5
Klinická propedeutika v urgentnej medicíne za deň. Jeden drink má rovnaké množstvo alkoholu bez ohľadu na jeho koncentráciu. Jeden drink (14 g absolútneho alkoholu) je 40 ml destilátu, alebo 150 ml vína alebo 350 ml 12-stupňového piva a jeho metabolizácia trvá 2,5 – 3 hodiny. Odporúčaným maximálnym neškodným množstvom je 1 – 2 drinky denne pre mužov a jeden drink pre ženy. Orientačné zisťovanie závislosti od alkoholu pomocou štyroch otázok 1. Pokúsili ste sa už niekedy prestať s pitím? 2. Hnevá vás kritika vášho pitia inou osobou? 3. Cítili ste sa niekedy vinným pre pitie alkoholu? 4. Potrebujete občas alkohol ráno po prebudení? Kladná odpoveď na 2 a viac otázok znamená velmi pravdepodobne závislosť od alkoholu. Záporná odpoveď na všetky 4 otázky znamená, že pacient od alkoholu nie je závislý. U chronického alkoholika zisťujeme posledný príjem alkoholu pre odhad vzniku abstinenčných príznakov. Podobne pri podozrení na používanie drog najprv nastolíme problém častého užívania drog v populácii a potom už dáme konkrétnejšie otázky na používanie drog v škole, u kamarátov, na pracovisku. U konkrétneho pacienta sa potom pýtame cielene na marihuanu, kokaín, heroín, pervitín a iné, vždy menujeme jednotlivé drogy. Rovnaké otázky dávame aj pri zisťovaní anamnézy na voľnopredajné analgetiká a sedatíva. Káva – kofeín. Ešte stále je pitie čiernej kávy strašiakom pre ľudí so žalúdočným vredom, hypertenziou, po infarkte, pre tehotné. Bolo dokázané, že kofeín v káve a nápojoch nezvyšuje tlak krvi, nevyvoláva vredy na sliznici žalúdka, ani nespôsobu je cievne príhody. Kofeín je síce návykový, ale neškodný. Môže potencovať účinok analgetík a jeho euforizujúci účinok je príjemný. Smrteľnou môže byť dávka od 5 g i. v. a viac u dospelého človeka. Má dvojaký účinok, v malých dávkach pôsobí tlmivo, vo vyšších povzbudivo. Neškodnou dennou dávkou je 400 – 600 mg kofeínu. Obsah kofeínu v niektorých nápojoch: espresso čierna káva z pretlakového prístroja 80 mg/40 ml, rozpustná káva 60 mg/200 ml, energetické nápoje 90 mg/250 ml, coca-cola 100 mg/1 liter, ľadový čaj 50 mg/250 ml, kofola 100 mg/1 liter. Z tohto pohľadu je anamnéza pitia čiernej kávy bezvýznamná. Nikotinizmus. Na rozdiel od mierneho pitia alkoholu a kávy je fajčenie vyslovene škodlivé už pri spotrebe viac ako 1 cigareta za deň. Medzinárodným meradlom spo treby je počet balíčkov cigariet za rok. Samozrejme, ak budeme chcieť od priemerne inteligentného fajčiara odpoveď na otázku o fajčení v podobe krabičky/rok, možno od prekvapenia prestane fajčiť, preto je výpočet z vyfajčených cigariet denne na me dzinárodnú jednotku v našej matematickej kompetencii. Podobne ako pri alkohole môžeme údaj pacienta násobiť koeficientom 1,5 – 2, pretože aj zarytý fajčiar vie, že fajčiť sa nemá, a tak údaj vedome/podvedome skresľuje. U exfajčiarov zisťujeme trvanie návyku a dĺžku abstinencie. Ak je fajčenie rizikovým z dlhodobého hľadiska pre nádorové a kardiovaskulárne ochorenia, tak je extrémne rizikové akútne v spojení s užívaním hormonálnej antikoncepcie u dievčat už vo veku od 15 rokov vyššie, a to vzhľadom na vznik tromboembolických príhod a od 30 rokov pre niekoľkonásobne vyššie riziko infarktu myokardu. Pobyt v zafajčenom prostredí, tzv. pasívne fajčenie, je škodlivé v pomere 1 : 4 k aktívnemu. Dýchať dym od 4 fajčiarov je ako vyfajčiť 1 cigaretu. Bývalý fajčiar je čo do rizika rakoviny pľúc porovnateľný s celoživotným 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS509642
Osobná anamnéza
5
nefajčiarom až po uplynutí 10 – 20 rokov od skončenia s fajčením. Najrizikovejšie je fajčenie cigariet, ani fajka a cigary nie sú bez rizika.
