5
Léčba kardiovaskulárních onemocnění Tab. 5.5 Základní pravidla kombinace perorálního antikoagulačního léku s duální protidestičkovou léčbou Trojnásobná antitrombotická léčba (antikoagulační lék + DAPT) Základní pravidla: 1. Z protidestičkových léků používáme ASA a clopidogrel. Prasugrel a ticagrelor nejsou vhodné. 2. NOAK ve snížené dávce (dle SPC) u většiny pacientů, warfarin jen u pacientů s umělou chlopní nebo trombem v levé komoře. 3. Inhibitory protonové pumpy rutinně. 4. Vždy vyhodnotit riziko ischemických a krvácivých komplikací. 5. Vždy periprocedurální podání ASA + clopidogrelu při PCI. 6. Pacienti s malým rizikem krvácení: TATT 3 měsíce, poté OAK + clopidogrel nebo ASA dalších 9 měsíců, dále dlouhodobě OAK. 7. Pacienti se středním rizikem krvácení: TATT 1 měsíc, poté OAK + clopidogrel nebo ASA dalších až 11 měsíců, dále dlouhodobě OAK. 8. Pacienti s vysokým rizikem krvácení: TATT za hospitalizace, OAK + clopidogrel nebo ASA až 12 měsíců, dále dlouhodobě OAK.
Blokátory mineralokortikoidních receptorů. Eplerenon nebo spironolakton indikujeme pacientům, kteří mají ejekční frakcí levé komory ≤ 40 % a srdeční selhání nebo diabetes mellitus. Kontraindikací je renální nedostatečnost nebo hyperkalemie. Hypolipidemika (statiny). Všichni nemocní s ICHS, a tudíž i po AKS, by měli být dlouhodobě léčeni statiny. Začínáme vysokou dávkou a jejich dávku za předpokladu dodržování principů zdravého životního stylu upravujeme tak, abychom snížili LDL‑cholesterol pod 1,4 mmol/l. Důležitá je opětná kontrola LDL za 6–8 týdnů. Jestliže nedosáhneme cílové hodnoty LDL ani maximální tolerovanou dávkou statinů, měli bychom přidat ezetimib a následně eventuálně inhibitor PCSK9 receptorů. Léčba ICD s výjimkou oběhové zástavy v období > 48 hod. po IM není indikována do 40 dnů po proběhlém infarktu myokardu. Vhodná je reevaluace EFLK za 6–8 týdnů po zahájení standardní terapie po IM. Je‑li EFLK ≤ 0,35, je vhodné zvážit primárně preventivní indikaci ICD s přihlédnutím k prognóze nemocného, komorbiditám, potencionálním komplikacím ICD a vůli pacienta samotného.
Literatura Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med 2017; 377(14): 1319–1330. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST‑segment elevation. Eur Heart J 2018; 39: 119–177. Kala P, Mates M, Želizko M, Rokyta R, Ošťádal P. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST‑segment elevation. Cor Vasa 2017; 59: e613–e644. Levine G, Bates E, Bittl JA, et al. 2016 ACC/AHA guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2016; 68: 1082–1115. 76
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS286043
Léčba akutního koronárního syndromu
5
Levine G, Bates E, Blankenship JC, et al. 2015 ACC/AHA/SCAI Focused update on primary percutaneous coronary intervention for patients with ST‑elevation myocardial infarction. An update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention and the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST‑elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2016; 67: 1235–1250. Moťovská Z, Hlinomaz O, Miklík R, et al. Prasugrel versus ticagrelor in patients with acute myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention. Multicenter randomized PRAGUE-18 study. Circulation 2016; 134: 1603–1612. Moťovská Z, Varvařovský I, Ošťádal P. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. Cor Vasa 2017; 59: e592–e612. Neumann FJ, Sousa‑Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2019; 40: 87–165. Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST‑segment elevation. Eur Heart J 2016; 37: 267–315. Schüpke S, Neumann FJ, Menichelli M, et al. Ticagrelor or prasugrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2019; 381(16): 1524–1534. Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non‑vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J 2018; 39(16): 1330–1393. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2019; 40: 237–229. Widimsky P, Rokyta R, Hlinomaz O. Summary of the 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST‑segment elevation. Cor Vasa 2016; 58: e4–e28.
77
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS286043
6
Léčba kardiovaskulárních onemocnění
6
Léčba poruch srdečního rytmu Miroslav Novák, Zdeněk Stárek, Růžena Lábrová, Zuzana Nováková, Milan Juhás
Cílem léčby arytmií je zejména potlačit jejich symptomy, zmenšit nepříznivý hemodynamický dopad na funkci kardiovaskulárního systému a zlepšit prognózu přežití pacienta. Kromě farmakologické léčby, která je základem terapie většiny arytmií, je v této kapitole zmíněna i ablační a přístrojová léčba, která v současné době z velké části farmakoterapii nahrazuje. Asymptomatické, prognosticky a hemodynamicky nevýznamné arytmie farmakologicky neléčíme. Při rozhodování o zahájení farmakologické léčby musíme mít na paměti hlavně prospěch pacienta, možnost proarytmického účinku antiarytmika a jeho kontraindikace a možné nežádoucí účinky. Prognóza arytmie, která souvisí se základním onemocněním, stavem srdeční funkce a věkem, je rozhodující pro zvažování způsobu léčby.
6.1
Léčba bradykardií/bradyarytmií
6.1.1
Akutně vzniklé, život ohrožující, hemodynamicky závažné bradykardie
1. atrioventrikulární blokáda (AVB) II. až III. stupně 2. sinoatriální (SA) zástava/blokáda s nedostatečně rychlým náhradním rytmem Farmakologická léčba • atropin 0,5–1,0 mg i.v. jednorázově • isoprenalin (i.v.) 0,2–2,0 mg ve 20–250 ml FR, titrovat za pomocí injektomatu či infuzní pumpy do požadované frekvence (většinou 50–70/min), pokud není k dispozici, použijeme jiné dostupné betamimetikum (adrenalin, dobutamin…) Nefarmakologická léčba • zevní nepřímá masáž srdeční • transthorakální dočasná zevní stimulace • dočasná intravenózní kardiostimulace (zejména bradykardie u reverzibilních stavů – akutní srdeční infarkt, myokarditida) • dočasná epikardiální stimulace (bradykardie – i předpokládaná – po kardiochirurgických operacích)
6.1.2
Symptomatické a závažné bradykardie
Vždy vyloučit bradyarytmii navozenou farmakologicky (nejčastěji vyšší dávka betablokátoru či kombinace betablokátoru s verapamilem, digoxinem či amiodaronem, či vysoká hladina digoxinu (při nově vzniklé/zhoršené renální insuficienci). Někdy je třeba zvážit alternativní postup při nutné bradykardizující léčbě – jedná se o jednu z indikací k zavedení trvalé kardiostimulace. Příčinou bradykardie může být také porucha iontové 78
Ukázka elektronické knihy