5
Klinická propedeutika v urgentní medicíně „drinky‑nápoje“ za den. Jeden drink má stejné množství alkoholu bez ohledu na jeho koncentraci. Jeden drink (14 g absolutního alkoholu) je 40 ml destilátu, nebo 150 ml vína nebo 350 ml 12° piva a jeho metabolizace trvá 2,5–3 hodiny. Doporučeným maximálním neškodným množstvím je jeden až dva drinky denně pro muže a jeden drink pro ženy. Orientační zjišťování závislosti na alkoholu pomocí čtyř otázek 1. Pokusil/a jste se již někdy přestat s pitím? 2. Zlobí vás kritika vašeho pití jinou osobou? 3. Cítil jste se někdy vinný kvůli pití alkoholu? 4. Potřebujete občas alkohol ráno po probuzení? Pozitivní odpověď na dvě a více otázek znamená velmi pravděpodobně závislost na alkoholu. Záporná odpověď na všechny čtyři otázky znamená, že pacient na alkoholu není závislý. U chronického alkoholika zjišťujeme poslední příjem alkoholu kvůli odhadu vzniku abstinenčních příznaků. Podobně při podezření na používání drog nejprve nastolíme problém častého užívání drog v populaci a pak už položíme konkrétnější otázky na používání drog ve škole, u kamarádů, na pracovišti. U konkrétního pacienta se pak ptáme cíleně na marihuanu, kokain, heroin, pervitin a jiné, vždy jmenujeme jednotlivé drogy. Stejné otázky dáváme i při zjišťování anamnézy na volně prodejná analgetika a sedativa. Káva – kofein. Stále je pití černé kávy strašákem pro lidi se žaludečním vředem, hypertenzí, po infarktu, pro těhotné. Bylo prokázáno, že kofein v kávě a nápojích nezvyšuje tlak krve, nevyvolává vředy na sliznici žaludku ani nezpůsobuje cévní příhody. Kofein je sice návykový, ale neškodný. Může potencovat účinek analgetik a jeho euforizující účinek je příjemný. Smrtelnou může být dávka od 5 g i.v. a více u dospělého člověka. Má dvojí účinek, v malých dávkách působí tlumivě, ve vyšších povzbudivě. Neškodnou denní dávkou je 400–600 mg kofeinu. Obsah kofeinu v některých nápojích: espresso černá káva z přetlakového přístroje 80 mg/40 ml, rozpustná káva 60 mg/200 ml, energetické nápoje 90 mg/250 ml, coca‑cola 100 mg/1 litr, ledový čaj 50 mg/250 ml, kofola 100 mg/1 litr. Z tohoto pohledu je anamnéza pití černé kávy bezvýznamná. Nikotinismus. Na rozdíl od mírného pití alkoholu a kávy je kouření vysloveně škodlivé již při spotřebě více než jedna cigareta/den. Mezinárodním měřítkem spotřeby je počet balíčků cigaret za rok. Samozřejmě, že pokud budeme chtít od průměrně inteligentního kuřáka odpověď na otázku o kouření v podobě krabičky/rok, tak možná z překvapení přestane kouřit, proto je výpočet z vykouřených cigaret denně na mezinárodní jednotku v naší matematické kompetenci. Podobně jako u alkoholu můžeme údaj pacienta násobit s koeficientem 1,5–2, protože i zarytý kuřák ví, že kouřit se nemá, a tak údaj vědomě/podvědomě zkresluje. U exkuřáků zjišťujeme dobu trvání návyku a délku abstinence. Pokud je kouření rizikovým z dlouhodobého hlediska kvůli nádorovým a kardiovaskulárním onemocněním, je extrémně rizikově akutní ve spojení s užíváním hormonální antikoncepce u dívek už ve věku od 15 let výše, a to vzhledem ke vzniku tromboembolických příhod, a od 30 let pro několikanásobně vyšší riziko infarktu myokardu. Pobyt v zakouřeném prostředí, tzv. pasivní kouření je škodlivé v poměru 1 : 4 k aktivnímu. Dýchat kouř od čtyř kuřáků je jako vykouřit jednu cigaretu. Bývalý kuřák je co do rizika rakoviny plic srovnatelný s celoživotním 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS504200
Osobní anamnéza
5
nekuřákem až po uplynutí 10–20 let od skončení s kouřením. Nejrizikovější je kouření cigaret, ale ani dýmka a doutníky nejsou bez rizika.
