Zánět
6
chia coli, Peptostreptococcus sp., Prevotella sp., Clostridum sp. Zánět postihuje podkoží, měkké tkáně a fascie, které se mění na páchnoucí nekrotickou rozbředlou hmotu. Stav může vyústit v septický šok a vést k úmrtí pacienta. Někdy bývá v počátcích zánětu periodontální absces nebo absces za patrovou mandlí a šíření probíhá v cervikofaciál ní oblasti. Odtud může zánět pronikat až do mediastina. Dalšími predisponujícími faktory jsou např. diabetes mellitus, imunodeficientní stavy, alkoholismus a onemocnění periferních cév. V některých případech se tato infekce objevuje u lidí bez jakékoli predispozice. Noma Je destruktivní gangrenózní zánětlivý proces, který může začínat jako akutní ulcerativní gingivitida s výrazným edémem v okolí. Nekrotický proces postihuje nejen měkké tkáně, ale i kost. Celý proces může přejít až na tvář a vytvořit rozsáhlý kráterovitý defekt. Onemocnění vyvolávají především fuziformní bakterie (Bacillus fusiformis) a spirochety (Treponema vincenti). Objevuje se např. u dětí v rozvojových státech Afriky, které trpí nedostatkem potravy, především proteinů. Děti jsou navíc sužovány dalšími chorobami, např. spalničkami, malárií, leishmaniózou. U nás je onemocnění vzácné. Rezistence proti infekci je výrazně oslabena, významnou roli hraje také nedostatečná ústní hygiena. Plautova–Vincentova angína V současné době se u nás jedná o vzácné onemocnění, které v podobě pseudomembranózního ulcerózního a gangrenózního zánětu postihuje patrové mandle a může přecházet na sliznici ústní dutiny. Vyvolávající agens je obdobné jako u nomy.
6.7.1.5 Některé formy zánětů na serózních blanách
Zánět serózních blan (pohrudnice, pobřišnice, osrdečník) je charakterizován především tím, že zánětlivý exsudát se v těchto dutinách hromadí a neodtéká. Tenkou serózní blánu mikroby nebo jejich toxiny snadno překonají. Bývají zde podobné typy zánětů jako na sliznicích – serózní, fibrinózní, serofibrinózní, hnisavý, hemoragický. Zánětlivý exsudát je nutné odlišit od transsudátu. Transsudát obsahuje málo bílkovin a jeho specifická hmotnost je menší než 1,012. Naopak zánětlivý serózní exsudát obsahuje bílkoviny a jeho specifická hmotnost je vyšší než 1,020. Další vývoj fibrinózního či serofibrinózního zánětu serózních blan Normální povrchy serózních blan jsou pokryty mezoteliemi, které tvoří surfaktant. Působí jako mazivo a umožňuje hladký pohyb dvou listů blan po sobě. Jakmile dojde k poškození mezotelu (např. mikrobiální infekcí, mechanickým poškozením v průběhu operace), objevuje se fibrinózní zánět a na povrchu serózní blány vznikne tenká mikroskopicky viditelná vrstvička fibrinu (který sem prosakuje z plazmy kapilár), který naléhající vrstvy spojí snadno zrušitelnou fibrinovou adhezí. Nyní nastává kritický moment: jestliže je fibrin fagocytován a rozpuštěn makrofágy nebo fibrinolytickou aktivitou samotné serózní tekutiny, mezotelie regenerují a povrchy blan se obnoví do normálu; jestliže je však fibrin nahrazen granulační tkání, má to za následek trvalé vazivové spojení obou vzájemně se dotýkajících ploch a vznikají vazivové adheze. 97
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS516870
6
Patologie
6.7.1.6 Některé formy intersticiálních nehnisavých zánětů
Intersticium (vmezeřená tkáň) je přítomno ve všech orgánech. Mnohde tvoří jakousi kostru orgánu. Např. intersticiální zánět plic postihuje tkáň mezi plicními sklípky, v okolí průdušek a cév. Některé orgány u tohoto typu zánětu vykazují necharakteristické tvarové změny (např. zakulacení obrysu srdce u intersticiálního zánětu myokardu). Zánět většinou poznáme až při histologickém vyšetření. Zánětlivá infiltrace je tvořena převážně lymfocyty a plazmatickými buňkami. Etiologie intersticiálních nehnisavých zánětů bývá často virová. ■ fibrinoidní intersticiální zánět – zánět je charakterizován fibrinoidní nekrózou vaziva, ale i přítomností fibrinu, má tedy výraznou alterativní složku; do této skupiny patří např. revmatické záněty a některé záněty stěny cév, např. polyarteritis nodosa; zánětlivé projevy jsou vyvolány ukládáním komplexů antigen‑protilátka ■ akutní revmatická horečka – byla již popsána u revmatického onemocnění srdce; zánětlivá infiltrace kolem nekrotického vaziva vytváří lem; vznikají drobné uzlíky – granulomy, v nich jsou různé typy lymfocytů a histiocytární buňky, tzv. Aschoffovy