Gynekologické minimum pro praxi
9
Pánevní bolest u žen
Pánevní bolesti gynekologického původu jsou lokalizovány v podbřišku nebo v podbřišku a v kříži (nikoliv pouze v kříži), kraniálně nepřesahují rovinu spinae iliacae anterior superior, nikam se nešíří ani nevystřelují (zcela výjimečně na přední stranu stehen). Pokud tyto podmínky nejsou splněny, s vysokou pravděpodobností nejde o gynekologický původ potíží. Obráceně však jsou onemocnění jiných orgánů, která tuto definici splňují, je třeba na ně myslet v diferenciální diagnostice. V medicíně má každé pravidlo výjimky, tak i zde. Jsou však obvykle dobře srozumitelné. Na příklad bolest při peritonitidě gynekologického původu nebo při ovariálním karcinomu přesahuje uvedenou kraniální hranici, velká myomatózní fixovaná retrovertovaná děloha může způsobit bolesti pouze v kříži.
Jako každá bolest i pánevní bolest může být akutní nebo chronická, zde navíc přistupuje častá bolest intermitentní, opakující se ve stejné situaci (např. při menstruaci).
9.1
Akutní pánevní bolest
V diferenciální diagnostice akutní pánevní bolesti je nutné postupovat systematicky a „učebnicově“ (na nápravu chyby je málo času). Důležitá je anamnéza (začátek bolesti, okolnosti, za kterých vznikla, např. soulož, charakter bolesti, lokalizace bolesti, zásadní význam má dotaz na antikoncepci a poslední menstruaci). Následuje fyzikální vyšetření, a to vždy nejdříve zevně, až poté v zrcadlech a vaginálně, nakonec ultrazvuk a eventuálně laboratorní vyšetření (je-li na něj čas – pak vždy krevní obraz, C-reaktivní protein a hCG). Není-li těhotenství jednoznačně vyloučeno, provedeme těhotenský test z moči. Dnešní generace lékařů má tendenci tento postup podceňovat a za suverénní pokládat ultrazvukové vyšetření. Dovolujeme si vyslovit názor, že v okamžiku, kdy při vyšetření akutní pánevní bolesti gynekolog bere do ruky ultrazvukovou sondu, má mít už diagnózu stanovenou – ultrazvuk ji pouze potvrdí.
98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS504389
Pánevní bolest u žen
9.1.1
Porodnické příčiny
Pojednali jsme o nich v kapitole 7 Časná gravidita a její komplikace. Zde pouze zdůrazníme, že na těhotenství je nutné pomýšlet vždy, i tehdy, když ho žena popírá.
9.1.2
Gynekologické příčiny
Prostá ruptura ovariální cysty Projeví se náhle vzniklou bolestí z plného zdraví, nejspíše po nějakém inzultu (soulož). Bolest je často velmi intenzivní, ale rychle ustupuje. Fyzikální vyšetření je – kromě palpační citlivosti – negativní, a totéž platí pro laboratorní vyšetření. Ultrazvukové vyšetření může odhalit malé množství volné tekutiny v pánvi a někdy najít zbytek prasklé cysty. Ruptura ovariální cysty s rozvojem hemoperitonea Začátek je stejný jako v předchozím případě, ale bolesti neustupují, naopak se zhoršují; při pečlivém vyšetření se zjistí známky peritoneálního dráždění v podbřišku. Postupně se rozvíjí hemoragický šok. Ultrazvukové vyšetření ukáže volnou tekutinu v pánvi. Definitivní diagnóza a současně terapie je až operační (obvykle per laparoscopiam). Zcela stejné symptomy může mít ruptura mimoděložního těhotenství. Rozlišení je snadné pomocí těhotenského testu – fakticky však málo důležité, další postup se neliší.
Torze adnex Hypoxická bolest při uskřinutí cév zásobujících adnexa. Bolest je nestejného proměnlivého charakteru, nutí pacientku k hledání úlevové polohy. Protože téměř bez výjimky torkvují cysticky změněná adnexa, při vaginálním vyšetření hmatáme vedle dělohy silně bolestivou rezistenci, jejíž přítomnost potvrdí ultrazvuk. Terapie je operační a neodkladná. Při opožděné operaci hrozí nevratné hypoxické poškození ovaria. Akutní nekróza myomu Protože myom je zásobován jedinou cévou, při jejím přerušení nastane hy99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS504389
Gynekologické minimum pro praxi
poxická nekróza. Nejspíše je postižen subserózní stopkatý myom. Vaginálně je hmatná myomatózní děloha s bolestivým uzlem, diagnózu potvrdí ultrazvuk.
Pánevní zánětlivá nemoc Pojednává o ní kapitola věnovaná zánětům genitálu. Na rozdíl od předchozích je rozvoj bolestí spíše subakutní, během dní. Nevzácné je současné krvácení (projev endometritidy) a dysurie (projev cystitidy). V počátečních stadiích je fyzikální nález nenápadný, pouze citlivost dělohy a okolí. Diferenciálně diagnosticky je důležité, že bolesti jsou vždy centrální nebo symetrické. Laboratorní nález v počátečních stadiích je zpravidla nenápadný, nezřídka zcela negativní. Ovariální hyperstimulační syndrom Iatrogenní onemocnění, o kterém je pojednáno v kapitole 6 Sterilita. Diferenciálně diagnosticky nečiní problémy, diagnóza se učiní z anamnézy. Vlastní zkušenost nám nicméně ukázala, že v případě dárcovství oocytů může pacientka v anamnéze úmyslně zavádět. Je-li tedy klinický a ultrazvukový obraz typický, je třeba myslet i na tuto eventualitu.
9.1.3
Chirurgické příčiny
Appendicitis V typickém případě začíná bolest kolem pupku (což sama o sobě vylučuje gynekologickou příčinu bolestí). Bývá zvracení, zástava plynů a zvýšená teplota. Bolest se pak přesunuje do pravého hypogastria. Maximum palpační citlivosti záleží na umístění appendixu – je-li uložen retrocekálně, bývá maximální bolestivost per rectum. Laboratorně jsou známky zánětu, především leukocytóza. Významné místo ve stanovení diagnózy má ultrazvukové vyšetření zkušeným ultrazvukistou. Obtížný, někdy až neřešitelný problém představuje odlišení od lymphadenitis mesenterialis. Tradičně uváděná záměna s mimoděložním těhotenstvím by byla možná pouze v případě, že by lékař opomněl provést těhotenský test. Další tradiční problém, totiž odlišení od pravostranné adnexitidy, v podstatě neexistuje. Jednostranná salpingitida se prakticky nevyskytuje a ve výjimeč100 Ukázka elektronické knihy