8
Endosonograficky navigovaná aspirační biopsie trávicího traktu – nové pokroky Pavel Wohl
Endoskopická ultrasonografie (EUS) je standardní diagnostická a terapeutická metoda užívaná v oblasti trávicího traktu (GIT). EUS umožňuje kromě detailní vizualizace stěny trávicího traktu i zobrazení přilehlých struktur a orgánů. Významnou výhodu EUS představuje provedení aspirační biopsie tenkou jehlou (EUS-FNAB), která poskytuje cytologickou a histologickou tkáňovou diagnostiku patologických procesů v trávicím traktu a okolních orgánech. Samotné cytologické vyšetření odebraných vzorků může být doplněno o exaktní histologickou analýzu, kterou lze realizovat pomocí imunohistochemických a molekulárně genetických metod. EUS-FNAB zahrnuje EUS-FNA (fine needle aspiration), která je standardní diagnostickou metodou vyšetření patologických lézí. EUS-FNB (fine needle biopsy) a tru-cut biopsie (EUS-TCB) mohou dále zvýšit kvalitu histologických vzorků. Novější metoda EUS navigované biopsie kleštičkami (EUS-FB) vzbuzuje zvýšená očekávání s ohledem na kvalitu odebraného tkáňového materiálu, a to zejména u cystických lézí pankreatu. Adekvátní celularita odebraného vzorku je pro cytologické a především histologické hodnocení zásadní. Nedílnou součástí procesu aspirační biopsie je posouzení odebraného vzorku zkušeným patologem. Standardní i nové postupy a metody, jako je ROSE (rapid onsite evaluation), konfokální laserová endomikroskopie (CLE) a TSCI (target sample check illuminator), představují další možnosti zvýšení
kvality a kvantity tkáňové diagnostiky patologických procesů v gastrointestinální endoskopii. Nové molekulárně genetické analýzy aspirovaných vzorků budou v blízké budoucnosti nedílnou součástí diagnostického algoritmu v rámci EUS-FNAB. Endosonograficky navigovaná aspirační biopsie trávicího traktu (EUS-FNAB) je indikována u všech patologických nálezů, u nichž histopatologická diagnóza umožňuje stanovit léčebnou strategii. Specifické klinické příklady zahrnují maligní procesy při výběru chemoterapie nebo chemoradioterapie. Metoda EUS-FNAB je také prospěšná pro diferenciální diagnostiku gastrointestinálních lézí a určení stadia (staging) maligních nádorů (metastázy lymfatických uzlin, ascites) [1, 2]. Metoda aspirační biopsie EUS-FNAB zahrnuje EUS-FNA, EUS-FNB, EUS-TCB a EUS-FB. Hlavní indikací EUS-FNAB v GIT byly nejdříve pankreatické premaligní a maligní léze. EUS-FNAB v GIT se také často indikuje u onemocnění žlučových cest, jater a lymfatických uzlin. Další indikací EUS-FNAB jsou subepiteliální (submukózní) léze (SEL), u kterých standardní biopsie kleštičkami pomocí konvenčního endoskopu nestanoví nebo z technických důvodů nemůže stanovit diagnózu [2]. V klinické praxi se často používají aspirační jehly 22 a 25 G, které mají srovnatelnou diagnostickou výtěžnost [3]. U nádorů pankreatu nebo lymfadenopatie lze použít aspirační jehly 22 a 25 G. Aspirační jehla 19 G má teoreticky vyšší dia-
81 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS509142
Novinky v gastroenterologii a hepatologii III
8
gnostickou výtěžnost oproti jehlám 22 a 25 G, nicméně tato skutečnost nebyla potvrzena v klinických studiích [3]. V případě tzv. core aspirační biopsie je většinou indikována jehla 19 G EUS-FNA nebo EUS-FNB nebo jehla 22 G EUS-FNB [4]. Standardní aspirační jehla 19 G se také často používá při terapeutických intervencích (drenáže cyst), diagnostické metodě CLE a zobrazení cévních struktur včetně portální žíly [5]. Novou jehlu EUS-FNB představuje EUS Sonopsy CY (Meng hini), která byla použita k verifikaci karcinomu pankreatu [6]. Velkou výzvou EUS-FNAB je výskyt falešně negativních diagnóz, které se u solidních pankreatických tumorů uvádí ve 4–5 %, u cystických nádorů pankreatu v 21–53 % a v 6–14 % u odběru z lymfatických uzlin [7]. Vzhledem k tomu by v diagnostickém algoritmu mělo histologické vyšetření odebraných vzorků dominovat oproti cytologické diagnostice zejména při následném použití imunohistochemických a nových molekulárně genetických metod.