buňky; kromě chlopní, endokardu a myokardu, kde jsou změny nejzávažnější, bývají postiženy i klouby a tkáně kolem kloubů; zde vzniká tzv. uzlovitý (nodózní) revmatismus; uzly mohou být velikosti až několika centimetrů; konečné změny srdečních chlopní mohou být natolik závažné, že dochází k získané srdeční vadě a k postupnému selhávání srdce ■ revmatoidní artritida – vleklé systémové či polysystémové onemocnění neznámé příčiny, které řadíme k autoimunitním onemocněním; postiženy bývají klouby, šlachy, svaly a kůže; zpočátku se zánět objeví na malých kloubech rukou a nohou, později jsou zasaženy i velké klouby; těžké chronické zánětlivé změny probíhají v kloubní výstelce (synovii), která mnohdy zcela destruuje kloubní chrupavku; zánětem zbytnělá výstelka se změní na kostní tkáň, která obě kosti v kloubu pevně spojí; kloub je pak deformovaný a nepohyblivý; tomuto stavu říkáme ankylóza (dále viz kap. 17.7.3)
6.7.1.7 Hnisavé záněty a příklady jejich výskytu
Hnisavý (purulentní) zánět je charakterizován tvorbou hnisu. Hnis má různou barvu, jež závisí do značné míry na mikrobech, které zánět vyvolávají. Většinou jde o hustou tekutinu (asi jako smetana) žlutobělavé, hnědé, špinavě nazelenalé nebo šedavé barvy. V dětském věku se někdy vyskytuje hnisavý zánět spojivek. Přes noc hnis zaschne, slepí víčka a dítě je ráno šokováno empyém pocitem oslepnutí. K nejčastějším patří hnisavý zánět nosu či nosohltanu nebo v dětství hnisavý zánět středního ucha. Hnisavý zánět serózních blan se objevuje na pohrudnici, kam se rozšiřuje ze zánětlivě pozměněného plicního parenchymu. Nakupení hnisu např. v pohrudniční dutině, žlučníku nebo ve vedlejších nosních dutinách, kdy je zamezen odtok hnisavého exsudátu, se Obr. 41 Empyém v levé pohrudniční du‑ nazývá empyém (obr. 41). tině 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS516870
Zánět V břišní dutině dochází k hnisavému zánětu v souvislosti se zánětem střev, při perforaci žaludečních či duodenálních vředů, po operacích trávicího traktu. Zde používáme spíše termínu hnisavá peritonitida. Jde o velmi vážné onemocnění způsobující toxemii (toxický šok) a sepsi.
6.7.1.8 Hnisavý intersticiální zánět
Zavlečení pyogenních mikrobů do intersticia vyvolává dva základní projevy hnisavého zánětu – absces a flegmónu. Absces je ohraničený hnisavý zánět, flegmóna pak hnisavý zánět neohraničený (obr. 42). Absces se na okraji postupně ohraničuje membránou, která je tvořena fibrinem a granulační tkání – pyogenní membrána. Ta je semipermeabilní (polopropustná), to znamená, že tekutina může vniknout dovnitř, ale hnis se do okolí nedostane. Rozpadem buněk a bílkovin se zvyšuje osmotický tlak, který nasává vodu z okolí. Absces se zvětšuje.
a
b
Obr. 42 Hnisavý intersticiální zánět: a – absces, b – flegmóna Tlakem na okolí se absces šíří do míst nejmenšího odporu, kam se absces stěhuje. Tímto způsobem se zánět šíří a stěhuje někdy na značnou vzdálenost, proniká do dutých orgánů nebo se z hloubky dostává pod kůži, popř. kůži proděraví a vyprázdní se. Cesta, kterou se absces šíří, se nazývá píštěl neboli fistula. Pyogenní membrána může natolik zesílit kolagenními vlákny, že pevný obal zabrání šíření abscesu, ale i jeho hojení. Většinou je léčba abscesu chirurgická (ubi pus ibi evacuo). Flegmónu vyvolávají mikroby, které mají schopnost rozpouštět fibrin a tím bránit ohraničení zánětlivého ložiska, takže k vytvoření pyogenní membrány nedochází. Velmi často se vyskytuje flegmonózní zánět apendixu a žlučníku. Nedojde‑li ke včasnému chirurgickému zákroku, zánět se šíří na pobřišnici. Zde je zpočátku lokalizován na okolí apendixu nebo žlučníku, ale velmi rychle se může rozšířit po celé břišní dutině. Tento těžký stav vede bez léčby k smrti pacienta. Aktinomykóza (actinomycosis) se počítá mezi vleklá hnisavá intersticiální onemocnění. Zánět je vyvolán anaerobními aktinomycetami, které tvoří přechod mezi mikroby a plísněmi. Jsou to tenká, dlouhá, větvící se vlákna hustě navzájem propletená. Nalezneme je mezi hnisavým infiltrátem jako tzv. aktinomykotické drúzy (obr. 43). Podle lokalizace lze rozlišit několik forem: krční a obličejová – postiženy jsou nos, nosohltan či dolní čelist; nitrohrudní – postiženy jsou plíce, perikard; břišní – vzniká buď šířením z hrudníku, nebo jde o primární střevní infekci. 99
Ukázka elektronické knihy
6