Naléhavé stavy z pohledu internisty
Tab. 12.1 Odhad krevní ztráty podle kritérií ACS (American College of Surgeons) Parametr
I.
II.
III.
IV.
krevní ztráta (ml)
< 750
750–1500
1500–2000
> 2000
pulzy/min
< 100
> 100
> 120
> 140
krevní tlak
normální
pokles
pokles
pokles
dýchání (dechů/min)
14–20
20–30
30–40
> 35
diuréza (ml/h)
> 30
20–30
5–15
0
stav vědomí
normální
úzkost
zmatenost
apatie
Tab. 12.2 Forrestova klasifikace (při krvácení vředového původu z horní části GIT) Ia
arteriální krvácení
Ib
krvácení, kdy krev volně vytéká
IIa
céva na spodině
IIb
koagulum na spodině
IIc
vřed s černou spodinou
III
bez známek krvácení
zavedení balonkové sondy pro neúspěšné endoskopické stavění krvácení z jícnových varixů. 2. Při poruše vědomí intubace, umělá plicní ventilace (jako prevence aspirace a k zajištění řádné oxygenace), sedace. 3. Volumoterapie (balancované krystaloidy, koloidy), krevní převody (erymasy, mražená plazma, trombocyty), podle stavu a možností (cíl: střední tlak nad 65 mmHg), balancované krystaloidy přednostně (Plasmalyte, Isolyte, Ringerův roztok), koloidní roztoky při nízkém účinku v poměru 3 : 1 ve prospěch krystaloidů, na tři erymasy podat 1× mraženou plazmu jako prevenci diluční koagulopatie (cíl: hemoglobin nad 100 g/l), dále trombocyty nad 50 × 109/l.
98 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS515233
Akutní krvácení do GIT
4. Endoskopická diagnostika a terapie: endoskopie horní části GIT, sigmoideoskopie, nativní kolonoskopie, podle stavu opich adrenalinem, sklerotizace, klipy, tkáňové lepidlo, APC (koagulace argon‑plazma). 5. Inhibitory protonové pumpy: bolusově omeprazol 40–80 mg i.v., dále v dávkovači 8 mg/h (200 mg v 50 ml FR, 2 ml/h), při krvácení do horní části GIT po dobu 72 hodin. 6. Vazoaktivní látky, např. terlipresin, somatostatin či oktreotid. Podle doporučení je jejich použití po stránce zástavy krvácení, prevence recidivy i ovlivnění mortality zcela srovnatelné, a to především u krvácení při portální hypertenzi. První dávku terlipresinu je třeba podat při podezření na krvácení z jícnových varixů co nejdříve (již v přednemocniční fázi), dále terlipresin 1–2 mg à 4 hod. i.v., bolusově 5 dní. Somatostatin 250–500 µg bolusově i.v., dále kontinuální infuzí 250–500 µg/h (3,5 µg/kg/h), také po dobu 5 dní. Oktreotid v úvodní bolusové dávce 50 µg i.v. a dále kontinuální infuzí v dávce 25–50 µg/h. Pozn.: terlipresin je kontraindikován u pacientů s ischemickou chorobou srdeční či ischemickou chorobou periferních tepen. 7. Při koagulopatii vitamin K 10 mg i.v. (např. Kanavit 1 amp.), náhrada koagulačních faktorů, při kapilárním krvácení etamsylát i.v. (např. Dicynone 3 × 2 amp.). Pozn.: samozřejmostí je vysazení léčiv ovlivňujících koagulační stav (antiagregační a antikoagulační preparáty). U pacientů s jaterní cirhózou a krvácením do GIT je vhodná profylaxe ATB (např. cefotaxim 1 g i.v. à 12 h po dobu 5–7 dní). 8. Prevence hypotermie, korekce acidózy a mineralogramu, včetně kalcemie (1 amp. Calcium Gluconicum i.v. na 2–3 erymasy). Pozn.: velký přívod citrátu v transfuzích váže ionizované kalcium. 9. Při neúspěšném endoskopickém stavění krvácení z jícnových varixů zavedení balonkové sondy, zavedení jícnového stentu, nebo urgentní TIPS (transjugulární intrahepatální portosystémový shunt), v jiných případech invazivní radiologie – embolizace, event. chirurgické operační řešení. TIPS má také velký význam u recidivujícího krvácení z žaludečních a ektopických varixů a u portální gastropatie.
99 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS515233
Naléhavé stavy z pohledu internisty
Postup zavedení Sengstakenovy‑Blakemoreovy balonkové sondy: 1. kontrola sondy a těsnosti balonků, lubrikace a lokální anestezie, 2. zavedení ke značce 50 cm, kontrola polohy, 3. nafouknutí žaludečního balonu cca 200 ml vzduchu (maximálně 300 ml), 4. sondu na tah 250–500 g, 5. nafouknutí jícnového balonu cca 100 ml vzduchu (maximálně do 40 mmHg, ideálně okolo 30 mmHg), 6. proplach studenou vodou, kontroly obsahu (krev?), 7. doba použití maximálně 24–48 hodin, nutno à 4–6 hod. vyfukovat (jako prevence nekrózy jícnu a ke kontrole stavěného či pokračujícího krvácení). Pozn.: z důvodu rizika aspirace (zvláště když pacient není intubován) je vhodné zavedení sondy do jícnu nad nafouknutý jícnový balon s možností odsávání, ideální je pak použití čtyřcestné balonkové sondy s portem na odsávání nad jícnovým balonem.
POZNÁMKY
100 Ukázka elektronické knihy