Bolest na hrudi
6
znamu doporučováno umístění hrudních svodů od 2.–4. mezižebří oboustranně parasternálně (např. pro ajmalinový test). Při některých analýzách EKG se záznam srdeční akce hodnotí ve svodech podle Franka. Jedná se o svody, které popisují EKG v ortogonálním systému tří rovin. Ty jsou pojmenovány X (zprava–doleva), Y (supero– inferiorně) a Z (antero–posteriorně). Na přepočet elektrické aktivity ze standardních 12 svodů na Frankovy svody jsou dostupné vzorce.
6.1.2 Klinická interpretace skupin svodů Každý ze 12 svodů zaznamenává elektrickou aktivitu srdce z jiné perspektivy. Některé EKG svody však přiléhají ke stejným anatomickým částem srdce, a proto se při hodnocení sdružují do skupin (tab. 6.2). Hodnocení záznamu v přilehlých svodech může pomoci při diagnostice některých EKG abnormalit. V případě skutečného srdečního onemocnění (např. infarkt spodní stěny) bývají změny patrné ve všech svodech přiléhajících k příslušné oblasti. V opačném případě se může jednat pouze o artefakt. Tab. 6.2 Skupiny svodů Skupina svodů
Svody Popis
Spodní svody II, III, aVF
Popisují abnormality na spodní (diafragmatické) stěně levé komory.
Bočné svody
Svody I, aVL snímají elektrickou aktivitu z levé paže, proto bývají někdy nazývány horní bočné svody. Svody V5–6 jsou umístěny níže na hrudníku pacienta, a proto se někdy nazývají dolní bočné svody.
I, aVL, V5–6
Septální svody V1–2 Přední svody
V3–4
Snímají elektrickou aktivitu z oblasti mezikomorového septa. Zaznamenávají aktivitu z přední stěny levé komory
(dle dr. Normana Holtera, který koncept telemonitorace EKG představil v roce 1949) spočívá v kontinuálním záznamu EKG pomocí 5svodového systému a digitálního nebo páskového záznamníku, který pacient nosí s sebou. Délka monitorování je typicky 24–48 hodin, jsou však dostupné systémy pro delší časová období, např. týdenní. Zpracování se provádí automatickou a manuální analýzou po odevzdání monitoru. Hodnotí se rytmus, profil srdeční frekvence s případnou chronotropní inkompetencí, přítomnost supraventrikulární a komorové ektopie, výskyt případné tachykardie, bradykardie či pauz při dysfunkci sinusového uzlu nebo při AV blokádě. Důležitá je korelace zaznamenaných arytmií se symptomy pacienta, které mají být zapsány v deníku. K záznamu málo frekventních obtíží lze použít epizodní či implantabilní smyčkové záznamníky, které jsou schopné automaticky detekovat arytmie. V současné době jsou dostupná komerčně prodávaná nositelná elektronická zařízení (wearable electronics), která umožňují záznam jednosvodové EKG křivky.
6.1.4 Abnormality EKG křivky Elektrokardiografie je považována za zlatý standard v diagnostice některých srdečních patologií, jako jsou akutní koronární syndromy, poruchy nitrokomorového vedení, AV blokáda nebo srdeční arytmie. Naproti tomu v jiných případech, jako jsou například dilatace síní či hypertrofie komor, je diagnostický přínos EKG v porovnání se zobrazovacími metodami (například echokardiografií) nižší.
Ischemie a infarkt myokardu Ischemické EKG změny mohou být ovlivněny velkou řadou faktorů, a proto je jejich charakter variabilní
Subendokardiální ischemie bez infarktu myokardu přechodné deprese úseku ST
Infarkt typu non-Q deprese úseku ST nebo inverze vlny T bez vln Q
Ischemie myokardu 6.1.3 Typy záznamu EKG V klinické praxi je standardem klidové EKG, které ukazuje obvykle 10 sekund záznamu. Protože některé EKG abnormality (především arytmie) nejsou detekovatelné konstantně, používají se systémy umožňující dlouhodobou monitoraci. Holterovské monitorování EKG
Transmurální ischemie bez infarktu přechodně elevace úseku ST nebo paradoxní normalizace vlny T, někdy následované inverzí vlny T
Infarkt typu Q nově vzniklé vlny Q, obvykle předcházené hyperakutními vlnami T s elevacemi ST
Obr. 6.1 Variabilita EKG změn při akutní ischemii
68 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS511778
Vyšetřovací metody (obr. 6.1). Ischemie může být přechodná či trvalá, zahrnovat různé oblasti myokardu (např. přední či bočná stěna) nebo postihnout pouze subendokardiální vrstvy či celou srdeční stěnu (transmurální ischemie). Výsledný EKG obraz je dále ovlivněn iontovou dysbalancí, preexistujícími poruchami vedení nebo jizvami atd. Ve většině případů však správná interpretace EKG dovoluje identifikaci postižené koronární cévy a místa uzávěru.
