16
Chorobné znaky a příznaky – diferenciální diagnostika pátráme po strukturálních změnách popsaných v předcházejícím textu.
Diferenciální diagnostika V diferenciální diagnostice anozognozie je potřeba pátrat po možných somatických příčinách a vyloučit je. V případě reakcí na závažný stres, disociativních poruch, dekompenzací osobnostních charakteristik a podobně však konečnou diagnózu může stanovit až komplexní psychiatrické vyšetření.
Léčba Empirické studie u psychiatrických pacientů potvrzují, že při závažných duševních chorobách je nedostatek nozognozie signifikantně asociován s lékovou noncompliance a častějšími rehospitalizacemi. V těchto případech je na místě dlouhodobá hospitalizace s léčbou základního onemocnění. Přibližně u 15 % nemocných je nezbytné ji indikovat i proti vůli pacientů, a to především těch, kteří zcela odmítají léčbu, jeví známky závažné duševní nemoci a jsou nebezpeční sobě nebo svému okolí. Dalším faktorem ovlivňujícím terapii stavů spojených s chyběním náhledu na vlastní onemocnění je kognitivní deteriorace. V případě demence se jedná o chronicky progredující smrtelné onemocnění, které zvyšuje morbiditu i mortalitu, u nemocných je snížena duševní výkonnost. Tito pacienti potřebují lékařskou péči, a to opět i proti své vůli, nejsou‑li schopni nahlédnout svůj stav. U neurologických pacientů není známa žádná dlouhodobá terapie. Bývá popisován krátkodobý úspěch při použití kalorického testu při unilaterálním neglect syndromu, který dočasně zlepší náhled poruchy. Není zcela jasné, jaký je mechanizmus účinku. Vhodná může být kognitivně behaviorální terapie. Obecně lze říci, že vytvoření náhledu na onemocnění je obtížné jak pro nemocného, tak pro ošetřující personál, proto je potřeba při ošetřování těchto pacientů především trpělivost a důvěra.
Základní použitá literatura BREGGIN, P. Intoxication anosognosia. The spellbinding effect of psychiatric drugs. Ethical Humal Psychology and Psychiatry, 2006; 8: 201–215
DAVID, A. S., AMADOR, X. F. Insight and psychosis: awareness of illness in schizophrenia and related disorders. Oxford: Oxford University Press, 2004 DUŠEK, K., VEČEŘOVÁ‑PROCHÁZKOVÁ, A. Fyzické omezení a omezovací prostředky. In: DUŠEK, K., VEČEŘOVÁ‑PROCHÁZKOVÁ, A. Diagnostika a terapie duševních poruch. Praha: Grada Publishing, 2010; 562–565 FISHER, C. M. Neurological fragments: Remarks on anosognosia, confabulation, memory, and other topics: An appendix on self‑observation. Neurology, 1989; 39: 127–132 HEILMAN, K. M., BARRETT, A. M., ADAIR, J. C. Possible mechanisms of anosognosia: a defect in self‑awareness. Philosophical Transactions of the Royal Society B: Biological Science, 1998; 353(1377): 1903–1909 McEVOY, J. P. The relationship between insight in psychosis and compliance with medications. In: AMADOR, X. F., DAVID, A. S. (eds.) Insight and psychosis. Oxford: Oxford University Press US, 1998 McEVOY, J. P., APPLEBAUM, P. S., APPERSON, L. J., GELLER, J. L., FRETER, S. Why must some schizophrenic patients be in voluntarily committed? The role of insight. Compr Psychiatry, 1989; 30: 13–17 PAVLOVSKÝ, P. Úvod. Historické poznámky, legislativa, psychiatrický znalecký posudek. In: PAVLOVSKÝ, P., a kol. Soudní psychiatrie a psychologie. 3. vydání. Praha: Grada Publishing, 2009; 14–22 PIA, L., TAMIETTO, M. Unawareness in schizophrenia: neuropsychological and neuroanatomical findings. Psychiatry Clin Neurosci, 2006; 60: 531–537 PRIGATANO, G. P., SCHACTER, D. L. Awareness of deficit after brain injury: clinical and theoretical issues. Oxford: Oxford University Press, 1991; 53–60 RABOCH, J., PAVLOVSKÝ, P. Psychiatrie. Praha: Nakladatelství Karolinum, 2012; 445–456 REDDY, M. S. Lack of insight in psychiatric illness: A critical appraisal. Indian J Psychol Med, 2016; 38(3): 169–171 REED, B. R., JAGUST, W. J. Anosognosia in AD: Relationship to depression, cognitive function, and cerebral perfusion. J of Clinical and Experimental Neuropsychology, 1993; 15: 231–244 SACKS, O. Face‑Blind: Why are some of us terrible at recognizing faces? The New Yorker, 2010, August 30; 36 VOKURKA, M., HUGO, J., a kol. Velký lékařský slovník. 4. vydání. Praha: Maxdorf, 2004; 50
82 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS510494
17 Apnoe Miroslav Kocík
Definice a klasifikace Definice Apnoe (apnoe, es, apnoea, ae, f.; ř. alfa – priv., pnoia – dech, dýchání) je zástava (zastavení) dýchání. Dolní hranice trvání zástavy dechu (apnoe/apnoická pauza) je udávána již po 10 sekundách.
