4
Dětská přednemocniční a urgentní péče
katétru G bakteriemi z blízkého análního otvoru. Má-li zavedený katétr kromě infuzní terapie sloužit též k měření CVP (centrálního venózního tlaku), pak je nutné použít dostatečně dlouhý katétr, který je možné dolní dutou žílou zavést až do mediastina. Možnou komplikací katetrizace femorální žíly je punkce arteria femoralis obvykle bez následků a raritně popisovaná punkce močového měchýře. Ověření polohy katétru Bezprostředně po zavedení centrálního žilního katétru je potřeba ověřit jeho polohu a diagnostikovat eventuální komplikace. K tomu slouží rentgenová kontrola s použi‑ tím kontrastní látky. Je třeba použít dostatečné množství kontrastu (2–10 ml podle velikosti katétru a pacienta) a u vícecestných katétrů je nutné nastříknout distální lumen. Standardní pomůckou při zavádění centrálních žilních katétrů i v péči o dětské pacienty je ultrazvuková asistence. Lze ji použít jen k ozřejmění polohy velkých cév nebo pod ultrazvukovou kontrolou provést celou kanylaci včetně závěrečné kontroly polohy katétru.
Kanylace umbilikální žíly
Kanylace pupečníkové žíly je nejjednodušší způsob, jak získat spolehlivý a kapacitní přístup do centrálního žilního řečiště novorozence. Slouží k aplikaci léků, infuzních roztoků a k výměnné transfuzi. Je možno ji provést až do 7. dne po narození. Nevý‑ hodou tohoto vstupu je vysoká incidence katétrové sepse a chybné polohy katétru komplikované trombózou portální žíly, jaterním abscesem a penetrací katétru do peri toneální dutiny. Při zavádění katétru je pupečník odstřižen 1–2 cm od pupku a fixován pinzetou. Ze tří cévních lumen v pupečníku je žilní vstup největší a je umístěn kraniálně. Velikost zaváděného katétru je 3–5 F a musí být naplněn fyziologickým roztokem. Pouze v 60 % se daří na první pokus vést katétr pupeční žílou skrze ductus venosus do dolní duté žíly a pravé síně. Vždy je nutné provést rentgenovou kontrolu polohy hrotu katétru, a vyloučit tak jeho umístění v portální žíle a v plicní arterii, které po aplikaci hyper‑ tonického infuzního roztoku způsobuje výše zmíněné komplikace. Zavedený katétr je fixován k břišní stěně a připojen ke kontinuální infuzi tak, aby se zabránilo jeho trombotizaci. Je ponechán pouze po dobu nezbytně nutnou, počet komplikací vzrůstá úměrně s dobou zavedení katétru.
4.5.2
Arteriální kanylace
Periferní arteriální kanylace
Periferní arteriální kanylace slouží k přímému kontinuálnímu měření krevního tlaku, k odběru arteriální krve pro analýzu krevních plynů a stanovení acidobazické rovnováhy. Nejčastěji punktovanou tepnou je a. radialis na zápěstí proximálně od ligamentum carpale. U novorozenců je účelné zvolit pravou ruku, a měřit tak preduktální systé‑ movou tenzi. Větším dětem je kanylována arterie na nedominantní straně z obavy před raritní, ale obávanou trombózou a úplnou obliterací tepny. Ze stejného důvodu 60
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS507091
Základní propedeutické postupy
4
se doporučuje provádět tzv. modifikovaný Allenův test spočívající ve stištění radiální i ulnární arterie prsty až do zblednutí ruky. Rychlé prokrvení všech prstů po uvolnění ulnární arterie ukazuje na její dostatečnou průchodnost a dobrou funkci arteriálního oblouku v ruce. Po tomto vyšetření je ruka fixována na dlaze s extendovanou dlaní, místo vpichu je dezinfikováno a zarouškováno. V současné době provádíme perkutánní arteriální kanylaci s použitím i. v. kanyl G 24 pro novorozence a malé kojence a G 22–20 pro větší děti takzvanou transfikční metodou. Kanyla je v místě pulzace arterie pod úhlem 30–45° zavedena skrze tepnu hluboko do tkáně. Poté je z ní odstraněn mandren a kanyla je velmi pomalu a plynule vytahována zpět. Ve chvíli, kdy je distální konec kanyly vtažen do lumen arterie, krev z konusu kanyly prudce vystříkne. Jemným tlakem je kanyla zavedena do lumen arterie, napojena na tenzometrické čidlo a fixována. Tato metoda je vysoce úspěšná a bezpečná. Po odstranění kanyly z arterie dochází k její úplné rekanalizaci. Infuzní linka směřující do arteriální kanyly musí být viditelně odlišena od ostatních setů. Nejčastější komplikace arteriální kanylace jsou technické – zalomení kanyly nebo rozpojení systému, které zejména u malých dětí může vést k dramatické krevní ztrátě. Další známou komplikací je infekce katétru a následná sepse. Trombóza katétru a em‑ bolie koagula do periferie zapříčiňující ischemii prstů je podstatně vzácnější. Popsanou technikou se kanylují i ostatní tepny vhodné pro zavedení arteriálního měření. Na dolní končetině se jedná o arteria dorsalis pedis a tibialis posterior. Obě mají dostatečnou kolaterální cirkulaci, avšak zejména u malých dětí jsou hůře hmatné. Pacientům, u nichž není možno kanylovat arterie na končetinách, lze měření zavést do arteria temporalis. Arterii femoralis lze kanylovat dětem všech věkových kategorií, avšak až poté, co selhaly pokusy o kanylaci na periferii končetin. Vzhledem k velkému průsvitu femorální arterie se používá Seldingerova metoda punkce. Vpich provedeme v místě nejsilnější pulzace asi 1–2 cm pod tříselným vazem.
