Revmatologie pro praxi – 2. vydání Tab. 1.23 Vyšetření krystalů pomocí polarizačního mikroskopu Typ krystalu
Onemocnění
Tvar
Dvojlom
Barva
Natrium urát
dna
jehlicový
silně negativní
žlutá
CPP
CPPD
romboidní
slabě pozitivní
modrá
Hydroxyapatit
OA
drobný, amorfní
není
není
Cholesterol
OA, RA
obdélníkový
různý
žlutá/modrá
Oxalát
onemocnění ledvin
bipyramidální
pozitivní
modrá
CPP – kalcium pyrofosfát dihydrát, CPPD – nemoc z ukládání krystalů kalcium pyrofosfát dihydrátu, OA – osteoartróza, RA – revmatoidní artritida ■■
■■
Mikrobiologické vyšetření zahrnuje: ȇȇ Mikroskopické vyšetření přítomnosti bakterií – cytologický vzorek synoviální tekutiny v cytocentrifugovaných preparátech nebo nátěrech s použitím základních (MGG, H&E), případně speciálních (polychrom, Fe, Gram, PAS, olejová červeň) barvení. ȇȇ Kultivační vyšetření před zahájením léčby antibiotiky. Řada bakterií vyžaduje zvláštní kultivační media nebo je nelze kultivovat vůbec. ȇȇ Vyšetření pomocí molekulárních biologických metod – polymerázová řetězová reakce (PCR) je důležitá pro průkaz mykobakterií, borrelií, chlamydií a gonokoků. Biochemické (glukóza, bílkoviny, laktátdehydrogenáza) a imunologické (autoprotilátky) vyšetření synoviální tekutiny nemá v běžné klinické praxi význam.
Literatura Dušková J. Cytologie synoviální tekutiny. Čes-slov Patol. 2019;55:84–91. Mann H. Vyšetření kloubní tekutiny. In: Pavelka K, Vencovský J, Horák P, et al. Revmatologie. Praha: Maxdorf, 2018:58–60. Sparks J, Kahl LE. Synovial fluid analysis. In: Kahl LE. Rheumatology subspecialty consult. 2nd edition. Washington: Lippincott Williams & Wilkins. 2012:29–30.
1.6
Zobrazovací metody v revmatologii Vladimír Červeňák
■■ ■■
Úspěch moderní léčby závisí na včasné diagnostice, a proto je detekce časných změn základním předpokladem pro úspěšné zvládnutí nemoci. Aktuálně dostupné vyšetřovací metody v revmatologii jsou klasická radiografie (rtg), výpočetní tomografie (CT), magnetická rezonance (MR),
84 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS506868
1 Přístup k revmatickému pacientovi
■■ ■■ ■■
ultrasonografie (USG), metody nukleární medicíny, angiografie. Na okraji pak stojí kapilaroskopie či termografie. USG a MR se dostávají stále více do popředí a stávají se součástí běžného vyšetřovacího algoritmu. Modality, jako je skiagrafie nebo CT, pracují na podkladě ionizujícího záření, proto je nutné indikace dobře zvažovat. Obdobně postupujeme u vyšetření metodami nukleární medicíny. MR a USG jsou metody šetrné a nejsou spojeny s dávkou ionizujícího záření.
