s intravezikální patologií (např. IMC, intersticiální cystitida, cystolitiáza, tumor močového měchýře). Někdy ale bývá bez jednoznačné patologie a roli mohou hrát psychologické faktory. Při urodynamickém vyšetření nejsou nalezeny netlumené kontrakce, ale pacient udává již při malé náplni měchýře nucení k mikci. Motorická urgentní inkontinence je následek mimovolních kontrakcí detruzoru. Jejich podklad může být neurogenní (neurogenní hyperaktivita detruzoru) nebo je příčina neznámá (idiopatická hyperaktivita detruzoru). Hyperaktivní detruzor může být dán sekundárně jako následek subvezikální obstrukce. Oba typy urgentní inkontinence se nacházejí při tzv. OAB (overactive blader), syndromu idiopatického „dráždivého měchýře“. Hyperaktivní močový měchýř je definován jako závažná urgence, zpravidla doprovázená frekvencemi, nykturiemi a v některých případech rovněž urgentní inkontinencí. Termín mokrý hyperaktivní měchýř (wet OAB) je užíván pro případy, kdy je součástí symptomů OAB urgentní inkontinence, naopak termín suchý hyperaktivní měchýř (dry OAB) používáme, pokud urgentní inkontinence chybí. Léčba urgentní inkontinence • Režimová opatření („Bladder training“). Pacient se snaží močit dle hodin, postupně zvyšuje interval mezi jednotlivými mikcemi, oddaluje mikci. • Behaviorání terapie. Změna životního stylu, dietní opatření (vyvarovat se nápojů s obsahem kofeinu, sycených nápojů), redukce hmotnosti a optimální příjem tekutin. • Farmakoterapie. Je podstatou léčby naprosté většiny pacientů. Podávají se léky relaxující hladkou svalovinu měchýře. Farmakologicky jsou to anticholinergika-spasmolytika 1. generace (oxybutynin, propiverin, trospium) a 2. generace (solifenacin, tolterodin, fesoterodin, darifenacin). Léky mají antimuskarinový účinek či přímo relaxují hladké svalstvo či se oba účinky kombinují. Nežádoucí účinky zejména u 1.generace jsou sucho v ústech, poruchy vidění, retence moče, zácpa. U 2. generace léků jso u tyto nežádoucí účinky minimalizovány. Kontraindikací léčby je glaukom a BPH s významným postmikčním reziduem. Novou terapeutickou možností v léčbě OAB s dobrou účinností a snášenlivostí jsou agonisté B-3 adrenergních receptorů (mirabegron) – vedou k relaxaci detruzoru v průběhu plnící fáze, zvýšení jímací kapacity měchýře a prodloužení intermikčního intervalu. • Chirurgická léčba. Indikuje se zřídka. Je to hlavně augmentační cystoplastika. Část střeva, nejčastěji ilea, se na živené stopce použije jako „záplata“ na močový měchýř, čímž se zvětší kapacita a sníží intravezikální tlak. • V rámci klinických studií se zkouší neuromodulace a neurostimulace, intravezikální podávání kapsaicinu či resiniferatoxinu. • Účinnou léčbou urgentní inkontinence zejména neurogenní etiologie je aplikace botulotoxinu A intravezikálně endoskopicky do stěny měchýře. Účinek botulotoxinu je založen na blokádě nervosvalové ploténky (anticholinergní účinek), ale i dalších mechanismech. Urgentní inkontinence může být i sekundární následkem subvezikální obstrukce Nejdříve se provádí desobstrukční výkon (např. TURP u BPH). Perzistují-li symptomy i po chirurgické léčbě, poté jsou nutné další výše zmíněné formy léčby. Stresová inkontinence Stresová inkontinence (SI) je stav mimovolního úniku moče při zvýšeném nitrobřišním tlaku (např. kašel, smích, vstávání) vedoucí ke zvýšení intravezikálního tlaku bez současné kontrakce detruzoru. 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS286611
Genuinní SI (GSI – pravá) = následek insuficience uretrálního uzavíracího mechanismu – časté u žen, bývá spojeno s obezitou, mnohočetnými porody, těhotenstvím. U mužů může být SI následkem prostatektomie či úrazu pánve. Rozlišujeme dva základní typy: 1. Hypermobilita uretry. Svěrač je plně funkční, ale pokles uretry (způsoben rozvolněním pubouretrálních vazů) znemožňuje přenos intraabdominálního tlaku na uretru, takže se intraabdominální tlak přenáší jen na měchýř, což vede k převýšení intravezikálního tlaku nad uretrálním s následnou inkontinencí. 2. Insuficience vnitřního uretrálního svěrače. Za vnitřní svěrač uretry je považováno vazivo mukózy a submukózy uretry, při redukci objemu vnitřního svěrače pak dojde ke snížení uzávěrového tlaku uretry (vliv hormonální dysbalance v klimakteriu, vliv radioterapie, opakovaných chirurgických intervencí). Léčba stresové inkontinence u žen A. Konzervativní léčba: Je indikována u žen s mírnější formou SI. Cvičení pánevního dna (Kegelovy cviky). Redukce nadváhy. Zanechání kouření, neboť bronchitida vede ke kašli, tedy pravidelnému zvyšování nitrobřišního tlaku. Farmakoterapie: α-sympatomimetika – např. midodrin, imipramin, amitriptylin, v současnosti se pro minimální účinek používá jen zřídka. Elektrostimulace svalů pánevního dna pomocí externích elektrod. Lokální či systémová léčba estrogeny při atrofické vaginitidě. Vaginální pesar, je-li přítomna i cystokéla a chirurgická léčba není indikována např. pro interní onemocnění. B. Operační léčba: Indikuje se, není-li konzervativní léčba úspěšná. Byla popsána velká řada operačních technik s cílem podpořit hrdlo měchýře s cílem vrátit jej do normální pozice nad svaly pánevního dna. 1. Kolposuspenze dle Burche: Pfannenstielovým řezem se pronikne do Retziova prostoru. Nevstřebatelné stehy jsou naloženy do laterálních fornixů vagíny parauretrálně a jsou zavěšeny k symfýze za ligamentum pectineum (Cooperi). Hrdlo měchýře je elevováno. Burchova operace je indikována jen u hypermobility uretry. 