98
polypózní
vředovitá
difuzní
Schéma 29 Karcinom žaludku – formy
10.4 S TŘEVA
10.4.1 Střevní infekce Střevní infekce jsou dodnes velkým celosvětovým problémem, zvláště v zemích se špatnou hygienickou úrovní. K nejznámějším patří onemocnění vyvolaná salmonelami, schigelami, vibriem cholery, patogenními kmeny Escherichia coli, stafylokoky a jejich toxiny, jakož i jinými bakteriemi či jejich toxiny, některými viry a amébami. Břišní tyfus způsobený Salmonella Typhi je akutní infekční onemocnění, u nás však dnes raritní. Zdrojem nákazy je výhradně člověk, zpravidla nemocný, nebo bacilonosič. K přenosu nákazy dochází hlavně kontaminovanou vodou, vzácněji potravinami. Postižena je nejprve lymfatická tkáň tenkého střeva (Peyerovy pláty), kde se mikrob množí a odkud dochází k sepsi a k postižení i ostatní lymfatické tkáně v těle. Později vznikají v tenkém střevě (nad Peyerovými pláty) vředy. Pacient je ohrožen na životě jednak komplikacemi z těchto vředů (hlavně jejich perforací), jednak sepsí s následným šokem. Salmonelózy jsou akutní průjmová onemocnění většinou hromadná, přenosná ze zvířat. K zamořování chovů drůbeže a dobytka dochází buď kontaminovaným krmivem, nebo nákazu rozšiřují různí hlodavci. Zvířecí produkty akutně nemocných zvířat (maso, vejce, mléko) bývají primárně kontaminovány salmonelami. K sekundární kontaminaci potravy dochází jejím nehygienickým zpracováváním. K nákaze lidí dochází alimentární cestou hlavně z potravin, které se nezpracovávají za vyšší teploty. Nejčastěji jsou to vaječné výrobky, zmrzlina, majonézy, salámy. Podkladem onemocnění je katarální gastroenteritida. Stolice bývá řídce kašovitá, vzhledu hrachové polévky. Malé děti a starší lidé jsou ohroženi dehydratací, onemocnění ale obvykle do tří dnů ustoupí. Životu nebezpečná může však být vzácnější tyfózní (septická) forma onemocnění, zvláště u nemocných s poruchami imunity. Vylučování salmonel stolicí může přetrvávat řadu týdnů. Otravy z potravin vyvolané bakteriálními toxiny jsou onemocnění klinicky také charakterizovaná průjmy, event. zvracením. Patologicko-anatomický nález na gastrointestinálním traktu je však minimální. Nejčastější akutní otravou z potravin je stafylokoková enterotoxikóza. Zdrojem nákazy je nemocná osoba, např. stafylokokovým panariciem, podílející se na přípravě jídel. Typická − naštěstí vzácná − otrava z konzer-
PrehledPatologie_BLOK_2020.indd 98
10.06.2021 18:22:55 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS509216
1 0 . P at o l o g i e t r á v i c í h o ú s t r o j í
99
vovaných potravin je botulismus. Patologicko-anatomický nález na trávicím ústrojí při této, mnohdy smrtelné toxikóze téměř chybí. Zato je postižen nervový systém, což se projevuje hlavně obrnami. Clostridium botulinum je sporulující anaerob, který vydrží i několikahodinový var, jeho toxin je ale termolabilní. Při kontaminaci potravy (hlavně doma konzervované) botulotoxinem nedochází ke změně chuti ani vůně! Často jsou ale přimíšeny ještě jiné mikroby, které způsobí zápach a typickou „bombáž“ konzerv. Stafylokoková enterokolitida je, na rozdíl od lehkého onemocnění způsobeného pouze stafylokokovým toxinem − enterotoxikózy, onemocněním závažným, leckdy i smrtelným. Dochází k němu při potlačení fyziologické bakteriální střevní flóry, hlavně po léčbě širokospektrými antibiotiky a po rozsáhlejších operacích na střevech, kde se uplatní pravděpodobně i ischemie. Onemocnění má většinou ráz fibrinózního, pseudomembranózního až nekrotizujícího zánětu tenkého střeva. Podobný závažný zánět, avšak ve střevě tlustém, může při vzniklé dysmikrobii po léčbě širokospektrými antibiotiky způsobit anaerobní Clostridium difficile. Dyzenterie neboli úplavice je vysoce infekční onemocnění vyvolané shigelami. K přenosu dochází kontaminovanou potravou. Je charakterizované průjmy s vodnatou stolicí, event. s krví a tenesmy, tj. bolestivým nucením na stolici. Podkladem onemocnění je pseudomembranózní zánět v tlustém střevě. Po stržení fibrinových pablán se v tlustém střevě vytvoří dyzenterické vředy (obr. 21). Kolibacilární infekce způsobené enteropatogenními typy Escherichia coli (026, 055, 0111) jsou časté zvláště u malých dětí, uměle živených kojenců. Uplatní se též jako infekce nozokomiální. U podvyživených dětí to mohou být velmi závažná až smrtelná onemocnění. Nejčastěji se projeví jako střevní katar. Některé typy E. coli jsou enterotoxické, s minimálním morfologickým nálezem na střevech, projevujíí