Akutní kardiologie
zdržet transport nemocného k provedení SKG. Výjimkou může být podezření na mechanickou komplikaci IM. • Selektivní koronarografie – je indikována u všech nemocných s obrazem elevací úseků ST s klinickými příznaky ischemie myokardu, a to neprodleně po stanovení diagnózy. Shrnutí doporučení pro úvodní diagnózu ukazuje tabulka 5.7. Tab. 5.7 Doporučení ESC pro úvodní diagnózu u nemocných s po dezřením na STEMI Třída Úroveň doporučení znalostí Záznam 12svodového EKG a jeho interpretace co nejdříve (≤ 10 minut) po prvním kontaktu se zdravotnickým personálem
I
B
U všech nemocných s podezřením na STEMI okamžitě zahájit kontinuální monitoraci EKG
I
B
Rutinní odběr krve pro stanovení biomarkerů v séru je indikován v akutní fázi co nejdříve, ale nesmí vést k odkladu reperfuzní léčby
I
C
Natočení EKG s použitím hrudních svodů V7–V9 při vysokém podezření na IM zadní stěny (uzávěr ramus circumflexus)
IIa
B
Natočení EKG s použitím pravostranných hrudních svodů (V3R a V4R) u nemocných s IM spodní stěny pro identifikaci souběžného IM PK
IIa
B
Echokardiografické vyšetření u ne zcela jasné diagnózy – nesmí zdržet nemocného od indikované reperfuzní léčby
IIb
C
EKG – elektrokardiogram; IM – infarkt myokardu; PK – pravá komora; STEMI – infarkt myokardu s elevacemi úseků ST
5.5.8
Léčba STEMI
Počáteční léčba – první kontakt s lékařem: • nitrát (sublingválně 1–2 aplikace; i. v. 2–3 mg); • analgetikum – nejčastěji fentanyl (i. v. – má méně nežádoucích účinků než morfin) nebo titrovaná dávka morfinu (i. v. či s. c.); použití morfinu je spojeno se snížením účinku p. o. antiagregancií;
80 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS506905
Akutní koronární syndromy
• antikoagulační a protidestičková léčba (viz primární PCI – periprocedurální farmakologická léčba); • kyslík polomaskou v případě SaO2 < 90 % nebo dušnosti či akutního srdečního selhání; • u výrazně anxiózních nemocných i po podání opiátu, eventuálně anxiolytikum (nejčastěji benzodiazepin). Počáteční léčbu většinou realizuje již lékař rychlé lékařské pomoci, pokud je prvním lékařským kontaktem. Kontinuální EKG monitorace musí být realizována od prvního zdravotnického kontaktu s nemocným. Další léčba v iniciální fázi závisí na přidružených komplikacích, například furosemid 40–80 mg i. v. při městnavém srdečním selhání, atropin 0,5–1,0 mg i. v. při bradykardii a hypotenzi, betablokátor i. v. pouze u nemocných s tachykardií, hypertenzí a bez známek srdečního selhání – nutný individuální přístup, rutinně nepodáváme. K dispozici musí být defibrilátor kvůli nebezpečí vzniku fibrilace komor. Nemocní s oběhovou zástavou a ROSC při KPR, kteří mají na EKG elevace úseků ST kompatibilní s diagnózou STEMI, jsou indikováni k urgentní SKG, a to i když u nich přetrvává bezvědomí. Postup u těchto nemocných ukazuje obrázek 5.13. Podobně postupujeme také u nemocných po oběhové zástavě s obnoveným krevním oběhem a přetrvávajícím bezvědomím i v případech bez jasných elevací ST, pokud jsou přítomny známky kardiogenního šoku, hemodynamické nestability nebo se opakovaně objevují maligní arytmie. U nemocných, kteří v časném období po KPR pro srdeční zástavu dále nereagují, je indikována cílená regulace tělesné teploty.
Přednemocniční a nemocniční rozhodovací algoritmus a reperfuzní strategie u STEMI Čas je v léčbě STEMI zásadním parametrem její úspěšnosti („time is muscle“). Z těchto důvodů se doporučují časové intervaly a typ reperfuzní strategie v algoritmu přednemocniční i nemocniční péče (obr. 5.14). Jako čas „0“ se označuje čas stanovení diagnózy STEMI. Zpoždění reperfuzní léčby u STEMI má několik úrovní. Zatímco zpoždění způsobené rozhodováním nemocného může-
81 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS506905
Akutní kardiologie
OHCA/ROSC
12svodové EKG
cílená regulace tělesné teploty
STEMI NSTEMI + ischemie / hemodynamická nestabilita
nepřítomnost významných komorbidit
NSTEMI + ostatní
srdeční zástavy ECHO pátrání po příčině
SKG PCI vyloučení nekardiální příčiny
intenzivní komplexní léčba
doplnění anamnézy laboratorní vyšetření, toxikologie CT
Obr. 5.13 Algoritmus postupu u nemocných po srdeční zástavě v bezvědomí me modifikovat pouze neustálou medicínskou osvětou (příznaky infarktu myokardu, kdo patří mezi ohrožené osoby, volat telefonní číslo 155 při příznacích AIM apod.), zpoždění od prvního kontaktu nemocného se zdravotnickým personálem / lékařem do reperfuzní léčby je odrazem úrovně lékařské péče o tyto nemocné v dané oblasti. Česká republika má geografickou výhodu malé země a velmi dobře organizovanou přednemocniční a nemocniční péči o pa cienty s AIM s hustou sítí katetrizačních laboratoří provádějících primární PCI (v současné době jich je 22 ve 14 krajích).
82 Ukázka elektronické knihy