Klasifikace Rozlišujeme termín apnoe jako zástavu dýchání bez jeho obnovy a apnoickou pauzu, kdy po určitém čase dochází k obnově dýchání. Apnoe lze klasifikovat následovně: 1. apnoe centrální: • při poruše funkce dechových center: – farmakologický útlum dechového centra (např. opiáty), – toxický útlum dechového centra (alkohol, jiné intoxikace), – anoxie dechového centra (zástava oběhu, asfyxie), – poškození dechového centra (úraz, krvácení, otok, zánět, ischemie, degenerativní změny), – vady dechového centra (např. nedostatečně vyvinutá axodendritická spojení respiračních neuronů – u nedonošených dětí, Ondinina kletba), – poškození proximální krční míchy (úraz, otok, zánět); • při poruše chemorecepce: – typicky u nemocných s globální respirační insuficiencí, – při neadekvátní oxygenoterapii a u těchto pacientů následně vzniklým odstraněním hypoxemického stimulu k ventilaci; • apnoe volní;
2. apnoe obstruktivní: • při obstrukci dýchacích cest – nejčastěji při ztrátě svalového tonu (bezvědomí z rozličných příčin, obstrukční spánková apnoe); 3. apnoe periferní: • při poškození nervových kořenů a periferních nervů – akutní zánětlivá demyelinizující polyneuropatie (syndrom Landryho‑Guillaina‑Barrého‑Strohla), • při poškození nervosvalového přenosu – farmakoterapie (relaxace), autoimunitní onemocnění (myasthenia gravis), • při poškození svalu (myopatie); 4. apnoe smíšené: • nejčastěji jako kombinace apnoe centrální a obstruktivní.
Patofyziologie Apnoe je přesněji zástavou proudu plynu (vzduchu) v dýchacích cestách. Pro potřeby diagnózy obstrukční spánkové apnoe je apnoe klinicky definována jako obstrukční dechová příhoda trvající alespoň 10 sekund s kompletní obstrukcí horních cest dýchacích (tj. reziduální průtok vzduchu pod 20 % předchozích normálních dechových cyklů). K tomu, aby byl zabezpečen proud plynu v dýchacích cestách (jak při nádechu, tak při výdechu), je nezbytné fungování všech regulačních a efektorových složek, které se na dechovém cyklu podílejí, a to včetně jejich správné koordinace. Jednotlivé základní složky, které se podílejí na zabezpečení proudu plynů v dýchacích cestách jsou: • mozková kůra – možnost volní regulace dechového cyklu, • mozkový kmen – prodloužená mícha, Varolův most: − dechová centra (inspirační a exspirační neurony), − centrální chemoreceptory, − retikulární formace (vědomí), 83 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS510494
17
Chorobné znaky a příznaky – diferenciální diagnostika • periferní chemoreceptory – bifurkace karotid, oblouk aorty, • mícha – motoneurony nervových vláken nervů, které inervují dýchací svaly, • periferní nervy – motorická inervace bránice (nervus phrenicus), motorická inervace ostatních dýchacích svalů (např. nn. intercostales), včetně pomocných, • periferní nervy – mechanoreceptory hrudní stěny, plicní a intersticiální, • nervosvalový přenos, • dýchací svaly, • průchodnost dýchacích cest. Jakákoliv porucha na úrovni některé z výše uvedených částí systému může vést k zástavě proudu plynu v dýchacích cestách: nemožnost volní ventilace, útlum nebo poškození dechových center, útlum centrálních nebo periferních chemoreceptorů, poškození míchy v oblastech motoneuronů nervů, které inervují dýchací svaly, poranění nervů inervujících dýchací svaly, zablokování nervosvalového přenosu, poškození dýchacích svalů (myopatie), neprůchodnost dýchacích cest či jejich kombinace (obstrukce dýchacích cest spojená s útlumem dechových center).