1.6.1 ■■ ■■ ■■
■■
■■
Klasická radiografie
Klasická radiografie zůstává stále základní zobrazovací metodou v revmatologii. Pomáhá v diagnostice a klasifikaci revmatických chorob. Využívá se ke dlouhodobému sledování, zhodnocení progrese a možných komplikací. Standardní projekce je PA (posterio-anteriorní) nebo AP (anterio-posteriorní). Je nutné si uvědomit, že rtg skiagram je sumační snímek, čili vyšetřovaný objem tkáně se zobrazí v jedné dvojrozměrné vrstvě. Proto je pro lepší prostorovou orientaci a zvýšení diagnostického přínosu v indikovaných nebo nejasných případech vhodné doplnit projekci bočnou nebo šikmou. Často se doplňují další speciální projekce (např. snímkování rukou podle Nørgaardena, sakroiliakálních kloubů podle Fergusona), případně funkční snímky. Vždy je vhodné provést oboustranné vyšetření k posouzení stranových rozdílů. Systém zhodnocení snímků a pak i vlastní tvorba popisu by měla mít ustálený a neměnný postup, který se může lišit podle radiologa či zvyklosti pracoviště. Vyhneme se tak nesystematičnosti a opomenutí diskrétnějších patologií, které mohou být významné. Hodnotíme: 1. porotické změny skeletu – periartikulární (RA), difuzní (osteopenie), nepravidelně distribuované (Sudeckova dystrofie), 2. postavení skeletu – anatomické, deviace, subluxace, luxace, 3. klouby – šířka kloubní štěrbiny: ȇȇ rozšířená (efuze, ztluštění synoviální výstelky), ȇȇ zúžená (snížení, až destrukce kloubní chrupavky), ȇȇ eroze subchondrální kosti – lokalizace centrální (erozivní osteoartróza), marginální (RA), ȇȇ osteoproduktivní změny – osteofyty (degenerativní etiologie), syndesmofyty (axSpA), ȇȇ subchondrální skleróza, 4. měkké tkáně: ȇȇ lokalizovaný či difuzní otok měkkých tkání – burzitida, daktylitida (PsA), ȇȇ příznak dislokovaných tukových polštářů informuje o možnosti kloubního výpotku,
85 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS506868
Revmatologie pro praxi – 2. vydání ȇȇ ■■ ■■
■■
kalcifikace – v měkkých tkáních, v úponových šlachách, mediokalcinóza. U pacientů s některými vaskulitidami bývá poměrně časté postižení paranazálních dutin, proto je doporučeno provádět rentgenové vyšetření vedlejších dutin nosních. Výhodami klasické radiografie je dobrá dostupnost, nízká cena, neinvazivnost. Metoda je vhodná pro dlouhodobé sledování onemocnění. Nevýhodou je radiační zátěž, někdy nejednoznačná interpretace nálezů. Nezobrazí časná stadia onemocnění, ale zpravidla až stadia kostních změn. Revmatoidní artritida: ȇȇ Klasická radiografie se používá zejména k hodnocení kostních změn a strukturální progrese onemocnění a rovněž k hodnocení odpovědi na léčbu. ȇȇ Základem pro hodnocení rentgenové progrese jsou planární snímky rukou, zápěstí a nohou, které mohou být doplněny o některé speciální projekce (projekce podle Nørgaardena lépe hodnotí radiální obvod hlaviček metakarpů a báze proximálních článků prstů). ȇȇ Hodnocení rentgenové progrese by mělo být prováděno zpravidla 1× ročně i u pacientů v remisi. ȇȇ Základní znaky, které hledáme na rtg snímcích, jsou: • otok měkkých tkání – je obvykle prvním projevem hyperproliferace synovie, přítomnosti výpotku či tendosynovitidy, může být periartikulární nebo fuziformní, často diskrétní nález, • osteoporóza – zejména lokalizovaná periartikulárně, patří mezi časné známky onemocnění a předpokládá se, že má vztah k vysokým hladinám zánětlivých cytokinů, • zúžení kloubních štěrbin – způsobené destrukcí a ztrátou kloubní chrupavky; u RA je tato destrukce stejnoměrná v celém kloubu, naopak u OA je spíše fokální a nesouměrná, • eroze – je charakteristickým znakem pro RA, vzniká periartikulárně v tzv. marginálních zónách, kde se na kost upíná kloubní pouzdro a kost zde již není kryta chrupavkou; eroze mohou také vznikat v terénu tendosynovitidy, např. eroze styloidu ulny; další prohlubování a progrese erozí může vést ke kolapsu kostí a vzniku subluxací a luxací, • ankylóza – při neléčené RA je konečným stadiem kostěné přemostění, ankylóza; u RA nejčastěji karpálních kostí. ȇȇ V běžné praxi se využívá zejména semikvantitativní hodnocení podle Steinbrockera: • I. stadium – periartikulární poróza a rozšíření stínu měkkých tkání, • II. stadium – zúžení kloubní štěrbiny a kostní eroze, • III. stadium – rozvoj kloubních deformit (zejména subluxací), • IV. stadium – ankylóza kloubů. ȇȇ V klinických studiích se k hodnocení rentgenové progrese používají precizní validizované skórovací systémy (např. van der Heijde modifikované
86 Ukázka elektronické knihy