74 Předčasně narozené dítě
důležitých stavebních jednotek, které jsou přítomny, ať už ve vlastním mateřském mléce, nebo i v optimálně upravených formulích. Stejně tak postižení gastrointestinálního traktu např. při GERD může negativně ovlivnit stav nutrice, muskuloskeletálního systému a možnost odpovídajícího růstu nejenom somatického, ale i PMV.
8.3.2 Klinické projevy multisystémového postižení u dětí s bronchopulmonální dysplazií Předčasně narozené dítě, především však dítě ELBW, je v prvních týdnech života sledováno v kratších intervalech nejenom z důvodu sledování hmotnostních přírůstků, ale obecně z důvodu časté přítomnosti dalších obtíží souvisejících s nezralostí všech systémů. Na základě více než 15leté observační zkušenosti z hodnocení klinických projevů BPD během prvního roku věku života byla na pracovišti (Centrum komplexní péče pro děti s perinatální zátěží KPDMP VFN Praha – CKP) stanovena následující kritéria dechového diskomfortu.
Sledování dechové frekvence a projevy dechového diskomfortu
Dechovou frekvenci mezi 50–60/min dítě s BPD většinou zvládá bez větší dechové námahy, která by negativně ovlivňovala jeho vývoj nebo jiné systémové orgány. Při jejím překročení nad 60/min nebo pokud je DF nižší, ale provázená dyspnoí (typicky retrakce podžebří nebo mezižeberních prostor, někdy i jugula), působí nezralému dítěti dechový diskomfort provázený zvýšením dechové práce (work of breathing – WOB). K jejímu zvýšení může dojít z různých příčin. Podstatou je hyperreaktivita bronchiální, která souvisí s nezralostí respiračního systému.
Důvody zvýšené dechové práce
• Přítomna spontánně u závažných stupňů BPD – primárně bez vyvolávajícího podnětu a bez motorické aktivity dítěte, v klidu, v poloze na zádech. Projeví se v časném kojeneckém věku u klinicky těžších stupňů BPD. • Zvýšený perorální příjem, který dítě nemusí tolerovat v důsledku únavy ze zvýšené dechové práce, čímž nedostává potřebný objem ani potřebné množství kalorií.
• Indukovaná vývojově: ◦◦ dítě ve 3. měsíci korigovaného věku sice mentálně i motoricky polohu na bříšku zvládá, spontánně se přetáčí, ale netoleruje ji pro námahovou dušnost, ◦◦ dítě ve 3. + 4. trimenonu má zvýšenou motorickou aktivitu (lezení, vertikalizace, chůze), kterou nemusí zvládat pro námahovou dušnost a únavu. • Indukovaná zevním podnětem – fyzioterapie pro dítě s BPD představuje velkou námahu. • Souvislost s akutní respirační infekcí – bývá většinou až v pozdějším kojeneckém věku a souvisí nejenom s větším sezonním výskytem respiračních infekcí, ale i se skutečností, že postupně rodiče rozšiřují sociální kontakty, čímž je dítě více ohroženo i komunitními infekcemi z okolí. Nejkomplikovanější je situace u sourozence školkového věku, který je nejčastějším zdrojem kataru horních nebo infekcí dolních cest dýchacích. V tomto případě je doporučeno aktivně imunizovat např. proti chřipce ostatní členy domácnosti. Pasivní imunizace palivizumabem je významnou protekcí proti RSV (respirační syncytiální virus) infekci, která může probíhat až formou těžké bronchiolitidy. Indikace k této imunizaci podléhá především ve druhém roce věku přísným kritériím (viz kap. 45).
Projevy zvýšené dechové práce
• Únava při perorálním příjmu – je typickým projevem zvýšené dechové práce. Dítě pije přerušovaně, dělá si v průběhu pití delší pauzy, než je běžné. V důsledku únavy nedostává potřebné množství kalorií, a překročí-li kalorický výdej při velké dechové práci jeho příjem, dojde k neprospívání. • Neprospívání tak může patřit k prvním projevům BPD, které lze po propuštění do domácí péče u dětí s BPD zjistit. Většinou se projeví v korigovaných prvních dvou měsících věku. • Intolerance polohy na bříšku vývojově způsobená spontánní aktivitou nebo intolerance polohy indukovaná pasivně pravidelným polohováním dítěte v rámci jeho stimulace tak, aby dosáhlo na vývojově vyšší stadium. • Prodloužené exspirium je relativně častějším projevem oproti obstrukčnímu poslechovému
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS291391
Sledování nezralého dítěte po propuštění do domácí péče 75
nálezu, který bývá výjimečný, je hlavně u dětí při akutní infekci. • Vývojové opoždění – souvisí s dechovým diskomfortem, neboť pro námahovou dušnost dítě není schopno dosáhnout vývojových milníků ve správnou dobu. Z tohoto hodnocení a sledování potom vycházíme (v našem centru – CKP KPDPM Praha) při indikování individuální inhalační medikace i fyzioterapie. Oba tyto přístupy vhodně indikované, zmírňují dechový diskomfort omezující nezralé dítě ve vývoji jak po stránce somatické, tak psychomotorické.
