Issuu

82 Idiopatické střevní záněty jehož cílem je optimalizace terapeutického efektu při minimalizaci rizika nežádoucích účinků léku. U nemocných s IBD je TDM využíváno zejména k monitorování terapie biologickými léčivy (terapeutickými monoklonálními protilátkami). Biologická terapie IBD je moderní a vysoce účinná terapie s rychlým a někdy až dramatickým nástupem protizánětlivých účinků. Je vhodná především pro nemocné s vysokou zánětlivou aktivitou, kteří nereaguji na konvenční léčbu. Ani biologická terapie IBD však nedosahuje stoprocentní účinnosti, a zejména u těžkých forem choroby může časem selhat. Z klinické praxe vyplývá, že např. na indukční léčbu systémovými inhibitory TNF-α příznivě odpoví téměř 90 % pacientů, avšak v prvním roce udržovací léčby terapii ukončí 20–30 % nemocných pro druhotnou ztrátu odpovědi nebo výskyt nežádoucích účinků, a k další ztrátě odpovědi nebo ukončení léčby pro iatrogenní komplikace dochází u 10–15 % nemocných ročně. Terapie těchto pacientů může být poté svízelná. Důvodem ztráty odpovídavosti na biologickou léčbu je nejspíše skutečnost, že patofyziologie vzniku a rozvoje IBD je velmi komplexní a heterogenní a naše léčebné zacílení na jednu složku zánětlivé kaskády (cytokin, adhezivní molekulu apod.) nemusí být u konkrétního pacienta dostatečně přesným a už vůbec ne kauzálním zásahem. Dalším vysvětlením postupné ztráty účinnosti terapeutických monoklonálních protilátek je jejich samotná biologická povaha: jako imunoglobuliny jsou součástí v organismu probíhajících zánětlivých kaskád, jsou metabolizovány stejně jako jiné glykoproteiny a jako aloproteiny mohou být i samy cílem pacientových imunitních reakcí. Úprava dávkování léčiva podle aktuálního stavu pacienta a jeho dosavadní odpovídavosti a reakce na

podávanou biologickou léčbu se nazývá optimalizací terapie, přičemž léčbu lze optimalizovat intenzifikací (buď zkrácením intervalů mezi dávkami léčiva, nebo navýšením jeho dávky), eventuálně lze podle aktuálního stavu a výsledků realizovat deeskalaci léčby, tj. dávky léčiva snížit nebo intervaly mezi dávkami prodloužit. Při optimalizaci biologické terapie se uplatňuje laboratorní detekce údolních koncentrací (trough levels – TL) biologických léčiv a protilátek proti biologikům (anti-drug antibodies – ADA). Detekce TL a ADA je nejčastěji využívána v situacích druhotné ztráty odpovídavosti na biologické léčivo, jde o takzvaný reaktivní přístup ve využití TDM, jehož souhrn uvádí tabulka 5.5. Proaktivní TDM spočívá v pravidelném měření farmakokinetických parametrů (TL a ADA) a v případné úpravě dávky (intenzifikace nebo redukce) v závislosti na naměřených hodnotách i v případě, že se klinický stav pacienta nezměnil. Skutečnost, že dostatečné hladiny terapeutických monoklonálních protilátek jsou spojeny s lepším výsledným efektem léčby (22), naznačuje, že snaha o pravidelné sledování hladiny léku a o úpravu dávkování v závislosti na aktuální lékové hladině by mohla snížit riziko ztráty odpovědi na léčbu a prodloužit/prohloubit remisi nemoci, nicméně k definitivnímu potvrzení přínosu proaktivního farmakokinetického monitorování je třeba dalšího klinického výzkumu. Farmakologickými biomarkery terapie IBD purinovými antagonisty (azathioprinem a 6-merkaptopurinem) jsou hladiny nukleotidů 6-thioguaninu (6-TG) a 6-metylmerkaptopurinu (6-MMP) v erytrocytech. Biotransformace 6-MMP účinkem thiopurinmetyltransferázy (TPMT) je rozhodující pro množství 6-TG. Hladina 6-TG v erytrocytech > 230 pmol/8 × 108 RBC a poměr

Tab. 5.5 Terapeutické monitorování biologické léčby (TDM) – reaktivní přístup Klinická situace

Možné řešení

1. ztráta klinické odpovědi na biologické léčivo 2. nízká/neměřitelná TL 3. negativní ADA

Intenzifikace léčby stávajícím léčivem: navýšení dávky léku, zkrácení intervalů mezi jednotlivými dávkami nebo kombinace obou postupů

1. ztráta klinické odpovědi na biologické léčivo 2. vysoká TL

Zvážit změnu léku na přípravek s jiným mechanismem účinku, protože je možné, že používaná terapeutická monoklonální protilátka neinterferuje dostatečně se zánětlivými kaskádami, a že tedy mechanismus perzistence zánětu je u daného pacienta odlišný

1. ztráta klinické odpovědi na biologické léčivo 2. nízká/neměřitelná TL 3. pozitivní ADA