5.9
Fyziologické funkce (FF)
Kdysi dávno lidé žili v rovnováze těla a ducha, od časného rána do pozdního večera fyzicky pracovali, při různých druzích prací si procvičili všechny svaly v těle a rovnoměrně rozhýbali klouby. Fyzickou aktivitou a pobytem v prostředí s výkyvy teploty si udržovali dostatečnou hladinu endorfinů. Jedli zdravě, složení stravy bylo vyvážené, žádná potravina nebyla v nadbytku. Pili převážně pramenitou vodu. Po večerech a v neděli relaxovali s Biblí nebo modlitební knížkou v ruce. V moderní době se lidé spoléhají na techniku, věří více lékům než životosprávě, více šarlatánům než medicíně, racionální stravu považují za omezení osobní svobody a proti nevyhnutelnému každodennímu stresu neumějí relaxovat konstruktivnějším způsobem než kouřením, sedativy a alkoholem. Strava. Běžné stravovací návyky nemáme čas rozebírat při akutních onemocněních, ale otázka na dodržování diety je na místě minimálně u pacientů s diabetes mellitus a hypertenzí. V rámci stravování je důležitější údaj o stabilní hmotnosti. U potenciálních kardiaků je zvýšení hmotnosti o několik kg během pár dní podezřelé spíše z důvodů retence vody v organismu než obezity. Při hubnutí může jít o hubnutí pro nechutenství při onemocněních žaludku, nádorech, infekčních onemocněních, kardiálních a respiračních onemocněních, nebo hubnutí bez nechutenství např. při hypertyreóze. Při každém zhubnutí klademe otázku, zda postižený chtěl zhubnout cíleně nebo zhubl neplánovaně. Zapíšeme váhovou změnu a čas, za který proběhla (kg/týdny, měsíce). Dieta. Při diabetes mellitus (DM) je důležitá pravidelnost, při nastavení na inzulin i druhá večeře kolem 20. až 21. hodiny večer. Ohledně diety při DM se vedou učené akademické debaty, počítají se vzorce, chlebové jednotky, ale když vidíte pacienty v jejich domácím prostředí a máte možnost jim nahlédnout skutečně až do hrnců, tak pochopíte, že je to evidentně zbytečná snaha. Pochopitelná diabetická dieta, kterou by ještě malá část pacientů byla schopna akceptovat je jednoduchá: při běžné racionální pestré stravě si naložte na talíř a čtvrtinu odeberte. To co zůstane, je diabetická dieta. Chlebové jednotky jsou pro profesory endokrinologie, ne pro drtivou většinu lidí. U pacientů s hypertenzí je také třeba většinou počítat s nedodržováním neslané diety. Budou mluvit o snažení nesolit, ale nejsou ochotni akceptovat, že i bez používání soli v kuchyni a nekonzumování slaných a solených potravin je v běžné stravě více než dvoj‑, trojnásobek množství NaCl, než je denní potřeba. Při běžném solení při kuchyňské úpravě je denní dávka kuchyňské soli do organismu na úrovni až desetinásobku denní potřeby. Na druhé straně nedodržují pitný režim, nepijí minerální vody, protože tam je sodík. V nejvíce mineralizované minerálce je cca 250 mg Na+ na 1 litr, čili místo špetky soli, kterou osolíme rajče, bychom museli pro ekvivalentní příjem soli vypít 5 l minerálky. Používání mořské soli znamená nedodržování neslané diety, protože její složení, téměř identické s naší kamennou kuchyňskou solí, je 97 % NaCl a 3 % jodidu draselného. Zdravá je jen v reklamě. Doly na sůl jsou jen v deseti zemích světa, všechny ostatní země (je jich 241) získávají kuchyňskou sůl z mořské vody. Asi proto chybí na obalech mořské soli v obchodech chemické složení, neboť kdyby lidé věděli, 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS504200
5
