu < 15: stupeň I > 15: stupeň II Zánětlivé změny Edém/hyperemie Eroze SCAD Přítomnost komplikací Rigidita Stenóza Hnis Krvácení
Body 2 1 0 1 1 2 3 4 4 4 4
SCAD – segmental colitis associated with diverticulosis 85 Ukázka elektronické knihy