3
Dětské polytrauma
Literatura Peterson LJ, Miloro M, Ghali G, Larsen P, Waite P. Peterson’s Principles Of Oral and Maxillofacial surgery. Third edition PMPH-USA 2012. Mazánek J. Traumatologie orofaciální oblasti, 2. vydání. Praha: Grada Publishing 2007. Haug RH, Foss J. Maxillofacial injuries in the pediatric patient. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 90(2): 126–134. Ramba J. Zlomeniny obličejových kostí u dětí. Praha: Avicenum 1990. Habal BM. Facial fractures. First edition: B.C. Decker 1989. Halmoš J, Kufner J. Traumatológia čeľustí a tváre. Martin: Osveta 1983.
3.3
Damage Control Surgery Martin Novák, Leopold Pleva
Techniky damage control surgery se vyvíjejí již od dob napoleonských válek. Koncem 18. století francouzský chirurg Larrey jako jeden z prvních na světě považoval za nutné přiklonit se ke zkráceným život zachraňujícím výkonům u určitých typů zranění. Ty upřednostňoval před zdlouhavým léčením, převážně v případech střelných poranění. „Když je končetina tak závažně poraněná střelnou ránou, že nemůže být zachráněná, je nutné provést amputaci. Prvních 24 hodin zůstává organismus utlumený natolik, že tyto výkony musí být prováděné v této fázi. Jen tak lze dosáhnout nápravy a záchrany života.“ Jeho tvrzení položilo základy budoucího fázového ošetřování závažně poraněných, které se souhrnně nazývá Damage control. Během první a druhé světové války byly následně získány obrovské soubory ošetřených pacientů, a technika rychlého, jednoduchého ošetření dutinových poranění se tak mohla rozvíjet. V moderní podobě tuto techniku jako první popsal Stone v roce 1983. Pojem damage control surgery použil jako první Rotondo ve své publikaci o pár let později. Dnes je slovní spojení „damage control“ používáno ve všech fázích péče o závažně poraněné pacienty (damage control resuscitation, anesthesia, surgery, orthopaedics). Management damage control surgery byl akceptován všemi chirurgickými školami na základě principů medicíny uplatňované ve válečném období a zkušeností takto získaných. Je to jediný postup chirurgického ošetřování dutinových poranění, jehož základním cílem je zabránit prohlubování šokového stavu, a tedy i letální triády – acidózy, koagulopatie a hypotermie.
3.3.1
Epidemiologie
Úrazovost splňuje klasifikační kritéria pro globální pandemii. Celosvětově zemře v důsledku úrazu 16 000 lidí denně (5,8 milionů lidí ročně) a předpoklady pro rok 2020 mluví o čísle až 8,4 milionů lidí ročně. Úraz se tak v současnosti stává druhou nejčastější příčinou invalidity na světě (po HIV/AIDS), zároveň však zůstává nejčastější příčinou smrti a invalidity v kategorii dětí a mladistvých. 98 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS511188
Speciální část – specifika traumat jednotlivých orgánových systémů
3
Nejčastějšími příčinami nemocnosti či úmrtí v dětském věku v důsledku závažného úrazu jsou dopravní nehody (chodci, cyklisté, spolujezdci v autě nebo na motocyklu/ čtyřkolce) a pády z výšek. Nejvyšší incidence závažných úrazů je mezi 10. až 19. rokem života. Podle statistik WHO v letech 1989–2007 dochází k úmrtí u polytraumatizovaných pacientů ve věku 0–15 let nejčastěji z důvodů současného poranění břišní dutiny (36,9 %), hrudníku (30,3 %), kraniocerebrálního poranění (25,5 %), poranění pánve a končetin (12,2 %). Ze stejné statistiky vyplývá, že děti ve věku 0–15 let představují 10,6 % všech polytraumatizovaných pacientů za výše zmíněné období.
3.3.2
Triáž
Prvním krokem je správné směřování závažně poraněných dětských pacientů, tedy triáž na místě události a následně rychlý transport. V přednemocniční péči k tomu slouží tzv. triážová kritéria. Hodnotíme fyziologické ukazatele, mechanismus úrazu a předpokládaná vzniklá poranění. Na základě pozitivity těchto kritérií je závažně poraněný pacient směřován do centra s vysoce specializovanou traumatologickou péčí, tedy traumacentra. Česká republika disponuje sítí traumacenter specializujících se na zranění pediatrických pacientů, je jich celkem osm: Ostrava, Brno, České Budějovice, Plzeň, Hradec Králové, Ústí nad Labem a dvě v Praze.