5.9
Fyziologické funkcie (FF)
Kedysi dávno ľudia žili v rovnováhe tela a ducha, od skorého rána do neskorého večera fyzicky pracovali, pri rôznych druhoch prác si precvičili všetky svaly v tele a rovno merne rozhýbali kĺby. Fyzickou aktivitou a pobytom v prostredí s výkyvmi teploty si udržiavali dostatočnú hladinu endorfínov. Jedli zdravo, zloženie stravy bolo vyváže né, žiadna potravina nebola v nadbytku. Pili prevažne pramenitú vodu. Po večeroch a v nedeľu relaxovali s Bibliou alebo modlitebnou knižkou v ruke. V modernej dobe sa ľudia spoliehajú na techniku, veria viac liekom ako životospráve, viac šarlatánom ako medicíne, racionálnu stravu považujú za obmedzenie osobnej slobody a proti nevyhnutným každodenným stresom nevedia relaxovať konštruktívnejším spôsobom ako fajčením, sedatívami a alkoholom. Strava. Bežné stravovacie návyky nemáme čas rozoberať pri akútnych ochoreniach, ale otázka na dodržiavanie diéty je namieste minimálne u pacientov s diabetes mellitus a hypertenziou. V rámci stravovania je dôležitejší údaj o stabilnej hmotnosti. U poten ciálnych kardiakov je zvýšenie hmotnosti o niekoľko kg v priebehu pár dní podozrivé skôr z retencie vody v organizme ako z obezity. Pri chudnutí môže ísť o chudnutie pre nechutenstvo pri ochoreniach žalúdka, nádoroch, infekčných ochoreniach, kar diálnych a respiračných ochoreniach, alebo chudnutie bez nechutenstva, napr. pri hypertyreóze. Pri každom schudnutí kladieme otázku, či postihnutý chcel schudnúť cielene, alebo schudol neplánovane. Zapíšeme váhovú zmenu a čas, za ktorý sa udiala (kg/týždne, mesiace). Diéta. Pri diabetes mellitus (DM) je dôležitá pravidelnosť, pri nastavení na inzulín aj druhá večera okolo 20. – 21. hodiny večer. O diéte pri DM sa vedú učené akademické debaty, počítajú sa vzorce, chlebové jednotky, ale keď vidíte pacientov v ich domácom prostredí a máte možnosť im nazrieť skutočne až do hrncov, pochopíte, že je to evidentne zbytočná snaha. Pochopiteľná diabetická diéta, ktorú by ešte malá časť pacientov bola schopná akceptovať, je jednoduchá: pri bežnej racionálnej miešanej strave si naložte na tanier a štvrtinu odoberte. To, čo ostane, je diabetická diéta. Chlebové jednotky sú pre profesorov endokrinológie, nie pre drvivú väčšinu ľudí. U pacientov s hypertenziou tiež treba väčšinou počítať s nedodržiavaním neslanej diéty. Budú hovoriť o snažení nesoliť, ale nie sú ochotní akceptovať, že aj bez používania soli v kuchyni a nekon zumovaní slaných a solených potravín je v bežnej strave viac ako dvoj-, trojnásobok množstva NaCl, než je denná potreba. Pri bežnom solení pri kuchynskej úprave je denná dodávka kuchynskej soli do organizmu na úrovni až desaťnásobku dennej potreby. Na druhej strane nedodržiavajú pitný režim, nepijú minerálne vody, lebo tam je sodík. V najmineralizovanejšej minerálke je cca 250 mg Na+ na 1 liter, čiže miesto štipky soli, ktorou osolíme paradajku by, sme museli vypiť 5 l minerálky na ekvivalentný príjem soli. Používanie morskej soli znamená nedodržiavanie neslanej diéty, lebo jej zloženie, takmer identické s našou kamennou kuchynskou soľou, je 97 % NaCl a 3 % jodidu draselného. Zdravá je len v reklame. Bane na soľ sú len v desiatich krajinách sveta, všetky ostatné krajiny (je ich 241) získavajú kuchynskú soľ z morskej vody. Asi preto chýba na obaloch morskej soli v obchodoch chemické zloženie, lebo keby 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS509642
5