8.3.3 Terapie Indikace k inhalační medikaci, která zahrnuje jak léčbu kortikoidy, bronchodilatační léčbu nebo terapii kombinovanou, nemá dosud bohužel žádné naše ani mezinárodní guidelines. Měla by vycházet nejenom z teoretických informací, ze znalostí celkového stavu pacienta, ale především z vlastní praxe indikujícího lékaře. V kaž dém případě vyžaduje značnou zkušenost klinickou a současně i možnost, resp. nutnost pravidelných kontrol v krátkých intervalech ke sledování dynamiky nálezu, eventuálně možnost objektivizovat klinický nález funkčním vyšetřením plic v součinnosti s pneumologem, alergologem nebo spoluprací s klinickým pracovištěm. Nedílnou součástí komplexního přístupu k dítěti s dechovým diskomfortem je vhodný rehabilitační přístup. Především vhodná respirační fyzioterapie zahrnující „respirační handling“ má velmi příznivý efekt na zmírnění dechových obtíží (viz kap. 30).
Efekt inhalační terapie
Bronchodilatační efekt je okamžitý, naopak efekt léčby kortikoidy se manifestuje nejdříve po 7–14 dnech, a to snížením DF na podkladě zmírnění bronchiální hyperaktivity až o 10–20/min. Po nasazení terapie pro tachypnoi nebo dyspnoi s DF vyšší než 60/min se dechová frekvence sníží na DF kolem 50–40/min. Rovněž postupně vymizí projevy dyspnoe, resp. vymizí zatahování podžebří a mezižebří. Dítě začne zvyšovat hmotnostní přírůstky, neboť kalorický příjem začne být vyšší než spotřebované kalorie při námahové dušnosti. Změna začne být patrná i v pozitivním ovlivnění vývoje, tzn. dítě začne bez obtíží tolerovat
polohu na bříšku, ve které je bez opistotonu a stabilní. Tato ovlivnění dechového diskomfortu trvají déle než rychlejší ovlivnění obstrukčního nálezu při infektu, které může vymizet velmi rychle. Patologický obstrukční poslechový nález bývá však indikací k zahájení inhalační medikace v kojeneckém věku jen výjimečně. Mnohem častěji jsou důvodem k zahájení léčby symptomy, které vycházejí z problematiky jiných systémů, gastrointestinálního, nervového systému, a ne pouze respiračního. V kojeneckém či batolecím věku je funkční vyšetření plic informující exaktně o plicních funkcích méně dostupné, ať už z důvodů technického, nebo s ohledem na nespolupracující dítě. Tato kritéria pomáhají při rozhodování o dalším vhodném terapeutickém přístupu.
8
8.4 Diferenciálnědiagnostická rozvaha nad hypertonickou extenzí šíje, resp. opistotonem • GIT systém Je jím již zmíněný GER, případně následně GERD, který může být příčinou menšího perorálního příjmu a současně i tonusové odchylky ve smyslu hypertonie. Proto je potřeba vzít ho diferenciálnědiagnosticky v úvahu zvláště při námahové dušnosti v poloze na bříšku, kdy se dítě přes opistotonus snaží zbavit dechového diskomfortu tím, že se snaží vrátit zpět z bříška na záda. Proto je třeba zkušenosti a obezřetnosti, aby nebyla případná inhalační BPD medikace nasazena zcela zbytečně pro jinou etiologii vyžadující především vhodný přístup k projevům GER. • Centrální nervový systém Jak bylo zmíněno výše, kromě prospívání dítěte je dalším zásadním parametrem celkově dobrého stavu dítěte jeho psychomotorický vývoj (PMV). Proto je potřeba posuzovat dítě i z hlediska dosažených motorických dovedností, resp. vývojových milníků. Za normálních okolností je dítě kolem 3. měsíce schopno v klidu pobývat v pronační poloze s odpovídajícím vzpřímením hlavy, s oporou o lokty a bez projevů námahové dušnosti. Jestliže dítě tento důležitý vývojový milník nezvládá a snaží se přes opistotonus přepadnout z bříška zpět na záda, je jeho aktivita v tomto věku nefyziologickým projevem. Další příčinou může být patologický nález CNS. Ten se může v prvních měsících projevovat
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS291391
76 Předčasně narozené dítě
tonusovou odchylkou. Pak může být také hypertonická extenze šíje indikací k fyzioterapii. Pakliže tuto fyzioterapii dítě není schopno z důvodů námahové dušnosti vyvolané fyzioterapií „tolerovat“, je opět třeba zvážit indikaci k zahájení inhalační medikace a upravení fyzioterapeutického přístupu podle dechových obtíží a možností dítěte. Tuto skutečnost pozorujeme většinou mezi 1. a 2. trimenonem, kdy má již dítě splňovat určité vývojové milníky. Jedná se o schopnost odpovídajícího vzpřímení ve 3. měsíci věku, vzporu o extendované horní končetiny v 6. měsíci věku, schopnost přetáčení se ze zad na bříško, se stabilní polohou na břiše a rozvojem jemné motoriky. Narůstající psychomotorické opoždění způsobené postižením CNS, které nelze bez rehabilitace příznivě ovlivnit, je potenciálně další indikací k inhalační medikaci.
