nespecifických střevních zánětů. Bledost kůže a sliznic v rámci anémie (bledé tarsální spojivky) – musíme vždy ověřit odběrem laboratoře, anémii nelze diagnostikovat z fyzikálního vyšetření. Anémie je součástí řady akutních i chronických onemocnění GIT. Vyšetření hlavy: 1. Vyšetření očí – žlutavé zbarvení spojivek jako první příznak nastupujícího ikteru. Keyser-Fleisherův prstenec (příznak provázející Wilsonovu chorobu) – nazelenalé zbarvení obvodu rohovky v důsledku ukládání solí mědi. Uveitida a skleritida jako extraintestinální příznaky nespecifických střevních zánětů. Bledost tarsálních spojivek při anémii. Xantelasma palpebrarum – deposita tuků v okolí očních víček při dyslipoproteinémiích – v dětském věku vzácná. 2. Povlak na jazyku – provází typicky akutní těžká onemocnění (bělavý až bělavě hnědý). Malinový jazyk typicky u spálové angíny nebo Kawasakiho syndromu. Vyhlazení jazyka pozorujeme například u karence vitamínů (vitamíny B) a stopových prvků (karence že leza). 3. Vyšetření celé dutiny ústní včetně tonzil – akutní hnisavou tonzilofaryngitidu provází v dětském věku často zvracení a bolesti břicha, pro které dítě zpravidla přichází. Hepato-splenomegalie je příznakem infekční mononukleózy. 4. Kariézní chrup jako součást neprospívání, celiakie, či především u zanedbávaných dětí s malhygienou. 5. Aftózní stomatitida jako součást například Crohnovy choroby či Behcetovy nemoci. 6. Halitóza – zápach z úst, který nemá příčinu v ústech. Foetor ex ore – zápach pocházející z dutiny ústní. Tyto patologie provází například kariézní chrup, záněty dásní, paradentózu, hnisavé afekce tonzil. Ze systémových patologií jsou přítomny například u diabetické ketoacidózy (foetor acetonemicus) a hepatální selhání (foetor hepaticus), hnilobný zápach provázející hematemézu. 7. Suché sliznice a jazyk při dehydrataci. 8. Periorální pigmentace – součást Peutz-Jeghersova syndromu. Vyšetření končetin: 1. Paličkovité prsty – jsou vedle habituálního podkladu a projevů chronických onemocnění dýchacího a kardiovaskulárního systému (známka chronické hypoxie) známkou one mocnění GIT (například nespecifické střevní záněty, celiakie, cirhózy jater, cystické fibrózy).
VYŠETŘENÍ BŘICHA POHLEDEM Fyzikální vyšetření zahajujeme inspekcí břicha. Pro zjednodušení orientace rozdělujeme břicho na 4 (u malých dětí) nebo na 9 (možno použít u větších dětí) oblastí. Viz obrázky níže. Při rozdělení na 4 kvadranty používáme dělicí čáry procházející pupkem horizontálně a vertikálně (mezi processus xyphoideus a symfýzou). Při rozdělení na 9 oblastí vertikální čáry procházející podél zevních okrajů přímých břišních svalů, horizontální čáry dělící oblast břicha prochází pod žeberními oblouky a dále spojují oblasti lopat kostí kyčelních (spina iliaca anterior superior). Rozdělením na 4 kvadranty získáme pravý a levý horní kvadrant a pravý a levý dolní kvadrant. Rozdělením na 9 oblastí získáme 3 části, které se dále dělí. 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS292630
Obr. 28 Rozdělení břicha na oblasti
1. Horní část se dělí na pravé a levé epigastrium, mezi nimi je hypochondrium. 2. Střední část se dělí na pravé a levé mezogastrium, mezi nimi je periumbilikální krajina. 3. Dolní část se dělí na pravé a levé hypogastrium, nad sponou je suprapubická krajina. Pohledem hodnotíme polohu břicha v poměru k hrudníku a popisujeme, zda je břicho v úrovni, pod úrovní nebo nad úrovní hrudníku. Vzedmuté břicho je k věku typické pro batolata a předškolní věk při lumbální lordóze. Vždy pomýšlíme na vzedmutí v důsledku tekutiny (ascites, hemoperitoneum), plynu (meteorismus, ileózní stav, pneumoperitoneum, aerogastrie) či pevné tkáně (organomegalie, tumor). Lokální vyklenutí můžeme pozorovat u organomegalie, kýl nebo u tumorózních útvarů. Vpadlé břicho může být důsledkem těžké dystrofie, ve vzácných případech přesunutí orgánů dutiny břišní například do pleurální dutiny (brániční kýla). Všímáme si přítomnosti hematomů a exkoriací svědčících pro trauma. Pohledem hodnotíme přítomnost jizev, mohou zaměřit diagnostické úsilí správným směrem. V rámci anamnézy se doptáváme na provedené chirurgické výkony. Jizvy nemusí být v typických lokalizacích, například u operačních výkonů z jiné indikace může být současně provedena apendektomie. Řada výkonů je dnes prováděna laparoskopicky a jizvy mohou být lehce přehlédnuty. Většinou se jedná o krátké jizvy (cca 1–2 cm) v různých lokalizacích po diagnostických či terapeutických laparoskopiích. Stejně tak snadno přehlédneme dobře zhojené starší jizvy po klasických operačních výkonech. U dětí jsou někdy vidět peristaltické pohyby střev, především u dětí výrazně astenických až kachektických. Zvýraznění peristaltických pohybů může svědčit pro GIT obstrukci, například je typická pro hypertrofickou pylorostenózu u kojenců (peristaltická vlna v oblasti žaludku od levého epigastria směrem k pupku). Již při vyšetření pohledem a dále při vyšetření pohmatem vylučujeme přítomnost kýl. U kýly je třeba se vždy vyjádřit k její reponibilitě. V dětském věku jsou nejčastější kýly 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS292630