hou odlišit skutečné subendokardiální a transmurální léze. Mohou však napovědět, zda daná léze je rozsáhlejší ve směru od endokardu k epikardu. Rozsah poškození do jisté míry koreluje také s počtem EKG svodů, ve kterých lze změny ST úseku zaznamenat.
6
EKG změny při ischemii V případě akutní ischemie dochází na EKG k vývoji charakteristických změn, které odpovídají kaskádě: ischemie – poškození myokardu – nekróza (obr. 6.2). Při akutní ischemii dochází nejprve k vzestupu amplitudy T vlny (hyperakutní T). Pokud ischemie pokračuje, dochází k vývoji změn ST úseku a nakonec k rozvoji Q vlny (nekróza).
Obr. 6.3 Subendokardiální ischemie na přední stěně s depresemi úseku ST
Obr. 6.2 Vývoj změn na EKG v průběhu ischemie
Ischemické změny ST úseku a T vlny Nejčastější a nejcharakterističtější změnou během akutní ischemie je denivelizace úseku ST. Obecně mohou abnormality repolarizace vznikat primárně či sekundárně. Sekundární repolarizační abnormality jsou takové, které jsou způsobeny změnami v depolarizaci (např. při blokádě levého raménka Tawarova). Primární změny repolarizace jsou primárně způsobeny opožděním repolarizace a velmi často znamenají ischemii. Za normálních okolností je úsek ST izoelektrický. Všechny buňky myokardu dosáhnou přibližně stejného potenciálu během časného období repolarizace, které odpovídá fázi plateau akčního potenciálu. Těžká akutní ischemie snižuje klidový membránový potenciál a zkracuje jeho trvání. Tyto změny způsobují gradient mezi ischemickou a zdravou tkání a vedou k tzv. toku z poškození, který se manifestuje na EKG denivelizací ST úseku. V případě subendokardiálního poškození dochází ve svodech nad ischemickým ložiskem k depresi ST úseku (obr. 6.3), zatímco k elevacím ST úseku dochází při transmurální lézi (obr. 6.4). Pojmy transmurální a subendokardiální jsou v EKG terminologii často používány, mají však spíš orientační význam a nemo-
Obr. 6.4 Akutní infarkt myokardu s ST elevacemi anteroseptálně Pro akutní ischemii je typické zvýšení amplitudy T vlny. Objevuje se v úvodní fázi záchvatu Prinzmetalovy angíny a méně často je zachyceno ve velmi časné fázi akutních koronárních syndromů. Vysoké T vlny na EKG nemusí být vždy způsobeny ischemií. V diferenciální diagnostice je třeba pomýšlet na vagotonii, hypertrofii levé komory, hyperkalemii či cévní mozkovou příhodu. Proto ke klinické interpretaci vysokých T vln je třeba sledovat vývoj EKG změn. K inverzi T vlny dochází obvykle během vývoje ischemie a je dána chronickou ischemizací. Tato inverze může vymizet v průběhu dnů či týdnů nebo může přetrvávat navždy. Obecně jsou EKG změny detekovatelné ve svodech, které přiléhají k postižené části srdce. V případě postižení inferolaterální stěny levé komory bývají změny viditelné ve svodech II, III a aVF (spodní svody) a V6, I, aVL (bočné svody). Ischemie přední stěny se projeví ve svodech V1–V5. Při rozsáhlejším postižení bývají také často přítomny tzv. reciproční změny. Takto se nazývají zrcadlové denivelizace ST úseku v kontralaterálních svodech. Například u transmurálního postižení
69 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS511778
Bolest na hrudi K elevaci ST úseku může dojít i při pouze přechodné ischemii (spasmus koronární tepny u Prinzmetalovy angíny). V některých případech elevace ST úseku přetrvávají i po akutní fázi infarktu myokardu, a to bývá klasicky známkou aneurysmatu levé komory. Specificita tohoto znaku je vysoká, ale senzitivita nízká. Seznam příčin nálezu ST elevací nezpůsobených ischemií myokardu je zaznamenán v tabulce 6.3.