Klinická propedeutika v urgentnej medicíne ľudia vedeli, že platia za 250 g morskej soli toľko, čo za rovnaké zloženie kamennej soli za 1 kg, tak by mali vysoký tlak aj pri absolútnej diéte. Okrem soli v hotových potravinách a sodíka v rastlinných a živočíšnych surovinách je maximálna potreba NaCl pri kuchynskej úprave 1 mokka (nie kávová – čajová!) lyžička, t. j. cca 2,5 g na osobu a deň. Stolica. Pri stolici zisťujeme frekvenciu, konzistenciu, farbu a prípadné prímesi v stolici. Je dobré sa pozrieť na stolicu, ak sa pacient sťažuje na problémy s defekáciou a na prímesi. Pacient môže vzrušene referovať o čistej krvi v stolici, ale objektívne uvidíme 2 erytrocyty, takže na paniku nie je dôvod. Pri podozrení na melénu treba vyšetriť per rektum a údaj objektivizovať. Meléna je neskorý príznak krvácania do GIT, objavuje sa za 24 – 72 h po začiatku krvácania. O hnačke hovoria pacienti po prvej riedkej stolici, avšak podľa definície je hnačka vtedy, ak je viac ako 5 stolíc za 24 hodín a nedržia formu. Zápcha – obstipácia – je jedna formovaná stolica za viac ako dva dni. Obvykle býva tvrdá. Niekedy po malom množstve tvrdej stolice vystrekne väčšie množstvo riedkej stolice – pseudohnačka, keď pri dlhšom pobyte stolice v hru bom čreve došlo k skvapalneniu výlučkov, býva pri nádoroch hrubého čreva. Ďaľšími príčinami obstipácie sú: strava s malým množstvom nestráviteľných zvyškov, fyzická inaktivita, niektoré lieky (antidepresíva, opioidy), demencia a depresia, hypotyreóza, poruchy elektrolytovej rovnováhy. Vždy musíme využiť možnosť vidieť stolicu pa cienta s gastrointestinálnymi príznakmi: normálna stolica je formovaná a tmavohnedá. Pri farbe bielej kávy je stolica acholická, chýbajú žlčové farbivá z dôvodu porúch tvorby a vylučovania žlče. Steatoroe je hojná stolica belavej svetlo sivej farby, môže byť mierne spenená, má výrazný hnilobný zápach, nedá sa dobre spláchnuť a býva pri poruchách trávenia tukov (choroby pankreasu). Čierna smolovitá beztvará stolica – meléna – sa objavuje pri krvácaní v horných častiach tráviaceho traktu a je relatívne neskorým príznakom. Odlíšiť treba čiernu formovanú stolicu, ktorá býva sfarbená po liekoch (preparáty železa) a potravinách (špenát, cvikla, čučoriedky). Riedka stolica býva sprevádzaná kŕčmi a nezvládnuteľným nutkaním – tenezmy. Ak je pocit na odchod vetrov, ale prekvapivo odíde malé množstvo stolice, býva to príznakom ná doru dolných častí hrubého čreva (príznak falošného kamaráta). Stolica s prímesou čerstvej červenej krvi býva pri hemoroidoch aj pri nádoroch v dolnej časti hrubého čreva. Močenie. Pri poruchách močenia rozlišujeme: 1. poruchu skladovania a zadržiavania moču, 2. poruchy vyprázdňovania a 3. kombináciu oboch. Močový mechúr dospelého človeka vysiela signál na močenie = nutkanie pri náplni približne 250 – 300 ml, nutkanie začne byť bolestivé pri náplni asi 500 ml. Bežná produkcia moču je asi 0,5 – 1 ml/kg telesnej hmotnosti/h, mechúr sa naplní za 3 – 4 h. Pri príjme močopudne pôsobiacich látok (kofeín, alkohol) rýchlejšie. Polakizúria je časté nutkanie na močenie s vymoče ním len malého množstva moču, býva pri zápaloch močového mechúra, ochoreniach prostaty, obličkovej kolike a neurogénneho pôvodu (stresy, nervozita). Ak je časté močenie, ale s normálnym množstvom moču, t. j. 200 ml a viac na jednu porciu, ho voríme o polyúrii, ktorá býva po vypití väčšieho množstva tekutín, po podaní diuretík, po pití diureticky pôsobiacich látok (kofeín, teín, alkohol), pri osmotickej diuréze v rámci diabetes mellitus – hyperglykémii. Ak je polyúria alebo polakizúria v noci, ide o nyktúriu (v noci vymočí pacient viac ako 25 % z celkovej 24-hodinovej produkcie moču), typicky pri hypertenzii, hypertrofii prostaty. Nyktúria vedie pri vystupňovaní k nespavosti. Dyzúria je bolestivé močenie bez ohľadu na množstvo a frekvenciu. 100
Ukázka elektronické knihy