8.1 Historie Flexibilní endoskopie byla prvně použita v roce 1911. V roce 1956 byl do klinické praxe zaveden abdominální ultrazvuk. V roce 1980 byly obě diagnostické modality propojeny za vzniku endoskopické ultrasonografie jako primárně diagnostické metody. V roce 1992 byla prvně provedena EUS aspirační biopsie patologické struktury vně trávicí trubice [1].
zbytnou podmínkou onkologické terapie. V případě resekability tumoru by mělo následovat EUS vyšetření epigastria bez provedení aspirační biopsie. Aspirační biopsie může dále odhalit neuroendokrinní tumory (NET), infikovanou pseudocystu, absces pankreatu, hepatobiliární patologické léze (cholangiokarcinom, hepatocelulární karcinom), jícnové a žaludeční procesy (gastrointestinální stromální tumor [GIST], lymfomy, linitis plastica), intestinální a extraintestinální procesy (GIST, lymfadenopatie), infikovaný ascites a jiné patologické nálezy [8]. Další běžnou indikací EUS-FNAB jsou infekční onemocnění, jejíž představiteli jsou například sarkoidóza a tuberkulóza [5]. Novější metody a postupy EUS-FNAB zahrnují také angiografické vyšetření břišních tepen a žil nebo zobrazení portální žíly. EUS-FNAB lze indikovat i u patologických procesů v dolní části GIT. Jedná se nejčastěji o maligní i benigní neoplastické léze, které představují zejména karcinom rekta a GIST. EUS-FNAB v dolní části GIT je však podstatně málo indikována a realizována oproti EUS- -FNAB v horní části GIT [9]. Terapeutická EUS-FNAB (19 G jehly) se významně uplatňuje při ošetření žaludečních varixů v rámci komplikace jaterní cirhózy a portální hypertenze (tzv. coiling) [5].
8.3 Technické aspekty EUS navigované aspirační biopsie 8.3.1 EUS přístroje
8.2 Indikace EUS Indikace EUS-FNAB vychází se základního vyšetření, anamnézy a laboratorních metod. Nedílnou součástí diagnostického algoritmu jsou zobrazovací metody, k nimž patří abdominální ultrasonografie (US), výpočetní tomografie (CT), magnetická rezonance (MR), endoskopická cholangiopankreatikografie (ERCP) a magnetická cholangiopankreatikografie (MRCP). Na základě výsledků těchto vyšetření může být následně položena otázka k indikaci realizace EUS a EUS-FNAB. Nejčastější indikací EUS-FNAB jsou benigní a maligní nádory GIT. EUS vyšetření může provést další selekci pacientů vhodných k chirurgické léčbě. Při průkazu inoperabilního nádoru nebo metastáz v játrech či uzlinách by měla být provedena EUS-FNAB k potvrzení diagnózy. Histologická verifikace tumoru je ne-
Metoda endoskopické ultrasonografie rozlišuje dva základní typy přístrojů. Radiální EUS přístroj je charakterizovaný transverzálním zobrazením okolních struktur stěny GIT a okolních orgánů. K aspirační biopsii se nevyužívá. Zatímco lineární EUS přístroj je typický svým výsečovým zobrazením, které umožní za přímé vizualizace průchod jehly skrze stěnu GIT do subepiteliálních prostor a okolních orgánů. Tímto postupem je především zajištěna bezpečnost provedení EUS-FNAB. V budoucnu lze také očekávat vznik endoskopického přístroje se současným radiálním i lineárním procesorem. Dalším přístrojem je ultrazvukový endoskop s přímou optikou, který se používá zejména při intervenčních výkonech u drenáží pseudocyst pankreatu. Z pohledu EUS-FNAB trávicího traktu se uplatňuje lineární přístroj zejména u hepatobilárních a pankrea tických patologických procesů. EUS-miniproby mo-
82 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS509142
Endosonograficky navigovaná aspirační biopsie trávicího traktu – nové pokroky hou pomoci k exaktní lokalizaci malých lézí, především slizničních a podslizničních neoplazií. Ultrazvuková frekvence EUS přístrojů se obvykle pohybuje v rozsahu 6–7,5–12 MHz [2].