2. Slingové operace – implantace tahuprostých pásek: Smyčka (sling) dříve z fascie přímého svalu břišního, v současnosti ze syntetického materiálu (polypropylén), se protáhne pod uretrou a je poté zakotvena do stěny břišní nad symfýzou (tension-free vaginal tape TVT) nebo nyní častěji používaná TOT (transobturator tape), která se kotví přes foramen obturatorium. Operace elevuje vezikoureterální junkci a zvyšuje uzavírací tlak v uretře. Proto je indikována jak u hypermobility uretry tak u insuficience uretrálního svěrače. 3. Periuretrální injekční terapie: Principem je aplikace tzv. „bulking agent“ do submukozy proximální uretry. Vytvoří se zde depo, které uzavíráprůsvit močové trubice a vede ke zlepšení funkce uzávěrového mechanismu. Účinnost této metody je nižší než u slingových operací. Léčba stresové inkontinence u mužů Vyskytuje se hlavně jako komplikace po operacích prostaty (TURP, radikální prostatektomie). Léčba je chirurgická. Do membranózní uretry se subslizničně aplikuje kolagen („injectables“), tato léčba je ale efektivní jen u části pacientů a efekt bývá jen dočasný. Proto je nutné u velké části pacientů implantovat umělý svěrač. Ten je trojdílný ze silikonu. Kolem uretry 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS286611
je manžeta naplněná tekutinou z rezervoáru uloženého v podbřišku, vypuštění manžety se provádí před mikcí pomocí ventilu uloženého v šourku či velkém stydkém pysku. V poslední době existuje také celá škála operací se zavedením syntetické pásky s přítlakem působícím na bulbární uretru a tím zvyšujícím uretrální rezistenci. Páska je fixována do svalstva pánevního nebo do foramen obturatorium obdobně jako v případě TOT či TVT u žen. Léčba kombinované stresové a urgentní inkontinence První krok je léčba urgentní inkontinence výše uvedenými metodami. Perzistuje-li inkontinence, provádí se chirurgická léčba stresové inkontinence. Inkontinence z přetékání (ischuria paradoxa) Dochází k ní při přeplnění měchýře, když intravezikální tlak překročí uzavírací tlak uretry. Je následkem buď subvezikální obstrukce (BPH, karcinom prostaty, striktura uretry), či u neobstrukčního hypoaktivního detruzoru. Léčba: Při chronické retenci moče je třeba odstranit subvezikální obstrukci (např. TURP u BPH, uretrotomie u striktur uretry). Při poruchách vyprazdňování měchýře i přes odstranění obstrukce či u primárně atonických detruzorů se indikuje léčba probraná u hesla hypoaktivní detruzor v kapitole neurogenní měchýř (čistá intermitentní autokatetrizace). Reflexní inkontinence Inkontinence je způsobena hyperreflexí detruzoru, přičemž nemocný nemá nutkání na močení či jej není schopen vnímat. Nejčastěji k ní dochází v případě neurogenního měchýře. Je to dáno přerušením senzorických cest z měchýře do mozku. Mikci řídí pontinní centrum bez kontroly mozkem a k mikci dochází reflexně při naplnění měchýře (obdobně je tomu u novorozenců). Pacienti s degenerativními mozkovými onemocněními (hlavně ateroskleróza mozkových cév) nevnímají náplň měchýře a mají ztrátu sociálních návyků. Léčba: Léčba nejčastější základní příčiny, což je ateroskleróza mozku, není možná. Takže se užívá symptomatická resp. ošetřovatelská péče: Zevní drenáž kondomovým urinálem, absorpční vložky (finančně nákladné), permanentní močový katétr. Ten působí jako cizí těleso, takže způsobuje močové infekce a tvorbu cystolitiázy, ale je z ošetřovatelského hlediska nejjednodušší a nejlevnější. Léčba reflexní inkontinence u neurogenního měchýře je stejná jako u urgentní inkontinence Postevakuační inkontinence Je to únik malého množství moče po vymočení z uretry. Postevakuační inkontinence se vyskytuje hlavně u mužů a bývá spojena s patologií uretry (uretrální divertikl, striktura). V malém množství se jedná o fyziologický jev. Léčba: Onemocnění uretry (striktura, divertikl), těsná fimóza – nutno chirurgicky odstranit. Není-li abnormalita uretry, tak by si pacient měl po mikci vždy manuálně vyprázdnit uretru (angl. „milking“ – tedy podobně vyprázdnit jako struky při dojení) tak, aby byla kompletně prázdná.
100 Ukázka elektronické knihy