diče se ho již neobávají vystavovat většímu kontaktu s okolím, nebo typicky v sezonním větším výskytu respiračních onemocnění (podzim, zima).
• Respirační systém BPD Důvodem zahájení inhalační medikace, většinou až kolem 3. trimenonu, bývá obstrukční nález provázející akutní respirační infekt. Tuto etiologii vidíme mezi našimi pacienty většinou jako poslední. Podle našich zkušeností k ní dochází v době, kdy je dítě starší a ro-
Z komplexní problematiky, kterou je potřeba u dětí s polymorbiditou řešit, je ovlivnění projevů dechového diskomfortu u BPD nadřazeno, především v raném věku, nad řešením všech ostatních obtíží těchto dětí!!
Závěr
Čím větší je nezralost dítěte, tím větší vývojové riziko, větší celkovou fragilitu i polymorbiditu lze předpokládat. S tím roste i nezbytnost komplexního posuzování vývoje dítěte a jeho potřeb. Tato skutečnost je dána tím, že symptomy vycházející z postižení různých systémů se mohou vzájemně prolínat a ovlivňovat, nelze je proto posuzovat izolovaně!! Podstatné je rovněž vyšetřit dítě vícekrát a zhodnotit tak dyna miku nálezu. Obecně lze říci, že péče o dítě předčasně narozené, především extrémně nezralé, vyžaduje od počátku velmi specifický přístup.
Pro praxi • Při hodnocení PMV je třeba korigovat kalendářní věk nejméně do 24 měsíců. Některá doporučení preferují korekci až do 36. měsíce (především extrémně nezralých dětí). • Hyperexcitabilita může být projevem nejenom postižení systému nervového, ale také velmi často gastrointestinálního (na podkladě GERD či intolerance bílkoviny kravského mléka, výjimečně na podkladě tzv. breast milk colitis při intoleranci bílkoviny vlastní mateřského mléka) nebo respiračního (dechový diskomfort při BPD). • Je nezbytné komplexní posouzení, neboť indikace RHB např. pro hypertonickou extenzi šíje, která je způsobena refluxním onemocněním jícnu, projevy opistotonu dítěte nezmírní, naopak prohloubí. • Stejným způsobem je třeba odlišit intoleranci polohy na bříšku s přepadáváním na záda přes opistotonus u dítěte kolem 2. měsíce věku, které je vyvoláno námahovou dušností při obtížích plynoucích z dechového diskomfortu při BPD. • Nevhodně indikovaná RHB u dítěte s BPD může mít velmi negativní dopad na prohloubení dechového diskomfortu (námahové dušnosti), nejsou-li dechové obtíže zaléčeny přednostně. Dlouhodobě pak může neadekvátně indikovaná RHB vést k velkému kalorickému výdeji s neodpovídajícím kalorickým příjmem, s následným závažným neprospíváním. • Patologické projevy postižení nervového systému již nebývají tak typické jako v dřívějších letech, ale došlo k posunu projevů postižení jak v časové složce, tak v jiném klinickém obraze. • Obtíže se projevují později a současně postihují jinou složku – daleko více oblast psychiky. • Typická těžká postižení motoriky (DMO) a postižení senzorineurální jsou při dnešních moderních přístupech v terapii extrémně nezralých dětí již méně častá (viz kap. 10, vlastní výsledky).
Ukázka elektronické knihy