8.3.2 Aspirační jehly V současné době je k dispozici celá řada endosonografických aspiračních jehel. Rozměr aspirační jehly se hodnotí pomocí tzv. american wire gauge (G) , který vyjadřuje logaritmický stupňovitý standardizovaný systém měření drátů používaný od roku 1847. Hodnota G zjednodušeně říká, že čím je vyšší tato hodnota, tím je tenčí drát, tedy v našem případě aspirační jehla [10]. Nejvíce používána je jehla velikosti 22 G. Tato jehla je charakterizována průměrem 22 G s teflonovým pláštem (sheath) 5,2 Fr s nastavitelnou délkou. Francouzská katetrizační stupnice French (Fr) určuje velikost zevního průměru katétru a představuje trojnásobek průměru v milimetrech [11]. Jehla o velikosti 22 G je vhodná kromě jiných indikací i k aspirační biopsii podslizničních (subepiteliálních) lézí (SEL). Další diagnostická a zejména terapeutická jehla je velká 19 G s extenzí 0–8 cm s teflonovým sheathem 5,2–4,0 Fr s nastavitelnou délkou. Další je jehla 25 G s extenzí 0–8 cm, sheathem 5,5–4,5 Fr s nastavitelnou délkou. Méně často používané jsou jehly 20 G (neurolýza plexus coeliacus) a nová 21 G (Menghiniho typ EUS-FNAB). V tabulce 8.1 jsou uvedeny charakteristiky aspiračních jehel EUS-FNAB. [12] Stylet (mandrén) může mít zkosenou nebo kulatou špičku. Každá jehla má současně v setu nasazovací stříkačku s možností fixace podtlaku.
Dříve hojně používaná byla i EUS-TCB, která může poskytnout větší histopatologický vzorek vhodný pro cytologické a zejména pro histologické vyšetření. Jehla EUS-TCB 19 G se skládá z vnějšího pláště katétru, vnitřního řezného pouzdra pro vzorek dlouhý až 18 mm a mandrénu [13]. U EUS-TCB se distální konec vysune o 20 mm za konec jehly, čímž se může zvýšit riziko komplikací (krvácení, perforace). Tato aspirační jehla je však velmi málo používána v běžné praxi. Nová metoda odběru histologického materiálu při EUS představuje biopsie kleštičkami pomocí jehly 19 G (EUS-FB). EUS-FB se používá především u cystických lézí pankreatu [14]. Recentní práce Igarashiho et al. prezentuje nový typ jehly EUS Sonopsy CY 21 G typu Menghini [6]. Nicméně zatím je publikováno málo velkých klinických studií, jejichž výsledky by podpořily i běžné klinické využití této nové jehly. V tabulce 8.2 jsou uvedeny typy aspiračních jehel a jejich použití. Tab. 8.2 Typy aspiračních jehel a jejich použití Jehla/použití
Typ biopsie EUS-FNAB
tenkojehlová biopsie
EUS-FNB
Typ histopatologického hodnocení cytologie i histologie
tenkojehlová tru-cut biopsie klešťová biopsie
FNA-TC
cytologie i histologie
EUS-FB
cytologie i histologie
tenkojehlová aspirační biopsie tenkojehlová biopsie Menghini
EUS-FNA
cytologie (omezeně i histologie) histologie
EUS Sonopsy CY
Tab. 8.1 Charakteristiky aspiračních jehel EUS-FNAB, upraveno podle Imaoko [12] EUS-FNAB EUS-FNAB
EUS-FNA
EUS-FNB 1. generace
2. generace
3. generace
EUS-FB
EUS Menghini
jehla
různé
tru-cut
zkosená (reverse bevel)
vidlicový typ
trojhranná řezná plocha (franseen)
proximální kleštičkový typ Menghiniho zkosení (forceps) princip (forwardfacing bevel)
názvy jehel
různé
QuickCore
ProCore
SharkCore
Acquire
ProCore
výrobce
různé
Cook
Cook
Medtronic
Boston
Cook
US Endoscopy Mentor
Hakko
velikost jehly
19–25 G
19 G
19, 22, 25 G
19, 22, 25 G
22, 25 G
20 G
19 G
21 G
Micro Forceps Sonopsy CY
83 Ukázka elektronické knihy
8