3.3.3
Definice a základní principy
Damage control surgery věnuje svou pozornost poraněním dutiny hrudní, břišní (včetně retroperitonea) a malé pánve. Damage control surgery je definováno jako rychlá iniciální kontrola krvácení, dekomprese dutin a kontrola jejich kontaminace. Po této rychlé chirurgické stabilizaci pacienta na operačním sále, která by neměla trvat déle než 60 minut (v krajních případech 90 minut), následuje resuscitační péče na jednotce intenzivní péče. Další fáze chirurgického ošetření následuje po eliminaci šokového stavu u dítěte. Mezi hlavní indikace použití principů DCS patří: 1. oběhová nestabilita pacienta s traumatem 2. prevence vzniku nebo progrese letální triády: hypotermie, koagulopatie, acidózy 3. závažná přidružená poranění, a to i v případech, kdy je pacient oběhově stabilní 4. předpoklad vzniku nebo přítomnost abdominálního kompartment syndromu Ad 1. Tachykardie a porucha vědomí u úrazového dětského pacienta je alarmujícím ukazatelem, který může posloužit jako pomůcka k rychlému zhodnocení zdravotního stavu a následně rychlému rozhodnutí ohledně terapeutického postupu. Nejen samotná tachykardie, ale také hemodynamická odpověď na podaný volum tekutin či krevní transfuzi jsou ukazatelem závažnosti poranění. Ad 2. Je prokázáno, že acidóza, hypotermie a koagulopatie jsou přítomny u všech závažně poraněných pacientů, a to již v prvních minutách po úrazovém ději. Všechny tři komponenty tzv. „letální triády“ zhoršují každá tu další, a pohybují se tak v bludném kruhu. Jedině časná zástava chirurgicky ošetřitelného krvácení a poskytnutí tepelného komfortu vede k úspěchu v řešení výše zmiňovaného fenoménu a prevenci časné smrti. 99 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS511188
3
Dětské polytrauma
Ad 3. Hemodynamická odezva a přidružená poranění rozhodují o prioritách v době ošetření. Zpravidla má dutinové krvácení přednost při ošetřování (výjimkou je masivní zevní krvácení). V případech vícedutinového poranění postupujeme systematicky, abychom nezhoršovali stav pacienta únikem tepla z otevřených dutin, zvláště u dětských pacientů. V neposlední řadě je důležitá také fyziologická rezerva organismu. Dlouhé operační výkony obecně hůře snášejí pacienti staršího věku s přidruženými komorbiditami a právě děti. Ad 4. U pacientů s rozvinutým břišním kompartment syndromem je součástí ošetření provedení dekontaminace a dekomprese s ponecháním otevřené dutiny břišní jako prevence další progrese růstu intraabdominálního tlaku. Tímto způsobem postupujeme také u dětských pacientů, kteří jsou pro rozvoj tohoto syndromu v rizikové skupině (pacienti, kterým bylo aplikováno 10–15 jednotek krevních transfuzí a/nebo větší množství krystaloidů).
3.3.4
Management DCS
Iniciální laparotomie Jedná se o první část procesu damage control, ve které jsou jasně stanovené cíle, které by měl chirurg zvládnout. Hlavním cílem je zástava krvácení, kontrola kontaminace dutiny s její následnou dekompresí. Minimalizace doby trvání této fáze je stěžejní. Kvalitně vedený damage control management je výsledkem spolupráce a synchronizace multidisciplinárního týmu, jehož cílem je zjistit rozsah škod, zvážit reálné operační možnosti a omezit výkon na vitální minimum (obr. 3.13). konečné řešení
rozhodnutí
zpřístupnění a expozice
dočasné zastavení krvácení
zhodnocení
zajištění poškození
Obr. 3.13 Iniciální laparotomie – správný postup v rozhodování
Damage control laparotomy, tzv. „crash“ laparotomie Jednou z hlavních příčin úmrtí v souvislosti s traumatologickými pacienty je nekontrolovatelné krvácení, které má za následek 18–20 % úmrtí! Po nezbytné aseptické přípravě je pacient uložen do polohy na zádech, provádíme nejčastěji horní střední laparotomii rozšířenou pod pupek. Po manuální mobilizaci tenkého střeva a kompresi břicha ze stran provedeme evakuaci nahromaděné krve 100 Ukázka elektronické knihy