umbilikální a inguinální. Kýlu můžeme zvýraznit vertikalizací pacienta či zvýšením břišního lisu (například při pláči u kojence). Tříselné kýly většinou diagnostikujeme u dětí do 3 měsíců, častěji postihují chlapce a děti nedonošené. Projeví se viditelnou a hmatnou rezistencí v oblasti třísla, zasahovat mohou do skrota u chlapců a velkého labia u dívek. Obsahem bývá nejčastěji střevo, u dívek může být obsahem i ovarium. Všímáme si kožního krytu, pro pokročilou inkarceraci může svědčit napjatá kůže a bolestivá reakce dítěte. Diferenciální diagnostika je blíže popsána dále v kapitole o palpačním vyšetření břicha. Další méně časté lokalizace zevních hernií jsou epigastrická (supraumbilikální) lokalizovaná mezi pupkem a mečovitým výběžkem, dále kýla paraumbilikální laterálně od pupku. Někdy je pozorována diastáza břišních svalů, kdy při zvýšeném tlaku břišního lisu dochází k vyklenutí válcovitého útvaru na přední stěně břicha. Občas jsou i u dětí pozorovány kýly v jizvách po předchozích operacích. Na tomto místě nelze opomenout vrozené vývojové vady břišní stěny (gastroschíza a omfalokéla), které se řeší operačně v novorozeneckém věku. Kýlu vždy vyšetřujeme palpačně, hodnotíme velikost branky, bolestivost při palpaci a hlavně její reponibilitu. Všímáme si dechových pohybů. Kojenci a malá batolata mají fyziologicky abdominální typ dýchání (při nádechu v důsledku pohybu bránice dochází k elevaci břišní stěny vleže). Dechové vlny se pohybují v oblasti celého břicha od epigastria až do podbřišků. Absence dechových pohybů břicha může svědčit například pro akutní peritonitidu. Viditelná žilní kresba na břišní stěně může být znakem kolaterálního kavokaválního oběhu při portální hypertenzi (caput medusae). Většinou laterálně na břiše a v oblasti lumbální pozorujeme výskyt strií (pajizévky) – nepravidelné a většinou vícečetné drobné trhlinky pokožky, většinou provází rychlý přírůstek hmotnosti (habituální obezita, kortikoidní terapie, Cushingův syndrom).
VYŠETŘENÍ BŘICHA POHMATEM Vyšetření břicha pohmatem je základní metodou fyzikálního vyšetření orgánů GIT traktu. U zdravých dětí je břišní stěna pevná, hladká, poddajná a nebolestivá. Palpačně dostupné orgány jsou přiměřeně velké a nejsou bolestivé. Patologické rezistence nejsou v břiše hmatné. Předpokladem úspěšné palpace je připravit si pro vyšetření co nejpříznivější podmínky. Ruce vyšetřovaného musí být čisté, zahřáté, volné a lehce pohyblivé. Pacienta ideálně vyšetřujeme v klidu vleže na zádech, u větších dětí pokrčením kolínek zlepšíme relaxaci břišních svalů. Pokud pacient napíná břišní stěnu, snažíme se jeho pozornost odvést například podáváním otázek, u kojenců při pláči zklidňujeme pacienta například podáním glukózy či ukázáním hračky dítěti. Začínáme povrchovým pohmatem a současně sledujeme projev dyskomfortu dítěte (bolestivá grimasa, pláč). Za normálního stavu je břišní stěna hladká, s mírným elastickým napětím. Pokud dítě udává bolest břicha v určité lokalizaci, začínáme palpaci mimo danou lokalizaci a pozvolna se k ní přibližujeme. Při povrchové palpaci hodnotíme napětí břišní stěny, bolestivost, přítomnost vyklenutí (kýly), prosáknutí při otoku. Po povrchové palpaci provádíme hluboké palpační vyšetření. Hlubokou palpaci provádíme buď jednou či oběma rukama, eventuálně dvěma rukama položenýma na sebe. Technika palpace je blíže popsána v úvodní kapitole o principech fyzikálního vyšetření. Při napínání břišní stěny využíváme dechového cyklu pacienta a uvolnění břicha v průběhu exspiria, kdy snadněji provádíme hlubokou palpaci. Hlubokou palpaci doplňujeme také o rychlé uvolnění a sledujeme chování a reakci pacienta. Bolestivost (rebound tenderness) při tomto manévru ukazuje na akutní peritoneální dráždění nebo bolestivost hlou100
Ukázka elektronické knihy