6 Obr. 6.5 Rozvíjející se infarkt myokardu na spodní a zadní stěně – jsou patrné Q vlny ve spodních svodech, vysoký kmit R ve svodech z pravého prekordia odpovídá jizvě na zadní stěně (zrcadlový obraz Q vlny). zadní stěny levé komory je možno vidět ST deprese ve svodech V1–2 (obr. 6.5). Protože přítomnost recipročních změn je typická pro ischemii, pomáhá jejich přítomnost rozlišit ischemické změny od nespecifických. Z klinického hlediska je zásadní správné rozpoznání elevací ST úseku. V případě akutního koronárního syndromu s ST elevacemi je totiž indikována emergentní reperfuzní léčba. Nově vzniklé elevace ST úseku ≥ 2 mm v prekordiálních svodech (především V1–3) nebo ≥ 1 mm v ostatních svodech obvykle znamenají uzávěr magistrální koronární tepny. V případě uzávěru ramus interventricularis anterior (RIA) jsou pozorovány ST elevace primárně v prekordiálních svodech, zatímco uzávěr pravé koronární tepny (ACD) nebo ramus circumflexus (RCx) ve spodních svodech a laterálních svodech. Například u ischemie spodní stěny, při které jsou ST elevace větší ve svodu III než II, ukazují na postižení středního úseku ACD. Elevace ST v pravostranných prekordiálních svodech (VR2–6) korelují s infarktem pravé komory a obvykle znamenají proximální obliteraci ACD. K elevaci ST úseku na spodní stěně může dojít však i při postižení distální RIA, která přesahuje hrot až na spodní stěnu levé komory (wrap around vessel). Na druhé straně normální EKG nevylučuje akutní uzávěr epikardiální tepny (především ramus circumflexus). Amplituda ischemických změn úseku ST a T vlny může být ovlivněna několika faktory. ST denivelizace v několika EKG svodech zpravidla značí rozsáhlou ischemii. Naopak za určitých okolností daných rozsahem postižení může dojít ke zmenšení výsledného ischemického vektoru ST/T vzájemným vyrušením elek trických sil (cancellation). Proto se ischemie na EKG neprojeví vůbec nebo jen velmi slabě. Podobně může dojít při již existujících ischemických změnách ke kombinaci s nově vzniklou ischemií s vektorem opačným, a tím k pseudonormalizaci úseku ST nebo T vlny.
Tab. 6.3 Nejčastější příčiny elevací ST úseku mimo akutní ischemii Normální varianta – deformity hrudníku, časná repolarizace (typicky v prekordiálních svodech – obr. 6.6) Akutní perikarditida, myokarditida – často asociovány s depresí PR úseku Plicní embolie Hyperkalemie – dominují vysoké, hrotnaté T vlny Hypotermie – často v asociaci s Osbornovou vlnou syndrom Brugadových – ST elevace ve svodech z pravého prekordia Levostranný pneumotorax, intoxikace kokainem
Obr. 6.6 Obraz časné repolarizace u mladého sportovce, který vede k ST elevacím na přední stěně. Na rozdíl od ischemických změn jsou tyto konkávní s velkou symetrickou T vlnou.
Ischemické změny QRS komplexu Klasickou EKG známkou prodělaného infarktu myokardu je přítomnost Q vlny v QRS komplexu (obr. 6.7) nebo snížení amplitudy kmitu R (amputace R v prekordiálních svodech – obr. 6.8). Specificita Q vln pro přítomnost jizvy je vysoká, ale senzitivita nízká. V minulosti byl infarkt vedoucí k rozvoji Q vln na EKG považován za transmurální, zatímco u netransmurálních infarktů se předpokládalo, že vlnu Q neprodukují. V současné době je díky zobrazovacím metodám (magnetická rezonance) a porovnávajícím studiím s patologickými nálezy známo, že korelace přítomnosti Q vln s transmuralitou postižení je pouze malá. Některé transmurální infarkty (např. postihující bazální části levé komory) nevedou k rozvoji Q vln, naopak infarkty,
70 Ukázka elektronické knihy