Záměna za léčivo téže skupiny (např. za jiný inhibitor TNF-α), protože jednotlivá léčiva ve skupinách obvykle nevykazují zkříženou protilátkovou reaktivitu

ADA – anti-drug antibodies, protilátky proti biologickému léčivu, TL – trough level, údolní koncentrace léčiva

Ukázka elektronické knihy, UID: KOS507111

Biomarkery v diagnostice, terapii a monitorování aktivity 83 koncentrací 6-MMP/6-TG < 11 byly v některých klinických studiích spojeny s vyšší pravděpodobností dosažení remise při terapii purinovými antagonisty (23). Velmi nízké hladiny 6-TG a 6-MMP jsou naopak markery neodpovídavosti na imunomodulační terapii purinovými antimetabolity. Aktivita TPMT je geneticky polymorfní. V běžné populaci je možné nalézt tři fenotypy: s vysokou aktivitou enzymu, který je nejčastější (rychlí metabolizátoři, téměř 90 % lidí), dále se střední aktivitou (intermediární metabolizátoři, asi 10 %) a konečně s velmi nízkou aktivitou enzymu (pomalí metabolizátoři, 0,3 %). Vyšetření aktivity a/nebo genotypu TPMT před zahájením léčby purinovými inhibitory je užitečné, ale není podmínkou.

5.5 Nové biomarkery Onkostatin M (OSM) byl poprvé izolován v roce 1986 a název dostal díky své schopnosti inhibovat růst melanomových buněk. Jde o cytokin patřící do rodiny interleukinu 6 (IL-6), je produkován T-lymfocyty, monocyty a makrofágy, dendritickými buňkami, ale též neutrofily nebo eozinofily. Jeho tvorbu stimulují mj. IL-2, IL-3, IL-5 nebo faktory stimulující růst granulocytů a makrofágů. Spolu se všemi cytokiny IL-6 rodiny OSM sdílí společný transmembránový receptor glykoprotein gp130, specifickým receptorem pro OSM je OSM-R, který je hojně exprimován na endoteliálních, hemopoetických a stromálních buňkách. Po vazbě OSM na tento receptor se signál do nitra buňky předává prostřednictvím beta-řetězce a je šířen Janus kinázou JAK1 a JAK2 a dále cestou STAT3, STAT1, STAT5, MAPK a PI3K. OSM je obecně považován za prozánětlivý cytokin – stimuluje expresi adhezivních molekul a tvorbu chemokinů a tím přispívá k atrahování leukocytů do místa působení noxy. Zároveň však působí i protizánětlivě, protože má schopnost inhibovat diferenciaci Th17 lymfocytů. Tvorba OSM je zvýšena u zánětů, podílí se na invazi a růstu novotvarů. Úlohu OSM při vzniku a progresi IBD teprve poznáváme. V roce 2017 popsal West velmi vysokou expresi OSM na buňkách sliznice tlustého střeva postiženého zánětem. Jeho pracovní skupina zkoumala 64 kandidátních cytokinů a jejich expresi ve zdravém tlustém střevě a ve střevě postiženém IBD – nejmarkantnější rozdíl byl zjištěn právě u OSM (24). Velkou výhodou OSM jako biomarkeru IBD je skutečnost, že rovněž sérové hladiny OSM jsou u pacientů s aktivní CN a UC signifikantně elevovány. OSM je slibným prediktivním a prognostickým biomarkerem IBD. Vysoká fekální koncentrace OSM v době

