98
Sestra a akutní stavy od A do Z
■
■ ■
■
omezte dobu odsávání na minielektrolytů v séru. Veďte podrobný mum. záznam bilance tekutin. Uložte pacienta na lůžko s podhlav- ■ Udržujte přiměřený TK podporujíníkem zdviženým o 30°, hlavu a krk cí prokrvení mozku. Při podávání ponechte v neutrální poloze, podantihypertenziv se vždy přesvědčte, porující návrat žilní krve z oblasti že TK pacienta neklesá pod přehlavy. depsanou úroveň. Cílem je udrVyhněte se flexi v kyčlích, zvyšuje žet systolický tlak mírně zvýšený nitrobřišní a nitrohrudní tlak, a tím (140–150 mm Hg), ale příznivý pro se může zvýšit i nitrolební tlak. mozkovou cirkulaci. Podávejte osmotická diuretika po- ■ Naučte pacienta vyhýbat se Valdle ordinace. Postarejte se o to, aby salvovu manévru. Pasivně s ním nedošlo k hypovolemii, jejím důcvičte a polohujte ho – neměl by se sledkem může být pokles TK a nepřitahovat pomocí postranic ani žádoucí snížení mozkové perfuze. používat hrazdu zavěšenou nad U pacienta léčeného osmotickými hlavou. Podle ordinace podávejte diuretiky pečlivě sledujte hladinu léky na změkčení stolice.
Obr. 13 Postavení končetin dekortikační postavení
rigidní flexe s horními končetinami přitaženými k tělu
flexe předloktí, zápěstí a prstů
extenze a vnitřní rotace dolních končetin plantární flexe nohou
decerebrační postavení extenze krku rigidní extenze s nataženými horními končetinami zatnutí čelistí pronace předloktí plantární flexe nohou
A B C D E
flexe zápěstí a prstů
F G H
I
J
K
L M N O P
R
S
Š
T
V Z Ukázka elektronické knihy, UID: KOS294850
Cévní mozková příhoda
99
→ Další postup Po stabilizaci stavu postupujte podle těchto pokynů: ■ Nadále sledujte neurologický stav a okamžitě hlaste změny. Uvědomte si, že neurologické zhoršení může signalizovat nové krvácení, způsobené reperfuzí nebo rozšířením CMP. ■ Udržujte TK v požadovaném rozmezí. ■ Pokračujte v antikoagulační léčbě podle ordinace. Posuzujte výsledky koagulačních testů, včetně aPTT. Podle ordinace a indikace upravujte dávky antikoagulačních léků. ■ Pokud má pacient dysfagii, dbejte pečlivě, aby nedošlo k aspiraci jídla či tekutin. Nezapomínejte na preventivní opatření, např. povzbuzujte pacienta, aby jedl po malých soustech, jídlo vkládal do nepostižené poloviny úst a na konci jídla zkontroloval, zda mu v ústech nezůstaly zbytky potravy. ■ Počítejte s event. zavedením žaludeční sondy. V případě nutnosti bude provedeno rtg vyšetření polykacího aktu či test dysfagie. ■ Věnujte pozornost vyprazdňování stolice. Podávejte dostatek tekutin a v případě potřeby laxativa. ■ Kontrolujte, zda pacient udrží moč. U inkontinentních pacientů podle indikace zahajte nácvik mikce. ■ Co nejdříve pacientovi zajistěte fyzioterapii, ergoterapii, a pokud má obtíže s mluvením, také logopeda. ■ Pacientovi i jeho rodině srozumitelně vysvětlete všechny diagnostické testy, léčebné a ošetřovatelské postupy.
…
Následná péče ■ Sledujte základní vitální funkce a neurologický stav pacienta v období zvyšování aktivity. ■ Podávejte předepsané léky, např. antikoagulancia, antiagregační prostředky i antikonvulziva, a hlaste jejich event. nežádoucí účinky (Adams, Harold, 1999). ■ Podle stavu, poruchy vědomí, soběstačnosti pacienta poskytujte komplexní oše třovatelskou péči (Tomek a kol., 2014). ■ CAVE! Pravidelně kontrolujte, zda se neobjevují příznaky plicní embolizace, např. náhle vzniklá akutní dušnost, neklid nebo snížená saturace kyslíkem, zejména u pacienta, který neužívá antikoagulancia. ■ Ve spolupráci s fyzioterapeuty a ergoterapeuty pacienta s postižením naučte, jak si poradit s běžnými každodenními činnostmi. Povzbuzujte ho k maximální možné samostatnosti. Členy rodiny veďte k péči o pacienta, zejména bude‑li propuštěn domů. ■ Ve spolupráci s lékařem poučte pacienta i jeho rodinu o předepsaných lécích a event. problémech spojených s jejich užíváním i o rizikových faktorech CMP a způsobu, jak omezit jejich dopad. ■ V případě potřeby je odkažte na lékaře, který zajistí následnou péči.
Z V
T
Š
S
R
P O N M L
K
J
I
H G F
E D C B A Ukázka elektronické knihy, UID: KOS294850
100
Sestra a akutní stavy od A do Z
Zvláštní upozornění ■ U pacienta s trombolytickou léčbou očekávejte, že nejméně 24 h po ní bude sledován na JIP. Sledujte pečlivě jeho neurologický stav a hlaste případné zhoršení, které může být způsobeno krvácením. ■ Po trombolytické léčbě nadále udržujte systolický TK pod 185 mm Hg a diastolický TK pod 110 mm Hg. Pečlivě sledujte příznaky krvácení (nejčastější nežádoucí účinek trombolytik). ■ CAVE! Nejméně 24 h po trombolytické terapii nepodávejte warfarin ani aspirin. Tyto léky mohou zvýšit riziko krvácení (Adams, Harold, 1999).
A B C D E
F G H
I
J
K
L M N O P
Ukázka elektronické knihy
R
S
Š
T
V Z