Klinická propedeutika v urgentní medicíně že platí za 250 g mořské soli tolik, co za stejné složení kamenné soli za 1 kg, tak by měli vysoký tlak i při absolutní dietě. Kromě soli v hotových potravinách a sodíku v rostlinných a živočišných surovinách je maximální potřeba NaCl při kuchyňské úpravě 1 mokka (ne kávová – čajová!) lžička, tj. cca 2,5 g na osobu a den. Stolice. U stolice zjišťujeme frekvenci, konzistenci, barvu a případně příměsi ve stolici. Je dobré se podívat na stolici, jestliže si pacient stěžuje na problémy s defekací a na příměsi. Pacient může vzrušeně referovat o čisté krvi ve stolici, ale objektivně uvidíme dva erytrocyty, takže k panice není důvod. Při podezření na melénu je třeba vyšetřit nemocného per rectum a údaj objektivizovat. Meléna je pozdní příznak krvácení do GIT, objevuje se za 24–72 h po začátku krvácení. O průjmu hovoří pacienti po první řídké stolici, avšak podle definice jde o průjem až tehdy, pokud je více než pět stolic za 24 h a nedrží formu. Zácpa – obstipace – je jedna formovaná stolice déle než za 2 dny. Obvykle bývá tvrdá. Někdy po malém množství tvrdé stolice vystříkne větší množství řídké stolice – pseudoprůjem, když při delším pobytu stolice v tlustém střevě došlo ke zkapalnění výměšků, bývá při nádorech tlustého střeva. Dalšími příčinami obstipace jsou strava s malým množstvím nestravitelných zbytků, fyzická inaktivita, některé léky (antidepresiva, opioidy), demence a deprese, hypotyreóza, poruchy elektrolytové rovnováhy. Vždy musíme využít možnosti vidět stolici pacienta s gastrointestinálními příznaky – normální stolice je formovaná a tmavohnědá. Při barvě bílé kávy je stolice acholická, chybí žlučová barviva z důvodu poruch tvorby a vylučování žluči. Steatoroe je hojná stolice bělavé nebo světle šedé barvy, může být mírně zpěněná, má výrazný hnilobný zápach, nedá se dobře spláchnout a bývá při poruchách trávení tuků (choroby slinivky). Černá dehtovitě zbarvená beztvará stolice – meléna – se objevuje při krvácení v horních částech trávicího traktu a je relativně pozdním příznakem. Je třeba odlišit černou formovanou stolici, která bývá zbarvená po lécích (preparáty železa) a potravinách (špenát, červená řepa, borůvky). Řídká stolice bývá doprovázena křečemi a nezvladatelným nutkáním – tenesmy. Pokud je přítomen pocit na odchod větrů, ale překvapivě odejde malé množství stolice, bývá to příznakem nádoru dolních částí tlustého střeva (příznak falešného kamaráda). Stolice s příměsí čerstvé červené krve bývá při hemoroidech i při nádorech v dolní části tlustého střeva. Močení. Při poruchách močení rozlišujeme: 1. poruchu skladování a zadržování moči, 2. poruchy vyprazdňování a 3. kombinaci obou. Močový měchýř dospělého člověka vysílá signál na močení = nutkání při náplni přibližně 250–300 ml, nutkání začne být bolestivé při náplni asi 500 ml. Běžná produkce moči je asi 0,5–1 ml/kg tělesné hmotnosti/h, měchýř se naplní za 3–4 h. Při příjmu močopudně působících látek (kofein, alkohol) rychleji. Polakisurie je časté nucení na močení s vymočením jen malého množství moči bývá při zánětech močového měchýře, onemocněních prostaty, ledvinové kolice a také neurogenního původu (stresy, nervozita). Pokud je časté močení, ale s normálním množstvím moči, tj. 200 ml a více na jednu porci, mluvíme o polyurii, která bývá po vypití většího množství tekutin, po podání diuretik, po pití diureticky působících látek (kofein, tein, alkohol), při osmotické diuréze v rámci diabetes mellitus – hyperglykemie. Pokud se polyurie nebo polakisurie objevuje v noci, jde o nykturii (v noci vymočí pacient více než 25 % z celkové 24hodinové produkce moči), typicky při hypertenzi, hypetrofii prostaty. Nykturie vede při vystupňování k nespavosti. Dysurie je bolestivé močení bez ohledu na množství a frekvenci. K dysurii řadíme i ztížené močení, přerušované, 100
Ukázka elektronické knihy