Perioperační anesteziologická péče v kostce
◆ Stanovení hodnot hemoglobinu Do analyzátorů hemoglobinu je možné použít kapilární, venózní i arteriální krev. Kapka krve je aplikována do jednorázových mikrokyvet a v závislosti na instrukcích výrobce přístroje by mělo být měření zahájeno do 40–60 sekund od jejich naplnění. Pro měření se využívá chemických reakcí, jejichž výsledkem je vznik kyanmethemoglobinu. Tento derivát hemoglobinu je následně stanoven spektrofotometricky s využitím vlnových délek 570 a 880 nm.
◆ Rotační trombelastometrie Metoda rotační trombelastometrie je POCT vyšetření viskoelastických vlastností krve v závislosti na čase. Doplňuje laboratorní vyšetření koagulace. Poskytuje informace o aktuálním stavu hemostázy, rychlosti vzniku koagula, jeho pevnosti a stabilitě (rychlosti a intenzitě fibrinolýzy). Metoda je založena na zaznamenání změny oscilačního pohybu trnu ve vyšetřovací kyvetě v důsledku vzniku fibrinových vláken, které brzdí jeho pohyb. Změna pohybu je převedena v elektrický signál, jehož zpracováním vzniká trombelastografická křivka (obr. 29 v barevné příloze) a numerické měření jednotlivých úseků. Nejdůležitější parametry jsou uvedeny v tabulce 9. V současnosti nejpoužívanější jsou přístroje ROTEM. Jde o poloautomatické nebo automatické analyzátory, které umožňují provádět současně několik testů (většinou čtyři) a je možné je připojit k tiskárně nebo propojit s nemocničním informačním systémem. Je možné nastavit teplotu, při které bude vyšetření probíhat, což je důležité zejména u pacientů s hypotermií. V rozšířených verzích umožňují vyšetření agregační schopnosti trombocytů (např. detekce inhibitorů cyklooxygenázy, účinnost nových antikoagulancií). Pro vyšetření se používá plná krev ode-
98 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS504202
Monitorování v průběhu anestezie
Tab. 9 ROTEM – základní měřené parametry Parametr
Popis parametru
Patologie
CT (s) clotting time
čas počátečního srážení
prodloužení znamená deficit srážecích faktorů nebo aplikaci heparinu
CFT (s) clot formation time
čas od CT do dosažení amplitudy 20 mm
úhel α (°)
úhel mezi CT a křivkou
dlouhý CFT a malý úhel α znamená poruchu či nízký počet destiček nebo snížení hodnoty fibrinogenu
MCF (mm) maximum clot firmness
maximální síla koagula
nízká hodnota znamená nízkou hladinu fibrinogenu, trombocytů či faktoru XIII
amplituda A5, A10 (mm)
síla koagula za 5 a 10 minut
obdoba MCF, nízké hodnoty umožňují rychlejší reakci na patologický nález
LI 30, LI 60 (%) lysis index
procento lýzy koagula za 30 a 60 minut
při rychlé lýze koagula mají převahu fibrinolytické procesy
braná do běžné odběrové zkumavky pro hemokoagulační vyše tření (zeleně označené zkumavky). Ke krvi se přidávají aktivační reagencia, podle kterých se jednotlivá vyšetření označují: • EXTEM – Jako aktivátor vnější cesty srážení se při tomto vyšetření používá derivát tromboplastinu. Extem obsahuje ještě inhibitor heparinu, aby výsledek nebyl heparinem ovlivněn. Jde o základní test, který může být ovlivněn kromě deficitu faktorů vnější cesty také počtem trombocytů nebo hladinou fibrinogenu. Proto se test často používá v kombinaci s testem FIBTEM. • INTEM – Aktivátorem je kyselina ellagová. Vyšetřuje vnitřní cestu srážení, je citlivý na deficit faktorů VIII a IX (hemofilie) a na vysoké dávky heparinu.
99 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS504202
Perioperační anesteziologická péče v kostce
•
•
•
FIBTEM – Reagens obsahuje blokátor trombocytů – cytochalasin D. Umožní odlišit, zda se jedná o deficit fibrinogenu nebo deficit či nefunkčnost trombocytů. HEPTEM – Obsahuje heparinázu k neutralizaci heparinu. Spolu s testem INTEM se může využít pro monitorování účinku heparinu (např. v kardiochirurgii nebo cévní chirurgii). APTEM – Obsahuje antifibrinolytikum aprotinin/kyselina tranexamová. Test se používá k potvrzení fibrinolýzy, která se ukázala na vyšetření EXTEM.
◆ Analýza krevních plynů Většinou se využívá možnost vyšetřit současně krevní plyny, deriváty hemoglobinu a elektrolyty v režimu POCT. Krev se odebírá do upravené stříkačky (s označením blood gas), kde se jako antikoagulans používá lithium-heparin. • Odběr krve je nutné provést až po vyznačenou rysku. Pokud se odebere krve méně, dojde k převaze heparinu a může být ovlivněn výsledek vyšetření hemoglobinu a kalia. • Odběr je třeba provést bez vzduchových bublin – vzduch může ovlivnit výsledek PO2 a PCO2. • Zkumavku je vhodné bezprostředně po odběru 5–7krát převrátit dnem vzhůru. Při nedostatečném promíchání vzorku mohou vznikat mikrosraženiny, které ulpívají na pH kapilárách analyzátoru a ovlivňují výsledek vyšetření. • Vzorek je nutno vyšetřovat co nejdříve po odebrání – ideálně do 15 minut. Po této době může být falešně nižší hodnota glukózy a vyšší hodnota laktátu.
100 Ukázka elektronické knihy