stanovení diagnózy IBD se jeví jako možný prediktor potřeby zahájení biologické terapie do roka po stanovení diagnózy. Vysoký sérový OSM je asociován s rizikem rozvoje kolorektálního karcinomu, významné fibrogenní působení OSM by mohlo poukazovat na souvislost nadprodukce OSM s fibrostenotickými komplikacemi IBD. OSM by mohl najít uplatnění též jako farmakodynamický, resp. terapeutický biomarker. Ukazuje se totiž, že vysoká exprese OSM na sliznici tlustého střeva před zahájením léčby inhibitory TNF-α je silně asociována s primární a sekundární neodpovídavostí na biologickou léčbu. Podobná data byla publikována i o vztahu OSM s odpovídavostí na vedolizumab a systémové glukokortikoidy. Výhodou OSM pro klinickou praxi je skutečnost, že diagnostické soupravy k detekci OSM v plazmě, séru a v eluátech stolice jsou již dobře dostupné. Jde většinou o enzymové imunoanalýzy s vysokou analytickou senzitivitou a poměrně snadným použitím, jsou vhodné tedy i pro rutinní klinické laboratoře. TREM je zkratka pro triggering receptor expressed on myeloid cells neboli spouštěcí receptor exprimovaný na myeloidních buňkách. Do rodiny TREM receptorů patří několik aktivačních a inhibičních receptorů, z nichž je v souvislosti s IBD nejvíce studován TREM-1. TREM-1 je exprimován prakticky na všech imunokompetentních buňkách ve formě membránově vázaného receptoru, vyskytuje se i v solubilní formě jako sTREM-1. Prostřednictvím TREM-1 dochází k amplifikaci zánětlivé odpovědi iniciované toll-like receptory (TLR), přičemž tato signalizace probíhá zejména prostřednictvím adaptorové molekuly DAP12 (12 kDa DNAX-aktivační protein) (obr. 5.3). TREM-1 se tak účastní vzniku a rozvoje řady akutních a chronických zánětlivých stavů. V souvislosti s IBD je zkoumán vztah exprese TREM-1 s úspěšností biologické terapie inhibitory TNF-α. Studie Ferranteho a Vermeire (25) poukázala na vysokou pravdě podobnost dosažení endoskopické remise biologickou léčbou inhibitorem TNF-α u pacientů s nízkou expresí TREM-1 před zahájením biologické terapie (77,1 %) a naopak na neodpovídavost na anti-TNF-α léčbu u 90 % pacientů s vysokou expresí mRNA transkriptů tohoto receptoru v periferní krvi. K podobným závěrům dospěli belgičtí autoři i u sTREM-1: nemocní, kteří do 6 měsíců po zahájení léčby infliximabem nebo adalimumabem dosáhli slizničního zhojení, měli signifikantně nižší počáteční koncentrace sTREM-1 (50,8 pg/ml versus 106,4 pg/ml). Podobně jako OSM je i sTREM-1 možné detekovat poměrně snadno standardizovanými imunoanalytickými testy. Je proto možné, že význam tohoto biomarkeru si v blízké budoucnosti ověříme v klinické praxi.

Ukázka elektronické knihy, UID: KOS507111

84 Idiopatické střevní záněty

TREM-1 TREM-1 ligand

adaptorová molekula DAP12 extracelulární prostor intracelulární prostor tyrosinkináza

IRAK

AKT

JAK2

buněčné jádro

STAT

Erk ½

NF-κB

IL-6 IL-8 IL-1β TNF-α

IL-10

Obr. 5.3 Intracelulární signalizace prostřednictvím TREM-1 (triggering receptor expressed on myeloid cells). Upra veno podle (25).

Osteoprotegerin (OPG) je cytokin, který patří do rodiny TNF receptorů. Je produkován širokým spektrem buněk (osteoblasty, dendritickými buňkami, epiteliemi, buňkami monocyto-makrofágového systému a dalšími). Název dostal díky své úloze při formování kostní tkáně. Má řadu fyziologických funkcí, mimo jiné je důležitou součástí alternativní (tzv. nekanonické) aktivace transkripčního faktoru NF-κB. K jeho ligandům patří receptorový aktivátor NF-κB (RANK) a od TNF odvozený apoptózu indukující ligand (TRAIL). Solubilní receptory pro OPG, RANK a RANKL jsou při imunopatologickém TNF-mediovaném zánětu zvýšené. Solubilní OPG se jeví jako možný monitorovací biomarker IBD. U dětí s aktivní CN byly popsány vysoké sérové a fekální hladiny OPG a jejich dramatický pokles po dosažení remise následkem biologické terapie. Multicentrická studie ImageKids, která zkoumala populaci dětí s IBD a korelovala nálezy z magnetické rezonance a endoskopie s fekálními biomarkery, však prioritu fekálního OPG proti fekálnímu kalprotektinu nepotvrdila (26). Molekulární zobrazování je nová disciplína, umožňující zobrazování, charakterizování a kvantifikování biologických procesů na molekulární a celulární úrovni uvnitř živého organismu. Molekulární zobrazování umožňuje odhalit velmi časné změny na metabolické

úrovni, které předcházejí změnám morfologickým. Základním principem je označení cílové biologicky aktivní molekuly tzv. tracerem, který pak lze snímat zvenčí v průběhu biologického děje. Pro zobrazení specifických molekul in vivo musí být splněno několik klíčových kritérií: • dostupnost vhodné sondy s vysokou afinitou a po užitelnou farmakodynamikou, • schopnost těchto sond překonat biologickou bariéru (střevní nebo cévní stěnu, buněčnou membránu), • schopnost kumulace sondy v cílové tkáni (chemická nebo biologická amplifikace signálu), • dostupnost zobrazovacích metod s vysokou citlivostí, dostatečnou rychlostí a rozlišením. V oblasti diagnostiky a monitorování léčby IBD patří do této skupiny biomarkerů endoskopická konfokální laserová endomikroskopie (eCLE), schopná detekovat a kvantifikovat poškození bariérové funkce střevní sliznice, zvýšenou střevní permeabilitu, rozsah střevního zánětu nebo proces slizničního hojení. Nejpoužívanějším tracerem je fluorescenční barvivo, které se aplikuje nitrožilně, endoskop má integrovaný konfokální laserový mikroskop umožňující in vivo histologické vyšetření v reálném čase s mnohatisícovým rozlišením umožňujícím subcelulární analýzy. Senzitivita eCLE pro rozlišení

Ukázka elektronické knihy