se jako toxikózy, jiné jsou enteroinvazivní a endogenní cestou může dojít ke vzniku septické metastázy, k meningitidě, zánětu středouší atd. Cholera se dosud vyskytuje endemicky na Dálném východě, občas vznikají její drobné epidemie v Turecku, Středomoří i jinde. Přenáší se kontaminovanou vodou, jejím zdrojem je výlučně člověk. Původcem onemocnění je Vibrio cholerae. Cholera je vlastně toxikóza, morfologické změny ve střevní sliznici proto nejsou. Je charakterizovaná extrémními vodnatými průjmy. Stolice se podobá rýžovému odvaru. Smrt nastává v důsledku dehydratace, někdy šokem. Je to jedna z nejrychleji smrtících nemocí − kritická hypotenze může nastat již za dvě až tři hodiny od začátku onemocnění. Onemocnění projevující se (mimo jiné) průjmy způsobují také různé viry: běžně enteroviry (do této skupiny patří viry Coxsackie, echoviry, polioviry), dále rotaviry, ale i viry chřipky. Amébová dyzenterie je typické chronické průjmové onemocnění tropů a subtropů způsobené parazitem amébou. Přenáší se infikovanou vodou a potravou, zvláště lidskými výkaly hnojenou zeleninou. Oxyuriáza (enterobióza) je nejčastějším parazitárním onemocněním tlustého stře va u nás. Je způsobena roupem dětským, který bývá příčinou svědění v okolí řitního otvoru: samičky zde kladou vajíčka, která si pacient často sám zanese nečistýma rukama
PrehledPatologie_BLOK_2020.indd 99
10.06.2021 18:22:55 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS509216
100 do trávicího ústrojí. Onemocnění se šíří hlavně v dětských kolektivech, avšak postiženi bývají i dospělí příslušníci rodiny. Roupi mohou způsobit zánětlivé změny v apendixu a v pohlavním ústrojí u děvčátek. Škrkavky se u nás vyskytují již vzácně. O něco častější je onemocnění tasemnicí. Nákaza vznikne po požití syrového nebo nedostatečně tepelně zpracovaného masa (minutky!) obsahujícího boubele tasemnic. Bývají necharakteristické dyspeptické potíže a bolesti v břiše, hubnutí, anémie a odchod článků tasemnice stolicí.
10.4.2 Malabsorpční syndrom Malabsorpční syndrom může vzniknout z poruchy některé ze dvou základních funkcí gastrointestinálního traktu, tj. buď ze špatného štěpení potravy na nízkomolekulární látky, nebo ze špatného vstřebávání těchto látek. Klinicky je charakterizován průjmy, úbytkem váhy nebo nepřibýváním na váze, slabostí a přítomností nevstřebaných látek (např. tuků) ve stolici, která je proto objemná (kopiózní), mastného vzhledu, kysele páchnoucí. Bývá proto i karence vitaminů rozpustných v tucích (A, D, K). Rozlišujeme malabsorpční syndrom primární a sekundární. U primárního malabsorpčního snydromu je porucha ve střevní sliznici a vázne hlavně vstřebávání. Z těchto malabsorpčních syndromů je zvláště u dětí častá celiakie (celiakální sprue). Je podmíněna imunologickou reakcí – alergií na lepek (gluten). Je dědičná, u nemocných se dá prokázat určitá sestava v HLA systému. Sliznice tenkého střeva je postižena chronickým atrofickým zánětem a malabsorpce z nevstřebávání se týká všech základních štěpných produktů potravy. Onemocnění je chronické, s exacerbacemi a remisemi. Po celý život musí pacient dodržovat bezlepkovou dietu. Zakázány jsou všechny výrobky z žitné, pšeničné i ječné mouky. Povolena je mouka kukuřičná, sojová a z obilnin rýže. Příčina sekundárního malabsorpčního syndromu je mimo sliznici střeva. Jsou to např. stavy po resekci žaludku a hlavně různá onemocnění zevně sekretorické části pankreatu (mukoviscidóza/pankreatofibróza).
10.4.3 Zácpa − obstipace Zácpa neboli obstipace je obtížné vyprazdňování střev při tuhé stolici. Frekvence stolice sama o sobě, pokud je defekace spontánní a bez obtíží, není jejím měřítkem. Často mívají někteří pacienti nesprávné představy o fyziologii defekace, domnívají se, že stolice musí být denně a že její množství musí být úměrné množství přijaté potravy. Zácpa je buď samostatnou chorobou, nebo příznakem. Zácpa jako samostatná choroba (zácpa habituální, návyková) vzniká útlumem defekačního reflexu, a to často již v dětství. Její vznik podporuje nepravidelná životospráva (např. vynechávání snídaně má za následek vymizení gastrokolického reflexu), nesprávné složení potravy, dehydratace, nedostatek pohybu. Stolice se dostavuje nepravidelně a nemocný se utíká k projímadlům, na která se brzy vytvoří návyk. Nemocný začne zvyšovat dávky projímadel a bludný kruh se uzavírá. Střevo je projímadly silně
PrehledPatologie_BLOK_2020.indd 100
Ukázka elektronické knihy
10.06.2021 18:22:56