Výskyt Určit výskyt apnoe při existenci volní apnoe a skutečnosti, že apnoe je jedním ze znaků smrti, je zcela nemožné. U syndromu obstrukční spánkové apnoe je udáván výskyt v populaci mezi 2 až 4 %. V některých skupinách pacientů (např. nemocní s hypertenzí) je však výskyt syndromu obstrukční spánkové apnoe mnohem vyšší.
Klinický obraz Klinický obraz apnoe je charakterizován nepřítomností proudu vzduchu v dýchacích cestách. U centrálních, periferních či smíšených forem apnoe není přítomno dýchací úsilí, zatímco u obstruktivní apnoe přítomno být může, není však schopno při obstrukci dýchacích cest generovat proud vzduchu v dýchacích cestách. Nepřítomnost výměny plynů v dýchacích cestách s sebou přináší zástavu výměny plynů na alveolo‑kapilární membráně s následným poklesem saturace krve kyslíkem (rozvojem cyanózy) a vzestupem množství oxidu uhličitého v krvi. Hypoxemie v první fázi vede k tachykardii, která však při delším trvání přechází do bradykardie a zástavy oběhu. Méně čas-
to může hypoxemie vzniklá zástavou výměny plynů (nejčastěji v terénu dalších patologických jevů) vést i k jiným poruchám rytmu. V závislosti na délce trvání apnoe a stavu organizmu před vznikem apnoe se tak můžeme setkat s rozličným klinickým obrazem. U nemocných se syndromem spánkové apnoe následně přistupují některé další symptomy, jako je zejména špatný spánek, chrápání, zvýšená únavnost a spavost v průběhu dne, změny nálady, kognitivní změny, poruchy sexuálních funkcí či deprese. Obstrukční spánková apnoe představuje jeden z významných rizikových faktorů výskytu závažných kardiovaskulárních onemocnění.
Diagnostika a diferenciální diagnostika Diagnostika V objektivním nálezu je patrná nepřítomnost proudu vzduchu v dýchacích cestách spojená s nepřítomností ventilace plic. Syndrom obstrukční spánkové apnoe je definován průkazem obstrukční spánkové apnoe v kombinaci s klinickými známkami (jinak nevysvětlitelná nadměrná spavost v průběhu dne a/nebo jinak nevysvětlitelné chrápání/gasping/únava v průběhu dne/ zhoršená koncentrace/neosvěžující spánek/noční probouzení). K diagnostice spánkové apnoe využíváme specializovaná vyšetření ve spánkových laboratořích.
Diferenciální diagnostika U obstrukční apnoe může být dýchací úsilí (nikoliv však proud vzduchu a ventilace plic) patrné. V klasickém případě je zřejmá cyanóza a výše popsané poruchy rytmu, při déletrvající apnoi přistupuje zástava oběhu, není‑li však tato její vlastní příčinou. Apnoe centrálního typu (nepřítomnost dechového úsilí a proudu vzduchu v dýchacích cestách) je jednou ze známek zástavy oběhu a smrti (viz kap. 155 Smrt). Speciální formy apnoe, dechové vzory s výskytem apnoe: • volní apnoe – nejdelší dokumentovaná statická apnoe (disciplína freedivingu) je 11 minut 35 sekund u muže a 9 minut 2 sekundy u ženy; vůbec nejdelší zaznamenaná apnoe, avšak po předchozí hyperoxygenaci a hyperventilaci, je v současnosti 24 minut 3,35 sekundy u muže a 18 minut 32,59 sekundy u ženy,
84 Ukázka elektronické knihy