15
Intenzivní péče v porodní asistenci Mechanický ileus Obstrukční ileus (obr. 15.1) Jeho příčinou je uzávěr průsvitu střeva bez postižení výživových cév (na začátku vývoje). Intraluminální příčinu může vyvolat žlučový kámen, paraziti (škrkavka) nebo nestravitelná potrava, např. sušené ovoce, dužina plodů, pecky. Nejčastější překážkou je patologie vycházející ze stěny střeva – nádory tlustého střeva nebo jizevnaté stenózy při nespecifických střevních zánětech (ulcerózní kolitida, divertikulitida). Extramurální příčinou obstrukce jsou nádory okolních orgánů, které prorůstají do střeva nebo jej zvenčí utlačují. Nejčastěji se jedná o pokročilé gynekologické nádory. Adheze, plošné srůsty a vazivové pruhy stojí na hranici obstrukčního a strangulačního ileu. Strangulační ileus Při strangulačním ileu dochází kromě uzávěru střevního průsvitu i ke stlačení cév, proto vedle městnání obsahu dochází i k oběhovým poruchám ve stěně střeva. Může se týkat jen části střevní stěny nebo postihnout celý oddíl střeva. Strangulační ileus se projevuje náhle krutou bolestí s reflexním zvracením a rychle progreduje do obrazu šokového stavu. Strangulace vzniká při uskřinutí střeva pruhem (novotvořené srůsty, vejcovod, omentum) nebo v otvorech – v predilekčních oslabených místech břišní stěny (kýly). Invaginace znamená vsunutí jedné části střeva do lumen sousední části střeva (obr. 15.2).
Obr. 15.1 Obstrukční ileus
stěna střeva
směr vchlípení
oblast ohrožená nedostatkem kyslíku
Obr. 15.2 Invaginace 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS501968
Gynekologie
15
směr rotace střevo
Obr. 15.3 Volvulus Volvulus vzniká, otočí‑li se střevo a mezenterium kolem své osy (obr. 15.3). Skrze mezenterium, které připojuje tenké střevo k zadní břišní stěně, vstupují do tenkého střeva cévy a nervy. Patologické změny nastávají, přesáhne‑li otočení 180 stupňů. Neurogenní ileus (funkční) Neurogenní ileus je důsledek porušení funkce nervů zásobujících střevní stěnu. Jeho příčina je funkční, proto i terapie je konzervativní, tj. aplikace spasmolytik v kombinaci s analgetiky. Paralytický ileus Projevuje se tím, že postižená část trávicího traktu ztrácí hybnost a tonus poškozením nervových zakončení střevní stěny. Nejčastější příčinou je operační trauma po rozsáhlých břišních operacích. Paralýza střev však doprovází záněty pobřišnice, septické stavy, reflektoricky renální a biliární koliky nebo onemocnění CNS. Do obrazu paralytického ileu přechází každý mechanický ileus, pokud trvá delší dobu! Spastický ileus Je následkem podráždění nervů ve stěně střeva, a vznikají tak křečovité stahy svaloviny střev. Je vzácný. V klinickém obraze je obtížně odlišitelný od obstrukčního ileu a nutí k revizi dutiny břišní. V kontrastu s mechanickým ileem je celkový stav nemocného dobrý. Tento stav způsobují některá neurologická onemocnění (meningitida) a poranění CNS, reflexně doprovází renální či biliární koliky.
99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS501968
15
Intenzivní péče v porodní asistenci Cévní ileus Cévní ileus vzniká embolií nebo trombózou cév zásobujících střeva. Oběhová porucha rychle vede k nekróze střevní stěny a k poruše její funkce: je znemožněna peristaltika, dochází k přestupu toxinů a bakterií do dutiny břišní. Cévní ileus začíná náhle prudkou bolestí kolikovitého charakteru. Velmi rychle nastává paralýza střev, celkový stav nemocného se rychle zhoršuje do plně vyjádřeného šokového stavu. U pacienta se střevní neprůchodností je důležitá co nejrychlejší diagnóza a řešení vyvolávající příčiny. Kromě paralytického ileu, kdy postupujeme konzervativně, je u ostatních typů ileu nutná chirurgická revize dutiny břišní a odstranění příčiny. Ošetřovatelská péče Ošetřovatelská péče o pacientku s ileem je velmi podobná ošetřovatelské péči o pa cientku s náhlou příhodou břišní. V důsledku poruchy střevní pasáže je nutné zavést nazogastrickou sondu a sledovat pečlivě množství/vzhled odpadu do sondy, vzedmutí břicha a střevní peristaltiku, odchod plynů, zvracení či nauzeu. Dále je nutné sledovat polohu sondy, dbát na prevenci dekubitu sliznice nosu v místě zavedení a hygienu dutiny ústní. Dalším důležitým aspektem v péči o pacientku s ileem je sledování kožního turgoru a péče o operační ránu. Perorální příjem je zastaven, výživa se podává parenterálně speciálně upravenými výživovými vaky. Pokud začne příjem potravy per os, zahajuje se tekutinami a sledují se projevy nevolnosti, nadýmání, říhání a odpady do sondy. Zásadní je pohyb v mezích schopností pacientky – do sprchy, posazování do křesla. Důležité je tlumení bolesti a citlivý přístup k pacientce, dobrá edukace, doprovod na potřebná zobrazovací vyšetření.
15.6 Šok Šok je definován jako akutní oběhové selhání, při kterém vzniká nepoměr mezi potřebou a nabídkou kyslíku tkáním. Jedná se o syndrom, který může vzniknout důsledkem řady příčin: ■ ztráta objemu tělesných tekutin ■ vazodilatace ■ selhání srdce jako pumpy Existuje několik klasifikací šokového stavu. V tabulce 15.2 je uvedeno nejpřehlednější rozdělení podle příčiny vzniku. Ať už je příčina šoku jakákoli, při neléčeném šoku vzniká tzv. šoková spirála: hypovolemie → snížení srdečního výdeje → tkáňová hypoxie a acidóza → atonie cévní stěny → zvýšená permeabilita kapilár → extravazace tekutin a další prohloubení hypovolemie. Základní vlastností šoku je porušení průtoku krve kapilárami. Ke snížení průtoku periferním řečištěm dochází v důsledku hypovolemie. Vzácnější je snížení perfuze výsledkem porušené činnosti srdce při jeho selhání jako pumpy. Mikrocirkulace je poškozena natolik, že vzniká poškození buněk. Podrobněji je problematika šoku zpracována v kapitole 18.2. 100
Ukázka elektronické knihy