Kanylace umbilikální arterie
Katetrizace umbilikální arterie je metoda, pomocí níž lze v prvních dnech života novo‑ rozence snadno zavést katétr do arteriálního řečiště. Je určen k odběru krve pro analýzu, k provedení arteriografie, a zejména pro výměnnou transfuzi. Používán je speciální materiál o síle 3,5–5 F, dvojice umbilikálních arterií leží v pupečníku pod žílou, jsou tenčí a tlustostěnné. Katétr prochází skrze arteria iliaca do břišní aorty. Doporučuje se zavádět jej buď na úroveň bifurkace aorty, nebo do výše bránice. I když jsou v současné době používány katétry s antitrombogenní úpravou, jsou trombotické komplikace popisovány poměrně často (10–30 %). Méně časté jsou kom‑ plikace infekční a krvácení z ruptury arterie nebo porušeného katétru.
4.6
Alternativní cesty pro podání léčiv
Technická náročnost zajištění přístupu do oběhu a současně snahy netraumatizovat dítě opakovanými neúspěšnými pokusy o kanylaci vedou zejména v PNP k využívání alternativních způsobů podání léčiv. V kritických stavech se využívá i. o. vstup (viz kap. Intraoseální kanylace), v méně naléhavých situacích méně traumatizující postupy. 61
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS507091
4
Dětská přednemocniční a urgentní péče
4.6.1
Nebulizace
Nebulizací se nejčastěji podávají bronchodilatancia, případně adrenalin u dětí s ast‑ matickým záchvatem, při otoku dýchacích cest při laryngitidě nebo alergické reakci či sekundárním bronchospasmu. K podání potřebujeme obličejovou masku s rezer‑ voárem pro podání roztoku léčiva a zdroj kyslíku, průtok je obvykle 4, maximálně 6 l O2/min u větších dětí. Podmínkou je dostatečná dechová aktivita dítěte a schopnost spolupráce (tolerance dýchání přes masku). Léčivo se ředí fyziologickým roztokem, lze tak podat např. roztok ventolinu (2,5 mg ve 2 ml FR pro děti do 20 kg, 5,0 mg pro děti nad 20 kg tělesné hmotnosti) nebo adrenalinu (do 20 kg tělesné hmotnosti 0,05 mg ve 2 ml FR a nad 20 kg tělesné hmotnosti 0,1 mg ve 2 ml FR).
4.6.2
Intranazální aplikace
Intranazální aplikace léků je v současné době používána v přednemocniční péči opět stále častěji. Lék lze snadno aplikovat vstříknutím obyčejnou stříkačkou. Velmi účinná je stříkačka s nasazeným nosním aplikátorem, rozprašovačem (obr. 4.17). Ten vyrobí sprej, který je snáze vstřebán sliznicí dutiny nosní do krve, a prostřednictvím vláken nervus olfactorius ve stropu se látka ve velkém množství dostává přímo do centrálního nervového systému. Pokud máme intranazální aplikátor, můžeme použít i tuto cestu, nejčastěji pro analgosedaci a analgezii. Celková dávka se rozpočítá pro podání do jedné a druhé nosní dírky, léčivo by se mělo podat co nejkoncentrovanější v maximálním objemu 0,5–1 ml do jedné nosní dírky, a nikoliv tam, kde jsou nosní průduchy ucpané sekretem. Dítěti i rodiči by se měl postup vysvětlit, ideálně by se měla aplikace provést vleže na zádech a zajistit tuto polohu ještě dalších 15–20 minut. Dá se takto aplikovat například midazolam (0,3–0,5 mg/kg) nebo ketamin v rozmezí dávky 1–9 mg/kg, dexmedetomidin, naloxon či některé opioidy, například sufentanil. ◄ Obr. 4.17 Stříkačky s nasazeným nazálním rozprašovačem
4.6.3
Rektální podání
Alternativní cestou je i podání rektální, které se nouzově dá využít v terénu napří‑ klad při probíhajících křečích. Takto lze aplikovat například diazepam (Diazepam Desitin 2,5 ml roztoku v rektální tubě s aplikátorem). Dětem od 6 měsíců a do 15 kg podáme takto 5 mg a dětem nad 15 kg 10 mg léčiva, eventuálně můžeme použít i mi‑ dazolam v dávce 0,3–0,5 mg/kg v obvyklých indikacích. Pokud není lék adjustován přímo v rektálním aplikátoru, můžeme použít speciální nástavec na injekční stříkačku 62 Ukázka elektronické knihy